Rev Panam Infectol 2014;16(2):113-122

ARTICULO DE REVISIÓN / ARTIGO DE REVISÃO

Opciones terapéuticas para el manejo de la Leishmaniasis cutánea americana Treatment options for american cutaneous leishmaniasis

Fernanda Barberis¹ Ivan Darío B Vélez² Rev Panam Infectol 2014;16(2):113-123 Conflicto de intereses: ninguno Recibido en 29/2/2012 Aceptado para publicación en 5/8/2013

RESUMEN

La Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria transmitida por insectos vectores. Es un problema de salud preocupante y emergente. Un gran porcentaje de la población en el mundo está expuesta a la enfermedad. La Leishmaniasis cutánea es una forma clínica circunscripta a la piel. Se reportan 1.500.000 nuevos casos por año en el mundo. Se caracteriza por presentar lesiones crónicas y estigmatizantes. Varias opciones de tratamiento se han experimentado con resultados diversos. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2010, actualizó las drogas disponibles para esta enfermedad y elaboró recomendaciones. En Argentina predominan las formas clínicas visceral (LV) y cutánea (LC). El Ministerio de Salud de la Nación propone guías de tratamiento para la LV. El objetivo de esta revisión es analizar las opciones de tratamiento propuestas por la OMS y evaluar su utilización en Argentina para la Leishmaniasis cutánea americana (LCA). Palabras clave: Leishmaniasis cutánea; Leishmaniasis visceral; Tratamiento; Antimoniales; Anfotericina B

ABSTRACT

¹Médica. Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina. ²Profesor, Doctor. Director PECET (Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales), Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Leishmaniasis is a parasitic disease transmitted by insect vectors. Is an emergent and health concern. A large percentage of the population in the world is exposed to this disease. Cutaneous Leishmaniasis is circumscribed to skin and one million and a half new cases are reported every year in the world. It affects the skin through chronic and stigmatizing lesions. Several treatment options have been used with different results. The World Health Organization (WHO) updated the available drugs to treat Leishmaniasis and made recommendations in the 2010 year. In Argentina, visceral (VL) and cutaneous (CL) Leishmaniasis are the most frequent types of presentation of the disease. Recommended therapeutic options

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to manage VL, but not for CL, are published by the Ministry of Health of the Nation. The objective of this review is to analyze the treatment options suggested by the WHO and evaluate its use for the treatment of American cutaneous leishmaniasis (ACL) in Argentina. Keywords: Leishmaniasis, Cutaneous; Leishmaniasis, Visceral; Combined Modality Therapy; Amphotericin B 

INTRODUCCIÓN

La Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria endémica en 98 países del mundo. Es considerada un problema de salud mundial, con 350.000.000 de personas expuestas a la infección y una incidencia de 2.000.000 de nuevos casos por año(1). Representa un problema de salud pública y se considera enfermedad emergente, por lo cual son prioritarias las acciones destinadas a la prevención, tratamiento, investigación y control de la enfermedad en el marco de la Organización Mundial de la Salud (categoría I de la OMS). La Leishmaniasis es transmitida por insectos vectores flebotomíneos del género Lutzomyia (nuevo mundo) y Phlebotomus (viejo mundo)(2). El insecto (hembra) infectado por Leishmania pica al ser humano y animales para alimentarse, al mismo tiempo que inocula la forma promastigote del parasito, dando lugar a la infección. Pueden existir infecciones asintomáticas que sólo se evidencian por la prueba de Montenegro positiva. Son los casos que se presentan cuando el hospedero ha sido capaz de montar una respuesta inmunológica suficiente y eliminar o inhibir el desarrollo del parásito. Clínicamente la leishmaniasis puede manifestarse de las siguientes formas: Leishmaniasis visceral (LV), mucosa (LM) y cutánea (LC). El desarrollo de una u otra dependerá de la capacidad del hospedero de controlar o no la infección, y de la especie infectante de Leishmania En casos en que la interacción parásito – sistema inmunológico del hospedero – factores genéticos del hospedero sea desfavorable, la multiplicación del parásito en su forma amastigote no podrá controlarse y comenzarán los síntomas y signos clínicos. La Leishmaniasis visceral se distribuye en varios países del mundo, siendo los más afectados Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Nepal y Sudán (concentrando el 90% de los casos de Leishmaniasis visceral en el mundo)(1). En América se extiende desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Argentina. La especie responsable es L. infantum, y los vectores principales son Lu. longipalpis y Lu. evansi.

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La LV se caracteriza por afectar órganos del sistema hematopoyético, secundario a la diseminación hematógena y linfática del parásito desde el sitio de inoculación. La LV afecta predominantemente a niños menores de 10 años. Puede manifestarse en forma oligosintomática o bien como cuadros graves y letales. La LV generalmente produce un gran compromiso del estado general. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: pérdida de peso, malestar general, fiebre ondulante, hepato y/o esplenomegalia, adenopatías generalizadas, palidez, anemia y leucopenia(³). Los cuadros más severos se asocian a desnutrición y han ido en aumento los reportes de LV asociado a la infección por HIV. En la ausencia de un tratamiento adecuado y oportuno suele sobrevenir la muerte. La Leishmaniasis mucosa es generada principal­ mente por las especies L. braziliensis, L. panamensis y L. guyanensis. La mayoría de los casos son informados en Bolivia, Brasil y Perú. Se caracteriza por generar lesiones a distancia del sitio de inoculación a través de la diseminación hematógena desde la lesión en la piel hacia las mucosas oro-naso-faríngea. Prefiere asentarse en la parte anterior del tabique nasal. Inicialmente se observa hiperemia, posteriormente nódulos semejantes a granos de arroz que luego se ulceran y finalmente perforan los tejidos de mucosa nasal, yugal, paladar y de la faringe y se pueden extender al dorso nasal, labios y mejilla. Suelen ser lesiones crónicas, con tendencia a la sobreinfección y con regular respuesta a los antimoniales (recaídas frecuentes). Además del tratamiento antiparasitario frecuentemente se requiere reconstrucción quirúrgica de las secuelas. Finalmente, en la Leishmaniasis cutánea, las lesiones están circunscriptas a la piel. Se calcula una incidencia anual de 1.5 millones de casos de LC en el mundo(1). En América está distribuída desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de la República Argentina(2). Se considera un problema de salud pública por la morbilidad que acarrea, por generar lesiones crónicas en áreas descubiertas de la piel, por no existir vacunación ni medicamentos profilácticos para adquirir la enfermedad y porque el acceso de las comunidades a los tratamientos adecuados es dificultosa. Luego de un período de incubación que va desde 2 semanas a 2 meses, aparece en el lugar de picadura del insecto vector un área de eritema que evoluciona a pápula. Ésta puede ser única o múltiple (dependiendo de cuántas veces se ha alimentado el insecto o de la capacidad de diseminación de la especie y el estado inmunológico del hospedero). Esta lesión progresa hacia la formación de un nódulo y luego una úlcera

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por necrosis central de la reacción granulomatosa del nódulo. Los bordes suelen sobreelevarse e indurarse y puede formarse una costra central. Algunas lesiones, dejadas a su evolución natural, pueden autolimitarse y curar en 3-6 meses (L. mexicana es la más frecuente en LCA en resolver sola)(4) o por el contrario, hacerse crónicas. Las lesiones cutáneas pueden tener infecciones sobreagregadas por bacterias ú hongos. En ese caso las lesiones se tornan dolorosas y al tratamiento antiparasitario se debe adicionar tratamiento antibiótico o antifúngico. Al curar queda una cicatriz característica, que suele ser estigmatizante(5). Las especies de Leishmania que causan la forma cutánea americana pertenecen a los subgéneros Viannia (L. braziliensis, L. peruviana, L. guyanensis y L. panamensis) y Leishmania (L. mexicana, L. venezuelensis, L. amazonensis)(²). En Argentina la especie predominante es L. braziliensis(3). Una forma de LC que se denomina Leishmaniasis cutánea diseminada, se genera a partir de la diseminación del parásito por la piel dando lugar a lesiones nodulares y en placa, múltiples, y es causada por especies como L. amazonensis y L. panamensis. Otra forma de LC es la Leishmaniasis cutánea difusa, que se caracteriza por lesiones nodulares múltiples y dispersas por todo el cuerpo, preferentemente en cara y extremidades. Responden mal a los tratamientos convencionales. Se asocia a estados de inmunosupresión en donde no es posible controlar la multiplicación del parásito y por consiguiente sobreviene su diseminación. Algunas especies, como L. amazonensis, puede generar una inhibición de la inmunidad celular, escapando a la respuesta inmunológica pobre del hospedero y facilitando su reproducción. Para el tratamiento de la Leishmaniasis en los últimos 70 años, los antimoniales pentavalentes han sido la primera elección. Sin embargo, ha aumentado el arsenal terapéutico con alternativas por vía oral y parenteral, y se ha profundizado en el conocimiento de los efectos adversos de los antimoniales, motivo por el cual el Comité de Expertos de la OMS revisó en el año 2010 todos los tratamientos disponibles para las diferentes formas de la enfermedad. Las recomendaciones sugieren que el tratamiento depende del criterio médico, en base a la evaluación clínico-epidemiológica del paciente, adecuando estas mismas al país de pertenencia, según especies prevalentes, y adaptando las alternativas a su comunidad. En Argentina, la Leishmaniasis en sus formas visceral y cutánea son endémicas, siendo la provincias que registran mayor número de casos Misiones y

Corrientes para LV y LC, Santiago del Estero para LV y Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca, Chaco y Formosa para LC(3). Las guías nacionales propuestas por el Ministerio de Salud de la Nación hacen las recomendaciones para el tratamiento de Leishmaniasis Visceral y el manejo de los perros infectados que son el reservorio principal de la enfermedad. El propósito de esta revisión es presentar las alternativas de tratamiento para la LC en Argentina, incluidos los casos importados de otros países.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES

Los siguientes son los tratamientos recomendados por la OMS para el manejo de la Leishmaniasis Cutánea Americana: Tratamientos locales: • Termoterapia • Crioterapia • Antimoniales pentavalentes intralesionales Tratamientos sistémicos: • Antimoniales pentavalentes (intramuscular -IM- o intravenoso -IV-) • Miltefosina • Pentamidina • Anfotericina B (desoxicolato y formulaciones lipídicas) • Ketoconazol Otros: • Paromomicina • Imiquimod TRATAMIENTOS LOCALES Los tratamientos locales son de elección en pacientes que presentan pocas lesiones y pequeñas. Son menos tóxicos y mejor tolerados que el tratamiento sistémico. El médico evaluará la extensión (39ºC), limitando la reproducción de los amastigotes(6). La termoterapia consiste en aplicaciones de calor a 50ºC, previa administración de anestesia local, logrando una quemadura en el sitio de la lesión y por lo tanto, la inviabilidad de los parásitos. Basado en estos hallazgos, si bien la termolabilidad parece depender de cada especie, ha comenzado a estudiarse esta opción terapéutica con buenos resultados(7). Los estudios realizados en Afganistán para infecciones por L. tropica han demostrado superioridad cuando se los comparó antimoniales sistémicos, y con tasas similares de curación comparado con antimoniales intralesionales (69.4% termoterapia versus 75.3% antimoniales intralesionales)(8). Otros estudios realizados en LCA en Guatemala, México, Brasil y Colombia, para especies como L. braziliensis, L. panamensis y L. mexicana, demostraron tasas de curación similares cuando se las comparó con tratamiento sistémico con antimoniales, de entre 71%-90%(6). Un estudio reciente realizado en Colombia comparó el tratamiento con termoterapia versus antimoniato de meglumina (IM), logrando tasas de curación con termoterapia por protocolo del 64% y del 85% para los antimoniales. No hubo diferencias en la respuesta al tratamiento entre ambas especies (L. braziliensis y L. panamensis). Se observó una tasa de respuesta a antimoniales menor que las reportadas en los años ´90 (93%). El tratamiento con antimoniales mostró más efectos adversos(9). Estos resultados son alentadores, ya que el uso de la termoterapia permite mayor acceso de la población al tratamiento y disminuir los efectos tóxicos sistémicos del tratamiento con antimoniales parenterales. Los efectos adversos asociados a este procedimiento pueden ser las quemaduras de segundo grado, sobreinfección bacteriana, edema y ardor lesional. No se recomienda su uso en cara ni en lesiones muy extensas o complicadas que puedan generar mayores secuelas que las que la misma enfermedad provoca. Crioterapia La crioterapia consiste en la aplicación de nitrógeno líquido directamente en las lesiones. Fue utilizada desde 1982 como estrategia de tratamiento en Leishmaniasis cutánea con buenos resultados, a pesar de que posteriormente se demostró que la respuesta en comparación con antimoniales pentavalentes podía ser variable. Los estudios realizados con nitrógeno líquido (-195ºC) en una o dos

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aplicaciones/semana, durante 6 semanas, han sido evaluados en LC del viejo mundo, logrando tasas de curación de 77-95%(1). Otros estudios compararon el tratamiento combinado de crioterapia + antimoniales intralesionales. Los resultados fueron más alentadores que cada terapia por separado, en LC del viejo mundo, a saber: 100% curación a las 6 semanas con la terapia combinada versus 68% para crioterapia sola versus 44% para antimoniales solos. Hallazgos similares se encontraron en un estudio en Irán, con mayores tasas de curación con el tratamiento combinado. Estos resultados sugieren que el tratamiento combinado de antimoniales y crioterapia podría ser más efectivo que ambos tratamientos por separado. Los efectos adversos más frecuentes relacionados a la crioterapia son: hipopigmentación, formación de ampollas post procedimiento y sobreinfección bacteriana. No es recomendable la crioterapia en lesiones extensas ya que requiere mayores aplicaciones de nitrógeno líquido(7). Antimoniales intralesionales La aplicación de antimoniales locales permite lograr altas concentraciones de la droga directamente en la lesión. Esta modalidad disminuye los efectos tóxicos sistémicos secundarios a la administración parenteral del medicamento. Del mismo modo, permite el uso de antimoniales en aquellos pacientes que tienen alguna contraindicación para recibir el tratamiento sistémico, como en ancianos, enfermedad cardíaca con trastornos de la conducción o insuficiencia renal/ hepática severa. Varios han sido los estudios que demostraron su eficacia, en comparación con el tratamiento sistémico. Un estudio de 710 pacientes en Arabia Saudita (donde la mayoría de las lesiones son causadas por L. tropica y L. major) que utilizó estibogluconato sódico intralesional logró una tasa de curación del 72% y de mejoría clínica del 24%10. Otro estudio realizado en Brasil, con aislamientos de L. braziliensis obtuvo buenos resultados (80% curación) en 74 pacientes tratados con antimoniales intralesionales(11). Con estos datos, si bien la experiencia en terapia intralesional con antimoniales es limitada en LCA, los hallazgos en los estudios realizados en el viejo mundo son alentadores para explorar su eficacia en el nuevo mundo.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

En aquellos pacientes que padecen de lesiones múltiples, o complicadas y que no son pasibles de tratamiento local, se opta por el tratamiento sistémico. Varias son las opciones que recomienda la

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OMS, además de los antimoniales pentavalentes que han sido de elección en los últimos 70 años. Otras drogas han sido estudiadas con el objetivo de reducir la toxicidad asociada a antimoniales, generar vías de administración más cómodas como la vía oral, reducir costos y mejorar la adherencia del paciente para evitar la aparición de resistencia secundario a abandonos de tratamiento. Antimoniales pentavalentes Los antimoniales pentavalentes, estibogluconato sódico 10% Sb5+ (100mg Sb5+/ml) y antimoniato de meglumina 8.1% Sb5+ (81mg Sb5+/ml), siguen siendo una de las drogas más eficaces en el tratamiento de la LCA. Se han utilizado desde los años ´40 hasta la actualidad. Su mecanismo de acción no está del todo claro. Se cree que el antimonial ingresa a la célula del hospedero parasitada y se convierte del estado pentavalente al trivalente (forma activa). Ingresa al parásito a través de una porina de membrana. Ya en el interior del mismo interfiere en la glicólisis y en los mecanismos oxidativos, disminuyendo la producción de ATP y GTP. Tanto el estibogluoconato sódico como el antimoniato de meglumina son de uso parenteral (intravenoso -IV- o intramuscular -IM-). La aplicación intramuscular puede traer aparejado dolor intenso en el sitio de administración, motivo de fallas en la adherencia al tratamiento. Se recomienda una duración del tratamiento de 20 días para la LCA y de 28 días para LM. El tratamiento prolongado en comparación con el tratamiento de 7 días, logró mayores tasas de curación al año de finalizado el mismo, con diferencias estadísticamente significativas(12). El control de la evolución de las lesiones y la respuesta clínica de las lesiones deber realizarse a mediados y al fin del tratamiento, a los 45 días, a los 90 y a los 180 días, para definir la curación definitiva, falla o recurrencia. Dados los efectos tóxicos del tratamiento se sugiere solicitar antes del inicio controles de amilasa, hepatograma, función renal y hemograma. En aquellas mujeres en edad fértil, se sugiere prueba de embarazo y asegurar contracepción durante el tratamiento. Los efectos adversos asociados a los antimoniales pentavalentes pueden ser banales o tan severos que lleven a la interrupción de los mismos. Los más frecuentes son artralgias, mialgias, fiebre, dolor en el sitio de inyección (IM), cefalea, gusto metálico, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Según su intensidad y tolerancia, se evaluará la suspensión. Las reacciones adversas más severas pueden ser: aumento de

transaminasas hepáticas (hepatitis), aumento de la amilasa pancreática (pancreatitis), falla renal, leucopenia, anemia y trombocitopenia. Puede también generar trastornos de la conducción miocárdica (dependiente de dosis y tiempo de tratamiento) como inversión de onda T, prolongación del intervalo QT y arritmias(1, 13-14). Por este motivo, está contraindicado en pacientes con trastornos de la conducción, como también en pacientes con insuficiencia renal (el 80% de la droga sin modificaciones se excreta por vía urinaria) o insuficiencia hepática. Tampoco puede administrarse en embarazadas ya que no ha sido estudiado los efectos en el feto ni en madres durante el período de lactancia (se desconoce si es excretado por leche materna). Debe administrarse con precaución en ancianos dado que tienen mayor tendencia a presentar efectos adversos. Por todas estas razones, el tratamiento con antimoniales encierra aún ciertas dificultades que representan un desafío para la búsqueda de nuevas drogas más complacientes. De todos modos, son drogas eficaces para el tratamiento de LCA y otras formas clínicas, con tasas de curación del 80-85%(15). En cuanto a la elección de estibogluconato sódico o antimoniato de meglumina, ambos han demostrado igual eficacia sin diferencia en efectos adversos(16) ni en poder de curación clínica y microbiológica(17). Miltefosina La miltefosina es un análogo sintético de la fosfatidilcolina, con actividad antineoplásica, antiprotozoaria, antiviral e inmunomoduladora. Su mecanismo de acción no está del todo claro. Se cree que interfiere en la síntesis de fosfolípidos y esteroles a través de la interacción en mecanismos de transducción de señales(18). La gran ventaja de esta droga es su posología oral, lo cual facilita la adherencia al tratamiento. Los efectos adversos asociados más frecuentes son de origen gastrointestinal: vómitos, diarrea, náuseas, epigastralgia, cefalea, y pérdida del apetito. Está contraindicada en el embarazo por ser teratogénico y en mujeres en edad fértil se debe asegurar la anticoncepción durante todo el tratamiento y hasta por lo menos 3 meses después de finalizado el mismo por su larga vida media(2). La miltefosina fue comparada con placebo en Colombia y Guatemala (2008) logrando tasas de curación de 91% vs 38% y del 53% vs 21%, respectivamente. La diferencia entre ambas ramas fue significativa y se demostró la eficacia de la miltefosina comparada con placebo. Pero las tasas de curación de ambos países fueron llamativamente distintas. Esta diferencia se adjudicó a las diferentes especies de ambos países(18).

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En Bolivia, se compararon ambos tratamientos partiendo de datos ya conocidos, que informan que la mayoría de las LCA son por L. braziliensis (94%). Esta extrapolación fue en base a un estudio previo, realizado en la misma región, para LM. Las tasas de curación fueron similares para la rama miltefosina vs antimoniato de meglumina, siendo de 88% vs 94%, respectivamente(20). Este reporte no realizó identificación de especie. Estudios posteriores, con un mayor tamaño de muestra y con identificación de especie, compararon ambos tratamientos (miltefosina versus antimoniato de meglumina). En Colombia, se obtuvieron tasas de curación por protocolo para L. braziliensis del 49% con miltefosina versus 65% con antimoniales y para L. panamensis del 60% con miltefosina versus 72% con antimoniales. Estos hallazgos demostraron que los antimoniales fueron superiores a miltefosina para el tratamiento de la LCA. No hubo diferencias significativas en la respuesta al tratamiento por especies, si bien se observó una menor respuesta a los antimoniales y a miltefosina en L. braziliensis que en L. panamensis (15). Sin embargo, en Brasil se observó mayor tasa de curación en la rama miltefosina (75%) vs antimoniato de meglumina (53%), con diferencia estadísticamente significativa, en adultos con LCA por L. braziliensis. En niños 50kg, la dosis es de 150 mg (3 comp.) por día. Preferentemente, administrar la medicación posteriormente a las comidas. Recordar que está contraindicado en embarazadas y lactancia. Asegurar contracepción durante y hasta 3 meses después del fin del tratamiento. • Pentamidina: 3-4 mg/kg/día en días alternos, por un total de 3-4 dosis, en forma IV o IM. Administrar preferentemente un bolo intravenoso de 500 ml de solución fisiológica para evitar hipotensión asociada a la infusión IV. Reconstituir el polvo liofilizado de 300 mg con 5 ml de agua destilada para lograr una concentración final de 60 mg/ml. Tomar la dosis calculada para el paciente y diluirla en 100 ml de dextrosa 5%, e infundir en 60-120 minutos(1-13). • Anfotericina B Liposomal: la dosis recomendada es de 3mg/kg/día hasta una dosis total de 21mg/kg. Se recomienda la infusión diluída en dextrosa 5%, y administrarla en un período de 120 minutos. • Anfotericina B desoxicolato: 0,7 mg/kg/día por

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25-30 dosis. Las mismas recomendaciones que las mencionadas para anfotericina B liposomal, a excepción de que la infusión debe ser administrada en forma lenta, entre 4-6 hs. • Ketoconazol: 600 mg/día por 28 días por vía oral. Para evaluar la eficacia de los tratamientos en lograr la curación de las lesiones, se evalúa al paciente en los siguientes períodos de tiempo: al final del tratamiento, a las 6 y 12 semanas después del final del tratamiento, a los 6 y a los 12 meses (si se pudiera). Las definiciones de respuesta terapéutica son: • Cura inicial: reepitelialización completa de todas las úlceras y desaparición completa de la induración a los 3 meses de finalizado el tratamiento. • Cura definitiva: cura inicial más ausencia de recurrencias o extensión a mucosas por 6 meses luego de finalizado el tratamiento. • Falla: se considera falla y se debe iniciar terapia de reemplazo con un medicamento o vía de aplicación diferente en los siguientes casos: • Aumento mayor del 50% del tamaño de la lesión al final del tratamiento comparado con la lesión inicial; • Disminución menor del 50% en el área de la lesión a las 6 semanas comparado con el área al final del tratamiento, • Signos de actividad de la lesión a las 12 semanas de finalizado el tratamiento. • Recurrencia o reactivación de la lesión original luego de la curación o aparición de compromiso mucoso durante el seguimiento. • Reinfección: aparición de nuevas lesiones en sitios diferentes a las originarias, luego de que el paciente fue definido curado y retornó a zona endémica.

CONCLUSIONES

La Leishmaniasis es un problema mundial y prioridad para la OMS en la búsqueda de nuevas estrategias que permitan un mayor control de la enfermedad. Durante varias décadas los antimoniales pentavalentes a altas dosis y por vía parenteral fueron la primera elección para el tratamiento de todas sus formas clínicas. Se han desarrollado nuevos medicamentos y se tiene mayor información sobre efectos secundarios y nuevas rutas de administración, incluidos los tratamientos tópicos y orales. Se ha avanzado en la experimentación de otras drogas menos tóxicas y altamente efectivas. Las nuevas recomendaciones OMS establecen que la evaluación del médico debe ser adecuada para definir el mejor tratamiento en base al número, localización de las lesiones, comorbilidades, especie infectante probable y acceso a las drogas disponibles

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en el país y la comunidad. Siempre que sea posible se intentará realizar tratamiento local ya que es menos tóxico y genera mayor adherencia del paciente. De no ser posible, se evaluará el tratamiento sistémico que mejor se adecúe. En Argentina la mayor experiencia es con antimoniales pentavalentes y anfotericina B. La presente revisión actualiza sobre otros tratamientos que podrían probarse en la región para considerarlos futuras estrategias para la LCA. Es importante recordar que las medidas de control no sólo deben estar destinadas a mejorar el tratamiento, sino también pesquisar reservorios de la enfermedad (perros, en Argentina), fomentar el uso de repelentes y mosquiteros en la población expuesta, control de los vectores mediante el uso de insecticidas y medidas de salud pública destinadas a la erradicación de la enfermedad.

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Correspondencia Dra. Barberis Sección Infectología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas, CEMIC. Galván 4102, CP 1431, CABA. Buenos Aires, Argentina E-mail: [email protected]