Prevención en la progresión de la enfermedad renal crónica en el paciente diabético Raúl Plata-Cornejo

INTRODUCCIÓN La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus tiene un crecimiento significativo en todo el mundo, con un mayor porcentaje en los países en desarrollo. Se estima que para el año 2035 habrá aproximadamente 592 millones de personas con diabetes, lo cual representa un crecimiento del 53% con relación al número de diabéticos en el año 2014, que era 387 millones de diabéticos. De este número de pacientes con diabetes, el 20 al 40% desarrollará Enfermedad Renal Crónica (ERC) por diabetes, constituyéndose en la principal causa de ERC que requiere tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante renal). Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias costo-efectivas en salud que tengan como objetivo la detección y prevención de la progresión de la ERC en pacientes diabéticos. PILARES PARA LA PREVENCIÓN EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC EN EL DIABÉTICO 1.- Pesquisa y diagnóstico de la ERC en el diabético. 2.- Manejo de la glucemia en diabéticos con ERC. 3.- Manejo de la HTA en diabéticos con ERC. 4.- Manejo de la albuminuria en diabéticos normotensos. 5.- Manejo de la dislipidemia en diabéticos con ERC. 6.- Manejo nutricional en diabéticos con ERC. 7.- Manejo medicamentoso en diabéticos con ERC. 8.- Recomendaciones generales. DESARROLLO 1.- Pesquisa y diagnóstico de la ERC en el diabético La detección e identificación del paciente diabético con ERC se constituye en la estrategia fundamental para hacer frente al incremento exponencial de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo renal y trasplante, ambos inalcanzables para un gran porcentaje de pacientes que viven en países en desarrollo. © Curso online “Prevención de la Enfermedad Renal Crónica para el Primer Nivel de Atención” 2016

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La Enfermedad Renal por Diabetes (ERD), también llamada Nefropatía Diabética (ND), presenta una historia natural que comprende cinco estadios. Estadio 1.- También denominado hiperfiltración, se debe al aumento del flujo plasmático renal y de la presión intraglomerular. El filtrado glomerular es de 25 a 50% mayor que el correspondiente a población sana de igual edad y sexo. Existe, además, hipertrofia glomerular y aumento del tamaño renal (principalmente en la diabetes tipo 1). Estadio 2.- Se presentan alteraciones estructurales relacionadas con la hipertrofia renal secundaria al aumento en el grosor de la membrana basal glomerular y aumento en el volumen mesangial, pero sin que exista una excreción urinaria de albúmina anormal. El tamaño renal aumentado (principalmente en la diabetes tipo 1) es otra característica de este estadio. Junto con el Estadio 1, conforman la etapa pre-clínica de la enfermedad (clínicamente silente). Estadio 3.- Denominado Nefropatía Diabética Incipiente, a) por la presencia de una Relación Albúmina/Creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g, b) reducción del filtrado glomerular a valores normales e c) incremento de la presión arterial. Estadio 4.- Corresponde a la Nefropatía Diabética Establecida, a) por la presencia de una RAC mayor de 300 mg/g; b) descenso del filtrado glomerular de aproximadamente 1 ml/min/mes; c) hipertensión arterial; d) retinopatía, y e) cambios estructurales, como glomérulo-esclerosis nodular, fibrosis intersticial, atrofia tubular y hialinosis arteriolar. Estadio 5.- Indica el estadio de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Para la detección de ND se recomienda la determinación de RAC, en una muestra de orina aislada, la determinación de creatinina sérica y la posterior estimación del Índice de Filtrado Glomerular (IFG). Es importante confirmar los resultados del análisis de orina en dos o tres oportunidades, en un período de tres a seis meses, descartando otras posibles causas de proteinuria (infección del tracto urinario, fiebre, cetosis, hiperglucemia, actividad física). Este control debe realizarse en todo paciente con DBT (diabetes) tipo 2 al momento de diagnosticarla y, a partir de los cinco años del diagnóstico de diabetes, en los pacientes tipo 1. El seguimiento posterior debe ser anual, en ambos tipos de diabetes. 2

© Curso online “Prevención de la Enfermedad Renal Crónica para el Primer Nivel de Atención” 2016

2.- Manejo de la glucemia en diabéticos con ERC La hiperglucemia y la hipertensión arterial son las principales causas de complicaciones micro y macrovasculares en los pacientes diabéticos. El control efectivo de la glucemia previene y/o retarda el incremento de la albuminuria, por lo que es un objetivo terapéutico. En este sentido, es recomendable: a.- Obtener controles de hemoglobina A1c (HbA1c) de 7%, para prevenir o retardar las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluida la ERD. b.- No tener controles de HbA1c menores de 7%, en pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia (pacientes diabéticos con IFG