Evaluación de la costo-efectividad de la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent convencional vs. Stent medicado.

Pablo Andrés López Bernal

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia Bogotá, Colombia 2016

Evaluación de la costo-efectividad de la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent convencional vs. Stent medicado

Pablo Andrés López Bernal Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de: Magíster en Ciencias – Farmacología

Director: Ph.D., MSc., MD., Oscar Armando García Vega

Línea de Investigación: Farmacoeconomía Grupo de Investigación: Grupo de trabajo en farmacología, investigación clínica y aplicada

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia Bogotá, Colombia 2016

Cuando se es muy joven y se sabe poco, las montañas son montañas, el agua es agua y los árboles son árboles. Cuando se ha estudiado y se es leído, las montañas ya no son montañas, el agua ya no agua y los arboles no son árboles. Cuando se es sabio, nuevamente las montañas son montañas, el agua es agua y los árboles son árboles. Antiguo refrán del budismo Zen

Agradecimientos Después de tanto esfuerzo, tiempo y dedicación es apenas evidente que mi mente y mi cuerpo están agotados, sin embargo, es claro que ni el esfuerzo ni los frutos de este trabajo me pertenecen exclusivamente, pues no solo es colaboración y participación en el trabajo el que lee y escribe, sino también la mano amiga que se extiende en los momentos en los que rendirse parecía la mejor opción, y el café caliente de las madrugadas frente al ordenador, o del plato de comida que nunca falto. Es por ello que agradezco a mis padres y hermanos por tan valioso apoyo, y a mis amigos que desde cerca o lejos siempre pude contar con ellos. A mis profesores del departamento de farmacia, especialmente a los profesores Jorge Augusto Díaz y José Julián López quienes me enseñaron mucho en mi paso por el departamento de Farmacia, al Doctor Carlos Maldonado de quien aprendí, además de muchas cosas de farmacología, el valor de siempre ver lo positivo de las personas. A la Profesora Liliana Chicaiza quien colaboró en la concepción del proyecto. Por supuesto a mis profesores de la Unidad de Farmacología de la Facultad de Medicina, quienes fueron una fuente de conocimiento desde el pregrado y hasta la culminación de la maestría, a la Doctora María Luisa Cárdenas y al Doctor José Orozco de quienes aprendí Farmacología en el pregrado y a ser farmacólogo en el posgrado, al Doctor Miguel Martínez, por su aporte a la gramática y al estilo del presente documento, y por supuesto, a Ligia y Consuelo, la auxiliar y la secretaria de la unidad, quienes siempre estuvieron pendientes que no me faltara nada y a Oswaldo Martínez, mi amigo y asesor estadístico. Pero sobre todo, este trabajo hubiera sido imposible de realizar sin la guía y apoyo del Doctor Oscar Armando García Vega, quien como maestro, compañero, amigo y director de tesis siempre estuvo dispuesto a resolver mis dudas, con una espectacular capacidad de hacer ver fácil los caminos más tortuosos, de encontrar siempre la luz aun en remanso de oscuridad más profundo, muchas gracias.

VIII

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Resumen y Abstract

IX

Resumen Objetivo: La intervención coronaria percutánea con Stent medicados ha demostrado en estudios de eficacia comparativa, ser más efectivos y seguros que la intervención coronaria con Stent convencional para el manejo de la isquemia miocárdica. El objetivo del estudio fue comparar los costos y beneficios de las dos intervenciones en el contexto Colombiano mediante un estudio de costo-efectividad. Métodos: Se obtuvieron los datos de efectividad (mortalidad, revascularizaciones e infartos evitados) a partir de ensayos clínicos y estudios observacionales de la literatura, los costos fueron tomados de facturas generadas por 2 hospitales en Colombia. Se construyó un modelo de Markov tomando como perspectiva el sistema general de seguridad social colombiano, con un horizonte temporal a 3 años y probabilidades dinámicas de transición. Resultados: La razón de costo-efectividad incremental fue de COP 26’209.177 por año de vida ganado a 3 años a partir de estudios observacionales y de COP 94’955.035 con datos de efectividad de ensayos clínicos en el mismo periodo de tiempo. Teniendo en cuenta una disponibilidad a pagar de 3 veces el Producto Interno Bruto per cápita para Colombia en el año 2014 (COP 47’427.624), la intervención coronaria con Stent medicado seria costo efectivo con datos de efectividad de estudios observacionales pero no con ensayos clínicos. Conclusiones: La intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado es costo-efectiva si se modela con datos de estudios observacionales, y no es costoefectiva si se modela a partir de datos de ensayos clínicos.

Palabras clave: Stent medicado, Stent convencional, evaluación económica, análisis de costo efectividad.

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Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Abstract Objective: Percutaneous Coronary Intervention (PCI) with medicated stent have proven to be more effective and safer than PCI with conventional stent for the management of myocardial ischemia, the aim of the study was to compare the costs and benefits of this interventions in the Colombian context. Methods: The effectiveness data (avoided mortality, avoided TLR and prevented IAM) from observational studies and clinical trial of literature, costs from invoices generated by 2 hospitals in Colombia, a Markov model taking as perspective built were obtained the Colombian general system of social security with 3-year temporary and dynamic transition probabilities horizon. Results: Incremental Cost-Effectiveness Ratio was COP 26’209.177 per year of life gained 3 years from observational studies and COP 94’955.035 from effectiveness data of Clinical trials in some time period, for a willingness to pay of 3 times the Gross Domestic Product per cápita for Colombia (COP 47,427,624) the coronary intervention with medicated stent could be cost-effectiveness from observational studies data but no from clinical trial data. Conclusions: Percutaneous coronary intervention with drug eluting stent is cost-effective if it is modeled with data from observational studies, and is not cost-effective if it is modeled from clinical trial data

Keywords: Drug-Eluting Stent, Bare Metal Stent, economic evaluation, costeffectiveness analysis.

Contenido

XI

Contenido Pág. 1. Marco teórico ............................................................................................................... 3 2. Materiales y métodos ................................................................................................ 21 3. Resultados ................................................................................................................. 41 4. Discusión ................................................................................................................... 59 5. Conclusiones y recomendaciones .......................................................................... 65



Contenido

XII

Lista de figuras Pág. Figura 1. Algoritmo de manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA). ........................... 12 Figura 2. Modificado del modelo de Markov de Garg et al. (2009)(57) TVR: Revascularización del vaso objetivo. CABG: Cirugía de Bypass coronario. .................... 28 Figura 3. Modelo de Markov de Bischof et al.(2009)(58) .................................................. 29 Figura 4. Modelo de Markov de Moreu et al. (2009)(6) .................................................... 30 Figura 5. Modelo de Markov de Remak et al. (2010)(59) ................................................. 31 Figura 6. Modelo de Markov de Wisloff et al. (2013)(60). ................................................. 32 Figura 7. Modelo de Markov de Turco et al. (2012)(61) ................................................... 33 Figura 8. Modelo de Markov utilizado en el presente estudio. ......................................... 37 Figura 9. Modelo de Markov del presente estudio. Diagrama de burbujas. ..................... 38 Figura 10. Distribución de las facturas por procedimientos. ............................................. 42 Figura 11. Probabilidad de necesidad de revascularización. En rojo oscuro y claro se muestran las probabilidades obtenidas a partir de estudios observacionales y en azul oscuro y claro las probabilidades a partir de ensayos clínicos. ICP: Intervención coronaria percutánea. ....................................................................................................................... 46 Figura 12. Costo-efectividad de la Intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado versus convencional al tercer año. Efectividad obtenida de estudios observacionales. ............................................................................................................... 48 Figura 13. Diagrama de Tornado del ICER. Efectividad obtenida a partir de estudios observacionales. pBMS_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado, pBMS_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado. ...................... 49 Figura 14. Análisis de sensibilidad univariado para la probabilidad de necesidad de revascularización (TLR) con la intervención coronaria con Stent convencional. Efectividad a partir de estudios observacionales. ............................................................................... 50 Figura 15. Diagrama de dispersión de Costo-Efectividad. Disponibilidad a pagar de 3 veces el PIB per cápita. Efectividad a partir de estudios observacionales. ...................... 51 Figura 16. Curva de aceptabilidad de la Costo-Efectividad. Efectividad obtenida a parir de estudios observacionales.................................................................................................. 52 Figura 17. Costo-efectividad de DES vs. BMS. Efectividad tomada de ensayos clínicos. 54

Contenido

XIII

Figura 18. Diagrama de Tornado del ICER. Ensayos clínicos. pBMS_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado, pBMS_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado. .......................................................................................... 55 Figura 19. Diagrama de dispersión de Costo-Efectividad. Disponibilidad a pagar de 3 PIB. Datos de efectividad de ensayos clínicos. ........................................................................ 56 Figura 20. Curva de aceptabilidad de la Costo-Efectividad. Efectividad obtenida a partir de ensayos clínicos. .......................................................................................................... 57

Contenido

XIV

Lista de tablas Pág. Tabla 1. Características de los distintos Stents. SIBS: poli(estiren-b-isobutilen-b-estreno) PEVA: poli(etilen-co-vinil acetato), PBMA: Poli(n.butil metacrilato), PVDF-HFP: Copolimero de fluoruro de vinilideno y hexafluoropropileno, MPC: Metacriloiloxietil fosforilcolina, LMA: Lauril metacrilato, HPMA: Hidroxipropil metacrilato, 3-MPMA: 3(trimetoxisilil)propil metacrilato. PVA: Polivinil acetato, PHMA: poli(hexil metacrilato). Modificado de: Stefanini GG, et al. (20))........................................................................... 16 Tabla 2. Características de los ensayos clínicos. ............................................................. 24 Tabla 3. Características de los estudios observacionales. ............................................... 24 Tabla 4. Matriz de transiciones del modelo de Markov. ................................................... 39 Tabla 5. Matriz de transiciones del primer ciclo. (Ejemplo) .............................................. 39 Tabla 6. Costos por Eventos Generadores de Costos (EGC). ......................................... 43 Tabla 7. Probabilidades de transición por periodos mensuales de tiempo. Estudios Observacionales. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional. ........... 44 Tabla 8. Probabilidades de transición por periodos mensuales de tiempo. Ensayos clínicos. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional. ........... 45 Tabla 9. Probabilidades mínimas, máximas, promedio y distribución de cada evento. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de

Contenido

XV

presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional. .................................. 45 Tabla 10. Costo-efectividad del DES frente al BMS. Resultado del proceso de Markov. Efectividad obtenida a partir de estudios observacionales. .............................................. 47 Tabla 11. Costo-efectividad del DES frente al BMS. Resultado del proceso de Markov. Efectividad a partir de ensayos clínicos. ........................................................................... 53

Contenido

XVI

Lista de Símbolos y abreviaturas Abreviaturas ACTP ARA II ASA BMS BRL CABG COP DES IAM IAMEST IAMSEST ICER ICP IECA MACE RCT SCA TLR USD WTP

Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea Antagonista del Receptor de Angiotensina II Ácido Acetil-Salicílico Bare Metal Stent. Stent Convencional Real Brasilero Coronary Artery Bypass Grafting. Cirugía de Bypass coronaria Peso Colombiano Drug Eluting Stent. Stent medicado Infarto Agudo de Miocardio Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del segmento ST Incremental Cost-Effectiveness Ratio. Razón de Costo-Efectividad Incremental Intervención Coronaria Percutánea Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina Major Adverse Cardiovascular Event. Evento Adverso Cardiovascular Mayor Randomized Clinical Trial. Ensayo Clínico Aleatorizado Síndrome Coronario Agudo Target Lession Revascularization. Revascularización de la Lesión Objetivo United States Dollar. Dólar estadounidense Willingness-to-pay. Disponibilidad a Pagar

Introducción Las enfermedades ateromatosas son la principal causa de morbilidad y mortalidad tanto en Colombia como en el mundo, siendo las enfermedad cardiovascular la más frecuente (1), la de mayor aumento, mayor morbilidad, mayor mortalidad y mayores costos generados a los sistemas de salud, muy por encima de otras enfermedades tanto transmisibles como no transmisibles, siendo así considerada como un problema de salud pública, no solo en Colombia, sino en el resto del mundo. Sumado a la carga de la enfermedad como tal, está el hecho del impacto económico que repercute en los países, calculando que las pérdidas de producción en países de medianos recursos en el 2010 fueron de USD 3 billones sin tener en cuenta los gastos de la atención de estas enfermedades, que podrían oscilar alrededor de USD 1 billón más, cifras que van en aumento en relación al aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares (1,2). Cada año aparecen nuevas tecnologías y estrategias tanto diagnósticas como terapéuticas y profilácticas para el manejo y prevención de las enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones, estas han demostrado ser cada vez más efectivas y más seguras, de tal forma que cada vez sea mayor el número de pacientes que se puede ver beneficiados por estos avances tecnológicos. Sin embargo, en consonancia con los beneficios ofrecidos, los costos son cada vez mayores lo que representa una serie de disyuntivas para los sistemas de salud, que buscan ofrecer a sus beneficiarios las estrategias en salud más efectivas y más seguras, pero sin poner en riesgo la viabilidad del sistema; es imposible que un sistema de salud ofrezca a los usuarios las estrategias más novedosas y costosas, puesto que los recursos son limitados y esto iría en contravía de los otros usuarios por ser inequitativo (3,4). Por esta razón, las nuevas tecnologías en salud deben ser siempre evaluadas y comparadas según sus implicaciones médicas, sociales, éticas, políticas y económicas (5).

2

Introducción

Una de las estrategias terapéuticas de aparición reciente para el manejo de las enfermedades cardiovasculares son los Stents coronarios, entendidos estos como dispositivos médicos implantables autoexpandibles de colocación intra-arterial por acceso percutáneo, su función es el restablecimiento del flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria obstruida por procesos aterogénicos. Esta estrategia ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento tradicional con cirugía de bypass, el cual requiere, entre otras cosas, de un procedimiento altamente invasivo, peligroso, con requerimientos de circulación extracorpórea y uso de cardiopléjicos; siendo la intervención con colocación de Stents una estrategia más efectiva y menos costosa que la cirugía de bypass coronario (6). Sin embargo, recientemente han aparecido otros nuevos tipos de Stents coronarios liberadores de fármacos que han demostrado ser más efectivos que los Stents convencionales, pero con costos más elevados, que requieren ser estudiados en el contexto propio de un sistema de salud con sus particularidades como es el colombiano. Por lo anterior, este trabajo evaluó mediante un estudio de costo-efectividad la opción más eficiente entre dos intervenciones sanitarias de alto costo y de alto impacto social en la población colombiana como lo son la colocación de Stents coronarios con medicamento versus Stent coronario sin recubrimiento de medicamentos, colocados mediante intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto de miocardio.

1. Marco teórico 1.1 Definiciones •

IAMEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Síntomas de isquemia cardiaca que cumple con criterios electrocardiográficos para infarto. Bloqueo nuevo o presuntamente nuevo de rama izquierda o elevación del segmente ST de 0,2mV (2mm) en hombres mayores de 40 años o de 0,25mV (2,5mm) en hombres menores de 40 años o 0,15mV (1.5mm) en mujeres en la derivación V2 o mayor a 0,1mV (1mm) en cualquier grupo de edad en cualquiera de las otras derivaciones en por lo menos dos derivaciones en el electrocardiograma de 12 derivaciones que miren para la misma cara.

•

IAMSEST: Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del Segmento ST. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Paciente con síntomas de isquemia miocárdica sin elevación del segmento ST pero con elevación de biomarcadores de lesión miocárdica o diagnostico imagenológico.

•

ICP: Intervención Coronaria Percutánea. Angioplastia coronaria con balón con o sin colocación de Stent.

•

ICP Primaria: ICP realizada en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas sin haber recibido terapia fibrinolítica.

•

ICP de rescate: ICP realizada después de fibrinólisis fallida.

•

Trombolísis

fallida:

Persistencia

de

hallazgos

isquémicos

en

el

electrocardiograma posterior a 90 minutos de administración del fibrinolítico. •

ICP después de trombolísis exitosa: ICP que se realiza después de una fibrinólisis electrocardiográficamente exitosa.

•

ICP facilitada: ICP posterior a la administración de alguno de los siguientes medicamentos: Altas dosis de heparina, Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa,

4

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado dosis baja de trombolítico o combinaciones de los dos anteriores o varias dosis bajas de fibrinolítico. •

Terapia fármaco-invasiva: Estrategia de reperfusión consistente en aplicación de fibrinolítico inicial con posterior ICP (6 a 12 horas después) (7).

1.2 Epidemiología Las enfermedades no transmisibles son la principal causa de mortalidad en Colombia por encima de las causas traumáticas y las transmisibles (tasa de mortalidad normalizada por edad 404/100.000 habitantes para enfermedades no transmisibles), de las cuales es la enfermedad Cardiovascular la que más vidas cobra (Tasa normalizada por edad entre 30 y 70 años 152/100.000 habitantes) que corresponde al 30% del total de las muertes (8). Esta tasa de mortalidad y morbilidad ha aumentado en las últimas décadas, especialmente la isquemia miocárdica cuyo aumento ha sido el más drástico (3,8% anual aproximadamente) y que, dado por sus altos costos, la discapacidad que genera, la mortalidad prematura y el hecho de ser prevenibles son una alta carga de enfermedad en la sociedad colombiana (9).

1.3 Definición La definición del infarto de miocardio ha presentado una evolución importante que ha generado preocupación dentro del gremio de profesionales en salud cardiovascular, el Third Universal Definition of Myocardial Infarction Task Force (10) lo define como la “evidencia de necrosis miocárdica en un entorno clínico consistente con isquemia miocárdica

aguda.

Estas

manifestaciones

clínicas

incluyen

hallazgos

electrocardiográficos, elevación de biomarcadores, necrosis miocárdica, imágenes o patología. La definición patológica de un infarto miocárdico es la muerte de células miocárdicas por un periodo de isquemia prolongado”. Las definiciones que surgen a partir de estas, como la de síndrome coronario agudo, entendido como un conjunto de signos y síntomas en relación a la obstrucción parcial o total de una arteria coronaria, no cuenta con una definición rígida y su uso, que es relativamente nuevo, ha ido cambiando en la medida en que ha ido cambiando la manera de entender la fisiopatología, la clínica y el

Capítulo 1

5

diagnóstico de estas circunstancias clínicas, particularmente la aparición y generalización del uso de la troponina sensible como marcador de daño miocárdico ha generado que los síndromes

coronarios

agudos

no

solamente

sean

relacionados

con

hallazgo

electrocardiográficos (elevación del segmento ST), sino con la elevación de la troponina sensible, de tal manera, que aún en pacientes con manifestaciones clínicas de infarto miocárdico sin elevación de biomarcadores se consideran pacientes con angina de pecho (11).

1.4 Fisiopatología La aterosclerosis es la principal causa de la enfermedad isquémica del corazón, ésta consiste en un estado inflamatorio crónico de la íntima vascular como consecuencia de la disfunción endotelial y la subsecuente producción de quimioquinas como tromboxanos, prostaciclinas y óxido nítrico que llevan a la migración de células del sistema monocitomacrófago hacia el subendotelio con altas concentraciones de

lipoproteínas de baja

densidad y colesterol oxidado altamente tóxico, el cual es fagocitado por los macrófagos que son ineficaces para la destrucción de este tipo de sustancias, llevando a apoptosis celular y liberación tanto del colesterol oxidado, como de factores tisulares y metaloproteasas que perpetuaran el proceso inflamatorio intimal (12). Junto con el proceso inflamatorio, las plaquetas de la sangre también se sienten atraídas por la exposición del subendotelio permitiendo su activación y agregación empeorando la situación

inflamatoria

al

interior

del

subendotelio

y

generando

una

situación

procoagulante en el sitio de la placa de ateroma, que junto con la lisis del musculo liso, genera ruptura de la placa de ateroma (que es la principal causa de síndrome coronario agudo) o las sustancias tóxicas del subendotelio pueden generar lisis de las células endoteliales generando erosión de la placa de ateroma (segunda causa de síndrome coronario agudo) en algunos pocos casos la situación inflamatoria subendotelial genera un nódulo calcificado que al protruir hacia la luz genera obstrucción y trombosis (12). Acerca de estos mecanismos fisiopatológicos de la trombosis intraarterial coronaria secundaria a aterosclerosis, es de anotar que en un estudio multicéntrico con 126 pacientes a los que se les realizo tomografía de coherencia óptica, se demostró que el

6

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

44% de los síndromes coronarios agudos eran producidos por ruptura de la placa de ateroma, 31% por erosión y 8% por nódulo calcificado, en los casos de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el 71% era producido por placa rota y el 39% por erosión, mientras que en el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST, el 69% por erosión y 29% por ruptura de la placa (13). La mayoría de los infartos miocárdicos son causados por ruptura o ulceración de la placa de ateroma, no todas las placas rotas o erosionadas significan que se va a producir un infarto, de hecho, en el 31% de los sujetos con factores de riesgo cardiovasculares se encuentran placas de ateroma erosionadas o rotas sin que sufrieran un infarto, no obstante, la repetida cicatrización de este tipo de placas de ateroma erosionadas o rotas van a generar una obstrucción progresiva de la luz del vaso por la misma placa de ateroma cicatrizada, pero esta tampoco es una causa frecuente de SCA; sin embargo, hay situaciones particulares que se ven necesarias para la formación del trombo dentro de las que se cuenta la “vulnerabilidad de la placa” que son las condiciones que hacen que una placa de ateromatosis este propensa a romperse, además de condiciones particulares de la sangre que la hacen ser más trombogénica (estado hipercoagulable) (12,14).

1.5 Diagnóstico La isquemia miocárdica es un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno por el lecho vascular coronario que puede llevar a un infarto miocárdico. Los hallazgos clínicos incluyen dolor difuso o malestar en tórax, miembro superior, mandíbula y/o región epigástrica que dura más de 20 minutos o un equivalente anginoso como disnea o fatiga. Usualmente asociado a diaforesis, náuseas o síncope. También puede ocurrir una amplia gama de síntomas conocidos como atípicos que pueden ir desde ser completamente asintomáticos hasta debutar con paro cardiaco. Una vez el paciente con síntomas tenga su primer contacto con el personal de salud se le debe realizar un electrocardiograma que va a ser el primer punto de decisión, en el cual se puede encontrar un paciente con Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) que corresponde a paciente con manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica con elevación del

Capítulo 1

7

segmento ST del electrocardiograma en por lo menos 2 derivaciones que se dirijan hacia la misma cara. En contraparte, un paciente con síntomas pero con electrocardiograma que no sea concluyente para IAMEST podría o no estar dentro del grupo de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), su clasificación estará dada por la presencia de biomarcadores de isquemia miocárdica en sangre. También es posible encontrar en el electrocardiograma ondas Q patológicas relacionados con infartos antiguos (10). La Third Universal Definition of Myocardial Infarction Task Force (10) clasifica a los infartos de miocardio en 6 tipos, así: •

TIPO 1: Infarto miocárdico espontaneo: Sucede por la ruptura, ulceración, erosión o disección de una placa de ateroma en una o varias arterias coronarias generando un trombo intraluminal que obstruye el flujo sanguíneo.

•

TIPO 2: Infarto miocárdico secundario a desbalance isquémico: Es una necrosis miocárdica por una condición distinta a la enfermedad arterial coronaria que genera un desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno. Por ejemplo disfunción endotelial, espasmo o embolia coronaria.

•

TIPO 3: Muerte por infarto miocárdico cuando los biomarcadores no están disponibles: Paciente con síntomas y electrocardiograma sugestivo de infarto que fallece antes de los resultados de laboratorio clínico.

•

TIPO 4a: Infarto de miocardio relacionado con Intervención Coronaria Percutánea (ICP): Elevación de troponinas por encima del percentil 99 o mayor al 20% de la línea basal o hallazgos clínicos, electrocardiográficos o angiográficos o por otro medio imagenológico que demuestre infarto de miocardio posterior a ICP.

•

TIPO 4b: Infarto de miocardio relacionado con la trombosis del Stent: Hallazgos angiográficos o en autopsia que demuestren una trombosis de un Stent coronario.

•

TIPO 5: Infarto miocárdico relacionado con bypass de arteria coronaria: Elevación de troponinas por encima del percentil 99 o mayor al 20% de la línea basal o hallazgos clínicos, electrocardiográficos o angiográficos o por

8

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado otro medio imagenológico que demuestre infarto de miocardio posterior a cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria.

El diagnóstico del infarto miocárdico incluye además de los síntomas arriba mencionados, los hallazgos en bioquímica sanguínea, electrocardiograma, imágenes diagnosticas o patología descritos en el Third Universal Definition of Myocardial Infarction Task Force (10). •

HALLAZGOS BIOQUMICOS: Se encuentran niveles anormalmente elevados de componentes intracelulares del musculo cardiaco, como las troponinas T e I que hacen parte de la maquinaria contráctil del miocardiocito, sus hallazgos anormalmente elevados en sangre (por encima del percentil 99 de las personas normales o una variación mayor al 10%-20% en los controles) significarían lisis muscular. Sin embargo otras condiciones pueden generar aumento de las troponinas séricas, como la falla cardiaca o renal, la pérdida de sangre y la sepsis entre otras. Otros marcadores como la porción MB de la creatin-kinasa han entrado en desuso debido a la alta sensibilidad de las troponinas (10,11).

•

HALLAZGOS

ELECTROCARDIOGRAFICOS:

Se

debe

tener

un

electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos desde que el paciente tiene contacto con el personal de la salud. En este se debe buscar bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo o elevación del segmento ST en 2 derivaciones que miren para la misma cara. La elevación del segmento ST debe ser de 0,2mV (2 mm) desde el punto J en las derivaciones precordiales V2 y V3 o de 0,1mV (1mm) en el resto de derivaciones en hombres mayores de 40 años (el hombres menores la elevación en las derivaciones precordiales deben ser mayores a 0,25mV y en mujeres mayor a 0,15mV). También se pueden encontrar hallazgos sugestivos de angina de pecho inestable o IAMSEST de alto riesgo cuando se encuentra una depresión del segmento ST mayor a 0.05mV (0.5mm) o inversión dinámica de la onda T (10,15). •

HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS: Se pueden utilizar diversas formas invasivas o no invasivas de imágenes diagnósticas para infarto de miocardio, como lo es el ecocardiograma en donde se puede valorar el

Capítulo 1

9

espesor, engrosamiento y movilidad de las paredes del corazón, imágenes con radionucleótidos como la tomografía computarizada simple con emisión de fotones trazados con talio 201 o tecnecio 99 metaestable o tomografías

por

emisión

de

positrones

marcados

con

F-2-

fluorodeoxiglucosa y rubidio 82. Estos van a permitir ver directamente las áreas del corazón con anormalidades en la perfusión. También se dispone de

resonancia

magnética

con

capacidades

similares

a

las

del

ecocardiograma o la tomografía computarizada contrastada. •

HALLAZGOS PATOLOGICOS: Estos son hallazgos en autopsia y se pueden identificar como cambios macroscópicos y microscópicos post mortem cuando esta hubiese ocurrido de 2 a 4 horas después del infarto.

1.6 Tratamiento El manejo del Infarto Agudo de miocardio está encaminado a reducir la cantidad de necrosis miocárdica, preservar la función ventricular, limitar complicaciones y prevenir eventos cardiacos adversos mayores, para eso, el infarto agudo de miocardio dentro del contexto del manejo de urgencias del síndrome coronario agudo se divide en Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento electrocardiográfico ST y sin elevación de dicho segmento, el tratamiento en la sala de urgencias de este último está encaminado a mantener la perfusión por la arteria parcialmente ocluida con manejo farmacológico dado que se considera menos grave que el IAMEST en donde usualmente ocurre una oclusión completa de una arteria epicárdica por lo que el objetivo primario del tratamiento inicial es lograr la reperfusión miocárdica en el menor tiempo posible, bien sea farmacológico con fibrinolíticos (tiempo puerta-aguja menor de 30 minutos) o con intervención coronaria (tiempo puerta-balón menor de 90 minutos) (15,16). Todo paciente con síntomas indicativos de síndrome coronario agudo, dentro de los que se cuenta: •

Dolor o malestar opresivo en la región anterior del tórax o retroesternal que dura varios minutos.

10

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

•

Dolores referidos a otras regiones como a la región interescapular, miembro superior izquierdo, cuello o región mandibular izquierda o epigastrio.

•

Síntomas vaso-vágales como mareo, sincope, sudoración, náuseas o vomito.

•

Disnea súbita sin causa aparente con o sin dolor torácico.

Una vez identificado el paciente debe recibir atención médica inmediata en donde se debe proporcionar soporte vital básico, garantizando circulación, permeabilidad de la vía aérea y respiración, además, el tratamiento específico consiste en intentar disminuir la isquemia miocárdica garantizando una saturación de oxigeno >94% (con la aplicación de oxigeno suplementario de ser necesario), dosis de carga de Ácido acetil salicílico como antiagregante, trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) como venodilatador (contraindicado en infarto de miocardio inferior o de ventrículo derecho, o cuando el paciente presenta, hipotensión, bradicardia, taquicardia o consumo de fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa), además del manejo del dolor con opioides, que también es venodilatador y disminuye la precarga. En el menor tiempo posible, ojala pre hospitalariamente o en los primeros 10 minutos de ingreso a la unidad de emergencias, al paciente se le debe tomar una electrocardiograma de 12 derivaciones en el que, según las características electrocardiográfica se puede dividir en uno de tres grupos (15,16): •

IAMEST

•

Angina inestable de alto riesgo/IAMSEST

•

SCA de riesgo bajo o intermedio: Se refiere a un paciente con síntomas de isquemia miocárdica pero con electrocardiograma normal o con cambios inespecíficos en la onda T o el segmento ST (que no sean concluyentes para los dos casos anteriores).

Una vez el paciente es estabilizado, recibe su manejo anti-isquémico inicial, se garantiza un acceso venoso y se hace un diagnóstico electrocardiográfico se procede a realizar el tratamiento.

En

los

pacientes

con

síntomas

sugestivos

asociados

a

un

electrocardiograma concluyente para infarto miocárdico con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, se debe establecer el tiempo de isquemia, se asume que si el paciente lleva menos de 12 horas de síntomas aún hay tiempo de evitar un gran daño en el musculo cardiaco afectado, por lo que una

Capítulo 1

11

intervención agresiva que restablezca el flujo sanguíneo sería ideal. En estos casos si el paciente no tiene alguna contraindicación para el manejo médico con fibrinolíticos este debe ser administrado en un plazo no mayor de 30 minutos desde el ingreso del paciente “tiempo puerta-aguja” o preferiblemente la realización de una intervención coronaria percutánea en los primeros 90 minutos desde el ingreso a la institución “tiempo puerta balón”. Sin embargo, cuando el paciente lleva más de 12 horas de síntomas o el paciente presenta una angina de pecho inestable o un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST no se recomienda la terapia invasiva salvo en cierta excepciones precisas como molestia torácica isquémica refractaria, desviación del segmento ST recurrente persistente, taquicardia ventricular, inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico. En los pacientes con Angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o con elevación con tiempo desde el inicio de los síntomas mayor a 12 horas se debe tomar niveles séricos de biomarcadores, de preferencia troponina que en caso de estar elevada

se

debería

dar

manejo

complementario

con

nitroglicerina,

heparina,

betabloqueador, clopidogrel, inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa, IECA o ARAII, estatinas, ASA y debe pasar a estratificación cardiológica invasiva (15,16). En el caso de los pacientes con SCA de riesgo bajo o intermedio se debe tomar perfil de biomarcadores y electrocardiograma (inicial al ingreso y control 3 a 6 horas después) o prueba diagnóstica no invasiva que en caso de ser negativos, se puede dar alta al paciente con control o si alguna de estas resulta siendo positiva o presenta síntomas de alto riesgo, o cambios electrocardiográficos o troponina positiva se dará manejo como en IAMEST (15,16).

12

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 1. Algoritmo de manejo del Síndrome Coronario Agudo (SCA). ABC: Airway, breathing and circulation (Vía aérea, respiración y circulación). MONA: Morfina, Oxigeno, Nitratos y Ácido Acetil-salicílico, SCAEST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, AI: Angina inestable, ECG: Electrocardiograma, IV: Intravenoso, ICP: Intervención coronaria percutánea. (Modificado de O’Connor RE et al.(15)).

En cuanto a la reperfusión miocárdica se prefiere la intervención coronaria percutánea, esto debido a que esta intervención ha demostrado mejores resultados en sobrevida, reinfarto no fatal, evento cerebrovascular, disfunción ventricular o sangrado a 30 días en comparación con la terapia fibrinolítica, excepto en las situaciones en las que el primer contacto del paciente sintomático con el sistema de emergencias sea menor a 3 horas y no se disponga de unidad de hemodinamia en la siguiente hora o que el paciente tenga historia de alergia a los medios de contraste. Es importante tener en cuenta que si bien, la mortalidad temprana (en el primer mes) post infarto es menor en la ICP (7% en comparación con 9% en fibrinólisis o 11.5% sin tratamiento) no es un procedimiento exento de riesgo, dentro de estos se cuentan sangrados, hematomas, pseudoaneurismas o fistulas arterio-venosas en el sitio de acceso entre el 2 y 3% de los pacientes, además de falla renal aguda o aún más extraño anafilaxia por los medios de contraste que se inyectan durante el procedimiento en las arterias coronarias, además también puede

Capítulo 1

13

producir hemorragia intracraneal (aunque mucho menos probable que en terapia fibrinolítica) o taquiarritmias ventriculares potencialmente letales (17). La guía de práctica clínica del Ministerio de salud y protección social recomienda que con la intervención coronaria percutánea se realice colocación de Stent medicado únicamente para disminuir la tasa de revascularización repetida en pacientes con vasos culpables pequeños (15mm), a pesar que no existan diferencias entre el Stent convencional y el medicado en mortalidad, re-infarto o trombosis del Stent (7), sin embargo, aunque el Stent medicado este recomendado por la guía de práctica clínica nacional, no está dentro de los dispositivos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (18) y no se han realizado estudios de comparación entre costo y beneficio en ambos tipos de intervenciones en Colombia (19) y que son necesarios para la toma de decisiones políticas en sistema general de seguridad social en salud (SGSSS).

1.7 Stents convencionales y Stents medicados Los pacientes sometidos a ICP se les debe realizar inicialmente un procedimiento de revascularización de la arteria ocluida con un catéter que lleva un balón en la punta (angioplastia con balón), el cual ha demostrado permeabilizar la arteria al paso de la sangre en cerca del 90% (a diferencia de la terapia fibrinolítica que lo hace entre el 50% y el 60%) (17). Después de realizada la angioplastia con balón sin Stent en cerca del 3% de los paciente vuelve a obstruirse la arteria culpable versus el 1% cuando además de la angioplastia se implanta un Stent. Estos procedimientos además, deben ser realizados en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas, garantizando que el tiempo desde que el paciente ingresa al hospital hasta que se infle el balón (tiempo puerta-balón) sea inferior a 90 minutos en laboratorios de hemodinamia donde se realice este procedimiento por lo menos 200 veces al año y por personal experto, que son aquellos que realizan al menos 75 ICP al año (15).

El Stent consiste en un resorte circular metálico (BMS, Bare Metal Stent) que va a dejar la luz del vaso permeable, sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes es necesario revascularizar debido a hiperplasia neointimal por lo que más adelante se desarrollaron nuevos Stents que en su superficie tienen adheridos fármacos

14

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

antiproliferativos a los que llamaron Stents medicados o Stents liberadores de fármacos (DES, Drug Eluting Stent) que por sus condiciones farmacológicas disminuirían la necesidad de reintervenir a los pacientes por hiperplasia neointimal, sin embargo, a largo plazo las ventajas de los Stents medicados no son tan claras debido a que presentan un aumento del riesgo de trombosis tardía del Stent comparado con los Stents convencionales (20). Las causas para el desarrollo de la trombosis del Stent pueden ser varias, incluyendo factores propios del paciente, factores propios del Stent o factores del procedimiento, dentro de los problemas del procedimientos, diversos estudios han demostrado que una mala posición del Stent a la hora de la colocación es un factor importante para el desarrollo de trombosis del Stent, además de otros factores como una colocación del Stent sobre el núcleo necrótico de la placa de ateroma, lo que genera mayor inflamación y menor restauración endotelial o alteraciones hemodinámicas en el sitio, como disección, persistencia de trombo o protrusión de tejido que genere un flujo sanguíneo lento persistente. Las características del Stent que pueden generar trombosis incluyen el tipo de fármaco o del polímero vehículo o las características físicas del Stent. Las características propias del paciente incluyen factores procoagulantes del paciente, como diabéticos, falla renal, disfunción ventricular izquierda, baja adherencia o falta al tratamiento antiagregante o cáncer. También existen factores propios de la arteria culpable, como el diámetro o la longitud, o lesiones complejas como en la bifurcación u oclusión crónica total o cuando la lesión se da en el injerto de vena safena (21).

Debido al riesgo de obstrucción o trombosis de los Stents coronarios, se han desarrollado Stent medicados con distintos tipos de fármacos inhibidores del ciclo celular de primera generación (Paclitaxel o Sirolimus) y de segunda generación (Everolimus o Zotarolimus) con distintos perfiles de eficacia y seguridad. Un meta-análisis que incluyo 18023 pacientes de 38 estudios en el que comparo cabeza a cabeza los Stents convencionales, Stent medicado con Paclitaxel y Stent medicado con Sirolimus encontró que el desenlace mortalidad era similar para los tres grupos con un riesgo menor de reinfarto en el grupo de Sirolimus al compararlo contra el Stent convencional (p=0.03) o contra el medicado con Paclitaxel (p=0.045), a su vez, el riesgo de trombosis tardía del Stent (mayor a 1 mes) fue mayor en el grupo de los Stents recubiertos con Paclitaxel comparado contra los Stents convencionales (p=0.017) y comparado contra los Stents cubiertos con

Capítulo 1

15

Sirolimus (p=0.041), poniendo en evidencia que si bien no existe diferencias en mortalidad entre los Stents convencionales y los Stents medicados, los Stents medicados presentan menor riesgo de reinfarto (SirolimusConvencional); se encontró además un riesgo ligeramente más elevado (sin ser significativo) de mortalidad en pacientes diabéticos cuando se implantan Stents medicados (22).

Otro meta-análisis con 31379 pacientes de 33 estudios en los que se comparó eficacia y seguridad de los Stents medicados de primera generación (Recubiertos con Paclitaxel o Sirolimus) versus los de segunda generación (Recubiertos de Everolimus o Zotarolimus), al igual que en los otros estudios no se demostró diferencia en mortalidad entre los diferentes tipos de Stent, en estos se observó que la eficacia de los Stents de segunda generación fueron solo un poco mejor que los Stents medicados con Sirolimus y mucho más eficaces que los Stents medicados con Paclitaxel (23).

1.7.1

Características de los Stents

Todos los Stents, desde los convencionales hasta los medicados están elaborados como un resorte circular metálico de acero inoxidable 316 L con grosor entre los 130 y los 140 µm o aleaciones de cromo y cobalto o cromo y platino que son mucho más delgados, en el rango de los 60 a 80 µm (24). Los Stents medicados vienen recubierto en su superficie con una capa de polímero que funciona como vehículo para la entrega del fármaco antiproliferativo de primera generación como el Paclitaxel o el Sirolimus que presentaban menos reestenosis al interior del Stent, pero tenían un alta tasa de trombosis del mismo; por este motivo se comenzaron a desarrollar fármacos más biocompatibles y más duraderos sobre la plataforma polimérica y que a su vez, esta sea más biorreabsorbible con la intención de disminuir las tasas de trombosis del Stent, dentro de estos Stents de segunda generación tienen Everolimus o polímeros de fosforilcolina basados en Zotarolimus. El futuro del desarrollo de los Stents coronarios está enfocado en disminuir su principal inconveniente que es la presencia de trombosis intrastent, dentro de estos desarrollos se están implementando sistemas de auto posicionamiento, como los polímeros de vehículo también están relacionados el retraso de la cicatrización intimal y

16

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

desarrollo de la trombosis intrastent se están desarrollando dispositivos sin polímeros o que estos sean reabsorbibles de tal manera que no queden superficies metálicas o del polímero expuestos a la sangre (21).

VARIABLE

PACLITAXEL

SIROLIM

EVEROLIMUS

ZOTAROLIMUS

US Tipo 1

Tipo 2

NOMBRE

Taxus®

Taxus®

COMERCIAL

Expres

Liberté

Cypher®

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 1

Tipo 2

Xience

Promus

Promus

Endeavor

Resolute

®

®

®

®

®

Medtronic

Medtroni

s FABRICANTE

PLATAFORMA

Element

Boston

Boston

Cordis,

Abbott

Boston

Boston

Scientifi

Scientifi

Johnson &

Vascul

Scientifi

Scientifi

c

c

Johnson

ar

c

c

Acero

Acero

Acero

Cromo-

Cromo-

Cromo-

Cromo-

Cromo-

inox.

Inox.

Inoxidable

Cobalt

Cobalto

Platino

Cobalto

Cobalto

c

o GROSOR (µm)

132

97

140

81

81

81

91

91

POLIMERO

SIBS

SIBS

PEVA y

PBMA

PBMA y

PBMA y

MPC,

PBMA,

PBMA

y

PVDF-

PVDF-

LMA,

PHMA,

PVDF-

HFP

HFP

HPMA, y

PVP y

3MPMA

PVA

HFP CONCENTRACI

100

100

140

100

100

100

160

160

LIBERACION

10%

10%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

FARMACO

durante

durante

durante

durante

durante

durante

durante

durante

los

los

los

los

los

los

los

los

primero

primero

primeros

primero

primero

primero

primeros

primeros

s 10

s 10

30 días

s 30

s 30

s 30

10 días

60 días

días

días

días

días

días

ON FARMACO (µg/cm²)

Tabla 1. Características de los distintos Stents. SIBS: poli(estiren-b-isobutilen-b-estreno) PEVA: poli(etilen-co-vinil acetato), PBMA: Poli(n.butil metacrilato), PVDF-HFP: Copolimero de fluoruro de vinilideno y hexafluoropropileno, MPC: Metacriloiloxietil fosforilcolina, LMA: Lauril metacrilato, HPMA: Hidroxipropil metacrilato, 3-MPMA: 3(trimetoxisilil)propil metacrilato. PVA: Polivinil acetato, PHMA: poli(hexil metacrilato). Modificado de: Stefanini GG, et al. (20)).

Capítulo 1

17

1.8 Evaluaciones económicas Se debe tener en cuenta, que en el contexto de la economía de la salud, los costos no se representan solamente en el dinero que se paga por un bien o servicio, sino que también hace referencia a lo que se dejó de comprar o adquirir con esos recursos. Para intentar hacer una aproximación a este problema aparecen las evaluaciones económicas en salud y la Farmacoeconomía como su principal integrante en donde se realizan evaluaciones económicas para aproximar, a grandes rasgos, si una intervención es una “buena inversión”, entendida esta como que los beneficios son más grandes o iguales que el valor de la oportunidad que se ha perdido (25). Para realizar estas aproximaciones, la Farmacoeconomía utiliza diversos tipos de análisis (Análisis de minimización de costos, costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio), diversos tipos de costos (costos médicos directos, costos médicos indirectos, productividad e intangibles) y diversas perspectivas (por ejemplo, la sociedad, el pagador,

el

paciente

o

el

hospital);

todo

esto

permite

que

los

estudios

farmacoeconómicos hagan una aproximación de lo que pasa en la vida real con las intervenciones sanitarias (25) y arrojen datos de eficiencia que ayuden a tomar decisiones políticas en salud (26,27). Los resultados de las evaluaciones económicas en salud van a impactar en diferentes niveles, desde el nivel superior, como el sistema de salud y el gobierno (quienes legislarían sobre cuáles serían las opciones más eficientes para su situación propia nacional), a nivel medio donde las directivas de las instituciones de salud tomarían las decisiones que para ellos son más eficientes y a nivel inferior que es la que se da en el consultorio, lo que haría al profesional de la salud médico o farmacéutico tomar las mejores decisiones en los pacientes individuales (26,28). En una revisión sistemática realizada en la fundación Valle de Lili en Cali, Colombia, se analizaron 16 evaluaciones económicas que comparaba implantación de Stent convencionales versus Stent medicado publicados entre 2004 y 2011 con diferentes metodologías en la obtención de datos de efectividad y utilidad y diferentes desenlaces entre los que se incluyen sobrevida, necesidad de reintervención, reestenosis del Stent y

18

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

MACE (Evento cardiovascular mayor) con diferentes monedas locales, diferentes perspectivas y diferentes formas de presentar los resultados, en donde se encontraron resultados discordantes desde que no habían diferencias entre las dos intervenciones o que la diferencia de ICER (Razón de Costo-Efectividad Incremental) o el costo de un QUALY ganado es tan alta que superaba el umbral establecido para el estudio. En esos 16 estudios tenidos en cuenta 7 demostraron ser costo efectivos y 4 no demostraron serlo (los otros 5 estudios o no aportaron datos de ICER o no tenían un umbral de aceptación (29).

1.9 Justificación Las evaluaciones económicas en salud son completamente necesarias en todos los países debido a que ningún estado está en la capacidad económica de proveer a todos sus ciudadanos todos los servicios y tecnologías que estos necesiten, por lo tanto, es necesario generar los mayores beneficios en salud en condiciones de equidad con los recursos disponibles. Esto desembocara en la necesidad de la implementación de guías de práctica clínica que deben ir de la mano de los estudios económicos, pues de esta manera se pueden tomar decisiones de reembolso, inclusiones y exclusiones de los planes de salud en los sistemas de seguridad social (3). La Guía de Práctica Clínica (GPC) para el síndrome coronario del ministerio de la protección social colombiano recomienda la estrategia invasiva con intervención coronaria percutánea en el menor tiempo posible en los casos de IAMEST o en los IAMSEST de riesgo intermedio o alto por escalas de TIMI o GRACE, marcadores de alto riesgo (clasificación de AHCPR, biomarcadores positivos o elevación de proteína C reactiva ultrasensible con elevación de péptido cerebral natriurético) o previo al egreso con prueba de estrés positiva. En el caso de la ICP para el manejo de IAMEST se recomienda de rutina posterior a fibrinólisis exitosa o fallida en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas, de preferencia terapia farmacoinvasiva, no se recomienda la ICP facilitada. Esta misma guía es enfática en preferir la colocación de Stent medicados a los convencionales “Se recomienda utilizar Stent medicado únicamente para disminuir la

Capítulo 1

19

tasa de revascularización repetida, especialmente en paciente con vasos pequeños (15mm de longitud). No hay diferencias entre el Stent convencional y el medicado en tasa de mortalidad, re-infarto o trombosis del Stent. Recomendación fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada” (7). El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) (19) concluye que la única diferencia en efectividad reviste en reducir la tasa de revascularización repetida en comparación con su contraparte el Stent convencional, en cuanto a seguridad se comportan muy similar con algunos estudios recientes que indican que podría aumentar el riesgo de trombosis y re-infarto después de 2 años, pero resaltan que no existen evaluaciones económicas en Colombia y recomienda sean desarrollados. Teniendo en cuenta la falta de información que justifique la utilización sistemática de los Stents coronarios medicados en Colombia, aun no se ha decidido la inclusión de estos en la lista de beneficios del POS (Plan Obligatorio de Salud) (18). Este estudio busca aportar, desde el punto de vista científico, elementos para considerar la inclusión de los Stents medicados dentro del plan de beneficios del POS Colombiano.

1.10 Problema Se sabe que existen algunas diferencias en la efectividad a corto, mediano y largo plazo entre las intervenciones coronarias con colocación de Stents medicados y no medicados (20) haciendo que las intervenciones con los Stents no medicados tengan mayor riesgo de

reestenosis

del

Stent

y

por

consiguiente

requerir

nuevas

intervenciones

(farmacológicas, percutáneas o quirúrgicas), sin embargo, las intervenciones con Stents medicados tienen mayor riesgo (en diferente medida) de presentar trombosis intrastent demostrando que ambas intervenciones presentan riesgos y beneficios en diferentes medidas (según la perspectiva), lo que sí es claro es la gran diferencia en precios que existen entre los Stents convencionales, que en Colombia oscila entre los COP 600.000 y los COP 1’200.000 versus los Stents medicados que están entre $2’000.000 y $6’500.000.

20

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Las guías Colombianas del ministerio de la protección social (7), el IETS (19) y las guías internacionales (15) recomiendan la intervención coronaria percutánea con uso de Stents medicados, sin embargo, en el Plan Obligatorio de Salud (POS) Colombiano solo está incluido el Stent convencional (18).

2. Materiales y métodos

2.1 Objetivos 2.1.1 Objetivo general

Evaluar la costo-efectividad de las intervenciones coronarias percutáneas con colocación de Stent convencional versus Stent medicado en el contexto colombiano.

2.1.2 Objetivos específicos

•

Determinar los costos del tratamiento de las patologías cardiovasculares que tengan indicada la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent en Colombia.

•

Identificar las estrategias terapéuticas que han demostrado mejor eficacia y efectividad para el manejo de enfermedades cardiovasculares con indicación de colocación de Stent coronario.

•

Desarrollar un modelo de decisión analítico para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que requieran colocación de Stent coronario.

22

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

2.2 Pregunta de investigación ¿Cuál es la intervención coronaria percutánea con Stent convencional vs. Stent medicado más costo-efectiva en el contexto de Colombia?

2.3 Diseño del estudio Se realizó una evaluación económica completa de tipo costo-efectividad de la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent coronario medicado versus intervención coronaria percutánea Stent no medicado. Los datos de efectividad fueron obtenidos a partir de una revisión sistemática de la literatura de ensayos clínicos y estudios observacionales que compararan las dos intervenciones, los datos de costos fueron obtenidos a partir de las facturas emitidas en el periodo comprendido entre el 1 de Enero de 2014 y el 31 de Diciembre del 2014 por 2 Hospitales en Colombia. La perspectiva del estudio fue la del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) Colombiano, con un horizonte temporal de 3 años, según los datos disponibles y una tasa de descuento global del 3% según lo recomendado por la guía metodológica Colombiana para la realización de evaluaciones económicas (3). Se realizó un modelo con un proceso de Markov corriendo 36 ciclos mensuales con probabilidades dinámicas de transición, en concordancia a las recomendaciones para este tipo de estudios (30).

2.4 Datos de efectividad Los datos fueron obtenidos a partir de ensayos clínicos y estudios observacionales en donde se comparan los desenlaces deseados (mortalidad, reinfarto y necesidad de revascularización de la lesión objetivo) en pacientes sometidos a angioplastia coronaria percutánea con colocación de Stent convencional (Bare Metal Stent) o cualquiera de los Stents medicados (Drug Eluting Stent), la información se buscó en las bases de datos de

Capítulo 2

23

PubMed, Cochrane y Embase sin límite de fechas ni idioma utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: “Acute Coronary Syndrome” AND “Drug Eluting Stent”: 860 resultados Luego esta lista fue filtrada por ensayos clínicos aleatorizados o por estudios observacionales, comparativos, retrospectivos y prospectivos encontrando 173 artículos, los cuales fueron evaluados por el autor a partir de títulos y abstracts que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión para ensayos clínicos: •

Ensayos clínicos aleatorizados

•

Horizonte temporal mayor a 12 meses

•

Comparara la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent convencional contra la intervención coronaria percutánea con al menos un Stent medicado

•

Los desenlaces evaluados incluyeran por lo menos TLR, IAM y mortalidad

Los criterios de inclusión de los estudios observacionales fueron: •

Estudio observacional.

•

Horizonte temporal mayor a 12 meses.

•

Comparara varios tipos de Stent.

•

Los desenlaces evaluados incluyeran por lo menos TLR, IAM y mortalidad.

El criterio de exclusión para los ensayos clínicos y estudios observacionales fue: •

Estudios realizados en grupos poblacionales especiales (pacientes con diabetes, con falla renal o mayores de 80 años)

Se obtuvieron 77 estudios, cada uno de los cuales fue evaluado en su contenido, debido a la variabilidad que se encontró en la manera de expresar los resultados, puesto que la mayoría de los estudios únicamente presentaron graficas de supervivencia de KaplanMeyer, se decidió ajustar los criterios de inclusión a los siguientes:

24

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

•

Compara la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent Convencional contra el mismo procedimiento con colocación de cualquier Stent medicado

•

Resultados expresados en riesgos o probabilidades o porcentajes, que permitiera calcular el total de expuestos y los pacientes que presentaron el evento en cuestión.

Así se obtuvieron 14 ensayos clínicos y 8 estudios observacionales que cumplieran con los requisitos necesarios para el presente estudio, los cuales se presentan a continuación:

Nombre del RCT Año Desenlaces SESAMI(31) 2010 TLR – IAM - Mort GISSOCII-GISE(32) 2010 TLR – IAM - Mort MISSION(33) 2010 TLR – IAM - Mort HORIZON-AMI(34) 2010 TLR – IAM - Mort TAXUS(35) 2011 TLR – IAM - Mort PRISION II(36) 2012 TLR – IAM - Mort MISSION(37) 2012 TLR – IAM - Mort COMFORTABLE(38) 2012 TLR – IAM - Mort Fajadet et al.(39) 2013 TLR – IAM – Mort SESAMI(40) 2013 IAM – Mort DEDICATION(41) 2013 TLR – IAM – Mort NAMIS(42) 2013 TLR – IAM – Mort DEBATER(43) 2014 TLR – IAM – Mort EXAMINATION(44) 2015 TLR – IAM – Mort Tabla 2. Características de los ensayos clínicos.

Tiempo (meses) 36 24 12 y 36 12 y 24 60 60 60 12 12 y 60 60 60 12 y 60 12, 24, 36, 48 y 60 12 y 60

Autor Año Desenlaces Brodie BR. Et al.(45) 2008 IAM - Mortalidad Vlaar PJ. Et al.(46) 2008 TLR – IAM - Mort Ogita M. Et al.(47) 2009 IAM - Mort Chia P. Et al.(48) 2011 IAM - Mort Uchiyama K. Et al.(49) 2011 TLR – IAM - Mort Kimura T. Et al.(50) 2011 TLR – IAM - Mort Omar A. Et al.(51) 2014 TLR – IAM - Mort Lai C. Et al.(52) 2014 Mort Tabla 3. Características de los estudios observacionales.

Tiempo (meses) 24 1 y 12 36 24 1 y 12 12, 24 y 36 36 12

Capítulo 2

25

De cada uno de los estudios se obtuvieron los datos de pacientes expuestos por cada periodo de tiempo comprendido entre 0 y 1 mes, 0 y 12 meses, 0 y 24 meses y 0 y 36 meses y de los casos en los que se presentó infarto, muerte o requerimientos de TLR. Se obtuvo la media del periodo estudiado y se calcularon las probabilidades de presentar el evento entre los periodos 0 a 1, 2 a 12, 13 a 24, 25 a 36. La desviación estándar y el rango se calcularon a partir de la información que aportaron los distintos estudios, con lo que se construyó el análisis de sensibilidad probabilístico. Debido a que las probabilidades son dinámicas en el tiempo, se calcularon mes a mes y se corrieron en el modelo a partir de regresión lineal con los datos conocidos.

2.5 Datos de costos Los costos fueron obtenidos a partir de las facturas emitidas desde las instituciones hospitalarias del estado que contaban con laboratorio de hemodinámia y accedieron a dar la información y que esta además se pudiera discriminar por eventos generadores de costos. Se realizó una búsqueda de cada una de las Empresas Sociales del Estado (ESE) a partir de la lista de hospitales públicos publicada en la página de la Registraduría Nacional del Estado Civil.(53) Se investigó en la página oficial de cada una de estas instituciones cuales contaban con unidad de hemodinámia, encontrando las siguientes instituciones: •

ESE Hospital Universitario Cari (Barranquilla)

•

ESE Hospital General de Medellín (Medellín)

•

ESE Hospital Santa Sofía (Manizales)

•

ESE Hospital Santa Clara (Bogotá)

•

ESE Hospital Universitario de la Samaritana (Bogotá)

•

ESE Hospital Universitario del Caribe (Cartagena)

•

ESE Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo (Neiva)

•

ESE Hospital Universitario Fernando Troconis (Santa Marta)

26

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

•

ESE Hospital Departamental de Nariño (Pasto)

•

ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío (Armenia)

•

ESE Hospital Federico Lleras Acosta (Ibagué)

•

ESE Hospital Universitario del Valle "Evaristo García" (Cali)

A partir de este listado, y amparado en el artículo 23 de la Constitución política de Colombia del 1991 (54) que garantiza como derecho constitucional la posibilidad de solicitar información a las entidades dependientes del estado, y en particular por las disposiciones de la ley 1712 de 2014 (55) que garantiza la transparencia de las entidades públicas a partir del libre acceso a la información, la cual puede ser utilizada de manera libre por el solicitante. En Marzo de 2015 se envió un derecho de petición a cada uno de los Hospitales seleccionados solicitando copias de las facturas de todos los pacientes con diagnósticos de Infarto y los que son sometidos a intervenciones quirúrgicas o percutáneas, siempre garantizando la privacidad de los datos personales de los pacientes (Anexo A). De los 12 derechos de petición enviados, se obtuvo inicialmente respuesta de 9, de los cuales 4 se negaron a dar la información amparados en la privacidad de los pacientes como derecho fundamental, un hospital refirió poder colaborar con la información pero no contar con el suficiente personal para la consecución de los datos, dos hospitales enviaron la información vía correo electrónico, uno la envió en un disco compacto y otro envió copias físicas de las facturas.

Cada factura fue dividida por eventos generadores de costos que fueran comunes para todos, dividiéndolo en 5 grupos, costos asociados a materiales (incluido el precio mismo del Stent), costos de exámenes de laboratorio, medicamentos (POS y no POS), procedimientos

quirúrgicos

procedimientos

no

(relacionados

quirúrgicos

que

o

incluyo

no

con

imágenes

su

patología

cardiaca)

diagnósticas,

gastos

y de

hospitalización, interconsultas y coronariografias. A partir de los resultados de todas las facturas se tomó la media, el rango de datos y la desviación estándar para la construcción del análisis de sensibilidad probabilístico.

Capítulo 2

27

2.6 Construcción del modelo

Se realizó una búsqueda de estudios similares con modelos económicos completos realizados por otros autores, en donde se comparara la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent convencional contra el Stent medicado o entre los Stents medicados. Se realizó una búsqueda exhaustiva en Pubmed, Embase y Medline, sin restricción de fecha o idioma, con las siguientes estrategias de búsqueda:

("Markov Chains"[Mesh]) AND "Drug-Eluting Stents"[Mesh]: 11 resultados ("Cost-Benefit Analysis"[Mesh]) AND "Drug-Eluting Stents"[Mesh]: 90 resultados

A partir de los 101 artículos encontrados, se procedió a realizar una lectura de los títulos y los abstracts buscando que realmente estos fueran análisis de costo-efectividad y se compararan los dos tipos de intervenciones. Los estudios fueron analizados siguiendo las recomendaciones de presentación de evaluaciones económicas del Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standard (CHEERS), (56) el cual a su vez es el recomendado por la Guía Metodológica para la Realización de Evaluaciones Económicas en el Marco de Guías de Práctica Clínica.(3) Se estudiaron los modelos de Markov construidos por los autores, los cuales se presentan a continuación, evaluando las ventajas y desventajas de cada uno para luego construir un modelo capaz de recoger las principales características de cada uno y solventar sus problemas.

A continuación se muestran los modelos que los distintos autores utilizaron en sus publicaciones, los cuales modelaban a distintos tiempos. Estos se analizaron para estructurar el mejor modelo para este trabajo.

28

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 2. Modificado del modelo de Markov de Garg et al. (2009)(57) TVR: Revascularización del vaso objetivo. CABG: Cirugía de Bypass coronario.

En la Figura anterior se muestra el modelo de Markov utilizado por Garg et al. (2009)(57), este modelo se partió del hecho de unas probabilidades y transiciones distintas para el primer mes, luego otro para los meses siguientes hasta el sexto mes y por último, los pacientes que hubiesen continuado dentro del modelo, iban a entrar a este modelo. Es interesante reconocer que de este modelo existen 5 estados de transición, el paciente que sobrevive sin TVR, el que sobrevive con TVR, el que requiere cirugía de bypass coronario, un estado intermedio de sobrevida más allá del periodo de riesgo al que solo pueden ir los pacientes que no fueron sometidos a cirugía, y por último la muerte, sin embargo, este estudio no es claro en que los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario no estén también dentro del grupo de TVR, además, existe la posibilidad que

Capítulo 2

29

los pacientes sometidos a bypass coronario y a TVR continúen en ese mismo ciclo, sin embargo, esto no se ajusta a la realidad.

Figura 3. Modelo de Markov de Bischof et al.(2009)(58)

El modelo construido por Bischof et al. (58) es interesante en mostrar los desenlaces que puede tener un paciente sometido a una intervención con colocación de Stent, que puede requerir reintervención (PCI) o cirugía (CABG) o simplemente sufrir un infarto pero que requiere de manejo conservados o de otro tipo de manejo, este aporte fue utilizado para construir los posibles procedimientos a los que puede estar sometido un sujeto que requiera una revascularización del vaso objetivo.

30

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 4. Modelo de Markov de Moreu et al. (2009)(6)

El modelo de Markov construido por Moreu et al. (6) como estructura base fue el utilizado para construir el modelo de este estudio, de tal manera, que un sujeto sometido a una de las intervenciones, puede estar en uno de 4 situaciones, estar sin complicaciones, requerir reintervención, presentar un infarto o morir. Sin embargo, se apreció la presencia de ciertos bucles, como los pacientes que requieren TLR y es sometido a cualquiera de las 3 posibles intervenciones (ACTP sin Stent, ACTP con Stent o CABG), pueden pasar de nuevo a TLR (ya siendo una tercera intervención sobre la misma arteria) y así el número de ciclos por el que se corra el modelo, lo que no se ajusta a la realidad.

Capítulo 2

Figura 5. Modelo de Markov de Remak et al. (2010)(59)

31

32

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

El modelo de Markov realizado por Remak et al. (59) al igual que el mostrado por Moreu et al. (6) y el modelo del estudio actual también contempla las mismas 4 opciones (sin complicaciones, necesidad de revascularización, IAM o muerte), sin embargo, este modelo suma una quinta posibilidad que es trombosis tardía del Stent, sin embargo, este no es un estado mutuamente incluyente ni con el infarto ni con la TVR (revascularización del vaso objetivo), además, esta misma necesidad de revascularización (TVR) puede ser debida a un infarto distinto a uno producido en el sitio especifico del Stent, por lo que para evaluar la efectividad del Stent debería utilizarse la necesidad de TLR (Revascularización de la lesión objetivo).

Figura 6. Modelo de Markov de Wisloff et al. (2013)(60).

El modelo de Wisloff et al. (60) también considera que los pacientes sometidos al procedimiento PCI puede sobrevivir, requerir una revascularización, sufrir un infarto o morir, sin embargo, los pacientes que requieren una segunda revascularización, solo pueden pasar a cirugía o volver al estado inicial de revascularización, sin embargo, es

Capítulo 2

33

claro que las probabilidades de morir o de reinfartarse son distintas en la segunda revascularización que en la primera.

Figura 7. Modelo de Markov de Turco et al. (2012)(61)

El modelo de Turco et al.(61) es el único de los modelos de Markov encontrados que cumple con el requisito de ser dicotómico, sin embargo, no es claro en explicar porque un paciente con un evento cardiaco que no sea un infarto, pueda requerir una PCI, además, no hace distinción entre los distintos tipos de procedimientos de revascularización en el caso de infarto no fatal y los posibles desenlaces de cada uno.

Con base en los modelos encontrados en la revisión de la literatura, se construyó un modelo de Markov en TreeAge Pro 2016 ajustándolo a las necesidades y particularidades del presente estudio, en donde se compararon los principales desenlaces relacionados con los Stent coronarios asociado a los costos a los que hubiere lugar. Este modelo fue consultado con expertos clínicos quienes lo avalaron.

34

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

2.6.1 Modelo de Markov aplicado en este estudio

El modelo construido parte de un nodo de decisión del cual, salen las ramas de pacientes con síndrome coronario sometidos a intervención coronaria percutánea con colocación de Stent convencional o la misma intervención con colocación de Stent medicado. A partir de este punto empieza el proceso de Markov, cada uno de los pacientes puede presentar uno de 4 estados mutuamente excluyentes que son (la estructura de este modelo que se describe a continuación aparece de manera figura 8 y 9): •

SIN COMPLICACIONES: Situación en la que el paciente no presenta eventos coronarios mayores (TLR, IAM o Muerte).

•

TLR: Necesidad de revascularización de la lesión objetivo, son pacientes que requieren reintervención en el mismo sitio en donde se colocó el primer Stent.

•

IAM: Paciente que presenta un nuevo infarto, independientemente de si es el vaso culpable o no.

•

MORT: Mortalidad. Es uno de los estados absorbentes.

En el siguiente ciclo del proceso de Markov, los pacientes pasaron al brazo que les corresponda según el nodo terminal del primer ciclo, los pacientes que cayeron en el brazo sin complicaciones, repetirán el proceso anteriormente mencionado en el nuevo ciclo, los pacientes que requirieron revascularización de la lesión objetivo (TLR) podían ser sometidos a 1 de 3 procedimientos que son: •

ICP sin Stent. Consiste en llevar de nuevo el paciente al laboratorio de hemodinamia y realizar cateterismo encontrando que por las condiciones propias de la arteria, el paciente puede ser sometido a una revascularización sin implantación de Stent o dejar con manejo conservador. Las opciones de tratamiento aquí incluyen la angioplastia con balón con o sin medicamento, la inyección intraarterial de trombolítico o inhibidor de la glucoproteina IIb/IIIa o algún otro manejo mecánico.

•

ICP con colocación de Stent. Consiste en colocar un nuevo Stent dentro del Stent que sufrió oclusión, en estos casos se utiliza Stents medicados.

Capítulo 2

•

35

CABG: Cirugía de revascularización miocárdica realizando un puente aortocoronario con safena o ligando la arteria mamaria interna distal al sitio de obstrucción.

En el caso de las tres opciones anteriores, los pacientes son sometidos a una segunda intervención en el mismo sitio donde se colocó el Stent inicial, en este escenario, no se dispone de la suficiente información de los posibles desenlaces a mediano o largo plazo, ni tampoco se recomienda una tercera intervención de la arteria culpable, por esta razón, los pacientes sometidos a reintervención del vaso sanguíneo objetivo van a salir del modelo. Los pacientes en el brazo de infarto requieren manejo para su enfermedad, durante la cual puede continuar sin complicaciones cardiovasculares (en el siguiente ciclo volvería al brazo de SIN COMPLICACIONES) o requeriría re-intervención (en el siguiente ciclo pasaría al brazo TLR) o podría morir. Para fines prácticos del presente estudio, estos pacientes pasarían al brazo SALIDA DEL ESTUDIO, el motivo es que el brazo MUERTE incluye, además de la muerte, el costo de la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent, por su parte, el brazo SALIDA DEL ESTUDIO no tiene asociado ningún costo. El modelo se construyó en 36 ciclos mensuales para arrojar al final un resultado de 3 años, esto con el fin de tener unas probabilidades dinámicas de ocurrencia de los eventos, además, según lo reportado en la literatura, la corrección de mitad de ciclo es importante en modelos económicos en salud, toda vez que todos los pacientes no presentan el evento al mismo tiempo sino que se distribuyen en el ciclo, sin embargo, en este modelo no se utilizó corrección de mitad de ciclo por que los ciclos son cortos y el modelo no se seguirá hasta el final de la expectativa de vida del paciente (62,30). Se aplicó una tasa de descuento global (tanto para costos como para efectividad) y anual al 3% tanto para los costos como para la efectividad como recomienda la guía Colombiana.(3) y como lo realizaron otros autores con estudios similares (6,63–65). Además, la efectividad incremental de cada ciclo corresponde a 1/12, esto es explicado por los ciclos mensuales.

36

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

La disponibilidad a pagar utilizada para este modelo, y según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (66), que debe ser inferior a 3 veces el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita, el cual está registrado en la página web del Banco Mundial como de USD 7.903,9 para el año 2014 en Colombia (67). Este valor se pasó a pesos Colombianos (COP) con base en los registros históricos de la tasa representativa del mercado para el año 2014 (68), esta tasa presentó una mínima de COP 1.846, una máxima de COP 2.446 y una media de COP 2.000,33, dando una disponibilidad a pagar de COP 47’427.624, equivalente a 3 veces el PIB per cápita para Colombia en el año 2014.

SUPUESTOS DEL MODELO

•

Se considera que todas las intervenciones de prevención secundaria son iguales en ambos grupos (Uso de beta-bloqueadores, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, antiagregación dual por al menos un año, control de factores de riesgo, control nutricional y rehabilitación cardiaca integral)(69).

•

Los pacientes que presentaron alguna complicación distinta a TLR, reinfarto o muerte no se tuvieron en cuenta debido a que son similares entre los grupos (22,70).

•

Los pacientes que son sometidos a una segunda intervención en el mismo sitio donde se colocó el Stent inicial salen del modelo debido a la poca información disponible acerca de los desenlaces y opciones terapéuticas posterior a una segunda obstrucción del Stent.

Capítulo 2

Figura 8. Modelo de Markov utilizado en el presente estudio.

37

38

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 9. Modelo de Markov del presente estudio. Diagrama de burbujas.

En la figura 9 se observa el diagrama de burbujas del modelo de Markov utilizado, se describen las probabilidades de transición como P1 (probabilidad de estar sin complicaciones después de un infarto de miocardio que requirió intervención coronaria percutánea y continuar sin complicaciones), P2 (Probabilidad de haber sido sometido a una intervención coronaria percutánea con colocación de stent y pasar al estado necesidad de revascularización de la lesión objetivo – TLR), P3 (la probabilidad de transición de estar sin complicaciones o con reinfarto y morir), P4 (probabilidad de transición de estas sin complicaciones y presentar un nuevo infarto en un sitio distinto al lugar en donde se colocó el stent inicial), P5 (probabilidad de requerir una nueva intervención coronaria percutánea con colocación de stent después de una obstrucción del stent inicial), P6 (probabilidad de requerir solo una angioplastia sin colocación de

Capítulo 2

39

stent después de una obstrucción del stent inicial), P7 (probabilidad de requerir una cirugía de bypass coronario después de una obstrucción del stent inicial). En el caso de las probabilidades P8, todas son igual a 1, es decir, todos los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con colocación de stent coronario (que fueron los que entraron al modelo) y que cayeron en el estado TLR (necesidad de revascularización de la lesión objetivo) y fueron sometidos a cualquiera de las 3 posibles intervenciones (intervención coronaria con stent, intervención coronaria sin stent o cirugía de bypass) van a salir del estudio sin la posibilidad de devolverse a alguno de los estadios iniciales, esto en concordancia al último de los supuestos del modelo. En la tabla 4 se muestra la matriz de transiciones con las probabilidades, debido a que estas probabilidades son dinámicas en el tiempo (nunca son iguales en cada ciclo), a manera de ejemplo se muestran las probabilidades del primer ciclo en la tabla 5.

Tabla 4. Matriz de transiciones del modelo de Markov.

Tabla 5. Matriz de transiciones del primer ciclo. (Ejemplo)

40

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

2.7 Aspectos éticos Este estudio se realizó sin llevar a cabo ninguna intervención que genere riesgo para la salud humana, de acuerdo con la resolución 8430 de 1993 “Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud” (71), esta investigación se clasifica sin riesgo, ya que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.

3. Resultados Se obtuvo información de los costos de las Empresas Sociales del Estado Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, Hospital Universitario del Caribe de Cartagena, Hospital Universitario Fernando Troconis de Santa Marta y Hospital Universitario Santa Sofía de Manizales. Los datos aportados por los hospitales Hernando Moncaleano Perdomo y Universitario del Caribe se desestimaron debido a que no era posible discriminar los eventos generadores de costos y a que no contaban con procedimientos de implantación de Stents coronarios respectivamente. Se obtuvieron 312 facturas validas de las 472 aportadas por los hospitales Fernando Troconis de Santa Marta y Santa Sofía de Manizales con una participación del 19% y el 81% respectivamente. El total de las facturas fueron separadas por los procedimientos a las cuales hacía referencia, así, el 29% fueron facturas de atención de síndrome coronario a las que se les realizó cateterismo cardiaco pero sin colocación de Stent, 23% fueron de manejo conservador del infarto miocárdico, 21% y 17% a los pacientes a los que se les realizó angioplastia

coronaria

con

colocación

de

Stent

medicado

y

convencional

respectivamente, y el restante 10% de los pacientes que requirieron intervención quirúrgica para el manejo de su patología coronaria como se muestra en la Figura a continuación.

42

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

DISTRIBUCION DE LAS FACTURAS POR PROCEDIMIENTO INFARTO CON CABG 10%

INFARTO SIN INTERVENCION 23% INFARTO CON ICP SIN STENT 29%

INFARTO CON ICP + DES INFARTO 21% CON ICP + BMS 17%

Figura 10. Distribución de las facturas por procedimientos.

PROCEDIMIENTO

INFARTO CON CABG

INFARTO CON ICP SIN STENT

EGC Materiales Laboratorio Medicamentos Procedimiento no Qx procedimiento quirúrgico TOTAL Materiales Laboratorio Medicamentos Procedimiento no Qx procedimiento quirúrgico TOTAL

MEDIA MEDIANA DISTRIBUCION DS (COP) (COP) LogNormal 7’082.354 5’473.172 3’889.322,525 LogNormal 5’082.187 3’981.100 2’464.325,412 LogNormal 4’613.969 2’335.931,5 5’686.601,719 LogNormal 12’016.295 9’823.925 9’152.844,292 LogNormal 3’773.514 3’524.000 944.457,0234 LogNormal 32’568.320 25’815.052 19’272.612,61 LogNormal 4010.362 1’558.320 5’932.484,005 LogNormal 1’231.591 870.000 1’286.562,771 LogNormal 1’668.620 544.640 2’517.320,145 LogNormal 6’070.505 5’273.300 4’081.682,957 LogNormal 589.018 0 1’905.419,509 LogNormal 13’570.098 10’441.898 10’248.484,16

Capítulo 3

Materiales Laboratorio Medicamentos INFARTO CON Procedimiento no Qx ICP + BMS procedimiento quirúrgico TOTAL Materiales Laboratorio Medicamentos INFARTO CON Procedimiento no Qx ICP + DES procedimiento quirúrgico TOTAL Materiales Laboratorio Medicamentos INFARTO SIN Procedimiento no Qx INTERVENCION procedimiento quirúrgico TOTAL

43

6’423.310 1’274.789 1’997.757 6’983.550

4’409.729 928.400 1’147.909 5’330.300

7’144.785,171 1’211.824,069 3’069.524,083 5’372.331,437

160.835 16’840.242 16’373.004 1’254.673 3’803.614 9’075.005

0 12’750.509 14’152.462 815.900 889.561 7’946.645

543.124,7151 15’515.342,84 6’238.206,592 1’679.568,571 13’111.354,96 4’756.160,792

2’741.941 33’248.240 1’099.080 1’107.682 657.945 2’642.229

847.290 29’908.414 22.212 546.900 114.129 1’271.500

4’048.338,551 20’977.805,96 4’619.055,248 1’840.746,428 1’851.393,373 4’562.439,906

52.397 5’559.334

0 306.848,2334 2’101.676 10’113.363,7

LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal LogNormal

Tabla 6. Costos por Eventos Generadores de Costos (EGC).

En la Tabla anterior se observan las características de los costos distribuidos por eventos generadores de costos de cada uno de los procedimientos tenidos en cuenta en el presente estudio. La mayoría de los datos mostraron ser asimétricos positivos (asimetría hacia la derecha) por el coeficiente de asimetría de Fisher, razón por la que se muestra tanto la media como la mediana. La mayoría de los datos se ajustaron tanto a la distribución gamma como a la logNormal. Teniendo en cuenta las características de las distribuciones de los datos, se decidió ajustar los datos de costos en una distribución LogNormal para el análisis de sensibilidad, tal cual lo recomienda la literatura (30). Las probabilidades de transición obtenidas a partir de la literatura se presentan en las siguientes tablas, están organizadas por periodos de tiempo con las probabilidades mensuales de ocurrencia de cada evento y la desviación estándar (DS) de cada uno. Los datos originales de los estudios se presentan en los Anexos B y C.

44

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

EVENTO

PROBABILIDAD DE TRANSICIÓN

DES_TLR

P2

DES_IAM

P4

DES_MORT

P3

BMS_TLR

P2

BMS_IAM

P4

BMS_MORT

P3

TIEMPO 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 1 mes 2 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses

PROBABILIDAD (MENSUAL) 0,017 0,006 0,006 0,008 0,010 0,001 0,001 0,001 0,008 0,002 0,004 0,008 0,017 0,017 0,017 0,014 0,009 0,001 0,002 0,002 0,018 0,004 0,006 0,012

DS 0,003 0,002 0,003 0,004 0,015 0,002 0,001 0,001 0,013 0,001 0,002 0,002 0,011 0,010 0,011 0,013 0,011 0,002 0,001 0,001 0,020 0,002 0,001 0,004

Tabla 7. Probabilidades de transición por periodos mensuales de tiempo. Estudios Observacionales. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional.

EVENTO DES_TLR

PROBABILIDAD DE TRANSICIÓN P2

TIEMPO 0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses

PROBABILIDAD (MENSUAL) 0,003 0,003 0,001

DS 0,001 0,001 0,001

Capítulo 3

45

DES_IAM

P4

DES_Mort

P3

BMS_TLR

P2

BMS_IAM

P4

BMS_Mort

P3

0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses 0 a 12 meses 13 a 24 meses 25 a 36 meses

0,002 0,002 0,001 0,002 0,002 0,001 0,007 0,005 0,002 0,003 0,001 0,001 0,002 0,002 0,002

0,001 0,001 0,001 0,001 0,000 0,000 0,004 0,009 0,001 0,002 0,001 0,001 0,001 0,001 0,000

Tabla 8. Probabilidades de transición por periodos mensuales de tiempo. Ensayos clínicos. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional.

FUENTE Ensayos clínicos

Estudios observacional es

EVENTO DES_TLR DES_IAM DES_Mort BMS_TLR BMS_IAM BMS_Mort DES_TLR DES_IAM DES_Mort BMS_TLR BMS_IAM BMS_Mort

MINIMO 0,00088770 0 0,00029761 0,00174773 0,00022045 0,00053418 0,00306748 0,00032615 0,00039308 0,00310734 0,00042372 0,00110770

MAXIMO 0,00416666 0,00474683 0,00288504 0,01869658 0,00767543 0,00329324 0,01717791 0,02515337 0,02024539 0,02494577 0,02017067 0,04129263

PROMEDIO 0,00255896 0,00164040 0,00163299 0,00482592 0,00163515 0,00208523 0,00899557 0,00310472 0,00528658 0,01637687 0,00359446 0,00977966

DISTRIBUCION Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta Beta

Tabla 9. Probabilidades mínimas, máximas, promedio y distribución de cada evento. DES_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la lesión objetivo en paciente usuario de Stent medicado, DES_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent medicado, DES_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent medicado, BMS_TLR: Probabilidad de requerir reintervención de la

46

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

lesión objetivo en paciente usuario de Stent convencional, BMS_IAM: Probabilidad de presentar Infarto miocárdico en paciente usuario de Stent convencional, BMS_MORT: Probabilidad de morir en paciente usuario de Stent convencional.

En la figura 11 se observan las probabilidades mensual de ocurrir el evento necesidad de revascularización de la lesión objetivo (TLR) para los sujetos expuestos a la intervención coronaria percutánea tanto con Stent medicado como con Stent convencional, con datos obtenidos tanto de los estudios observacionales como de los ensayos clínicos. En el Anexo D se presentan las gráficas individuales de cada una de las probabilidades. Las probabilidades y desviaciones estándar se presentan en las tablas 5 y 6.

Probabilidad de Necesidad de Revascularización Probabilidad

0,02 ICP con stent medicado (Ensayo clínico)

0,015

ICP con stent convencional (Ensayo clínico)

0,01

ICP con stent medicado Estudio observacional)

0,005 0 0

12

24

36

ICP con stent convencional (Estudio observacional)

Tiempo (meses)

Figura 11. Probabilidad de necesidad de revascularización. En rojo oscuro y claro se muestran las probabilidades obtenidas a partir de estudios observacionales y en azul oscuro y claro las probabilidades a partir de ensayos clínicos. ICP: Intervención coronaria percutánea.

Capítulo 3

47

3.1 Evaluación económica con estudios observacionales

Con los datos expuestos, se realizó una evaluación económica tipo costo-efectividad; en el modelo se encontró que los costos de la atención de los pacientes con infarto miocárdico sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea con implantación de Stent medicado fue de COP 29’714.066 y de COP 19’863.647 para el grupo de paciente expuestos a la intervención coronaria con colocación del Stent convencional.

Cuando se evaluó la efectividad, se evidencio que en los pacientes expuestos a la intervención con el Stent medicado, la mortalidad, la necesidad de revascularización y los reinfartos fueron menores, para la efectividad evaluada en años de vida ganada, en el grupo de la intervención coronaria percutánea con Stent medicado fue de 2,27 años de vida ganados y en el grupo expuesto a la intervención con el Stent convencional fue de 1,9 años de vida.

La intervención coronaria con colocación de Stent medicado mostró ser COP 9’850.422 más costosa que la intervención con el Stent convencional al tercer año, además, la efectividad en años de vida ganados fue 0,38 años más efectiva la intervención con DES que con BMS, ofreciendo una razón de costo-efectividad incremental de COP 26’209.177. La gráfica de costo-efectividad de las dos intervenciones se presenta en la figura 12.

Stent BMS DES

Tiempo Año 3

Costos

Incremento Efectividad de costos

19’863.647 9’850.422 29’714.070

1,9 2,27

Incremento de la efectividad

ICER

0,38

26’209.177

Tabla 10. Costo-efectividad del DES frente al BMS. Resultado del proceso de Markov. Efectividad obtenida a partir de estudios observacionales.

48

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 12. Costo-efectividad de la Intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado versus convencional al tercer año. Efectividad obtenida de estudios observacionales.

3.2 Análisis de sensibilidad Para este modelo se utilizó un análisis de sensibilidad univariado y probabilístico.

3.2.1 Análisis de sensibilidad univariado

En el análisis de tornado se observa cuáles fueron los costos y las probabilidades que más afectaron el ICER, la probabilidad de ocurrencia del evento necesidad de

Capítulo 3

49

revascularización en el grupo expuesto a la intervención con BMS (pBMS_TLR) fue el que más afecto al ICER, seguido por la probabilidad de muerte en los pacientes sometidos a ICP con colocación de Stent medicado. Los costos de los materiales de la intervención coronaria con BMS y DES, incluyendo los costos propios del Stent convencional ocuparon el quinto y octavo lugar, como se evidencia en la figura 13 y anexo G.

Figura 13. Diagrama de Tornado del ICER. Efectividad obtenida a partir de estudios observacionales. pBMS_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado, pBMS_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado.

En la siguiente figura observamos el análisis de sensibilidad univariado de la probabilidad de la ocurrencia del evento TLR con BMS (pBMS_TLR), como resultado se encuentra

50

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

que si esta probabilidad fuera la más baja encontrada en la literatura de 0,00310734, el Stent medicado hubiera sido dominado por el Stent convencional.

Figura 14. Análisis de sensibilidad univariado para la probabilidad de necesidad de revascularización (TLR) con la intervención coronaria con Stent convencional. Efectividad a partir de estudios observacionales.

3.2.2 Análisis de sensibilidad probabilístico

En el análisis de sensibilidad probabilístico se realizó una simulación de Monte-Carlo basado en 10.000 simulaciones con las distribuciones calculadas para las variables de interés y según las recomendaciones de la literatura.(72)

Capítulo 3

51

Figura 15. Diagrama de dispersión de Costo-Efectividad. Disponibilidad a pagar de 3 veces el PIB per cápita. Efectividad a partir de estudios observacionales.

El análisis de sensibilidad probabilístico demostró que el 53,1% de las simulaciones se encontraron en el cuadrante I por debajo de la disponibilidad a pagar calculada de COP 47’427.624 (3 veces el PIB per cápita), el 23,52% de las simulaciones se encontraron en el cuadrante I por encima de la disponibilidad a pagar, el 23,31% en el cuadrante IV, el 0,05% en el cuadrante II y el 0,02% en el cuadrante III. De esta manera, la intervención con colocación del Stent medicado seria costo efectivo en el 76,41% de las simulaciones. Figura 15.

52

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 16. Curva de aceptabilidad de la Costo-Efectividad. Efectividad obtenida a parir de estudios observacionales.

La curva de aceptabilidad (Figura 16) evidenció que por encima de una disponibilidad a pagar de COP 21’000.000 sería más costo-efectiva la intervención con implantación del Stent medicado por encima del convencional. En el Anexo E. se presenta la tabla de reportes de la curva de aceptabilidad en donde se evidencia el cambio de probabilidad de ser costo efectivo entre los COP 18’800.000 y COP 23’500.000.

Capítulo 3

53

3.3 Evaluación económica con ensayos clínicos

Con los datos obtenidos de los ensayos clínicos aleatorizados, se realizó una evaluación económica tipo costo-efectividad; en el modelo se encontró que los costos de la atención de los pacientes con infarto miocárdico sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea con implantación de Stents medicados fue de COP 36’247.867 y de COP 22’139.516 para el grupo expuesto a la intervención coronaria con Stent convencional. En el Anexo F. se muestran los costos, efectividad e ICER para cada año.

En cuanto a la efectividad medida en años de vida ganados, se mostró que fue de 2,65 y 2,49 para los paciente sometidos a la intervención coronaria con colocación de los Stents medicado y convencional respectivamente, evidenciando un incremento en la efectividad de 0,15 años en el grupo de pacientes sometidos a la intervención con Stent medicado al cabo de los 3 años. Con los datos anteriores se calculó la Razón de Costo-Efectividad Incremental (ICER) que fue de COP 94’955.035 para el tercer año. La gráfica de costoefectividad de las dos intervenciones se presenta en la figura 17.

Stent BMS DES

Tiempo Año 3

Costos

Incremento Efectividad de costos

22’139.519 14’108.348 36’247.867

2,49 2,65

Incremento de la efectividad

ICER

0,15

94’955.035

Tabla 11. Costo-efectividad del DES frente al BMS. Resultado del proceso de Markov. Efectividad a partir de ensayos clínicos.

54

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Figura 17. Costo-efectividad de DES vs. BMS. Efectividad tomada de ensayos clínicos.

3.4 Análisis de sensibilidad Para este modelo se utilizó un análisis de sensibilidad univariado y probabilístico.

3.4.1 Análisis de sensibilidad univariado

En el análisis de tornado se observa cuáles fueron los costos y las probabilidades que más afectaron el ICER, la probabilidad de ocurrencia del evento muerte en el grupo de pacientes sometidos a la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent

Capítulo 3

55

convencional (pBMS_Mort) fue el que más afecto al ICER, seguido por los costos de los materiales de la intervención coronaria con DES, que incluyen los costos propios del Stent medicad. Esto se evidencia en la figura 18 y tablas en el Anexo G.

Figura 18. Diagrama de Tornado del ICER. Ensayos clínicos. pBMS_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado, pBMS_MORT: Probabilidad de mortalidad en pacientes sometidos a intervención coronaria con stent convencional, pDES_TLR: Probabilidad de requerir revascularización en los pacientes sometidos a intervención coronaria con stent medicado.

56

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

3.4.2 Análisis de sensibilidad probabilístico

En el análisis de sensibilidad probabilístico se realizó una simulación de Monte-Carlo basado en 10.000 simulaciones con las distribuciones calculadas para las variables de interés y según las recomendaciones de la literatura.(72)

Figura 19. Diagrama de dispersión de Costo-Efectividad. Disponibilidad a pagar de 3 PIB. Datos de efectividad de ensayos clínicos.

El análisis de sensibilidad demostró que el 20,97% de las simulaciones se encontraron en el cuadrante I por debajo de la disponibilidad a pagar calculada de COP 47’427.624 (3 veces el PIB per cápita), el 58,91% de las simulaciones estuvieron en el cuadrante I por encima de la disponibilidad a pagar y el restante 20,12% en el cuadrante IV. Figura 19.

Capítulo 3

57

Figura 20. Curva de aceptabilidad de la Costo-Efectividad. Efectividad obtenida a partir de ensayos clínicos.

La curva de aceptabilidad evidenció que por encima de una disponibilidad a pagar por encima de los COP 65’000.000 sería costo-efectiva la intervención coronaria percutánea con colocación de Stents medicados. Figura 20. En el Anexo E se presenta la tabla de reporte de la curva de aceptabilidad.

4. Discusión Las tecnologías en salud han aumentado en número en todo el mundo, incrementando la oferta de tecnologías sanitarias a los pacientes y al personal de salud con productos más efectivos y más seguros; sin embargo los costos de ellas son cada vez más elevados (73). Este escenario es particularmente cierto en algunas especialidades médicas como la cardiología, en donde las patologías en esta área son cada vez más frecuentes y van apareciendo nuevas intervenciones cada vez menos invasivas y más efectivas. A manera de ejemplo, el tratamiento de la patología aterosclerótica coronaria, en donde el manejo invasivo con técnicas quirúrgicas es cada vez menos utilizado y ha tomado especial fuerza la revascularización coronaria con técnicas mínimamente invasivas como la angioplastia coronaria con Stents, son un claro ejemplo de esta situación. Actualmente, existen dos grandes grupos de intervenciones coronaria percutáneas para el manejo de la patología isquémica miocárdica, con la posibilidad de implantación de Stents coronarios convencionales o Stents coronarios medicados. Las intervenciones con el Stent medicado han demostrado en diversos estudios disminuir el riesgo de reinfartos, reintervenciones de la arteria culpable (TLR) y la muerte (22,23). Este procedimiento es más costoso en comparación con la misma intervención pero con implantación de un Stents convencional. Revisando la evidencia científica publicada en lo que respecta a la efectividad y seguridad de cada una de las intervenciones. Es importante anotar que en el presente estudio se encontraron diferencias en las efectividades que se obtuvieron a partir de los ensayos clínicos y de los estudios observacionales (tal y como se observa en las tablas 5

60

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

y 6, figura 11 y anexo D), especialmente en la necesidad de revascularización del vaso objetivo

para

los

dos

tipos

de

intervenciones,

encontrando

en

los

estudios

observacionales, unas probabilidades elevadas de ocurrir el evento al primer mes, la cual persiste hasta el segundo año y comienza a disminuir a partir del mes 24 en los pacientes sometidos a intervención coronaria con Stent convencional; en contraposición, en los pacientes expuestos a la misma intervención con colocación del Stent medicado, durante el primer y segundo año la probabilidad de ocurrir el evento TLR fue mucho menor que en el grupo BMS. Hacia el tercer año la probabilidad de ocurrencia de este evento va en aumento, siendo menor que para BMS en este mismo periodo de tiempo. Sin embargo, al evaluar el mismo desenlace para las mismas intervenciones a partir de ensayos clínicos, se observa un comportamiento distinto, siendo estas probabilidades mucho menores (Tablas 5 y 6, Figura 11 y Anexo D).

Estas discrepancias en las probabilidades de requerir reintervención de la lesión objetivo a partir de la fuente de información (ensayos clínicos o estudios observacionales) puede ser debido a los sesgos de selección (la falta de aleatorización en el caso de los estudios observacionales), problemas con la generalizabilidad (los rigurosos criterios de inclusión y exclusión de los ensayos clínicos que hacen que los pacientes de este tipo de estudios sean en general, más jóvenes, menos enfermos, mejores educados, con estatus socioeconómico más alto o más adherentes), un poder estadístico inadecuado (la incapacidad de los ensayos clínicos de reconocer algunas diferencias importantes generando falsos negativos) o por la falta de seguimiento de los estudios observacionales que hace que ciertos pacientes se pierdan sin saber cuál fue el verdadero desenlace de ellos (74).

El presente estudio, ha sido claro en demostrar como la intervención con colocación de Stents coronarios medicados presenta menor riesgo de necesidad de revascularización del vaso objetivo que la intervención con colocación de Stents no medicados, sin embargo, es claro que esta ventaja no se mantiene en el tiempo, por lo que se hace especialmente necesario realizar evaluaciones económicas a más de un año, con probabilidades de transición dinámicas como el expuesto en el presente estudio,

Capítulo 4

61

demostrando que la intervención coronaria con Stents medicados es superiores a la intervención con Stents no medicados en años de vida ganados (0,15 años de vida ganados más que los Stents convencionales a 3 años a partir de ensayos clínicos y 0,38 en el mismo periodo a partir de estudios observacionales). Estas diferencias de los resultados según la fuente de información son más relevante en la evaluación de la Razón de Costo-Efectividad (ICER), que es de COP 94’955.035 cuando se obtuvieron datos de ensayos clínicos, y de COP 26’209.177 cuando se obtuvieron de estudios observacionales. Utilizando una disponibilidad a pagar de 3 veces el PIB per cápita para ese año (COP 47’427.623) la intervención coronaria percutánea con colocación de Stents medicados podría ser costo-efectiva a partir de estudios observacionales, pero no lo sería si los datos de efectividad se obtienen de ensayos clínicos.

Este estudio está en concordancia con lo reportado por otros autores en Colombia, como el artículo publicado por Ceballos M. (2014)(63) quien encontró un ICER de 149’231.134, 68’306.059, 53’749.654, 53’513.983 a 1, 5, 10 y 20 años respectivamente, demostrando que la intervención con colocación del Stent liberador de fármacos en ningún caso fue costo efectivo para Colombia, teniendo en cuenta que las unidades de efectividad de dicho estudio fueron dado en años de vida ganado ajustados por calidad y que los datos de efectividad utilizados en este estudio fueron obtenidos a partir una revisión sistemática realizada por Cochrane en 2012 y ampliada por revisiones sistemáticas y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados. Aquí es importante resaltar que se mantiene la tendencia de rechazar a la intervención coronaria percutánea con colocación de stent medicado independientemente de las diferencias metodológicas de los dos estudios. En el estudio de Ceballos, M. (63) tomó en cuenta las intervenciones con colocación de Stents recubierto con Sirolimus y en el presente estudio, se tuvieron en cuenta las intervenciones coronarias con implantación de cualquiera de los Stents coronarios disponibles en el mercado para el año 2014; mirando los costos del estudio de Ceballos M. obtuvo los mismos por distintas metodologías (hospitales para el costo de los Stent, ISS 2001 para procedimientos y SISMED para medicamento), además, el autor no tomó en cuenta la variabilidad de las probabilidades de transición con el tiempo, las cuales son

62

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

dinámicas. Este estudio, presenta mejoras en el modelo, a partir de datos reales de costeo de las intervenciones mediante la obtención de costos de manera directa por facturación de las instituciones hospitalarias de donde se obtuvieron los datos, y las transiciones de modelaron de manera más rigurosa puesto que el modelo aplicado incluyo transiciones mensuales y dinámicas durante los ciclos del mismo. Lo más importante a resaltar entre estos dos modelos es la misma tendencia no aceptar la inclusión de la intervención con stent coronario medicado para el contexto colombiano.

Con respecto a los resultados obtenidos en este estudio a partir de ensayos clínicos, y comparándolo con otros estudios foráneos, la tendencia fue similar a lo reportado por Polanczyk CA, et al.(64) quienes realizaron una evaluación económica de los Stents coronarios en Brasil, utilizando un modelo de Markov con probabilidades estáticas, con efectividad obtenida de ensayos clínicos disponibles en la literatura y con costos reportados por los hospitales, encontrando un ICER de BRL 27.403 utilizando la perspectiva de los planes de salud y BRL 47.643 utilizando la perspectiva del sistema de salud del Brasil (SUS – Sistema Único de Saúde), no siendo costo efectivo para las condiciones de Brasil, aunque con la aclaración que podría serlo para pacientes de alto riesgo o eventualmente para los paciente pertenecientes a planes privados de salud. Cuando se compara el presente estudio con el realizado por De la Puente C, et al.(65), ellos realizaron un estudio en este mismo campo en la República de Chile encontrando un ICER de CHL 235.749 por AVAC ganado, el cual está por debajo de la disponibilidad a pagar calculada por ellos en 1 PIB per cápita, así, la intervención con Stent farmacológico costo efectivo desde la perspectiva del sistema público de salud chileno. Teniendo en cuenta que la fuente de los datos de efectividad de ese estudio fue una cohorte retrospectiva a partir de historias clínicas (más relacionado con los resultados asociados a un estudio observacional) y de la misma manera, los costos asociados fueron obtenidos por estudios de otros autores a partir de lo reportado por los hospitales al gobierno chileno, siendo estos resultados similares a los reportados en este trabajo con estudios observacionales como fuente de información de la efectividad.

Capítulo 4

63

Evaluaciones económicas realizadas en España, como la realizada por Saborido M.(75) demostraron que, para el caso particular de ese país, la intervención con Stent medicado es dominante sobre el Stent convencional, sin embargo, la fuente de los datos de efectividad de dicho estudio se obtuvo de una manera distinta, pues los datos de efectividad de las intervenciones con colocación de Stents medicado fueron obtenidos a partir de registros clínicos de instituciones hospitalarias españolas, pero los datos de efectividad de las intervenciones coronarias con Stent convencionales se obtuvieron de ensayos clínicos publicados. A diferencia del estudio publicado por Moreu J, et al.(6) un año después que la tesis del Dr. Saborido, en la que demuestra que la intervención con DES es más costosa que la intervención con BMS, sin embargo, sigue siendo la intervención con Stent medicado una alternativa eficiente en razón de estar por debajo de los EUR 30.000 fijados como disponibilidad a pagar para España. Es de resaltar, que en ambos casos se utilizaron ensayos clínicos como fuente de datos y en ambos estudios, la intervención coronaria con colocación de Stent convencional fue superada por la colocación del Stent medicado, resultados que son distintos a los encontrados en este estudio y en el de Ceballos M.(63) Para Colombia y los reportados por Polanczyk et al.(64) Para Brasil. Los resultados de este estudio y del estudio brasilero donde se rechazaría la incorporación de la intervención con Stent medicado, se debe a la disponibilidad a pagar en España que esta alrededor de los EUR 30.0000, en cambio para Colombia es mucho menor.

Por otra parte, el análisis de sensibilidad probabilístico llevado a cabo en el presente estudio, con simulación de Monte-Carlo con 10.000 repeticiones con efectividad a partir de estudios observacionales, demostró que en el 76,41% de las simulaciones, la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado fue costo efectiva por debajo de la disponibilidad a pagar calculada (3 veces el PIB per cápita), en contraparte, el mismo análisis de sensibilidad probabilístico con efectividad calculada a partir de ensayos clínicos, la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado está por encima de la disponibilidad a pagar para el año 2014 (3 veces el PIB per cápita que equivale a COP 47’427.624), de tal manera, que bajo esta perspectiva, la disponibilidad a pagar debería ser superior a los COP 65’000.000 para que la intervención con Stent medicado fuera aceptable tomando datos desde los ensayos clínicos.

64

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Es importante anotar que los resultados aquí observados solo son aplicables en el contexto de los Hospitales Fernando Troconis y Santa Sofía de las ciudades de Santa Marta y Manizales de donde se obtuvieron los costos. Dentro de las limitaciones del presente estudio se cuenta la falta de una base de datos nacional de registros de historias clínicas que permita hacer seguimiento a largo plazo de los pacientes sometidos a intervenciones en salud de alto riesgo, de esta manera, solventar las discrepancias entre las fuentes de información y obtener información real del contexto colombiano, además de la falta de disponibilidad de información de costos reales en salud, particularmente teniendo en cuenta la tercerización de algunos servicios en los hospitales, sumado a la falta de compromiso de las instituciones en ofrecer fácilmente este tipo de información. También se considera como una limitante importante la imposibilidad de discriminar específicamente los costos de cada uno de los Stent y conocer la marca o por lo menos el tipo de fármaco con el que viene recubierto. Otra limitante importante es el comportamiento dinámico de las probabilidades en el tiempo, por lo que no se puede extrapolar el estudio a tiempos más allá de los que se tiene evidencia científica.

5. Conclusiones y recomendaciones 5.1 Conclusiones Del presente estudio se puede concluir, que: 1. Bajo las condiciones específicas del modelo y bajo la perspectiva del sistema general de seguridad social en salud colombiano y utilizando estudios observacionales como fuente de información de desenlaces, la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado es costo efectiva comparada con la intervención coronaria con colocación de Stent convencional. 2. Bajo las condiciones específicas del modelo y bajo la perspectiva del sistema general de seguridad social en salud colombiano y utilizando ensayos clínicos como fuente de información de desenlaces, la intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado no es costo efectiva con relación a la intervención coronaria con colocación de Stent convencional. 3. A partir del modelo de evaluación económica que se presenta en este trabajo, los costos asociados a la atención hospitalaria en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado son más elevados que para la misma intervención con colocación de Stent convencionales. 4. La intervención coronaria percutánea con colocación de Stent medicado ha demostrado ser superior a la intervención coronaria con colocación de Stent convencional tanto en estudios observacionales como en ensayos clínicos para evitar reintervenciones, reinfartos o muerte. 5. El modelo de Markov utilizado en este estudio es adecuado para la realización de la evaluación económica tipo costo-efectividad de dos intervenciones con probabilidades de transición dinámicas en el tiempo.

66

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

5.2 Recomendaciones Se debe instaurar la realización de evaluaciones económicas en salud para todas las intervenciones terapéuticas nuevas que, por requerimiento de las agencias regulatorias, deben demostrar eficacia y efectividad, pero también deberían demostrar ser eficientes para las situaciones particulares de un país, como se ha demostrado, una misma intervenciones, puede o no ser costo-efectiva para distintos países, según las características de su sistema de salud, de sus políticas públicas y características del mercado. Sería importante poder contar con bases de datos nacionales tanto de seguimiento de pacientes usuarios de tecnologías sanitarias de alto riesgo o de efectividad o seguridad cuestionada, así como bases de datos de las facturas emitidas por las IPS hacia las distintas empresas promotoras de salud, de tal manera que se pueda conocer cuáles son las características y particularidades del mercado de la salud en Colombia.

A. Anexo: Modelo de Derecho de Petición Bogotá DC. Marzo 16 de 2015. Señores E.S.E. Hospital Universitario Cari Presento ante ustedes el siguiente derecho de petición: Yo, Pablo Andrés López Bernal, identificado con cedula de ciudadanía numero 1.032.398.839 expedida en la ciudad de Bogotá y domiciliado en la carrera 69a # 64f – 11 de la ciudad de Bogotá, en ejercicio del derecho de petición que consagra el artículo 23 de la constitución nacional y las disposiciones pertinentes del código contencioso administrativo, respetuosamente solicito lo siguiente: •

Copia de las facturas del periodo del 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre del 2014 en todos los pacientes con los siguientes diagnósticos:

DIAGNOSTICO

CODIGO CIE-10 Angina de pecho I20 Infarto agudo de miocardio I21 Infarto transmural agudo del miocardio de la pared I210 posterior Infarto transmural agudo del miocardio de la pared I211 inferior Infarto agudo transmural del miocardio de otros sitios I212 Infarto transmural agudo del miocardio, de sitio no I213 especificado Infarto subendocardico agudo del miocardio I214 Infarto agudo del miocardio, sin otra especificación I219 Infarto subsecuente del miocardio I22 Infarto subsecuente del miocardio de la pared anterior I220 Infarto subsecuente del miocardio de la pared inferior I221

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Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Infarto subsecuente del miocardio de otros sitios Infarto subsecuente del miocardio de parte no especificada Hemopericardio como complicación presente posterior al infarto agudo del miocardio Defecto del tabique auricular como complicación presente posterior al infarto del miocardio Defecto del tabique ventricular como complicación presente posterior al infarto del miocardio Ruptura de la pared cardiaca sin hemopericardio como complicación presente posterior al infarto agudo del miocardio Ruptura de las cuerdas tendinosas como complicación presente posterior al infarto agudo del miocardio Ruptura de musculo papilar como complicación presente posterior al infarto agudo del miocardio Trombosis de la aurícula, apéndice auricular y ventrículo como complicación presente posterior al infarto agudo del miocardio Otras complicación presentes posterior posteriores al infarto agudo del miocardio Trombosis coronaria que no resulta en infarto del miocardio Síndrome de dressler Otras formas de enfermedad isquémica aguda del corazón Enfermedad isquémica aguda del corazón, no especificada Otras enfermedades isquémicas agudas del corazón Ciertas complicaciones presentes posteriores al infarto agudo del miocardio •

I228 I229 I230 I231 I232 I233 I234 I235 I236 I238 I240 I241 I248 I249 I24 I23

Además, solicito copia de las facturas de egreso del periodo del 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre del 2014 en los que este por lo menos uno de los siguientes procedimientos.

PROCEDIMIENTO CODIGO CUPS Angioplastia coronaria transluminal 360100 percutánea simple (Aterectomia coronaria) sin uso de agente trombolítico SOD Angioplastia coronaria transluminal 360101 percutánea, uno o dos vasos Angioplastia coronaria trnasluminal 360102

CODIGO SOAT 05681 21445 21601 25127 25133

Anexo A. Modelo de Derecho de Petición

percutánea, más de dos vasos Angioplastia coronaria transluminal percutánea simple (Aterectomia coronaria) con uso de agente trombolítico SOD Angioplastia coronaria transluminal percutánea simple con infusión de agente trombolítico, uno o dos vasos Angioplastia coronaria transluminal percutánea simple con infusión de agente trombolítico, más de dos vasos Angioplastia coronaria transluminal percutánea múltiple (Aterectomia coronaria) realizada durante la misma intervención SOD Inserción o implante de prótesis intracoronaria (Stent) SOD •

•

69

360200

360201

360202

360500

360600

25135

Para cada uno de los procedimientos en los que se realiza colocación de Stent se requiere conocer el nombre comercial del dispositivo utilizado. Con observancia en las directrices establecidas por el artículo 15 de la constitución política solicito sírvase expirar a nuestras costas dichos datos sin nombres ni números de identificación o localización.

La petición anterior está sustentada en las siguientes razones: Todo lo anterior sustentado en lo referido por la ley de transparencia y del derecho al acceso a la información pública nacional (ley 1712 de 2014), particularmente lo expresado por los artículos 7, 24, 25 y 26 de la misma. Además, la guía de práctica clínica para el manejo del síndrome coronario agudo elaborada por el ministerio de protección social recomienda el uso de Stents medicados más que los convencionales, sin embargo, el Plan Obligatorio de Salud (POS) solo cubre al Stent convencional dentro del plan de beneficios. Estudios realizados por el Instituto de Evaluaciones en Tecnologías de la Salud (IETS) y el hospital universitario valle de lili recomienda que se realicen evaluaciones económicas en Colombia para comparar estas dos intervenciones, para lo que se necesita los datos de costos que se están solicitando. Para los efectos pertinentes Anexos: Protocolo de investigación

70

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Por favor enviar respuesta a este derecho de petición al correo electrónico [email protected] o [email protected] o a la dirección carrera 69a # 64f – 11 barrio estrada ciudad Bogotá.

Atentamente;

Pablo Andrés López Bernal, MD. CC. 1032398839 de Bogotá Tel. 3006600756

B. Anexo: Datos Originales de los Ensayos Clínicos. EXAMINATION2015 Expuestos total p.,Total DES_TLR 0,a,12,meses 16 751 0,02130493 0,a,24,meses 22 751 0,02929427 0,a,36,meses 24 751 0,03195739 0,a,48,meses 28 751 0,03728362 0,a,60,meses 32 751 0,04260985 DES_IAM 0,a,12,meses 10 751 0,01331558 0,a,24,meses 14 751 0,01864181 0,a,36,meses 14 751 0,01864181 0,a,48,meses 20 751 0,02663116 0,a,60,meses 35 751 0,04660453 DES_Mort 0,a,12,meses 26 751 0,03462051 0,a,24,meses 32 751 0,04260985 0,a,36,meses 36 751 0,04793609 0,a,48,meses 46 751 0,06125166 0,a,60,meses 65 751 0,08655126 BMS_TLR 0,a,12,meses 37 747 0,04953146 0,a,24,meses 42 747 0,0562249 0,a,36,meses 47 747 0,06291834 0,a,48,meses 52 747 0,06961178 0,a,60,meses 34 747 0,04551539 BMS_IAM 0,a,12,meses 15 747 0,02008032 0,a,24,meses 18 747 0,02409639 0,a,36,meses 13 747 0,01740295 0,a,48,meses 16 747 0,02141901 0,a,60,meses 27 747 0,03614458 BMS_Mort 0,a,12,meses 26 747 0,03480589 0,a,24,meses 37 747 0,04953146 0,a,36,meses 55 747 0,07362784 0,a,48,meses 67 747 0,0896921 0,a,60,meses 88 747 0,11780455

p.,Mensual Expuestos total 0,00177541 0,00122059 0,00088771 0,00077674 0,00071016 0,00110963 11 0,00077674 0,00051783 0,00055482 0,00077674 0,00288504 11 0,00177541 0,00133156 0,00127608 0,00144252 0,00412762 0,0023427 0,00174773 0,00145025 0,00075859 0,00167336 16 0,00100402 0,00048342 0,00044623 0,00060241 0,00290049 10 0,00206381 0,00204522 0,00186859 0,00196341

DEBATER2014 p.,Total

p.,Mensual

424

0,0259434 0,00216195

424

0,0259434 0,00216195

446 0,03587444 0,00298954

446 0,02242152 0,00186846

72

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Expuestos total DES_TLR 0,a,12,meses 14 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 22 DES_IAM 0,a,12,meses 0 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 3 DES_Mort 0,a,12,meses 1 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 14 BMS_TLR 0,a,12,meses 59 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 67 BMS_IAM 0,a,12,meses 1 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 4 BMS_Mort 0,a,12,meses 6 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 8

NAMIS2013 p.,Total p.,Mensual Expuestos 280 0,05 0,00416667

DEDICATION2013 total p.,Total

p.,Mensual

280 0,07857143 0,00130952 280 0 0

21

313 0,06709265 0,00111821

280 0,01071429 0,00017857 280 0,00357143 0,00029762

17

313

0,0543131 0,00090522

280 0,05 0,00083333 378 0,15608466 0,01300705

51

313

0,1629393 0,00271565

313 0,21405751 0,00356763 378 0,0026455 0,00022046

52

313 0,16613419

378 0,01058201 0,00017637 378 0,01587302 0,00132275

23

313 0,07348243 0,00122471

378 0,02116402 0,00035273

38

313 0,12140575 0,00202343

0,0027689

Anexo B. Datos Originales de los Ensayos Clínicos

Expuestos total DES_TLR 0,a,12,meses 124 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 218 DES_IAM 0,a,12,meses 69 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 117 DES_Mort 0,a,12,meses 32 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 230 BMS_TLR 0,a,12,meses 74 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 95 BMS_IAM 0,a,12,meses 23 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 28 BMS_Mort 0,a,12,meses 4 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses 44

73

Kandzari2013 COMFORTABLE2012 p.,Total p.,Mensual Expuestos total p.,Total p.,Mensual 2859 0,04337181 0,00361432 9 575 0,01565217 0,00130435

2750 0,07927273 0,00132121 2859 0,02413431 0,00201119

11

575 0,01913043

0,0015942

2750 0,04254545 0,00070909 2859 0,01119272 0,00093273

18

575 0,03130435

0,0026087

2750 0,08363636 0,00139394 582 0,12714777 0,01059565

34

582 0,05841924 0,00486827

570 0,16666667 0,00277778 582 0,0395189 0,00329324

21

582 0,03608247 0,00300687

570 0,04912281 0,00081871 582 0,00687285 0,00057274

23

582

570 0,07719298 0,00128655

0,0395189 0,00329324

74

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Expuestos 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_TLR 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses

total

MISSION2012 p.,Total

p.,Mensual Expuestos

total

SESAMI2013 p.,Total

p.,Mensual

DES_TLR

11

158 0,06962025 0,00116034

16

158 0,10126582 0,00168776

6

9

158 0,05696203 0,00094937

11

155 0,03870968 0,00064516

155 0,07096774

0,0011828

19

152

0,125 0,00208333

20

152 0,13157895 0,00219298

5

155 0,03225806 0,00053763

11

152 0,07236842 0,00120614

13

155 0,08387097 0,00139785

Anexo B. Datos Originales de los Ensayos Clínicos

Expuestos 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_TLR 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses

total

PRISIONI2012 p.,Total

75

p.,Mensual Expuestos

total

TAXUS2011 p.,Total

p.,Mensual

DES_TLR

12

100

0,12

0,002

162

1400 0,11571429 0,00192857

8

100

0,08 0,00133333

102

1400 0,07285714 0,00121429

5

100

0,05 0,00083333

129

1400 0,09214286 0,00153571

27

100

0,27

0,0045

284

1397 0,20329277 0,00338821

7

100

0,07 0,00116667

89

5

100

0,05 0,00083333

120

1397 0,06370795

0,0010618

1397 0,08589835 0,00143164

76

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

HORIZONSESAMI2010 Expuestos total p.,Total DES_TLR 0,a,12,meses 100 2257 0,0443066 0,a,24,meses 213 2257 0,09437306 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_IAM 0,a,12,meses 81 2257 0,03588835 0,a,24,meses 129 2257 0,05715552 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_Mort 0,a,12,meses 78 2257 0,03455915 0,a,24,meses 96 2257 0,04253434 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_TLR 0,a,12,meses 54 749 0,07209613 0,a,24,meses 112 749 0,14953271 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_IAM 0,a,12,meses 33 749 0,04405874 0,a,24,meses 23 749 0,03070761 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_Mort 0,a,12,meses 26 749 0,03471295 0,a,24,meses 39 749 0,05206943 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses

p.,Mensual Expuestos total 0,00369222 5 0,00393221 10

0,0029907 0,00238148

9 12

0,00287993 0,00177226

0,00600801 0,00623053

0,00367156 0,00127948

0,00289275 0,00216956

MISSION2010 p.,Total p.,Mensual 158 0,03164557 0,00263713 158 0,06329114 0,00175809

158 0,05696203 0,00474684 158 0,07594937

0,0021097

2

158 0,01265823 0,00105485

6

158 0,03797468 0,00105485

17

152 0,11184211 0,00932018

19

152

14

152 0,09210526 0,00767544

17

152 0,11184211 0,00310673

4

152 0,02631579 0,00219298

11

152 0,07236842 0,00201023

0,125 0,00347222

Anexo B. Datos Originales de los Ensayos Clínicos

GISSOCIIHGISE2010 total p.,Total

Expuestos 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses DES_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_TLR 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_IAM 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses BMS_Mort 0,a,12,meses 0,a,24,meses 0,a,36,meses 0,a,48,meses 0,a,60,meses

77

p.,Mensual Expuestos

total

SESAMI2010 p.,Total

p.,Mensual

DES_TLR

6

2

2

35

4

1

74 0,08108108 0,00337838 11

157 0,07006369 0,00194621

4

157 0,02547771 0,00070771

5

157 0,03184713 0,00088464

21

156 0,13461538 0,00373932

4

156 0,02564103 0,00071225

8

156 0,05128205

74 0,02702703 0,00112613

74 0,02702703 0,00112613

78 0,44871795 0,01869658

78 0,05128205 0,00213675

78 0,01282051 0,00053419 0,0014245

78

DES_TLR

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses DES_IAM 06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses DES_Mort 06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses BMS_TLR 06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses BMS_IAM 06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses BMS_Mort 06a6126meses 06a6246meses 06a6366meses 06a6486meses 06a6606meses

EXPUESTOS TOTAL 268 6880 241 3082 45 1066 28 751 478 5752 191 7304 145 3082 30 1066 20 751 304 5907 168 7304 130 3082 47 1066 46 751 514 5907 275 3190 189 1574 87 1055 52 747 578 3592 123 3636 45 1574 34 1055 16 747 203 3812 99 3636 77 1574 74 1055 67 747 327 3812

TOTAL PROBABILIDAD probabilidad6mensual DS 0,03895349 0,00324612 0,00115021 0,07819598 0,00325817 0,00143269 0,04221388 0,00117261 0,00056471 0,03728362 0,00103566 0,00090135 0,08310153 0,00138503 0,00045779 0,02615005 0,00217917 0,00149758 0,04704737 0,00196031 0,00084392 0,02814259 0,00078174 0,00086945 0,02663116 0,00073975 0,00091986 0,05146436 0,00085774 0,00046849 0,0230011 0,00191676 0,00105563 0,0421804 0,00175752 0,00037396 0,04409006 0,00122472 0,00022556 0,06125166 0,00170144 0,00056707 0,08701541 0,00145026 0,00061312 0,0862069 0,00718391 0,00353047 0,12007624 0,00500318 0,00854368 0,08246445 0,00229068 0,00108102 0,06961178 0,00193366 0,00358634 0,16091314 0,00268189 0,00119018 0,03382838 0,00281903 0,00229304 0,02858958 0,00119123 0,00059075 0,03222749 0,00089521 0,00145302 0,02141901 0,00059497 0,00123605 0,05325289 0,00088755 0,00060738 0,02722772 0,00226898 0,00097255 0,04891995 0,00203833 0,00091518 0,07014218 0,00194839 0,00034871 0,0896921 0,00249145 0,00069648 0,08578174 0,0014297 0,00054946

C. Anexo: Datos Originales de los Estudios Observacionales Kimura8T.8Et.8Al. TIEMPO Casos Expuestos Casos 08a818mes 08a8128meses 380 4405 0,08626561 08a8248meses 506 3500 0,14457143 08a8368meses 557 1814 0,30705623 DES_IAM 08a818mes 08a8128meses 65 4720 0,01377119 08a8248meses 89 3847 0,02313491 08a8368meses 108 2002 0,05394605 DES_MORT 08a818mes 08a8128meses 175 4781 0,03660322 08a8248meses 284 3922 0,07241203 08a8368meses 363 2050 0,17707317 BMS_TLR 08a818mes 08a8128meses 1104 3688 0,29934924 08a8248meses 1167 2796 0,41738197 08a8368meses 1179 1553 0,75917579 BMS_IAM 08a818mes 08a8128meses 146 4645 0,03143165 08a8248meses 170 3598 0,04724847 08a8368meses 183 2001 0,09145427 BMS_MORT 08a818mes 08a8128meses 393 4767 0,08244179 08a8248meses 487 3705 0,13144399 08a8368meses 554 2069 0,2677622 EVENTO DES_TLR

Uchiyama8K.8Et8al. Expuestos 327

3805 0,08593955

13 26

3805 0,00341656 3805 0,00683311

9 24

3805 0,00236531 3805 0,00630749

472

2934 0,16087253

12 20

2934 0,00408998 2934 0,00681663

40 39

2934 0,01363327 2934 0,01329243

80

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

TIEMPO Casos 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_TLR 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses

Lai8C.8Et8al. Expuestos

EVENTO DES_TLR

22

Omar8A8et8al. Expuestos

Casos

116

1022 0,11350294

12

1022 0,01174168

650 0,03384615 178

97

1022

0,1741683

66

590 0,11186441

9

590 0,01525424

207

590 0,35084746

1672 0,05801435

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

TIEMPO Casos 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_TLR 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses

Chia8P.8Et8al. Expuestos

EVENTO DES_TLR

5

1

3

7

81

Ogita8M8et8al. Expuestos

Casos

106 0,04716981 3

119 0,02521008

6

119 0,05042017

3

113 0,02654867

6

113 0,05309735

106 0,00943396

94 0,03191489

94 0,07446809

82

EVENTO DES_TLR

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

TIEMPO Casos 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses DES_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_TLR 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_IAM 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses BMS_MORT 08a818mes 08a8128meses 08a8248meses 08a8368meses

Brodie8B.8Et8al. Expuestos

33

53

23

46

Casos

Vlaar8PJ.8Et8al. Expuestos 28 1630 0,01717791 60 1630 0,03680982

41 77

1630 0,02515337 1630 0,04723926

33 64

1630 1630

22 72

1289 0,01706749 1289 0,05585725

26 54

1289 0,02017067 1289 0,04189294

23 36

557 0,04129264 557 0,06463196

663 0,04977376 0,0202454 0,0392638

663 0,07993967

335 0,06865672

335 0,13731343

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

EVENTO DES_TLR

TIEMPO Casos 07a717mes 28 07a7127meses 767 07a7247meses 506 07a7367meses 673 DES_IAM 07a717mes 54 07a7127meses 168 07a7247meses 127 07a7367meses 123 DES_MORT 07a717mes 42 07a7127meses 285 07a7247meses 338 07a7367meses 547 BMS_TLR 07a717mes 22 07a7127meses 1648 07a7247meses 1167 07a7367meses 1245 BMS_IAM 07a717mes 38 07a7127meses 220 07a7247meses 196 07a7367meses 195 BMS_MORT 07a717mes 63 07a7127meses 565 07a7247meses 540 07a7367meses 767

TOTAL Expuestos probabilidad7mensual desvest 1630 0,01717791 0,00308669 9840 0,00552448 0,00237164 3500 0,00555202 0,00308669 2836 0,00772789 0,00380175 5435 0,0099356 0,01537025 10155 0,00060072 0,0018005 4616 0,00091412 0,00061192 3143 0,00096847 0,00059882 5435 0,00772769 0,01264313 10866 0,0016819 0,00127438 4691 0,00381869 0,0016132 3191 0,00828056 0,00200831 1289 0,01706749 0,01144589 7911 0,01738637 0,01017738 2796 0,01742204 0,01144589 2143 0,01363161 0,0127144 4223 0,00899834 0,01137077 8868 0,00143727 0,00150065 4027 0,0019886 0,00076893 2704 0,00195366 0,00114231 3491 0,01804641 0,01955813 9930 0,00353199 0,00245033 4134 0,00614382 0,0014464 2772 0,01217262 0,0042679

83

84

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

D. ANEXO: Gráficas de las probabilidades de transición.

Probabilidades mensuales de ocurrir el evento TLR en el grupo DES. Estudios observacionales.

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

Probabilidades mensuales de ocurrir el evento TLR en el grupo BMS. Estudios observacionales.

Probabilidades mensuales de ocurrir el evento IAM en el grupo DES. Estudios observacionales.

85

86

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Probabilidades mensuales de ocurrir el evento IAM en el grupo BMS. Estudios observacionales.

Probabilidades mensuales de mortalidad en el grupo DES. Estudios observacionales.

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

Probabilidades mensuales de mortalidad en el BMS. Estudios observacionales.

Probabilidades mensuales de TLR con DES. Ensayos clínicos.

87

88

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Probabilidades mensuales de TLR con BMS. Ensayos clínicos.

Probabilidades mensuales de IAM con DES. Ensayos clínicos.

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

Probabilidades mensuales de IAM con BMS. Ensayos clínicos.

Probabilidades mensuales de mortalidad con DES. Ensayos clínicos.

89

90

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Probabilidades mensuales de mortalidad con BMS. Ensayos clínicos.

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

E.

ANEXO: Tablas de aceptabilidad

Tabla de aceptabilidad con efectividad obtenida de estudios observacionales

DISPONIBILIDAD A PAGAR (COP) 0 4700000 9400000 14000000 18800000 23500000 28200000 32890000 37600000 42300000 47000000 51700000 56400000 61100000 65800000 70500000 75200000

ESTRATEGIA

ACEPTABILIDAD

ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES

0.2333 0.7667 0.2792 0.7208 0.3379 0.6621 0.4005 0.5995 0.4616 0.5384 0.5234 0.4766 0.5848 0.4152 0.6367 0.3633 0.6846 0.3154 0.7237 0.2763 0.7612 0.2388 0.792 0.208 0.8186 0.1814 0.8446 0.1554 0.8638 0.1362 0.8799 0.1201 0.8946

91

92

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

79900000 84600000 89300000 94000000

ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS

0.1054 0.9069 0.0931 0.9189 0.0811 0.927 0.073 0.9345 0.0655

Tabla de aceptabilidad con efectividad obtenida de ensayos clínicos

DISPONIBILIDAD A PAGAR (COP) 0 4700000 9400000 14100000 18800000 23500000 28200000 32900000 37600000 42300000 47000000 51700000

ESTRATEGIA

ACEPTABILIDAD

ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES

0.2012 0.7988 0.2177 0.7823 0.2387 0.7613 0.2571 0.7429 0.2744 0.7256 0.2956 0.7044 0.3164 0.6836 0.3389 0.6611 0.3587 0.6413 0.3823 0.6177 0.4091 0.5909 0.4322

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

56400000 61100000 65800000 70500000 75200000 79900000 84600000 89300000 94000000

ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS ICP con DES ICP con BMS

0.5678 0.4569 0.5431 0.4812 0.5188 0.5066 0.4934 0.5298 0.4702 0.5555 0.4445 0.5768 0.4232 0.6002 0.3998 0.6175 0.3825 0.6368 0.3632

93

94

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

F. ANEXO: Tablas de Costos, efectividad y ICER por año. Año 1 (Desde el mes 1 hasta el 12). Efectividad obtenida a partir de Ensayos clínicos.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

19’143.083

Efectividad (AVG)

Incremento de efectividad

ICER

0,94 15’221.233

34’364.310

0,02

812’975.186

0,96

Año 2 (Desde el mes 1 hasta el 24). Efectividad obtenida a partir de Ensayos clínicos.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

21’075.681

Efectividad (AVG)

Incremento de efectividad

ICER

1,76 14’400.584

35’476.266

0,08

187’111.370

1,84

Año 3 (Desde el mes 1 hasta el 36). Efectividad obtenida a partir de Ensayos clínicos.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

22’139.519

Efectividad (AVG)

ICER

2,49 14’108.348

36’247.867

Incremento de efectividad 0,15

2,65

94’955.035

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

95

Año 1 (Desde el mes 1 hasta el 12). Efectividad obtenida a partir de Estudios observacionales.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

15’291.453

Efectividad (AVG)

Incremento de efectividad

ICER

0,84 12’261.547

27’553.001

0,05

269’844.756

0,89

Año 2 (Desde el mes 1 hasta el 24). Efectividad obtenida a partir de Estudios observacionales.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

18’013.038

Efectividad (AVG)

Incremento de efectividad

ICER

1,45 10’633.674

28’646.712

0,18

59’112.741

1,63

Año 3(Desde el mes 1 hasta el 36). Efectividad obtenida a partir de Estudios observacionales.

Intervención coronaria percutánea Stent convencional Stent medicado

Costo (COP)

Incremento de costos

19’863.697

Efectividad (AVG)

ICER

1,9 9’850.422

29’714.069

Incremento de efectividad 0,38

2,27

26’209.177

96

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

G. ANEXO: Tablas de reporte del análisis de tornado Tabla de reporte del análisis de tornado para estudios observacionales

VARIABLE pBMS_Mort cICPDES_Mat pDES_TLR cICPDES_NoQx pBMS_TLR cICPBMS_NoQx pDES_MORT cICPBMS_Mat cICPBMS_Med cICPBMS_Labs cICPDES_MEd cICPDES_Qx cICPDES_Lab pBMS_IAM pDES_IAM pTLR_PCI_conSTENT pTLR_CABG caCABG_NoQx cICPsinStent_NoQx caCABG_Mat caCABG_Labs caCABG_Qx caCABG_Med cIAM_NoQx cICPsinStent_Mat cICPsinStent_Labs cIAM_Labs cICPsinStent_Med cIAM_Med cIAM_Mat pTLR_PCI_sinStent

RANGO DE LA VARIABLE 0.001107 to 0.04129 0.0 to 1.4152462E7 8.88E-4 to 0.004167 0.0 to 7946645.0 5.34E-4 to 0.003293 0.0 to 5330300.0 2.98E-4 to 0.002885 0.0 to 4409729.0 0.0 to 1147909.0 0.0 to 928400.0 0.0 to 889561.0 0.0 to 847290.0 0.0 to 815900.0 2.2E-4 to 0.007675 0.0 to 0.004746 0.0 to 0.6 0.0 to 0.181818 0.0 to 9823925.0 0.0 to 5273300.0 0.0 to 5473172.0 0.0 to 3981100.0 0.0 to 3524000.0 0.0 to 2335931.0 0.0 to 1271500.0 0.0 to 1558320.0 0.0 to 870000.0 0.0 to 546900.0 0.0 to 544640.0 0.0 to 114129.0 0.0 to 22212.0 0.0 to 0.218182

RIESGO 180,2886449 3,296211898 1,063784357 1,039246935 0,597021505 0,455295943 0,380974909 0,311612074 0,021115696 0,013812133 0,013022747 0,011814498 0,010955318 0,002546497 0,001327325 0,000774279 7,53772E-05 2,5495E-05 1,05782E-05 7,91341E-06 4,18689E-06 3,28063E-06 1,44147E-06 9,42568E-07 9,23764E-07 2,8793E-07 1,7438E-07 1,12841E-07 7,59403E-09 2,87644E-10 0

Tabla de reporte del análisis de tornado para ensayos clínicos

97

98

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

VARIABLE pBMS_TLR pDES_MORT pBMS_Mort pDES_TLR cICPDES_Mat cICPDES_NoQx cICPBMS_NoQx cICPBMS_Mat pDES_IAM pTLR_PCI_conSTENT cICPBMS_Med cICPBMS_Labs pBMS_IAM cICPDES_MEd cICPDES_Qx cICPDES_Lab pTLR_CABG caCABG_NoQx cICPsinStent_NoQx caCABG_Mat caCABG_Labs caCABG_Qx caCABG_Med cICPsinStent_Mat cICPsinStent_Labs cICPsinStent_Med cIAM_NoQx

RANGO DE LA VARIABLE 0.003107 to 0.02494 3.93E-4 to 0.02024 0.001107 to 0.04129 0.003067 to 0.17177 0.0 to 1.4152462E7 0.0 to 7946645.0 0.0 to 5330300.0 0.0 to 4409729.0 3.26E-4 to 0.02515 0.0 to 0.6 0.0 to 1147909.0 0.0 to 928400.0 4.23E-4 to 0.02017 0.0 to 889561.0 0.0 to 847290.0 0.0 to 815900.0 0.0 to 0.181818 0.0 to 9823925.0 0.0 to 5273300.0 0.0 to 5473172.0 0.0 to 3981100.0 0.0 to 3524000.0 0.0 to 2335931.0 0.0 to 1558320.0 0.0 to 870000.0 0.0 to 544640.0 0.0 to

RIESGO 192,7556749 77,97293273 4,822972802 2,000482261 0,922935555 0,290987951 0,153071498 0,104764665 0,008392331 0,008195135 0,007099143 0,004643669 0,003698171 0,003646354 0,003308046 0,003067477 0,000797808 0,000269845 0,000111962 8,37572E-05 4,43149E-05 3,47229E-05 1,52568E-05 9,77732E-06 3,04751E-06 1,19433E-06 8,61382E-08

Anexo B. Datos Originales de los Estudios Observacionales

cIAM_Labs cIAM_Med cIAM_Mat pTLR_PCI_sinStent

1271500.0 0.0 to 546900.0 0.0 to 114129.0 0.0 to 22212.0 0.0 to 0.218182

1,5936E-08 6,93993E-10 2,62868E-11 0

99

Bibliografía 1.

Gómez LA. Las enfermedades cardiovasculares: un problema de salud pública y un reto global. Biomédica. 2011;31(4):469–73.

2.

Gómez Grosso LA. Medicina de precisión y enfermedades cardiovasculares. Rev Colomb Cardiol [Internet]. Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular; 2016;23(2):73–6. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0120563316000590

3.

Guerrero R, Guevara C, Parody E. Guía metodológica para la realización de evaluaciones económicas en el marco de Guías de Práctica Clínica. Bogotá; 2014.

4.

Gomez M. Introducción a la Farmacoeconomía y Evaluación Económica de Medicamentos. In: Academia de Farmacia “reino de Aragón.” Zaragoza: Colegio oficial de Farmacéuticos de Zaragoza; 2012.

5.

Goodman CS. HTA 101. Introduction to Health Technology Assessment. Falls Church, Virginia: The Lewin Group; 2004.

6.

Moreu J, Cequier A, Brosa M, Rodríguez JM, Crespo C, Hernández JM, et al. Evaluación económica e impacto presupuestario del stent recubierto Endeavor en España. Gac Sanit. 2009;23(6):540–7.

7.

Ministerio de Salud y Proteccion Social. Guía de práctica clínica para el Síndrome Coronario Agudo. [Internet]. Bogotá, Colombia; 2013. Available from: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDFRecursos/SCA/GPC_Prof_Sal_SCA.pdf

8.

Organizacion Mundial de la Salud. Estadisticas sanitarias mundiales 2013 [Internet]. 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/82218/1/9789243564586_spa.pdf?u a=1

9.

Ministerio de la Proteccion Social. Analisis de la situacion de salud en Colombia 2002-2007. Tomo III Morbilidad y mortalidad de la poblacion colombiana [Internet]. 1st ed. Bogotá; 2010. Available from: http://www.minsalud.gov.co/Documentos y Publicaciones/ASIS-Tomo III-Morbilidad y mortalidad de la población colombiana.pdf#search=mortalidad

102

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

10.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation [Internet]. 2012 Oct 16 [cited 2014 Jul 11];126(16):2020–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22923432

11.

Fuster V, Kovacic JC. Acute coronary syndromes: pathology, diagnosis, genetics, prevention, and treatment. Circ Res [Internet]. 2014 Jun 6 [cited 2014 Nov 16];114(12):1847–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24824094

12.

Santos-Gallego CG, Picatoste B, Badimón JJ. Pathophysiology of acute coronary syndrome. Curr Atheroscler Rep [Internet]. 2014 Apr [cited 2014 Nov 16];16(4):401. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504549

13.

Jia H, Abtahian F, Aguirre AD, Lee S, Chia S, Lowe H, et al. In vivo diagnosis of plaque erosion and calcified nodule in patients with acute coronary syndrome by intravascular optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2013 Nov 5 [cited 2014 Oct 24];62(19):1748–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23810884

14.

Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med [Internet]. 2013 May 23 [cited 2014 Jul 10];368(21):2004–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23697515

15.

O’Connor RE, Brady W, Brooks SC, Diercks D, Egan J, Ghaemmaghami C, et al. Part 10: acute coronary syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. 2010 Nov 2 [cited 2014 Jul 10];122(18 Suppl 3):S787-817. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20956226

16.

Welsford M, Nikolaou NI, Beygui F, Bossaert L, Ghaemmaghami C, Nonogi H, et al. Part 5: Acute coronary syndromes: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2015. 146-176 p.

17.

Keeley EC, Hillis LD. Primary PCI for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med [Internet]. 2007 Jan 4;356(1):47–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17202455

18.

Ministerio de Salud y Proteccion Social. Resolucion 003778 de 2013 “Por la cual se modifica la resolucion 2877 de 2012 y se dictan otras disposiciones.” 2013.

Bibliografía

103

19.

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Ficha de resumen de la efectividad y seguridad del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo. [Internet]. Bogotá; 2013. Available from: http://www.iets.org.co/reportes-iets/Documentacin Reportes/Stent medicado.pdf

20.

Stefanini GG, Holmes DR. Drug-eluting coronary-artery stents. N Engl J Med [Internet]. 2013 Jan 17 [cited 2014 Jul 10];368(3):254–65. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23323902

21.

Otsuki S, Sabaté M. Drug-eluting stents and acute myocardial infarction: A lethal combination or friends? World J Cardiol [Internet]. 2014 Sep 26 [cited 2014 Nov 7];6(9):929–38. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4176803&tool=p mcentrez&rendertype=abstract

22.

Stettler C, Wandel S, Allemann S, Kastrati A, Morice MC, Schömig A, et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents : a collaborative network meta-analysis. Lancet. 2007;370(9591):937–48.

23.

Navarese EP, Kowalewski M, Kandzari D, Lansky A, Górny B, Kołtowski L, et al. First-generation versus second-generation drug-eluting stents in current clinical practice: updated evidence from a comprehensive metaanalysis of randomised clinical trials comprising 31 379 patients. Open Hear [Internet]. 2014 Jan [cited 2014 Nov 24];1(1):e000064. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4189321&tool=p mcentrez&rendertype=abstract

24.

Hernández C. Guia de stents farmacológicos en cardiología intervencionista. 2011;7–15.

25.

Strom B, Kimmel S, Hennessy S. Pharmacoepidemiology. 5th ed. Oxford: Wiley-Blackwell;

26.

Walley T, Haycox A, Boland A. farmacoeconomia. 1st ed. Elsevier, editor. Madrid; 2005.

27.

Rawlins M, Barnett D, Stevens A. Pharmacoeconomics : NICE ’ s approach to decision-making. Br J Clin Pharmacol. 2010;70(3):346–9.

28.

Carrera-Hueso FJ. El valor de la farmacoeconomía. Farm Hosp [Internet]. Elsevier; 2011 May [cited 2014 Nov 10];35(Supl 2):1–2. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1130634311700150

29.

Carrillo-gómez DC, Ortiz Sierra MC, Cepeda Gil MC, Guevara Cuellar CA. Costo-efectividad de los stents liberadores de fármacos versus stents convencionales en el manejo de la enfermedad coronaria . Revisión

104

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

sistemática de la bibliografía. Cardiol Interv. 2012;80(C):366–76. 30.

Briggs A, Claxton K, Sculpher M. Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford: Oxford University Press; 2007. 77-120 p.

31.

Violini R, Musto C, De Felice F, Nazzaro MS, Cifarelli A, Petitti T, et al. Maintenance of Long-Term Clinical Benefit With Sirolimus-Eluting Stents in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 3-Year Results of the SESAMI (Sirolimus-Eluting Stent Versus Bare-Metal Stent In Acute Myocardial Infarction) Trial. J Am Coll Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2010;55(8):810–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.09.046

32.

Rubartelli P, Petronio AS, Guiducci V, Sganzerla P, Bolognese L, Galli M, et al. Comparison of sirolimus-eluting and bare metal stent for treatment of patients with total coronary occlusions: Results of the GISSOC II-GISE multicentre randomized trial. Eur Heart J. 2010;31(16):2014–20.

33.

Atary JZ, van der Hoeven BL, Liem SS, Jukema JW, van der Bom JG, Atsma DE, et al. Three-Year Outcome of Sirolimus-Eluting Versus BareMetal Stents for the Treatment of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (from the MISSION! Intervention Study). Am J Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2010;106(1):4–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2010.02.005

34.

Stone GW, Parise H, Witzenbichler B, Kirtane A, Guagliumi G, Peruga JZ, et al. Selection criteria for drug-eluting versus bare-metal stents and the impact of routine angiographic follow-up: 2-Year insights from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2010;56(19):1597–604. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2010.08.608

35.

Stone GW, Ellis SG, Colombo A, Grube E, Popma JJ, Uchida T, et al. Longterm safety and efficacy of paclitaxel-eluting stents: Final 5-year analysis from the TAXUS clinical trial program. JACC Cardiovasc Interv [Internet]. Elsevier Inc.; 2011;4(5):530–42. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2011.03.005

36.

Van Den Branden BJL, Rahel BM, Laarman GJ, Slagboom T, Kelder JC, Ten Berg JM, et al. Five-year clinical outcome after primary Stenting of totally occluded native coronary arteries: A randomised comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions (PRISON II st. EuroIntervention. 2012;7(10):1189–96.

Bibliografía

105

37.

Boden H, Hoeven BL Van Der, Liem S, Atary JZ. Five-year clinical follow-up from the MISSION ! Intervention Study : sirolimus-eluting stent versus bare metal stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction , a randomised controlled trial. EuroIntervention. 2012;7:1021–9.

38.

Raber L, Kelbaek H, Ostoijc M, Baumbach A, Heg D, Tuller D, et al. Effect of Biolimus-Eluting Stents With Biodegradable Polymer vs Bare-Metal Stents on Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction. The COMFORTABLE AMI Randomized Trial. JAMA. 2012;308(8):777–87.

39.

Fajadet J, Wijns W, Mauri L, Ms C. Final 5-Year Outcomes From the Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent Clinical Trial Program. JCIN [Internet]. Elsevier Inc.; 2013;6(5):504–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2012.12.125

40.

Musto C, Fiorilli R, Felice F De, Patti G, Stefano M, Scappaticci M, et al. Long-term outcome of sirolimus-eluting vs bare-metal stent in the setting of acute myocardial infarction : 5-year results of the SESAMI trial. Int J Cardiol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2013;166(2):399–403. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.10.117

41.

Lassen JF, Clemmensen P, Kløvgaard L, Krusell LR, Jørgensen E, Tilsted H, et al. Long-Term Outcome After Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stent Implantation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 5 Years Follow-Up From the Randomized DEDICATION Trial (Drug Eluting and Distal Protection in Acute Myocardial Infarctio. JCIN [Internet]. Elsevier; 2013;6(6):548–53. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2012.12.129

42.

Suzuki S, Ishii H, Matsudaira K, Okumura N, Yoshikawa D, Hayashi M, et al. Long-Term Outcome of Drug-Eluting vs. Bare-Metal Stents in Patients With Acute Myocardial Infarction –. Circ J. 2013;77(August):2024–31.

43.

Wijnbergen I, Tijssen J, Brueren G, Peels K, Melle J, Dantzig V, et al. Longterm comparison of sirolimus-eluting and bare-metal stents in ST-segment elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis. 2014;25:378–83.

44.

Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Jiménez-Quevedo P, et al. Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial. Lancet [Internet]. 2015;6736(15):1–10. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673615005486

45.

Brodie BR, Stuckey T, Downey W, Humphrey A, Nussbaum M, Laurent S, et al. Outcomes with drug-eluting stents versus bare metal stents in acute ST-

106

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

elevation myocardial infarction: results from the Strategic Transcatheter Evaluation of New Therapies (STENT) Group. Catheter Cardiovasc Interv [Internet]. 2008;72(7):893–900. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19016465 46.

Vlaar PJ, Rihal CS, Singh M, Lennon R, Ting HH, Bresnahan JF, et al. Safety and efficacy of drug-eluting stent for ST-segment elevation myocardial infarction in an unselected consecutive cohort. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71(6):764–9.

47.

Ogita M, Nakamura T, Fujiwara N, Sakakura K, Funayama H, Sugawara Y, et al. Long-term clinical follow-up after sirolimus-eluting stent versus bare metal stent implantation in patients with acute coronary syndrome. J Interv Cardiol. 2009;22(3):216–21.

48.

Chia P-L, Earnest A, Lim J. Biolimus-eluting biodegradable polymer-coated stent versus bare metal stent in acute ST-elevation and non-ST elevation myocardial infarction: Justification for biodegradable polymer-coated stent in acute coronary syndrome (JANICE) registry. Acute Card Care [Internet]. 2011;13(1):43–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21323412

49.

Uchiyama K, Ino H, Hayashi K, Fujioka K, Takabatake S, Yokawa J, et al. Impact of severe coronary disease associated or not associated with diabetes mellitus on outcome of interventional treatment using stents: results from HERZ (Heart Research Group of Kanazawa) analyses. J Int Med Res [Internet]. 2011;39(2):549–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21672360

50.

Kimura T, Morimoto T, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kadota K, Iwabuchi M, et al. Long-term safety and efficacy of sirolimus-eluting stents versus baremetal stents in real world clinical practice in Japan. Cardiovasc Interv Ther. 2011;26(3):234–45.

51.

Omar A, Torguson R, Kitabata H, Pendyala LK, Loh JP, Magalhaes MA, et al. Long-term safety and efficacy of second-generation everolimus-eluting stents compared to other limus-eluting stents and bare metal stents in patients with acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84(7):1053–60.

52.

Lai C-C, Yip H-K, Lin T-H, Wu C-J, Lai W-T, Liu C-P, et al. Drug-Eluting Stents versus Bare-Metal Stents in Taiwanese Patients with Acute Coronary Syndrome : An Outcome Report of a Multicenter Registry. Acta Cardiol Sin. 2014;30:553–64.

53.

Lista de Hospitales Publicos. Registraduria Nacional del Estado Civil.

Bibliografía

107

[Internet]. [cited 2016 May 24]. Available from: http://www.registraduria.gov.co/descargar/clin_hosp.pdf 54.

Articulo 23 (Titulo II). In: Constitución Política de Colombia. 1991.

55.

Congreso de la Republica de Colombia. Ley 1712 de 2014 “Por medio de la cual se crea la lay de transparencia y del derecho de acceso a la información pública nacional y se dictan otras disposiciones.” Colombia: Gaceta del Congreso; 2014.

56.

Husereau D, Drummond M, Petrou S, Carswell C, Moher D, Greenberg D, et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement. Eur J Heal Econ. 2013;14(3):367–72.

57.

Garg P, Cohen DJ, Gaziano T, Mauri L. Balancing the Risks of Restenosis and Stent Thrombosis in Bare-Metal Versus Drug-Eluting Stents. Results of a Decision Analytic Model. J Am Coll Cardiol. 2008;51(19):1844–53.

58.

Bischof M, Briel M, Bucher HC, Nordmann A. Cost-effectiveness of drugeluting stents in a US Medicare setting:a cost-utility analysis with 3-year clinical follow-up data. Value Heal [Internet]. 2009;12(5):649–56. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltex t&D=med5&AN=19490551\nhttp://sf5mc5tj5v.search.serialssolutions.com/? url_ver=Z39.882004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&rfr_id=info:sid/Ovid:med5&rft. genre=article&rft_id=info:doi/

59.

Remak E, Manson S, Hutton J, Brasseur P, Olivier E, Gershlick A. Costeffectiveness of the Endeavor stent in de novo native coronary artery lesions updated with contemporary data. EuroIntervention. 2010;5(7):826– 32.

60.

Wisloff T, Atar D, Sonbo Kristiansen I. Cost effectiveness of drug-eluting stents as compared with bare metal stents in patients with coronary artery disease. Am J Ther [Internet]. 2013;20(6):596–601. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltex t&D=medl&AN=21822114\nhttp://sf5mc5tj5v.search.serialssolutions.com/?u rl_ver=Z39.882004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:journal&rfr_id=info:sid/Ovid:medl&rft.g enre=article&rft_id=info:doi/

61.

Turco MA, Kansal AR, Stern S, Amorosi SL, Underwood PL, Lissovoy G De, et al. Economic modeling of new stent platforms to evaluate cost effectiveness: Analysis of the TAXUS Libert?? versus TAXUS express stents. J Interv Cardiol. 2012;25(4):353–63.

108

Evaluación de la Costo-Efectividad de la Intervención Coronaria Percutánea con Colocación de Stent Convencional vs. Stent Medicado

62.

Soto J. Diseño y realización de evaluaciones económicas a través de modelos analíticos de decisión. In: Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias : Evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias : 1st ed. Madrid: Adis; 2012. p. 171–216.

63.

Ceballos M. Evaluación económica del stent medicado vs. convencional para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del ST en Colombia. Rev Colomb Cardiol. 2014;21(6):364–71.

64.

Polanczyk CA, Wainstein M V, Ribeiro JP. Cost-effectiveness of sirolimuseluting stents in percutaneous coronary interventions in Brazil. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2007;88(4):464–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17546279

65.

De la Puente C, Vallejos C, Velasquez M, Soto D, Orellana J. Análisis Costo Efectividad del Stent Farmacológico V/S Stent no Farmacológico en Cardiopatía Isquémica en Chile. Value Heal. 2012;1:156–64.

66.

Marseille E, Larson B, Kazi DS, Kahn JG, Rosen S. Thresholds for the cost – effectiveness of interventions : alternative approaches. Bull World Health Organ. 2015;93(October 2014):118–24.

67.

PIB per cápita (US$ a precios actuales) - Banco Mundial [Internet]. [cited 2016 May 24]. Available from: http://datos.bancomundial.org/indicador/NY.GDP.PCAP.CD

68.

Listado por dias del Dólar histórico del año 2014 en Colombia [Internet]. [cited 2016 May 24]. Available from: http://dolar.wilkinsonpc.com.co/dolarhistorico/dolar-historico-2014.html

69.

Ministerio de Salud - Guía de práctica clínica ( GPC ) para el diagnóstico , atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. Bogotá, Bogotá; 2013.

70.

Zheng F, Xing S, Gong Z, Xing Q. Five-year Outcomes for First Generation Drug-eluting Stents versus Bare-metal Stents in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Heart Lung Circ [Internet]. Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS) and the Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ); 2014;23(6):542–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24529648

71.

INVIMA. Resolución 8430 de 1993. Por el cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Ministerio de Salud y Protección Social Colombia; 1993.

72.

Briggs A, Ox O. Economics notes : Handling uncertainty in economic

Bibliografía

109

evaluation Rapid responses service Economics notes Handling uncertainty in economic evaluation. 1999;(October 2006). 73.

Kirisits A, Redekop WK. The Economic Evaluation of Medical Devices. Appl Health Econ Health Policy [Internet]. 2013;11(1):15–26. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40258-012-0006-9

74.

Hannan EL. Randomized Clinical Trials and Observational Studies. Guidelines for Assessing Respective Strengths and Limitations. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(3):211–7.

75.

Saborido CM. Evaluación Económica del Stent Convencional Frente al Stent Recubierto de Fármaco en Indicaciones de Riesgo. Universidad Europea de Madrid; 2008.