Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene alguna pregunta. Fecha de cambio: 03/01/2011

Archivo de la lista de medicamentos No. 11212

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Glucocorticoides/ g a-methapred 125 mg, solución mineralocorticoides g

a-methapred 40 mg, solución

Glucocorticoides/ mineralocorticoides

g

anaspaz 0.125 mg, tabletas de disolución oral ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS, 110 MCG/ INHALACIÓN BROMDAY 0.09%, SOLUCIÓN

Antiespasmodicos, gastrointestinal

B

B

g

calcipotriene 0.005%, ungüento

B NOMBRE DE MARCA

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 2 Medicamento agregado MO agregado 2 Medicamento agregado MO agregado 1 Nivel reducido a Nivel 1

Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados

2

Medicamento agregado MO agregado

Oftálmicos, agentes Antiinflamatorios

3

Dermatológicos, agentes

2

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Versión de la lista de medicamentos No. 7

Y0070_NA013773_WCM_FOR_SPA ©WellCare 2011 NA_04_11_CLA

Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 1 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Agentes para g calcitriol enfermedades 0.25 mcg, óseas metabólicas cápsulas Agentes para g calcitriol enfermedades 0.5 mcg, óseas metabólicas cápsulas g calcitriol 1 mcg/ Agentes para enfermedades ml, solución óseas metabólicas Agentes para g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución g calcitriol 2 mcg/ Agentes para enfermedades ml, solución óseas metabólicas Musculoesqueléticos, g carisoprodol 250 mg, tabletas relajadores g g g

g g

cimetidina, clorhidrato 300 mg/5 ml, solución ciprofloxacina 400 mg, solución dexametasona, fosfato sódico 4 mg/ml, solución donepezil, clorhidrato 10 mg, tabletas donepezil, clorhidrato 5 mg, tabletas

B NOMBRE DE MARCA

2

PA retirada

3 3

Medicamento agregado MO agregado PA retirada

3

PA retirada

2

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado Nivel reducido a Nivel 1 Medicamento agregado MO agregado

1 1

Glucocorticoides/ 1 mineralocorticoides Colinesterasa, inhibidores

3

Colinesterasa, inhibidores

3

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Histamina 2 (H2), agentes bloqueadores Quinolonas

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 2 PA retirada

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Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 2 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Colinesterasa, donepezil, g clorhidrato 10 mg, inhibidores tabletas de disolución oral Colinesterasa, g donepezil, inhibidores clorhidrato 5 mg, tabletas de disolución oral B DULERA Antiinflamatorios, AEROSOL, corticosteroides 5 mcg POR inhalados APLICACIÓN; 100 mcg POR APLICACIÓN

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 3 Medicamento agregado MO agregado 3

Medicamento agregado MO agregado

2

Medicamento agregado MO agregado

DULERA AEROSOL, 5 mcg POR APLICACIÓN; 200 mcg POR APLICACIÓN eliphos 667 mg, tabletas enoxaparina sódica 100 mg/ ml, solución

Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados

2

Medicamento agregado MO agregado

Aglutinantes de fosfatos Anticoagulantes

2

PA retirada

4

Medicamento agregado QL agregada MO agregado

g

enoxaparina sódica 120 mg/ 0.8 ml, solución

Anticoagulantes

4

g

enoxaparina sódica 150 mg/ ml, solución

Anticoagulantes

4

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado QL agregada MO agregado

B

g g

B NOMBRE DE MARCA

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

Y0070_NA013773_WCM_FOR_SPA ©WellCare 2011 NA_04_11_CLA

Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 3 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Anticoagulantes g enoxaparina sódica 30 mg/ 0.3 ml, solución g

g

g

g g B B B

enoxaparina sódica 40 mg/0.4 ml, solución enoxaparina sódica 60 mg/0.6 ml, solución enoxaparina sódica 80 mg/0.8 ml, solución epinefrina 0.15 mg/0.15 ml, aplicador epinefrina 0.3 mg/0.3 ml, aplicador HECTOROL 0.5 mcg, CÁPSULAS HECTOROL 1 mcg, CÁPSULAS HECTOROL 2.5 mcg, CÁPSULAS

B NOMBRE DE MARCA

Anticoagulantes

Anticoagulantes

Broncodilatadores simpatomiméticos Broncodilatadores simpatomiméticos Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas

2

PA retirada

2

PA retirada

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Anticoagulantes

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 2 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 2 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 4 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 4 Medicamento agregado QL agregada MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado 2 PA retirada

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Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 4 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA B HECTOROL Agentes para 4 mcg/2 mL, enfermedades SOLUCIÓN óseas metabólicas B HUMAPEN Terapéuticos varios, LUXURA HD, agentes APLICADOR B HUMAPEN Terapéuticos varios, MEMOIR, agentes APLICADOR B INTRALIPID Terapéuticos varios, 2.25%, 20%, agentes EMULSIÓN B JALYN 0.5 mg, Hipertrofia 0.4 MG, prostática CÁPSULAS benigna, agentes B LATUDA 40 mg, Atípicos TABLETAS

2 2 2 2 3

B

LATUDA 80 mg, TABLETAS

B

LUMIGAN 0.01%, Oftálmicos, 2 SOLUCIÓN análogos de prostaglandina y prostamida Enzimas, reemplazos/ 4 LUMIZYME modificadores 50 mg, SOLUCIÓN

B

B NOMBRE DE MARCA

3

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado PA agregada LA agregado

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Atípicos

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 2 PA retirada

Y0070_NA013773_WCM_FOR_SPA ©WellCare 2011 NA_04_11_CLA

Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 5 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Hormonales, agentes g np thyroid estimulantes/ 30 mg, reemplazos/ 30 tabletas modificadores (Tiroides) Hormonales, agentes g np thyroid estimulantes/ 60 mg, reemplazos/ 60 tabletas modificadores (Tiroides) Hormonales, agentes g np thyroid estimulantes/ 90 mg, reemplazos/ 90 tabletas modificadores (Tiroides) Opioides, g oxicodona, analgésicos clorhidrato 5 mg, cápsulas

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 Medicamento agregado MO agregado 1

Medicamento agregado MO agregado

1

Medicamento agregado MO agregado

2

Medicamento agregado QL agregada MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

g

fenelzina, sulfato Monoaminooxidasa, 3 inhibidores 15 mg, tabletas

g

pramipexol, dihidrocloruro 0.75 mg, tabletas RENVELA 0.8 GM, PAQUETE RENVELA 2.4 GM, PAQUETE

B B

B NOMBRE DE MARCA

2

Aglutinantes de fosfatos

3

Aglutinantes de fosfatos

3

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Antiparkinsonianos, agentes

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Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 6 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA B RENVELA Aglutinantes de 800 MG, fosfatos TABLETAS B SUBOXONE Agentes 2 mg, toxicológicos 0.5 MG; TIRA SUBLINGUAL B SUBOXONE Agentes 8 mg, toxicológicos 2 MG; TIRA SUBLINGUAL g tretinoína 10 mg, Retinoides cápsulas Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato 2.5 mg/ml, solución agentes Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato 240 mg, cápsulas agentes de acción prolongada Bloqueadores del g verapamil, canal de calcio, clorhidrato agentes 360 mg, cápsulas de acción prolongada g zafirlukast 10 mg, Antileucotriénicos tabletas g

zafirlukast 20 mg, tabletas

B NOMBRE DE MARCA

1

Medicamento agregado MO agregado

3

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado MO agregado

3

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

Antileucotriénicos

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 3 Medicamento agregado MO agregado 3 Medicamento agregado PA agregada MO agregado 3 Medicamento agregado PA agregada MO agregado 2 Nivel reducido a Nivel 2 1 Medicamento agregado MO agregado 1 Medicamento agregado MO agregado

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Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 7 de 11

Fecha de cambio: 04/01/2011

Archivo de la lista de medicamentos No. 11212

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA B AFINITOR 2.5 MG, Dianas moleculares, TABLETAS inhibidores

g

g

B

B

g

g

amlodipina, besilato/ benazeprilo, clorhidrato, 10 mg, 40 mg, cápsulas amlodipina, besilato/ benazeprilo, clorhidrato, 5 mg, 40 mg, cápsulas BYETTA 10 MCG/ 0.04 ML, SOLUCIÓN BYETTA 5 MCG/ 0.02 ML, SOLUCIÓN calcitriol 0.25 mcg, cápsulas

Bloqueadores del canal de calcio, agentes

3

Medicamento agregado QL agregada MO agregado

Antidiabéticos, agentes

3

PA retirada

Antidiabéticos, agentes

3

PA retirada

2

PA agregada

2

PA agregada

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 4 Medicamento agregado PA agregada MO agregado 3 Medicamento agregado QL agregada MO agregado

Bloqueadores del canal de calcio, agentes

Agentes para enfermedades óseas metabólicas calcitriol 0.5 mcg, Agentes para enfermedades cápsulas óseas metabólicas

B NOMBRE DE MARCA

Versión de la lista de medicamentos No. 8

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Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 8 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Agentes para g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución Agentes para g calcitriol enfermedades 1 mcg/ml, óseas metabólicas solución Agentes para g calcitriol enfermedades 2 mcg/ml, óseas metabólicas solución B HECTOROL Agentes para 0.5 MCG, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas B HECTOROL Agentes para 1 MCG, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas B HECTOROL Agentes para 2.5 MCG, enfermedades CÁPSULAS óseas metabólicas B HECTOROL Agentes para 4 MGC/2 ML, enfermedades SOLUCIÓN óseas metabólicas B INTELENCE Anti-VIH, agentes; 200 MG, nucleósidos y no TABLETAS nucleósidos de la transcriptasa inversa, inhibidores B MOXEZA 0.5%, Quinolonas SOLUCIÓN

B NOMBRE DE MARCA

3

PA agregada

3

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

2

PA agregada

4

Medicamento agregado QL agregada MO agregado

2

Medicamento agregado MO agregado

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 3 PA agregada

Y0070_NA013773_WCM_FOR_SPA ©WellCare 2011 NA_04_11_CLA

Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 9 de 11

TIPO DE NOMBRE DEL CLASE MEDICAMENTO MEDICAMENTO TERAPÉUTICA Bomba de protones, g pantoprazol inhibidores sódico con cubierta entérica 20 mg, tabletas Bomba de protones, g pantoprazol inhibidores sódico con cubierta entérica 40 mg, tabletas Electrolitos/ g cloruro minerales de potasio 10%, líquido B SPRYCEL 140 MG, Dianas moleculares, TABLETAS inhibidores

NIVEL DEL MEDICAMENTO NOTAS 1 Medicamento agregado MO agregado

B

SPRYCEL 80 MG, Dianas moleculares, TABLETAS inhibidores

4

g

vancomicina, clorhidrato 1000 mg, solución vancomicina, clorhidrato 10 gm, solución

g

B NOMBRE DE MARCA

Medicamento agregado MO agregado

1

Antibacterianos, otros

2

Medicamento agregado MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado Medicamento agregado PA agregada MO agregado PA agregada

Antibacterianos, otros

2

PA agregada

4

LA Acceso limitado MO Pedidos por correo disponibles

PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada

37732

G Nombre genérico

1

Y0070_NA013773_WCM_FOR_SPA ©WellCare 2011 NA_04_11_CLA

Última actualización: 04/01/2011 CLAADDFOR35531S_0411 Página 10 de 11

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