Rev. Arg. Res. Cir 2012; 17(2):13-18.

COLITIS ISQUÉMICA - ACTUALIZACIÓN

ISCHEMIC COLITIS - UPDATE

Navarta Herrera Gabriel Jesús. Médico Cirujano

INTRODUCCIÓN La colitis isquémica (CI) es sin duda la forma más frecuente de isquemia intestinal1-12. De prevalencia subestimada2, es motivo frecuente de abdomen agudo en urgencias pero de difícil diagnóstico, ya que las formas leves suelen pasar desapercibidas o confundidas con patología infecciosa o inflamatoria. La incidencia estimada de CI en la población general oscila entre 4,5 y 44 casos por 105 habitantes/año2-5, más frecuente en mayores de 65 años con co-morbilidades. Los factores vasculares son predominantes en personas ancianas y los factores intestinales en menores de 60 años de edad.1

INTRODUCTION Ischemic colitis (IC) is undoubtedly the most common form of intestinal ischemia 1-12.Its prevalence is underestimated2, and it constitutes hard to diagnose yet frequent cause of acute abdomen in emergency, as mild forms are often missed or confused with infectious or inflammatory disease. The estimated incidence of IC in the general population ranges from 4.5 to 44 cases per 105 habitantes/ año2-5, most common in people over 65 with co-morbidities. Vascular factors are prevalent in older people and intestinal factors in patients under 60 years of age.1

DEFINICIÓN

A brief anatomic rewiew 5-17 (Fig. 1): The superior mesenteric artery (SMA) supplies the right and proximal transverse colon through three arteries (right colic, middle colic and ileocolic), they are interconnected through the "marginal arcade of Drummond" from which vessels depart straight to the right colon.This arch is poorly developed in over 50% of the population, furthermore one or more out of the three SMA branches may be missing in 20% of it. This explains the reason why the right colon is one of the three most vulnerable points to hypoxia of the large bowel. The inferior mesenteric artery (IMA) supplies the

“Son todas las lesiones producidas en el marco colónico por una deprivación transitoria o permanente de su irrigación”(Marston y col 1966)

DEFINITION

"All colonic injuries caused by a temporary or permanent irrigation deprivation" (Marston et al 1966)

Una breve reseña anatómica5-17 (Fig 1): La arteria mesentérica superior (AMS) irriga el colon derecho y la mitad proximal del transverso por medio de tres arterias (Cólica derecha, Cólica media e Ileocólica), éstas se hallan interconectadas por la “arcada marginal de Drummond” desde la cual parten los vasos rectos hasta el colon derecho. Dicha arcada se halla pobremente desarrollada en más del 50% de la población, además una o más de las tres ramas de la AMS puede faltar en el 20% de la misma. Esto justifica porque el colon derecho es uno de los tres puntos más vulnerables a la hipoxia del marco colónico. La arteria mesentérica inferior (AMI) irriga el tercio distal del colon transverso y el colon izquierdo. Tres ramas principales ( Cólica izquierda, Sigmoidea y Rectal Superior), también interconectadas por la arcada marginal de Drummond. El ángulo esplénico tiene asegurado su flujo por la “arcada de Riolano” (red vascular que une ambas mesentéricas al interconectar la cólica media con la cólica izquierda). En un 30% de la población el arco de Riolano y la arteria de Drummond son insufi-Fig 1: Puntos Críticos Anatómicos ( Obtenido de Investigation and Management of ischemic colitis. Clecientes haciendo del ángulo espléni-veland Clinic Journal of Medicine 2003;70(11).920).Critical Anatomical (Retrieved from Investigation and co el segundo punto más sensible alManagement of ischemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003, 70 (11) 920)

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Actualización Update

Servicio de Cirugía General. Policlinica Bancaria “9 de Julio”. Buenos Aires

Actualización. Update hipo flujo “Punto de Griffith”. El denominado “Punto de Sudek” es la unión recto sigmoidea donde la arteria sigmoidea inferior se anastomosa con la arteria rectal superior, es el tercer punto más sensible a la hipoxia del marco colónico. En una serie de 250 casos comunicada por Lawrence J Brandt L y Scott Boley , el colon izquierdo fue el más comúnmente afectado, apreciando afectación del colon derecho en el 12% de los casos, del colon transverso y ángulo esplénico en el 17%, de la flexura esplénica sola en el 11%, colon descendente y sigma en el 40% y recto en el 6%16. Finalmente, se ha comprobado que en los ancianos se aprecia una mayor tortuosidad en los vasos que irrigan el colon. Este factor anatómico incrementa el riesgo de accidentes vasculares al aumentar la resistencia vascular. 3  ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Clásicamente se divide la etiología en formas oclusivas y formas no oclusivas16,17. Forma Oclusiva: La isquemia aparece como consecuencia de una obstrucción mecánica de una de las ramas vasculares, que puede obedecer a una embolia, trombosis (frecuentemente arterial) o traumática ( cirugía de aneurisma de aorta ).Cuando la oclusión es distal y de los vasos de pequeño calibre casi siempre se debe a estados de hipercagulabilidad o vasculitis5-12. Forma No Oclusiva: Esta forma de presentación puede aparecer en forma espontánea o ideopática. Menos frecuentemente aparece causada por vasoconstricción, en situaciones de bajo gasto, hemorragia o deshidratación. Es aquí donde el segmento más afectado es el colon derecho. Entre los fármacos relacionados con esta patología se destacan : Digital, diuréticos, estrógenos, pseudoefedrina, AINES, y psicotrópicos y simpaticomiméticos. Entre los pacientes jóvenes debe descartarse el consumo de cocaína y la práctica de atletismo. Es frecuente observar colitis isquémica asociada a cuadros de obstrucción intestinal por neoplasias y fecalomas, debido probablemente a hipoxia producida por estasis venosa secundaria a un incremento en la presión intraluminal. FISIOPATOLOGÍA La isquemia colónica aparece como resultado de el inadecuado aporte de flujo sanguíneo del sistema vascular17, el cual no alcanza a satisfacer las necesidades metabólicas del intestino. Cuando el vaso afectado es de mediano o gran calibre (arteria mesentérica o colica) la afectación suele ser transmural produciendo un estado de necrosis gangrenosa. Por el contrario cuando el hipo flujo o la oclusión se debe a vasos de pequeño calibre la lesión predo-

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distal third of the transverse colon and left colon.Three main branches (left colic, sigmoid and superior hemorrhoidal), also linked by Drummond marginal arcade. The splenic flexure is assured by its flow "Riolano arcade" (network linking both mesenteric vascular arteries by the interconnection between middle and left colic). In 30% of the population Riolano arch and the Drummond's artery are insufficient making the splenic flexure the second most sensitive to low blood flow "Griffith's Point". The so-called "Sudek's Point" is the junction between the rectum and the sigmoid where the lower sigmoid artery anastomoses with the superior hemorrhoidal artery, and it constitutes the third most sensitive point to hypoxia of the large bowel. In a series of 250 cases reported by Lawrence J Brandt L and Scott Boley, left colon was the most commonly affected, appreciating right colonic involvement in 12% of cases, the transverse colon and splenic flexure in 17%, splenic flexure alone in 11%, descending and sigmoid colon in 40% and rectum in the 6% 16. Finally, it was found that in the elderly there is a greater tortuosity in the vessels supplying the colon.This anatomic factor increases the risk of vascular accidents by increasing vascular resistance. 3  ETIOLOGY AND CLASSIFICATION Classically etiology is divided into occlusive forms and non occlusive forms 16,17. Occlusive form: Ischemia appears as a consequence of a mechanical obstruction of one of the vascular branches, Tabla 1: Factores etiológicos en la Colitis Isquémica . Etiological factors in

ischemic colitis

Oclusión vascular\ Vascular occlusion Arterioesclerosis, embolia o trombosis mesentérica arterial, trombosis veno-

sa, traumatismos, cirugía de aorta abdominal\ Arteriosclerosis, mesenteric arterial embolism or thrombosis, venous thrombosis, trauma, abdominal aortic surgery

Obstrucción del colon (impactación fecal,neoplasias).\ Obstruction of the co-

lon (fecal impaction, tumors).

Shock o estados de bajo gasto asociados a hipotensión o hipovolemia. \

Shock or low output states associated with hypotension or hypovolemia. Arritmias, insuficiencia cardíaca, diálisis, sepsis o deshidratación. Arrhythmias, heart failure, dialysis, sepsis or dehydration. Medicaciones.\ Medications:

Digital, calcio antagonistas, sumatriptán, metisergida, vasopresina, agonistas alfa adrenérgicos, antagonistas ß-adrenérgicos, diuréticos, alosetrón, AINE, ergotamina, danazol, sales de oro, neurolépticos. Interferón, fármacos psicótropos.

Digital, calcium antagonists, sumatriptan, methysergide, vasopressin, alphaadrenergic agonists, beta-adrenergic antagonists, diuretics, alosetron, NSAIDs, ergotamine, danazol, neuroleptics. Interferon, psychotropic drugs. Enfermedades hematológicas\ Hematologic Diseases:

Déficit de proteína C, déficit de proteína S, Déficit de antitrombina III, anemia de células falciformes.

Protein C deficiency, protein S deficiency, antithrombin III deficiency, sickle cell anemia. Enfermedad de pequeños vasos.\ Small vessel disease:

Diabetes mellitus, vasculitis, amiloidosis, Artritis reumatoide, lesiones por radiación.

Diabetes mellitus, vasculitis, amyloidosis, rheumatoid arthritis, radiation injury. Abuso de cocaína.\ Cocaine abuse. Corredores de larga distancia.\ Long distance runners. Síndrome del intestino irritable.\ Irritable bowel syndrome. Idiopática\ Idiopathic .

mina en mucosa y en submucosa con un pronóstico más favorable. La hipermotilidad es la primer respuesta intestinal a la isquemia.8 Esto explica el dolor intenso en fases iniciales así como la urgencia defecatoria. Cabe recordar que existe un vaso espasmo reactivo a la hipoxia que puede permanecer varios días una vez resuelta la causa desencadenante, y que los fenómenos de re-perfusión pueden ser mas lesivos que la isquemia en sí17. DIAGNÓSTICO Para establecer el diagnostico oportuno de colitis isquémica se necesita de un alto índice de sospecha, evaluando la cronología de los síntomas y el contexto clínico en el que aparecen. La triada característica es dolor abdominal, diarrea y rectorragia. El dolor abdominal es el síntoma principal, aparece hasta en un 80%1,3,6 de los pacientes. En etapas iniciales con afectación de la mucosa y submucosa las señales son transmitidas por el sistema nervioso autónomo como dolor visceral, tipo cólico, localizado más frecuentemente en el cuadrante ínfero izquierdo. En las formas más graves con afectación transmural la irritación de la serosa produce un dolor somático epicrítico localizado justamente en el sector afectado, continuo, acompañado de defensa y reacción peritoneal. Más del 70% de los pacientes refieren un cuadro de rectorragia, que aparece dentro de las primeras 24hs de los síntomas. leve y auto limitada.6 La fiebre aparece solo en el contexto de una necrosis transmural y compromiso peritoneal. Con respecto a las mediciones séricas de laboratorio “no existe ninguna que pueda establecer de manera directa el diagnóstico”. Puede aparecer leucocitosis, aumento de la urea, CPK y LDH, (necrosis gangrenosa). Desde el punto de vista imagenológico la radiografía simple de abdomen durante las primeras 24hs nos mostrara las “típicas impresiones dactilares”, (edema de la mucosa). Posteriormente aparece un patrón inflamatorio con engrosamiento de la pared, estrechamiento de la luz colonica y pérdida de las haustraciones16. La colonoscopía con toma de biopsia se ha convertido en el “Gold Estándard”, debe realizarse sin preparación y a baja presión. Está contraindicada en casos que presentan reacción peritoneal. Se caracteriza por tres18 estadíos endoscópicos: 1) Zonas de palidez, hiperemia y petequias 2) Ulceración y exudación (sub aguda) 3) Estrictura, pérdida de las haustras y mucosa granular (crónica) En isquemia más avanzada aparecen áreas de edema y nódulos rojo violáceos que corresponden a las impresiones dactilares observada en la rx

which may be due to an embolism, thrombosis (commonly arterial) or trauma (aortic aneurysm surgery).When the occlusion is distal and of small vessels almost always it is due to hipercoagubility state or vasculitis 5-12. Non-occlusive Form: This form of presentation may appear spontaneously or idiopathic. Less frequently appears due to vasoconstriction, low cardiac output, bleeding or dehydration. It is here that the most affected segment is the right colon. Drugs associated with this condition include: Digital, diuretics, estrogen, pseudoephedrine, NSAIDs, and psychotropic and sympathomimetic. Among young patients cocaine consumption and athletic practice should be ruled out. Ischemic colitis is frequently observed associated to intestinal neoplasias obstruction and fecalomas, probably due to hypoxia caused by venous stasis secondary to an increase in intraluminal pressure. PATHOPHYSIOLOGY The colonic ischemia occurs as a result of inadequate blood flow supply 17 which fails to meet the metabolic needs of the intestine. When the affected vessel is medium or large caliber (or colic or mesenteric artery) involvement usually is transmural producing a state of gangrenous necrosis. On the contrary when the low flow or occlusion is caused by small vessel the injury predominates in mucosal and submucosal layers with a more favorable prognosis. The hypermotility is the first response to intestinal isquemia.8 This explains the intense pain in early stages and defecation urgency. Remember that there is a reactive vasospasm to hypoxia that can remain several days following resolution of the underlying cause, and that the reperfusion phenomena may be more harmful than ischemia 17. DIAGNOSIS To establish timely diagnosis of ischemic colitis a high index of suspicionis required, evaluating the chronology of symptoms and the clinical context in which they appear.The characteristic triad is abdominal pain, diarrhea and rectal bleeding. Abdominal pain is the main symptom, occurs in up to 80% of patients 1,3,6. In early stages with mucosa and submucosa involvement, signals are transmitted by the autonomic nervous system as visceral pain, cramping, most often located in the left inferior quadrant. In the most severe irritation with transmural involvement of the serosa,it produces a somatic pain epicritic located precisely in the sector concerned, continued, accompanied by defense and peritoneal reaction. Over 70% of patients report a rectal bleeding that appears within the first 24 hours of symptoms. mild and self limitada.6 Fever occurs only in the context of a transmural necrosis and peritoneal involvement. Regarding serum laboratory measurements "that there is no direct way to establish the diagnosis."May appear leukocytosis, increased urea, CPK and LDH, (gangrenous necrosis). From the point of view imaging plain abdominal radiography during the first 24 hours we will show the "typical fingerprints" (mucosal edema).Subsequently inflammatory pattern appears with wall thickening, luminal narrowing

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Actualización. Update de abdomen. Esto desaparece al cabo de 2 o 3 días, por tal motivo la colonoscopia debe realizarse lo antes posible. La ecografía y la tomografía7 son de utilidad ya que permiten determinar la localización de la lesión y en base al engrosamiento parietal se los clasifica en: Leve 3 – 6 mm, Moderada 6 - 12 mm, Grave ≥ 12mm. El liquido libre en cavidad abdominal y la neumatosis portal son indicadores de severidad. La ecografía doppler aporta datos decisivos para el diagnostico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal y es la ausencia de flujo en la pared colónica. Tiene una especificidad del 92 – 100 % pero una baja sensibilidad si no es en manos expertas.7 La angiografía solo esta indicada cuando se establece la sospecha de una isquemia mesentérica entre los diagnósticos diferenciales.   Colitis Isquémica y su relación con la cirugía de aneurisma de aorta abdominal: Su incidencia varía entre 0,2-10%9. En los últimos años se ha desarrollado de forma importante la tonometría. La primera en utilizarse fue la salina. Sin embargo, en la actualidad ha sido reemplazada por la tonometría aérea dada su mayor fiabilidad y rapidez (elimina los errores derivados de la manipulación de la muestra y del analizador de gases, y presenta un tiempo de respuesta más corto) 10. La monitorización del pHi a nivel de sigma es un método no invasivo que podría ser de gran utilidad en el diagnóstico precoz de la colitis isquémica. Björck & Hedberg detectaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% con un único valor de pHi sigmoideo menor de 6,86. Cuando el pHi se mantiene por debajo de 6,86 más de 4 horas, la sensibilidad y la especificidad son del 100% 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La coexistencia de tres síntomas que, a su vez, forman parte de tres grandes síndromes (dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difícil orientar un diagnóstico que obliga a situar el cuadro en un contexto determinado. Las siguientes entidades deben ser consideradas: Colitis de naturaleza infecciosa: algunos patógenos, como E. coli O157: H7 o el citomegalovirus, pueden incluso actuar como agentes precipitantes de isquemia cólica. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): El diagnóstico puede ser verdaderamente difícil, algunos rasgos apoyan el diagnóstico de colitis isquémica frente al de colitis ulcerosa (CU). – La edad de aparición de la enfermedad (mayor edad en la colitis isquémica). – La localización segmentaria – La preservación del recto (raramente afectado en la CI).

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and loss of colonic haustraciones16. Colonoscopy with biopsy has become the "Gold Standard", must be done without preparation and at low pressure.It is contraindicated in cases with peritoneal reaction. Tres18 characterized by endoscopic stages: 1) Areas of pallor, hyperemia and petechiae 2) ulceration and exudation (sub acute) 3) Stricture, haustral loss and granular mucosa (chronic) In more advanced ischemia edema areas appear red and purple nodules matching fingerprints rx observed in the abdomen.This disappears after 2 or 3 days, for this reason the colonist scopy should be performed as soon as possible. Ultrasound and tomografía7 are useful because they allow to determine the location of the lesion and wall thickening basis are classified in: Mild 3-6 mm, Moderate 6-12 mm, Grave ≥ 12mm.The free fluid in the abdominal cavity and portal pneumatosis are indicators of severity. Doppler ultrasound provides crucial data for the differential diagnosis with inflammatory bowel disease and the absence of flow in the colonic wall.It has a specificity of 92-100% but a low sensitivity if not held expertas.7 Angiography is indicated only when you set the suspected mesenteric ischemia in the differential diagnosis. Ischemic colitis and its relationship to surgery ab-

dominal aortic aneurysm:

Its incidence varies between 0.2-10% 9.In recent years there has developed significantly tonometry. The first one to be used was the saline solucion. However, at present has been replaced by air tonometry given its high reliability and rapidity (eliminates errors arising from the manipulation of the sample and the gas analyzer, and has a shorter response time) 10. PHi monitoring at the sigma level is a noninvasive method that could be useful in the early diagnosis of ischemic colitis.Björck & Hedberg found a sensitivity of 100% and a specificity of 93% with a single sigmoid pHi value less than 6.86. When the pHi is maintained below 6.86 over 4 hours, sensitivity and specificity are 100% 12. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS The coexistence of three symptoms that, in turn, form part of three major syndromes (acute abdominal pain, gastrointestinal bleeding and severe diarrhea) makes diagnosis difficult,requiring the placement of the clinical picture in a given context. The following entities should be considered: infectious Colitis: some pathogens such as E. coli O157: H7 or cytomegalovirus, may even act as precipitating agents for colonic ischemia. Inflammatory bowel disease (IBD): The diagnosis can be really difficult, some features support the diagnosis of ischemic colitis versus ulcerative colitis (UC). - The age of onset of the disease (older patients may suffer ischemic colitis). - The segmental location - Preservation of the rectum (rarely affected in IC). - The rapid resolution of the lesions. The distinction with Crohn's disease may be more difficult due to the coincidence of some features such as segmental character and indemnity of the rectum.The fo-

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FORMAS EVOLUTIVAS La evolución de la CI puede ser muy heterogénea, debiendo distinguirse formas gangrenosas y no gangrenosas 1-3,4. La mayoría de los expertos establecen que la CI puede clasificarse en los siguientes subtipos evolutivos: Colopatía reversible17 (30-40%): cursa con fenómenos de edema y hemorragia submucosa y su curso es leve y auto limitado. Colitis transitoria (15-20%): suele imitar el curso de una diarrea aguda de naturaleza infecciosa. Su curso es igualmente favorable y, al igual que en el caso anterior, cursa con restitutio ad íntegrum de las lesiones.16,17 Colitis ulcerativa crónica (20-25%): se caracteriza por la aparición de un patrón ulcerativo crónico que afecta a una extensión variable del colon17. Colitis fulminante universal (< 5%): de curso grave y rápidamente progresivo. Los síntomas son similares a los observados en una colitis ulcerosa grave con diarrea severa y signos de toxicidad. TRATAMIENTO El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso. Se recomienda reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro. Los corticoesteroides no juegan ningún papel en el tratamiento de la colitis isquémica. Es recomendable una colonoscopia entre 7-14 días después del ingreso para certificar la curación de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativa segmentaria8. QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico debe establecerse en las siguientes circunstancias 1) Colitis fulminante universal. 2) Signos de peritonitis al ingreso. 3) Evidencia endoscópica de necrosis gan-

llowing features would support Crohn's disease over ischemic colitis: - The presence of fistulas or abscesses. - The ileum involvement. - The finding of granulomas on histology. Actinic colitis should be suspected if there is a history of radiation. Colorectal Cancer: described the coexistence of both clinical conditions when the stenosis causes carcinoma. Acute Diverticulitis: it is unusual to see a significant rectal bleeding or the presence of diarrhea. EVOLUTIONARY FORMS The evolution of the IC can be very heterogeneous, having to distinguished gangrenous forms and non gangrenous ones 1-3,4.Most experts state that the IC can be classified into the following subtypes of evolution: Colopathy reversible17 (30-40%): presents with edema and hemorrhage phenomena submucosa and its course is mild and self-limited. Colitis transient (15-20%): often mimics the course of acute diarrhea of infectious nature.Its course is equally favorable and, as in the previous case, presents with ad integrum restitution of the lesiones.16, 17 Chronic ulcerative colitis (20-25%): characterized by the appearance pattern of chronic ulcerative affecting a variable colonic extension 17. Universal fulminant colitis (