Salud Pública de México ISSN: 0036-3634 [email protected] Instituto Nacional de Salud Pública México

Olaiz, Gustavo; Lezana, Miguel Angel; Fernández, Sonia B.; Wong, Raúl; Sepúlveda, Jaime La medicina privada en Mexico: resultados del censo nacional de unidades hospitalarias privadas Salud Pública de México, vol. 37, núm. 1, enero-febrero, 1995, pp. 12-18 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México

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GUSTAVO OLAIZ-FERNÁNDEZ, M.C.") MIGUEL ANGELLEZANA-FERNÁNDEZ, M.C.,") SONIA B. FERNANDEZ-CANTÓN,DR. DEM.,"' RAÚL WONG-LUNA, EcoN.,"' JAIME SEPÚLVEDA-AMOR, M.D.. M.SC., PH.D.'" Olaiz-Fernández G, Lezana-Fernández MA, Fernández-CantónSB, Wong-Luna R, Sepúlveda-Amor J. L a medicina privada en México: resultados del Censo Nacional de Unidades HospitalariasPrivadas. Salud Publica Mex 1995;37:12-18.

Olaiz-Fernández G, Lezana-Fernández MA, Fernández-CantónSB, Wong-Luna R. Sepúlveda-Amor J. Private medicine in Mexico: results from the National Census on Private HospitalizationUnits. Salud Publica Mex 1995;37:12-18.

RESUMEN

ABSTRACT

El objetivo de este estudio fue cuantificar los recursos de la medicina privada mediante un censo de unidades médicas con servicio de hospitali:ación, realizado e17 el primer trimestre de 1994 con base en la iilformación jurisdic.ciona1. Se registraron e17 todo el país 2 723 unidades médicas del sector privado con camas de hospitalización. En el Distrito Federal y los estados de Mé-rico, Guanajuato, Michoacái7, Baja Cal(fornia y Veracnrz se concentra cerca de la mitad de las unidades. El total de camas censahles registradas en el país fue de 33 937, de tal manera que la medicina privada es el principal proveedor de camas de hospitalización del Sistema Nacional de Salud; se encontraron resultados similares en c.uanto al resto de recursos materiales y humanos.

A census cf private health estahlishments was carried out by the Secretary of Health, in order to qrruntifv its resources and to describe their geographical distrihution. The census, condwted in 1994, was limited to private units which offered hospitalization ser\ices, and the referente period was the prxwious year. Resrrlts showed that there are 2 723 psivate hospitakation units in Mesico, and near.(v a haif of the units are concentrated in the Federal District. and the states of Mexico, Guanajuato, Michoacan, Baja California and Veracruz. The numher of privale hospitalization heds registered in the coirntry are 33 937, thesefiur-es indicate that private medicine is the main hospital cure provider in the i~ationalhealth system. Similar results nic'ere ohtained regarding other material and hirman resources. It is importanr to stress the need for further research regarding the role cf private medirine in Mexico. including aspecfs related to the quality of the seriices heing provided.

Palabras clave: medicina privada, encuestas nacionales. unidades hospitalarias. recursos para la salud. México

Key words: private medicine, national surveys. hospitalization units, resources for health. Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Olaiz. Director General de Salud Ambiental. San Luis Potosi 192.40. piso. colonia Roma, 06700 México. D.F.

(1) Dirección General de Salud Ambiental, Secretaría de Salud (SSA). México. (2) Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación. SSA. (3) Instituto Nacional de Salud Pública, Mkxico. Fecha de recibido: 4 de septiembre de 1994

Fecha de aprobado: 7 de diciembre de 1994

SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

OLAIZ-FERNÁNDEZ G Y COL.

E

L ACCESO A los servicios de salud en México

es responsabilidad manifiesta de las instituciones de salud; en el Artículo 40. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos queda establecido el derecho a la universalidad del acceso a los servicios de atención a la salud. En la práctica, este derecho lo ejerce una gran mayoría de la población mexicana y existen diversos esquemas para la provisión de dichos servicios, contenidos .en dos grandes sistemas: la seguridad social y las instituciones de servicio a la población abierta. Un tercer elemento es la medicina pri-vada, sector cuyos alcances y limitaciones se desconocen, en gran medida. En México el sector de la medicina privada está compuesto por numerosas unidades, atomizadas en su cobertura y heterogéneas en cuanto a capacidad y calidad del servicio.l Por mucho tiempo se sostuvo, sin fundamento alguno, que la medicina privada prestaba servicios a un pequeño grupo -al 5% de la población- que podía pagarlos. Esta percepción se veía reforzada por los resultados de los censos de unidades hospitalarias del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, que por su dificultad de llenado y de seguimiento presentaban un importante subregistro; así en 1974, el primer año en que se publicó información del censo, se registraron apenas 71 unidades hospitalarias privadas2y, para 1984,392 hospitales.' Con la formación del Sistema de Encuestas Nacionales de Salud y el levantamiento de la primera Encuesta Nacional de Salud (ENSA),se descubrió que el sector privado representa, en oferta, un tercio de los servicios ambulatorios. A ocho años de la primera encuesta, la ENSA 11 corrobora los hallazgos: un tercio de la población nacional recurre consistentemente a la medicina privada.j.' La información de las encuestas es compatible con la publicada en otros países,'.' donde se aprecia un incremento en el número de unidades hospitalarias privadas y en la importancia que tienen en la prestación de los servicios de salud a la población, situación que ha favorecido una nueva relación público-privada, dando lugar a combinaciones exitosas entre los servicios institucionales y los privados. Se han informado desde las acciones de primer nivel, como las de vacunación? hasta las de contención de costosVy la creciente participación en la investigación."' El propósito del presente estudio es el de conocer la magnitud del sector de la medicina privada en MéENERO-FEBRERODE 1995. VOL. 37, No. I

xico, caracterizando a las unidades médicas con servicio de hospitalización a partir del número de camas con que cuentan, el grado de complejidad, el personal médico empleado y el tipo de contratación, los recursos materiales disponibles y los servicios otorgados, no sólo para caracterizar al sector privado, sino también para evaluarlo con respecto al Sistema Nacional de Salud (SNS)y conocer su capacidad de vinculación con las actividades y servicios de salud que presta a la población en general.

Para medir y analizar la oferta de servicios médicos del sector privado, se realizó un censo de unidades con base en la información jurisdiccional y bajo la responsabilidad de la Secretaría de Salud (SSA) como elemento rector del SNS. Se definió la unidad médica privada como aquélla no perteneciente a una institución del Sector Salud y que cuente con (y haya utilizado) camas de hospitalización censables. Según el acceso a los servicios de seguridad social, la población se dividió en aquéllos que cuentan con el mismo (población derechohabiente), y el resto que no lo tiene (población abierta). El ámbito del censo se limita a las unidades médicas con servicio de hospitalización, lo que deja fuera a un número elevado de unidades de consulta externa. Lo anterior se explica por el hecho de que, por ser menor el número de establecimientos que dan servicios de hospitalización, el control operativo sobre la cobertura es de mejor calidad. Por otra parte, este tipo de unidades se caracteriza por tener una ubicación más permanente, dado que el capital invertido es superior al de los consultorios que fácilmente cambian de sitio, lo cual dificultaría mucho su localización. El censo se levantó durante el primer trimestre de 1994, aun cuando el periodo de referencia de la información fue el 31 de diciembre del año precedente. El desglose geográfico de los datos fue exhaustivo; la codificación de la ubicación de las unidades médicas se hizo a nivel de localidad, municipio. jurisdicción sanitaria y entidad, por lo que se dispone de todas las variables del cuestionario en cualquiera de dichos ámbitos geográficos. Considerando la reserva que generalmente manifiestan los prestadores de los servicios privados de salud ante los requerimientos oficiales de información,

LA MEDICINA PRIVADA EN MÉXICO

se decidió que, en un primer acercamiento, el cuestionario abarcara aspectos generales de la unidad cuya respuesta no fuera problemática. En este sentido se optó por incluir únicamente variables sobre recursos humanos e infraestructura, que abarcaban los siguientes aspectos: 1. Ficha de identificación: razón social, ubicación, otros

identificadores y datos del responsable. 2. Recursos humanos: personal médico según tipo de contratación y especialidad; personal paramédico (enfermeras según tipo, técnico y administrativo). 3. Recursos materiales: consultorios, camas, áreas de urgencias, cirugía, laboratorio y gabinete. 4. Servicios clasificados de acuerdo a su complejidad: consulta extema, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y hospitalización. La Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo, a través de la Dirección General de Estadística. Informática y Evaluación (DGEIE).coordinó el proyecto; en el diseño del cuestionario y la integración del directorio de unidades participó la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud. Como marco de referencia se utilizó la información de los directorios de unidades médicas privadas, resultante de anteriores censos y evaluaciones de la SSA. Las direcciones de planeación y/o jefaturas de departamento de estadística de la SSA. a nivel estatal, nombraron a los jefes de las diversas jurisdicciones sanitarias como supervisores directos en la operación del censo. A ellos correspondía verificar y asegurar la integridad de los directorios por municipio y jurisdicción, así como la obtención completa y oportuna de los formularios, garantizando la cobertura y calidad de la información. La información se recabó en las instalaciones de la DGEIE; en seguida. los cuestionarios fueron sometidos a procesos manuales de validación de la información. A continuación, cada formulario fue capturado para integrar la base de datos correspondiente, previa verificación visual de la captura. RESULTADOS DEL SECTOR PRIVADO UNIDADES

El censo de unidades médicas de la medicina privada registró 2 723 establecimientos que cuentan con camas

de hospitalización. Esto corresponde a una respuesta cercana al 95% de las unidades médicas; el restante 5% puede dividirse en los que no respondieron por falta de información o conocimiento sobre la existencia de la unidad, y en los que no aceptaron participar. El sector se pcuentra atomizado dado que 79.8% de las unidades cuentan con menos de 15 camas (cuadro 1). Estas unidades se encuentran distribuidas en todo el país; sin embargo, en el Distrito Federal y los estados de México, Guanajuato, Michoacán, Baja California y Veracruz se concentra cerca de la mitad. El número de unidades con respecto al SNS es considerable, ya que supera al disponible en el resto del Sector Salud en una razón de 2.2 a 1, con grandes diferenciales estatales. La mayor presencia del sector privado como proporción se observa en Morelos, donde 82 de las 95 unidades con servicio de hospitalización corresponden a la medicina privada (86.3%); proporción similar se encontró para los estados de Baja Califomia (85.5%). México (83.5%), Guerrero (81.9%) y Guanajuato (80.5%). En el otro extremo, la menor participación se notificó en Baja Califomia Sur (25%) y Campeche (34.8%) (cuadro 11). CAMASCENSABLES El total de camas censables registradas en el país fue de 33 937 para la medicina privada. Como se observa en el cuadro 111, la mayor concentración se ubicó en el Distrito Federal (17.4%). Estado de México (8.5%) y

CUADRO 1 Número de unidades hospitalarias en la medicina privada, según tamaño Tamaño de la unidad (No. de camas) 15 6 a 14 15 a29 30 a 49 2 50 Total

No.

%

976 1 197 359 101 90 2 723

35.8 44.0 13.2 3.7 3.3 100.0

Fuente: Censo Nacional de Unidades Hospitalarias Privadas. México, 1993.

LA MEDICINA PRIVADA EN MÉXICO

seguido de Jalisco y Aguascalientes (20.6) y del Distrito Federal (20.0). La variabilidad que se presenta en la concentración de camas por unidad es amplia tanto a nivel nacional como estatal. Para el país la mediana es de 7 y el tercer cuartil (75%) se ubica en 12 camas. A manera de ejemplo. a nivel estatal se encuentran entidades con gran variabilidad en el tamaño y complejidad de las unidades privadas, como es el caso de Nuevo León (mediana de 15 camas y tercer cuartil con 50 camas) y Jalisco (mediana de 12 y tercer cuartil en 2 1 camas); en contraste, los estados de Baja Califomia Sur, México y Oaxaca tienen un mínimo de variabilidad con una mediana cercana a cinco camas. El sector de la medicina privada es el principal proveedor de camas de hospitalización del SNS, superando al Instituto Mexicano del Seguro Social ( r ~ s sy) a la SSA en cuanto a la disponibilidad de este recurso, independientemente del tamaño de la unidad (figura 1). La participación a nivel estatal es considerable. en especial en el centro y sur del país, en donde representa más del 30% de las camas disponibles. La información del SNS y del censo de la medicina privada. señala que la concentración de camas en ambos sectores es directamente proporcional (r'= 0.94), exceptuando los estados de Michoacán, Puebla y Guanajuato. en donde el sector privado está sobremepresentado, pues se notifica al menos el doble de las camas de hospitalización esperadas de acuerdo al comportamiento en el resto de las entidades.

ISSSTE

SSA

22 882

IMSS

28 142

FIGURA l. Proporción de camas censables según institución.

Estados Unidos Mexicanos. 1993

La situación de los médicos es un ejemplo de la compleja relación entre las instituciones privadas de salud y el personal que éstas contratan. Estos profesionales cuentan con tres, opciones de contratación (tiempo completo, tiempo parcial y contrato especial), y sus combinaciones (cuadro IV). Todas las unidades cuentan. al menos, con los servicios de un médico; sin embargo, 19.8% carecen de personal médico de base. en tanto que en el 17.3% existen las tres opciones de contratación. Numerosos médicos ejercen la medicina institucional y la privada al mismo tiempo. Si se consideran todas las formas de contratación. el sector privado es el principal empleador; si sólo se consideran los médicos de tiempo completo. el sector baja al tercer lugar después del I M S ~y la SSA. El análisis por especialidad señala que 12.4% de las unidades carecen de médicos generales; 95.6% cuentan con médicos de las especialidades básicas (pediatría, cirugía general. gineco-obstetricia y medicina interna) y 20% de las unidades cuentan con algún otro tipo de especialistas, pero sólo 3.6% ejercen de tiempo completo en dichas unidades.

La importancia de la medicina privada se observa a través de los principales indicadores de los servicios de salud. Uno de ellos, la cantidad de camas de hospitalización por cada 100 000 habitantes, señala la demanda potencial para los recursos públicos y privados de acuerdo a la población de responsabilidad. En el ámbito nacional, el denominador es la población total del país y el numerador se refiere a dos indicadores: el número de camas del SNS y un segundo al que se agregan las camas de la medicina privada. Los valores estimados son de 82.1 y 120.5 por 100 000 habitantes, respectivamente. El impacto al interior del país, según lo señalado en el rubro de camas, no es homogéneo, ya que el valor del indicador en algunas entidades federativas se incrementa considerablemente debido a la infraestructura privada, en tanto que otros refieren ganancias marginales. Otro de los indicadores. el número de médicos por cada 100 000 habitantes. refleja de una manera más objetiva la disponibilidad, distribución y posibilidades de

CUADRO IV Nlimero de establecimientos según amtrataci6n dei personal médico -

Especialidades Forma de contratación

Generales No. %

- -

- -

Básicas* No. %

-

-

-

Otros No. %

-

--

Unidades

l. Sólo tiempo completo 2. Sólo tiempo parcial

,

3. Tiempo completo y parcial 4. Sólo contrato especial 5. Tiempo completo y contrato 6. Tiempo parcial y contrato 7. Completo, parcial y contrato 8. Ninguno *Pediatría, cirugía general, gineco-obstetricia y medicina interna Fuente: Censo Nacional de Unidades Hospitalarias Privadas. México, 1993.

empleo del recurso humano, así como la importancia que adquiere la inclusión de la medicina privada en la estimación del indicador nacional. Esta cifra varía de 101, considerando los recursos del SNS, a 174 incluyendo todas las formas de contratación del sector privado. No obstante, estas cifras deben tomarse con precaución dado que implican algunas duplicaciones, si bien permiten destacar una mejoría en los indicadores y en la distribución del recurso. Los valores extremos, de acuerdo a los recursos del SNS, son el Distrito Federal (237 médicos por 100 000 hab.) y Chiapas (56 por 100 000 hab.); la población del primero cuenta con un volumen de médicos cuatro veces superior al segundo. Al considerar el total de profesionistas, incluyendo los de la medicina privada, la diferencia se amplía, ya que el indicador para el D.F. sube a 395 y el de Chiapas a 82; esto es, existe cinco veces mayor disponibilidad entre uno y otro. Por otro lado, el impacto general es considerable de acuerdo a la variación estatal.

El "conocimiento" disponible, hasta hace sólo unos cuantos años, permitía suponer que apenas un 5% de la población, la de mayor ingreso. tenía acceso a los

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servicios del sector privado de la medicina. No obstante, la Encuesta Nacional de Salud ha demostrado que la población abierta es la que más recurre a los servicios de la medicina privada y que un importante número de personas con acceso a la seguridad social prefiere utilizarlos. Así, la población abierta es la que más paga por recibir atención m é d i ~ a .Con ~ respecto a la cobertura poblacional, cerca de la cuarta parte de las hospitalizaciones se realiza en el sector privado, en especial la atención del embarazo, el parto y sus complicaciones y, en segundo término, en los casos de cirugía. Esta situación debe ser considerada en el contexto de la capacidad y calidad de la medicina privada. Las unidades médicas privadas cuentan, en general, con un reducido número de camas de hospitalización y se encuentran dispersas en México. La mayor concentración se ubica en el centro del país y en Baja California, debido probablemente a la concentración médica o de recursos tanto materiales como económicos." Sin embargo, también en estas entidades es d o ~ d ela mediana de camas por unidad se encuentra por debajo de la nacional, que es de siete camas censables. En el sector privado, la disponibilidad de unidades de hospitalización, camas censables y algunos recursos materiales (laboratorios y gabinetes de rayos X) es superior a la del IMSS y la SSA;'? sin embargo. en el nivel

LA MEDICINA PRIVADA EN MÉXICO

individual las unidades médicas tienen una baja complejidad. Gran parte de las unidades privadas cuenta con menos de 15 camas censables; la mayoría dispone de médicos generales y, en algunos casos, de especialistas en gineco-obstetricia, pediatría, cirugía general y medicina interna. Así, por un lado el tipo de servicios que pueden prestar estas unidades es, en general, d e baja complejidad y, por el otro, se puede señalar a este sector como un recurso en aquellas acciones comunitarias para poblaciones con padecimientos que no requieren hospitalización, como la hipertensión arterial.'"

Para poder conocer la importancia de los recursos y servicios del sector privado de la medicina, es necesario regular el tipo y la calidad de los servicios que se proveen; esto magnifica el rol normativo de la SSA. Por otra parte, este mismo hecho abre opciones en cuanto a la extensión de cobertura, mecanismos de cooperación, vigilancia e in~estigación.'~ El papel de la medicina privada en México es relevante, en especial referido a los indicadores tanto en camas como personal médico, y su relación con el resto del SNS debe ser reconsiderado bajo esta nueva óptica.

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