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English Bone Health in Cancer Survivors Part2 Video Transcript Professional Oncology Education Bone Health in Cancer Survivors Part2 Time:25:44 Mimi Hu, M.D. Assistant Professor Endocrine Neoplasia and Hormonal Disorders The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello, my name is Mimi Hu. I am an Assistant Professor with the Department of Endocrine Neoplasia and Hormonal Disorders at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. This will begin the parts --- the second part of our Bone Health in Cancer Survivor lecture.

Spanish Translation La salud ósea en los sobrevivientes de cáncer, parte 2 Transcripción del video Educación Oncológica Profesional La salud ósea en los sobrevivientes de cáncer, parte 2 Duración: 25:44 Dra. Mimi Hu Profesora Adjunta Neoplasias Endocrinas y Trastornos Hormonales MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola. Mi nombre es Mimi Hu y soy profesora adjunta del Departamento de Neoplasias Endocrinas y Trastornos Hormonales en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Esta es la segunda parte de la disertación sobre salud ósea en los sobrevivientes de cáncer.

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We’re going to talk a little --- briefly on thyroid cancer and bone health.

Hablaremos brevemente del cáncer de tiroides y la salud ósea.

In patients who have differentiated thyroid cancer, a modality of treatment is to suppress their TSH. And there aren’t really great long-term studies that show the risk of bone loss or fracture in thyroid cancer patients. But we do see that in a large systematic meta-analysis that was published in JAMA in 2004, they looked at patients who had subclinical hyperthyroidism, which means TSH is suppressed but they don’t have any symptoms of hyperthyroidism. And they did determine that there was a fair association that a --- patients who are postmenopausal women with a TSH less than 0.1 will have a decrease in bone density. But it was not seen in premenopausal women or men. Evaluating fracture risk, however, they felt that there was an insufficient association. But they did feel that women who were over 65 years of age and a TSH of less 0.1 had a potential higher risk of fracture and this was not seen in other pa --- other populations.

El cáncer de tiroides diferenciado puede tratarse suprimiendo la tirotropina o TSH. No hay estudios a largo plazo que muestren el riesgo de pérdida ósea o fracturas en estos pacientes. En un amplio metanálisis sistemático publicado en JAMA en 2004, se estudiaron pacientes con hipertiroidismo subclínico —es decir, con supresión de TSH, pero sin síntomas de hipertiroidismo— y se determinó una asociación entre las pacientes posmenopáusicas con TSH inferior a 0.1 y una disminución de la densidad ósea que no ocurre en las mujeres premenopáusicas o en los hombres. En cuanto al riesgo de fractura, consideraron que la asociación era insuficiente. Las mujeres con más de 65 años y TSH menor de 0.1 tenían un riesgo de fractura más elevado que en otras poblaciones.

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There was a systematic analysis of patients with well-differentiated thyroid cancer and looking at their bone health. And what they saw was that postmenopausal women with a TSH less than 0.5 had lower bone density than their control counterparts. But, again, this was not seen in premenopausal women or men. There was a study that showed that male patients with differentiated thyroid cancer did have higher levels of serum collagen telopeptide and osteocalcin levels, which are bone turnover markers, compared to healthy age Whether this mat --- age-matched controls. correlates with significant bone loss or fracture risk is unclear.

También se realizó un análisis sistemático de pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado y la salud ósea, y se advirtió que las mujeres posmenopáusicas con TSH inferior a 0.5 tenían una densidad ósea menor que sus homólogas de control. Tampoco fue el caso en las mujeres premenopáusicas o los hombres. En un estudio, los varones con cáncer de tiroides diferenciado tenían niveles séricos más altos de telopéptido de colágeno y osteocalcina, que son marcadores de recambio óseo, en comparación con controles sanos pareados por edad. Se desconoce si se correlaciona con pérdida ósea o riesgo de fractura.

So, “What should be done in our cancer patients who might be at risk for bone loss?” First of all we need to identify our patients who are at an increased risk for bone loss. And then after evaluating their risk factors and screening for bone loss is to consider starting therapeutic intervention early enough to prevent further bone loss and prevent fractures, pain, and decrease in quality of life.

¿Qué debe hacerse en los pacientes de cáncer con riesgo de pérdida de masa ósea? Primero, identificar a los pacientes de mayor riesgo. Después de evaluar sus factores de riesgo y hacer pruebas de pérdida ósea, considerar la intervención terapéutica con suficiente antelación para prevenir la pérdida adicional, fracturas, dolor y disminución de la calidad de vida.

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The American Soc --- the American Society of Clinical Oncology, in 2003, developed some guidelines for high risk breast cancer survivors in They terms of surveillance for bone loss. recommended that the following patients should be screened for bone loss: all women who are over the age of 65, postmenopausal women of any age receiving an aromatase inhibitor, women who are between the ages of 60 and 64 with a family history of bone loss or fracture, body weight less than 70 kilograms, previous non-traumatic fracture, or other risk factors that were described in the previous half of this discussion. Also patients who have premature menopause.

En 2003, la Sociedad Americana de Oncología Clínica elaboró pautas sobre pérdida de masa ósea para las sobrevivientes de cáncer de mama de alto riesgo. Allí se recomienda vigilar la disminución de masa ósea en las siguientes pacientes: mujeres con más de 65 años; mujeres posmenopáusicas de cualquier edad que reciban un inhibidor de la aromatasa; mujeres de 60 a 64 años con antecedentes familiares de pérdida ósea o fractura, peso corporal inferior a 70 kilogramos, fractura no traumática y otros factores de riesgo mencionados en la primera parte de esta presentación; y las pacientes con menopausia prematura.

This is a graphic of an algorithm evaluate --- to help evaluate patients who have breast cancer for bone loss. If you find that the patient has risk factors and you get a bone density with a T-score of greater than or equal to minus 1, what’s recommended is to provide lifestyle advice and begin calcium/vitamin D, and to reassure them. Patients who have bone density T-scores between minus 1 and minus 2.5, in the osteopenic range, we recom --- recommend again lifestyle and --- management and calcium/vitamin D, and to consider drug therapy on an individualized basis. Patients who have T-scores that are in the osteoporotic range, less than or equal to minus 2.5, besides offering lifestyle advice and beginning calcium/vitamin D, it’s recommended to begin drug therapy. And here you see the various forms of medications that are currently approved for osteoporosis, including bisphosphonates such as alendronate, risedronate, ibandronate, and zoledronic acid, teriparatide, a synthetic parathyroid hormone, raloxifene, also a selected estrogen receptor modulator, and denosumab, a RANK ligand inhibitor.

Este es un algoritmo para evaluar la pérdida de hueso en las pacientes con cáncer de mama. Si la paciente tiene factores de riesgo y obtiene una puntuación T de densidad ósea mayor o igual a -1, se recomienda asesorar su estilo de vida, comenzar con calcio y vitamina D, y reasegurarlas. Para densidades entre -1 y -2.5, en el rango de la osteopenia, también se recomienda asesorar el estilo de vida, calcio y vitamina D, y considerar una terapia con medicamentos individualizados. Si las puntuaciones T se encuentran en el rango de osteoporosis, menores o iguales a -2.5, además de asesorar el estilo de vida y comenzar con calcio y vitamina D, se recomienda la terapia farmacológica. Estos son los medicamentos actualmente aprobados para la osteoporosis: bisfosfonatos, como el alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico; la teriparatida, una hormona paratiroidea sintética; el raloxifeno, un modulador receptor estrogénicos seleccionado; y denosumab, un inhibidor del ligando RANK.

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In men, there’s been less information in terms of guiding us in screening. Consensus guidelines for screening in men are not yet developed. Some authors have recommended that men on androgen deprivation therapy should be screened at baseline and yearly thereafter. When we look at men, we have to identify their risk for bone loss as --- if they are older then 70 years of age and this is consistent with what is recommended by the National Osteoporosis Foundation, if they have a low BMI or they have a prolonged duration of androgen deprivation therapy.

En los hombres, hay menos información en cuanto a detección y aún no se han desarrollado pautas de consenso para ella. Algunos autores recomiendan que los hombres en terapia de privación androgénica sean evaluados al inicio y posteriormente cada año. Identificar el riesgo de pérdida de masa ósea: si son mayores de 70 años, un criterio recomendado por la Fundación Nacional de Osteoporosis; si tienen un IMC bajo; o si han recibido terapia de privación androgénica por tiempo prolongado.

So this has been recommended before by Diamond et al. and published in Cancer, 2004. If a patient presents with any minimal --- low trauma fracture, or if they have a suspected vertebral fracture, or they have risk for fractures, or are --- are being treated with androgen deprivation therapy,- or previous --- or have had a previous fracture, we should move forward with screening, x-rays to confirm the fracture, and if they do have a confirmed fracture, then to begin bisphosphonate therapy. In the patients who have risk for bone loss, if you do a screening bone density and you see that their T-score is less than or equal to minus 2.5, in the osteoporotic range, it’s recommended to begin bisphosphonate therapy. Patients who have osteopenic-range T-scores, it’s recommended to repeat a bone density in another six to 12 months and then evaluate for loss over that duration of time. Those patients who have a normal bone density, it’s recommended to do a bone density at two years. This is what was published in Cancer, 2004. However, we don’t have long-term prospective studies to validate whether this is --- these guidelines are appropriate or not.

Estas son las recomendaciones de Diamond y su equipo publicadas en Cancer 2004. Si un paciente tiene una fractura por traumatismo leve, si se sospecha fractura vertebral, si tiene riesgo de fractura, está recibiendo terapia de privación androgénica, o ha tenido una fractura previa, debemos seguir adelante con la evaluación, tomar radiografías para confirmar la fractura y, de confirmarse, comenzar una terapia con bisfosfonatos. En los pacientes con riesgo de pérdida ósea, si un examen de densidad ósea indica una puntuación T inferior o igual a -2.5 —el rango de osteoporosis—, se recomienda iniciar la terapia con bisfosfonatos. En los pacientes con puntuaciones en el rango de osteopenia, el examen de densidad ósea debe repetirse en 6 a 12 meses y se debe evaluar la pérdida durante ese período. En los pacientes con densidad ósea normal se recomienda medirla cada dos años. Esto fue publicado en Cancer 2004, pero no tenemos estudios prospectivos a largo plazo para validar si estas pautas son apropiadas.

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When we talk about lifestyle modifications, this is --this slide doc --- lists the things that we can counsel our patients on. So we recommend that patients get adequate amounts of calcium and vitamin D from all sources and that includes what they get in their diet and also from supplements. In premenopausal women or men who are less than or equal to the age of 70, it’s recommended that they receive a 1000 mg of calcium from all sources. And postmenopausal women or men over 70, 1200 mg of calcium from all sources. Vitamin D, it’s recommended to receive between 800 and 1000 international units per day from all sources. Weight-bearing exercises and muscle strengthening exercises are quite important in helping to put some strain on the bones and actually stimulate osteoblastic activity and bone formation. Additionally, we recommend that patients avoid tobacco smoking and excessive alcohol intake, less than three drinks per day. And the rationale for this is based on the associations of other poor dietary habits in patients who tend to drink more than three drinks a day. If they’re drinking more than three drinks a day, they’re probably not drinking very much milk or other good healthy products. Also if they’re smoking, they --- it seems to be associated with other But, additionally, we poor lifestyle choices. recommend that they limit their caffeine intake and also to limit their salt intake. And the rationale for lowering the salt intake is that patients who have high salty diets, they can lea --- have natriuresis, so salt loss in the urine, and when that happens, that can stimulate calciuresis and by pulling calcium into the urine, you are leading to potential demineralization of the bone.

En cuanto a las modificaciones de estilo de vida, esta diapositiva enumera varios puntos. Recomendamos a los pacientes una cantidad adecuada de calcio y vitamina D de todas las fuentes, es decir, lo que ingieren de su dieta y los suplementos. En las mujeres premenopáusicas y los hombres de hasta 70 años se recomiendan 1000 mg de calcio de todas las fuentes. Para las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores de 70 años, 1200 mg de calcio de todas las fuentes. Para la vitamina D se recomiendan de 800 a 1000 unidades internacionales al día de todas las fuentes. Los ejercicios con pesas y de fortalecimiento muscular son muy importantes para poner tensión en los huesos y, de hecho, estimulan la actividad osteoblástica y la formación de hueso. Además les recomendamos evitar el tabaco y limitar el alcohol a tres porciones diarias. El motivo es que esto está asociado a malos hábitos dietarios en los pacientes que tienden a beber más de esas porciones de alcohol al día. Si exceden esta cantidad, probablemente no beban mucha leche u otros productos saludables. El hábito de fumar parece estar asociado a otras opciones deficientes de estilo de vida. Además, les recomendamos que limiten su ingesta de cafeína de sal. Las razones para reducir el consumo de sal es que los pacientes con dietas altas en sal pueden tener natriuresis o pérdida de sal en la orina, que puede promover la calciuresis, y la presencia de calcio en la orina produce una desmineralización potencial del hueso.

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So this is a calculation tool to try to estimate the calcium intake from calcium-rich foods. And you see an eight-ounce glass of milk has an estimated amount of 300 mg of calcium per serving, yogurt, 300 mg. And then fortified foods can have anywhere between 80 to 1000 mg. And then taking that total and adding on an additional 250 for non-dairy sources of calcium and that gives you a close estimate of what they’re getting in their diet.

Esta herramienta permite estimar la ingesta de calcio de los alimentos ricos en ese elemento. Un vaso de ocho onzas de leche tiene un valor estimado de 300 mg de calcio por porción; el yogur, 300 mg. Los alimentos enriquecidos pueden tener de 80 a 1000 mg. Considerando estos totales y sumando 250 mg de calcio de alimentos no lácteos, obtenemos una estimación del aporte en su dieta.

Vitamin D: We can find in things such as cod liver oil, cooked salmon, mackerel, tuna fish, those fatty fishes, sardines is an excellent source of vitamin D. Also fortified milk and cereals, and egg, liver, beef --I’m sorry, beef liver, and also Swiss cheese, you see have the lowest amount of vitamin D in it.

La vitamina D se encuentra en alimentos como el aceite de hígado de bacalao, salmón cocido, caballa, atún y peces grasos como las sardinas, una excelente fuente de vitamina D. También en la leche fortificada y los cereales, huevo, hígado de res y queso suizo, pero contiene poca vitamina D.

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And why do we recommend calcium/vitamin D? And we recommend it based upon this study that was published in 1997 by Dr. Dawson-Hughes in New England Journal. We see that patients who receive calcium and vitamin D as outlined here in the green bars had a lower risk of fracture compared to patients who did not receive any calcium/vitamin D on a daily basis. And this was seen in both men and in women.

¿Por qué recomendar calcio y vitamina D? Nos basamos en un estudio publicado en 1997 por el Dr. Dawson-Hughes en el New England Journal. Los pacientes que recibieron calcio y vitamina D, indicados por las barras verdes, tuvieron menor riesgo de fractura en comparación con los pacientes que no los recibieron a diario. Esto se observó tanto en hombres como en mujeres.

Exercise: we can’t stress exercise enough in our patients. Weight-bearing resistance training exercises are very important to help maintain bone -- bone mass. Unfortunately, a lot of times, our cancer patients are ill and sick or have other issues that might be limiting their exercise endurance. But anything that they can do to get them out of the bed and walking is helpful.

Ejercicio: continuamente destacamos la importancia del ejercicio. Los ejercicios con pesas y de resistencia son muy importantes para mantener la masa ósea. Muchas veces nuestros pacientes con cáncer no se sienten bien o tienen otros problemas que limitan su capacidad física. Cualquier actividad que los saque de la cama y los haga caminar es útil.

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This outlines the various medications that we have available for treating osteoporosis. We do have salmon calcitonin as a nasal spray. There’s a class of drugs called the bisphosphonates which includes alendronate, risedronate, ibandronate, and zoledronic acid, and also denosumab, recently approved, which is also --- is a RANK ligand inhibitor. Estrogen, in patients who can receive estrogen. We have selective estrogen receptor modulators, such as raloxifene, and also a synthetic parathyroid hormone called teriparatide. I bring our attention to the bisphosphonates because this is probably the most well-studied class of drugs for patients who have breast cancer and are postmenopausal.

Aquí se enumeran diversos medicamentos para tratar la osteoporosis. Tenemos la calcitonina de salmón, un aerosol nasal. Los bisfosfonatos, que incluyen alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico, y denosumab también, un inhibidor del ligando RANK recientemente aprobado. Estrógeno, para quienes pueden recibirlo. Tenemos los moduladores selectivos de receptores estrogénicos, como el raloxifeno, y una hormona paratiroidea sintética llamada teriparatida. Los bisfosfonatos probablemente sean la clase de fármacos más estudiada en las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama.

In --- And here we see that antiresorptive therapy has been evaluated in premenopausal women, but in the setting of glucocorticoid therapy, primary hyperparathyroidism, or breast cancer patients who are receiving chemotherapy. So not as many studies in the premenopausal setting.

La terapia de antirresorción se ha evaluado en las mujeres premenopáusicas, en el contexto de la terapia con glucocorticoides, hiperparatiroidismo primario y pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia. No hay muchos estudios en el entorno de la premenopausia.

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And bisphosphonates, the mode of action is that it will inhibit the farnesyl-pyrophosphatase, which is an enzyme in the HMG-CoA reductase pathway. By inhibiting this enzyme, you will prevent the posttranslational prenylation that’s necessary for this GTP-activated acidic ves --- these GTP-binding proteins which are very necessary to lead to these acidic vesicles to be formed. And these acidic vesicles are released through these ruffled borders to pres --- produce a[n] acidic environment that leads to bone resorption. So when you give a bisphosphonate, you inhibit these G proteins and you end up inhibiting the production of this ruffled border, and inhibiting this ability to produce this acidic environment. And it leads to osteoclastic apoptosis and decreasing its function.

Los bisfosfonatos actúan inhibiendo la farnesilpirofosfatasa, una enzima de la ruta de HMG-CoA reductasa. Al inhibir esta enzima, se evita la prenilación de postraducción necesaria para que estas proteínas se liguen a la GTP, lo que es necesario para la formación de las vesículas ácidas. Las vesículas ácidas son liberadas a través de estos bordes estriados para producir un ambiente ácido que conduce a la resorción ósea. Al administrar un bisfosfonato, se inhiben las proteínas G y la formación del borde estriado, con lo que se reduce la capacidad de producir el ambiente ácido. Esto conduce a una apoptosis osteoclástica y a la disminución de su función.

In premenopausal women who are treated with breast cancer there was a large study called the These patients received ABCSG-12 study. endocrine therapy and they got either zoledronic acid or not.

En las mujeres premenopáusicas tratadas por cáncer de mama se realizó un importante estudio, el ABCSG12. Las pacientes recibieron terapia endocrina y algunas, ácido zoledrónico.

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And these patients were premenopausal so they received a gonadotropin re --- a GnRH agonist or gonadotropin-releasing hormone agonist called goserelin. And then, populations received either tamoxifen or anastrozole, and then they got either zoledronic acid or no zoledronic acid at 4 mg every six months. And this was a three-year treatment study. And what you see here is that the top two bars are patients who received, in the purple line and the green line, they received zoledronic acid. So if they were treated with anastrozole, in the green, or tamoxifen, in the purple, but also received zoledronic acid, you see that their bone density remained stable or slightly improved over the three-year treatment duration. And this improvement was even seen in the two years afterward, once therapy was discontinued. Compare that to the patients who did not receive zoledronic acid. When they received tamoxifen alone, there was a drop in bone density but not nearly as much as the patients who received anastrozole. So again, remember, tamoxifen may have a differential activity in patients who are --- who become menopausal. So goserelin led to the menopause in these patients and in that setting, tamoxifen actually was somewhat bone protective, comparing to the patients who received anastrozole. So this slide does show that zoledronic acid seems to be protective of --- for bone loss in these patients. But, let’s look at the details a little bit more in this study. What we see here is that these patients, prior to enrollment, they had normal bone density at baseline, and all patients with osteoporosis were excluded. So these are normal bone health patients who were placed on these adjuvant chemotherapy agents for their breast cancer and what you see, and I --- I do note that these --- this --- the font is small. But what you see here is that the patients who did not receive zoledronic acid, even at three years, their bone density, the mean difference from basely --baseline went down 1.1 percent from their baseline. And that is comparing it to the patients who received zoledronic acid where there was no difference from baseline. So again, these patients are not having a significant drop in their T-scores of their bone And then despite medical therapy density.

Se administró a estas pacientes premenopáusicas un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina o GnRH llamado goserelina. Las participantes luego recibieron tamoxifeno o anastrozol, y algunas de ellas 4 mg de ácido zoledrónico cada seis meses. El estudio se prolongó por tres años. Las dos curvas superiores, violeta y verde, corresponden a las pacientes que recibieron ácido zoledrónico. La curva verde indica tratamiento con anastrozol, y la violeta con tamoxifeno, junto con el ácido zoledrónico. Vemos que la densidad ósea se mantuvo estable o mejoró levemente a lo largo de los tres años de tratamiento. Esta mejora se observó incluso en los dos años posteriores a la interrupción de la terapia. Comparemos esto con las pacientes que no recibieron ácido zoledrónico. Cuando recibieron tamoxifeno solo, se produjo una disminución de la densidad ósea, pero menos marcada que en las pacientes que recibieron anastrozol. Recordemos que el tamoxifeno puede tener una actividad diferencial en las pacientes neomenopáusicas. La goserelina indujo menopausia en estas pacientes y en estas condiciones, en tanto que el tamoxifeno brindó cierta protección ósea en comparación con las que recibieron anastrozol. Esta diapositiva indica que el ácido zoledrónico parece proteger contra la pérdida de masa ósea. Veamos ahora algunos detalles de este estudio. Vemos aquí que estas pacientes tenían una densidad ósea normal al inicio del estudio, y esto excluye a las pacientes con osteoporosis. Se trata de pacientes con salud ósea normal a quienes se les administraron fármacos de quimioterapia complementaria para el cáncer de mama. La letra es pequeña, pero en las pacientes que no recibieron ácido zoledrónico, a los tres años, la media de densidad ósea con respecto a la referencia se redujo en un 1.1%. Esto contrasta con quienes recibieron ácido zoledrónico, donde no hubo diferencias respecto del valor inicial. Estas pacientes no tuvieron una reducción significativa en sus puntuaciones T de densidad ósea. Luego, a pesar de interrumpir el tratamiento médico por tres años, el seguimiento a los cinco años indica que en las pacientes que no recibieron ácido zoledrónico la 11

discontinuing after three years, when you follow these patients out to five years, the patients who did not receive zoledronic acid, their T-score actually went back up to a mean of about minus 0.6. And thus, this is not significantly different from their baseline. This is another study that looked at bisphosphonates in women with breast cancer in the premenopausal setting. And this looked at patients who received placebo or risedronate in this setting, and 216 women received chemotherapy with anthracycline, taxane, or cyclophosphamide. They looked at their bone density at one year, and what you see here is that the patients who received risedronate had a 4.3 percent loss at one year, comparing it to the placebo group of 5.4 percent. So the conclusion was that risedronate did not prevent bone loss in the premenopausal women who were undergoing adjuvant chemotherapy for breast cancer. So in the premenopausal setting it’s still a little bit unclear whether bisphosphonates significantly improves bone health and whether bisphosphonate in a premenopausal woman is necessary. And thus, at this time in our practice, we recommend taking each patient’s case individually and analyzing their risk factors, maybe incorporating bone turnover markers, to clarify if a patient is at high risk for significant bone loss. Now looking at the postmenopausal women, there --this study showed that women who were treated with risedronate, here outlined in the black line, definitely had preservation of their bone density comparing those patients who received placebo. And this first slide is looking at the bone density. This other slide is looking at bone turnover markers where you see that the patients who received risedronate actually had a decrease in bone turnover markers compared to those patients who received placebo.

puntuación T alcanzó un promedio de -0.6. Esto no difiere significativamente del valor inicial.

Este estudio evaluó el uso de bisfosfonatos en las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama, a quienes se les administró placebo o risedronato. En total, 216 mujeres recibieron quimioterapia con antraciclina, taxano o ciclofosfamida. Se midió la densidad ósea al año, y quienes habían recibido risedronato tuvieron una pérdida del 4.3%, en comparación con un 5.4% para el grupo de placebo. Se concluyó que el risedronato no previene la pérdida ósea en las mujeres premenopáusicas que reciben quimioterapia complementaria para el cáncer de mama. Y aún no está claro si los bisfosfonatos mejoran significativamente la salud ósea en las pacientes premenopáusicas y si realmente son necesarios en este tipo de pacientes. Por el momento, en nuestra práctica recomendamos considerar cada caso individualmente y evaluar sus factores de riesgo, tal vez incorporando marcadores de recambio óseo, para decidir si hay alto riesgo de pérdida ósea.

En cuanto a las mujeres posmenopáusicas, este estudio demostró que las pacientes tratadas con risedronato, indicadas con la línea continua, lograron preservar su densidad ósea en comparación con quienes recibieron placebo. Estas gráficas corresponden a la densidad ósea, y las de la derecha indican los marcadores de recambio óseo, donde vemos que quienes recibieron risedronato tuvieron una disminución de marcadores en comparación con aquellas que recibieron placebo.

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In the prostate cancer patients, look --- who are treated with androgen deprivation therapy, they looked at pamidronate, another bisphosphonate, at 60 mg every three months. And the patients who did not receive the bis --- bisphosphonate had a higher amount of bone loss compared to the patients who received pamidronate.

En los pacientes con cáncer de próstata tratados con terapia de privación androgénica se evaluó el pamidronato, otro bisfosfonato, a razón de 60 mg cada tres meses. Los pacientes que no recibieron el bisfosfonato tuvieron más pérdida de masa ósea que quienes recibieron pamidronato.

Zoledronic acid, another intravenous bisphosphonate, was also evaluated in prostate cancer patients who received androgen deprivation therapy. And you see here that the patients who received zoledronic acid had a[n] increase of bone density from baseline, comparing the patients who did not receive zoledronic acid. And this was seen at the --- the lumbar spine at 12 months.

También en los pacientes con cáncer de próstata bajo esta terapia se evaluó el uso del ácido zoledrónico, otro bisfosfonato, administrado por vía intravenosa. Los pacientes que lo recibieron lograron aumentar su densidad ósea con respecto a los valores iniciales en comparación con aquellos que no lo recibieron. Esto se midió en la columna lumbar a los 12 meses.

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Alendronate was also evaluated in patients who received androgen deprivation therapy and you see, again, that in the total hip that the bone density improves with alendronate comparing the patients who don’t have --- who are on placebo up to one year. And this is in the spine and the total hip.

El alendronato fue evaluado en los pacientes que recibieron terapia de privación androgénica. Para la columna vertebral, un año después el alendronato había mejorado la densidad ósea con respecto a los pacientes que recibieron placebo. Y esta gráfica es el total para la cadera.

So bisphosphonates in cancer treatments: There are some limitations to the studies that have been published to date. First of all, we’ve had relatively small study populations; the duration of followup with treatment has been mostly between one to two years. Additionally, what you’ve seen here is primarily bone density preservation, but no information about change to fracture incidence. So -- and this is because you require much larger studies in order to evaluate fracture incidence. So most of these studies have been small and we’ve not been able to identify that. So it’s --- it is unclear whether long-term treatment can offer benefit on our patients, especially when they start off with normal bone mass. Additionally, like I said before, there is no fracture prevention data in patients who’ve gotten And as we use bisphosphonate therapy. bisphosphonates longer we are identifying potential side effects such as osteonecrosis of the jaw and atypical femoral fractures. And thus, bisphosphonates use in our cancer posh --population really needs to be determined with a weighing of risk factors and the potential benefits for each individual patient.

Los estudios sobre el uso de bisfosfonatos para reducir la pérdida ósea tienen ciertas limitaciones. En primer lugar, han estudiado poblaciones relativamente pequeñas y la duración del seguimiento con el tratamiento ha sido de uno a dos años. Además, trataron principalmente de preservar la densidad ósea y no informan sobre la incidencia de fracturas. El motivo es que se requieren estudios más amplios para evaluar esta incidencia. La mayoría han sido a escala reducida y no reportan esos datos. No está claro si el tratamiento a largo plazo ofrece beneficios al paciente, especialmente si comienza con una masa ósea normal. Además, como mencioné, no hay datos de prevención de fracturas en los pacientes tratados con bisfosfonatos. Durante su uso, hemos identificado posibles efectos secundarios, tales como osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas. Por lo tanto, su utilización en la población oncológica debe determinarse ponderando los factores de riesgo y los posibles beneficios para cada paciente individual.

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Denosumab is another type of drug that has been recently approved for osteoporosis. It is a fully human monoclonal antibody to the RANK ligand. And by binding to RANK ligand inhibits its interaction with the RANK receptor which is found on osteoclast precursors. And this will prevent osteoclast activation and formation, and inhibit bone resorption. It’s given as a subcutaneous injection every six months and it has been evaluated in clinical trials with osteoporosis, cancer-related bone loss, and metastatic bone disease.

El denosumab es otro fármaco recientemente aprobado para la osteoporosis. Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano para el ligando RANK que, al unirse a este, inhibe su interacción con el receptor RANK de los precursores de osteoclastos, lo cual impide la activación y formación de osteoclastos e inhibe la resorción ósea. Se administra subcutáneamente cada seis meses y se ha evaluado en ensayos de osteoporosis, disminución de la masa ósea relacionada con el cáncer y la enfermedad ósea metastática.

This study that was published in 2008, looked at denosumab in patients who received adjuvant aromatase inhibitor therapy. And you see here that the patients who receive denosumab had a higher --had an increase in bone density over the course of 24 months comparing it to the patients who received placebo. And at 24 months, there was a 7.6 percent difference. This graph here shows that in this column, the place --- patients treated with placebo, and this column, patients treated with denosumab, and you see that 80 percent of the patients who were treated with denosumab actually had benefit and significant gain in their bone density compared to the patients who were treated with placebo.

Este estudio de 2008 evaluó el denosumab en pacientes bajo terapia complementaria con inhibidores de la aromatasa. Los pacientes que recibieron denosumab tuvieron un aumento de densidad ósea a lo largo de 24 meses con respecto a los pacientes que recibieron placebo. A los 24 meses, la diferencia era del 7.6%. Esta gráfica muestra, en la primera columna, los pacientes tratados con placebo, y en la segunda, aquellos tratados con denosumab. El 80% de estos logró beneficios considerables en la densidad ósea, en comparación con los pacientes tratados con placebo.

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In our prostate cancer patients, denosumab was also evaluated in --- when they received androgen deprivation therapy. And you see here that the patients who received denosumab had a lower new vertebral fracture percentage compared to the patients who received placebo therapy. And this was seen at 12 months, 24 months, and also 36 months.

También evaluamos el denosumab en nuestros pacientes con cáncer de próstata bajo terapia de privación androgénica. Los pacientes que recibieron denosumab tuvieron un menor porcentaje de nuevas fracturas vertebrales que quienes recibieron placebo. Estos son los valores a los 12, 24 y 36 meses.

So in summary, our new targeted therapies for cancer treatment has significantly improved survival. However, it --- it is associated with other side effects such as rapid bone loss in our patients. It’s been seen that bone loss in our cancer posh --- population is associated with increased fracture risk. Lifestyle modification with dietary supplements or dietary changes and exercise, they are the cornerstone to strengthening bone health. And it’s important for us as clinicians to remember to screen patients’ bone density in the appropriate population.

En resumen, nuestras nuevas terapias dirigidas para el tratamiento oncológico han mejorado considerablemente la supervivencia. Sin embargo, se asocian con efectos secundarios como la rápida pérdida de masa ósea. A su vez, la pérdida ósea se relaciona con un mayor riesgo de fractura. La modificación del estilo de vida con suplementos dietéticos o cambios en la dieta y ejercicio es la piedra angular para fortalecer la salud ósea. También es importante que el médico clínico evalúe la densidad ósea de los pacientes para cada categoría.

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Early antiresorptive therapy could prevent significant deterioration of bone density in patients who have osteoporosis or low bone mass. Whether this is validated in our patients with normal bone density and improving their overall bone health long-term is still questionable. Standard protocols and long-term follow-up of our cancer survivors are truly needed to clarify clinically relevant benefits to their bone health and their quality of life. This concludes the Part 2 of this topic on Bone Health in Cancer pa --- Population. We welcome your feedback and I thank you for your attention.

La terapia de antirresorción temprana puede prevenir el deterioro considerable de la densidad ósea en los pacientes con osteoporosis o baja masa ósea. Aún debemos confirmar si este es el caso de los pacientes con densidad ósea normal y si mejora su salud ósea general a largo plazo. Se requieren protocolos estandarizados y seguimiento a largo plazo para clarificar los beneficios clínicamente relevantes para la salud ósea y su calidad de vida. Esto concluye la parte 2 de esta presentación sobre la salud ósea en los pacientes oncológicos. Gracias por su atención y agradeceremos sus comentarios.

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