METROPLUS ADVANTAGE PLAN (HMO SNP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN A RESUMEN DE BENEFICIOS Este manual le da un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura". Usted tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare • Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de Medicare (tal como MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus manuales de Resumen de beneficios. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. • Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual de “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones en este manual • Cosas que debe saber acerca de MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) • Prima mensual, Deducible y Límites sobre cuánto paga por los Servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos con receta médica 1 H0423_MKT1286s Accepted 09142015

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información adicional, llámenos al 1-866986-0356 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de de lunes a sábado de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. a partir de 15 de febrero hasta el 30 de septiembre y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, desde el 1 de octubre al 14 de febrero. Después de las 8:00 p. m., los domingos y los días festivos, llámenos a nuestro Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-442-2560.

Cosas que debe saber acerca de MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) Horario de Atención • Del 1 de octubre al 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. • Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) Números telefónicos y sitio web • Si es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-866-986-0356. • Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1-866-986-0356. • Nuestro sitio web: http://www.metroplusmedicare.org ¿Quién se puede inscribir? Para inscribirse a MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP), tiene que tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, New York y Queens. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Por lo general, debe usar la red de farmacias para surtir sus recetas médicas de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.metroplusmedicare.org). 2

Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.caremark.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare cubrimos todos lo que Original Medicare cubre y más. • Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, usted podría pagar menos. • Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales están descritos en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Puede ver la lista completa de medicamentos aprobados del plan (lista de medicamentos con receta médica de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, www.metroplusmedicare.org. • O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos aprobados. ¿Cómo determinaré mis costos de medicamentos? El monto que paga por los medicamentos depende del medicamento que está tomando y de la etapa de beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que ocurren después de cumplir con su deducible: Cobertura inicial (Initial Coverage), Lapso en la cobertura (Coverage Gap) y Cobertura catastrófica (Catastrophic Coverage).

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SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuánto es la prima mensual? $0 a $38.70 al mes, dependiendo de su nivel de Ayuda Extra. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. ¿Cuánto es el deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios de hospital y médicos. $0 a $166 al mes por servicios de la red, dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid. $0 a $74 al año por medicamentos con receta médica de la Parte D. ¿Existe algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales sobre sus gastos del bolsillo por la atención médica y hospitalaria. En este plan, usted podría no pagar nada por los servicios cubiertos de Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Su límite anual en este plan: • $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si llega al límite de gastos de su bolsillo, usted sigue obteniendo servicios cubiertos de hospitales y médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Consulte el manual “Medicare y usted” para los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Medicaid, consulte la sección sobre cobertura de Medicaid en este documento. Tenga en cuenta que usted todavía deberá pagar sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos con receta médica de la Parte D.

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¿Existe algún límite sobre cuánto pagará el plan? No. No hay límites sobre cuánto pagará nuestro plan.

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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS Beneficio

MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)

ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura

No está cubierto

Ambulancia *

0% o 20% del costo Si le admiten en el hospital, no tiene que pagar por los servicios de ambulancia.

Atención quiropráctica * ‡

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): 0% o 20% del costo

Servicios dentales

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en conexión con la atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): 0% o 20% del costo

Suministros y servicios para la diabetes *

Suministros para el control de la diabetes: 0% o 20% del costo Capacitación para el automanejo de la diabetes: 0% o 20% del costo Plantillas o zapatos terapéuticos: 0% o 20% del costo

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología * ‡

Servicios de radiología de diagnóstico (tales como imágenes por resonancia magnética y tomografías CT): 0% o 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% o 20% del costo Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% o 20% del costo

Visitas al consultorio del médico ‡

Visita al médico de atención primaria: 0% o 20% del costo Visita al especialista: 0% o 20% del costo 6

Equipo médico duradero

0% o 20% del costo

(silla de ruedas, oxígeno, etc.) * Atención de emergencia

0% o 20% del costo (hasta $75) Si le admiten en el hospital en las siguientes 3 días, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención de hospital para paciente hospitalizado” de este manual para otros costos.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría) ‡

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 0% o 20% del costo

Servicios de la audición ‡

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: 0% o 20% del costo

Cuidados de salud en el hogar * ‡

Usted no paga nada

Atención de salud mental * ‡

Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de atención de salud mental para pacientes hospitalizados de por vida en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en el hospital para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Los copagos por los beneficios para el hospital y el centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que le admiten como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ninguna atención para paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización 7

por cada período de beneficio. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia en el hospital es por más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, la cobertura en el hospital como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. En 2016, los montos de cada período de beneficios fueron $0 o: • $1,288 de deducible para los días 1 al 60 • $322 de copago al día para los días 61 al 90 • $644 de copago al día por 60 días de reserva vitalicia Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Rehabilitación para pacientes ambulatorios * ‡

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones hasta por 36 semanas): 0% o 20% del costo Visita de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo

Abuso de substancias del paciente ambulatorio

Visita de terapia de grupo: 0% o 20% del costo

Cirugía para pacientes ambulatorios * ‡

Centro de cirugía ambulatoria: 0% o 20% del costo

Visita de terapia individual: 0% o 20% del costo Hospital para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo 8

Artículos de venta libre

No está cubierto

Aparatos prostéticos (férulas, extremidades artificiales, etc.)*

Aparatos prostéticos: 0% o 20% del costo

Diálisis renal * ‡

0% o 20% del costo

Transporte

No está cubierto

Servicios de necesidad urgente

0% o 20% del costo (hasta $65) Si le admiten en el hospital en las siguientes 3 días, no tiene que pagar su parte del costo por los servicios de necesidad urgente. Consulte la sección “Atención de hospital para paciente hospitalizado” de este manual para otros costos.

Servicios de la vista

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo prueba anual de detección de glaucoma): 0% o 20% del costo

Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: 0% o 20% del costo Atención preventiva

Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • • • • • • • • • •

Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre el mal uso del alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas de detección cardiovasculares Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) Prueba de detección de depresión Prueba de detección de diabetes 9

• • • • • • • • •

Prueba de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Pruebas de detección y asesoramiento para tratar la obesidad Exámenes para la detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Pruebas de detección y asesoramiento para las enfermedades de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la influenza, vacunas contra la hepatitis B y vacunas antineumocócicas Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez) Visita anual de “Bienestar”

Cualquier servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año de contrato, estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada Centro para cuidados paliativos

Usted no paga nada por la atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Podría tener que pagar parte del costo por los medicamentos y la atención temporal.

ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de hospital para paciente hospitalizado * ‡

Los copagos por los beneficios para el hospital y el centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que le admiten como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ninguna atención para paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficio. 10

No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estancia en el hospital es por más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días adicionales, la cobertura en el hospital como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. En 2016, los montos de cada período de beneficios fueron $0 o: • $1,288 de deducible para los días 1 al 60 • $322 de copago al día para los días 61 al 90 • $644 de copago al día por 60 días de reserva vitalicia Atención de salud mental para pacientes hospitalizados

Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este manual.

Centro de enfermería especializada (SNF) * ‡

Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. En 2016, los montos de cada período de beneficios fueron $0 o: • •

Usted no paga nada para los días 1 al 20 $161 de copago por día para los días 21 al 100

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA ¿Cuánto pago?

Por medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia: 0% o 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo

Cobertura inicial

Nuestro plan no tiene un deducible por los medicamentos con receta 11

médica de la Parte D. Dependiendo de sus ingresos y del estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados como genéricos), ya sea: • • •

•$0 de copago o •$1.20 de copago o •$2.95 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • • •

•$0 de copago o •$3.60 de copago o •$7.40 de copago

Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Si reside en un centro a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red. Cobertura catastrófica

Después de que sus gastos del bolsillo anual (incluyendo medicamentos comprados a través de una farmacia minorista y a través de pedido por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos.

Nota: • Los servicios con un * es posible que requieran autorización previa. • Los servicios con un ‡ es posible que requieran una remisión de su médico. • Dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costos compartidos para los servicios de Medicare Original.

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RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios están cubiertos por Medicare. Por cada beneficio enumerado a continuación, usted puede ver lo que cubre Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Los miembros que califican para Medicare y Medicaid se los conoce como doblemente elegibles. Como miembro doblemente elegible, usted es elegible para beneficios tanto bajo el Programa Medicare federal y el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. Los beneficios de Medicaid que usted recibe pueden variar en base a sus ingresos y recursos. Con la asistencia de Medicaid, algunos miembros doblemente elegibles no tienen que pagar por ciertos costos de Medicare. A continuación se detallan las categorías de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia que proporciona nuestro plan: • Beneficio completo doblemente elegible (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y beneficios completos de Medicaid. • Persona discapacitada calificada y trabajadora (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Pago de sus primas de la Parte A de Medicare. • Persona que califica (Qualifying Individual, QI): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare. • Beneficiario de Medicare de bajo ingreso especificado (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare. • SLMB-Plus: Pago de sus primas de la Parte B de Medicare y beneficios completos de Medicaid. • Beneficiario de Medicare calificado (Qualified Medicare Beneficiary, QMB Only): Pago de su prima de la Parte A de Medicare y/o primas, deducibles y costo compartido de la Parte B, (excluyendo los copagos de la Parte D). • QMB-Plus: Pago de su prima de la Parte A de Medicare y primas, deducibles y costo compartido de la Parte B, (excluyendo los copagos de la Parte D) y beneficios completos de Medicaid. Si usted es un QMB o QMB-Plus, paga $0 por los servicios cubiertos por Medicare como se muestra en la Sección II, excepto cualquier copago por los medicamentos con receta médica de la Parte D. 13

Si no es un QMB o QMB-Plus pero califica para los beneficios completos de Medicaid, podría tener que pagar algunos copagos, coaseguro y deducibles, dependiendo de sus beneficios de Medicaid. El siguiente cuadro enumera los servicios que están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para los beneficios completos de Medicaid. El cuadro también explica si hay un beneficio similar disponible bajo nuestro plan. Es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden variar en base a su nivel de ingresos y otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Dependiendo de su estado actual, podría no estar calificado para todos los beneficios de Medicaid. Sin embargo, mientras sea un miembro de nuestro plan, puede acceder a los beneficios del plan, independientemente de su estado de Medicaid. Los servicios detallados a continuación están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para los beneficios completos de Medicaid utilizando su tarjeta de identificación (ID) de Medicaid emitida por el Estado de Nueva York. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Sin importar cuál es su nivel de elegibilidad para Medicaid, MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para Medicaid y a cuáles beneficios tiene derecho, llame a: Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al 1-877-472-8411.

Beneficio

Plan del estado de Medicaid

MetroPlus Advantage Plan (HMO SNP)

Salud mental para pacientes hospitalizados

Todos los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, incluyendo admisiones voluntarias o involuntarias para servicios de salud mental sobre el límite vitalicio de 190 días de Medicare.

Nuestro plan cubre hasta 190 días de atención de salud mental para pacientes hospitalizados de por vida en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en el hospital para pacientes hospitalizados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. En 2016, los montos de cada período de beneficios fueron $0 o: • $1,288 de deducible para los días 1 al 60

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• •

$322 de copago al día para los días 61 al 90 $644 de copago al día por 60 días de reserva vitalicia

Servicios médicos a domicilio no cubiertos por Medicare

Los servicios médicos a domicilio Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid. cubiertos por Medicaid incluyen la prestación de servicios especializados no cubiertos por Medicare (por ejemplo, terapeuta físico para supervisar el programa de mantenimiento para pacientes que han alcanzado su máximo potencial de restauración o una enfermera para llenar previamente las jeringas para personas discapacitadas con diabetes) y/o servicios de asistente de salud a domicilio como lo requiere un plan de atención aprobado, desarrollado por una agencia médica a domicilio certificada.

Equipo médico duradero no cubierto por Medicare

El equipo médico duradero cubierto por Medicare y Medicaid, incluyendo los dispositivos y equipos que no sean suministros médicos/quirúrgicos, fórmulas enterales y prótesis o aparatos ortopédicos con las siguientes características: pueden resistir el uso repetido por un período de tiempo prolongado; son principalmente y habitualmente utilizados para fines médicos; generalmente no son útiles para una persona en ausencia de enfermedad 15

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

o lesión y por lo general están adaptados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Servicios de enfermería privada

Servicios de enfermería privada proporcionados por una persona que posee una licencia y un registro actual del Departamento de Educación de NYS para la práctica como enfermera registrada profesional o enfermera profesional autorizada. Los servicios de enfermería se pueden proporcionar a través de una agencia médica a domicilio certificada aprobada, una agencia de atención a domicilio autorizada o un profesional privado.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Los servicios de enfermería privada están cubiertos cuando el médico tratante determina que son médicamente necesarios. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, a medio tiempo o continuos y se deben proporcionar en su casa de acuerdo con el plan de tratamiento escrito del médico que lo ordena, un asistente médico registrado o una enfermera profesional certificada. Servicios de audición

Servicios y productos de la audición cuando son médicamente necesarios para aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deterioro de la audición. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega; controles de dispositivos auditivos después de la entrega, 16

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: 0% o 20% del costo

evaluaciones de conformidad y reparaciones de dispositivos auditivos; servicios de audiología, incluyendo exámenes y pruebas, evaluaciones de dispositivos auditivos y recetas de dispositivos auditivos; y productos para dispositivos auditivos, incluyendo dispositivos auditivos, moldes auriculares, accesorios especiales y repuestos. Servicios de la vista

Servicios de optometristas, oftalmólogos y dispensadores oftálmicos incluyendo anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (en existencia o hechos a medida), ayudas para baja visión y servicios de baja visión. La cobertura también incluye la reparación o reemplazo de partes. La cobertura además incluye exámenes para diagnóstico y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedad de la vista. Los exámenes para refracción están limitados a cada dos (2) años a menos que de otra manera se justifique como médicamente necesario. Los anteojos no requieren cambio con más frecuencia de cada dos (2) años a menos que sea médicamente necesario o que los anteojos se pierdan, dañen o

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo prueba anual de detección de glaucoma): 0% o 20% del costo

destruyan. Servicios dentales

Los servicios dentales incluyen, pero no se limitan a, la atención preventiva, profiláctica y otra atención dental de 17

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en conexión con la atención, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de

Transporte en casos que no son de emergencia

rutina, servicios, suministros y prótesis dentales necesarios para aliviar una condición de salud grave, incluyendo uno que afecta a la empleabilidad.

los dientes): 0% o 20% del costo

Los servicios de transporte están cubiertos cuando el transporte es esencial con el fin de obtener atención médica necesaria y servicios que están cubiertos bajo el programa Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Los servicios de transporte se refieren al transporte en ambulancia, ambulette, transporte de ala fija o avión, transporte aéreo, taxi, livery, transporte público, u otros medios apropiados para su condición médica; y un auxiliar de transporte para que lo acompañe, si es necesario. Tales servicios pueden incluir el transporte, comidas, alojamiento y salario del auxiliar de transporte; sin embargo, ningún salario será pagado a un auxiliar de transporte que es miembro de su familia.

Servicios de cuidado personal

Si tiene discapacidades, el método de transporte debe ser razonable de acuerdo a sus necesidades, tomando en cuenta la gravedad y naturaleza de la discapacidad. Los servicios de cuidado personal (Personal care services, PCS) incluyen la prestación de alguna o toda la asistencia con higiene personal, vestido y alimentación y apoyo ambiental y nutricional (preparación de comidas y 18

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

limpieza). Algunos servicios pueden ser esenciales para el mantenimiento de su salud y la seguridad de su propia casa. Un médico debe ordenar los servicios y tiene que existir una necesidad médica para los servicios. Para recibir PCS tiene que tener una condición médica estable y esperar por lo general que recibirá dichos servicios por un período de tiempo extendido (años). Días en un centro de enfermería especializada no cubiertos por Medicare Medicamentos con receta médica permitidos por la ley estatal, ciertos suministros médicos y fórmulas enterales no cubiertos por Medicare

Los días en un centro de enfermería especializada para miembros de Medicaid Advantage por más de los primeros (100) días en el período de beneficios están cubiertos por Medicaid sobre la base de pago por servicio. NYS Medicaid continúa proporcionando cobertura para categorías de medicamentos excluidos del beneficio de la Parte D de Medicare tales como, barbitúricos, benzodiazepinas y algunas vitaminas con receta médica y algunos medicamentos de venta libre. Ciertos suministros médicos/quirúrgicos y fórmula enteral cubiertos por Medicaid y no incluidos en el Paquete de beneficios del contratista de Medicare Advantage, también se pagarán a través de pago por servicio de Medicaid. Suministros médicos/quirúrgicos son artículos que no sean medicamentos, prótesis o aparatos ortopédicos, o EMD, que han sido 19

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

ordenados por un profesional calificado en el tratamiento de una condición médica específica, y que son: de consumo, de un solo uso, desechables, o para un propósito incidental y no específico, y generalmente no tienen valor recuperable (por ejemplo, vendas de gasa, vendajes y pañales). Productos farmacéuticos y suministros médicos rutinariamente proporcionados o administrados como parte de una visita a la clínica o consultorio están cubiertos por el Contratista. La fórmula enteral y suplementos nutricionales están limitados a las personas que no pueden obtener la nutrición a través de cualquier otro medio, y a las tres condiciones siguientes: 1) personas alimentadas por tubo que no pueden masticar o tragar alimentos y deben obtener la nutrición a través de una fórmula por medio de un tubo; 2) personas con trastornos metabólicos congénitos raros que requieren fórmulas médicas específicas para proporcionar nutrientes esenciales no disponibles a través de cualquier otro medio; y 3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores de mitigación en el crecimiento y desarrollo. La cobertura de ciertas enfermedades hereditarias del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos debe incluir productos alimenticios sólidos que son bajos en 20

Servicios de planificación familiar fuera de la red

Programa de tratamiento de mantenimiento de metadona (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) Ciertos servicios de salud mental

proteínas o que contienen proteína modificada. Los “Servicios de salud reproductiva y planificación familiar” se refieren a los servicios médicos que le permiten evitar o reducir la incidencia de embarazos no deseados. Estos incluyen: diagnóstico y todo el tratamiento, esterilización, detección médicamente necesarios y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y detección de enfermedad y embarazo. También se incluye el asesoramiento y las pruebas para VIH cuando se proporcionan como parte de una visita de planificación familiar. Adicionalmente, la atención de salud reproductiva incluye cobertura para todos los abortos. Los servicios de fertilidad no están cubiertos. El MMTP consiste en la desintoxicación de drogas, asesoramiento sobre la dependencia a las drogas y servicios de rehabilitación que incluyen manejo químico del paciente con metadona.

a. Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica (Intensive Psychiatric Rehabilitation Treatment Programs, IPRT) b. Tratamiento diurno c. Tratamiento continuado diurno 21

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Servicios de rehabilitación proporcionados a residentes de Residencias comunitarias autorizadas por OMH (CR) y Programas de tratamiento basados en la familia. Servicios de la Oficina para personas con discapacidades del desarrollo

Manejo Integral de

d. Administración de casos para personas con enfermedades mentales graves y persistentes patrocinado por unidades de salud mental estatales o locales. e. Hospitalización parcial no cubierta por Medicare f. Tratamiento Asertivo Comunitario g. Servicios orientados de recuperación personalizados (Personalized Recovery Oriented Services, PROS) a. CR autorizadas por OMH b. Tratamiento basado en la familia

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

a. Servicios de terapia de largo plazo Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid. b. Tratamiento diurno c. Coordinación de Servicios de Medicaid (Medicaid Service Coordination, MSC) d. Exenciones de servicios basados en el hogar y en la comunidad (Home And Community Based Services Waivers (HCBS) e. Servicios proporcionados a través de Care At Home Program (Services Provided Through the Care At Home Program, OPWDD) Un programa que proporciona servicios de Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid. 22

Casos de Medicaid (Comprehensive Medicaid Case Management, CMCM)

Terapia directamente supervisada para la enfermedad de la tuberculosis

Atención médica diurna para adultos con SIDA

Administración de casos COBRA (programas para el VIH)

Atención médica diurna para adultos

remisión para el manejo de casos de “trabajo social”. Un administrador de casos de CMCM ayudará al cliente con el acceso a los servicios necesarios de acuerdo con los objetivos contenidos en un plan escrito de manejo del caso. La Terapia directamente supervisada de la tuberculosis (TB/DOT) es la observación de la ingesta oral de medicamentos para la TB para asegurar el cumplimiento del paciente con el régimen de medicamentos recetado por el médico. Los Programas de atención médica diurna para adultos (Adult Day Health Care Programs, ADHCP) son programas diseñados para ayudar a las personas con la enfermedad del VIH a vivir de manera más independiente en la comunidad o eliminar la necesidad de servicios de atención médica residencial. El Programa de Administración de casos COBRA (programas para el VIH) es un programa que proporciona administración de casos intensiva, centrada en la familia y actividades de seguimiento en la comunidad por administradores de casos, técnicos de administración de casos y trabajadores de seguimiento comunitario. Atención médica diurna para adultos se refiere a los servicios proporcionados en un centro residencial de atención médica o sitio de extensión aprobado bajo la dirección médica de un médico y que lo 23

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

Cubierto bajo pago por servicio de Medicaid.

proporciona personal del programa de atención médica diurna para adultos de acuerdo con una evaluación integral de necesidades de atención y un plan de atención médica individualizado, y proporcionar implementación y coordinación continua del plan de atención médica y transporte.

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