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Mesa Redonda sobre la pandemia por el nuevo virus A (H1N1) S0IV (Influenza H1N1) 0IV (Influenza H1N1) Colegio Médico de El Salvador Por Ernesto A. Selva Sutter Julio del 2009. Julio del 2009.
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Es necesario tomar en cuenta elementos como los que se enumeran a continuación para conformar un marco de referencia que permita permita responder con mayor propiedad a las preguntas que que se nos han planteado.
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En efecto, la nomenclatura de de los virus de la influenza se fundamenta en la segmentación particular de su ARN genómico, el cual, permite, sobre la base de la nucleoproteína y de la proteína de la matriz relativamente estables, a las cuales codifica, separar a estos virus en los tipos o serotipos serotipos A, B y C y a los virus de los tipos A y B en subtipos, subtipos, partiendo, en este caso, de las diferencias de los antígenos “externos”, hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N), codificados por otros de los ocho segmentos de su ácido nucleico. Sin embargo, la comprensión de dicha nomenclatura se complica aún más, por muchas razones, entre las que sobresalen las incluidas en el listado presentado a continuación. Esta complicación puede señalarse como un primer elemento que merece merece consideración: 3
a) Los virus A de la influenza, de diversos subtipos antigénicos, participan en infecciones naturales de cerdos, caballos, visones, aves, focas y muchas otras especies de animales domésticos domésticos; b) Las aves acuáticas silvestres se consideran el reservorio natural original de todos los virus A de la influenza y sus respectivos respectivos subtipos; c) La continua recombinación (reordenamiento) del material genético de los virus de la influenza A de humanos, cerdos y algunas aves domésticas y silvestres es un hecho científico científico;
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d) La epidemiología molecular de los virus H5N1 de origen aviar es tan compleja compleja que exige un tratamiento particular para establecer las relaciones filogenéticas de los genes de hemaglutinina (HA) del virus aviar, tanto que es separado en 9 estirpes (clades en inglés), entre las cuales, la estirpe 2 presenta 8 subestirpes; e) Desde el año 2000, el virus B ha presentado dos linajes antigénicamente distintos, los cuales no son necesariamente de la misma clase de las estirpes o linajes del virus A H5N1; f) El ARN de los virus tipo C sólo presenta siete segmentos y los virus C no no producen neuroaminidasa. 5
g) Existen cepas de diferentes orígenes (humano, porcino, aviar, etc.) que comparten el el tipo y el serotipo, tal como es el caso de la cepa A H1N N1 de origen humano, la cepa A H1N1 porcina clásica (se han aislado 4 subtipos de virus A ha partir de los cerdos: cerdos H1N1, H1N2, H3N2 y H3N1); la cepa A H1N1 triplemente recombinada, porcina (que surgió aproximadamente aproximadamente en 1998 y se hizo enzoótica en manadas de cerdos cerdos de América del Norte y que junto con otras cepas similares similares ha afectado a más o menos 12 personas entre el 2005 y el 2009 en los Estados Unidos y a más o menos 50 personas en el mundo desde su surgimiento), y la nueva cepa pandémica actual A H1N1 (SOIV) también triplemente recombinada, pero que no parece haber surgido del cerdo, presenta reservorio humano, aunque puede infectar a los cerdos; 6
h) La comparación del linaje de de los antígenos de la cepa A H1N1 triplemente recombinada, enzoótica en piaras de cerdos en Norte América, con el linaje de la cepa pandémica A H1N1 (SOIV) OIV) triplemente recombinada, así como la comparación de la secuencia de aminoácidos en la región HA1 HA de ambos virus, puesto que los genes difieren en aproximadamente 20 a 30 aminoácidos. Quizá la siguiente figura ayude a ilustrar este problema:
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Fuente: N SOIA(H1N1) VIT. NEJM. OIA(H1N1) VIT. NEJM. Emergence of a Novel Swine Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. 2009. 8
i) La notable plasticidad inmunológica de la hemaglutinina y de la neuroaminidasa de muchos de estos virus, la cual les permite constantes desviaciones menores (drifts (drifts en inglés) y cambios o variaciones mayores (shifts (shifts en inglés), es la base del “pecado original de la inmunología inmunología o de la virología”, porque, entre otras cosas, los cambios mayores (HA) y la recombinación impredecible de genes humanos, aviares y porcinos ocasionan el surgimiento de nuevos subtipos A y pandemias, mientras las desviaciones desviaciones menores en los virus A y B participan en brotes y epidemias estacionales y obligan a la reformulación reformulación anual de la vacuna. 9
Pese a lo extraño que esto pueda parecer, un segundo elemento de ese marco de referencia referencia es que los modos de transmisión de los virus de la influenza en humanos, incluyendo el del AH1N1 (SOIV), en realidad no se conocen totalmente, totalmente aunque se piensa que ocurren mediante la diseminación de gotas más bien grandes y posiblemente por aerosoles producidos cuando la persona afectada tose o estornuda y pese a que se reconoce la transmisión potencial por contacto con fomites que estén contaminados con material respiratorio o gastrointestinal (la transmisión fecal/oral debe considerarse e investigarse) investigarse).
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Un tercer elemento lo constituye el limitado conocimiento de la conducta epidemiológica y epizoótica de los virus de la la influenza. De hecho, estos virus fueron reconocidos como como agentes de enfermedad hasta después de que ocurrieran algunas de las epidemias más graves que con certeza podemos relacionar con ellos; efectivamente, de acuerdo con reconocidos autores, la situación pandémica actual no es “otra vez 1918” sino la continuación de la epidemia de 1918, porque hay evidencia de que estamos infectados con remanentes del virus pandémico de 1918.
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Actualmente no tenemos suficiente información para contestar con entera satisfacción preguntas tales como: ¿Reemplazará este nuevo virus al virus H1 de la influenza estacional y desarrollará variantes antigénicas cada año?, ¿Se recombinará este nuevo virus también con los virus H3 de la influenza estacional para producir otra variante?, ¿Se adaptará más al humano y se volverá más virulento y causará otras oleadas pandémicas en el otoño con mayor mortalidad?, ¿Agotará su cuota de humanos susceptibles afectándolos moderadamente, para luego mantenerse en la población humana a fuerza de desviaciones y cambios?, ¿Podremos obtener una cepa suficientemente representativa del nuevo virus que sirva de base base para una vacuna estable?, ¿Se podrá mezclar o recombinar recombinar el nuevo virus con el virus H5N1? De hecho, de acuerdo con informaciones provenientes del Instituto Robert Koch de Alemania, la estabilidad del nuevo virus está en duda y hay indicios de que habría comenzado a mutar mutar. 12
Rara vez se toma en cuenta que las pandemias del siglo pasado se caracterizaron por: un cambio mayor mayor en el subtipo viral; una desviación de las mayores tasas de mortalidad mortalidad hacia los grupos de edad más jóvenes; por oleadas pandémicas sucesivas; por alta transmisibilidad más allá de la que tiene la influenza estacional debida a la alta susceptibilidad de la población y por diferentes impactos en distintas regiones geográficas; mucho menos se reconoce que la segunda de estas características fue la más notoria, probablemente debido a una combinación de: exposición a subtipos subtipos A/H1 antes de 1873 que protegió a los mayores de 45 años durante la la pandemia de 19181919; un similar reciclamiento de antígeno que confirió parcial protección a los mayores de 77 años de edad durante la pandemia pandemia de 1968 y 1970 por A/H3N2, lo cual adquiere soporte del hecho de haber detectado anticuerpos contra el H3 en personas nacidas antes de 1892; potenciación inmune tipo “tormenta de citoquinas”; con superinfección bacteriana, la cual fue común en gente joven durante la epidemia de 1918; así como con el desarrollo de genotipos y fenotipos “ahorrativos” “ahorrativos”. 13
Consecuentemente, aunque es de reconocer que algunas de las recomendaciones y medidas medidas tomadas por el MSPAS tienen el potencial de disminuir el impacto de la pandemia presente, es difícil estar de acuerdo con la actitud que los titulares de esa institución han mostrado al presentarlas e implementarlas. Por ejemplo, es difícil reconocer una actitud adecuada en la secuencia secuencia de hechos siguientes: por la mañana un periódico local reporta que los titulares de salud no consideran que cerrar las escuelas sea una medida pertinente, porque de todas maneras los niños se juntan afuera de las escuelas, para que, inmediatamente después, en la tarde de ese mismo día, las mismas autoridades decreten el cierre de las escuelas y universidades, las primeras por por doce y la segundas sólo por siete días, cuando, de acuerdo acuerdo con la experiencia el cierre debería ser de 14 días en las instituciones/empresas instituciones/empresas. 14
¿Se habrá estado pensando en en la vulnerabilidad particular de las clases desposeídas de de este país; habrán tenido en mente elementos tales como desnutrición, ruralismo y dispersión al actuar de esa manera? manera? No lo parece, y esto podría ser muy grave, particularmente ante la preocupación mostrada por la Directora General de la OMS por lo que el virus podía podía hacer con los desposeídos (la mayoría de los pobladores) de los países subdesarrollados que ella llama en desarrollo o de ingresos bajos y medios, pero pero en los cuales hay evidencia de deficiente atención y de vulnerabilidad particular relacionada con la desnutrición y en los cuales también ocurre el 85% de la carga de enfermedad no infecciosa y aproximadamente 70% de la mortalidad mortalidad por ella. 15
Por los comunicados oficiales y por las noticias periodísticas no se puede pensar que el Ministerio de Salud Pública haya tomado lecciones, ni de las epidemias de antes de 1873 1873, ni de las epidemias de A H1N1 de 19181919, de A H2N2 de 1957 a 1963 o de A H H3N2 de 1968 a 1970, a pesar pesar de que la preparación para pandemias de gripe estacional se considera la mejor preparación para las gripes que están por venir, según los más connotados autores y centros de investigación como los de la la OMS y los CDC.
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Tampoco hay evidencia de que las autoridades locales hayan ejecutado debidamente las recomendaciones especiales “lecciones para América Central”, a su vez derivadas de la experiencia mexicana y mundial con la actual pandemia A/H1N1(SOIV), OIV), publicadas por CDC/CAP el 6 de mayo del 2009. Esto Esto sobre todo en cuanto a las “Medidas de salud colectiva” y entre ellas aquellas relacionadas con “implementar oportunamente medidas de de distanciamiento social de acuerdo con los escenarios escenarios epidemiológicos”.
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En efecto, ya el 15 de junio se reportaba un total acumulativo de 95 casos, sin muertes que lamentar, en El Salvador, pero con un incremento incremento de 26 casos desde la última fecha de notificación, es decir, con un incremento del 27.36% en ese intervalo; un total que, además, a la altura del 30 de junio ya había sido superado 2.7 veces, es decir, en un 270%. Cabe destacar que el cierre de instituciones educativas no incluyó el cierre de guarderías cuando es perfectamente conocido que el grupo de edad de los menores de cinco años, particularmente el grupo de los menores de dos años, es un grupo especialmente vulnerable. 18
Las campañas de información, educación y comunicación (metamensajes de “lávese las manos”, manos”, etiquetas de saludo con mano o de beso y etiquetas de tos y estornudo) estornudo) ha sido más bien “tímida” y definitivamente sin el soporte especial necesario para ser debidamente ejecutada por la mayoría de la población; lo cual es ilustrado plenamente por el hecho de de que la población general todavía se pregunta ¿Con qué agua y con qué jabón me puedo lavar las manos tantas veces como me lo recomiendan? Tampoco ha habido campaña contra la desinformación (relacionada con el uso de “mascarillas”, incluso con finalidades finalidades reñidas con valores universales, con compra libre de oseltamivir y “antivirales”, etc.) y, más bien, en alguna ocasión, alguna autoridad ha alentado el uso de mascarillas sin protocolo en concentraciones públicas públicas en las cuales es imposible seguirlo o cumplir otras etiquetas necesarias, así como el uso de “mascarillas” de tela, las cuales nunca han sido valoradas como utensilios protectores por instituciones instituciones como los CDC y no pueden ser comercializadas legalmente como tal cosa en países como los Estados Unidos. 19
Obviamente, casi todas las definiciones definiciones operacionales relacionadas con la pandemia están sometidas a corrección corrección; sin embargo, para el caso de las definiciones de caso sospechoso, sospechoso, probable o confirmado, lo que sí ya no parece sostenible es tener como criterio de caso sospechoso a una persona con una enfermedad respiratoria aguda febril que se presente dentro de 7 días de haber visitado una una comunidad o un país específico en donde existan casos confirmados, debido a su potencial discriminatorio, sobre todo cuando ya casi 80 países países están reportando casos de manera sostenida. Creo que es ventajoso mantener la noción de caso sospechoso según los otros criterios usuales, así como la de caso probable cuando el cuadro clínico señalado se le puede agregar el criterio de positividad para influenza A, pero de negatividad para H1 y H3 por la prueba de reacción en cadena de polimerasa de transcriptasa inversa, en tiempo real (RTPCR por sus siglas en inglés). Así como la definición de caso confirmado cuando al criterio clínico se le puede agregar la positividad o reactividad a la RTPCR de tiempo real para el virus A H1N1 (SOIV) o el crecimiento crecimiento de ese virus en cultivo. En Canadá se agrega el criterio de la cuadruplicación de los anticuerpos específicos cuadruplicación contra el virus pandémico. 20
En relación con las características características para el área designada para la atención de pacientes pacientes con infecciones de las vías respiratorias superiores, como casi todo, las medidas de prevención y control en la situación creada por el nuevo virus A H1N1 (SOIV) se basan basan en la comprensión de, y en la experiencia con la gripe estacional y sus probables modos de transmisión; de manera que se recomienda que hayan áreas de aislamiento corriente, en las que los profesionales que provean atención directa a los pacientes sospechosos probables o confirmados con la infección deben ser especialmente cuidadosos cuidadosos con los contactos, las gotas y las gotículas; y deben deben usar batas, gorros, guantes, protectores de ojos, mascarillas faciales descartables así como respiradores N 95 descartables, adaptados a descartables, la cara o respiradores mejores. 21
Las prácticas de higiene de manos manos y de descarte de equipo contaminado deben estar en la mente del personal todo el tiempo. Desde su ingreso los pacientes deben estar en cuartos individuales que permitan tener la puerta cerrada; los cuartos llamados de aislamiento aislamiento para infecciones que se transmiten por el aire, con presión negativa que manejan entre 6 y 12 cambios cambios de aire por hora (AIIR por sus siglas en inglés), sólo deben considerarse en casos de que se realicen procedimientos procedimientos que generen aerosoles. Estos procedimientos incluyen broncoscopías, intubación electiva, succionamientos y la administración de medicamentos nebulizados.
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El diseño de los cuartos especiales especiales debe tomar en cuenta el posible traslado seguro del paciente a otras áreas (radiología, laboratorio, etc.), ), tránsito durante el cual la persona enferma debe usar una máscara quirúrgica y practicar medidas de higiene y las practicas de etiqueta respiratoria. Los posibles visitantes también deben usar el equipo que usan los proveedores de atención y deben ser instruidos acerca de las buenas buenas prácticas de limpieza. Las precauciones de aislamiento deben deben continuarse por 7 días a partir de la presentación de los los síntomas o hasta que estos se resuelvan, lo que sea más largo largo.
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Las estrategias de limpieza y desinfección que se utilizan para la influenza estacional deben aplicarse en estas áreas. El principal criterio de hospitalización es el clínico, el criterio médico. De acuerdo con con la experiencia en países que han tenido gran cantidad de casos y poca mortalidad, la hospitalización hospitalización debe considerarse cuando en un paciente con enfermedad enfermedad respiratoria haya fiebre sostenida de 38º centígrados o mayor; sin embargo, debe recordarse que los menores de 5 años y los mayores de 65 pueden presentar niveles menores de fiebre. La tos, el dolor de garganta y la dificultad respiratoria, así como la evidencia de insuficiencia respiratoria, son otros criterios criterios de hospitalización. 24
La diarrea y los vómitos son otra consideración consideración importante, hasta 38% de los casos con el nuevo virus han presentado diarrea y vómito en los Estados Unidos y 25% en otros lugares (sólo en raras ocasiones se presenta nausea, vómitos y diarrea en niños con infección con virus B o A/H1N1 estacionales, pero se ha reportado hasta el 25% de niños afectados en escuelas). Obviamente, mujeres embarazadas y personas con condiciones crónicas, particularmente particularmente respiratorias, deben ser objeto de una evaluación especial para ser ser hospitalizados cuando presentan un estado gripal moderado o severo. En general este grupo podría incluir: niños menores de 5 años de edad; personas personas de 65 años o más; niños y adolescentes (menores de 18 años) que estén bajo tratamiento prolongado con aspirina y que enfrenten riesgo de padecer el síndrome de Reye después de una infección por el virus de la influenza; mujeres embarazadas; adultos y niños con enfermedades crónicas, ya sea pulmonares, cardiovasculares, hepáticas, hematológicas, neurológicas o neuromusculares o trastornos metabólicos; metabólicos adultos y niños con sistemas inmunodeprimidos (incluida la inmunodepresión inmunodepresión debido a medicamentos o al VIH); residentes de instituciones para ancianos y otros centros de cuidados de enfermedades crónicas. 25
Cabe señalar que de acuerdo con las experiencias en los Estados Unidos sólo un 9% de los pacientes confirmados requirieron hospitalización y en Canadá la infección con el nuevo virus únicamente se pudo confirmar en el 50% de los pacientes pacientes hospitalizados. Por otra parte, la función de la prueba RTPCR ha cambiado a medida que la epidemia ha progresado; de manera que su utilidad puede estar relacionada ahora más con lo qué podamos aprender del seguimiento de pacientes confirmados que con una función meramente diagnósticoconfirmatoria. El CDCCAP recomienda continuar la vigilancia e investigación de los casos sospechosos lo cual incluye incluye continuar efectuándoles la prueba, la cual puede ser remitida remitida a dichos centros. 26
En mi opinión estamos en una una etapa en que la prueba se podría hacer prioritariamente prioritariamente en aquellos pacientes que de acuerdo con el criterio médico requieran hospitalización o presenten un alto riesgo de contraer enfermedades graves. El análisis genético y fenotipo fenotipo indica que el A H1N1 (S OIV) es susceptible (sensible) al oseltamivir y zanamivir (inhibidores de la neuroaminidasa), pero que son resistentes a los adamantanos adamantanos (rimantadina y amantadina). La efectividad clínica del tratamiento antiviral es desconocida; sin embargo, usados profilácticamente su efectividad se calcula entre el 70% y el 90%. 27
Los CDC recomiendan que la terapia con inhibidores de la neuroaminidasa debe priorizarse para dos clases de pacientes: aquellos hospitalizados sospechosos, presuntos o confirmados de estar afectados por el nuevo virus pandémico y los pacientes que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones de la influenza estacional. Si el paciente no se incluye en estos grupos se debe usar el criterio clínico.
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El oseltamivir está aprobado por estos centros tanto para la prevención como el tratamiento tratamiento de la influenza tipo A y B en personas de un año de edad o más; sin embargo, una resolución de emergencia de la FDA ha aprobado su uso para tratar la influenza en menores menores de un año y su utilización profiláctica en infantes mayores de 3 meses de edad (anteriormente se aprobaba su uso profiláctico en niños de un año o mayores). Los medicamentos oseltamivir y zanamivir se consideran de categoría C cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se ha evaluado su inocuidad por estudios clínicos debido a su efecto general se prefiere el tratamiento con oseltamivir en mujeres embarazadas; sin embargo, no está claro cuál de los dos medicamentos es mejor para la la quimioprofilaxis en este caso, por ejemplo, se puede preferir el uso de zanamivir por limitada absorción general, pero como se administra por inhalación se debe evaluar la posibilidad de complicaciones respiratorias. 29
Al ser usados para tratamiento los medicamentos antivirales tienen mejor efecto cuando se administran al poco tiempo (dentro de los dos días) dos de la aparición de la enfermedad, aunque se debe considerar su uso después de 48 horas en pacientes hospitalizados hospitalizados o de alto riesgo. Al ser usados profilácticamente la recomendación es priorizar su utilización en personas en contacto con personas enfermas o en personas de alto riesgo; sin embargo, la cantidad de días que debe administrarse el profiláctico depende de la situación particular de cada persona. Los CDC recomiendan administrar los medicamentos según las siguientes tablas:
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Fuente: CDC. Directrices provisionales sobre el uso de medicamentos
antivirales en pacientes con infección por el virus nuevo de la influenza tipo A(H1N1) y en personas que hayan hayan tenido contacto cercano con ellos. 2009. http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/recomendaciones flu/espanol/recomendaciones.htm 31 31
Fuente: CDC. Directrices provisionales sobre el uso de medicamentos
antivirales en pacientes con infección infección por el virus nuevo de la influenza tipo A(H1N1) y en personas que hayan tenido contacto cercano con ellos . 2009. http://www.cdc.gov/h1 1n1flu/espanol/recomendaciones.htm
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Fuente: CDC. Directrices provisionales sobre el uso de
medicamentos antivirales en pacientes pacientes con infección por el virus nuevo de la influenza tipo A(H1N1) A(H y en personas que hayan tenido contacto cercano cercano con ellos. 2009. http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/recomendaciones flu/espanol/recomendaciones.htm
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No es posible pasar por alto que, aparte de los medicamentos señalados antes, el ribavirín, un antiviral de amplio espectro que se utiliza utiliza en forma de aerosol, ha mostrado efectividad en adultos jóvenes con influenza A o B aunque no está aprobado para su utilización contra estos virus.
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De acuerdo con los CDC, la información información sobre la eficacia de los respiradores y de las mascarillas mascarillas es extremadamente limitada incluso para el caso de de la influenza estacional; por consiguiente, su potencial protector en el caso de la exposición al nuevo virus pandémico A/H1N1 (SOIV) es probablemente más limitado e incierto debido a la falta de datos científicos claros; sin embargo, existe cierta evidencia de que su uso puede ser beneficioso si se utilizan prontamente en relación con la exposición, con regularidad, de acuerdo con protocolos de uso, con pruebas de ajuste, evaluación médica, aplicando la capacitación debida, en los entornos apropiados, de acuerdo con su diseño y en conjunto con otras medidas. 35
Al menos para los CDC, mascarillas son suministros médicos que se ajustan a la cara, desechables, aprobados como tales por la Administración de Drogas y Alimentos de los E.E.U.U. (FDA), lo que incluye diversos diseños de mascarillas quirúrgicas, dentales, de procedimientos médicos, de aislamiento o máscaras para protección lasser, las cuales tienen niveles de protección específicos para prevenir la penetración de sangre, líquidos corporales o gotas de secreciones de boca y nariz , evitan que las personas transmitan las gotas, pero no están diseñadas para filtrar aerosoles y no se pueden pueden volver a usar. Respiradores son piezas faciales con capacidad de filtrar aerosoles, usualmente un respirador N95 95 o de mayor capacidad de filtración y aprobado por los CDC, CDC, los cuales sin embargo no se recomiendan para los niños ni para las personas que tengan vello facial. Vale la pena pena repetirlo, para los CDC o la FDA las mascarillas de tela, no no son mascarillas, no pueden ser comercializadas legalmente legalmente como tal cosa. 36
Entre las recomendaciones de los CDC sobre mascarillas y respiradores para uso en la comunidad, en el hogar, en un entorno ocupacional diferente del del de atención médica y en el entorno ocupacional de atención médica, para personas sanas sin y con alto riesgo de enfermar gravemente de influenza, la recomendación de considerar el uso de mascarillas o respiradores en el hogar, sólo aparece cuando se trata de una persona persona que presenta alto riesgo de enfermar de influenza que cuida a otra con síntomas gripales; en el caso de un entorno ocupacional diferente del de atención médica, tal recomendación únicamente aparece cuando hay un nuevo virus A/H1N1 en la comunidad, y en todos estos casos casos si es que la persona no puede evitar el entorno. En un ambiente ocupacional de atención médica, los CDC sí recomiendan el uso de respiradores por el personal que no tiene alto riesgo de enfermar de gripe y recomiendan recomiendan considerar la reasignación temporal o el uso de respirador respirador por parte del personal que sí presenta riesgo especial de enfermar enfermar de gripe. 37
Aunque no se anticipa que la vacuna vacuna trivalente 20082009 contra la influenza estacional proteja significativamente contra el nuevo virus de la actual pandemia, no se puede descartar por completo la circulación de los virus de la gripe estacional y consecuentemente se recomienda que esta vacuna se aplique a las personas que no estén vacunadas en las áreas en las que aún están ocurriendo casos de influenza estacional. estacional Todas las vacunas autorizadas y disponibles, ya sean de virus vivos atenuados (intranasal) o de virus inactivados (intramuscular) contienen virus A/H1N1, virus A/H3N2 y virus B. Cuando se obtiene una alta coincidencia entre el virus circulante y el virus vacunal su efectividad en niños escolares sanos y en adultos alcanza entre 70% y 90% y en años malos entre 0% y 50% %. 38
Por otra parte, en países donde las categorías de personas elegibles para vacunación alcanzan el 85% de alcanzan la población, la vacunación masiva ha sido propuesta sobre la base de que: los infantes menores de 6 meses de edad, quienes tienen las tasas de hospitalización mayores durante los brotes de gripe estacional y no son elegibles para vacunación, se verían favorecidos favorecidos por la vacunación de sus madres; también sobre la base de que las personas con riesgo incrementado para sufrir complicaciones de la infección por virus de la influenza influenza se podrían ver favorecidos por la externalidad de tener alrededor personas vacunadas; y, porque la provincia de Ontario, Canadá, lo ha venido haciendo por los últimos siete años y no sólo ha obtenido mayores coberturas en grupos de riesgo y en personas sanas que las que se alcanzan alcanzan en otros países, sino que se ha reportado que Ontario tiene tasas menores de muerte, hospitalizaciones, de consultas consultas a emergencia y de consultas a los médicos, que las otras provincias provincias canadienses. 39
Finalmente, las características de mayor contagiosidad que la gripe estacional y de moderada virulencia presentadas por la pandemia pandemia por A/H1N1 (SOIV), podrían ser una tentación para avanzar una “adivinanza educada” acerca de que el virus agotará al hospedero humano actualmente susceptible, para luego sobrevivir haciendo uso de cambios y desviaciones de su hemaglutinina y de su neuroaminidasa, sólo provocando brotes o epidemias menores.
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Este pensamiento también resulta tentador, porque en realidad es más que todo una una plegaria. Sin embargo, no puedo caer en tal tentación, la la experiencia general con la plasticidad genética y fenotípica de los orthomyxovirus, las tendencias de su mutabilidad y, entre otras cosas, la socionaturalidad del medio ambiente que facilita nulificar la efectividad de posibles vacunas, mayor densidad de población desposeída y vulnerable, mayor vulnerabilidad de ella, mayor velocidad de desplazamiento y de dispersión de cepas mutantes, el mal uso (en diversos sentidos) de medicinas, etc., me impiden hacer cualquier predicción que no me haga sentir presuntuoso, aunque disfrazara mi jactancia con datos y argumentos científicos. 41