SITUACION Y PERSPECTIVAS DE LA MORTALIDAD MATERNA EXPERIENCIAS EXITOSAS PARA LA REDUCCION DE LA  MORTALIDAD MATERNA 

Dra. Lucy del Carpio Ancaya Coordinadora Nacional ESNSSR-MINSA

“… el traer otra vida al mundo, el  generar esta existencia  humana… pareciera que es a  cambio de perder la suya propia,  todas las mujeres que dan paso a  una nueva vida caminan por los  andamios de la muerte…" Marta González de Paco, líder indígena aymará de El Alto, Bolivia Washington, D.C., 20 de febrero del 2004 (OPS)

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA. PERÚ 1980 - 2015

93

Corregir Cuadro con datos de ENDES 92, 96 y 2000

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR PAÍSES DE AMÉRICA LATINA. 2010 WHO, UNICEF, UNFPA. and WORLD BANK Haiti

350

Bolivia

190

Guatemala

120

Ecuador

110

Paraguay

99

Venezuela

92

Colombia

92

Argentina

El Perú está dentro de los 20 países que más a avanzado en la reducción de la MM en el mundo y con posibilidad de llegar a cumplir la meta del V ODM.

77

Cuba

73

Peru

67

Brasil

56

Mexico

50

Costa Rica

40

Uruguay

29

Chile

25 0

50

100

150

200

250

300

350

400

REDUCCIÓN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD MATERNA 1990 - 2010 Y PROTECTADA A 2015 PARA LAC Y 18 PAISES Reducción relativa 1990-2010

Reducción relativa esperada al 2015

Brecha pendiente para llegar a la Meta

URU PER ELS NIC CHI COR COL PAR BRA MEX GUY LAC LAC GUT ECU ARG VEN DOR

0 % 1990

15 %

45 %

30 %

60 % 2010 

75 % 2015

Honduras y Bolivia no informaron cifras oficiales de RMM para el 2010 Fuente: Indicadores Básicos OPS/OMS - construcción CLAP/SMR 2011

REGISTRO DE MUERTES MATERNAS 2000-2013 Mortalidad materna 2002 al 2011 DGE-MINSA-UNFPA Porcentaje sub registro MM 11%

(21) 133 Considera muertes maternas directas e indirectas Fuente: DGE semana 21 - 2013

Muerte Materna Directa Causas genéricas directas Hemorragía obstétrica Transtornos hipertensivos embarazo, parto y puerperio Embarazo que termino en aborto Infecciòn relacionada con el embarazo SD Causas mal definidas Complicaciones de procedimientos Paro cardiaco Total general • • • • • •

N° 78 62 34 8 8 2 1 1 194

% 40.2 32.0 17.5 4.1 4.1 1.0 0.5 0.5 194

Muerte Materna Indirecta Causas indirectas según CIE 10 Enfermedades del sistema respiratorio Enfermedades del sistema digestivo Complicaciones no obstetricas Enfermedades cerebro vasculares Tuberculosis Causas mal definidas Efecto tóxico de plaguicidas  Lesiones autoinflingidas intencionalmente Efecto toxico de sustancias ingeridas Envenenamiento de intención no determinada Episodio depresivo Transtornos mentales  Ahogamiento y sumersion Tumores Otras causas Total

Capacidad resolutiva??? RRHH capacitados y comprometidos Atención pre gestacional Acceso a MAC (post parto, post aborto) Banco de sangre Sistema de Referencia

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

N° 13 10 9 8 6 6 5 4 1 1 1 2 1 4 22 93

SD 31% Abstinencia Periódica 5% Barrera 3% Hormonal 11%

50%

DIU 0%

No Uso

% 14.0 10.8 9.7 8.6 6.5 6.5 5.4 4.3 1.1 1.1 1.1 2.2 1.1 4.3 23.7 100.0

MUERTE MATERNA SEGÚN ACCESO A ATENCIÓN PRENATAL 2012 A. Prenatal

N°

%

Si APN 1 a 5 APN 6 a + APN No APN Ign SD

209 139 70 43 10 34

70.6 66.5 33.5 14.5 3.4 11.5

Total general

296

100

LUGAR DE APN I‐1 I‐2 I‐3 I‐4 II‐1 II‐2 III‐1 III‐2 Clinica Cons. Priv. Otro (en blanco) Total general

N° 53 29 31 26 11 17 12 1 5 4 8 12 209

% 25.4 13.9 14.8 12.4 5.3 8.1 5.7 0.5 2.4 1.9 3.8 5.7 100

Capacidad resolutiva??? RRHH Calidad de la APN FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

Muerte materna según  lugar de fallecimiento 2012 Capacidad resolutiva??? Sistema de referencia Retraso en identificar el problema

Fuente: DGE

TEMPANO DE LAS CAUSAS DE LA MORTALIDAD MATERNA

Lado Visible

Causas etiológicas

Lado Oculto

Causas condicionantes Factores culturales – Barrera cultural Desconocimiento de sus derechos – Inequidad de género, discriminación Barreras geográficas Limitado acceso a la educación – Analfabetismo Pobreza – Estado socioeconómico – Barrera económica Nutrición en la niñez y adolescencia Barreras de acceso a los servicios de PF

A mayor numero de embarazos mayor riesgo de complicación y o muerte

LA RUTA HACIA LA MUERTE DE LA SRA. X

Pobre desarrollo socioeconómico

Mejorar el estatus de las mujeres

1ª Demora: Reconocer el problema Estatus socioeconómico Nivel educativo Falta de información 2ª Demora: Decisión de buscar atención Estatus socioeconómico Estatus educacional Falta de información Características de la enfermedad

Fertilidad excesiva

Accesibilidad a los servicios de planificación familiar

Embarazo de alto riesgo

Accesibilidad a los servicios de control prenatal

3ª Demora: Llegar al establecimiento de salud No conocen ubicación de los EESS Distancia al EESS Falta de medios de comunicación, transporte, rutas, costos

Accesibilidad al primer nivel de referencia

4ª Demora: Recibir tratamiento adecuado Capacidad resolutiva inadecuada Profesionales entrenados y calificados Desconocimiento de normatividad Carencia de RRHH Abastecimiento deficiente o ausencia de: fármacos, equipos estériles, sangre segura

Complicaciones que amenazan la vida

Muerte

QUE INTERVENCIONES HAN DADO RESULTADO PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA • Prevención del embarazo no planificado, fortaleciendo la planificación familiar. • Atención calificada del parto en EESS con capacidad resolutiva y adecuación cultural. • Atención de las complicaciones obstétricas: hemorragia, HIE, sepsís, aborto. • Implementación de la vigilancia epidemiológica de la MME. • Educación para las mujeres. (Conocer y ejercer sus derechos sexuales y reproductivos)

MARCO DE LAS POLITICAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA

Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal en el Perú como expresión de una Maternidad Saludable, Segura y Voluntaria, con la participación multisectorial y el compromiso de la sociedad.

CAPACIDAD RESOLUTIVA

Estimados pasajeros bienvenidos a nuestro vuelo 911 de Líneas Aéreas SinRetorno, volaremos a 30,000 pies con una capacidad resolutiva del 90%, así que le aconsejamos que se ajusten muy bien los cinturones…

Lista de Chequeo

¿POR QUE ES IMPORTANTE CONOCER LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD?

PARTE DE LAS COMPLICACIONES OBSTETRICAS NO PUEDEN PREVENIRSE O EVITARSE AUNQUE NO PUEDEN PREVENIRSE O EVITARSE, PUEDEN SER TRATADAS POR LO QUE LAS GESTANTES NECESITAN TENER ACCESO A CUIDADOS OBSTETRICOS PARA LA ATENCION DEL PARTO Y PARA RESOLVER LAS COMPLICACIONES

CAPACIDAD RESOLUTIVA EN LA RED QUE LUGAR OCUPA MI ESTABLECIMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD DE LA DIRESA/DISA ? CON QUE RECURSOS CUENTO ? CONTAMOS CON EL NUMERO NECESARIO DE RRHH, ESTAN CAPACITADOS, ESTAN COMPROMETIDOS CON LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, PF ? COMO ESTOY REALIZANDO LOS PROCEDIMIENTOS ? QUE RESULTADOS OBTENGO DE MI INTERVENCION ?

MEJORAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA Constituir la red de servicios de salud para responder de manera integral, oportuna y con calidad a la demanda de atención de salud  en especial a las complicaciones obstétricas y neonatales las 24  horas del día y los 365 días del año.   RRHH,  normatividad, Infraestructura , Equipamiento, medicamentos,  MAC, etc.: • FONP Establecimientos I1 y  I2 • FONB Establecimientos  I4 opcional I3 • FONE Establecimientos II1 y II2 • FONI Establecimientos II3

Microred B Microred A

Hospital

Microred D Microred C

Centro de salud u Hospital de referencia

Puesto de salud

Centro de salud

RED DE SERVICIOS DE SALUD SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Normatividad en Salud Sexual y reproductiva •

Manual de Orientación/consejería en salud sexual y Reproductiva •Dirección General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

CLAVES PARA EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

ADECUACION CULTURAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

ADECUACION CULTURAL EN SALUD En los servicios en las zonas rurales para brindar una atención de calidad e incrementar el acceso de las gestantes a SS

PARTO VERTICAL CON ADECUACION INTERCULTURAL PARA INCREMENTAR EL PARTO INSTITUCIONAL

Al 2012: 504 casas de espera. Casa construida o acondicionada por los Gob. regionales, locales y la comunidad para alojar temporalmente a las gestantes o puérperas con dificultad de acceso a los servicios de salud. AÑOS CASAS DE ESPERA TOTAL 

2007

2008

2009

2010

2011

367

403

465

475

501

504 CASAS DE ESPERA

Se inicio en 1997 en con apoyo de USAID y UNICEF para disminuir la barrera geográfica y mejorar el acceso al parto institucional

PARTICIPACION DE LA COMUNIDAD - ACS - PARA LA PREVENCION DE LA MORTALIDAD MATERNA Traslado a la casa de espera

Referencia comunal

IMPLEMENTACIÓN DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MME La mortalidad materna considerada la punta del iceberg, significa que hay una amplia base constituida por la morbilidad materna. MME complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte.

¿PORQUÉ ES IMPORTANTE EL ANÁLISIS DE LA MME? • Vigilancia Epidemiológica de la MME, una de las estrategias en el marco regional para el logro de las V ODM. • Las lecciones aprendidas del manejo de casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. • Puede realizarse la entrevista a la gestante sobreviviente. • Útil en la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna. • Permite construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de calidad por resultados.

SECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUD Y  MUERTE DURANTE EL EMBARAZO  Embarazo parto y puerperio no complicado

Complicación (Morbilidad)

C a l i d a d e n l a

Complicación severa (Morbilidad severa)

Complicación que amenaza la vida

Sana

A t e n c i ó n

Recuperada

Sobreviviente (MME)

Muerta

EVOLUCIÓN DEL FINANCIAMIENTO EN SSR 1998 Seguro  Materno  Infantil Seguro  Escolar  Gratuito

2001 Seguro  Integral de  Salud 

DS 004-2007 aprueba el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias.

Planificación familiar Atención del embarazo, parto, puerperio y del RN normal y complicado.

1998 se inicia en 2 regiones como piloto. Beneficiarios: gestantes, puérperas, RN y niños menores de 5 años. En 1999 se amplia a 7 regiones y en el 2001 a 22 regiones.

2008

2011

Presupuesto por  Resultado 

2009 Adolescentes acceden a SS para la prevención del embarazo no planificado: O/C en SSR y atención integral en servicios diferenciados.

Aseguramiento  Universal Ley 29344

INDICADORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD MATERNA

3.2 3.2 2.8 2.5 2.4

República Dominicana Colombia

2.6

Brasil

2.8

Perú

Guyana

3.3

El Salvador

3.5

Ecuador

2,6 3.9

Nicaragua

4.4

Honduras

2012 Moquegua

Lima y Callao Lima 1/

Tacna

Junín

Cusco

Ica

Lambayeque

Arequipa

Puno

La Libertad

Áncash

Madre de Dios

Piura

Huánuco

2.6 2.6 2.5

Bolivia

2,9 Apurímac

3.4 3.3 3.2 3.1 3.1 3.1 3.1 3.0 3.0 3.0 2.9 2.9 2.8

Haití

Guatemala

2000 Cajamarca

Huancavelica

Ayacucho

San Martín

Tumbes

Pasco

Amazonas

Ucayali

Loreto

4.3

Nacional 2,6 hijos  por mujer

2.4 2.4 2.3 2.2 2.1 2.1 2.1

Tasa Global de Fecundidad  en América Latina

2.1

A mayor número de embarazo mayor riesgo de complicación y/o muerte

Prevalencia actual del uso de métodos 79.4 79.0

78.3 77.9

77.1 76.6 76.5 76.4 75.8 75.5 75.5 75.5 75.3

Nacional 75,5 % 74.4 74.4 74.3 74.0 73.9 73.8 73.5

72.4 71.8

70.6

2000

68,9%

2011

75,4%

2012

75,5%

Loreto

Ucayali

Madre de Dios

Ayacucho

Huancavelica

Junín

Puno

San Martín

Áncash

Huánuco

Moquegua

Piura

Pasco

Amazonas

La Libertad

Tumbes

Lambayeque

Lima 1/

Cajamarca

Lima y Callao

Apurímac

Tacna

Cusco

Arequipa

Ica

68.0

Métodos más usados, 2012 Inyección

Abstinencia Periódica

Condón

18.3

15.0

12.3

Embarazo adolescente Nacional 13,2 % de las adolescentes están embarazadas o son madres 14.1 13.1 13.1

12.9

Puno

Lima y Callao

Moquegua

Junín

Cusco

Áncash

Huancavelica

7.7 6.9

5.2

2000

13,0%

2012

13,2%

Madres Adolescentes en América Latina 18.0

17.9 14.0

13.2

13.2

Perú

18.0

Paraguay

19.2

Haití

19.4

Bolivia

19.5

Guyana

20.6

Colombia

21.5

República Dominicana

21.6

Honduras

Nicaragua

24.7

El Salvador

Apurímac

Ica

La Libertad

Lambayeque

Piura

Huánuco

Pasco

Ayacucho

Madre de Dios

Cajamarca

Amazonas

Ucayali

Tumbes

San Martín

Loreto

10.7 10.1 9.5 8.9

Brasil

16.0 15.5 15.1

Arequipa

18.4 17.8 17.7

Guatemala

19.9 19.1

Tacna

23.5

Ecuador

27.2 27.0 26.5

Lima 1/

32.2

Plan multisectorial para la prevención del embarazo en adolescente

Atención prenatal Nacional 96,0 %

Resto  Costa  98,6%

2000

82,6%

2011

95,4%

2012

96,0%

Lima  Metropolitana  99,8%

Selva  88,5%

Sierra  94,9%

Incluye médico, obstetriz y enfermera. 

En el Perú, las gestantes que acuden a la APN y además tienen su parto en un EESS con capacidad resolutiva tienen un riesgo 4.54 veces menor de morir que aquellas que no se controlan y tienen parto domiciliario.

Atención del parto Institucional 2000 2011 2012

57,9% 85,1% 86,8%

RURAL 68.6%

Nacional 86,8 %

Resto  Costa  93,0% Lima  Metropolitana  98,7%

Selva  75,8%

Sierra  79,2%

ALIANZAS ESTRATEGICAS

Alianza Nacional por la Maternidad Segura y Saludable, Congreso de la República, 22 de Mayo de 2007, MINSA, Congreso , SPOG, CMP, OPS/OMS, UNFPA, UNICEF, CARE Comité interagencial por la maternidad saludable y segura Grupo Impulsor de la maternidad saludable y segura Comité consultivo de la ESNSSR

DESAFIOS  Mayor compromiso político para mejorar la salud sexual y reproductiva de la población peruana con énfasis de las mas pobres.  Sensibilizar a los Gobiernos Regionales y Locales para que lideren las acciones a favor de la reducción de la mortalidad materna: capacidad resolutiva, red obstétrica neonatal, recursos humanos, comunicaciones, transportes y financiamiento.  Disminuir la demanda insatisfecha de planificación familiar con énfasis en poblaciones de los quintiles I y II.  Disminuir el embarazo en adolescente.  Atención Prenatal Reenfocada de calidad.  Incrementar el parto institucional con énfasis en zona rural.  Fortalecer el sistema de información para la toma de decisiones.  Cumplir con la meta del V ODM 66 x 100,000nv.

La mortalidad materna no es estadística. No es un número. No son tasas ni coeficientes. Son mujeres que tienen nombre, mujeres que tienen caras, que continúan viviendo en nuestra memoria y obsesionan nuestros sueños. ... porque cada una, en cada caso, en retrospectiva, es un evento que pudo ser prevenido, que nunca debió haber ocurrido…

Las mujeres no están muriendo por causas que no podemos evitar… Están muriendo debido a que la sociedad considera que sus vidas no valen el precio de salvarlas. Dr. Mahmoud Fathala