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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

VALIDACION DEL INSTRUMENTO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR “FUNQUI” CREADO EN EL INSTITUTO MEXICANO DE LOS SEGUROS SOCIALES EN PACIENTES DE UN CENTRO DE SALUD Trabajo de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina La Universidad del Zulia, Maracaibo, como requisito de aprobación para optar al grado de Doctor en Ciencias Médicas.

Autor: José Rafael Hernández Jurado Especialista en Medicina Familiar. Asesora Académica y Metodológica: Dra. Flor Ledesma Profesora Titular de LUZ Especialista en Medicina Familiar Doctora en Ciencias Médicas

Maracaibo, Enero, 2013

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DEDICATORIA

A DIOS y a la Virgen, por haberme regalado el don de la vida, en el mejor hogar, la mejor familia y el mejor lugar, guiarme por el camino del amor y la bondad, haciéndome escoger a la “MEDICINA FAMILIAR” como mi profesión y estilo de vida. A mi madre GLADYS. Que con su amor y paciencia oriento mi vida, enseñándome a crecer, logrando el éxito y la felicidad… TE AMO. A mi gran amor ALIBETH, por entenderme, ayudarme, soportarme y compartir su vida conmigo, dándome apoyo, fuerza e intensidad, llenándola de amor, sueños y buenos momentos, además de ese apoyo incondicional en todos los momentos difíciles… TE AMO. A los dueños de mi ser, EMILY SOFIA y JULIO ALÍ, que con sus risas, encantos y picardía, han llenado mi vida de esperanzas, alegrías y fuerza para seguir adelante, haciendo que mi vida este más completa… LOS AMO. A JORGE LUIS, mi hermano, gracias por ser parte de mi vida, ayudándome en esas primeras etapas de la infancia, y que aun sigues apoyándome en el cumplimiento de mis metas. A mi papá JULIO, que aunque en cuerpo no estuviste en todos los momentos conmigo, sé que de alma y corazón lo hiciste, y ahora desde el cielo me cuidas y guías en cada uno de mis pasos… A mi tía Emérita, quien con sus oraciones me confortaron e hicieron este camino lleno de serenidad, paciencia y amor y ahora junto a Dios, te unes a mis ángeles de la guarda, Papá y Tía Acacia. A todos quienes fueron parte de este gran logro, no hubiese podido sin ustedes… GRACIAS…

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AGRADECIMIENTOS

En forma muy especial la

Dra. Flor Ledesma, ya que con su ejemplo de

integridad, apoyo, entusiasmo, dedicación y por esa excelente formación académica, estimulo en mí el espíritu de investigador, además de esas lecciones de vida que me brindo, muchas gracias por ser mi guía… A Isabel Hernández por su colaboración en los procesos iniciales de recolección de la muestra, ya que sin este valioso trabajo el proceso pudo ser haber sido más difícil.

A mi familia, gracias por estar siempre conmigo, los amo a todos.

Este logro también les pertenece a todos…

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INDICE GENERAL

Índice General…………………………………………….………….….….….………..

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Índice de Ilustraciones………………………………………………..………………… 8 Índice de Anexos…………………………………………………………………..……. 9 Resumen……………………………………………………………………................... 10 Abstract…………………………………………………………………………………... 11 CAPITULO I. EL PROBLEMA………………………………………………………… 12 Planteamiento del problema………………...……………………………………... 12 Delimitación del problema…………………...……………………………………... 17 Objetivos de la Investigación……………...……………………………………….. 18 Justificación e Importancia………………...……………………………………….. 18 CAPITULO II. MARCO TEÓRICO…………………………………………………….

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Marco Teórico Conceptual……………...…………………………………………

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Antecedentes de la Investigación………..………………………..……….

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Bases Teóricas…………..……………………………………...……………

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Marco Teórico Operacional…………...……………………………………………

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Sistema de Variables…..……………………...…………………………….

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CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO………………………………………….

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Tipo y Diseño de la Investigación ……..….……………………………………….

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Materiales y Métodos………………………………………………………………..

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Población…………………….…………...………...………………………… 31 Muestra y Muestreo……….…………………………………………………. 31 Criterios de Inclusión………….………………………………...…………...

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Criterios de Exclusión……………………………….…….…………...……. 32 Técnica de recolección de datos…………………………………………… 32 Validación de los Instrumentos…………………………………..…………

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Confiabilidad………………………………….………………………………. 34 Técnicas de análisis de los datos….…….…………………………………

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Implicaciones Éticas……………………………………….………………… 35

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CAPITULO IV RESULTADOS…………………………….......................................

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Resultados………...…………………………………………………………….…… 36 Discusión……………………………………………………………………………... 40 Conclusiones………………………………...………………………………………. 45 Recomendaciones……………………….…….……………………………………. 46 REFERENCIAS BILIOGRAFICAS……………………………………………………

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ANEXOS……………………………………………………………………................... 50

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INDICE DE ILUSTRACIONES

Tabla 1.- Características socio demográficas de los pacientes participantes..........

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Tabla 2.- frecuencia de Disfunción Familiar en FUNQUI y FACES III según edad y sexo………………………………………………………………………….….….……. 38 Tabla 3.- Sensibilidad y especificidad del FUNQUI para identificar pacientes con disfunción familiar según edad y sexo…………………………………………….…… 38 Tabla 4.- cuadro 2x2 y capacidad predictiva del FUNQUI para valorar disfunción familiar……………………………………...……………………………………………… 39

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INDICE DE ANEXOS

Anexo 1: Instrumento de medición de Funcionalidad Familiar…………….……….

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Anexo 2: Puntaje lineal e Interpretación del FACES III……………………..…...….

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Anexo 3: Formato de Calificación FUNQUI……………………...………..…………. 56 Anexo 4: Fórmulas para el Cálculo de los Índices de Validez del Instrumento...... 57

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Hernández Jurado, José Rafael. VALIDACION DEL INSTRUMENTO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR “FUNQUI” CREADO EN EL INSTITUTO MEXICANO DE LOS SEGUROS SOCIALES EN PACIENTES DE UN CENTRO DE SALUD. Trabajo de Investigación presentado como requisito de aprobación para optar al título de Doctor en Ciencias Médicas. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, Maracaibo, Venezuela, 2013. 57 p.

RESUMEN La integralidad en Medicina Familiar abarca el abordaje de la capacidad familiar para adaptarse y hacer frente a etapas del ciclo vital, esto requiere entrenamiento e instrumentos específicos; actualmente no se cuenta con un instrumento para medir disfunción Familiar que tenga en cuenta todo los factores del proceso salud enfermedad fácil de aplicar y calificar. Objetivos: Validar el instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI” creado en base a la realidad latinoamericana. Método: Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal, muestra de 102 pacientes voluntarios que acuden a Emergencia del Servicio Médico de La Universidad del Zulia, aplicándose a ciegas los Instrumentos de Funcionalidad Familiar “FUNQUI” y FACES III. Resultados: La prevalencia de Familias disfuncionales mediante el FACES III fue 7,84% y 5,88% al utilizar el FUNQUI, el cual presentó una sensibilidad de un 75% y una especificidad del 100%, con valor predictivo positivo del 100% y negativo del 98% al compararlo con el FACES III. Conclusión: Debido a presentar valores de sensibilidad y especificidad aceptables, se considera como un instrumento confiable para la medición de Disfunción Familiar en la población estudiada.

Palabras Claves: Atención Primaria, Funcionalidad Familiar, FUNQUI, FACES III, Validación.

Dirección Electrónica: [email protected].

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Hernández Jurado, José Rafael. VALIDATION TOOL FUNCTIONALITY DELL FAMILY "FUNQUI" CREATED IN THE MEXICAN INSTITUTE OF SOCIAL INSURANCE IN PATIENTS OF A HEALTH CENTER. Research work presented as approval requirement to obtain the title of Doctor of Medical Sciences. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, Maracaibo, Venezuela, 2013. 57 p.

ABSTRACT Comprehensiveness in Family Medicine covers the approach to the family's ability to adapt and cope with life cycle stages, this requires specific training and tools; currently there is not an instrument for measuring family dysfunction that takes into account all the factors of health-disease process easy to apply and qualify. Objetives: To validate the instrument of Family Functionality "FUNQUI" created based on the Latin American reality. Method: A descriptive, prospective, longitudinal sample of 102 volunteer patients attending Emergency Medical Service of the University of Zulia, blindly applying the instruments of Family Functionality "FUNQUI" and FACES III. Results: The prevalence of dysfunctional families using FACES III was 7.84% and 5.88% when using the FUNQUI, which had a sensitivity of 75% and a specificity of 100%, positive predictive value 100% and a negative predictive value of 98% compared with the FACES III. Conclusion: FUNQUI presents acceptable values of sensitivity and specificity, therefore, it could be considered as a reliable instrument for measuring family dysfunction in the study population.

Key Words: primary care, Functionality Family, FUNQUI, FACES III, Validation.

Email: [email protected]

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CAPITULO I EL PROBLEMA

El estudio de las familias puede hacerse por diferentes enfoques como es el sociológico, el económico, psicológico, psicoanalítico, sin embargo, en muchos casos no llega a evaluarse integralmente. El enfoque antropológico la estudia desde una forma holística donde se combinan disciplinas como las ciencias sociales, naturales y humanísticas, entiende al hombre con un hacedor de cultura y producto de la misma; por su parte, el enfoque sistémico define a la familia como un sistema en constante transformación, que cambia y se adapta a las diferentes exigencias tanto del medio externo como las derivadas de sus propias etapas evolutivas, determinando que la causa de los problemas en la familia no son originados por algo lineal (causa-efecto), sino que los problemas y los síntomas se deben precisamente a deficiencias en la interacción; este enfoque conlleva a observar la familia como un grupo o sistema compuesto por subsistemas integrada a un sistema mayor que es la sociedad. (1, 2)

La dinámica familiar se define como el conjunto de pautas transaccionales que establecen cómo, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la familia en un momento dado y de acuerdo con la etapa del ciclo vital por la que este atravesando. (1,3), Salvador Minuchin define la estructura familiar como la demanda funcional que organizan la manera en cómo interactúan los miembros de la familia (3) y consta de los siguientes parámetros: jerarquía (reglas que gobiernan la organización familiar, la familia como cualquier otro sistema, la cual debe de contar diferentes niveles de autoridad), límites (son las reglas que definen quiénes y cómo participan en las transacciones interpersonales, mediante las cuales es posible establecer una

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diferenciación entre los individuos y los subsistemas, centralidad (es el espacio que cada miembro de la familia ocupa en determinado contexto), mapa (esquema que representa gráficamente la organización de una familia), y las alianzas (asociación abierta o encubierta de dos o más miembros de la familia con afinidad positiva entre ellos y resulta potencialmente neutra). (3)

Existen varios conceptos de familias funcionales y disfuncionales, pero las más aceptadas son: familia funcional, es aquella que presenta un equilibrio estable, sus normas de funcionamiento interno regulan las relaciones de sus miembros, lo que garantiza su homeostasis; familia disfuncional, es aquellas que presenta un estado que no puede considerarse fisiológico, ya que las tensiones que genera el conflicto no resuelto producen manifestaciones patológicas. (1)

Un elemento importante para el estudio de la familia es la Funcionalidad Familiar la cual se define como la capacidad del sistema para superar y hacer frente a cada una de las etapas del ciclo vital familiar (1), Esta característica es medida por medio de unos indicadores, los más utilizados son las funciones familiares, la estructura familiar, el ciclo vital familiar y las crisis familiares no normativas. (4)

En el ámbito de la atención médica, está bien reconocido que la familia es un importante pilar en el proceso de salud enfermedad que influye tanto positiva como negativamente en la evolución de los riesgos, enfermedades o problemas y cuidados de la salud; de allí la importancia de la integración de la evaluación de la familia durante el abordaje del paciente. Actualmente se ha estudiado la funcionalidad familiar en pacientes crónicos degenerativos, en embarazo, y en diversas patologías. (5)

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En Latinoamérica se aplican los instrumentos de Funcionalidad Familiar de la Dra. Emma Espejel, de la Dra. Joaquina Palomar, el APGAR familiar y el FACES III, el cual es un instrumento fácil de aplicar y calificar, presenta importantes indicadores de fiabilidad, un alpha de Cronbach de 0.62 a 0.77, ha sido aplicado en una muestra numerosa a lo largo del ciclo evolutivo de la familia, además se han reportado informes de la utilidad clínica y diagnostica, lo que ha conllevado a ser utilizado y validado en varios países de Latinoamérica. (1, 6, 7) Otros instrumentos utilizados para valorar la funcionalidad familiar son: el Índice de función familiar, la escala de evaluación familiar, la clasificación triaxial de la familia, la escala de eventos críticos, la escala de funcionamiento familiar, el APGAR familiar, el círculo familiar, el modelo Mc Master, el test de Virginia Satir, entre otros.(1, 26)

Muchos autores coinciden en que a pesar de los avances en el estudio del funcionamiento familiar desarrollado en las últimas décadas, aún los intentos de medir y describir a la familia tienen cierto empirismo, ya que la evaluación o medición del funcionamiento de familia es un proceso sumamente complejo debido a la gran interacción de factores que lo conforman. (1, 26)

Para entender el proceso de salud enfermedad desde la perspectiva del médico familiar se necesita reconocer que cada individuo, familia y comunidad tiene una interacción biopsicosocial que le permite reconocer no sólo el estado físico de cada uno de sus integrantes, sino también el medio, el cual debe ser apto para su desarrollo. (1, 8)

En este sentido, sólo algunos autores han logrado estudiar el funcionamiento familiar como un proceso multifactorial, lo que ha llevado a continuar la búsqueda de alguna

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herramienta que se adapte cada vez más a la metodología del médico familiar. Para el momento, no hay un instrumento validado donde se incluyan los aspectos de la salud dentro de sus contenidos, lo cual es sumamente necesario para los médicos al ser el proceso salud enfermedad nuestro objeto de estudio.

Este nuevo instrumento “FUNQUI”, creado por un equipo de residentes y especialistas de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social, evalúa la función familiar basándose en 29 preguntas, divididas en 10 áreas que se agrupan en las tres esferas básicas del proceso salud enfermedad: Esfera Biológica: cuidados en la enfermedad, violencia, sexualidad, cuidado de la Salud; Esfera Psicológica: límites, jerarquías, tareas en casa, afecto; Esfera Social: socialización externa y socialización interna. El proceso de validación de este instrumento se realizó en México. (9)

Por ser un instrumento que abarca el proceso salud-enfermedad, creado por un equipo de médicos de atención primaria desde una perspectiva latinoamericana, que incluso toma en cuenta el punto de vista venezolano al utilizarse una pequeña muestra de pacientes y emplear expertos de nuestro país para el proceso de validación, es muy conveniente su aplicación y verificación de su validez en nuestro país. (9)

Estos instrumentos pueden ser de dos tipos: los observacionales que miden la funcionalidad familiar, siendo cuestionada su confiabilidad y validez, pues la primera se ve afectada por el grado de capacitación del codificador, (terapeuta u observador), las variaciones en la codificación y la claridad del constructo de los instrumentos. Por otra parte, su validez se cuestiona al identificar otros elementos como el efecto presencial del terapeuta, el conocimiento de la intervención, etc. El segundo tipo son los

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instrumentos de auto-aplicación pueden ofrecer una valoración individual más que grupal de los eventos familiares y requieren ser aplicados a la totalidad de los integrantes de la familia. A pesar de éstas limitaciones, estos instrumentos tiene algunas ventajas, como son: pueden presentar una imagen realista de la gran diversidad de conductas y comportamientos de los grupos familiares, son fáciles de aplicar, permiten al investigador colectar una gran cantidad de información en periodos cortos y en muestras grandes y diversas, pueden calificarse mediante sistemas automatizados, por lo general presentan pocas dificultades para validarlos y pueden compararse con otros instrumentos de auto-aplicación que operacionalizan otros modelos teóricos. (10)

Otros criterios necesarios a considerar al momento de la aplicación de algún instrumento son: 1. El objetivo del instrumento de evaluación deberá permitir obtener una muestra de las dimensiones conductuales que reflejan la conceptualización de su autor y de las principales características de las familias como un todo. 2. Disponibilidad de publicaciones que permiten identificar información de su diseño y propiedades psicométricas (validez de contenido, constructo y análisis de confiabilidad). 3. El instrumento deberá de ser de auto-aplicación. 4. De preferencia deberá de ser breve. 5. Evaluar el tipo de población o muestras en las que ha sido aplicado. 6. El modelo teórico que lo fundamente no deberá ser complejo. (9, 10)

Por la prevalencia en nuestro país y lo poco estudiado del tema, además de no contar con un instrumento que tenga en cuenta todo los factores del proceso salud

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enfermedad fácil de aplicar y calificar, que tome en cuenta el punto de vista latinoamericano, es importante promover la detección e intervención algún grado de disfunción familiar, con el fin de disminuir la presencia de complicaciones graves en las familias que puedan llevar a la desintegración; a pesar de esto, muchos profesionales de la medicina familiar no están totalmente familiarizados con el uso de estos instrumentos y lo aplican escasamente, en algunos casos por falta de tiempo, falta de formación y miedo a confrontar este tipo de problemas. (9-11)

La Medicina Familiar es la puerta de entrada al sistema de salud de cualquier país, y por la naturaleza de nuestra especialidad es el lugar idóneo donde realizar las principales estrategias de diagnóstico y prevención de los problemas familiares, por ésta razón es vital estimular al personal médico a fortalecer sus conocimientos en cribaje y abordaje de estos problemas. Así, el propósito de este estudio será validar un instrumento de Funcionalidad Familiar creado por Médicos Residentes de Medicina Familiar “FUNQUI”, basándose en la realidad latinoamericana.

Delimitación: ¿Cuál es la validez y fiabilidad del instrumento de funcionalidad familiar “FUNQUI” en pacientes de los servicios médicos de la Universidad del Zulia?

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OBJETIVO GENERAL Validar el instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI” creado en base a la realidad latinoamericana, en pacientes de los servicios médicos de la Universidad del Zulia, Venezuela.

OBJETIVOS ESPECIFICOS  Caracterizar según variables socio demográficas la muestra estudiada.  Clasificar a los pacientes según el instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI”.  Clasificar a los pacientes según el Instrumento de Funcionalidad Familiar “FACES III”.  Realizar los cálculos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos en nuestra población del instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI”

Justificación e Importancia

Al hablar de funcionalidad familiar encontramos que no existe un criterio único de los indicadores que lo miden. Algunos autores plantean que la familia se hace disfuncional cuando no se tiene la capacidad de asumir cambios, otros autores señalan como características disfuncionales la incompetencia intrafamiliar y el incumplimiento de sus funciones básicas. (1, 2) Pudiendo resumirse como la capacidad para hacer frente y modificarse a cada una de las crisis normativas y no normativas que se presentan a lo largo de las etapas del ciclo vital de una familia, incluyendo el proceso salud enfermedad. (1, 2)

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La importancia de conocer las características que pueden afectar la funcionalidad familiar radica en el fenómeno que representa la familia como fuente de salud o enfermedad, Florenzzano (7, 27) reportó que más del 55 % de los adolescentes con algún tipo de adicción pertenecían a familias con algún grado de disfunción familiar, de igual manera, Huerta-Martínez (6, 27) enfatizó la importancia de investigar los factores que pueden modificar la dinámica familiar ya que de 413 familias encuestadas con FACES III, el 89% era disfuncional al momento del estudio siendo el factor más asociado a disfunción el tener a un integrante enfermo. Así mismo, Vázquez-Nava (8, 27) refirió una marcada influencia de la disfunción familiar en pacientes asmáticos.

En la actualidad contamos en nuestro medio con diversos instrumentos de medición de la función familiar, los cuales han sido mejorados a través de su historia y avalados actualmente para su utilización, como es el caso del FACES III aplicado con éxito tanto en Europa como en algunos países de Latinoamérica (México) diseñado por el Olson y cuyas siglas en español significan Escalas Evaluativas de Cohesión y Adaptabilidad Familiar, instrumento traducido al español en el 2001, validado y aplicado en el 2003 en México por Gómez Clavelina e Irigoyen; (24, 27)

sin embargo, en la población

Venezolana no han sido validados y ninguno se ha creado en algún país de habla hispana, ni tomado en cuenta nuestras realidades.

La creación de un Instrumento de Funcionalidad Familiar fácil de aplicar, con visión de las familias latinoamericanas, el cual pueda valorar el apoyo familiar durante el proceso salud enfermedad es necesario ya que algunas enfermedades las entidades (Diabetes mellitus, Hipertensión Arterial, neoplasias, Insuficiencia Renal Crónica, Asma Bronquial, entre otras) patológicas alteran el desarrollo de la interacción en el núcleo familiar

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afectando a todos los subsistemas, y de no corregirse podría llevar a la aparición de una disfunción, y a incrementar o perpetuar la ya existente.

La importancia y utilidad que brindan los instrumentos para evaluar la funcionalidad familiar radica en la que ayudan y apoyo al médico de familia a cumplir con una de sus funciones fundamentales: el estudio de la unidad familiar, tanto en el proceso saludenfermedad, en las etapas del ciclo de vida familiar, en las crisis normativas y no normativas, etc. Siendo esto fundamental para otorgar una atención médica realmente integral, que incluya los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, legales, morales y espirituales. (24)

Existen patologías que alteran la función familiar, estudiadas por diversos autores, tales como complicaciones de Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento de diálisis, parálisis cerebral infantil, hipertensión arterial, entre otras. (1, 15, 16)

González Alfonso y colaboradores en el 2004, al evaluar la funcionalidad familiar en pacientes hipertensos, reportaron que donde existía funcionalidad familiar el 56,86 % de los pacientes se mantenían controlados, mientras que en las 63 familias disfuncionales, sólo 6,35 % de los enfermos estaban controlados, en cuanto a su interrelación del medico con la familia del paciente en los pacientes controlados en un 69,23 % existía buena interrelación, al contrario de los enfermos descontrolados donde el 76,4 % de esta interrelación era deficiente (30).

Concha Toro y colaboradores en el 2010 estudiando la disfunción familiar en pacientes diabéticos e hipertensos compensados y descompensados, encontraron que la

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funcionalidad familiar se asocia significativamente con la descompensación, siendo más susceptibles de descompensarse aquellos sujetos que provienen de familias con funcionalidad moderada o disfunción severa; existe una mayor proporción de pacientes descompensados en función de la patología padecida, constatándose una mayor presencia de estos casos en los pacientes diabéticos. (36)

Dada la posición privilegiada de los Médicos Familiares para identificar e intervenir en pacientes provenientes de familias con diversos grados de disfunción, juegan un papel esencial para lograr la identificación oportuna de estos casos; debido a la confianza, continuidad y el carácter preventivo de la profesión, involucrando el entorno familiar y el sentir del paciente como persona.

Tomando en cuenta la importancia que tiene para la Medicina Familiar el abordaje de los problemas de las familias, se justifica la realización de esta investigación para obtener un instrumento que abarque los aspectos del proceso salud-enfermedad, basados en la realidad latinoamericana, como es el caso del “FUNQUI” con fácil aplicación y en el menor tiempo posible, para ser aplicado de forma rutinaria dentro de la consulta del Medico de Familia, para así diagnosticar y manejar la disfunción de una manera adecuada, efectiva y eficaz.

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CAPITULO II MARCO TEORICO

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL Antecedentes de la Investigación Se han llevado a cabo algunos estudios donde se mide la funcionalidad familiar en diferentes tipos de poblaciones.

En el 2010, Lugo y cols., en estudio realizado en adolescentes cursantes de educación básica en Maracaibo, Estado Zulia, aplicando el APGAR Familiar, se encontró que el 25,5% de éstos perciben una disfunción familiar moderada, mientras que el 10,1 una disfunción elevada. (28)

En estudio realizado en el Estado Mérida, Republica Bolivariana de Venezuela en el 2003, aplicando el APGAR Familiar en estudiantes de diferentes postgrados de Medicina, se refiere que existe disfunción familiar leve en un 41,77%, mientras que un 18,87% presentó disfunción moderada y grave. (13)

Según un estudio realizado en el año 2000 en Cabudare, Estado Lara, utilizando el APGAR infantil en pacientes menores de 6 años, se encontró que existía disfunción familiar moderada en el 16% de los casos y 2,7% disfunción grave. (14)

En pacientes con complicaciones de la Diabetes Mellitus se estudió la funcionalidad familiar y el tipo de familias con el instrumento FACES III en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en sus diversos métodos de diálisis, y se encontró que los

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pacientes que están sometidos a Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria presentaban en un 46.2% una Familia Rígida.(1, 15) También se estudio la funcionalidad familiar en niños con parálisis cerebral infantil en donde se encontró que el tipo de familia más frecuente fue la Caótica según el FACES III.(1, 16)

Bases Teóricas Definición: La Funcionalidad Familiar se define como la capacidad del sistema para superar y hacer frente a cada una de las etapas del ciclo vital familiar (1), por lo que para conocer esta capacidad de la familia es necesario medirla y los indicadores más utilizados son las funciones familiares, la estructura familiar, el ciclo vital familiar y las crisis familiares no normativas como es el caso del proceso salud enfermedad.(4)

Función familiar se entiende como las tareas y actividades que deben realizar todos los miembros que la conforman, de acuerdo con la posición y papel que desempeñan en la unidad familiar, que les permitan alcanzar sus objetivos (14)

Instrumentos de Medición Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos (familias disfuncionales) y negativos en sanos (familias funcionales). Por lo tanto, las condiciones exigidas a un test son validez, reproductividad y seguridad. (33, 34)

La validez de una prueba diagnóstica depende de su capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad que se estudia, lo que se expresa matemáticamente en siete índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo

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positivo y valor predictivo negativo, valor global de la prueba, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa. (35)

Existen gran número de instrumentos creados por diferentes profesionales de diferentes áreas de estudios, sin embargo lo más utilizados para valorar la función familiar son: 1- Índice de función familiar. 2- Escala de evaluación familiar. 3- Clasificación Triaxial de la familia. 4- Escala de eventos críticos. 5- Escala de funcionamiento familiar. 6- APGAR familiar. 7- Círculo familiar. 8- FACES. 9- Modelo Mc Master. 10- Evaluación o test de Virginia Satir. 11- Escala de efectividad en el funcionamiento familiar (E-EFF). 12- Escala de evaluación de Funcionamiento familiar de Joaquina Palomar. 13- Escala de Funcionamiento familiar. (1)

Algunos de ellos se describen de la siguiente manera:  Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES): Elaborado a finales de los años setenta por Oslon y sus colaboradores, desarrollaron el FACES, el cual utiliza como base el Modelo Circunflejo, midiendo tres dimensiones de la vida familiar como lo son: cohesión, adaptabilidad y comunicación, ésta ultima es una dimensión facilitadora que contribuye a que las otras dos se mantengan en niveles

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saludables. Este modelo propone que sus dos dimensiones principales presentan cuatro posibles grados, de los cuales, los dos intermedios son normales o balanceados, mientras que los niveles más altos o bajos son extremos. (17, 22-25)

El FACES I fue un instrumento inicial con 111 reactivos, posteriormente el FACES II se redujo a 30 reactivos, el FACES III consta de 20 reactivos, es de fácil de aplicación y calificación, puede ser contestado por cualquier persona mayor de 12 años, dispone de versiones adaptadas y aprobadas en varios países, permite clasificar a la familia en 16 posibles combinaciones de las dimensiones de cohesión y adaptabilidad, (1, 18) no mide directamente la funcionalidad familiar, sólo el grado de las dimensiones señaladas. (1, 19, 22-25)

 APGAR Familiar: Este es uno de los primeros instrumentos elaborado por el médico familiar Smilkstein, quien lo publicó en 1978 con el propósito de diseñar un instrumento breve de tamizaje para uso diario en el consultorio del médico familiar. Se elaboró en base a cinco elementos o constructor esenciales: adaptabilidad, compañerismo, desarrollo, afectividad y resolución. Consta solamente de 5 ítems, uno para cada elemento. El puntaje obtenido de 7 a 10 sugiere una familia altamente funcional, de 4 a 6 es moderadamente funcional, y de cero a 3 es una familia fuertemente disfuncional. (18)

No existen estudios que den respaldo a estos criterios de evaluación ni para determinar la edad mínima de aplicación. Los estudios que se han llevado a cabo para evaluar el APGAR y sus propiedades psicométricas han sido efectuados en muestras pequeñas y no representativas. Es necesario hacer una validación

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convergente comparando el APGAR con una escala formalmente validada y de probada utilidad en la evaluación familiar. (18)

En comparación con otras escalas similares (CES, McMaster, FACES III, PlessSatterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido número de ítems y su fácil aplicación. Se encuentra validada al habla hispana por Bellon y cols (20)

 Instrumento de medición de la funcionalidad familiar de la Dra. Emma Espejel: cuenta con 40 ítems, los cuales investigan 9 áreas las cuales son: territorio o centralidad, Roles, Jerarquías, Límites, Modos de control de conductas, Alianzas, Comunicación, Afecto y Patología. (21) Los criterios para la escala son: Disfuncionalidad, Poco funcional, Medianamente funcional y Funcional.

El instrumento es muy largo, se lleva entre 30 y 60 minutos realizarlo y debe aplicarse por medio de dos terapeutas siendo uno de ellos el que realiza las preguntas y el otro es el observador el cual va poniendo las puntuaciones de acuerdo a lo que considera que esta obteniendo la familia, no evalúa el área de la salud física, se requiere idealmente según el instrumento a mas de un integrante de la familia al momento de aplicarlo. Otra de las dificultades que presenta es que deben de ser capacitados los evaluadores o terapeutas, ya que de ellos depende la calificación que dan a cada área por que ellos son los que desde su perspectiva ponen las numeraciones de cada pregunta independientemente de lo que conteste la familia. (1, 21)

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 Instrumento de Funcionalidad Familiar de la Dra. Joaquina Palomar: fue creado en México y para su elaboración se realizó una revisión en la literatura de los diferentes modelos de la familia. Posteriormente destacó entre toda la investigación a 10 áreas las cuales incluyen: Relación de pareja, Comunicación, Cohesión, Falta de reglas y apoyo, Tiempo que comparte la familia, Roles y trabajo doméstico, Autonomía, Organización, Autoridad y Violencia Física y verbal; tiene 46 ítems, los cuales se contestan de forma de auto-aplicación con la escala de Líkert. (4) A todas estas respuestas se les da una puntuación de casi nunca a menos del 25%, a veces alrededor del 50%, casi siempre más de 75% del tiempo, y siempre al 100%, sin embargo existe la dificultad al finalizar el estudio ya que no se menciona la forma de evaluar sus resultados. Por lo que muchos realizan solo el porcentaje de cada área y de acuerdo a el rango donde caiga dicho resultado se da su interpretación, menos del 50% se considera como disfuncional y más del 50% funcional. (1)

 FUNQUI: Instrumento creado en el 2009 por un equipo de Médicos Familiares y Residentes de la especialidad, estudia la familia desde un enfoque sistemático, con la perspectiva del proceso salud-enfermedad, consta de 29 preguntas, divididas en 10 áreas, se califica mediante una escala de Likert, se califica globalmente y por área, la suma de los puntos de las 10 áreas da un total de 29 puntos como mínimo y de 145 puntos como máximo, Interpretándose el resultado de la suma de la siguiente manera: (9) • De 29 a 87 puntos se define como Familia Disfuncional. • De 88 a 145 puntos se define como Familia Funcional.

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Papel del Médico Familiar Se encarga de identificar las necesidades de salud de las familias, es el indicado para coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud que estén enfocados en dar una atención integral. El objeto de estudio es el Proceso Salud-Enfermedad, y la unidad de análisis es la Familia, y al abordar sus aspectos psicosociales en todos sus miembros como unidades indivisibles, a través de tres momentos y tres funciones, lo que constituye la integralidad para su disciplina, y que pudieran ser sistematizados a partir de los siguientes ejes en interacción: esferas: biológica, psicológica y social, ámbitos: individual, familiar y grupo de familias, y eje de las funciones: asistencia, docencia e investigación. (9)

Las situaciones que influyen en el psicodinamismo de la enfermedad son: 1) Las crisis familiares que se presentan. 2) El Ciclo Vital de la Familia durante la patología. 3) La Dinámica Familiar. 4) La Comunicación. 5) La Estructura Familiar.

La familia es muy importante en el proceso de salud enfermedad y que ésta influye tanto positivamente como negativamente en la evolución del paciente. (9)

Se ha estudiado a la funcionalidad familiar en pacientes crónicos degenerativos, en embarazo, y en diversas patologías, como es el caso de un estudio realizado por Herrera Díaz y colaboradores en el 2007 en la Universidad de los Andes, quien reporta la disfunción en pacientes Diabéticos tipo 2 en 28%. (29)

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En el caso de la Hipertensión Arterial se han encontrado valores mayores de disfunción como lo demuestra González Alfonso y colaboradores del Instituto Superior de Ciencias Médicas en Villa Clara, Cuba, reportan que el 41,17% de los hipertensos se encontraban en familias disfuncionales. (30)

En pacientes sometidos a hemodiálisis, Belzares y colaboradores en el 2011, en una investigación presentada como tesis para optar al titulo de especialista en Medicina familiar en la Universidad Centro occidental “Lisandro Alvarado” del Estado Lara, encontró que el 26,01 presentó algún grado de disfunción familiar. (31)

El Médico familiar es quien tiene estrecho contacto con el paciente y su familia, nadie mejor que el conoce el estado de salud biológica sino la emocional y las relaciones que entre sus miembros se dan. La Medicina Familiar es la especialidad preventiva por excelencia, por su amplio dominio clínico que comparte el conocimiento y destrezas de otras especialidades e integra las ciencias biomédicas, conductuales, sociales, es decir ve al individuo desde el aspecto biopsicosocial o integral, capaz de resolver del 90 al 95% de su problemas de salud tanto del individuo, familia y comunidad, incorpora a todas las edades, sexo, sistemas o enfermedades y sus factores de riesgo. (1, 32)

30

MARCO TEÓRICO OPERACIONAL

Sistemas de Variables Objetivo general: Validar el instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI” creado en base a la realidad latinoamericana, en pacientes de los servicios médicos de las Universidad, Venezuela.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Caracterizar según variables socio demográficas la muestra estudiada

Clasificar a los pacientes según el instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI”

DIMENSIONES

INDICADORES

Características Sociodemográficas

Edad: En años cumplidos. Sexo: Masculino / Femenino. Estado Civil: Soltero, Casado, Divorciado, Viudo, Concubino u Otro. Escolaridad: Pregunta abierta. Ocupación: Pregunta abierta. Religión: Pregunta abierta. Motivo de Consulta: Emergencia, Consulta curativa, consulta preventiva.

Funcionalidad Familiar según instrumento “FUNQUI”

Cuidados en la enfermedad: Alterada y No alterada. Cuidados en la salud: Alterada y No alterada. Límites: Alterada y No alterada. Jerarquías: Alterada y No alterada. Tareas del hogar: Alterada y No alterada. Afecto: Alterada y No alterada. Socialización interna: Alterada y No alterada. Socialización externa: Alterada y No alterada. Sexualidad: Alterada y No alterada. Familia Funcional Familia Disfuncional

Clasificar a los pacientes según el Instrumento de Funcionalidad Familiar “FACES III”

Funcionalidad Familiar según instrumento “FACES III”

Realizar los cálculos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos en nuestra población del instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI”

Validación del instrumento FUNQUI midiendo parámetros estadísticos.

Cohesión familias no relacionadas familias semirrelacionadas relacionadas aglutinadas Adaptabilidad familia rígida estructurada flexible Caótica

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo

31

CAPITULO III MARCO METODOLOGICO

Tipo y Diseño de la Investigación Es una investigación cuantitativa, de tipo descriptiva con un diseño longitudinal de campo.

Materiales y Métodos Población La población en estudio estuvo constituida por pacientes que acudieron a las consultas y Emergencia del Servicio Médico de La Universidad del Zulia durante los meses Agosto a Noviembre del año 2011

Muestra y Muestreo Se obtuvieron 102 encuestas a pacientes, 51 del área de emergencia y 51 del área de consulta externa, para obtener diferentes grados de las diferentes patologías que consultaban, quienes expresaron su voluntad en participar en el estudio luego de ser explicado mientras esperaban ser atendidos, realizándose esta selección en diferentes días (una vez a la semana) durante los meses Agosto a Noviembre del año 2011, el muestreo fue no probabilístico y no aleatorizado, debiendo cumplir con los criterios de inclusión y exclusión determinados, estratificándose por sexo en masculino y femenino; y edad en menores de 20 años, de 21 a 40 años, 41 a 60 años y mayores de 60 años, tratando de tener una muestra lo mas homogénea posible.

32

Criterios de inclusión Pacientes adultos, de ambos sexos, que sepan leer y escribir, que acudieron a la consulta externa y de emergencia del Servicio Médico de la Universidad del Zulia durante los meses Agosto y Noviembre 2011, que aceptaron por voluntad propia realizar los cuestionarios de funcionalidad familiar FUNQUI y FACES III, los cuales estén llenados de forma correcta y por su propia cuenta, sin ayuda de terceros.

Criterios de exclusión Pacientes que presentaron alguna condición que pueda confundir de forma voluntaria o no los objetivos de la investigación, por ejemplo, demencia, bajo efectos de sustancias, bajo condiciones críticas de salud y/o cualquier otra alteración psiquiátrica.

Técnica de recolección de datos Se utilizó el Instrumento de Funcionalidad Familiar “FUNQUI” conjuntamente con el FACES III, agregando datos de identificación para la posterior caracterización de la muestra, en un mismo cuestionario de manera que no era posible diferenciar cada instrumento y así garantizar que sea a ciegas para el paciente; siendo ambos cuestionarios auto-aplicados. El tiempo promedio en contestarlos estuvo entre 10 y 15 minutos ambos instrumentos, los pacientes tenían la decisión de hacer el instrumento anónimo o no.

Validación de los Instrumentos FACES III, es un instrumento basado en el modelo circunflejo, creado por David Olson y cols. (22) y validado en varios países de Latinoamérica por diferentes investigadores, (1, 6, 7) consta de 20 ítems que cuentan con una escala de Likert de 5 opciones con

33

valores del 1 al 5, pudiendo obtenerse resultados de 10 a 50 puntos para cada elemento evaluado, de manera que para la cohesión, valores de 10 a 34 puntos se relaciona con familias no relacionadas, de 35 a 40 puntos familias semirrelacionadas, de 41 a 45 relacionadas y de 46 a 50 aglutinadas; mientras que para la adaptabilidad, valores de 10 a 19 equivale a familia rígida, de 20 a 24 estructurada, de 25 a 28 flexible y de 29 a 50 caótica. (22-25)

Los valores extremos equivalen a familias disfuncionales, mientras que los centrales se acercan a función familiar adecuada. (1, 9) Para obtener la puntuación para el tipo de familia hay que sumar el puntaje de cohesión y adaptabilidad y se divide entre 2. La interpretación del puntaje del tipo de familia se indica en la tabla de puntaje lineal e interpretación (Anexo 2). Se reportarán como disfuncionales a aquellas familias en el FACES III en el rango extremo y como funcionales a aquellas en el rango de balanceadas, rango medio y moderadamente balanceadas. (23-25)

FUNQUI, es un instrumento creado por Quijada y cols. en el 2009, utilizando como base los elementos del proceso salud-enfermedad, el cual se ha avanzado su proceso de validación, faltando su comparación con otro instrumento o método de medición y su aplicación en grandes grupos, consta de 29 ítems con respuestas basadas en una escala de likert, se agrupan las preguntas en las 10 áreas pudiéndose calificar la alteración por cada una o de forma global, las áreas de cuidados en la enfermedad, cuidados en la salud, límites, jerarquías, tareas en casa, afecto, socialización interna y socialización externa tienen una calificación mínima de 3 puntos y máxima de 15 puntos. Interpretándose el resultado con la siguiente puntuación:

34

• De 3 a 9 puntos se define como Área Alterada. • De 10 a 15 puntos se define como Área No Alterada. (9)

El Área de Sexualidad tiene una calificación mínima de 2 puntos y máxima de 10 puntos. Interpretándose el resultado con la siguiente puntuación: • De 2 a 6 puntos se define como Área Alterada. • De 7 a 10 puntos se define como Área No Alterada. (9)

En la calificación Global del Instrumento, la suma de los puntos de las 10 áreas da un total de 29 puntos como mínimo y de 145 puntos como máximo, interpretándose el resultado de la suma de la siguiente manera: • De 29 a 87 puntos se define como Familia Disfuncional. • De 88 a 145 puntos se define como Familia Funcional. (9)

La fiabilidad o confiabilidad de estos instrumentos es avalada por diversos estudios, utilizando el alfa de Cronbach como coeficiente para medir la confiabilidad de las escalas de medición de los mismos, donde valores por encima de 0,7 garantizan la confiabilidad de la prueba, el FUNQUI presenta un alfa de Cronbach total de 0.87 (9) mientras que el FACES III de 0.62 a 0.77. (19)

Confiabilidad Se realizó un test y re-test un mes después de realizada la encuesta a 5 pacientes, para confirmar los datos y las respuestas obtenidas en cada pregunta, los cuales fueron seleccionados al azar de los que colocaron sus datos de contacto.

35

Técnica de análisis de los datos Con la información obtenida se construyó una base de datos en el programa estadístico SPSS 12.0 a partir del cual se realizaron los cálculos para obtener los resultados que se expresan en números y porcentajes, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo.

Implicaciones Éticas Durante la presente investigación, a los sujetos seleccionados como participantes se les ofreció una breve descripción del objetivo y metodología de la investigación, solicitándose su consentimiento por escrito, garantizando la confidencialidad de las identidades, todo esto siguiendo los lineamientos del código de deontología y Ley del ejercicio de la medicina sobre la investigación en seres humanos.

36

CAPITULO IV RESULTADOS

Se realizaron 102 encuestas, las cuales se consiguieron buscando la homogeneidad de la muestra, obteniéndose pacientes de ambos sexos, 59 (57,84%) corresponden a las mujeres y 43 (42,16%) a los hombres, con edades comprendidas entre 19 y 75 años, que asistieron a la consulta y emergencia de los Servicios Médicos de la Universidad del Zulia, durante el período Septiembre y Noviembre 2011, de los cuales el 7,84% (8/102) fueron clasificados como Familias disfuncionales mediante el FACES III y 5,88% (6/102) al utilizar el FUNQUI.

La Tabla 1 presenta las variables sociodemográficas de los pacientes a quienes se les aplicaron los dos instrumentos; el grupo de edad con mayor porcentaje se ubicó entre 21 a 41 años con un 46,08% (47/102); el estado civil de estos pacientes destaca que el matrimonio y la soltería se encontró en porcentajes similares con 46,08% (47/102) y 48,04% (49/102) respectivamente; con respecto a la ocupación, los estudiantes fueron los mas frecuentes con un 19,61% (20/102), sin embargo, los profesionales y otras profesiones representan un 14,70% (16/102) y 30,39% (31/102); la religión más frecuente de los pacientes es la católica, quien representa el 81,37% (83/102) y en cuanto al número de cargas familiares entre ninguna y 2 cargas familiares representa el 59,80% (61/102) de la población estudiada.

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Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes participantes. Característica

N

%

Grupo de Edad

Menores de 20 años 21 a 40 años 41 a 60 años Mayores de 60 años

7 47 36 12

6,87 46,08 35,29 11,76

Sexo

Masculino Femenino

43 59

42.16 57,84

Estado civil

Casado Soltero Viudo Divorciado

47 49 2 4

46,08 48,04 1,96 3,92

Ocupación

Oficios del hogar Incapacitado/ Jubilado(a) Estudiante Profesionales Otras ocupaciones

16 8 20 27 31

15,69 7,84 19,60 26,48 30,39

Religión

Católico Cristiano Evangélico Testigo de Jehová Ninguna

83 14 2 3

81,37 13,73 1,96 2,94

Cargas Familiares

Ninguna 1-2 3-4 5-6 Más de 7

36 25 36 3 2

35,29 24,52 35,29 2,94 1,96

F.I.: ENCUESTAS REALIZADAS POR EL INVESTIGADOR

La Tabla 2 reporta la frecuencia de disfunción familiar al utilizar FUNQUI Y FACES III según edad y sexo, encontrándose prevalencia de 5,88% (6/102) y 7,84 (8/102) respectivamente, siendo mayor en pacientes masculinos con ambos instrumentos con porcentajes mayor al 80% del total de casos disfuncionales; en cuanto a los grupos de edad el 50% (3/6) de las disfunciones diagnosticadas por el “FUNQUI” se ubicaron en los adultos jóvenes, mientras que al utilizar el “FACES III”, este mismo porcentaje se ubicó en el grupo de adulto intermedio (4/8), en el grupo de mayores no se encontró disfuncionalidad.

38

Tabla 2 Frecuencia de disfunción familiar en FUNQUI Y FACES III Según edad y sexo. VARIABLES FEMENINO MASCULINO MENOR DE 20 AÑOS ADULTO JOVEN 20-40 ADULTO INTERMEDIO 41-60 ADULTO MAYOR MAS DE 60 TOTAL

FUNQUI DISFUNCION FUNCION N % N % 1 16,67 58 60,42 5 83,33 38 39,58 1 16,67 6 6,26 3 50 44 45,83 2 33,33 34 35,41 0 0 12 12,50 6 5,88 96 94,12

FACES III DISFUNCION FUNCION N % N % 1 12,5 58 61,70 7 87,5 36 38,30 1 12,5 6 6,38 3 37,5 44 46,80 4 50 32 34,06 0 0 12 12,76 8 7,84 94 92,16

F.I.: ENCUESTAS REALIZADAS POR EL INVESTIGADOR

En cuanto a la sensibilidad y especificidad para detectar la disfuncionalidad familiar, según la edad y sexo, la Tabla 3 muestra que para el sexo femenino se ubicó en un 100% estos dos parámetros, mientras que para el masculino 71,43 y 94,44%; en cuanto al grupo de edad solo para el grupo de adultos intermedios la sensibilidad reportada fue de 50%, obteniéndose valores sobre el 90% en ambos parámetros para los menores de 20 años y los adultos jóvenes, para el grupo de adulto mayor no se puede valorar estos parámetros al no tener casos diagnosticados como disfuncionales.

Tabla 3 Sensibilidad y especificidad del FUNQUI para identificar pacientes con disfunción familiar según edad y sexo. FACES III

Variables FEMENINO MASCULINO MENOR DE 20 AÑOS ADULTO JOVEN 20-40 ADULTO INTERMEDIO 41-60 ADULTO MAYOR MAS DE 60

FUNQUI

Función

Disfunción

Función

Disfunción

58 36 6 44 32 12

1 7 1 3 4 0

58 38 6 44 34 12

1 5 1 3 2 0

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

100 % 71,43 % 100 % 100 % 50 % 0

100 % 94,44 % 100 % 100 % 93,75 % 0

F.I.: ENCUESTAS REALIZADAS POR EL INVESTIGADOR

En cuanto a los parámetros para determinar la validez del nuevo instrumento “FUNQUI” en comparación con el FACES III; el cual fue utilizado como Gold Estándar, este presentó una sensibilidad de un 75% y una especificidad del 100%, con un valor predictivo positivo del 100%, valor predictivo negativo del 97,92% y la Razón de

39

verosimilitud negativa de 0,25 la cual indica que la prueba es negativa en 0,25 pacientes con la enfermedad por cada paciente sin la enfermedad. (Tabla 4)

Tabla 4 Cuadro 2x2 y Capacidad Predictiva del FUNQUI para Valorar Disfunción Familiar.

Resultados FUNQUI

FACES III (Gold Estándar)

Total

Positivo

Positivo 6 (a)

Negativo 0 (b)

Negativo

2 (c)

94 (d)

96

Total

8

94

102

Prevalencia de la enfermedad Pacientes correctamente diagnosticados Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Valor global de la prueba Razón de Verosimilitud Positiva Razón de Verosimilitud Negativa Índice De Youden Índice de Validez

6

95 % I.C. Límite inferior Límite superior 7,84% 3,69% 15,32% 98,04% 92,41% 99,66% 75,00% 35,58% 95,55% 100,00% 95,11% 99,90% 100,00% 51,68% 98,45% 97,92% 91,95% 99,64% 0,98 NO CALCULABLE POR LOS RESULTADOS 0,25 0,75 0,98

F.I.: ENCUESTAS REALIZADAS POR EL INVESTIGADOR

40

DISCUSIÓN

En busca de una muestra homogénea, con base a las variables sociodemográficas se obtuvieron 102 encuestas de pacientes que acudieron a la consulta externa y a la emergencia de los servicios médicos de La Universidad del Zulia, los cuales presentan variabilidad en sus características lo cual hizo que la validación del instrumento abarcara una población bastante diversa dándole validez al proceso.

Antes de analizar y aplicarlos los resultados, es importante establecer si el estudio fue realizado correctamente y si sus conclusiones son confiables. Existen diversos parámetros y guías para evaluar este tipo de estudios, entre esos las publicadas en JAMA que proponen tres secciones básicas: la validez interna, la magnitud y precisión de los resultados y su aplicabilidad o validez externa. (37)

Basándonos en estos parámetros, las característica mas importante a

resaltar en

cuanto a la validez interna son: que para la aplicación de las encuestas ni el paciente ni el investigador podían diferenciar los instrumentos FACES III y FUNQUI, los cuales se aplicaron todas sus preguntas independientemente de las respuestas, no hubo intervención al momento de realizarse, ya que fueron llenadas por el propio paciente con un mínimo de explicación estandarizada para todos, además, que se utilizó para la comparación del “FUNQUI” un instrumento estandarizado y validado en Latinoamérica como lo es el FACES III, esto es de importancia para evitar que los resultados puedan estar influidos por el “sesgo subjetivo” del observador o el investigador.

41

Otra característica importante para la validez interna es si la prueba se evaluó en un espectro apropiado de pacientes similares a aquellos en los que se aplicaría en la práctica clínica y con pacientes con diferentes presentaciones o gravedades del problema, para cumplir con esas características se aplicó la encuesta a 102 pacientes que acudieron a la consulta externa y a la emergencia de los servicios médicos de La Universidad del Zulia para obtener un amplio espectro en cuanto a edad, sexo y patologías crónicas y agudas, de manera que la muestra obtenida fuera similar al ámbito de aplicación de un cuestionario para el diagnóstico de disfunción familiar, todo esto con el fin de evitar sobrestimar o subestimar la capacidad diagnostica del mismo y evitar el “sesgo de espectro”.

Evaluando la importancia de una prueba diagnóstica, se debe tomar en cuenta la sensibilidad y especificidad de la prueba, el FUNQUI presentando una sensibilidad del 75% tiene la probabilidad de clasificar correctamente a una familia disfuncional en 3 cuartas partes de los individuos evaluados, es decir, tiene la capacidad para detectar la disfunción; y presentando una especificidad del 100%, tiene la probabilidad total de clasificar correctamente a un individuo sano o sin disfunción, es decir, tiene la capacidad para detectar a los individuos sanos. Estos índices nos permiten distinguir a individuos pertenecientes a familias con disfunción familiar, sin embargo existe una proporción (25%) de falsos negativos.

Debido a ser una prueba de fácil aplicación y evaluación, rápida, económica, accesible, que fue creada basada en la realidad latinoamericana y aplicada en una muestra con características similares a la población general, el FUNQUI puede ser aplicado de manera rutinaria en nuestra practica clínica, ayudando a determinar la disfunción

42

familiar en el entorno de los pacientes con el fin de realizar un abordaje integral de las patologías que afecten su salud individual y colectiva, recordando que muchos de los factores y situaciones que engloban una familia disfuncional afectan de manera directa o indirecta el proceso salud enfermedad.

Específicamente al comparar el FUNQUI con otros instrumentos existentes podemos mencionar que hasta el momento se conoce que, el FACES III dispone de versiones adaptadas y aprobadas en varios países, permite clasificar a la familia según la cohesión y adaptabilidad. (1, 18, 19, 22-25) sin tomar en cuenta las esferas Bio-PsicoSocial de la persona y su entorno familiar, como lo hace el FUNQUI. (9)

Por otro lado, los estudios que se han llevado a cabo para evaluar otro instrumento conocido como es el APGAR y sus propiedades psicométricas, sólo han sido efectuados en muestras pequeñas. Es necesario hacer una validación convergente comparando el APGAR con una escala formalmente validada y de probada utilidad en la evaluación familiar. (18)

Por su parte, el instrumento de la Dra. Emma Espejel tiene como limitante su duración, se lleva de 30 y 60 minutos realizarlo; además, debe aplicarse por medio de dos terapeutas capacitados previamente siendo uno de ellos el que realiza las preguntas y el otro es el observador el cual va poniendo las puntuaciones de acuerdo a lo que considera que esta obteniendo la familia, no evalúa el área de la salud física, se requiere a mas de un integrante de la familia al momento de aplicarlo. (1, 21). En estos aspectos el instrumento evaluado en esta investigación, el FUNQUI ofrece mayor simplicidad en su aplicación, puede ser llenado por el terapeuta o el mismo paciente y

43

no necesita ningún entrenamiento especial, sólo conocer la clasificación de los resultados. (9)

Así mismo, al comprar con el instrumento la Dra. Joaquina Palomar abarca importantes áreas de la funcionalidad familiar, aunque se contesta de forma de auto-aplicación con la escala de Líkert, es largo y existe la dificultad al finalizar el estudio ya que no se menciona adecuadamente la forma en que se debe de evaluar estos resultados. Por lo que regularmente sólo se realiza el porcentaje de cada área y se realiza su interpretación sobre el rango medio de 50%, considerándose como disfuncional con menos de ese valor funcional sobre él. (1, 4); en este sentido el FUNQUI tiene su método de evaluación bien claro y es fácil de interpretar de acuerdo a cada área particular y también de manera global. (9)

Durante la realización de la investigación se presentaron alguna situaciones o limitaciones, como la negativa para contestar el instructivo de un pequeño grupo de pacientes (por imposibilidad de tiempo, por no entender la metodología a seguir o simplemente por no querer); presentándonos la limitante de contar con una muestra mayor de pacientes, que a pesar de ser significativa, es pequeña en comparación con otros estudios, lo que pudo tener como consecuencia la escasa prevalencia de disfunción familiar en la población estudiada. Otra limitante fue la escasa cantidad de estudios similares, donde se comparen instrumentos de funcionalidad familiar y en especial al “FUNQUI” por ser nuevo, jugando papel importante en este estudio a la hora de la discusión. Sin embargo, los resultados obtenidos nos permiten realizar un análisis de la situación, basándonos en los objetivos trazados.

44

Debido a presentar adecuados índices de validez, ser de fácil aplicación y evaluación, el primero en realizarse por un equipo de Médicos Familiares basado en la realidad latinoamericana, estudia la familia desde un enfoque sistémico abarcando las esferas Biológica, Psicológica y Social del ser humano, el FUNQUI puede aplicarse en nuestra población, sin embargo es necesario implementarlo con una muestra mayor, medir variables como la presencia o no de enfermedades crónico-degenerativas, pacientes con patologías agudas.

45

CONCLUSIONES

 Menos del 8% de los pacientes encuestados fueron catalogados como familias disfuncionales mediante la aplicación de los Instrumentos FACES III y FUNQUI.  En cuanto a las variables socioeconómicas, la mayor proporción de disfunción familiar en relación al grupo de edad, se ubicó en las personas de 21 a 41 años, y en el sexo masculino.  Al comparar ambos instrumentos utilizando el FACES III como el Gold Estándar, el FUNQUI presentó sensibilidad adecuada sobre el 75%, el resto de los índices se encontraron sobre el 95%, lo que permite determinar que es un instrumento confiable para su aplicación.  A pesar de que los valores predictivos dependen de la prevalencia del fenómeno en estudio, ambos valores, positivo y negativo, se mantuvieron elevados, llevándonos a determinar la probabilidad de tener o no disfunción familiar si el FUNQUI es positivo o negativo, respectivamente.  El FUNQUI es de fácil aplicación por su sencillez y claridad en las preguntas, que conlleva a responderse rápidamente, fácil evaluación por tener parámetros claros y sencillos, basados en porcentajes, puede evaluarse de forma global o por área que lo conforma y por esta misma forma de clasificación puede analizarse e interpretarse de forma mas clara, es basado en la realidad latinoamericana, estudiando la familia desde un enfoque sistémico abarcando las esferas Biológica, Psicológica y Social del ser humano y puede ser utilizado en cualquier población por su acceso disponible al estar publicado el trabajo original.

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RECOMENDACIONES

Tomando en cuenta la importancia de la familia y su estudio en el proceso salud enfermedad además de las crisis normativas y no normativas, es necesario la medición de la Funcionalidad Familiar en todos estos procesos, por tal motivo de este estudio se recomienda: 1. Aplicarse en una mayor población, trabajando con subgrupos de edad y sexo, de manera de identificar factores que pudieran modificar resultados, así como, para determinar la edad mínima de aplicación. También, trabajar subgrupos con variables como la presencia de enfermedades agudas o crónico-degenerativas. 2. Comparar este instrumento con otros Métodos de Funcionalidad Familiar para determinar la validez del mismo, comparando sus valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. 3. Aplicarlo en otro tipo de poblaciones o comunidades de manera de verificar si algunos rasgos comunes para cada región puedan presentar alteraciones al momento de su aplicación y evaluación. 4. Debido a encontrarse resultados satisfactorios en la población estudiada, se puede aplicar de manera rutinaria como método de medición de la funcionalidad familiar en pacientes adolescentes, adultos y adultos mayores.

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26. Gómez-Clavelina FJ, Irigoyen-Coria A, Ponce-Rosas ER. 1999. Selección y análisis de instrumentos para la evaluación y la estructura de la funcionalidad familiar. Arch Med Fam;1(2):45-57. 27. Mendoza-Solís LA, Soler-Huerta E, Sainz-Vázquez L, Gil-Alfaro I, MendozaSánchez HF y Pérez-Hernández C. 2006. Análisis de la Dinámica y Funcionalidad Familiar en Atención Primaria. Arch Med Fam; 8(1): 27-32. 28. Lugo M., Ledesma F. y D´Addosio R. 2010. Consumo de Alcohol por Adolescentes y Percepción de la Función Familiar. Médico de Familia; 18(1): 25-31. 29. Herrera L., Quintero O. y Hernández M. 2007. Funcionalidad y Red de Apoyo Familiar en Pacientes Diabéticos Tipo 2. Servicio de Endocrinología IAHULA. Mérida. ACADEMIA; 6(12): 62-72. 30. González A., González N., Vázquez Y., González L., y Gómez R. 2004. Importancia de la Participación Familiar en el Control de la Hipertension Arterial. Medicentro; 8(2). 31. Belzares J., Calles W. 2011. Funcionalidad Familiar de Pacientes en Terapia de Hemodialisis. Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado Tesis enfermería. 32. Caballero Rendon J. 2006. Editorial. Rev Paceña Med Fam; 3(4): 48. 33. Morrison AS. Screnning in Chronic disease. Second edition. New York: Oxford University Press; 1992. 34. Pita Fernandez S.,Pértegas Diaz S. 2010. Pruebas Diagnosticas: Sensibilidad y Especificidad. Disponible ON LINE: http://www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp 35. Ruiz de Adana Pérez R. 2009. Pruebas Diagnosticas. Eficacia de una prueba diagnóstica: parámetros utilizados en el estudio de un test. JANO N.º 1.736. Disponible ON LINE: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1736/30/00300032_LR.pdf 36. Concha Toro M. y Rodríguez Garcés C. 2010. Funcionalidad Familiar en Pacientes Diabéticos e Hipertensos Compensados y Descompensados. Theoria, Vol. 19 (1): 41-50 37. Demirdjian G., Berlín V. y Rowensztein H. 2009. Pediatría basada en la evidencia. Estudios de diagnóstico (1a parte). Arch Argent Pediatr 2009;107(6):527-535 / 527

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ANEXOS

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ANEXO 1 INSTRUMENTO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR Nombre: _______________________________________________________________ Edad: _______________ Sexo: ______________ Teléfono: ______________________ Estado civil: _______________ Escolaridad: _______________ Nº de hijos: ________ Ocupación: _______________ Religión: _______________ Nº cargas familiares: ____ INSTRUCCIONES: Coloque una “X” en la casilla en donde usted considere que se encuentre su familia en el último mes. 1. Respetamos las cosas de todos los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

2. Acudimos a consulta médica por lo menos una vez cada 6 meses. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

3. Los miembros de nuestra familia se apoyan entre si. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

4. En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

5. Aceptamos las amistades de los demás miembros de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

6. Se siente tenso al cuidar a algún familiar enfermo. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

7. Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

8. Nos gusta convivir solamente con los familiares más cercanos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

9. Se respeta a las personas de mayor edad en la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

10. Nos apoyamos entre los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

52

11. En la familia tratamos de que la casa se encuentre ordenada. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

12. Resolvemos nuestros problemas hablando entre nosotros. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

13. Acudimos a fiestas de familia o amigos. Nunca Casi nunca A veces

Siempre

Casi siempre

14. Siente que la enfermedad de un familiar afecta la relación entre los integrantes en la casa. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

15. Nos sentimos más unidos entre nosotros que con personas que no son de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

16. La familia cambia de modo de hacer las cosas. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

17. Nos gusta pasar el tiempo libre en familia. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

18. Padres he hijos se ponen de acuerdo en relación con los castigos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

19. Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

20. Existe información en la familia sobre como evitar embarazos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

21. Tratamos de que los integrantes de la familia puedan tener ropa y calzado en buenas condiciones. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

22. Antes de entrar a un cuarto tocamos la puerta. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

23. Las reglas en casa las hace papá, mamá o la persona de mayor edad. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

53

24. Realizamos las tareas de casa entre todos los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

25. Nos sentimos muy unidos. Nunca Casi nunca

A veces

Casi siempre

Siempre

26. En nuestra familia los hijos toman las decisiones. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

27. En nuestra familia las reglas cambian. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

28. Con facilidad podemos planear actividades en familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

29. Celebramos logros alcanzados de algún miembro de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

30. Se habla con groserías o malas palabras en nuestra casa. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

31. Salimos a compartir o convivir con amigos. Nunca Casi nunca A veces

Siempre

Casi siempre

32. Siente que el cuidar a algún familiar enfermo ha afectado su salud. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

33. En nuestra familia hablamos sobre sexualidad. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

34. Se apoya para que los integrantes de la familia acudan a la escuela. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

35. Cuando se toma una decisión importante, toda la familia esta presente. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

36. Se respetan las decisiones que se toman en la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

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37. Se respetan y se cumplen las reglas establecidas en la casa. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

38. Nos gritamos entre los miembros de la familia cuando discutimos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

39. Cuando alguien de la familia se encuentra decaído se le dan palabras de ánimo. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

40. Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

41. Consultamos unos con otros para tomar decisiones. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

42. La unión familiar es muy importante. Nunca Casi nunca A veces

Casi siempre

Siempre

43. Es difícil decir quien hace que las labores del hogar Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

44. Nuestra familia realiza actividades en conjunto en la calle, colonia o sector en donde vivimos. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

45. Han habido golpes entre los miembros de nuestra familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

46. Acostumbramos a hablar entre los integrantes de la familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

47. Las labores en el hogar se tratan de hacer de forma igualitaria. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

48. Tratamos de que las comidas las realicemos todos juntos en familia. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

49. En nuestra familia es difícil identificar quien tiene la autoridad. Nunca Casi nunca A veces Casi siempre

Siempre

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ANEXO 2 PUNTAJE LINEAL E INTERPRETACION DEL FACES III

8 7 6 5 4 3 2 1

50 48 47 46 45 43 42 41 40 38 37 35 34 25 24 10

FACES III: Puntaje lineal e interpretación Cohesión Adaptabilidad Tipo de Familia 50 8 8 41 Aglutinados Caótica Balanceada 40 7 7 30 28 6 6 27 Moderadamente Relacionados Flexible Balanceada 26 5 5 25 24 4 4 23 Semirelacionados Estructurada Rango Medio 22 3 3 20 19 2 2 15 No relacionados Rígida Extremas 14 1 1 10

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ANEXO 3 FORMATO DE CALIFICACION FUNQUI

ÁREA 1 Cuidados en la enfermedad. 2 Violencia. 3 Sexualidad. 4 Cuidado. 5 Limites. 6 Jerarquías. 7 Tareas en casa. 8 Afecto. 9 Socialización interna. 10 Socialización externa.

ITEM 3 16 10 2 1 4 6 5 7 8

ITEM 9 23 19 11 12 13 14 15 27 17

ITEM 18 26 --20 21 22 28 24 30 25

CALIFICACIÓN 3-15 3-15 2-10 3-15 3-15 3-15 3-15 3-15 3-15 3-15

Los ítems se califican en escala de 1 a 5 de izquierda a derecha, con excepción de las áreas de Cuidados en la enfermedad y Violencia en donde los resultados son en negativo, es decir que los valores se dan de 5 a 1 de izquierda a derecha. Se realiza la suma por área y se obtiene el resultado de si esta alterada alguna área de las mismas. Se realiza la suma global y se obtiene el resultado de la Funcionalidad Familiar. Calificación Mínima por Área: 3 Calificación Máxima por Área: 15 Para el Área de Sexualidad la mínima es de 2 y la máxima es de 10. Resultado: _ De 3 a 9 Área Alterada _ De 10 a 15 Área No Alterada Para el área de Sexualidad: 2 a 5 Área Alterada; y, de 6 a 10 Área No Alterada. Calificación Mínima Global: 29 Calificación Máxima Global: 145 Resultado: _ De 29 a 87 Familia Disfuncional _ De 88 a 145 Familia Funcional

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ANEXO 4 FORMULAS PARA EL CALCULO DE LOS INDICES DE VALIDEZ DEL INSTRUMENTO

VG= Valor Global RV+= Razón de Verosimilitud Positiva RV-= Razón de Verosimilitud Negativa