ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

NEW STUDENT REGISTRATION PACKET  Boulder Ridge (Grades TK – 5) 27327 Junipero Road Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-8931 Fax: (951) 723-8929

 Harvest Valley (Grades TK - 5) 29955 Watson Road Menifee, CA 92585 Phone: (951) 928-2915 Fax: (951) 928-2920

 Mesa View (Grades TK - 5) 27227 Heritage Lake Dr. Menifee, CA 92585 Phone: (951) 723-1284 Fax: (951) 723-1325

 Romoland School (Grades TK - 5) 25890 Antelope Road Menifee, CA 92585 Phone: (951) 928-2910 Fax: (951) 928-2918

 Ethan A. Chase (Grades 6 - 8) 28100 Calm Horizon Dr. Menifee, CA 92585 Phone: (951) 566-4400 Fax: (951) 639-5943

Transitional Kindergarten students must turn 5 years of age September 2 – December 2. Kindergarten students must turn 5 years of age on or before September 1.

It is the parent’s/guardian’s responsibility to obtain all records. Transitional Kindergarten / Kindergarten Requirements:  Completed New Student Registration packet (this packet)  Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record  Copy of parent/guardian identification  Proof of Residency (Current utility [water, gas, or electric] bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]  Copy of Report of Health Examination for School Entry form dated up to 1 year prior to TK/K entry.  Dental health form dated up to 1 year prior to TK/K entry.  Updated Immunization Record:  5 DPT’s (4 meet requirement if 1 given after age 4)  4 Polio (3 meet requirement if 1 given after age 4)  2 MMR  3 doses Hepatitis B Series  1 dose of Varicella (chickenpox) vaccine (2 doses if first dose given after the age of 13) Grades 1-8:  Completed New Student Registration packet (this packet)  Student Birth Certificate, Baptismal Record, Passport, or Hospital Birth Record  Copy of parent/guardian identification  Copy of Report of Health Examination for School Entry form (1 st graders only--must be dated up to18 months prior to entering 1st grade)  Proof of Residency (Current utility bill, rental contract [home visit may be required to verify residency], or statement of residence with utility bill) [NO telephone bills--home or cell]  Last report card indicating grade placement  Updated Immunization Record (per requirements noted above) Romoland School District will only accept the following immunization verification:  Yellow Immunization Card  Copy of Blue California CSIR Card (to be verified and signed by school health office staff)  Physicians Statement or out of state Immunization Print-out Grades 7 and 8:  Updated Immunization Record (per requirements noted above and INCLUDING Proof of Tdap Immunization booster administered AFTER the 10th birthday) NOTE: Each immunization must be signed and dated by a physician. All immunization records need to be reviewed and approved by Health Office Staff before enrollment is complete. Effective July 1, 2016, students who have a personal belief exemption on file before January 1, 2016 and who attend public or private school in California can no longer be exempted from vaccinations because of the beliefs of their parents/guardians when students are at a mandated grade level checkpoint for ensuring immunizations: kindergarten and seventh grade. mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Registration Cover Sheet – English

REV: 03/18/2016

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

PAQUETE DE INSCRIPCIÓN PARA ESTUDIANTES NUEVOS  Boulder Ridge (Kínder de transición al 5.º) 27327 Junipero Road Menifee, CA 92585 Teléfono: (951) 723-8931 Fax: (951) 723-8929

 Harvest Valley (Kínder de transición al 5.º) 29955 Watson Road Menifee, CA 92585 Teléfono: (951) 928-2915 Fax: (951) 928-2920

 Mesa View (Kínder de transición al 5.º) 27227 Heritage Lake Dr. Menifee, CA 92585 Teléfono: (951) 723-1284 Fax: (951) 723-1325

 Romoland School (Kínder de transición al 5.º) 25890 Antelope Road Menifee, CA 92585 Teléfono: (951) 928-2910 Fax: (951) 928-2918

 Ethan A. Chase (6.º al 8.º) 28100 Calm Horizon Dr. Menifee, CA 92585 Teléfono: (951) 566-4400 Fax: (951) 639-5943

Los estudiantes del kínder de transición deberán cumplir 5 años de edad del 2 de septiembre al 2 de diciembre. Los estudiantes del kínder deberán cumplir 5 años de edad el 1 de septiembre o antes. Los padres/tutores tienen la responsabilidad de obtener todos los registros. Requisitos del kínder de transición/kínder:  Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.  Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.  Copia de la identificación de los padres/tutores.  Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.  Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela fechado hasta 1 año antes de entrar a TK/K.  Formulario de salud dental fechado hasta un año antes de entrar a TK/K.  Registro actualizado de inmunizaciones:  5 dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DPT) (4 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).  4 dosis de la vacuna contra la poliomielitis (3 son suficientes si 1 de las dosis fue aplicada después de los 4 años de edad).  2 dosis de la vacuna contra el sarampión, la rubéola y la parotiditis (MMR).  3 dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B.  1 dosis de la vacuna contra la varicela (2 dosis si la primera fue dada después de los 13 años de edad). 1.º al 8.º  Paquete de inscripción para estudiantes nuevos (este paquete) completado.  Certificado de nacimiento, registro del bautismo, pasaporte o registro del nacimiento en el hospital.  Copia de la identificación de los padres/tutores.  Copia del informe del examen médico para el formulario de ingreso en la escuela (1er grado solamente--debe ser fechado hasta 18 meses antes de entrar al primer grado)  Comprobante de residencia: facturas actuales de servicios, contrato de alquiler (es posible que hagamos una visita a su casa para verificar la residencia) o declaración de residencia con servicios actuales. NO traer facturas de teléfono de su casa o su celular.  Última libreta de calificaciones donde aparezca el grado en que estaba el niño.  Registro actualizado de inmunizaciones (por los requisitos anotados arriba) El Distrito Escolar Romoland sólo aceptará los siguientes comprobantes de inmunización:  Tarjeta amarilla de vacunación.  Una copia de la tarjeta azul de vacunación de California (sujeta a la verificación y la firma del personal de la Oficina de Salud de la escuela).  Certificado médico o copia de las inmunizaciones aplicadas en otros estados. 7.º y 8.º  Record de Inmunizaciones Actualizado (por los requisitos anotados arriba incluyendo un comprobante de un refuerzo de la inmunización Tdap administrada DESPUÉS del décimo cumpleaños. NOTA: Cada inmunización debe estar firmada y fechada por un médico. Todos los registros de inmunización tienen que ser vistos y aprobados por el personal de la Oficina de Salud antes de que la inscripción esté completada. Efectivo el primero de julio del, 2016, estudiantes que tengan una eximición de creencia personal antes del 1ero de enero, 2016, y quiere asistir una escuela pública o privada en California ya no se les permitirá eximir vacunas por creencias de los padres/guardianes cuando los estudiantes están en un puesto de control obligatorio de asegurar inmunizaciones de kindergarten al séptimo grado. mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Registration Cover Sheet – Spanish

REV: 03/18/2016

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road  Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

Student Last Name

Student First Name

(please print) Student Middle Name

City

Zip

Verification

Gender

Mailing Address (if different) Student Birthdate Student Birthplace, City

State

Pupil lives with:  Father  Mother  Stepfather  Stepmother  Guardian  Foster Family  Other _________________ EMERGENCY CONTACTS (other than parents/guardians) Name: Relationship to Student: Phone Number: PARENT/GUARDIAN INFORMATION Parent/Guardian Name:

HEALTH INFORMATION (Check all that apply)  Medicine _________________________  Allergies _________________________  Other____________________________

Name: Relationship to Student: Phone Number:

Address:

Employer:

PROGRAMS/SPECIAL NEEDS (Check all that apply)  IEP-Speech  IEP-SAI/RSP (Resource Specialist Program)  IEP-SAI/SDC (Special Day Class)  Adaptive PE  504 Plan  ELD (English Language Development)  GATE (Gifted/Talented Education)  Behavior Management  Hearing Impairment  Vision Impairment  Other __________________________ STUDENT’S ETHNICITY  Hispanic or Latino  Not Hispanic or Latino STUDENT’S RACE (Check all that apply)  American Indian  Other Pacific  Asian/Other Asian Islander  Hawaiian  Guamanian  Chinese  Samoan  Japanese  Tahitian  Korean  African  Vietnamese American or Black  Asian Indian  White (not of  Laotian Hispanic origin)  Hmong  Alaskan Native  Cambodian  Filipino / Filipino American 1

Relationship:

Parent/Guardian Name:

Relationship:

Home Phone: Cell: Email: Address:

Work Phone:

Home Phone: Cell: Email:

Work Phone:

Employer:

OTHER CHILDREN CURRENTLY LIVING IN HOME (In school or not) Name

-SCHOOL OFFICE STAFF TO COMPLETE THIS SECTION-

__

Student Legal Name (if different) Address

GRADE TK-8 REGISTRATION

Birthdate

Gender

Grade/Age/School

LAST SCHOOL ATTENDED School Name: Address: Phone: Reason for leaving:  Moved  Expelled  Other

SCHOOL  Boulder Ridge Elem.  Mesa View Elem.  Harvest Valley Elem.  Romoland Elem.  Ethan A. Chase Middle Student ID #: __________________ Grade: _______ Teacher:_______________________ Room #:_______ Caregiver affidavit needed,  Yes

 No

DATE STUDENT FIRST ATTENDED SCHOOL IN U.S. Month________ Date_______ Year____ DATE STUDENT FIRST ATTENDED SCHOOL IN CALIFORNIA Month________ Date_______ Year____

PARENT EDUCATION (most educated)  Not a High School Graduate  High School Graduate  Some College or Associate’s Degree  4-year University Degree  Graduate/Post-secondary Degree mwise/Documents/WORD/Forms/Student Registration Form.FRM REV: 03/15/2016

My signature certifies that all information provided is accurate. _________________________________ PARENT/GUARDIAN SIGNATURE

______________ DATE

INSCRIPCIÓN (ESTUDIANTES DEL KÍNDER DE TRANSICIÓN AL 8.º)

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT h

25900 Leon Road  Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

Apellido del estudiante:

Primer nombre:

(por favor imprima) Segundo nombre:

(Marque todo lo que corresponda)  Medicinas____________________________  Alergias ______________________________  Otros________________________________

Nombre legal del estudiante (si es distinto): Dirección:

Ciudad:

Código postal:

Dirección postal (si es distinta):

Fecha de nacimiento del estudiante:

INFORMACIÓN MÉDICA

Verificación:

Sexo:

Lugar de nacimiento del estudiante, ciudad:

Estado:

PROGRAMAS/NECESIDADES ESPECIALES (Marque todo lo que corresponda)  IEP/Habla, lenguaje  IEP-SAI/RSP (Especialista en recursos)  IEP-SAI/SDC (Clases especiales)  Educación física adaptada  Plan 504  ELD (Desarrollo del idioma inglés)  GATE (Estudiantes talentosos y dotados de inteligencia excepcional)

El estudiante vive con:  padre  madre  padrastro  madrastra  tutor(a)  familia de cuidado temporal  otros ___________ CONTACTO DE EMERGENCIA (que no sean los padres/tutores) Nombre: Nombre: Relación con el estudiante: Relación con el estudiante: Número de teléfono: Número de teléfono: INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES

   

Manejo de la conducta Deficiencia auditiva Deficiencia visual Otros____________________________

ETNIA DEL ESTUDIANTE  Hispano o latino  No es hispano o latino RAZA DEL ESTUDIANTE (marque todo lo que corresponda)  Indígena estadounidense  Otras islas del Pacífico  Asiático/Otras islas de Asia  Hawaiano  Guamaiano  Chino  Samoano  Japonés  Tahitiano  Coreano  Afroamericano o  Vietnamita negro  Indígena asiático  Blanco (de otro origen que no sea hispano)  Laosiano  Miao  Nativo de Alaska  Camboyano  Filipino/filipino americano ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ 1

Nombre del padre/tutor:

Relación:

Nombre del padre/tutor:

Dirección:

Empleador:

Teléfono de la casa: Celular: Correo electrónico: Dirección:

Teléfono del trabajo:

Empleador:

Relación:

Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo: Celular: Correo electrónico: OTROS NIÑOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN SU CASA (vayan a la escuela o no) Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Grado/edad/escuela

Nombre de la escuela: Dirección: Teléfono: ¿Por qué se fue de esta escuela?:  Se mudó  Fue expulsado  Otros

-SCHOOL OFFICE STAFF TO COMPLETE THIS SECTIONSCHOOL  Boulder Ridge Elem.  Mesa View Elem.  Harvest Valley Elem.  Romoland Elem.  Ethan A. Chase Middle Student ID #: __________________ Grade: _______ Teacher:_______________________ Room #:_______ Caregiver affidavit needed,  Yes

 No

FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA ESCUELA DE LOS EE.UU. Mes________ Día _______ Año____ FECHA DE LA PRIMERA VEZ EN QUE EL ESTUDIANTE ASISTIÓ A UNA ESCUELA DE CALIFORNIA Mes________ Día _______ Año____ EDUCACIÓN DE LOS PADRES (el que tenga el nivel más alto de estudio)  Título universitario o superior  Graduado de un colegio  Colegio incompleto o diplomado  Graduado de la preparatoria  No está graduado de la preparatoria mwiseDocuments/WORD/Forms/Student Registration Form.Spanish REV: 03/15/2016

Mi firma certifica que toda la información escrita aquí es correcta. _________________________________ FIRMA DE LOS PADRES/TUTORES  ______________ FECHA

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

PREVIOUS SCHOOLS ATTENDED FORM ~Please print and list all previous school attended.~ Student Name: _________________________________________________________ DATE(S) ENROLLED

GRADE

SCHOOL NAME

Preschool Transitional Kindergarten Kindergarten 1st Grade 2nd Grade 3rd Grade 4th Grade 5th Grade 6th Grade 7th Grade 8th Grade mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment/List All Previous Schools Attended

REV: 03/10/2015

DISTRICT NAME

CITY

STATE or COUNTY

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

FORMULARIO SOBRE LAS ESCUELAS A LAS QUE EL NIÑO ASISTIÓ ANTERIORMENTE ~Por favor, escriba y enumere todas las escuelas a las que el niño asistió anteriormente.~ Nombre del estudiante: _________________________________________________________ FECHA(S) DE INSCRIPCIÓN

GRADO

NOMBRE DE LA ESCUELA

Preescolar Kínder de transición

Kínder 1.º grado 2.º grado 3.º grado 4.º grado 5.º grado 6.º grado 7.º grado 8.º grado mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment/Previous Schools Attended Spanish

REV: 03/10/2015

NOMBRE DEL DISTRITO

CIUDAD

ESTADO O CONDADO

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

HOME LANGUAGE SURVEY Student Name: __________________________________________________  Boulder Ridge Elementary  Mesa View Elementary

 Harvest Valley Elementary  Romoland Elementary

 Ethan A. Chase Middle

The California Education Code contains legal requirements which direct schools to determine the language(s) spoken in the home of each student. This information is essential in order for the school to provide adequate instructional programs and services. As parents or guardians, your cooperation is requested in complying with this legal requirement. Please respond to each of the four questions listed below as accurately as possible. For each question, write the name(s) of the language(s) that apply in the space provided. Please do not leave any question unanswered. 1. Which language did your child learn when he/she first began to talk?

__________________________________

2. Which language does your child most frequently speak at home?

__________________________________

3. Which language do you (the parents or guardians) most frequently use when speaking with your child?

__________________________________

4. Which language is most often spoken by adults in the home?

__________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. What is your child’s country of birth?

__________________________________

Please sign and date this form in the spaces provided below; then return this form to the school office staff. __________________________________________________

__________________________________

Parent Signature

Date

mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Home Language Survey—English

REV: 03/10/2015

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN LA CASA Nombre del estudiante: __________________________________________________  Boulder Ridge Elementary  Mesa View Elementary

 Harvest Valley Elementary  Romoland Elementary

 Ethan A. Chase Middle

El Código de Educación de California contiene requisitos legales en que ordena a las escuelas a determinar el(los) idioma(a) que cada estudiante habla en su casa. Esta información es esencial para que la escuela provea servicios y programas educacionales adecuados. Como padres o tutores, solicitamos su cooperación para que podamos cumplir con este requisito legal. Por favor, responda a cada una de las cuatro preguntas que están abajo con la mayor exactitud posible. En cada pregunta, escriba en el espacio provisto el(los) nombre(s) del (de los) idioma(s) que corresponda(n). Por favor, no deje ninguna pregunta sin responder. 1. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando empezó a hablar por primera vez? 2. ¿Cuando su hijo habla en su casa, cuál es el idioma que usa con más frecuencia? 3. ¿Cuándo ustedes (padres o tutores) le hablan a su hijo, cuál es el idioma que usan con más frecuencia? 4. ¿En su casa, cuál es el idioma que hablan con más frecuencia los adultos? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. ¿En qué país nació su hijo?

Por favor, firme y feche en los espacios provistos abajo. Luego entregue este formulario al personal de la oficina de la escuela.

Firma de los padres mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Home Language Survey—Spanish

Fecha REV: 03/10/2015

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MCKINNEY-VENTO & FOSTER YOUTH FORM Student Name: _______________________________________ Date: _____________________  Boulder Ridge Elementary  Mesa View Elementary

 Harvest Valley Elementary  Romoland Elementary

 Ethan A. Chase Middle

Your child or foster child may be eligible for additional educational services through Title I and the McKinney-Vento Program. Eligibility can be determined by completing this form. All responses are confidential. This form is an annual update to your child’s registration packet and must be completed and returned to the school. I. Parent Information Parent/Guardian: __________________________________________________________________ Mailing Address: __________________________________________________________________ City: __________________________________________________ Zip code:_________________ Phone Number (primary): ___________________ Phone Number (alternate): __________________ Home Language: _________________________ II. Housing Information Please check the following boxes that apply to the student’s current living situation:

Lives with a friend, relative, or other family, because I can’t afford housing (also known as “doubled-up” housing). Since when? Date:______________________

Lives in a motel/hotel Lives in an emergency shelter, transitional shelter, or domestic violence shelter Lives in a car, campground, trailer, abandoned building, or substandard housing Lives in other temporary housing (please explain): ________________________________________  None of the above apply. The student has fixed, permanent, stable housing. III. Foster Information  Foster Youth _____ Student lives with foster family _____ Student is awaiting placement with family _____ Student is living in a group home

Does not apply. The student is not in foster care. mwise/Documents/WORD/FORMS/Student Enrollment/McKinney Vento-Foster – English.FRM

REV: 03/10/2015

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FORMULARIO SOBRE LA LEY MCKINNEY-VENTO Y LOS NIÑOS QUE VIVEN EN HOGARES DE CRIANZA TEMPORAL Nombre del estudiante: _______________________________________________ Grado: ___________  Boulder Ridge Elementary  Mesa View Elementary

 Harvest Valley Elementary  Romoland Elementary

 Ethan A. Chase Middle

Su hijo, o el niño al que usted cría temporalmente, puede ser elegible para recibir servicios educacionales adicionales a través del Título I y del programa de la ley McKinney-Vento. La elegibilidad puede ser determinada si usted llena este formulario. Todas las respuestas se consideran confidenciales. Este formulario es una actualización anual al paquete de inscripción de su hijo; debe completarlo y devolverlo a la escuela. I. Información de los padres Padres/tutores: ___________________________________________________________________________ Dirección postal: _____________________________________________________________ Ciudad: ___________________________________________ Código postal _____________ Número telefónico (principal): _____________ Número telefónico (alternativo): ____________ Leguaje en el hogar: __________________________________ II. Información sobre la vivienda Por favor, marque las casillas que correspondan a la situación actual de vivienda del estudiante.

Vive con un amigo, un pariente u otro familiar porque yo no puedo pagar la vivienda (también conocido como "vivienda compartida o “doubled-up housing”, en inglés). ¿Desde cuándo? Fecha:________________ Vive en un motel/hotel. Vive en un refugio de emergencia, un refugio temporal o un refugio para víctimas de violencia doméstica. Vive en un automóvil, un campamento, una caravana o casa rodante, un edificio abandonado o en una vivienda en condiciones desfavorables. Vive en otra vivienda temporaria (explique, por favor): _______________________________ Ninguna de las opciones mencionadas arriba. El estudiante tiene una vivienda fija, permanente y estable. III. Información sobre la crianza temporal

Jóvenes en hogares de crianza temporal _____ El estudiante vive con una familia de cuidado temporal _____ El estudiante está esperando que lo asignen a una familia _____ El estudiante vive en una vivienda colectiva

No aplica. El estudiante no está crianza temporal. mwise/Documents/WORD/FORMS/Student Enrollment/McKinney Vento-Foster – Spanish

REV: 03/10/2015

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MIGRANT EDUCATION PROGRAM FAMILY WORK QUESTIONNAIRE Your student(s) may be eligible to receive educational and health services through the Riverside County Office of Education (RCOE) Migrant Education Program. Possible services may include: • After-School Tutoring • Summer College Academies • Saturday School • Summer Outdoor Camp • Preschool Programs • Summer Science Academies • Help Recovering High School Credits • Dental Screenings/Medical Referrals Parents/guardians receive training on: How to become involved in their student’s schools, how to support their student’s academic success, requirements for college admissions and other services. We also provide information for classes to obtain a GED certificate, which is an equivalent to a high school diploma.

Have you or any family member moved to work or seek work in agriculture within the last 3 years? Yes No  If you answered YES, please answer the next question

Did your children move with you during the time you worked or went to seek work?

Yes No 

(Please check all the agricultural and fishing jobs, temporary and seasonal, that apply.) 

 Field Work/ Agriculture

 Orchard

 Nursery

 Fishing

Examples: (plant, prune, pick, harvest, pack, sort or transport fruits, vegetables, grains, or other crops; soil preparation, irrigation, fumigation, etc.)

Examples: (pick, prune, sort fruit, nut trees, vines, etc.)

Examples: (plant, cultivate, harvest flowers, plants, trees, bushes, herbs, sod, etc.)

Examples: (catch, sort, pack, process, transport fish or shellfish, etc.)

 Dairy/Farm/Ranch/

 Packing

 Food Processing

 Forestry/Lumber

Livestock

Examples: (process, store, freeze, can, pack fruits, vegetables, meats, etc.)

Examples: (prepare, process foods like tomato sauce, fruit jellies, chili sauce; processing of wheat or flour for tortilla items, pack cut or pack an assortment of meats.)

Examples: (plant, grow, cultivate, harvest trees; thinning and vegetation control, etc.)

Examples: (milking, cattle feeding, transporting animals; raising farm animals such as poultry, goats, pigs, etc.; and sale of its products such as milk, eggs, cheese, etc. for someone or for family support.

Important: Proof of family income or immigration status is NOT required to receive services. If you answered “yes” to the questions above and are interested in receiving more information about these services, please complete this form and return it to the school office. Parent(s)/Guardian(s) Name: Address: Telephone: What is the best time to call you?

 8am-12pm

 12pm-6pm

 6pm-8pm

Please provide information for each child in your family. Student Names

Age

School

For more information about these services, call the RCOE Migrant Education office at 951-415-8115. Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services. REV 3/01/2016

Grade

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

CUESTIONARIO LABORAL FAMILIAR DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA MIGRANTES Sus estudiantes pueden ser elegibles para recibir servicios educacionales y médicos a través del Programa de educación para migrantes de la Oficina de Educación del Condado de Riverside (RCOE). Los posibles servicios pueden incluir: • Tutoría después de la escuela • Programa Summer College Academies • Escuela los sábados • Campamentos de verano al aire libre • Programas de preescolar • Programa Summer Science Academies • Ayuda para recuperar los créditos de la preparatoria • Chequeos dentales/remisiones médicas Los padres/tutores recibirán capacitación en: cómo participar en las escuelas de sus estudiantes, cómo apoyar el éxito académico de sus estudiantes, requisitos de admisión a la universidad y otros servicios. También les daremos información de las clases del Certificado de educación general (GED), que equivale al diploma de la preparatoria.

¿En los últimos 3 años, usted o algún miembro de su familia se mudó para trabajar en el sector agricultura o buscó trabajo en este sector? Sí No  Si respondió “Sí”, por favor responda a la próxima pregunta.

Sí No  (Por favor, marque todos los trabajos en el sector agricultura y pesca, temporales o de estación, que correspondan.) 

¿Durante el tiempo en que usted trabajó o buscó trabajo, sus hijos se mudaron con usted?

 Trabajo en el

 Huertos

 Viveros

 Pesca

campo/agricultura

Ejemplos: recoger, podar, clasificar frutas, árboles de nueces, vid, etc.

Ejemplos: plantar, cultivar, cosechar flores, plantas, árboles, arbustos, hierbas césped, etc.

Ejemplos: pescar, clasificar, envolver, procesar, transportar pescados o mariscos, etc.

 Granjas

 Envoltura

 Procesamiento de

 Forestación/madera

lecheras/haciendas/fincas ganaderas/ganado

Ejemplos: procesar, almacenar, congelar, enlatar, envolver frutas, vegetales, carnes, etc.

alimentos

Ejemplos: plantar, hacer crecer, cultivar, cosechar árboles; quitar y controlar la vegetación, etc.

Ejemplos: plantar, podar, recoger, cosechar, envolver, clasificar o transportar frutas, vegetales, granos u otros cultivos; preparación del suelo, riego, fumigación, etc.

Ejemplos: ordeñar, alimentar al ganado, transportar animales, criar animales de granja como aves de corral, cabras, cerdos, etc.; y vender sus productos como leche, huevos, queso, etc. para alguien o para mantener a su familia.

Ejemplos: preparar, procesar alimentos como salsa de tomate, jaleas de fruta, salsa de chile; procesar trigo o harina para hacer tortillas, envolver o cortar carnes, etc.

Importante: Para recibir los servicios, NO es necesario presentar comprobante de ingresos familiares ni de estado migratorio. Si usted respondió “Sí” a las preguntas de arriba y le interesaría recibir más información sobre estos servicios, por favor complete este formulario y devuélvalo a la oficina de la escuela. Nombre de los padres/tutor: ___________________________________________________________________________________ Dirección: Teléfono: ¿Qué horario es el mejor para llamarlo?  8am-12pm  12pm-6pm Por favor, escriba la información de cada uno de los niños de su familia. Nombre del (de los) estudiante(s)

Edad

 6pm-8pm

Escuela

Para obtener más información sobre estos servicios, llame la Oficina de Educación para Migrantes del RCOE: 951-415-8115. Romoland School District Office Staff: If form is completed by parent/guardian, please send this form to the Director of Educational Services. REV 3/01/2016

Grado

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

STUDENT NEEDS QUESTIONNAIRE Student’s Name:

Grade:

We would like to meet your student’s needs. The following information from you will help the staff schedule your student’s classes. Thank you for your assistance.

1.

Has your student ever been retained? If yes, what grade? ________

 Yes

 No

2.

Is your student on a School Attendance Review Board (SARB) Contract?

 Yes

 No

3.

Has your student ever been expelled from a public/private school or district?*

 Yes

 No

4.

Is your student currently being referred for expulsion from a public/private school or district?*

 Yes

 No

5.

Has your student been suspended from a public/private school?*

 Yes

 No

*Parents are required by law to divulge this information (EC 48918).

6.

Does your student currently receive any of the Special Education services listed below? A.

Speech

 Yes

 No

B.

Resource Specialist Program (RSP)

 Yes

 No

C.

Special Day Class (SDC)

 Yes

 No

D.

Specialized Academic Instruction (SAI)

 Yes

 No

E.

Physically/Orthopedically Handicapped Services (PH/OH)

 Yes

 No

7.

Does your student have an active 504 Plan?

 Yes

 No

8.

Is your student an identified Gifted and Talented Education (GATE) student?

 Yes

 No

9.

Is your student currently enrolled in any special class? If yes, please explain:

 Yes

 No

10.

Has your student ever received any type of counseling?

 Yes

 No

11.

Does your student have any other issues or needs you would like to share?

 Yes

 No

If yes, please explain: 12.

If your student did not attend a school in the Romoland School District last year, please bring his/her most recent report card.

13.

If your student is an English learner, please bring his/her most recent CELDT scores, if possible.

Parent/Guardian Signature mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment Form/Student Needs Questionnaire - English

Date REV: 03/03/2016

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

CUESTIONARIO SOBRE LAS NECESIDADES DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante:

Grado:

Quisiéramos saber cuáles son las necesidades de su hijo. Al darnos la información que está abajo, usted ayudará al personal a preparar las clases para su hijo. Gracias pos su ayuda. 1.

¿Alguna vez su estudiante repitió de grado? Si responde “Sí”, ¿qué grado? _____

 Sí

 No

2.

¿Su estudiante ha firmado un contrato con el Comité Revisor de la Asistencia Escolar (SARB)?

 Sí

 No

3.

¿Alguna vez su estudiante fue expulsado de una escuela pública/privada o de un distrito?*

 Sí

 No

4.

¿Actualmente se ha solicitado la expulsión de su estudiante de una escuela pública/privada o de un distrito?*

 Sí

 No

5.

¿Alguna vez su estudiante fue suspendido de una escuela pública/privada?*

 Sí

 No

*Según la ley, los padres deben dar a conocer esta información (Código de Educación 48918).

6.

¿Actualmente su estudiante recibe alguno de los servicios de Educación Especial enumerados abajo? A.

Habla/lenguaje

 Sí

 No

B.

Programa de Especialista en Recursos (RSP)

 Sí

 No

C.

Clases especiales (SDC)

 Sí

 No

D.

Instrucción Académica Especializada (SAI)

 Sí

 No

E.

Servicios para personas con discapacidades físicas u ortopédicas (PH/OH)

 Sí

 No

7.

¿ Su estudiante tiene un Plan 504 activo?

 Sí

 No

8.

¿ Su estudiante ha sido identificado como “estudiante talentoso y dotado de inteligencia excepcional" (GATE)?

 Sí

 No

9.

¿Actualmente su estudiante está inscripto en alguna clase especial? Si responde “sí”, por favor explique:

 Sí

 No

10.

¿Alguna vez su estudiante recibió algún tipo de consejería?

 Sí

 No

11.

¿Quisiera compartir con nosotros algún otro asunto u otras necesidades relacionados con su estudiante?

 Sí

 No

Si responde “sí”, por favor explique: 12.

Si el año pasado su estudiante no asistió a una escuela del Distrito Escolar Romoland, por favor traiga su libreta de calificaciones más reciente, si es posible.

13.

Si su estudiante es aprendiz del inglés, por favor traiga las calificaciones que obtuvo en el examen CELDT más reciente, si es posible.

Firma de los padres/tutores mwise/Documents/FORMS/Student Enrollment Form/Student Needs Questionnaire - Spanish

Fecha REV: 03/03/2016

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

STUDENT HEALTH HISTORY Student Name:

Grade:

Date of Birth:

Please check the appropriate box(es) for any of the following conditions that apply to the student and give a brief explanation in the space provided below. List all health conditions, including those from previous years. Please notify the Health Office Staff at your student’s school of any changes in your student’s health condition or change of medication.                         

Allergy – SEVERE Bee Sting (requires EPI-PEN/medication[s] at school) Allergy – Bee Sting (list symptoms below) Allergy – Food (list symptoms below) Allergy – Medication (list symptoms below) Allergy – Pollen/Dust/Hay Fever (list symptoms below) Allergy – Other (list symptoms below) Anemia Arthritis (Rheumatoid) Asthma – mild or seasonal Asthma – moderate or severe (requires inhaler/medication[s] at school) Attention Disorder (ADD or ADHD) (requires medication[s] at school) Autism Spectrum Disorder Birth Defect/Chromosome Disorder (list below) Blood Disorder (explain below) Blood/Blood Products (not to be given) Cancer/Leukemia Cerebral Palsy Colitis/Crohn’s Disease Color Blindness Cystic Fibrosis Diabetes (requires medication[s] at school) Eating Disorder (physician diagnosed) Endocrine Disorder Epilepsy/Seizures (list symptoms and medication[s] below) Growth Disorder (explain below)

                      

Heart Disease/Defect (explain below) Hemophilia Hypoglycemia (physician diagnosed) Kidney Disorder/Disease (explain below) Medication Taken at Home (explain below) Medication Prescribed (explain below) Medication Needed at School (doctor’s order required) Menstrual Problems (severe) Migraine Headaches (list medication[s] below) Muscular Dystrophy Nose Bleeds (severe) Osgood-Schlatter Disease Physical Activity Limitations (doctor’s order required) Rheumatic Fever history Scoliosis (physician diagnosed) Sickle Cell Anemia Speech Impairment Tuberculosis/or history of positive skin tests (list medication[s] below) Ulcer (list medication[s] below) Vision (wears glasses/contacts) Vision (color blind) Vision Impairment (blind) Other health concerns not listed (explain below)



NO KNOWN HEALTH PROBLEMS

All medications given at school (prescribed or over the counter medications) require a physician’s note. Students carrying inhalers require a physician’s note. If the student uses an inhaler at home, it is recommended that an inhaler be provided for the school site in case of emergency. (Required forms are available in the School Health Office.) Explanation:

Does your family require assistance in obtaining health insurance? Yes

No

Does your student have a doctor?  Yes, Doctor’s name: _______________________________________ Phone:________________________ No

Does your student have a dentist?  Yes, Dentist’s name: _______________________________________ Phone:________________________ No

I give the District Nurse permission to contact my student’s doctor or dentist should it become medically necessary. Yes

No

Medical Transport: I authorize emergency personnel (medical, dental, paramedic, and ambulance) to transfer and treat said minor in the event that the minor’s parent/legal guardian cannot be contacted. I further understand that all costs of paramedic transportation, hospitalization, and any examination, x-ray or treatment provided in relation to this authorization shall be the responsibility of the parent/guardian. I understand that Romoland School District, its officers, and employees assume no liability of any nature in relation to the transportation or treatment of the said minor.

___________________________________________________________ Parent/Guardian Signature mwise/Documents/WORD/Student Enrollment/ Student Health History

________________________ Date

REV: 03/10/2015

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante:

Grado:

Fecha de nacimiento:

Por favor, marque todas las casillas que correspondan a alguna de las siguientes enfermedades o los trastornos que tuvo/tiene su hijo. Explique brevemente en el espacio dado abajo. Enumere todas las enfermedades o los trastornos médicos, incluso los ocurridos en años anteriores. Por favor, notifique al personal de la Oficina de Salud de la escuela de su hijo si ocurrieran cambios en la salud de su hijo o las medicinas que pudiera estar tomando. 

Enfermedad cardíaca/defecto cardíaco (explique abajo)

        

Hemofilia Hipoglucemia (diagnosticada por un médico) Trastornos renales/enfermedad renal (explique abajo) Medicinas que toma en su casa (explique abajo) Medicina recetada (explique abajo) Medicina que tiene que administrarse en la escuela (presentar la orden del médico) Problemas menstruales (graves) Dolores de cabeza/migrañas (enumere las medicinas abajo) Distrofia muscular



Sangrados nasales (graves)

      

Alergia – GRAVE a la picadura de la abeja (requiere EPI-PEN/otras medicinas en la escuela) Alergia – A la picadura de la abeja (enumere los síntomas abajo) Alergia – A ciertos alimentos (enumere los síntomas abajo) Alergia – A ciertas medicinas (enumere los síntomas abajo) Alergia – Al polen/al polvo/rinitis alérgica (enumere los síntomas abajo) Alergia – Otras (enumere los síntomas abajo) Anemia Artritis (reumatoide) Asma – Leve o de estación Asma – Moderado o grave (requiere usar inhalador/administrar medicinas en la escuela) Trastornos de atención (trastorno por déficit de atención [ADD] o trastorno por déficit de atención con hiperactividad [ADHD]) (requiere administrar medicinas en la escuela) Trastornos del espectro autista Defectos congénitos/trastornos de los cromosomas (enumere abajo) Trastornos sanguíneos (explique abajo) Sangre/hemoderivados (no se administrarán) Cáncer/leucemia Parálisis cerebral Colitis/enfermedad de Crohn

      

      

Daltonismo Fibrosis cística Diabetes (requiere administrar medicinas en la escuela) Trastornos alimentarios (diagnosticados por un médico) Trastornos endócrinos Epilepsia/ataques (enumere los síntomas y las medicinas abajo) Trastornos del desarrollo (explique abajo)

    

Enfermedad de Osgood-Schlatte Limitaciones en la actividad física (presentar la orden del médico) Antecedentes de fiebre reumática Escoliosis (diagnosticada por un médico) Anemia falciforme Deficiencias en el habla Tuberculosis o antecedentes de pruebas cutáneas con resultado positivo (enumere las medicinas abajo) Úlceras (enumere las medicinas abajo) Trastornos en la visión (usa anteojos/lentes de contacto) Trastornos en la visión (daltonismo) Deficiencias en la visión (ceguera) Otros problemas de salud no mencionados aquí (explique abajo)



NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD CONOCIDOS

          

Todas las medicinas que se administren en la escuela (recetadas o sin receta) requieren la orden del médico. Los estudiantes que tengan inhaladores también deberán presentar la orden del médico. Si el estudiante usa el inhalador en su casa, recomendamos que entregue un inhalador a la escuela por si lo necesitara en caso de emergencia. (Los formularios requeridos están en la Oficina de Salud de la escuela). Explicación:

¿Su familia necesita ayuda para obtener un seguro médico? Sí

No

¿Su hijo tiene un médico que lo atiende habitualmente?  Sí. Nombre del médico: __________________________ Teléfono:__________________ No

¿Su hijo tiene un dentista que lo atiende habitualmente?  Sí. Nombre del dentista: _________________________ Teléfono:__________________ No

Autorizo a la enfermera del distrito a contactar al médico o al dentista de mi hijo por asuntos médicos. Sí

No

Transporte médico: Autorizo al personal de emergencias (médicos, dentistas, paramédicos y ambulancias) a transferir y a tratar al menor mencionado arriba si los padres/tutores legales del menor no pueden ser contactados. Además entiendo que todos los costos del transporte paramédico, de la hospitalización, de los exámenes, de las radiografías o de los tratamientos hechos en relación con esta autorización serán responsabilidad de los padres/tutores. Entiendo que el Distrito Escolar Romoland, sus funcionarios y empleados, no asumen ningún tipo de responsabilidad en relación con el transporte o el tratamiento del menor mencionado arriba. ___________________________________________________________ Firma de los padres/tutores mwise/Documents/WORD/Student Enrollment/ Student Health History Spanish

________________________ Fecha REV: 03/10/2015

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

STUDENT ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM – Grades TK, K, and 1 ONLY Your student must have a dental check-up within one year of starting his/her first year in public school. A California licensed dental professional operating within his scope of practice must perform the check-up and fill out Section 2 of this form. (If your student had a recent dental check-up [prior to starting this registration process], ask your dentist to fill out Section 2.)

Section 1: Child’s Information (To be completed by parent or guardian) Student’s Last Name:

Student’s First Name:

Middle Initial:

Address:

Apt. No.:

City:

Zip Code:

Parent/Guardian Name:

Date of Birth:

Student’s Race/Ethnicity:  White  Black/African American  Asian  Native American  Unknown

 Hispanic/Latino  Native Hawaiian/Pacific Islander  Other

Section 2: Oral Health Data Collection (To be completed by a California licensed dental professional) Important Note: Consider each box separately. Mark each box. Assessment Date Caries Experience Visible Decay Treatment Urgency: (Visible decay and/or Present  No obvious problem found fillings present)  Early dental care recommended __ (caries without pain or infection OR  Yes  No  Yes  No patient would benefit from sealants or further evaluation) 

URGENT CARE NEEDED (pain, infection, swelling, or soft tissue lesions noted)

__________________________________ _____________________ Licensed Dental Professional Signature CA License Number

________________ Date

The law states schools must keep student health information private. Your student’s name will not be part of any report as a result of this law. This information may only be used for purposes related to your student’s health. If you have any questions, please call the school. Original form to be kept in student’s school record. mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Oral Health Assessment

REV: 03/01/2016

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT 25900 Leon Road, Homeland, CA 92548 (951) 926-9244  FAX (951) 926-2170

FORMULARIO DE EXAMEN DENTAL DEL ESTUDIANTE – para los niños del kínder de transición, kínder y 1.º ÚNICAMENTE Durante el año en que empieza su primer año en una escuela pública, su estudiante deberá hacer un chequeo dental. Un dentista matriculado en California y especializado deberá realizar el chequeo y completar la Sección 2 de este formulario. (Si su estudiante hizo el chequeo dental recientemente, es decir, antes de empezar este proceso de inscripción, pida al dentista que complete la Sección 2).

Sección 1: Información sobre el niño (para que completen los padres o tutores) Apellido del estudiante:

Primer nombre del estudiante:

Inicial del segundo Fecha de nacimiento: nombre:

Dirección:

Número de apartamento:

Ciudad:

Código postal:

Nombre de los padres/tutores:

Raza o etnia del estudiante:  Blanco  Negro/afroamericano  Hispano/Latino  Asiático  Indígena nativo de EE.UU.  Nativo de Hawaii/Islas del Pacífico  No se conoce  Otro

Sección 2: Obtención de datos odontológicos (para que lo complete un dentista matriculado en California) Importante: Considere cada casilla por separado. Marque la opción corresponda. Fecha de la evaluación

Caries (deterioro visible y/o tiene empastes)

Hay deterioro visible

 Sí

 Sí  No

__  No

Urgencia del tratamiento:  No se detectaron problemas manifiestos.  Recomiendo cuidado dental temprano (caries sin dolor o infecciones o el paciente se beneficiaría con sellados dentales o haciendo más chequeos).  NECESITA ATENCIÓN URGENTEMENTE (se observan dolor, infección, inflamación o lesiones en el tejido blando)

_________________________________________

______________________________

___________________

Firma del dentista matriculado

Número de licencia de CA

Fecha

La ley establece que las escuelas deben mantener la información médica del estudiante en forma privada. Como resultado de esta ley, el nombre de su estudiante no formará parte de ninguno de los informes. Esta información puede usarse únicamente con propósitos relacionados con la salud del estudiante. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela. El formulario original quedará en los registros escolares del estudiante.

mwise/Documents/Forms/Student Enrollment/Oral Health Assessment Spanish

REV: 03/01/2016

TRANSITIONAL KINDERGARTEN / KINDERGARTEN and GRADE 1 ONLY

KINDER DE TRANSICION / KINDERGARTEN Y GRADO 1 SOLAMENTE

ROMOLAND SCHOOL DISTRICT GRADE TK – 8 REGISTRATION CHECKLIST

~ FOR OFFICE STAFF USE ONLY ~  Boulder Ridge Elementary  Harvest Valley Elementary  Mesa View Elementary  Romoland Elementary  Ethan A. Chase Middle Student Name & ID Number:

ID Number:

ENTER Date:

EXIT Date:

CSIS Number: CLASS ASSIGNMENT Grade:

Year:

Teacher:

Room Number:

RECORDS REQUESTED Date(s) Requested:

Date(s) Received:

 Cumulative file  CELDT Scores

 Special Education IEP  504 Plan  Other

 Cumulative file  CELDT Scores

 Special Education IEP  504 Plan  Other

FORMS COMPLETED, SIGNED, AND DATED  Registration Form:  Signature of Parent/Guardian  Copy of Parent/Guardian Identification  Proof of Birth  Proof of Residency  Utility  Other  Declaration of Residency & Responsibility (if applicable)  Previous Schools Attended Form  Student Needs Questionnaire  Home Language Survey ( TBD English Learner)  McKinney-Vento/Foster Youth Form  Migrant Education Program Family Work Questionnaire  Last Report Card or Grades (Grades 1-8 only)  Emergency Card  Student Health History Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)  Immunizations (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)  Physical (Grades TK, K & 1 only) (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff)  Student Oral Health Assessment Form (______ Reviewed, approved, & initialed by Health Office Staff) (Grades TK, K & 1 only)  Other mwise/Documents/Word/FORMS/Student Enrollment/Office Staff Registration Check List

REV: 03/15/2016