COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN....

Neurología El paciente con enfermedad cerebrovascular Se sabe por diferentes estudios el amplio desconocimiento, en especial entre la población anciana, a la hora de identificar los signos y síntomas que acompañan a un ictus, y, dado que la muerte del tejido ocurrirá en minutos, es importante enseñar a familiares y pacientes de riesgo a reconocer las alertas para poder activar los sistemas de emergencias. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la vuelta a la dinámica familiar de una persona que ha sufrido un ataque cerebral puede suponer un cambio severo, por lo que no son infrecuentes los trastornos emocionales.

C OORDINADORA : M ARISA L ÓPEZ G IRONÉS

PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID.

AUTOR: FRANCISCO JAVIER BUISÁN CATEVILLA

SERVICIO DE NEUROLOGÍA. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID.

Pautas para el médico En el manejo del paciente con enfermedad cerebral-vascular se recomienda valorar todos los factores de riesgo modificables o no y centrar la actuación en aquellos con riesgo asintomático y con varios factores concurrentes o con uno de estos valores muy elevado. La rápida identificación de sus síntomas por el paciente y su entorno entra dentro de la educación que se debe dirigir a la población, tanto a nivel de campañas divulgativas como a través del médico de Atención Primaria.

Introducción

Patogénesis de la isquemia cerebral

La enfermedad cerebro vascular, que incluye al ictus y al accidente isquémico transitorio o AIT, constituye una causa de muerte importante, la segunda tras las enfermedades cardiacas, estimándose en España una incidencia de más de 200 casos por cada 100.000 habitantes al año. Su prevalencia es mayor a más edad, por lo que, con el envejecimiento de la población, su importancia ha aumentado. En España cada año se registran más de 100.000 casos nuevos de ictus y AIT. En el año 2003 fue la primera causa de muerte en la mujer, y es la primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia. Afortunadamente, la tasa de mortalidad asociada al ictus ha descendido en los últimos años, producto de una cada vez mejor prevención primaria y secundaria y de la aparición de nuevos abordajes terapéuticos en la fase aguda. Se podría dividir en cuatro puntos el importante papel que juega la Atención Primaria en el manejo de esta entidad:

EL ictus ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a un área del cerebro. Éste recibe la sangre a través de dos sistemas: la circulación anterior y la posterior. La primera depende del eje carotideo y suministra riego a las 4/5 partes del cerebro, de él salen las ramas oftálmicas antes de bifurcarse en las arterias cerebrales anteriores (ACA) y medias (ACM) ya en el polígono de Willis. La circulación posterior irriga tan sólo una quinta parte del cerebro y se constituye a partir de las arterias vertebrales, quienes proporcionan riego al cerebelo a través de las ramas cerebelosas para unirse posteriormente y dar la arteria basilar, que a su vez dará las arterias cerebrales posteriores (ACP) que irrigan los lóbulos occipitales (Figura 1). La patología vascular arterial y cardiaca es la causa de la patología isquémica cerebral, de forma que es la aterosclerosis de pequeño y gran vaso la principal causa. La patología aterosclerótica de gran vaso se sitúa a nivel de arco aórtico, carótidas y arterias cerebrales principales, provocando tanto una alteración en el flujo como un desprendimiento de fragmentos de placa dando lugar a una embolia arteria-arteria. La de pequeño vaso a nivel de las ramas perforantes provocará el denominado infarto lacunar.

1. Prevención primaria, con la identificación y corrección de los factores de riesgo asociados. 2. Educación a la población e identificación precoz de los síntomas asociados al ictus a fin de conseguir una rápida derivación al hospital. 3. Conocimiento de los principales problemas asociados al ictus una vez transcurrida la fase aguda, en el momento del alta hospitalaria. 4. Prevención secundaria para reducir la recurrencia del ictus. A continuación repasaremos algunos conceptos básicos de la enfermedad cerebrovascular, centrándonos en la patología isquémica.

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FIGURA 1. Patogénesis del ictus.

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN.... La oclusión arterial puede proceder también del corazón, en el caso de padecer arritmias como la fibrilación auricular (FA), valvulopatías, especialmente la estenosis mitral y baja fracción de eyección, situaciones que predisponen a la formación de trombos, constituyendo el infarto cardioembólico. Otras causas de infarto son las disecciones de arterias cerebrales, el uso de determinadas drogas, la displasia fibromuscular, la vasculitis y los estados de hipercoagulabilidad. Los ictus hemorrágicos constituyen el 20 por ciento y se deben a enfermedad hipertensiva vascular y al tratamiento con anticoagulantes.

Prevención primaria: factores de riesgo Los factores de riesgo para el ictus no son diferentes de los que afectan a la patología cardiovascular. Se pueden dividir en factores modificables y no modificables, que juegan todo un papel determinante y provocan efectos en algunos casos aditivos. Su identificación precoz y corrección posterior es básica para controlar la prevalencia de la patología vascular cerebral.

Factores no modificables Entre los factores no modificables se encuentran la edad, raza, sexo y la historia familiar. Sabemos que a partir de los 55 años, cada 10 años se dobla el riesgo, de modo que a los 85 años el riesgo es ocho veces mayor, y para igual grupo etario sabemos que los hombres sufren un 30 por ciento más de riesgo.

Factores modificables Los factores modificables hacen referencia a hábitos de vida y patologías asociadas: tabaquismo, HTA, diabetes, dislipemia, enfermedad aterosclerótica, obesidad, sedentarismo. Es de especial relevancia el tabaquismo que aumenta más del doble el riesgo de padecer un ictus, por acelerar la aterosclerosis, la hipertensión y disminuir el aporte de oxigeno. Afortunadamente es reversible con el cese del hábito en cuatro años en el caso de las mujeres y de cinco años en el de los hombres. El riesgo también afecta a los fumadores pasivos si bien en menor medida. También la reducción de los valores de colesterol con el uso de estatinas reduce en un 30 por ciento el riesgo de sufrir un ictus.

El caso de los diabéticos es de especial relevancia dado que se triplica el riesgo al favorecer la aterosclerosis, la HTA y la hiperlipemia. Es vital un control estricto de los valores de glucemia, así como disminuir el valor de LDL por debajo de 100 mg/dL, siendo también muy importante en ellos un férreo control de la TA. La HTA afecta a gran parte de la población, y es el factor de riesgo controlable más importante. Sabemos que está infradiagnosticada e infratratada, de modo que sólo un 30 por ciento de aquellos en tratamiento lo están de forma correcta, con valores de TA apropiados, por debajo de 140/90. Sabemos que decrementos mantenidos en torno a valores de 5 mm suponen una reducción de riesgo de un tercio. Recientemente ha cobrado importancia el concepto de HTA sistólica con valores de TA sistólica de 160 o mayores, de mayor presencia en población anciana, de modo que su control por encima de 60 años supone una reducción de riesgo del 44 por ciento. La enfermedad carotídea y arterial periférica triplican el riesgo de sufrir un ictus, y el tratamiento antiagregante disminuye en un 30 por ciento. Éste se podrá realizar con AAS, clopidogrel, levemente superior a AAS sola, o con la asociación de AAS y dipiridamol de liberación retardada, no comercializado en nuestro país, y con mejores resultados que con AAS sólo. En cuanto al abordaje quirúrgico de la enfermedad carotídea asintomática permanece a debate, dependiendo en gran medida de la morbimortalidad de cada centro, como se extrae de los resultados del ACAS, Asymptomatic Carotid Atheriosclerosis Study. En cuanto a las cardiopatías, el efecto más claro es el de la embolia cerebral, pero no hay que olvidar la enfermedad aterosclerótica asociada a la cardiopatía isquémica. Tras un IAM el riesgo de ictus será del ocho por ciento en los siguientes cinco años. Edad avanzada, fracción de eyección (FE) baja y ausencia de tratamiento antitrombótico supone un aumento de riesgo. Por cada descenso del cinco por ciento de la FE, el riesgo de ictus sube a en un cinco por ciento por año. En lo referente a la fibrilación auricular, el riesgo de ictus aumenta si se asocia a edad avanzada, HTA, DM, función deprimida de VI, estenosis mitral o dilatación auricular. Se recomienda la cardioversión a ritmo sinusal, si bien ésto no elimina el riesgo, debiendo anticoagular, con ACO con ajuste de dosis para alcanzar INR alrededor de 2-3. La asociación de AAS con ACO no se recomienda. En resumen, aquellos en FA mayores de 65 años con al menos uno de estos factores de riesgo: HTA, DM, TIA o ictus previo, estenosis mitral o función de VI depri-

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mida deben anticoagularse, con INR entre dos y tres. Todos aquellos que no toleren el tratamiento, esté contraindicado o sean de bajo riesgo podrán recibir AAS.

Recomendaciones En resumen podemos decir que se recomienda valorar todos los factores de riesgo modificables o no, englobándolos en riesgo vascular y usando tablas de riesgo, y centrar la actuación en individuos de riesgo asintomático, con varios factores concurrentes, o uno de ellos con valores muy elevados.

Isquemia cerebral La isquemia del tejido cerebral produce una clínica que ayuda a localizar la zona dañada. Es muy importante saber determinar si el problema afecta a la circulación anterior o a la posterior. En el territorio de la arteria cerebral anterior, ACA, se produce pérdida de fuerza contralateral y de sensibilidad, con predominio crural. Dado que se afecta el lóbulo frontal, el juicio y la conciencia de enfermedad se afectan. Si se afecta el territorio de la arteria cerebral media, ACM, se produce una hemiparesia e hemihipostesia de predominio braquio facial, y en el caso del hemisferio dominante se afecta el lenguaje, mientras que en caso de hemisferio no dominante, el paciente no reconoce estímulos la parte del cuerpo afecta, o negligencia. En el caso de afectación de la circulación posterior, se afecta el tronco, el cerebelo y los lóbulos occipitales, y suele existir una combinación de síntomas con diplopia, vértigo, disartria disfagia, ataxia truncal y de miembros. Según el tiempo de duración del déficit hablamos de accidente isquémico transitorio o de infarto cerebral. Se define por Accidente Isquémico Transitorio (AIT) un déficit neurológico transitorio por isquemia, inferior a una hora y sin señales de lesión en la imagen. Tiene gran importancia por su papel precedente al ictus definitivo, y su frecuencia es mayor, a mayor edad. La clínica dependerá del lugar afecto, lo más común será la hemiparesia transitoria, el trastorno de lenguaje o la pérdida de campo visual y en el caso del territorio VB será la disartria, la diplopia el vértigo o la ataxia. Otras manifestaciones más raras son las sacudidas de un miembro, las alucinaciones o los destellos visuales, en cuyo caso el diagnóstico puede complicarse. En general, la duración de segundos o la perdida de conciencia breve sin clínica neurológica

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acompañante no corresponden a un TIA. La sensación de vacío en la cabeza que acompaña a los cambios de posición bruscos se debe a hipotensión postural. En caso de sospecha de AIT, debemos identificar su etiología, siendo las más comunes embolias desde el territorio arterial o cardiacas. A través de la auscultación se han de buscar soplos a nivel de carótidas, aorta, renales o iliacas. Otros signos de aterosclerosis son el estrechamiento vascular de las arterias retinianas en el FDO y la pérdida de pulsos periféricos. A través de estudios de ultrasonidos, duplex carotideo se podrá identificar enfermedad carotídea, independientemente de la presencia de un soplo. En la auscultación cardiaca se puede identificar la presencia de soplos o de arritmias. Ya con la realización de un EKG se podrá confirmar la arritmia, y a través de un ecocardiograma transtorácico (ETT) estudiar alteraciones valvulares o presencia de trombos. Por medio de un ecocardiograma transesofágico (ETE), se pueden detectar trombos en la orejuela de la AI, placas en cayado ascendente y la presencia de shunt derecha izquierda.

Tratamiento de la patología cerebral isquémica La patología cerebrovascular constituye una emergencia médica que implica una cadena asistencial donde el tiempo, en forma de ventana terapéutica, gobernará las diferentes actuaciones a realizar. La planificación debe englobar desde cursos de formación a la población general para su identificación precoz, a sistemas de traslado urgentes, así como la Atención Especializada por neurólogos en los centros acreditados Se basa en diferentes niveles: 1. Nivel prehospitalario: valoración inicial soporte vital y traslado urgente. 2. Nivel de urgencias hospitalaria: se diagnostica como tal y se inicia el tratamiento con fibrinolítico en determinados casos, como se expondrá más adelante. 3. Planta de hospitalización: se mantiene el tratamiento, se inician medidas de rehabilitación precoz. Se recomienda el ingreso en unidades de Ictus, donde permanecerá el paciente en la fase aguda. 4. Nivel post hospitalización: continuación del tratamiento rehabilitador y control de los factores de riesgo cardiovascular por el médico de Atención Primaria.

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN.... Valoración inicial Se sabe por diferentes estudios el amplio desconocimiento, en especial entre la población anciana, a la hora de identificar los signos y síntomas que acompañan a un ictus. Estos se han de reconocer de forma precoz, dado que la muerte del tejido ocurrirá en minutos, dejando un área alrededor de hipo perfusión, denominada penumbra isquémica y es la que realmente está en riesgo y la que se beneficia del tratamiento. Por ello es importante enseñar a familiares y pacientes de riesgo a reconocer la clínica de los ictus para poder activar los sistemas de emergencia. Se recomienda contactar con emergencias en caso de detectarse: Pérdida de fuerza en un hemicuerpo o en hemicara. Pérdida de sensibilidad en cara o extremidades, más aun si es unilateral. Dificultad para hablar o comprender. Pérdida súbita de visión parcial o total, uni o bilateral. Visión doble, vértigo o inestabilidad en la marcha. El tratamiento previo a la llegada del hospital se basa en asegurar una vía aérea, respiración y circulación. Se administra oxigeno y se coloca una vía con perfusión de salino, en el brazo no patético, se ha de medir la glucemia capilar y corregirla si existiera hipoglucemia. Una vez en la sala de emergencias, se ha de determinar el tiempo de evolución del ictus, y si el paciente despertó así, se contará a partir del último momento que estaba bien. Debemos recoger historia reciente de traumatismo, cirugía y medicación. Se ha de monitorizar, y en caso de valores elevados de TA, algo común en los ictus y con efecto protector para la zona de penumbra, y en caso de valores por encima de 220/120 empezar a tratar, e inferior a 180/110 en el caso de que vaya a ser candidato a fibrinolisis, o en casos de ICC acompañante. Se ha de evitar la hipertermia y la fiebre, indicador de mal pronostico. Se llevará a cabo una exploración física completa y neurológica a fin de determinar la localización de la zona infartada, con monitorización periódica neurológica. Se debe realizar una monitorización de costantes y de oxigeno, un EKG, analítica con iones, glucemia, hemograma y coagulación así como un TAC craneal simple para excluir sangre y ver datos de isquemia precoz.

Tratamiento trombolítico El diagnóstico y valoración precoz es básico si se quiere administrar fibrinolítico por vía iv, que deberá reali-

zarse en las primeras tres horas de evolución, a fin de obtener una mejor evolución del ictus y un pronóstico a largo plazo mejor. Se administra tras valorar los criterios de inclusión y exclusión. Mencionar la importancia del TAC craneal para excluir la presencia de sangre. La dosis será de 0,9 mg/Kg. de peso, máx. 90 mgrs., con administración en bolo inicial del 10 por ciento y el resto a pasar en 60 minutos. Hasta pasadas 24 h no se dan ni AAS ni anticoagulantes. Se hace un TAC de control a las 24 horas y si no hay sangre, se puede administrar AAS o iniciar la anticoagulación oral, según cada caso. La TA ha de ser inferior a 180/110. Pese a todas las medidas el porcentaje de sangrados en ictus sometidos a fibrinolisis ronda valores del seis por ciento.

Prevención secundaria Una vez sufrido un ictus, la prevención de la recurrencia pasa por controlar los factores de riesgo modificables anteriormente citados y por diferentes opciones terapéuticas, que varían según el mecanismo etiopatogénico. En casos de AIT o ictus de origen aterotrombótico y en los infartos lacunares, se recomienda el uso de antiagregantes. En aquellos casos en los que demuestre una lesión estenótica en el eje carotideo, la cirugía, la endarterectomía en carótidas sintomáticas es beneficiosa en casos de severa estenosis del lado sintomático, de 70 por ciento o más, y en casos de 50 a 69 por ciento, siempre que el riesgo de muerte o ictus sea inferior a tres por ciento en el equipo quirúrgico En casos de origen cardioembólico se debe iniciar la anticoagulación oral. En cuanto al tratamiento rehabilitador, se recomienda iniciarlo lo más precozmente posible y realizarlo de forma intensiva para obtener los mejores resultados a fin de recuperar déficit motor y evitar la espasticidad.

Nivel post hospitalización: principales problemas médicos tras la fase aguda El alta médica La estancia en el hospital se recomienda que sea lo más breve posible y en general no superior a 15 días, para evitar el riesgo asociado a infecciones hospitalarias. El paciente debe estar estable. Antes del alta se han de valorar las condiciones en las que el paciente va a ser enviado, grado de compromiso por parte de

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familia y cuidadores. Se debe informar al médico y al equipo de enfermería de su centro de salud. La familia En los primeros días supone un cambio severo en la dinámica familiar la vuelta de uno de sus miembros afectados por un ataque cerebral. De este modo no son infrecuentes los trastornos emocionales. Se recomienda un reparto proporcional de tareas para evitar la sobrecarga de uno de sus miembros que puede conllevar problemas de estrés, depresión y cuidados de peor calidad. La propia vivienda en ocasiones ha de sufrir modificaciones a la hora de eliminar barreras arquitectónicas como escaleras o pasos estrechos. En cuanto a las actividades de la vida diaria, se recomienda usar ropa amplia y cómoda, y comenzar a vestirse por el miembro patético. La piel se mantendrá hidratada y se conservarán las medidas de aseo e higiene básicas. Se recomienda la movilización precoz supervisada, y dentro de las psibilidades que nos deje el déficit neurológico. En cuanto a la conducción de vehículos, si ha existido una recuperación completa se recomienda dejar pasar un mes. Si existen secuelas, deberá ser valorado por un centro especializado. Papel del médico de familia tras el ictus Una vez dado de alta al paciente que haya presentado un ictus, será el médico de Atención Primaria quien lleve buena parte del seguimiento. Se recomienda una valoración conjunta médico-enfermería tras la lectura de informe de alta y la valoración del paciente y de su entorno (vivienda y cuidadores). Se ha de insistir en la rehabilitación y en los problemas médicos asociados a la recuperación. Entre éstos debemos citar la disfagia, problema de especial importancia por el riesgo de aspiración que conlleva. Se debe llevar a cabo un seguimiento y paliar con diferentes métodos: soluciones espesantes, preparados especiales y en casos más severos sonda nasogástrica o gastrostomia. La incontinencia urinaria es otro problema, por mecanismos diferentes, entre ellos por una hiperrreflexia del músculo detrusor de la vejiga, por afectación piramidal. Se evitará en la medida de lo posible el sondaje vesical. El íleo secundario a impactación fecal se ha de combatir con medidas dietéticas y una adecuada hidratación, evitando el uso crónico de laxantes y enemas. La alteración de patrón de sueño es común entre los pa-

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cientes que han sufrido un ictus, en especial entre los de mayor edad, requiriendo en muchas ocasiones el empleo de benzodiacepinas o antidepresivos con efecto sedante. Es muy importante la prevención en caso de gran inmovilidad de las trombosis venosas profundas y la aparición de escaras, con cambios posturales frecuentes y usos de colchones apropiados. En cuanto a los ejercicios físicos a realizar se recomiendan sesiones de 15 minutos, dos veces al día, para acelerar la recuperación funcional. Si el paciente camina lo debe hacer varias veces al día. Debe realizar el mayor número de tareas de la vida diaria por si mismo. Si presenta un problema de lenguaje, se le hablará claro y lento y se le animará a leer textos sencillos. En resumen, ante la patología vascular cerebral se han de llevar medidas enfocadas a su prevención, con control de los factores de riesgo modificables en el marco de la prevención primaria y secundaria del mismo. La rápida identificación de sus síntomas por el paciente y su entorno entra dentro de la educación que se debe dirigir a la población, tanto a nivel de campañas divulgativas como a través del médico de Atención Primaria. El capítulo de prevención secundaria con agentes antitrombóticos y anticoagulantes requiere un especial seguimiento por parte de la Atención Primaria. Ya en la fase posterior al ictus, el médico del primer nivel asistencial ha de realizar el seguimiento de las secuelas y complicaciones asociadas y de la respuesta al tratamiento rehabilitador. Sólo así, coordinando los diferentes niveles de atención sanitaria se podra lograr un descenso de la morbi-mortalidad asociada al ictus.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS – Stroke. Ed 2006 Louis R. Caplan. – Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. American Heart Association. Abril 2007. – Hare R, Rogers H, Lester H, McManus RJ and Mant J. What do stroke patients and their carers want from community services? Family Practice 2006; 23: 131–136. – Neurología extrahospitalaria. Editor Antonio Alayon. Libros Princeps. Biblioteca aula médica. 2004. – Manual del Médico residente de Neurología. Sociedad Española de Neurología. – Protocolos de diagnóstico y tratamiento en las Unidades de Ictus. Edicion 2006. Hospital Universitario de Gerona. – Manejo coordinado y prevencion del ictus. Suplementos Neurologia Vol 3 supl 2 Abril 2007.

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN.... Pautas para el paciente y sus familiares

Es importante saber identificar un AIT o un infarto cerebral. Si observa uno o más de los siguientes síntomas de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio deberá avisar inmediatamente a las urgencias (112): Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo; confusión repentina, dificultad al hablar o entender; dificultad repentina para ver en uno o en ambos ojos; dificultad repentina al caminar, o pérdida del equilibrio o de la coordinación; o dolor de cabeza fuerte, repentino y sin causa conocida. Otras señales de peligro que pueden ocurrir in2 cluyen visión doble, somnolencia y náuseas o vómitos. A veces las señales de aviso duran sólo unos minutos y luego desaparecen. Estos episodios breves, conocidos como ataques isquémicos transitorios, identifican una situación de riesgo especial para desarrollar un episodio definitivo de isquemia cerebral, de ahí la importancia de ser identificados a tiempo. Los valores elevados de tensión arterial constitu3 yen el factor de riesgo más potente. Si la presión sanguínea es alta, debe acudir a su médico para su control y seguimiento, y mantener estilos de vida saludables como mantener un peso adecuado, disminuir el uso de la sal, comer frutas y vegetales para

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aumentar el potasio en su dieta, y hacer más ejercicio. En caso tener que llevar un tratamiento, sea constate y cumpla correctamente con él. 4 Controlar la presión sanguínea también ayudará a evitar enfermedades del corazón, la diabetes y el fallo renal. El tabaquismo está directamente vinculado al 5 riesgo cardiovascular, por su acción sobre la placa de ateroma y la TA. La nicotina también aumenta la presión sanguínea. Su médico puede recomendarle programas y medicamentos que le ayuden a dejar el cigarrillo. Dejar de fumar, a cualquier edad, reduce su riesgo de enfermedades pulmonares y cardiacas, y varios tipos de cáncer incluyendo el de pulmón. El tratamiento de la diabetes puede retardar el 6 comienzo de las complicaciones que aumentan el riesgo de un accidente cerebrovascular. 7 Controlar los valores elevados de colesterol y triglicéridos permite disminuir el riesgo de aterosclerosis.

Paginas web recomendadas: www.strokeassociation.org www.stroke.org www.strokecenter.org www.sen.es

Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com

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