CAPÍTULO TRES

Tatuajes y Lesiones Pigmentadas Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIÓN El tatuaje es un arte muy antiguo cuyo origen se remonta hasta la edad de piedra (12.000 AC). Los humanos primitivos realizaban cortes en su piel durante las ceremonias de duelo y se frotaban las cenizas en los cortes como signo de duelo. Los tatuajes decorativos se remontan a la edad de bronce (8.000 AC) por la evidencia circunstancial de las agujas en bruto y los tazones de pigmento encontrados en las cuevas de Francia, España y Portugal. Las personas de esta era decoraban la piel de los animales utilizados para calentarse con ocre y pigmento de plantas. Esto pudo haber llevado a tatuar con fines decorativos su propia piel, ya que las momias datadas 4.000 AC tenían toscos tatuajes. Los tatuajes también prosperaron en toda la antigua China, Japón y el norte de África, en áeras aisladas por la geografía y en ausencia de comunicaciones, sugiriendo que el tatuaje representa una respuesta inherente a la necesidad humana. Aunque la mayoría de los estudios psicológicos de las personas con tatuajes se han restringido a pacientes psiquiátricos internados, prisioneros en instituciones correccionales y personal militar, y únicamente reflejan poblaciones específicas, una conclusión común de estos estudios es que, de todos los motivos variados de obtener un tatuaje, la búsqueda de una identidad personal es primordial. La piel sirve como un lienzo útil para representar los estados de individualidad, sexualidad, comportamiento, machismo, frustración, hastío y enojo. La edad media de la adquisición de un tatuaje profesional es de 18 años y en los tatuajes amatoriales de 14 años. Sin embargo, la propia búsqueda de la identidad a las edades de 14 a 18 es a menudo irrelevante o embarazoso a la edad de los 40, y el 50% o más de los indivíduos se arrepienten de sus tatuajes. Incluso las momias egipcias (4.000 AC) ya mostraban evidencias de intentos en la eliminación de sus tatuajes. Ya que la mayoría de las personas viven en el presente más que en la previsión de futuros acontecimientos, los tatuajes siguen siendo populares; del 9 al 11% de los hombres adultos en los Estados Unidos tienen tatuajes (datos no publicados de Candela Laser Corporation) y en la actualidad de 50.000 a 100.000 personas cada año tienen pensado tatuarse como una especie de arte en el cuerpo, es decir, con un fin cosmético. En un estudio reciente realizado en mujeres con tatuajes profesionales, el 94% estaban satisfechas con su tatuaje, aunque existía una predisposición potencial ya que las más satisfechas eran las que estaban más dispuestas a contestar y el 55% tenían amigas con tatuajes, un factor de conocida influencia. A pesar de esta predisposición y la satisfacción que manifestaron, el 38% mencionaron tener problemas significantes en el hecho de llevar un tatuaje y el 28% estaban considerando la posibilidad de eliminar el tatuaje. En general, los tatuajes no están bien vistos por la población general y con frecuencia suponen una barrera para el empleo. Las personas tatuadas se perciben con frecuencia como un signo de rebeldía, antisocial, agresivo o de inmadurez e incapaces de aceptar el control y la autoridad.

Histología Se conoce muy poco acerca de la historia natural de los tatuajes intradérmicos. Un estudio de varios exámenes biópsicos inyectados a la 24 horas, 1, 2 y 3 meses; y a los 40 años han revelado algún entendimiento de este proceso, como un un estudio de microscopía electrónica de tatuajes tratados con láseres rubí, argón y de colorante pulsado. Inicialmente, las partículas de tinta se encuentran dentro de grandes fagosomas en el citoplasma de los queratinocitos y de las células fagocíticas, incluyendo a los fibroblastos, macrófagos y mastocitos. La epidermis, la unión dermo-epidérmica y la dermis papilar aparecen homogeneizadas inmediatamente 99

después de la inyección del tatuaje. Al mes la membrana basal se está reformando y se están presentes agregados de partículas de tinta en las células basales. En la dermis, las células conteniendo partículas de tinta se concentran a lo largo del borde dermo-epidérmico bajo una capa de tejido de granulación íntimamente rodeado de colágeno. El pigmento no se observa en los mastocitos, células endoteliales, pericitos, células de Schwann, en la luz de los vasos sanguíneos ni linfáticos o extracelularmente. Al mes, está todavía en progreso la eliminación de las partículas de tinta a través de la epidermis con partículas de tinta en los queratinocitos, macrófagos y fibroblastos. El restablecimiento de una membrana basal intacta previene más fuga transepidérmica. En las biopsias obtenidas a los 2-3 meses y a los 40 años, las partículas de tinta se encuentran sólo en los fibroblastos dérmicos, predominantemente en una localización perivascular debajo de una capa de fibrosis que reemplazado al tejido de granulación. Los estudios en conejos sostienen que los fibroblastos son los responsables del lapso de vida estable intracutáneo de los tatuajes. Los agregados de partículas de tinta están rodeados habitualmente por una membrana simple, sugiriendo que estaban parcialmente libres en la dermis; sin embargo, no han sido encontrados libres en varios estudios y en un estudio eataban presentaes tanto extracelularmente como en el interior de los fibroblastos. La interpretación del pigmento de tatuaje libre puede deberse a la dificultad de detectar la membrana simple obervada por varios investigadores. Se ha informado que el pigmento de tatuaje se encuentra extracelular e intracelularmente y con una fibrosis media y reacción de células gigantes a cuerpo exraño ocasional, granulomas alérgicos y reacciones sarcoideas. Figura 3.1 A, tatuaje negro en la dermis, B, tatuaje rojo en la dermis, C, tatuaje verde en la dermis. (Magnificación de todas las muestras x 40).

Las partículas están inicialmente dispersas difusamente como gránulos finos en la dermis superficial así como en los focos vertical en los sitios de inyección

pero agregados en una apariencia de concentración focal entre los días 7 a 13. Los gránulos de tinta negra tienen un diámetro medio de 4.42 ± 0.72 µ en comparación con un diámetro medio de una partícula de 4.024 ± 0.76 µ cuando se incrusta en agar. Taylor y cols. encuentran que los gránulos de pigmento negro en los tatuajes son polimorfos, variando de 0.5 a 4 µm en diámetro. Las partículas de pigmento turquesa y rojas son aproximadamente dos veces más grandes que las de los pigmentos negros. En ambos, tatuajes profesionales y amatoriales, la profundidad de la tinta y la densidad son muy variables, aunque la mayor variabilidad de forma, tamaño y localización es mayor en los tatuajes amatoriales. Sin embargo, a pesar de los diversos orígenes de los pigmentos de los tatuajes la apariencia lumínica y al microscopio electrónico de todos los pigmentos es notablemente similar, excepto por su color. Los gránulos de los pigmentos de los tatuajes están compuestos de tres tipos de tres tipos de partículas empaquetadas de manera suelta que varían de 2 a 400 nm en diámetro, más a menudo de 40 nm, con mucha menos frecuencia de 2-4 nm y ligeramente una mayor densidad a los electrones, y menos frecuentemente de 100

400 nm y muy denso a los electrones con una estructura cristalina. Un estudio sobre tinta recién implantada para delinear los párpados reveló un tamaño de las partículas del pigmento en el envase antes de su implanatación de 0.25 µm. Una red prominente de tejido conectivo rodea cada uno de los fibroblastos que contiene partículas de tinta que rodean efectivamente e inmovilizan las células. La vida media de estos fibroblastos no se conoce y pueden persistir en las personas de por vida. Aunque estos estudios nos dan un detalle considerable respecto a la morfología arquitectural y de la fisiología, no explican totalmente la historia natural del pigmento de tinta dérmico. Es común observar que el tatuaje se convierte en una coloración más apagada, más azulada, más borrosa y difusa con el tiempo, presumiblemente como consecuencia de que las partículas de tinta se hacen más profundas en la dermis por la acción de las células facocitarias móviles. De hecho, las biopsias aleatroias de los tatuajes antiguos demuestran la existencia de pigmento en la dermis profunda en oposición a una ubicación más superficial de los tatuajes más recientes. Con el tiempo la tinta del tatuaje aparece en los ganglios linfáticos de los pacientes tatuados. La tinta de los tatuajes histológicamente es notablemente no reactiva, a pesar de muchos pigmentos diferentes, con frecuencia de impurezas e identidades desconocidas que son utlizadas por los artistas de los tatuajes. Los pigmentos de los tatuajes amatoriales consisten de partículas simples de carbono de maderas quemadas, algodón, plástico, de papel o de una variedad de tintas incluyendo la tinta china, varias tintas de plumas e incluso de origen vegetal. Aunque es raro, los pigmentos de tinta rojos (mercurio), amarilla (cadmio), verde (cromo) y azul (cobalto) han producido dermatitis alérgica localizada o fotoalérgica localizada persistente y con menos frecuencia, reacciones sistémicas. Interesantemente, los colores más frecuentemente involucrados en las reacciones alérgicas, rojo y amarillo, desaparecen espontáneamente con frecuencia del tatuaje, incluso

Figura 3.2 Tatuaje profesional en cara anterior antebrazo antes del primer tratamiento e inmediatamente posterior a la acción fotomecánica de un láser Nd:YAG con blanqueamineto, sin llegar al punto de sangrado. 101

sin ningún signo clínico de reacción.

Técnicas en la Eliminación de los Tatuajes A lo largo de los siglos se han explorado métodos muy diferentes para la eliminación de los tatuajes. El primer informe documentado de la eliminación de tatuajes fue por Aetius, un médico griego que describió la salabrasión en el año 543 DC. Las técnicas antiguas para la eliminación de tatuajes incluyen la destrucción o exéresis de las capas de piel superficiales mediante medios mecánico, químicos o térmico acompañados de inflamación. Se produce la eliminación transepidérmica del pigmento a través de la piel desnuda mediante una fase exudativa que permitía al pigmento del tatuaje migrar por la herida y absorberse en los apósitos. La respuesta inflamatoria puede promover también la actividad de los macrófagos y aumentar la fagocitosis que permite una pérdida de pigmento adicional durante la fase de cicatrización.

Datos de Everett MA: Tattoos: abnormalities of pigmentation. In Clinical dermatology, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row; and Rosfenberg A, Brown RA: Arch Dermatol Syph 62:540, 1990.

Destrucción Tisular Mecánica El método primario de destrucción tisular mecánica es la dermabrasión. Para eliminar la mayor cantidad de tatuaje posible un diamante con una rotación rápida o mediante una fresa o alambre desgastado abrasionando la piel que usualmente se refrigera para obtener una superficie dura, este método tiende a ser sangrante con partículas tisulares y sanguíneas aerosolizadas capaces de acceder a las superficies pulmonares y a las mucosas en la sala operatoria. La cicatrización subsecuente es peor si se intenta la eliminación completa del tatuaje en una sola sesión ya que se crea una herida profunda para eliminación del pigmento del tatuaje en las capas de la piel profundas. Eliminando el tejido sólo hasta la dermis superficial minimiza la cicatización pero deja una cantidad signifi102

cante de tatuaje residual necesitándose procedimientos adicionales y por tanto aumentando la posibilidad de cicatrización residual. Para aumentar la eficacia del procedimiento, se ha aplicado a la superficie de la piel abrasionada diferentes productos como el violeta de genciana, ácido tánico, nitrato de plata o pasta de urea al 50% y el pigmento expuesto ha sido cureteado o eliminado con pinzas. Otros tratamientos mecánicos incluyen incisiones lineales, raspaduras, punciones y una cuadrícula entrecruzadas seguidas por la aplicación de un agente químico caústico. Salabrasión, el método más antiguo de destrucción física tisular implica la abrasión de la dermis superficial pasando el punto de sangrado con gránulos groseros de sal común y una compresa húmeda. Entonces se aplica sal a la superficie de la herida y se deja bajo una compresa húmeda durante 24 horas. Aunque algunos autores son muy aficionados a este procedimiento, con frecuencia permanecen los resíduos del pigmento del tatuaje después de la cicatrización de la herida. La primera desventaja de todas estas modalidades de destrucción mecánica es el alto riesgo de cicatrización residual; las cicatrices hipertróficas son muy comunes cuando la extirpación es profunda en un intento de eliminar todo el pigmento del tatuaje y el dolor postoperatorio es significante. La excisión quiúrgica de la piel que contiene el tatuaje ha sido también un método común pero a menudo

Figuras 3.3 A, Tatuaje en el antebrazo 1 mes después de una sesión de dermabrasión superficial. B, Inmediatamente después de la sesión de dermabrasión número 2. C, La cicatriz y el tatuaje residual son evidentes 6 meses después de la cuarta sesión de dermabrasión.

resulta en una exéresis incompleta del tatuaje, distorsión tisular y cicatrización debido a la limitación de del cierre de la herida y su capacidad de cicatrización. Los tatuajes pequeños localizados en zonas de piel con una laxitud adecuada permiten el cierre primario sin una tensión excesiva y pueden ser eliminados muy satisfactoriamente con la exéresis simple. Sin embargo, esta situación no se produce habitualmente y con frecuencia se necesitan habitualmente cierres complejos de la herida, injertos de piel, excisiones seriadas múltiples y la utilización de expansores del tejido para reparar el defecto tisular que ha sido creado mediante la exéresis del tatuaje. Estas técnicas típicamente resultan en alteraciones cicatriciales residuales y cambios tisulares que son inaceptables para los pacientes. La excisión tangencial de la piel sin injerto también ha sido reportada pero tiene las mismas limitaciones que la dermabrasión.

Figura 3.4 Exéresis tangecial de la piel mediante dermatomo. 103

Destrucción Tisular Química Varios autores describieron por primera vez el uso de productos químicos cáusticos en 1888, como el ácido tánico o el nitrato de plata después de la disrupción de la piel con punciones e incisiones. A esta técnica se la conoce como el método francés y da como resultado una cicatriz menos gruesa que la que produce una herida por la aplicación de productos químicos más destructivos pero con frecuencia deja cantidades variables de pigFigura 3.5 Excisiones lineales seriadas de este tatuaje mentos de tatuaje. que habían sido planeadas y posteriormente abandondas debido a la dificultad en el cierre de la herida. La La inyección intradérmica de ácido tánico con exéresis incompleta del tatuaje y la amplia extensión de la utilización de agujas reciprocantes resultan en una la cicatriz antiestética resultante son el reultado final del descamación de la epidermis y de la dermis superficial y procedimeinto realizado.

tiene los mismos riesgos que otras modalidades destructivas. También se han utilizado soluciones de fenol de la misma manera que para peelings faciales y ácido tricloroacético (TCA) en una concentración del 95% para la eliminación de tatuajes pero dan como resultado cicatrices hipopigmentadas, la repetición de la aplicación es peligrosa que puede producir una quemadura de espesor ttoal que requiere un injerto de piel.

Destrucción Tisular Térmica Al inicio se esperaba que los láseres pudieran provocar un medio preciso de inducir una necrosis térmica precisa al tejido que contenía partículas de tatuaje de manera que se produjese una herida con una mínima cicatrización. Los láseres de rubí y de argón fueron propestos primero por Goldman y cols. en 1963 y un informe relativamente entusiasta del láser de rubí en modo Figura 3.6 Cicatriz hipertrófica en el cento del tatuaje al normal fue seguido pronto por otro en el que se utilizó igual que pigmento residual en la parte superior 1 mes el láser de rubí Q-switchado. Goldman inicialmente redespués de una dermabrasión. portó el éxito en la eliminación de tatuajes utilizando láseres de rubí (694 nm) y de neodimio itrio-aluminiogranate (Nd:YAG) que aparecieron en 1967. Un estudio de la interacción de un láser de rubí Q-switchado con el pigmento del tatuaje apareción en ese mismo año y posteriores estudios confirmaron la interacción específica láser-tisular. Desafortunadamente, estos estudios iniciales fueron ignorados en su mayor parte durante 15 años y la atención se focalizó en el nuevo campo de la emergente cirugía láser utilizando láseres de dióxido de carbono (CO2). Figura 3.7 Intento de eliminación de un tatuaje en el dorso del antebrazo mediante el calentamiento de cuchillo de untar mantequilla con una llama de mechero y aplicando la hoja en la pie. La cicatriz resultante y la eliminación del tatuaje es comparable a otros métodos destructivos no específicos.

Láser de Argón El primer informe de la utilización del láser de argón en la eliminación de tatuajes en 28 pacientes aapreció en 1979. Aunque hubo formación de cicatrices hipertróficas en el 21% de los casos y la mitad de los pa104

cientes tenían pigmentos de tatuaje residuales, se produjo la eliminación completa del pigmento de tatuaje en ocho pacientes (29%) con resultados cosméticos aceptables, informados como excelentes sin cicatriz residual, y esto condujo a los autores a recomendar de forma entusiasta este láser para la eliminación de tatuajes. En un estudio posterior, en 20 de 60 pacientes se logró una eliminación completa del tatuaje sin alteraciones cicatriciales, los tatuajes amatoriales respondieron ligeramente mejor que los tatuajes profesionales (42% vs 29%). Sin embargo, se produjo cicatrización hipertrófica en el 35% de los pacientes y quedó pigmento de tatuaje residual en el 67%. Los estudios biópsicos mostraron obliteración de la dermis a una profundidad de 1 mm y los autores hicieron hincapié en la preservación de las estructuras anexales para ayudar a la cicatrización de la herida y evitar las alteraciones cicatriciales residuales. La utilización inicial del láser de argón para el tratamiento de los tatuajes se basaba en la absorción selectiva por el pigmento de los tatuajes y de los colores Figura 3.7 Daño térmico no específco de la epidermis y dermis después del tratamiento de un tatuaje utilizando el láser de argón a 1.2 vatios con emisión contínua.

Figura 3.8 Espectro de resultados utilizando un láser de argón. A, Eliminación incompleta del tatuaje al mes de un solo tratamiento. B, Alteración cicatricial media y tatuaje residual mínimo al año de la tercera sesión con un láser de argón. C, Cicatriz atrófica, hipopigmentación y pigmento residual a los 6 meses después de 7 tratamientos con un láser de argón. D, Cicatriz hipertrófica y pigmento residual después del tratamiento mediante un láser de argón.

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complementarios de la energía y vaporización mediante sus longitudes de onda de 488 y 514 nm. No obstante, la utilización clínica de este factor está limitado severamente por la absorción de la energía láser por la melanina y de la oxihemoglobina que resulta en un daño térmico al tejido no deseado. Originalmente se pensaba que el calentamiento selectivo de los pigmentos del tatuaje y sus alrededores inmediatos provocaría una respuesta inflamatoria que ayudarían a eliminar el pigmento. Aunque la absorción no selectiva del calor resultase en una necrosis tisular difusa, se pensaba que era necesaria para la eliminación satisfactoria del pigmento. Se realizó un estudio histológico para determinar si era posible oxidar o fragmentar el pigmento del tatuaje confinando la necrosis térmica a una zona inmediatamente adyacente a las partículas del tatuaje y evitando de esta forma una necrosis térmica extensa de la dermis. El láser de argón se utilizó con potencias e el rango de 1.0 a 3.5 vatios con obturación entregando pulsos de 0.2 seg y 50 ms en adición al haz contínuo, con un spot de 1 mm. A las 48 horas aparecieron ampollas subepidérmicas con necrosis del colágeno de la dermis papilar suprayacente con todos los parámetros de tratamiento. A los tres meses, había fibrosis en la dermis papilar y reticular superior. Los macrófagos cargados de pigmento estaban presentes en la unión de la dermis fibrótica y no fibrótica. Así, aunque estos autores fueron capaces de demostrar alguna absorción selectiva de la energía láser por el pigmento del tatuaje siendo el umbral de 6.25 J/cm2 para los tatuajes negros y rojos comparado con los 20 J/cm2 para lesionar la piel normal, los pulsos de 50 a 200 ms permitieron una difusión extensa del calor de todos los cromóFigura 3.9 Eliminación completa de un tatuaje foros absorbentes que resultó en una destrucción térmica no presente menos de 72 horas con dos tratamientos selectiva. Se observó que la respuesta inflamatoria era un faccon láser de argón. tor menor, la mejora clínica dependía de la extensión de la necrosis eliminando el pigmento y de la fibrosis resultante alteramdo la transmisión de la luz a través de la dermis que oscurece el pigmento residual dérmico. Fitzpatrick y cols. confirmaron estos resultados y la falta de la inducción de un cambio específico por el láser en las partículas del tatuaje como resultado de la terapia mediante el láser de argón. Aunqeu Apfelberg y cols. reportaron que el láser de argón es comparable al láser de CO2, la potencia de emisión relativamente baja resulta en una eliminación del pigmento del tatuaje ineficiente, requiriendo múltiples sesiones de tratamiento y una alta incidencia de cicatrices hipertróficas. Láser de Dióxido de Carbono Los informes inciales de la eliminación efectiva con los láseres de CO2 fue en 1978 y otras publicaciones siguieron inmediatamente después. El láser de CO2 emite en modo contínuo con una longitud de onda de 10.600 nm que se absorbe completamente por el agua limitando de esta forma su penetración a una profundidad de 0.1-0.2 mm. La transferencia instantánea de calor de la absorción del láser por el agua tisular (celular) produce una vaporización inmediata. Al inicio la física de esta interacción fue malinterpretada dando a entender que esto siempre resulta en el confinamiento del daño térmico a una capa de 30 a 50 µm del impacto del láser. En realidad, la difusión térmica puede ser bastante extensa cuando se utiliza una emisión contínua. Incluso con pulsos de 50 a 200 ms se debe tener un gran cuidado para evitar una necrosis térmica no deseada.

El objetivo original del tratamiento mediante láser de CO2 en los tatuajes era vaporizar el tejido que

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contiene el pigmento del tatuaje, usando el control visual para eliminar todo el pigmento del tatuaje en una sola sesión de tratamiento. Se hicieron intentos para confinar la profundidad de la vaporización tisular al nivel preciso del pigmento del tatuaje, que varía a menudo de una porción del tatuaje a otra, resultando en una profundidad variable de la herida. La evaluación histológica de la herida creada reveló una pérdida de la dermis y del tejido celular subcutáneo hasta una profundidad de 5 mm. Debido al tiempo de cicatrización lento (4.5 ± 1.5 semanas) se sigue de cicatrices gruesas y antiestéticas. En la mayoría de los casos no se logró la eliminación completa del pigmento en una sesión y en su lugar se trataron de forma más conservadora, confiando en la acción de los macrófagos y en la eliminación transepidérmica del pigmento del tatuaje durante la fase de cicatrización. El pigmento residual se retrata después de que la cicatrización haya sido completa. Los tatuajes aplicados recientemente responden mucho más rápidamente al tratamiento con láseres de CO2 y de argón, debido presuntamente a que el pigmento es uniformemente más superficial en la dermis papilar y se encuentra libre en lugar del interior de los fibroblastos dérmicos, en particular dentro del primer mes después de su aplicación. Los láseres de CO2 fueron utilizados originalmente en modo contínuo, los pulsos repetitivos de 50 a 200 ms, los láseres superpulsados y mejor los ultrapulsados con una anchura de pulso menor de 1 ms (Coherent®) son más aceptables dejando menor daño térmico residual, con informes de buenos resultados en 29 de 30 tatuajes después de una media de 2-4 tratamientos. Aunque sólo hubo un 7% de incidencia de cicatriz hipertrófica, la vaporización confinada al tatuaje puede resultar en una cicatiz con la forma original del tatuaje; por lo tanto se recomienda disiparlo en el tejido normal. La configuración de la energía se sitúa entre lso 8 y 25 W para los tratamientos repetitivos, con una mayor energía se vaporiza el tejido más rápidamente, también con el consiguiente peligro de producir un daño térmico residual excesivo con alteraciones cicatriciales residuales. Debido a que con frecuencia se deja pigmentación residual después de las vaporizaciones muy superficiales junto a una incidencia alta de cicatrización residual con los tratamientos posteriores, se exploraron métodos para mejorar los resultados en un solo tratamiento. Aunque la utilización concomitante de violeta de genciana prolonga la fase exudativa después de la vaporización superficial con láser de CO2, no se aumentó la eficacia, la pasta de urea al 50% mejoró los resultados. El tejido se vaporiza sólo en la dermis papilar, posteriormente se aplica una capa generosa de pasta de urea al 50% en forma de ungüento hidrófilo que se aplica a la herida y se cubre con una gasa vaselinada, no adherente. El apósito se cambia diariamente con reaplicación del ungüento de urea durante 1-2 semanas, hasta que no se observa pigmento de tatuaje en el apósito. Este método elimina usualmente más del 95% del pigmento del tatuaje en un solo tratamiento. Las cicatrices hipertróficas dependen más de la localización anatómica que de la técnica operatoria (25% de incidencia en el deltoides y región torácica, 10% para otras localizaciones) y aunque se pueden obtener excelentes resultados, el resultado cosmético es impredecible y siempre existe el riesgo de alteración cicatricial residual. En resumen, el láser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje en la misma forma que el láser de argón, aunque con altas fluencias, la vaporización tisular con el láser de CO2 es significativamente más eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporización directa así como por necrosis térmica del tejido adyacente y a través de de la pérdida del pigmento en la fase exudativa. El tejido dérmico se reconstituye mediante fibrosis y tejido cicatricial. Con el adevenimiento de los láseres Q-switchados, la vaporización mediante láseres de CO2 o erbio:yag ha quedado obsoleta por los riesgos que se han mencionado, alta tasa de alteraciones cicaticiales y pigmento residual. También con el adevenimiento desde el año 2005 de los láseres no ablativos con longitudes de onda de 1320, 1440 y 1550 nm juegan un papel que puede ser significante en la eliminación de tatuajes resistentes o en fototipos de piel oscura (fototermólisis fraccional), igualmente se están utilizando en estas mismas aplicaciones los láseres quirúrgicos (CO2 y erbio:yag) entregando de forma fraccional mediante escáneres, realizando una ablación mediante la emisón de luz láser en forma de columnas con una densidad variable/ regulable en el porcentaje de la superficie de piel tratada, para producir la eliminación de tatuajes resitentes a los láseres Q-switchados y para mejorar la textura de la piel después del tratamiento con estos láseres. Los mecanismos de acción de estos láseres son fundamentalmente dos: 1. La misma que se describirá para los láseres Q-switchados, melanófagos dérmicos, y 2. El pigmento es eliminado de la epidermis durante varios 107

días después del tratamiento a través de restos epidérmicos necróticos microscópicos (MENDs). Tratamiento de los Tatuajes con Láseres Pulsados El principio de Anderson y Parrish de la fototermólisis selectiva revolucionó el tratamiento de los tatuajes y en realidad, prácticamente, de todas las modalidades médico-quirúrgicas, a partir de este momento (1983) los láseres comenzaron a ser selectivos mediante la absorción selectiva de una radiación láser pulsada. Ellos propusieron que si una longitud de onda era bien absorbida por el objetivo y la anchura de pulso era igual o menor que el tiempo de relajación térmica de la estructura seleccionada, el calor generado podría ser confinado selectivamente al objetivo. Para alcanzar los pigmentos de los tatuajes específicamente se deben elegir de forma apropiada la longitud de onda y la duración del pulso. Nota: Se considera que un láser es de carácter térmico cuando el tiempo de emisión - anchura de pulso - es mayor de 1 milisegundo; de pulso largo > 10 ms y de pulso super-largo (SLP - super long pulse) > 100 ms. Debe tenerse en cuenta que el tiempo de relajación térmica de la epidermis es de 10 ms.

Figura 3.10 Confinamiento del calor en el interior de una partícula de carbono de 10 µm de diámetro. Si la anchura de pulso es igual o mayor que el tiempo de relajación térmica del objeto diana, el calor se dispersa (conductividad térmica) a las estructuras adyacentes y no se destruye selectivamente.

En la eliminación de tatuajes, el objetivo para la luz del láser consiste en pequeñas partículas de tinta que están en los macrófagos o dispersas en la dermis extracelularmente. Para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas, el cromóforo específico es la melanina. Sin embargo, a diferencia con la eliminación del vello, en el que el folículo piloso cargado de melanina es el objetivo, en el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas depende del alcance de las pequeñas partículas de melanina que se encuentra en el interior de los melanocitos, queratinocitos o de los macrófagos dérmicos. El mecanismo de acción es principalmente fotomecánico (fotoacústico), la concentración de calor es tan grande y súbito en un espacio en el tiempo tan corto dentro del objeto diana (melanina o pigmento del tatuaje) que produce la explosión del mismo, no dando lugar a la propagación del calor mediante transferencia térmica, uno de los mecanismos principales en la propagación del calor, a las estructuras adyacentes. Los objetivos tanto en las le-

Figura 3.11 Curvas de absorción de diferentes longitudes de onda y grado de penetración en la piel. 108

siones pigmentadas como en los tatuajes son bastante pequeños en tamaño, la energía láser esencialmente explota el objetivo en partículas más pequeñas que a su vez serán eliminadas por los macrófagos dérmicos. Por tanto, utilizando el concepto del tiempo de relajación térmica para minimizar la lesión térmica residual a las estructuras adyacentes, los pulsos de energía que se necesitan para un tratamiento eficaz deben ser muy cortos. Así, los láseres Q-switchados (Qs) que emiten una longitud de onda con duraciones de pulso en nanosegundos (10-9 seg) son los láseres de referencia, el pilar de tratamiento, tanto para las lesiones pigmentadas benignas como para los pigmentos de los tatuajes. La mayoría de estos láseres tienen anchuras de pulso que están ya preconfiguradas, no ajustables y que no pueden ser cambiadas por el operador. El desarrollo reciente de de láseres como el láser de titanio: zafiro, con anchuras de pulso aún más cortas, en el rango de los picosegundos (10-12 seg), ofrecerá posiblemente el potencial de reducir lesiones no deseadas y simultáneamente mejorar los resultados (ej.: pigmentos de tinta residuales y/o alteraciones de la pigmentación), de los láseres hoy convencionales en este tipo de tratamientos. La fototermólisis fraccional es relativamente una nueva modalidad de tecnología que utiliza matrices o columnas de zonas térmicas que estimulan el remodelamiento de la piel. El prototipo es un láser de diodo que emite a una longitud de onda de 1500 nm que tiene como objetivo el agua como un cromóforo no específico. Los sistemas más nuevos utilizan fibras de erbio para emitir, en un principio, con una longitud de onda de 1550 nm, actualmente, al igual que el Affirm de Cynosure (1320 y 1440 nm), con dos longitudes de onda, 1550 y 1927 nm con una nueva fibra de tulio. A diferencia de otros sistemas láser, los láseres fraccionales

Figura 3.12 y 3.13 Tecnología CAP - Combined Apex Pulse. Produce diferentes niveles de energía en el área de tratamiento induciendo la producción de colágeno. Tecnología que incorpora 1000 lentes por cm2 , creando zonas de alta energía, la focalizada por estas microlentes, y de baja energía. En este caso mediante la combinación secuencial de dos longitudes de onda 1320 y 1440 nm, con duraciones de pulso de 3 ms cada una de ellas y con otros 3 ms de intervalo entre las mismas (Affirm Multiplex, Cynosure Inc., Westford, MA, USA). 109

Figura 3.14 Área de tratamiento aumentada, con un láser de fototermólisis fraccional aumentada y corte histológico

Figura 3.15 y 3.16 Piezas de mano de láseres de fototermólisis fraccional, Affirm de Cynosure y Fraxel de Reliant, para la realización de tratamientos de fototermólsis fraccional creando columnas de luz láser que son absorbida por el agua intra y extracelular, como un cromóforo no específico. El láser Fraxel está basado en un erbio, el láser Affirm esta basado en un sistema de Nd:YAG dopado. 110

emiten su energía con un patrón microscópico, dejando zonas no tratadas entre estas columnas de alta energía que entran en la piel, o en el caso de otros sistemas, produciendo zonas de alta energía y zonas de baja energía en la superficie dermo-epidérmica. Las zonas no tratadas o de baja energía sirven para la regeneración celular y como un sistema de enfriamiento natural en la que se disipa el calor producido en las zonas de alta energía. EL enfriamiento de la piel se logra también mediante aire atmosférico enfriado a 4-5º C, generalmente a 500600 litros por minuto (sistema Zimmer®) que en estos dos sistemas se conecta a la pieza de mano, enfriando la piel contínuamente mientras se realiza el tratamiento. En el sistema Fraxel se pueden ajustar dos variables para lograr diferentes efectos terapéuticos: la densidad de las zonas microtérmicas y la energía. En el sistema Affirm MPX no puede ajustarse la densidad de la zona microtérmica, las microlentes están distribuidas en un patrón constante, se dispone de dos piezas de mano 10 y 14 mm, se puede variar la densidad de energía o la posibilidad de trabajar con las dos longitudes de onda simultáneamente y de forma secuencial o independientemente cun una sola longitud de onda para conseguir el efecto terapéutico deseado, la anchura de pulso es fija con las dos longitudes de onda. Los estudios inmunohistoquímicos muestran que por la variación de estas variables se consiguen diferentes profundidades de penetración en la piel. La pigmentación se elimina de dos formas: La primera es similar al mecanismo que se ha descrito mediante los láseres Q-switched mediante los melanófogos dérmicos. La segunda es nueva y consiste en el desprendimiento de la epidermis en los siete días siguientes de la aplicación del láser mediante restos necróticos epidérmicos microscópicos (MENDs - microscopic epidermal necrotic debris). El tratamiento de la eliminación de tatuajes se aplica igual a los tatuajes decorativos realizados por profesionales y a los no profesionales o amatoriales, tatuajes cosméticos para resaltar los labios, párpados, cejas o las areolas, tatuajes traumáticos que se producen en las explosiones, accidentes de tráfico y otros tipos de lesiones que incluyen a los tatuajes médicos para el marcaje del campo que será irradiado mediante radioterapia de lesiones cancerosas internas. La descripción del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas se limitará a los léntigos solares, nevus de Ota e Ito, y a las manchas café con leche (CALMs - cafe au lait macules). Esta limitación en la descripción del tratamiento láser se debe a que el tratamiento de otras lesiones pigmentadas como el melasma, nevus nevocítico o nevocelular y del léntigo maligno, no se ha establecido firmemente, lográndose en diferentes estudios publicados unas tasas de éxito muy variables y sin una protocolización uniforme de los parámetros de tratamiento, produciendo una variabilidad en los resultados importante y la eficacia de la terapia láser para estas lesiones no se ha establecido. Los sistemas de láseres fraccionales ablativos y no ablativos han mostrado una importante tasa de éxitos en el tratamiento del melasma. A pesar de que alguna de estas lesiones ha respondido favorablemente al tratamiento mediante láseres, la variabilidad de los resultados obtenidos es importante y la terapia mediante láser no puede ser considerada como la de elección en este tipo de lesiones. El melasma se trata todavía mediante una terapia combinada. También es importante resaltar que la terapia láser no tiene ninguna indicación en el tratamiento de los melanomas invasivos. Varios estudios han investigado el potencial carcinogenético de la estimulación de los melanocitos por el tratamiento mediante láseres. Todos los estudios han Figura 3.17 Sistemas láser de fototermolisis fraccional, Fraxel y Affirm 111

Figura 3.18 Resultados en el tratamiento de un tatuaje amatorial después de tres sesiones con láser de alejandrita Qs. 112

Figura 3.19 y 3.20 Resultados en tatuajes profesionales mediante un láser Q-switched Nd:YAG en 9 y 5 tratamientos. 113

Figura 3.21 Resultados en tatuaje profesional mediante un láser Q-switched Nd:YAG en 8 tratamientos. 114

Figura 3.22 Resultados en tatuaje profesional multicolor mediante un láser Q-switched Nd:YAG después de 5 tratamientos. Se puede observar pigmento rojo residual que se eliminará en sesiones posteriroes con el láser Nd:YAG de frecuencia doblada, luz verde, 532 nm, las alteraciones texturales de tratan mediante láser de fototermólisis fraccional. 115

Figura 3.23 Tatuaje multicolor profesional tratado mediante láser de Nd:YAG, 1064 nm para el pigmento negro, de frecuencia doblada, 532 nm para el pigmento rojo y láser alejandrita Qs para la coloración verde.

Figura 3.24 Tatuaje amatorial después de tres sesiones de tratamiento mediante un láser Q-switchado ND:YAG.

116

mostrado un incremento no significante en los marcadores de DNA que se observa en la carcinogénesis. A día de hoy el tratamiento de las lesiones pigmentadas se considera seguro y sin aumento del riesgo de cáncer de piel. Las radiaciones electromagnéticas cuya longitud de onda sea menor de 319 nanómetros puede causar ionización de los átomos en las moléculas de los tejidos vivos. A 319 nm la energía fotónica es justamente igual al primer potencial de ionización del cesio, el más bajo de todos los elementos. Ya que la energía fotónica aumenta con la disminución de la longitud de onda, toda radiación por debajo de 319 nm tiene la capacidad de ionizar los átomos. Sin embargo, el peligro de oncogénesis de los rayos ultravioleta es moderado comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y los isótopos radioactivos que se utilizan para tratamientos on- cológicos. Estos tienen una energía fotónica en el orden de los 50.000 electrón-voltios o mayores comparados con solamente 3.89 eV a 319 nm. Los únicos láseres cuyas longitudes de onda son menores de los 319 nm son los excímeros fluoruro de argón (193 nm), cloruro de criptón (222 nm), fluoruro de criptón (248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El excímero fluoruro de xenon a 351 nm está por encima del rango de la ionización. Aunque esos láseres excímeros tienen varias aplicaciones válidas en la cirugía, todavía no están aprobados por la FDA para su utilización quirúgica general. Su potencial oncogénico es parecido a la de la luz del sol brilFigura 3.25 Tatuaje profesional en el inmediato de lante a la que millones de persoans se exponen cada año sin la cuarta sesión de tratamiento mediante láser Q- preocupación. El peligro de exposición quirúrgica al haz de luz de un láser excímero es probablemente menor que el de switched nd:YAG, 1064 nm. una simple placa diagnóstica de rayos X. Todos los otros láseres quirúrgicos entregan radiación de longitudes de onda más largas del umbral ionizante y no tienen ningún riesgo de oncogénesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionización de los átomos en el tejido a densidades de energía por encima de 1010 W/centímetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz láser destruye toda la arquitectura histológica y viabilidad, de esta forma obviando el desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular. El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los láseres como instrumentos quirúrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros láseres rubí para realizar cirugía en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluyó que el láser era una herramienta inadecuada para la cirugía del cáncer, ya que la energía de los pulsos cortos de este láser rubí primitivo producía efectos explosivos que desprendían trozos de tejido dispersándolos en la sala de operaciones. De haber tenido un láser quirúrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podría haber evitado las explosiones y también podría haber aprendido que el efecto coagulante de la luz láser sobre los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos actualmente ayudan a prevenir la diseminación de células tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado o necrosado térmicamente. Aunque todavía es posible que se originen explosiones en la cirugía láser, los cirujanos modernos han aprendido la utilización de los pulsos cortos apropiados, donde la energía por pulso se ajusta para limitar la zona dañada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que está siendo intervenido. 117

Selección de pacientes para la eliminación de los tatuajes La tendencia creciente entre los adolescentes y los adultos jóvenes de hacerse un tatuaje ha producido un incremento en la demanda de pacientes que desean eliminarlos. La mayoría de los tatuajes hoy día suelen ser profesionales que son más difíciles y necesitan más sesiones de tratamiento que los amatoriales. A menudo estos tatuajes profesionales están compuestos de diferentes colores y la tinta se encuentra a una profundidad variable dentro de la piel y en ocasiones del tejido cecular subcutáneo. Además, no existe regulación sanitaria en cuanto a la composición de las tintas y se utilizan diferentes compuestos para lograr una coloración en la piel, estos compuestos pueden tener respuestas variables y diferentes a la exposición de la luz láser. A su vez, el trauma físico inducido por los múltiples pinchazos en la piel para la introducción de los pigmentos unido a la respuesta inflamatoria, reacción a cuerpo extraño por lo que el organismo trata de eliminar estas partículas mediante el acúmulo de células macrófagas junto a la producción de tejido fibroso, da lugar a alteraciones texturales en la piel que se manifestarán después de que el tatuaje haya sido eliminado. Todo ello debe ser explicado de forma comprensiva al paciente haciendo que el establecimiento de expectativas realistas para cada paciente sea de suma importancia para lograr un resultado con el que satisfaga a la persona tratada. Se necesitan varios tratamientos intervalados de 4-6 semanas, nosotros en las extremidades más distales de 6-8 semanas (dedos, tobillos, dorso de pie y manos) y estas sesiones pueden variar entre 5 a 20 sesiones; en nuestro caso con 17 años de experiencia en este tipo de tratamientos, hasta ahora, el máximo de sesiones que se han necesitado ha sido de 14-15 sesiones, incluyendo las realizadas mediante láseres quirúrgicos fraccionales (CO2 o erbio:YAG) o de fototermólisis fraccional para los tatuajes resistentes y mejorar las alteraciones texturales y/o alteraciones de la pigmentación. En algún caso se ha producido una cicatrización hipertrófica, en el caso de tratar agresivamente, a fluencias altas una porción resistente, por lo general con mucho acúmulo de tinta e inyectada profundamente, que se ha tratado posteriromente mediante láser de colorante pulsado. Además de lo comentado anteriormente en cuanto al número de sesiones que se van a necesitar (“pregunta del millón”) para la eliminación de un tatuaje determinado que cada vez más son multicolores y no en pocas ocasiones han sido retocados con la introducción de nuevos pigmentos para aclarar o en el intento sin éxito de borrar o aclarar una parte del mismo inyectando más partículas de tatuaje y generalmente blancas (titanio) que no siempre es manifestado por el paciente, después de numerosas sesiones de tratamiento, puede quedar pigmento residual. El tratamiento en pacientes con fototipos de piel más oscuros (clasificación de Fitzpatrick IV-VI) o en pacientes que están bronceados debe hacerse con más cautela ya que pueden producirse alteraciones de la pigmentación como hipo o hiperpigmentaciones temporales que en algunas ocasiones pueden ser permanentes. El efecto secundario en estos pacientes se produce por la absorción de la luz del láser de cromóforos competentes que es la melanina en la superficie epidérmica. Debido a que se absorbe mayor cantidad de luz láser por la epidermis, existe un mayor riesgo de lesión de los melanocitos que puede incrmentar el riesgo de cicatrización residual y alteraciones de la pigmentación. Además, debido a que se absorbe una mayor cantidad de lus por parte del pigmento epidérmico, menos luz alcanza el objetivo dérmico, el pigmento del tatuaje, por lo que habitualmente es necesario un mayor número de tratamientos.

Figura 3.26 Tatuaje médico, marcaje pre-radioterapia, eliminación mediante dos sesiones de láser Qs Nd:YAG. 118

El paciente ideal para la eliminación de tatuajes es un fototipo de piel clara, fototipo I-II, no bronceado con un tatuaje negro o azul oscuro con más de un año de duración. Cuanto más antíguo sea el tatuaje, mejor responde al tratamiento láser, ya que los macrófagos están presentes en la piel y tratan de fagocitar activamente las partículas extrañas de la tinta para eliminarlas de la piel. Este intento natural del organismo de eliminar un cuerpo extraño, como la tinta del tatuaje, es la razón por la cual los tatuajes más antiguos están con frecuencia como más desgastados y tienen los márgenes más borrosos y menos nítidos. Cuando se trata un tatuaje mediante la luz emitida por un láser Q-switchado, las partículas de la tinta se fragmentan facilitando la eliminación más rápida por los macrófagos y en algunos casos se puede producir la eliminación completa del tatuaje. Por el contrario, los tatuajes que han sido aplicados recientemente, compuestos por múltiples colores en pacientes con fototipos de piel oscura, son muy difíciles de eliminarlos completamente mediante los sistemas láseres tradicionales y el tratamiento debería ser realizado solamente después de que el paciente entienda completamente la posibilidad de alteraciones de la pigmentación o de cicatrización residual. La fototermólisis fraccional puede ayudar en la eliminación del tatuaje en los fototipos de piel oscura sin interferencia con el pigmento epidérmico que se observa con los láseres Q-switchados. Nosotros hemos podido comprobar la atenuación de los tatuajes o la ayuda en el aclaramiento de los mismos en tatuajes ressistentes, pero no la elimnación completa sólo mediante la acción de los láseres de fototermólisis fraccional. Las columans microtérmicas pueden romper el pigmento en la dermis de forma no selectiva mientras que se preserva la epidermis o la absorción de estas longitudes de onda por la melanina epidérmica. Generalmente, los tratamientos se realizan cada 4-6 semanas. Se necesitan más estudios para poder establecer los parámetros de tratamiento y esto lleva un tiempo. Una dificultad añadida es la voracidad de las casas fabricantes de los sistemas láser, la competitividad en el sistema de ventas y la rápida obtención de beneficios, dejando obsoletos o dando a entender este concepto los sistemas que recientemente se habían comercializado y con una dife-rencia de tan sólo unos meses se lanzan al mercado modelos supuestamente mejorados con una mayor rapidez al efectuar tratamientos (velocidad del escáner, repetición de pulsos), la adición de longitudes de onda que igualmente se absorben por el agua a la que ya tenían previamente, para autopotenciar las ya existentes o por el simple hecho para los clínicos, no para las multinacionales y sus investigadores de no poder patentarse, al igual que en los sistemas Q-switchados en cuanto a la puesta en el mercado de nuevos modelos mejorados, potenciados, añadiendo pulsos más largos en longitudes de onda infrarrojas más cortas cuando la investigación ya desde hace años parece que apuesta por la duración de una amplitud menor que habrá que valorar posteriormente su eficacia en la fragmentación de pequeñas partículas. Esta adición de anchuras de pulso mayores es con la finalidad de poder realizar otra serie de tratamientos que no están en relación con las lesiones pigmentadas o la eliminación de tatuajes, para producir un mayor efecto térmico y supuestamente generar una mayor producción de colágeno en la remodelación cutánea, en definitiva, para poder ofrecer una mayor gama de tratamientos con el mismo sistema que otras casas ofrecen con la misma finalidad y anchuras de pulso menores con ese mismo sistema, lo cual lleva a la confusión del clínico incluso a la discusión en reuniones científicas, estando siempre de fondo (“background”) la finalidad de producir un aumento en el sistema de ventas.

Figura 3.27 Curvas de absorción de diferentes longitudes de onda y grado de penetración en la piel. 119

Tratamiento de las Lesiones Pigmentadas Los léntigos pueden aclararse completamente en uno a tres tratamientos mediante láser. Sin embargo las macnhas café con leche (CALMs), las hiperpigmentaciones postinflamatorias, los nevus de Ota e Ito pueden necesitar un mayor número de tratamientos, generalmente entre 5-10 y algunos casos pueden no resolverse completamente incluso con tratamientos adicionales. A los pacientes con nevus de Ota se les debería informar que no puede tratarse el componente escleral mediante la tecnología actual. Los reultados de las lesiones pigmentadas benignas, habitualmente suelen ser permanentes. No obstante, debido a la relación entre la exposición crónica a radiaciones ultravioleta y el desarrollo ulterior de léntigos, se debería informar a los pacientes que a pesar de obtener una respuesta excelente en los que se han tratado, se pueden desarrollar nuevas lesiones en el futuro. Esto es especialmente verdad si los pacientes no protegen su piel mediante la utilización de factores de protección solar, tanto químicos como físicos. El tratamiento de léntigos en las superficies mucosas, como los que se desarrollan en el síndrome de PeutzJeghers, una poliposis intestinal, puede producir tan buenos resultados como los de la piel.

Resultados en la Eliminación de los Tatuajes - Láseres Qs Como ya se ha comentado anteriormente, se van a necesitar de 5-20 sesiones de tratamiento para aclarar sustancialmente o eliminar los tatuajes e incluso después de numerosos tratamientos, algunos tatuajes sno pueden eliminarse completamente con la tecnología láser actual. Incluso cuando la eliminación es completa o casi completa, todavía puede quedar una ligera variación en el color de la piel como “mancha fantasma” que

Figura 3.28 Léntigos seniles en el dorso de las manos 120

Figura 3.29 Mancha postinflamatoria en hemicara derecha, tratamiento mediante láser Q-switched Nd:YAG sólo. Seguimiento durante 12 meses sin reaparición de la pigmentación en paciente con fototipo de piel IV. 121

Figura 3.30, 3.31, 3.32 Melasma tratado mediante láser Q-switched Nd:YAG sólo o en combinación con otras terapias como medicamentos tópicos inhidores de la tirosinasa (hidroquinona, rucinol). 122

Figura 3.33 Mancha postinflamatoria, componente dérmico, tratada únicamente mediante láser Q-switched Nd:YAG. Se han elegido a propósito pacientes con fototipos de piel oscura.

123

Tabla 3.1 Eliminación de léntigos con láser Qs e IPL: un resumen de publicaciones

Referencia

Diseño  del  estudio  

Resultados  

Todd MM, Hata TA, et al. A comparison three lasers and liquid nitrogen in treatment of solar lentigines: A randomized, controlled, comparative trial. Archives of Dermatology 2000;136:841-846  

27 pacientes tratados en una sola occasion por léntigos en el dorso de las manos

Rashid T, Haroon TS, et al. Laser therapy of freckles and lentigines with quasi- continuous, frequency-doubled, Nd:YAG (532 nm) laser in Fitzpatrick skin type IV: a 24-month follow-up. Journal of Cosmetic Laser Therapy 2002;4:81-85   Li YT, Yang KC. Comparison of frequency- doubled 0-switched Nd:YAG laser and 35% trichloroacetic acid for the treatment of face lentigines. Dermatological Surgery 1999:25:202-204   Tse Y, Ashinoff R. et al. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched Nd:YAG laser: a comparative study. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1994;20:795-800   Kilmer SL, Wheeland AG, Goldberg DJ, Anderson RR. Treatment of epidermal pigmented lesions with the frequency- doubled 0-switched (532 rim) Nd:YAG laser: a controlled single-impact, doseresponse multicenter trial. Archives of Dermatology 1994:13D:1515-1519   Kawanda A, Tezuka T, el al. Clinical improvement of solar lentigines and improvement of solar lentigines and source. Dermatologic Surgery 2002; 28:504-508   Bjerring P, Christiansen K. Intense pulsed light source for treatment of small melanocytic nevi and solar lentigines. Journal of Cutaneous Laser Therapy Journal of Cutaneous Laser Therapy   Journal of Cutaneous Laser Therapy ruby laser application is safe and effective for the management of actinic lentigo. Acta Dermatologica Venereologica 1996:76 461-463  

Pacientes fototipo de piel IV con 6 léntigos y 14 efélides a los que se efectuaron de tres a ocho sesiones de tratamiento  

>45% de los pacientes obtuvieron resolución total y >35% tenían un aclaramiento del 76-90% con tratamiento laser Qs 532 nm Nd:YAG. Estos resultados fueron superiores a los obtenidos mediante nitrogeno liquid, láseres de krypton y y 532 nm bombeado por diodos láser vanadato   El 80% de los pacientes tenían >50% de mejora, el 25% hipopigmentación y el 10% hiperpigmentación  

 

20 pacientes con fototipos de piel IIIIV y 37 léntigos facials a los que se les realize un solo tratamiento. La mitad de los léntigos fueron tratados mediante TCA 35% y la otra mitad con en laser Qs Nd:YAG  

La puntuación media de aclaramiento fue del 4.2 (76-95% de aclaramiento) con laser Qs Nd:YAG. La media de puntuación con TCA fue del 3.7 (estadísticamente significante pero solo con una pequeña diferencia clínica)   100% de los pacientes tenían >30% de aclaramiento, el laser Qs de rubí fue superior al laser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm  

37 pacientes con léntigos fueron tratados en una sola occasion con 2 fluencias de 2, 3, 3 o 5 J/cm  

Las fluencias altas produjeron un aclaramiento >75% de los pacientes. Las alteraciones de la pigmentación (hipo o hiperpigmentación) se resolvieron dentro de los tres meses del tratamiento  

60 pacientes con lesions facials fueron tratados en 3-5 sesiones  

El 48% de los pacientes tuvieron >50% de mejora y el 20% tuvieron >75 de mejora. Las efélides respondieron ligeramente major que los léntigos  

20 pacientes fueron tratados una sola vez  

18 pacientes con léntigos fueron tratados una sola vez  

10 pacientes con léntigos en los brazos y en el dorso de las manos fueron tratados una sola vez. Un brazo se trató mediante un laser Qs rubí y el otro con ácido glicólico  

La media de aclaramiento de los léntigos fue del 74%  

El tratamiento mediante láser Qs de rubí obtuvo un aclaramientio complete de las lesiones. El peeling con ácido glicólico mostró solamente una ligera mejora o ninguna.  

124

Tabla 3.2 Eliminación de manchas café con leche, nevus de Ota e Ito: un resumen de los estudios

Referencias  

Eliminación  laser  de  manchas  café   con  leche  (CALMs)   Alster TS. Complete elimination of large café au lait birthmarks by the 510 nm pulsed dye laser. Plastic and Reconstructive Surgery 1995; 96:1660-1664   Grossman MC, Grevelink JIM, et al. Treatment of café au lait macules wit lasers: a clinicopathologic correlation Archives of Dermatology 1995: 131:1416-1420   Eliminación  laser  de  nevus  de  Ota  e   Ito   Chan HH, Ho WS, et al. A retrospective analysis of complications in the treatment of nevus of Ota with the 0-switched alexandrite and Q- switched Nd:YAG lasers. Dermatologic Surgery 2000;26:1000-1006  

Chan HH, King WW, et al. An in vivo trial comparing the efficacy and complications of Q-switched 755 nm alexandrite and Qswitched 1064 nm Nd:YAG lasers in the treatment of nevus of Ota. Dermatologic Surgery 2000;26:919-922   Kono T, Nozaki M, et al. Use of Qswitched ruby laser in the treatment of nevus of Ota in different age groups. Lasers in Surgery and Medicine 2003;32:391-395   Kono T, Mikashima Y, et al. A retrospective study looking at the long- term complications of 0switched ruby laser in the treatment of nevus of Ota. Lasers in Surgery and Medicine 2001;29:156-159  

Diseño  del  studio    

Resultados    

Se trataron 9 CALMs en 10 pacientes, la mitad de cada lesion mediante un laser Qs Nd:YAG (532nm) y la otra mitad mediante en laser Qs rubí  

No se produjo aclaramiento después de un solo tratamiento. Las respuestas variaron e incluyeron disminución, aclaramiento con una recurrencia rápida, oscurecimiento transitorio y no cambios  

34 paciente fueron tratados multiples 2 veces a 2-4 J/cm  

Se necesitaron una media de 8.4 tratamientos para una eliminación complete. No se observaron recurrencias al cabo de 1 año  

 

 

Se evaluaron 171 pacientes con 211 lesiones, 58 fueron tratados con alejandrita solo, 105 con Nd:YAG (1064nm) y 48 con ambos lasers  

13/171 pacientes tenían recurrencias. 15% tuvieron hipopigmentación, 3% hiperpigmentación, 3% cambios texturales, 2% alteraciones cicatriciales. Cuando se utilizaron ambos lasers en un paciente aumentaron los efectos secundarios. Se necesitaron más tratamientos para lograr un 50% de aclaramiento con el Nd:YAG en comparación con el laser Qs de rubí   El laser Qs Nd:YAG (1064) fue más eficaz que el laser Qs de alejandrita  

Se trataron 45 pacientes tres o más veces. La mitad de las lesiones fueron tratadas con cada láser  

Se estudiaron 46 niños y 107 adultos que obtuvieron un aclaramiento >75%   Se evaluaron 101 pacientes con un seguimiento de al menos un año después de completer el tratamiento

Alster TS, Williams CM. Treatment of nevus of Ota by the 0-switched alexandrite laser. Dermatologic Surgery 1995;21:592-596  

Se trataron 7 pacientes  

Watanabe S, Takahashi H. Treatment of nevus of Ota with 0switched ruby laser. New England Journal of Medicine 1994:331:1745-1750  

A 114 pacientes se les practicaron múltiples tratamientos  

 

Una media de 3.5 tratamientos result en un aclaramiento complete en niños en comparación con seis tratamientos en adultos. Se observe una tasa del 5% de complicaciones enniños vs 22.4% en adultos   2 tratamientos resultarosn en un promedio del 50% de aclaramiento, 5% de los pacientes tenían un aclaramiento del 100% después de 5 tratamientos. No hubo recurrencias después de 1 año. Tampoco se detectaron alteraciones de la pigmentación o alteraciones cicatriciales.   2 tratamientos resultaron en una media del 50% de aclaramiento, 5 pacientes tuvieron tenían un aclaramiento del 100%. No hubo recurrencias después de un año. No hubo alteraciones de la pigmentación ni cicatrices residuales   Después de 4-5 tratamientos: 33/35 pacientes tenían un aclaramiento >70%, 2/35 tuvieron 40-69% de aclaramiento. Después de tres tratamientos: 26/31 tenían un aclaramiento del 40-69%, 4/31 obtuvieron un aclaramiento >70%. Después de dos tratamientos: 2/25 tenían un aclaramiento >70%, 16/25 tenían un aclaramiento del 40-69%. Después de un solo tratamiento: 3/23 tenían un aclaramiento >70%, 13/23 tenían un aclaramiento del 40-

125

Figura 3.34 Nevus melanocítico en espalda en un varón de 17 años. Imágenes de dermatoscopio digitalizado de alta resolución (DinoLite-DinoXcope con luz polarizada). Exéresis bajo anestesia local mediante láser quirúrgico CO2 UP (ultrapulsado). Después de la cicatrización, persistencia de pigmento melánico. Biopsia cutánea con punch de 3 mm para descartar malignidad. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de nevus melanocítico con ausencia de células neoplásicas. 126

puede parecerse a la forma original del tatuaje inicial. Los tatuajes negros y azul oscuros responen mejor al tratamiento, mientras que los pigmentos amarillos, rojos y verdes puede responder pobremente o de forma incompleta a la terapia láser. El tratamiento de tatuajes de color blanco y los tatuajes cosméticos de color carne no deberían tratarse, deberían evitarse hasta que se haya realizado un test zonal en una zona discreta, ya que el color del tatuaje puede volverse negro o gris oscuro inmediatamente después de la acción del láser que puede ser extraordinariamente difícil o imposible de eliminar. Nosotros hemos tenido la experiencia con este tipo de tatuajes cosméticos y después de varias sesiones hemos conseguido eliminar esta coloración mediate un láser Qs Nd:YAG a altas fluencias. Cuando se elimina un tatuaje mediante terapia láser, los resultados son generalmente permanentes (ver tabla 3.3 para el aclaramiento y el aumento del porcentaje en la eliminación de los tatuajes). El coste de la eliminación de los tatuajes, como en las lesiones pigmentadas benignas, puede variar ostensiblemente de un caso a otro. No sólo es el coste de la adquisición de un láser Q-switched que es variable dependiendo de la casa médica fabricante, sino que el tamaño del tatuaje, la presencia de múltiples colores y el número de tratamientos requeridos para obtener el máximo aclaramiento del pigmento es igualmente muy variable. La eliminación de tatuajes no está cubierto por los seguros médicos excepto en raras ocasiones, como en la eliminación de tatuajes médicos que se han aplicado previamente al tratamiento mediante radio-terapia, tatuajes traumáticos derivados de los accidentes de tráfico o granulomas alérgicos que requieren la exéresis mediante cirugía tradicional o mejor por vaporización con láseres e CO2 o erbio:yag. Algunos tatuajes extensos, multicoloreados y resistentes, pueden necesitar la realización de numerosos tratamientos muy costosos para producir el aclaramiento suficiente que satisfaga al paciente.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Determinantes principales El color natural de la piel del paciente, no bronceada, es un determinante mayor para la selección apropiada del láser para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas y de los tatuajes. La valoración de la profundidad y del espesor de las lesiones pigmentadas benignas es igualmente un factor crítico cuando se selecciona una determinada longitud de onda. En Figura 3.35 Tatuaje cosmético de color carne, que se trans- la eliminación de tatuajes, el tamaño, la edad, la loformó a negro después del primer tratamiento mediante calización antómica y el color del tatuaje son también láser. Se realizaron sesiones de tratamiento a punto de san- otros determinantes mayores en la selección del láser. grado consuguiendo la eliminación del mismo si resíduo de tinta negra permanente.

Los pacientes que tienen fototipos de piel claras

127

Figura 3.36 Blanqueamineto por micronización de als partículas del tatuaje después de la exposición a un láser Q-switched de alejandrita

Figura 3.37 Resultados tratamiento tatuaje mediante láser Qs Nd:YAG

Figura 3.38 Resultados tratamiento tatuaje mediante láser Qs Nd:YAG 128

Tabla 3.3 Eliminación láser de los tatuajes: un resumen bibliográfico

Referencia  

Diseño  del  studio  

Resultados  

Kilmer SL, Anderson RR, et al. The Q-switched Nd:YAG laser effectively treats tattoos: a controlled dose—response study. Archives of Dermatology 1993:129:971-978   Alster T. 0-switched alexandrite laser (755 nm) treatment of professional and amateur tattoos. Journal of American Academy of Dermatology 1995;33:69-73  

25 pacientes con 39 tatuajes fueron tratados cuatro veces  

Se observe un aclaramiento >75% en el 77% de las lesiones. Se logró un aclaramiento >95% en el 28% de las lesiones, una fluencia de 10-12 2 2 J/cm fue superior a 6-8 J/cm  

Jones A, Rosen T, et al. The Qswitched Nd:YAG laser effectively treats tattoos in darkly pigmented skin. Dermatologic Surgery 1996;22:999-1001  

15 pacientes con tatuajes amatoriales y tipo de piel VI fueron tratados en 2 a 4 ocasiones  

Grevelink JM, Anderson RR, et al. Laser treatment of tattoos in darkly pigmented patients: efficacy and side effects. Journal of American Academy of Dermatology 1996;34:653-656   Levine VJ, Geronemus Ra Tattoo removal with the 0-switched ruby laser and the 0-switched Nd:YAG laser: a comparative study. Cutts 1995;55:291-296   Stafford TJ, Tan OT, et al. Removal of colored tattoos with the 0-switched alexandrite laser. Plastic and Reconstructive Surgery 1995;95:313-320   Fitzpatrick RE, Goldman MR Tattoo removal using the alexandrite laser. Archives of Dermatology 1994; 130:1508-1514   Goyal S, Dover JS, et al. Laser treatment of tattoos: a prospective paired comparison study of the Q-switched Nd:YAG (1064 nm), frequency-doubled Qswitched Nd:YAG (532 nm), and Q- switched ruby lasers. Journal of American Academy of Dermatology 1997;36:122-125   Scheibner A, Wheeland RG, et al. A superior method of tattoo removal using the 0-switched ruby laser. Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 1990;16:1091-1098  

Lauenberger ML, Grevelink JM, et al. Comparison of the Q-switched alexandrite, Nd:YAG, and ruby lasers in treating blue- black tattoos. Dermal°logic Surgery 1999;25:10-14  

24 tatuajes multicoloreados y 18 tatuajes negor o azules fueron tratados con un laser Qs de alejandrita, Los tatuajes rojos se trataron con un laser de 510 nm, 300 ns  

5 pacientes con tipos de piel V y VI fueron tratados de 3 a 8 veces, 4 pacientes tenían tatuajes amatoriales y 1 profesional, se usaron láseres Qs rubí y Nd:YAG  

48 tatuajes amatoriales y profesionales fueron tratados 1 vez, la mitad de cada lesion con un laser Qs rubí y la otra mitad con láser Qs Nd:YAG   Se trataron 7 pacientes  

Se trataron 17 pacientes con tatuajes profesionales y 8 pacientes con tatuajes amatoriales  

12 tatuajes negros y 8 multicolor fueron divididos en tercios y tratados en una occasion con cada uno de los tres láseres Qs  

Se trataron 101 tatuajes amatoriales y 62 profesionales  

42 tatuajes negro-azules fueron divididos en tres y se trataron con tres diferentes láseres de tres a seis veces  

Los tatuajes profesionales necesitaron una media de 8.5 tratamientos para el aclaramiento complete vs 4.6 tratamientos para los tatuajes amatoriales. Una media de dos tratamientos con un laser de 510 nm aclaró la tinta roja   Se prudujo un aclaramiento del 7595% en 8/15 pacientes, 5/15 tuvieron un aclaramiento del 50%, 2/15 un aclaramiento del 25% pero solo con dos tratamientos, 2/15 pacientes tuvieron una ligera hipopigmentación   Todos los tatuajes fueron aclarados. No hubo alteraciones de la pigmentación a alteraciones cicatriciales residuales  

El láser Qs 532 nm Nd:YAG fue superior en la eliminación de la tinta roja. El rubí fue superior al 1064 Nd:YAG en la tinta negra. El rubí y el 1064 nm Nd:YAG eran equivalentes en los otros colores. Ocurrió una cicatriz hipertrófica   Se necesitaron 9-10 tratamientos para la eliminación de los colores verde, rojo y malva. Los colores naranja y amarillos no experimentaron mejora   9 tratamientos produjeron >95% de aclaramiento en los tatuajes negro y negro-azulados. Sólo se observaron efectos secundarios transitorios   El rubí fue major para los negros, azules, amarillos y verdes, el 532 nm YAG fue mejor para el rojo. 1064 YAG y rubí eran igual de eficaces en los colores marrón y púrpura   En los tatuajes amatoriales se logró la eliminación complete o casi complete en 88/101 pacientes después de una media de tres tratamientos. Los tatuajes profesionales eran refractarios con solo 7/62 que lograron una eliminación completa o casi complete. Los pigmentos rojos, amarillos y verdes eran especialmente difíciles. No se produjeron efectos secundarios permanentes   El laser Qs de rubí era superior estadísticamente significante al Nd:YAG y al alejandrita. Los tres láseres tenían una tasa aumentada de aclaramiento con un aumento en el número de tratamientos  

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Figura 3.39 y 3.40 Abordaje de tratamiento para los tatuajes y las lesiones pigmentadas benignas 130

tienen menos riesgo de alteraciones de la pigmentación después de la terapia láser en comparación con los pacientes con fototipos de piel oscuras. La clasificación de Fitzpatrick sirve de ayuda pero sólo se aproxima al verdadero riesgo de poder determinar alteraciones de la pigmentación permanentes después de la terapia láser. Así que puede ser de utilidad el realizar un test zonal representativo antes de iniciar el tratamiento láser completo de toda la zona. Es todavía más importante efectuar un test zonal en fototipos de piel oscuros IV-V ya que el tipo de piel y el color del tatuaje no siempre predicen exactamente la respuesta al tratamiento. Es muy importante asegurarse de que el paciente no ha estado expuesto recientemente a radiaciones ultravioleta, debido a que la melanina de reciente formación puede interferir con el tratamiento láser y aumenta el riesgo de alteraciones cicatriciales, hipo o hiperpigmentación. Para asegurarse de que el paciente no está bronceado, es aconsejable comparar la coloración de la piel que se va a tratar con áreas no expuestas como los glúteos o las axilas. Si se comprueba que la piel está bronceada, por exposición solar, lámparas ultravioleta o la aplicación de autobronceadores, el tratamiento debe posponerse hasta que el área a tratar haya aclarado lo más posible, se debe utilizar factor de protección solar, ropa protectora y cremas despigmentantes. Las diferentes áreas anatómicas pueden responder de manera diferente a la ezposición láser. El cuello, el dorso de las manos y el tórax son bastante sensibles y requieren fluencias mucho más bajas. Los brazos, el tronco y las piernas pueden necesitar varias semanas en cicatrizar , especialmente después de la eliminación de léntigos. Conociendo estas diferencias en las características de las diferentes regiones anatómicas, es importante seleccionar los parámetros adecuados de tratamiento. La mayoría de los médicos no tratan a los pacientes que han estado en tratamiento con retinoides orales (isotretinoína) hasta 12 meses después de haber finalizado el tratamiento, generalmente para el acné severo y quístico, debido a que tienen un mayor riesgo de formación de cicatrices y retraso en la cicatrización. Se debe considerar el prescribir tratamiento antivírico en los pacientes con historia de herpes simple, infecciones cerca o en área de tratamiento. Por supuesto, no se debe tratar una zona con infección activa, debe cancelarse el tratamiento hasta que se haya curado completamente y debe recetarse tratamiento antivírico profiláctico antes de iniciar el tratamiento.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO Tatuajes negros y azul oscuro - equipo láser - pacientes con fototipo de piel I-III de Fitzpatrick En pacientes con la piel clara y sin exposición solar reciente o autobronceadores, se pueden utilizar láseres Q-switched de rubí con una longitud de onda de 694 nm, láser Q-Switched de alejandrita con una longitud de onda de 755 nm o láser Q-Switched de neodimio:YAG con una longitud de onda de 1064 nm.

Tatuajes negros y azul oscuro - equipo láser - pacientes con fototipo de piel IV-VI de

Figura 3.41 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante láser Qs Nd:YAG 1064 nm 131

Fitzpatrick

Para los pacientes con fototipos de piel oscuros, los láseres con longitudes de onda mayores son generalmente más seguros ya que limitan el daño epidérmico en un grado mayor que los láseres con longitudes de onda más cortas. Así, el láser Q-switched Nd:YAG con una longitud de onda de 1064 nm, es el tratamiento de elección en los tatuajes de color negro y azul oscuro.

Tratamiento de tatuajes de color rojo y equipo láser La longitud de onda de una luz láser óptima para eliminar las partículas de tinta roja de un tatuaje es la de 532 nm. Por tanto, los láseres Nd:YAG de frecuencia doblada y que emiten a 532 nm, luz en el rango visible de color verde, es el mejor láser para la eliminación de los tatuajes rojos. Esta longitud de onda puede causar alteraciones de la pigmentación: hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones en pacientes con fototipos de piel oscuras, por lo que el tratamiento debe limitarse a pacientes que tengan un color de piel, según la clasificación de Fitzpatrick de I-III. Ver sección avanzada para pacientes con fototipos de piel oscuros.

Tratamiento de tatuajes de color verde y equipo láser La longitud de onda de una luz láser óptima para eliminar las partículas de tinta verde es de 694 nm. Por tanto, los láseres de rubí que emiten a la longitud de onda de 694 nm, luz en el rango visible de color rojo, es el mejor láser para la eliminación de los tatuajes verdes. Una opción son los láseres de Nd:YAG de frecuencia doblada emitiendo en el rango de los 532 nm (luz verde), a los que se acopla una pieza de mano conteniendo polímeros de colorante que convierten esta longitud de onda a 650 nm (luz en el rango visible del rojo) y que actúa de forma similar a la de un láser de rubí. Al igual que el láser Nd:YAG de frecuencia doblada emitiendo a 532 nm, esta longitud de onda puede causar alteraciones de la pigmentación que los puede convertir en tatuajes verdes de muy difícil tratamiento en pacientes con color de piel oscura. Ver más adelante la sección avanzada.

Tratamiento de pacientes con léntigos y equipo láser Para los pacientes con tipos de piel clara, el láser Q-switchado Nd:YAG de frecuencia doblada operando en la longitud de onda de 532 nm es habitualmente el más seguro y el láser de elección en el tratamiento de los léntigos. No obstante, el láser de rubí que opera en la longitud de onda de 694 nm puede ser también muy eficaz en el tratamiento de los léntigos. Igualmente, los láseres Q-switched de alejandrita que operan en la longitud de onda de 755 nm son eficaces en el tratamiento de estas lesiones pigmentadas benignas. Los Figura 3.42 Léntigos seniles faciales tratados sistemas de luz pulsada intensa (IPL) también pueden ser efectivos mediante láser Q-switched Nd:YAG 532 nm pero algo menos predecibles que los láseres Q-switchados debido antes, a las 48 horas y después de un sólo a la emisión de un amplio rango de longitudes de onda, desde el tratamiento.

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espectro visible a la región de los infrarrojos del espectro óptico. Más a menudo la eliminación de léntigos por los IPLs - sistemas de luz pulsada intensa, es un beneficio añadido que ocurre durante los tratamientos de fotorejuvenecimiento de la cara completa para la atenuación de las arrugas y la pérdida de turgencia que se produce por la exposición solar crónica. Ya que la luz de los IPLs debe atravesar la epidermis para estimular los fibroblastos dérmicos en el fotorejuvenecimiento, los depósitos de melanina focal que producen la apariencia clínica de los léntigos, se tratan también mediante estos sistemas de luz. Estas lesiones inmediatamente después de la exposición a estos sistemas de banda ancha, se vuelven más oscuras, de color marrón que se desprenderán en los 7-10 días siguientes al tratamiento. Debido a que los aspectos del rejuvenecimiento facial mediante estas fuentes de luz tardan en verse unas 6-8 semanas, gran parte del entusiasmo de los pacientes con este tipo de tratamientos se basa en la erradicación de los léntigos y no tanto en la reducción de las arrugas. La interacción de estos tipos de luz con los tejidos no es selectivo ya que las distintas longitudes de onda tienen características de absorción en diferentes estructuras tisulares (Bitter PH, nonivasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg 2000 Sep 26(9):835-842. En pacientes con fototipos de piel oscuros, el láser Q-switched Nd:YAG en el modo de 1064 nm es habitualmente la elección más segura y también muy eficaz.

Tratamiento de pacientes con nevus de Ota, Ito y equipo láser En los pacientes con fototipos de piel oscuras (IV-VI), los láseres Q-switched Nd:YAG a 1064 nm es el láser más seguro para tratar los nevus de Ota e Ito. En pacientes con fototipos de piel claras, también pueden

Figura 3.43 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante láser Qs Nd:YAG

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utilizarse los láseres Q-switched de rubí a 694 nm o los láseres de alejandrita a 755 nm. Es importante informar al paciente que actualmente no hay un tratamiento eficaz para eliminar la pigmentación escleral y que se deben colocar los escudos corneales en la superficie de la córnea mediante la utilización de gotas oftálmicas anestésicas y lubricante oftalmológico para proteger el globo ocular si se va a tratar el área periorbital o los párpados.

Tratamiento de pacientes con manchas café con leche (CALMs) y equipo láser Habitualmente, la mejor elección de tratamiento de los pacientes con máculas café con leche es el láser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm. Los pacientes con tipos de piel oscuras tienen un mayor tienen de padecer complicaciones de alteraciones de la pigmentación como hipo o hiperpigmentaciones. Los pacientes con tipos de piel clara, son los mejores candidatos para el tratamiento de las manchas café con leche, pero debe recordarse que son comunes las recurrencias, hiperpigmentaciones residuales o la eliminación incompleta de estas lesiones.

Algoritmo de tratamiento 1. Anestesia: Cada pulso láser causa una sensación como de un pinchazo caliente que depende del grado de tolerancia individual de cada paciente y la región anatómica que se va a tratar. Las lesiones pigmentadas benignas, pueden tratarse sin anestesia tópica, nosotros habitualmente, aunque estos láseres Q-switched los denominemos fotoacústicos, fotomecánicos, no térmicos, un chorro de aire atmosférico enfriado a 4º C, ya que alivia esta sensación molesta, si son áeras pequeñas como léntigos aislados en el dorso de las manos, si son áreas más extensas o más sensibles, como rutina aplicamos una pomada anestésica (lidocaína, prilocaína con o sin tetraciclina) con oclusión plástica, una hora antes del tratamiento láser. En los tatuajes, debido a que se utilizan fluencias mayores y la sensación o percepción de los pulsos del láser, independientemente de la sensibilidad del paciente, es doloroso el tratamiento, siempre aplicamos pomada anestésica o dependiendo de la zona y extensión bloqueo nervioso mediante la inyección troncular de anestesia o en algunas ocasiones, a petición del paciente, incluso la inyección subcutánea con bomba de infusión o manualmente, de solución anestésica tumescente (lidocaína al 0.1 ó 0.05%), debe conocerse esta técnica anestésica, saber las dosis de lidocaína tolerada según el peso del paciente y reconocer los potenciales signos de toxicidad a la lidocaína, no recomendamos otros tipos de anestésicos locales inyectables, aminas o éster, por la posibilidad de tener una mayor tasa de efectos secundarios. 2. Protección ocular: La exposición a la luz emitida por los láseres Figura 3.44 Léntigos seniles faciales trata- Q-swithed pueden provocar accidentalmente lesiones en la retina y dos mediante láser Q-switched Nd:YAG disminución o pérdida de la visión si no se protegen adecuadament 532 nm antes, a las 72 horas y después de un los ojos. Para los clínicos, los técnicos e incluso los ingenieros que calibran o limpiamos las lentes de las piezas de mano incluso con sólo tratamiento. 134

Figura 3-45. En las siguientes figuras se muestra de forma gráfica la técnica de colocación de los escudos corneales cuando van a tratarse áreas periorbitales o los párpados mediante láser con cualquier tipo de longitud de onda, láseres quirúrgicos (CO2, erbio:yag), como no quirúrgicos (térmicos - alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, IPL, Nd:YAG operando tanto en 1064 como en 532 nm, diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corneales, nosotros utilizamos generalmente Delasco® y Byron®, el material que se emplea está representado en la segunda figura: anestesia tópica oftalmológica, lubricante oftalmológico para lubricar el escudo corneal y que sea más fácil su deslizamiento por debajo de la mucosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estériles, gasas estériles, escudos corneales esterilzados en autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay diferentes formas y tamaños de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa. Generalmente, existen tres tipos de tamaños: el pequeño, de utilización infantil, el medio, que es el más frecuentemente utilizado, y el de globo ocular completo, para personas con un glóbulo ocular mayor. En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestésico oftalmológico (Colicursí anestésico doble, Laboratorios Alcon®), posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo índice de la otra mano, se retrae el párpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada óculos epitelizante, laboratorios Novartis® y se comienza la introducción del escudo de forma oblícua o casi vertical, es más fácil su colocación, posteriormente, con un ligero giro y poniéndolo horizontalmente, se retrae suavemente el párpado inferior y el escudo corneal queda colocado, como se muestra en la última fotografía.

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Tabla 3.4 Tratamiento láser de las lesiones pigmentadas: Respuesta clínica

los láseres encendidos, desgraciadamente hemos vivido algún caso de disparo accidental por pisar inadvertidamente el pedal con coagulación inmediata de una parte de la retina o la mácula, con pérdida de la visión central, incluso llevando las gafas de protección, por disparo directo, sin que pudiera observarse nada en la córnea, siendo diagnosticado mediante un estudio de fondo de ojo. La luz que emiten los IPL también pueden causar daño ocular por exposiciones repetidas, es importante que todos los profesionales hagan una revisión oftalmológica una vez al año. Por tanto, es necesaria la protección ocular mediante las gafas con los filtros específicos o metálicas para el paciente, que en el caso de estar en decúbito, en la mayoría de los tratamientos, para que no exista filtración por debajo de las gafas simples, es necesario que se les provea bien mediante la protección ocular metálica o gafas de buzo, que si no se va a tratar la región facial, las creemos más apropiadas ya que permite al paciente tener visión frontal a través de los cristales frontales filtrados y evitar sensaciones claustrofóbicas sobretodo en tratamientos largos o de mayor temor al no saber lo que se les va a hacer. Todas las personas presentes en la sala de tratamiento deben llevar también la protección ocular apropiada. La puerta de la sala debe permanecer en todo momento cerrada e incluso con pestillo o llave para eliminar la posibilidad de que pasen personas, pacientes de una sala a otra de tratamientos o el mismo personal clínico sin la protección adecuada mientras se está accionando el láser. La protección ocular debe bloquear específicamente las longitudes de onda, algunas de ellas no visibles para el ojo humano, en el espectro del infrarrojo lejano. Ya que muchas de las gafas se parecen, cuando se utilizan diferentes láseres y/o longitudes de onda, es importante leer la etiqueta o en ocasiones grabadas en el cristal de la gafa antes de ponerlas o dárselas al paciente para asegurarse siempre que esas gafas bloquean las longitudes de onda que van a ser emitidas durante el tratamiento, igualmente la densidad óptica debe ser de al menos 4. Si las gafas estorban cuando se efectúan tratamientos faciales, es preferible utilizar escudos metálicos estrapalpebrales que se ajustan más al área ocular. Estos escudos externos deberían ser de acero, pulido en su cara interna y no refringente en la parte externa. Siempre que se vaya a tratar el área periocular o los párpados, se deben utilizar escudos corneales cuya técnica de utilización e inserción de los mismos se describe en la figura 3.45 (página 135). 3. Para establecer los parámetros iniciales de tratamiento en pacientes que tienen algún riesgo de compli-

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caciones potenciales, es importante realizar antes de tratar la zona completa, test zonales. Estos test zo-nales se deben reevaluar a las 4-8 semanas. Los parámetros varían dependiendo del láser que se está utilizando, fototipo de piel del paciente y las fluencias entregadas, por esa razón, se deberían hacer test zonales con diferentes fluencias que estén dentro de los parámetros eficaces que puede aconsejar la casa fabricante o de forma más importante, la experiencia del operador láser. Ya que el spot (diámetro focal) es ajustable en prácticamente todos los sistemas Q-switched, es importante que el tamaño del spot elegido se adapte al tamaño de la lesión que va a ser irradiada. Se debería empezar con la mínima fluencia eficaz (J/cm2) que produce una respuesta visible. Si se utiliza un láser Q-switchado, la respuesta deseada es la de un ligero aclaramiento inmediato de la lesión o incluso la coloración blanca que se observa en el área de tratamiento durante unos minutos después de la exposición a la luz emitida por los láseres Qs. Cuando se utilizan sistema de luz pulsada intensa (IPL) para el tratamiento de léntigos, puede ser difícil medir el efecto duarnte el tratamiento, lo que debería observarse es un ligero oscurecimeinto de la lesión después de la exposición a estos sistemas de luz. De nuevo, el paciente ideal para tratar lesiones pigmentadas benignas o tatuajes, de forma similar que en la mayoría de otros tipos de tratamiento efectuados mediante láser, son los fototipos de piel claros sin bronceado reciente, la melanina en mayor o menor grado absorbe todo tipo de longitud de onda que está dentro de la ventana óptica de la piel (300-1300 nm). Los pacientes con tipos de piel más oscura (fototipos de piel IV-VI según la clasificación de Fitzpatrick), tienen mayor riesgo de padecer efectos secundarios (alteraciones cicatriciales o alteraciones de la pigmentación) y un mayor número de tratamientos al tener que utilizar densidades de energía menores junto a la absorción por parte de la melanina epidérmica, hará que llegue una menor cantidad de energía al cromóforo dérmico. No asumiendo lo que se ha comentado anteriormente y expuesto de forma explícita en el consentimiento informado, estos pacientes no deberían ser tratados. 4. Posición de la pieza de mano en ángulo recto, a 90º de la superficie de la piel. Este es un aspecto impostante ya que en determinadas longitudes de onda en las que la el grado de reflexión por parte de la superficie epidér-

Figura 3.46 Hiperpigmentación postesclerosis. Tratamiento con láser Q-switched Nd:YAG a 1064nm

Figura 3.47 Hiperpigmentación postinflamatoria. Tratamiento con láser Q-switched Nd:YAG a 1064nm 137

mica, ejemplo el láser de neodimio:YAG emitiendo a 1064 nm puede llegar a ser de unn 50%, la angulación de la pieza de mano, menor o mayor de 90ª producirá una disminución de la fluencia o zonas irregularmente tratadas mediante un foco elíptico con diferentes densidades de energía con todas las longitudes de onda. La pieza de mano en todo momento debe permanecer en ángulo recto (90ª) con la superficie epidérmica. 5. Asegurarse que la pieza de mano está a la distancia apropiada de la superficie del área que se va a tratar. algunos láseres tienen distanciadores removibles que se utilizan para entregar la energía correcta dependiendo del tamaño de spot que se va a utilizar. Si se tiene la pieza de mano demasiado cerca, demasiado lejos o se utiliza el distanciador equivocado, resulta en una entrega inadecuada de la densidad de energía a la piel, pudiendo producirse lesiones térmicas inadvertidas con alteraciones cicatriciales. 6. Una vez que se han seleccionado los parámetros de tratamiento, se comienza a entregar los pulsos a la superficie afecta, de nuevo hay que asegurarse que la pieza de mano está en un ángulo de 90º con la superficie cutánea. Los pulsos se deben colocar cercanos uno del otro sin superponerlos significantemente, dependiendo del láser que se está utilizando (más gausiano, pulsos en meseta), es decir, según la calidad del sistema de entrega, generalmente se utiliza una superposición del 10-30%. Con una pequeña superposición no suele haber efectos adversos, pero la entrega repetida de pulsos múltiples en la misma zona puede resultar en una lesión térmica con alteraciones cicatriciales. Debe continuarse entregando los pulsos de luz hasta que el área haya sido tratada completamente una vez. Cuando se utiliza un láser Q-switchado, se suelo oir un sonido, como un pequeño estallido (efecto fotoacústico) debido a que las partículas de melanina o de pigmento se calientan súbitamente y explotan. Puede haber una ligera hemorragia (punto de sangrado) si hay una gran cantidad de pigmento o de melanina en la piel, también al utilizar fluencias altas. El signo clínico que marca el punto final durante el tratamiento láser de los tatuajes y de los léntigos se llama cavitación o el blanqueamiento de la lesión. En las pigmenatciones profundas como en el nevus de Ota puede no observarse este signo. Para el tratamiento de las melanocitosis dérmicas o pigmentos profundos, preguntar al paciente si siente cualquier

Figura 3.48 Tatuaje antebrazo. Tratamiento con láser Q-switched alejandrita a 755 nm

Figura 3.49 Tatuaje profesional antebrazo negro y verde. Tratamiento con láser Q-switched nd:YAG a 1064 nm para eliminación pigmento negro y frecuencia doblada a 532 nm para eliminación pigmento verde.

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tipo de molestia para asegurarse de que se está utilizando la fluencia adecuada. Un punto final secundario es la púrpura debida a la rotura de los vasos en la dermis papilar. El aspecto ceniciento o blanco por lo general se convierte en una lesión de color rojo o marrón oscuro en cuestión de horas. Ocasionalmente se produce una hiperpigmentación paradójica de la lesión pigmentada que requiere la utilización de energías más altas en las siguientes sesiones. El punto final primario cuando se utiliza un IPL para el tratamiento de una lesión pigmentada es más sutil. Con frecuencia puede observarse un oscurecimiento de la lesión sin signos de cavitación o púrpura. 7. Cuidado postoperatorio: Si se ha utilizado un láser Q-switchado para el tratamiento, el área queda como algo erosionada inmediatamente después. Se deja una cura oclusiva mediante pomada antibiótica o parafinada, gasa vaselinada, gasa normal y esparadrapo hipoalergénico. Se debe instruir al paciente para que cambie el apósito 1-2 veces al día después del lavado suave sin friccionar y secado sin frotar la piel, mediante presión suave con una toalla limpia. Estas curas deben continuarse hasta que el área esté completamente reepitelizada.

Figura 3.50 Hiperpigmentación tras inyección intramuscular. Tratamiento con láser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.51 Léntigos seniles en el dorso de las manos. Tratamiento con láser Nd:YAG a 532 nm.

Figura 3.52 Mancha café con leche en región frontal, tratamiento mediante láser Q-switched de alejandrita a 755 nm, después de 4 sesiones.

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El área tratada debería mantenerse húmeda mediante un hidratante (ejemplo, Silkses, laboratorios Sesderma) o pomada antibiótica durante 5-14 días. Si se ha utilizado un sistema de luz pulsada intensa (IPL), sólo se suele observar un ligero eritema post-tratamiento y no suele requerir la utilización de cura oclusiva. 8. Seguimiento y tratamientos adicionales: El intervalo entre los tratamientos debe ser de 6-8 semanas. En los tratamientos posteriores se puede incrementar la densidad de energía (J/cm2) 1-2 julios hasta un máximo que varía según el láser que se emplee y la naturaleza de la lesión. La utilización de fluencias muy altas pueden ocasionar daño térmico y alteraciones cicatriciales residuales.

Solución de problemas en el tratamiento de los tatuajes Cuando se evalúa a un paciente con un tatuaje antes del inicio del tratamiento, se debe palpar cuidadosamente el área para asegurarse de que no existen cicatrices, hipopigmentaciones o cicatrices. La mayoría de los pacientes desconoces que la realización de tatuajes puede ocasionar cicatrices, reacción a cuerpo extraño y alteraciones de la pigmentación. Si el tratamiento láser de la eliminación de tatuajes desenmascara cualquiera de esas condiciones/complicaciones que en realidad se han producido por la inyección de los pigmentos del

Figura 3.52 Nevus spilus en región cervical y torácica anterior. Tratamiento con láser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.53 Nevus de Ota en mejilla izquierda. Tratamiento con láser Nd:YAG a 1064 nm. 140

tatuaje, el paciente puede culpar injustamente al médico creyendo que se han producido por el tratamiento láser, cuando en realidad estas complicaciones estaban ya presentes antes del tratamiento láser para la eliminación del pigmento, ya que se produjeron por la inserción del tatuaje. Las footgrafías tomadas antes el tratamiento láser para archivar en la historia clínica, son imprescindibles para documentar la apariencia del tatuaje, al igual que se deben tomar fotografías en cada una de las sesiones, durante el curso del tratamiento. Muchos pacientes pueden sentirse desalentados por su aparente falta de mejoría con los múltiples tratamientos, pero las fotografías tomadas antes del tratamiento pueden mostrar al paciente y demostrar la efectividad de los tratamientos. La eliminación incompleta del tatuaje es un problema común después de los tratamientos láser. A pesar de los numerosos tratamientos que se han realizado para obtener los mejores resultados, puede que no sea posible la eliminación comopleta de la tinta del tatuaje. Todavía podrían mejorarse los resultados optimizando los parámetros que se han utilizado. Si el tratamiento no es eficaz, se puede aumentar la densidad de energía (fluencia) teniendo cuidado de mantenerse en los parámetros adecuados y seguros para evitar efectos adversos como alteracioones de la pigmentación, más frecuentes en pacientes con fototipos de piel oscuras (IV-VI) y alteraciones cicatriciales residuales. En algunos casos, el cambio a un láser Qs diferente puede ser importante debido a las diferencias intrínsecas de las longitudes de onda, anchuras de pulso y tamaños de spot.

Figura 3.54 Tatuaje cosmético en párpado superior. Tratamiento con láser Nd:YAG a 532 nm.

Figura 3.55 Tatuaje cosmético en labio superior de coloración roja. Primer tratamiento con láser Nd:YAG a 532 nm y oscurecimiento del pigmento con resultado de pigmento negro. Tratamiento ulterior mediante tratamientos a punto de sangrado con láser Q.switchado Nd:YAG a 1064 nm. 141

Un problema común después de haber finalizado el tratamiento láser, incluso con la elimnación completa de la tinta, son los cambios texturales en la superficie de la piel que pueden estar motivados por la reacción a cuerpo extraño y la fibrosis provocada por los diferentes pigmentos que se han introducido durante la inyección de los mismos para efectuar el tatuaje. Nosotros, en estos casos, realizamos tratamientos mediante láseres no ablativos de fototermólisis fraccional e incluso mediante láseres quirúrgicos fraccionales (CO2 o erbio:YAG, dependiendo del fototipo de piel del paciente) y se consigue mejorar estas alteraciones texturales o el aspecto granular de la superficie de la piel o en los casos de tatuajes resistentes, eliminar el pigmento residual.

Solución de problemas en el tratamiento de las lesiones pigmentadas Como sucede con los tatuajes, el problema principal es la eliminación incompleta de als lesiones pigmentadas benignas. Sin embargo, a diferencia de los tatuaje, solo se pocos tratamiento adicionales para la eliminación de las manchas café con leche, léntigos y nevus de Ota e Ito. Aumentando la densidad de energía produce con frecuencia el aclaramiento de las lesiones resistentes. De nuevo, se debe tener en cuenta que se están utilizando los parámetros de tratamiento adecuados. La protección ocular, como ya se ha mencionado, es de gran importancia sobre todo cuando se tratan nevus de Ota o Ito, debido a su localización cercana al área ocular y puden producirse lesiones inadvertidas, que en este caso tienen una gran importancia, primero por las

Figura 3.56 Tatuajes traumáticos faciales. Tratamiento con láser Nd:YAG a 1064 nm. 142

alteraciones visuales que se pueden producir al paciente, desde escotomas hasta pérdida de la visión, y además por las implicaicones médico-legales. Cuando se tratan léntigos, si el paciente los tiene en la cara y en el dorso de las manos, siempre es mejor tratar antes los del dorso de las manos, ya que si se producen reacciones adversas, el descontento será menor que si estos se producen también en la región facial. Esto tiene una mayor relevancia en pacientes con tipos de piel oscuras. Sin embargo, la cara cicatriza mucho antes y tienden a ser más tolerantes que en las manos. Es importante saber que el tratamiento de los nevus nevocelulares pigmentados congénitos o de nevus extensos con cualquier láser no se ha establecido, ya que el pigmento residual o el recrecimiento suele ser habitual, nosotros preferimos tratarlos mediante láseres quirúrgicos, tomando biopsias cutáneas previas ante caulquier lesión sospechosa.

Efectos secundarios y complicaciones Alteraciones de la Pigmentación Incluso habiuendo tenido en cuenta todas las precauciones adecuadas, pueden producirse alteraciones de la pigmentación después del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas o de la eliminación de los tatuajes. La hiperpigmentación habitualmente mejora con el tiempo o mediante la utilizaciín de despigmentantes, como hidroquinona 4-5%, hidrocortisona 1-2% y tretinoína al 0.05-1%. La hipopigmentación es más difícil de tratar, pero la utilización del láser excímero o la luz ultravioleta de banda estrecha (UVB) han proporcionado mejoras. A pesar de todo, con frecuencia se necesitan múltiples tratamientos y con frecuencia es común observar una eliminación incompleta. Mientras que la mayoría de las alteraciones de la pigmen-tación se resuelven

Figura 3.57 Lesiones pigmentadas benignas. Tratamiento con láser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.58 Mácula café con leche. Tratamiento con láser Nd:YAG a 532 nm. Antes, inmediato y 3 semanas después. 143

con el tiempo de forma espontánea, pero en algunos casos pueden persistir indefinidamente. Oscurecimiento del Pigmento del Tatuaje Los tatuajes blancos, los anarajandos o de color carne y los tatuajes cosméticos que se utilizan para aumentar los bordes externos de los labios (bermellón) o para reconstruir la areola después de una cirugía por cáncer de mama pueden contener pigmento blanco para aclarar la tinta. Los colores pastel como el azul claro, turquesa, amarillo, verde claro, lavanda y el rosa pueden contener pigmento blanco. Este hecho es importante, ya que el los tatuajes de color blanco pueden volverse negros inmediatamente después de la exposición al láser. Los tatuajes blancos no deberían ser tratados a menos que se le haya informado al paciente de este riesgo y además se haya efectuado un test zonal pequeño en el área más discreta posible para asegurarse de que no se produce este efecto de oscurecimiento. Los test zonales nos pueden ayudar a determinar si el tatuaje contiene alguna coloración blanca que

Figura 3.59 Oscurecimiento de tatuaje cosmético inmediatamente después de la exposición a láser Q-switched

pueda volverse negra con la terapia láser. Si sucede el oscurecimiento del tatuaje, puede mejorarse mediante tratamientos posteriores con un láser Q-switched Nd:YAG a 1064 nm. No obstante, este tipo de oscurecimiento de la tinta del tatuaje puede ser refractario al tratamiento y quedar de forma permanente. Los tatuajes de color rojo, rosa y carne (anaranjados) también pueden volverse negros después desl tratamiento mediante un láser Q-switched. Este cambio de color se produce teóricamente cuando las tintas contienen óxido férrico y se reducen a óxido ferroso por la luz del láser. Lesión Térmica y Cicatriz Residual Las lesiones térmicas con cicatrices residuales son muy raras si se han seguido las pautas del láser y los protocolos de tratamiento. Sin embargo, si se produce un lesión térmica, el tratamiento mediante la limpieza con suero salino y la aplicación de pomadas de vaselina o polisporina cubiertas mediante gasa también vaselinada, gasa estéril y esparadrapo (cura oclusiva) pueden prevenir la infección y minimizar el riesgo de las alteraciones cicatriciales residuales. A pesar de estos esfuerzos, si se produce una cicatriz hipertrófica, el tratamiento posterior mediante láser de colorante pulsado, inyecciones intralesionales con dosis bajas de acetónido de triamcinolona, aplicación de parches con gel de silicona o crema Mederma®, durante un periodo de varias semanas, puede ayudar en la mejorar la apariencia de la cicatriz. 144

Abordajes alternativos Granuloma del Tatuaje Los granulomas alérgicos a la tinta del tatuaje son más frecuentes con las de color rojo. En esta situación, la utilización de un láser Q-swithado está contraindicada ya que puede empeorar la reacción alérgica y producir síntomas sistémicos e incluso reacciones anafilácticas. En estos casos, el tratamiento debe ser mediante la ablación con un láser de CO2 o erbio:YAG o como alternativa, la cirugía de exéresis. Se deben tomar biopsias para descartar una sarcoidosis, granulomas infecciosos producidos por infección de micobacterias atípicas o de otras entidades. Los láseres fraccionales ablativos o no ablativos (fototermólisis selectiva) son una nueva alterantiva para los granulomas derivados de los tatuajes. Tratamiento de Tatuajes Multicoloreados Cuando se trata un tatuaje multicolor, especialmente negro, rojo y verde, se puede necesitar más de una longitud de onda para maximizar el grado de aclaramiento. En estas situaciones, se trata primero el color negro con un láser Q-switched Nd:YAG emitiendo a 1064 nm. Una vez que se ha tratado esta porción del tatuaje, se utiliza el láser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm para las áeras tatuadas de color rojo. Si hay zonas de tatuaje de color verde, se utiliza la luz roja emitida por los láseres Q-switched de rubí o alejandrita a 694 o 755 nm. Se debe tener cuidado para evitar la superposición tanto como sea posible haciendo coincidir el tamaño del haz de luz láser con el área tatuada. Mediante la utilización de esta técnica, es posible tratar completamente tatuajes multicoloreados en una sola sesión para obtener un aclaramiento más rápido que si el tatuaje se trata individualmente en visitas diferentes.

TEMAS AVANZADOS Eliminación de tatuajes cosméticos Cuando se han utilizados tatuajes cosméticos para resaltar la línea del labio superior, inferior, aumentar la apariencia de las cejas, acentuar los párpados o reconstruir la apariencia de la areola postmastectomía, las tintas utilizadas habitualmene es una mezcla de pigmentos blancos (titanio) y rojos (óxido férrico). La concentración relativa de cada uno de los pigmentos determina el color apropiado para la región anatómica que se está inyectando. En ocasiones, estos tatuajes se aplican inexpertamente, fueron exagerados o el estilo cosmético ha cambiado y se han pasado de moda o están obsoletos, o simplemente al paciente no le gustan y desea eliminarlos. Siempre se debe tener cuidado en estas situaciones ya que el pigmento de la tinta del tatuaje puede oscurecerse después de la exposición a la luz emitida por el láser. Este fenómeno ahora se ha descrito con todos los tipos de láseres que se utilizan para la eliminación de tatuajes y todos los que hemos tenido expereincia desde hace muchos años con láseres Q-switched hemos podido experimentarlo al tratar de eliminar tatuajes cosméticos, teniendo que realizar posteriormente muchas sesiones para conseguir el aclaramiento del cambio de coloración de estos colores claros a negros inmediatamente después de la exposición de la luz láser. El cambio de coloración se produce por una reacción química casi inmediatamente después del tratamiento láser que resulta de la reducción del óxido férrico a óxido ferroso, a un color gris oscuro o negro del color original blanco, anarajando o rojo. Este cambio de color no sólo es cósmeticamente inaceptable, sino que puede ser extremadamente difícil de eliminar mediante tratamientos láser posteriores. Por esta razón, se debe tener cuidado en prevenir esta complicación realizando pequeños test zonales en las áreas menos notorias del tatuaje utilizando el menor tamaño de spot posible. Típicamente, el cambio de coloración es inmediata. Para ser extremadamente precavidos se puede esperar 6-8 semanas para obervar el test zonal antes de ver al paciente en seguimiento para determinar si son necesarios tratamientos adicionales. Al cabo de este tiempo, si no ha habido cambios de coloración, oscurecimiento, y el color del tatuaje ha disminuido, se puede comenzar el tratamiento con una confianza relativa de que no se va a producir este cambio de coloración. A pesar de todo, es necesario obtener un consentimiento informado en el que se contemple todo lo que se ha mencionado, es decir, que el paciente entienda de forma clara y comprensible que se pueden pro145

ducir cambios en la coloración, oscurecimiento, del tatuaje incluso durante los tratamientos posteriores y que este cambio de coloraciónpuede ser permanente. En el futuro próximo son muchas las novedades que pueden mejorar los resultados en la eliminación de los tatuajes. El desarrollo de nuevas tintas purificadas para evitar las reacciones de oxidación-reducción que producen el cambio en la coloración inesperado de los tatuajes y que pueden ser compatibles y en un menor número de sesiones mediante la utilización de láseres Q-switched, tintas sin tanto componente metálico, que se puedan fraccionar mejor a la exposicción de la luz láse, la técnica de inyección de las tintas, y que sean compatibles en el tiempo en las personas que deseen mantener sus tatuajes, igualmente el desarrollo de láseres con anchuras de pulso menores (láseres de titanio: zafiro, en picosegundos) que puedan fraccionar mejor incluso que los sistemas tradicionales las partículas de pigmento y posiblemente disminuir el número de sesiones o el tratamiento de los tatuajes refractarios. Los sistemas de retroalimentación podrían detectar las características de absorbancia de las partículas de los pigmentos que componen las tintas de los tatuajes previamente al tratamiento y agentes despigmentantes dérmicos que podrían aumentar el efecto de la terapia láser entre las sesiones.

Eliminación de tatuajes en fofotipos de piel oscuras (IV-VI) Los tatuajes decorativos en fototipos de piel IV-VI tienen una dificultad añadida para el cirujano láser ya que toda la maquinaria actual que se utliza para la eliminación de los tatuajes, también sirve para la eliminación de las lesiones pigmentadas benignas. Como consecuencia, se pueden anticipar las complicaciones como la formación de ampollas, hipopigmentación y la eliminación incompleta de los tatuajes. En estos pacientes es prudente realizar siempre un test zonal previo en una zona discreta del tatuaje. También se debe informar al paciente sibre las complicaciones potenciales que pueden desarrollarse. Después de 6-8 semanas se puede valorar el resultado obtenido en el área donde se ha practicado el tes zonal y decidir si se comienza el tratamiento de todo el tatuaje. En última instancia, otra alteranativa es la fototermólisis fraccional que puede ser segura, pero necesita de un mayor número de tratamientos que los sistemas láser tradicionales.

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Figura 3.60 “Curiosidad” 149

APÉNDICE - PARÁMETROS DE TRATAMIENTO DE DIFERENTES CASAS FABRICANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO

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