“Medicina Bucal 1”. Grado en Odontología. Universidad de Granada

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Tema: MASAS EN EL CUELLO. Profesor: Alberto Rodríguez Archilla

Curso académico: 2015-2016

Esquema 1. Estructuras anatómicas del cuello 2. Triángulos del cuello 2.1. Triángulo anterior 2.2. Triángulo posterior 3. Diagnóstico diferencial de las masas del cuello 4. Proceso diagnóstico de las masas cervicales 5. Masas cervicales de origen inflamatorio-infeccioso 5.1. Linfadenitis cervical inflamatoria-infecciosa 5.2. Celulitis / absceso cervical 5.3. Inflamaciones de las glándulas salivales 6. Masas cervicales de origen congénito o del desarrollo 6.1. Quiste del conducto tirogloso 6.2. Laringocele 7. Masas cervicales de origen tumoral 7.1. Tumores benignos 7.1.1. Lipoma 7.1.2. Bocio tiroideo 7.2. Tumores malignos Tumores primarios 7.2.1. Linfomas 7.2.2. Leucemias Metástasis ganglionares (adenopatías metastásicas) 8. Peculiaridades diferenciadoras entre las masas del cuello

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Una masa en el cuello es cualquier agrandamiento, tumefacción o crecimiento anormal, localizado entre la mandíbula y las clavículas. La causa más frecuente de masas en el cuello son las linfadenopatías, es decir, los ganglios linfáticos aumentados de tamaño. El cuello es una región anatómica compleja en la cual se encuentran diversas estructuras:  Vasos sanguíneos donde destacan las arterias carótidas y las venas yugulares interna y externa.  Nervios, involucrando a la médula espinal y varios pares craneales.  Músculos, algunos tan importantes como el músculo esternocleidomastoideo o el músculo trapecio que facilitan la sujeción de la cabeza y determinan los límites de los triángulos del cuello.  Glándulas, tan importantes como la tiroides, la paratiroides o las glándulas salivales.  Órganos, como la faringe, el tramo cervical del esófago o la laringe.  Ganglios linfáticos del cuello que son muy numerosos y suponen el 30% de todos los ganglios del organismo. Antes de estudiar la patología del cuello es importante conocer las estructuras anatómicas normales que lo conforman, así como definir los denominados triángulos del cuello para establecer regiones topográficas que permitirán clasificar las distintas masas que pueden localizarse en el mismo.



ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DEL CUELLO

Como se comentaba anteriormente, el cuello es una región anatómica compleja en la que se localizan estructuras anatómicas normales que deben reconocerse y diferenciarse adecuadamente. De arriba hacia abajo se encuentran las siguientes estructuras: − Hueso hioides. Está situado en la parte anterior del cuello, por debajo de la lengua y por encima del cartílago tiroides. Tiene forma de herradura, siendo convexo hacia delante. − Cartílago tiroides. Es el más grande de los nueve cartílagos que conforman el esqueleto de la laringe. Se compone de dos láminas que se fusionan en el lado anterior del cartílago formando un pico, denominado la prominencia laríngea (también llamada “nuez”). Se destaca más en los hombres adultos que en las mujeres. − Cartílago cricoides. Es el más inferior de los cartílagos de la laringe, se interpone entre el cartílago tiroides y la tráquea. Es impar y tiene forma de “anillo de sello”, rodeando en su totalidad la vía aérea. − Glándula tiroides. La glándula tiroides es una glándula endocrina, situada justo debajo de la nuez, junto al cartílago tiroides sobre la tráquea. Es de color gris rosado y está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa conectados por el istmo. La glándula está situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides. − Tráquea. Es un órgano del aparato respiratorio con forma de tubo, de carácter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios. Su función es proporcionar una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones. − Clavícula. Es un hueso largo, con forma de "S" itálica, situado en la parte anterosuperior del tórax. Se puede palpar por toda su longitud y se extiende del esternón al acromion de la escápula, siguiendo una dirección oblicua lateral y posterior.

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Lateralmente se ubican ambos músculos esternocleidomastoideos y las arterias carótidas, derecha e izquierda. El músculo esternocleidomastoideo es un músculo potente situado a los lados del cuello, por debajo del músculo platisma y dentro de una vaina formada por la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda. Se extiende desde el manubrio esternal y el tercio medial de la clavícula hasta la apófisis mastoides y la línea nucal superior del hueso occipital y divide ambos lados del cuello en regiones cervical anterior y posterior. Las arterias carótidas se sitúan a ambos lados de la región cervical anterior del cuello (gráfico 1).

Gráfico 1.- Estructuras anatómicas normales del cuello.

 TRIÁNGULOS

DEL CUELLO

En el cuello se pueden distinguir 2 grandes triángulos delimitados por el músculo esternocleidomastoideo: un triángulo anterior por delante de éste y un triángulo posterior por detrás de éste (gráfico 2). El triángulo anterior está delimitado por los siguientes límites:  anterior: línea media del cuello.  posterior: borde anterior del ECM.  superior: borde inferior de la mandíbula. El triángulo posterior está delimitado por los siguientes límites:  anterior: borde posterior del ECM.  posterior: músculo trapecio.  inferior: borde superior de la clavícula. Gráfico 2.- Triángulo anterior, músculo esternocleidomastoideo, triángulo posterior.

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Dentro del triángulo anterior se distinguen, a su vez, 4 triángulos: submandibular, submentoniano, muscular y carotídeo (gráfico 3). Por su parte, en el triángulo posterior se contabilizan 2 triángulos: occipital y supraclavicular (gráfico 4).

Gráfico 3.- Triángulos del triángulo anterior.

 DIAGNÓSTICO

Gráfico 4.- Triángulos del triángulo posterior.

DIFERENCIAL DE LAS MASAS CERVICALES

Las masas en el cuello son un hallazgo clínico común. Se presentan en todos los grupos de edad y su aparición está relacionada con múltiples causas. El conocimiento preciso de todas estas estructuras anatómicas del cuello permitirá realizar el diagnóstico diferencial de las distintas lesiones que pueden asentar a este nivel. Este diagnóstico diferencial estará condicionado por 3 parámetros fundamentales: a) Edad del paciente Se pueden establecer 3 grupos de edad bien diferenciados en cuanto a la etiología de las masas cervicales. 

0-15 años: Predominan las masas de origen inflamatorio-infeccioso (55%), seguidas de las masas de origen congénito o del desarrollo (35%) y, por último, las masas tumorales (5%), más frecuentemente malignas que benignas.



15-40 años: Predominan las masas de origen inflamatorio-infeccioso, seguidas de las masas de origen congénito o del desarrollo y, por último, las masas tumorales, ahora más frecuentemente benignas que malignas.



Mayores de 40 años: Predominan las masas tumorales (80%), más frecuentemente malignas que benignas, seguidas de las masas de origen inflamatorio-infeccioso, y finalmente, las masas de origen congénito o del desarrollo. Ante una masa cervical en un paciente mayor de 40 años, la primera sospecha debe ser de malignidad. En este grupo se aplica la denominada «regla de los 80». En estos pacientes, una masa tumoral será maligna en el 80% de los casos; ese tumor maligno será una metástasis tumoral en el 80% de los casos y, esa metástasis tumoral será en un 80% de los casos de un tumor primario de localización supraclavicular (gráfico 5).

Gráfico 5.- Regla de los 80 acerca de masas tumorales en > 40 años.

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b) Localización de la masa La localización de la masa es otro de los parámetros muy orientativos para el diagnóstico de las masas del cuello. Se distingue entre masas localizadas en la línea media y en el lateral del cuello. 1. Línea media del cuello. Lesiones sobre todo de origen congénito o del desarrollo (quiste del conducto tirogloso, quiste dermoide). Las linfadenopatías son muy raras en esta localización central. 2. Lateral del cuello 2.1. Triángulo anterior. A este nivel se localizan linfadenopatías de naturaleza inflamatoria–infecciosa, de naturaleza neoplásica, lesiones de las glándulas salivales, tumores malignos primarios (linfoma, carcinoma de tiroides), tumores benignos (bocio tiroideo) y lesiones de naturaleza congénita (quiste de la hendidura branquial, higroma quístico, laringocele). 2.2. Triángulo posterior. A este nivel también se localizan linfadenopatías de naturaleza inflamatoria–infecciosa, de naturaleza neoplásica y tumores benignos como el lipoma. c) Naturaleza de la masa A pesar de que las masas del cuello pueden tener una etiología muy diversa, pueden clasificarse en tres grandes categorías etiológicas:  Masas congénitas o del desarrollo. Dentro de este apartado se incluyen el quiste conducto tirogloso, el quiste dermoide, el quiste de la hendidura branquial, el higroma quístico, el hemangioma o el laringocele. Este tipo de lesiones suelen diagnosticarse después del nacimiento y suelen tener largo tiempo de evolución (incluso años) para luego involucionar espontáneamente hasta desaparecer. 

Masas inflamatorias e infecciosas. La mayoría de estas lesiones son linfadenopatías cervicales que pueden tener una etiología viral, bacteriana, fúngica o ser reacciones a medicamentos. También se incluyen en este apartado las tiroiditis y las lesiones de las glándulas salivales.



Masas tumorales. Pueden ser benignas (por ej. lipomas) o malignas (por ej. carcinomas). A su vez en las malignas debe distinguirse entre: − Tumores malignos primarios (por ej. linfomas) − Metástasis tumorales (adenopatías metastásicas) de tumores con otras localizaciones. Las adenopatías metastásicas del cuello son las lesiones tumorales malignas más frecuentes.

 PROCESO

DIAGNÓSTICO DE LAS MASAS CERVICALES

El proceso diagnóstico de una masa en el cuello requiere una secuencia ordenada y sistemática que permita recopilar el mayor número de datos posibles acerca de la lesión en cuestión y así poder llegar al diagnóstico y tratamiento exactos de la misma. En este proceso diagnóstico se distinguen una serie de fases o etapas:

1. Anamnesis Se debe preguntar al paciente por sus antecedentes personales con especial interés por sus hábitos nocivos (consumo de tabaco y/o alcohol); las enfermedades sistémicas previas que puedan relacionarse con la aparición de lesiones cervicales; los traumatismos sobre el cuello como puede acontecer en los accidentes de tráfico; el contacto con mascotas o animales de granja; los lugares de viaje recientes o la

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picadura de insectos en busca de posibles patologías exóticas (parasitosis, micosis profundas, etc.). También debe preguntársele al paciente por antecedentes de cirugía o de irradiación del área cervical. A continuación se analiza la lesión o masa del cuello actual, motivo de consulta del paciente. Un aspecto importante es su tiempo de evolución. De forma muy simplificada se dice que: − Una masa de horas – días de evolución es probablemente una masa traumática. − Una masa de días – semanas de evolución se corresponderá con una masa de naturaleza inflamatoria. − Una masa de semanas – meses de evolución es posiblemente una masa de origen neoplásico. − Finalmente, una masa de años de evolución suele ser indicativa de una masa congénita. También se recabará información sobre el estado general del paciente. La presencia de fiebre, escalofríos o dolores musculares orienta hacia un proceso infeccioso. En cambio, la pérdida de peso, la sudoración o la anorexia harían sospechar un proceso maligno. Son importantes los síntomas específicos como la disfonía o disfagia que son indicativos de compresión de estructuras vecinas por crecimiento de la masa cervical. El dolor es un síntoma de especial relevancia y con un gran valor orientativo. Una masa cervical dolorosa generalmente se asocia a procesos inflamatorios-infecciosos. Por el contrario, una masa en el cuello indolora es sospechosa de un proceso tumoral maligno, a excepción de aquellas masas malignas que en su crecimiento involucran a estructuras nerviosas donde sí puede aparecer dolor.

2. Examen físico del cuello El cuello, como cualquier otra estructura anatómica, tiene que ser explorado de forma completa y ordenada. Se debe inspeccionar y palpar todas sus estructuras en busca de asimetrías, cambios de coloración cutánea, etc. También hay que evaluar la movilidad en busca de posibles alteraciones musculares. Hay algunas maniobras muy sencillas y útiles en el diagnóstico de masas cervicales tales como indicarle al paciente que trague para ver si la masa se desplaza o decirle que saque la lengua para comprobar si la masa asciende, algo que ocurren en el caso del quiste del conducto tirogloso. Si se constata la presencia de síntomas asociados con el inicio de las comidas, se puede sospechar en una afectación de las glándulas salivales. Ante una masa en el cuello, hay que averiguar de dónde deriva la misma: de un ganglio linfático, de una estructura normal del cuello o bien de una estructura anormal.

3. Examen físico de los ganglios linfáticos del cuello En el cuello se ubica el 30% de todos los ganglios linfáticos del cuerpo y el aumento de tamaño de los mismos (adenopatías) es un hecho frecuente. Por tanto, la exploración de los ganglios linfáticos del cuello debe realizarse de forma exhaustiva y detallada. En la inspección se observará el estado de la piel que recubre al ganglio. Los ganglios deben ser palpados considerando ambos lados (izquierdo y derecho)

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simultáneamente. Esta palpación se realizará con los dedos índice y medio situándose de frente y/o detrás del paciente. Esta palpación nos aportará datos acerca del: − Número (varios ganglios aumentados hacen sospechar un proceso inflamatorio-infeccioso, un solo ganglio apunta hacia una adenopatía metastásica). − Tamaño. Es un dato bastante inespecífico que orienta a patologías de diversa naturaleza. − Consistencia. La consistencia dura, firme es indicativa de malignidad; mientras que, la consistencia elástica, blanda, es sugerente de proceso inflamatorio-infeccioso benigno. Hay una excepción que debe tenerse presente, las adenopatías de los linfomas tienen una consistencia elástica que puede confundir en el diagnóstico. − Límites. Los ganglios bien encapsulados, con límites definidos suelen ser benignos; los que tienen límites imprecisos o mal definidos, malignos. − Movilidad. Las masas inmóviles, adheridas a estructuras vecinas o planos profundos son sugerentes de procesos malignos; entretanto que, las masas móviles, fácilmente desplazables suelen indicar benignidad. − Sensibilidad. Las lesiones sensibles a la palpación, dolorosas suelen ser benignas debidas a procesos inflamatorios-infecciosos. En cambio, las lesiones insensibles o indoloras son sugestivas de procesos neoplásicos malignos (adenopatías metastásicas).

Desde el punto de vista de la patología cervical, interesan 11 grupos ganglionares diferentes (gráfico 6). La determinación de los niveles ganglionares es de especial interés para el cirujano que tiene que abordar las patologías cervicales, sobre todo de origen neoplásico. De forma esquemática se establecen 6 regiones o niveles cervicales en función de las zonas de drenaje de los tumores de diferentes localizaciones (gráfico 7). Los niveles I y II (áreas submentoniana y submandibular) son los relacionados con los tumores de la cavidad oral

Gráfico 6.Principales grupos ganglionares del cuello.

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Gráfico 7.- Niveles ganglionares cuello.

Las principales características diferenciadoras entre las linfadenopatías benignas y malignas se recogen en la siguiente tabla:

4. Pruebas diagnósticas complementarias Las pruebas diagnósticas complementarias son herramientas adicionales, coadyuvantes al diagnóstico; nunca sustituyen a la exploración ni son diagnósticas por sí solas. Estas pruebas pueden ser: a) Analíticas = Hemograma. Está alterado en algunos procesos infecciosos con incremento del número de polimorfonucleares neutrófilos o en los procesos linfoproliferativos con la aparición de blastos (formas inmaduras). = Serología. Es útil para el diagnóstico de diversas infecciones como es el caso del virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana o la tuberculosis.

b) Radiológicas = Radiografía de tórax. Es una prueba indicada en pacientes fumadores para descartar el cáncer de pulmón. También es necesaria para el diagnóstico de enfermedades pulmonares como la tuberculosis o las micosis profundas (histoplasmosis, paracoccidiodomicosis).

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= Ecografía. Permite diferenciar el contenido quístico (líquido, gaseoso) o sólido de las lesiones. = Tomografía axial computarizada (TAC). Esta técnica permite obtener una imagen precisa de la masa cervical para establecer sus dimensiones, límites y relación con estructuras vecinas. = Resonancia nuclear magnética (RMN).

c) Anatomopatológicas = Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Está considerada como la prueba estándar a realizar en el diagnóstico de una masa cervical. Es una prueba sencilla, poco invasiva, rápida y económica. No obstante, la información que aporta es limitada y requiere el análisis por parte de un anatomopatólogo experto. Si los resultados no son concluyentes se requerirán pruebas adicionales para establecer el diagnóstico. = Biopsia quirúrgica. En algunas ocasiones esta es la única prueba que permite establecer el diagnóstico definitivo. Sin embargo, no está exenta de inconvenientes como el compromiso de estructuras vecinas, el riesgo diseminación del proceso infeccioso o de las células tumorales y la aparición de secuelas en forma de cicatrices antiestéticas.

d) Radioactivas En la gammagrafía se utilizan isótopos radioactivos que son captados por las células de la lesión indicando actividad de las mismas. Su uso está muy circunscrito al diagnóstico de algunas patologías del cuello tales como el bocio tiroideo o las lesiones de las glándulas salivales, como el caso de la parótida.

 MASAS

CERVICALES DE ORIGEN INFLAMATORIO - INFECCIOSO

LINFADENITIS CERVICAL INFLAMATORIA-INFECCIOSA Es la causa más común de masas cervicales en los niños. Los ganglios linfáticos del cuello son palpables en el 45-55% de los niños. Los ganglios linfáticos palpables con un tamaño igual o inferior a 1 cm. se consideran normales en niños menores de 12 años. Las linfadenitis cervicales infantiles de carácter infeccioso se desarrollan a partir de infecciones cuyo origen se ubica en la: − Cavidad oral, en el contexto de los procesos buco-dentales (caries, necrosis pulpar, afectación periodontal, etc.) − Faringe-rinofaringe, cuando se desarrollan faringoamigdalitis de diversa etiología. − Piel del cuero cabelludo, la cara o el cuello en el caso de lesiones sobreinfectadas. Estas adenopatías suelen ser blandas, depresibles y fluctuantes. Tienen la característica de desaparecer tras la resolución del proceso. Estas linfadenitis cervicales inflamatorioinfecciosas pueden tener un origen vírico, bacteriano o parasitario. Adenopatías de origen vírico Infecciones virales inespecíficas Engloban las infecciones de vías aéreas superiores producidas por los denominados “virus respiratorios” (adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza, etc.). Se caracterizan por adenopatías que no supuran y que desaparecen con la resolución del proceso viral.

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Mononucleosis infecciosa Esta enfermedad también denominada “enfermedad del beso”, está producida por el herpesvirus tipo IV, el virus de Epstein-Barr (VEB). El cuadro cursa con adenopatías crónicas de 4 a 6 semanas de duración, siendo las adenopatías de naturaleza crónica más frecuentes en la infancia. Característicamente la mononucleosis infecciosa cursa con adenopatías múltiples, bilaterales, sensibles a la palpación, localizadas en el triángulo posterior del cuello. Además se constata una afectación sistémica importante con decaimiento, fatiga intensa, fiebre, cefalea o esplenomegalia. Adenopatías de origen bacteriano Infecciones bacterianas inespecíficas Engloban la mayoría de los procesos buco-dentales que suelen estar provocados por bacterias como los estreptococos beta-hemolíticos o por el Staphylococcus aureus. En estas infecciones se observan unas adenopatías cervicales blandas, depresibles y fluctuantes. En la evolución de estos procesos puede aparecer eritema, edema y extensión de la infección peri-ganglionarmente, desarrollándose el denominado “adenoflemón”. Infecciones bacterianas específicas  Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)  Infecciones por micobacterias atípicas (Mycobacterium avium intracellulare o el Mycobacterium kansasii).



Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae)

CELULITIS / ABSCESO CERVICAL Es la extensión al espacio cervical de un proceso infeccioso. Si esta extensión produce un aumento difuso de las partes blandas se denomina celulitis cervical. Si se presenta en forma de masas fluctuantes circunscritas, bien delimitadas, se habla de “absceso cervical”. Las principales manifestaciones de estas infecciones son los signos inflamatorios con la aparición de un dolor de tipo pulsátil, difuso, lancinante. Además hay enrojecimiento de la piel y las mucosas y la zona afectada está caliente. Se aprecia una tumoración difusa, mal definida y de tacto duro, pastoso. También suele acompañarse de signos generales como fiebre y decaimiento general.

INFLAMACIONES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES En las glándulas salivales pueden desarrollarse procesos inflamatorios denominados sialoadenitis que pueden ser debidos a infecciones por virus o bacterias y a otras causas no infecciosas. También deben considerarse las sialolitiasis por la aparición de un cálculo y la obstrucción del conducto excretor de la glándula salival. Suele cursar con episodios recurrentes en los que se producen la inflamación o se exacerba el dolor con estímulos gustativos o al inicio de las comidas. Por otra parte, puede haber agrandamiento de las glándulas salivales en el entorno de enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, enfermedades endocrinas o en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.

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CERVICALES DE ORIGEN CONGÉNITO o DEL DESARROLLO

QUISTE DE CONDUCTO TIROGLOSO Es el quiste congénito más frecuente en el cuello. Se diagnostica en la infancia y la lesión deriva de los remanentes residuales del tracto tirogloso que une la base de la lengua con el tiroides durante el desarrollo embrionario. La masa quística se localiza en la línea media del cuello junto al hueso hioides. Suele aumentar de tamaño después de infecciones de vías aéreas superiores y un hecho característico y muy sugerente de esta lesión es que la masa se desplaza hacia arriba cuando el paciente traga o saca la lengua. LARINGOCELE Esta lesión congénita poco frecuente es una lesión característica de pacientes muy jóvenes. Es una formación quística que contiene aire. En el cuello se observa una masa lateral suave y depresible. Un dato muy sugerente para su diagnóstico es que esta masa aumenta de tamaño con la maniobra de Valsalva, en la que se intenta exhalar aire con la boca y la nariz cerradas.

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CERVICALES DE ORIGEN TUMORAL

Las masas tumorales del cuello pueden ser benignas o malignas. A su vez, entre las malignas debe distinguirse entre tumores cervicales primarios o entre metástasis ganglionares cervicales de tumores con otras localizaciones, la situación más frecuente. TUMORES BENIGNOS Lipoma El lipoma es el tumor de tejidos blandos más frecuente en el cuello. Aparece en sujetos mayores de 30 años como una masa blanda, bien definida, móvil, asintomática localizada en la región posterior del cuello.

Bocio tiroideo El bocio se manifiesta como una masa cervical, de crecimiento lento, centrada en la parte baja del cuello. Son más frecuentes en las mujeres y tienen la característica de desplazarse con la deglución. En ocasiones, al bocio acompañan síntomas locales como disfagia, disfonía, disnea, etc. Además de éstos, existen síntomas relacionados con la función tiroidea: − En el caso del hipertiroidismo, el paciente presenta palpitaciones, nerviosismo, insomnio, etc. − En el hipotiroidismo, lentitud, frío, estreñimiento, etc.

TUMORES MALIGNOS Tumores primarios Linfomas Un linfoma es una proliferación incontrolada células neoplásicas del tejido linfoide que puede acontecer dentro del ganglio (forma nodal) o fuera del mismo (forma extranodal). Los linfomas son la segunda causa de afectación ganglionar maligna a

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nivel del cuello. Se caracteriza por la aparición de adenopatías cervicales, elásticas, sobre todo supraclaviculares. Se distinguen 2 tipos de linfoma: = Linfoma Hodgkin (LH) Esta enfermedad cuenta con dos picos de edad: uno a los 30 años y otro, a los 50-60 años. Es más frecuente en varones y las adenopatías son firmes a la palpación, móviles, no dolorosas, con piel intacta. La enfermedad tiene una serie de síntomas acompañantes (denominados síntomas B) que incluye astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna y picor generalizado. En ocasiones, puede doler al tomar alcohol. = Linfoma no Hodgkin (LNH) Esta enfermedad aparece sobre todo entre los 40 y 70 años de edad y tiene ligera predilección por varones. Se caracteriza por la aparición de adenopatías periféricas persistentes, indoloras y no suele haber síntomas acompañantes (síntomas B). En el diagnóstico de estos procesos se realiza una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de un ganglio y si tras su análisis existe sospecha es obligatorio realizar la biopsia ganglionar para poder establecer de forma precisa el diagnóstico y tipificación histológica del linfoma.

Leucemias Dentro de las leucemias, destacan 2 de ellas: = Leucemia linfoide crónica. El 75% de los casos aparecen en mayores de 60 años, con predilección por el sexo masculino. Se caracteriza por la presencia de adenopatías bilaterales, simétricas e indoloras. = Leucemia linfoblástica aguda. El 80% de los casos de este tipo de leucemias se da en niños y cursa con adenopatías de localización sobre todo, cervical e inguinal. Entre los signos asociados a esta leucemia se encuentran la hepatoesplenomegalia, el síndrome hemorrágico, etc.

Metástasis ganglionares (adenopatías metastásicas) Las adenopatías metastásicas son la primera causa de afectación ganglionar maligna a nivel del cuello. Más del 90% de las adenopatías metastásicas cervicales tienen como tumor primario un carcinoma de células escamosas de la cavidad oral o de la esfera otorrinolaringológica. Entre un 4% a un 8% de las metástasis cervicales proceden de un tumor primario desconocido. En la siguiente tabla se muestra el posible origen del tumor primario según la localización de la adenopatía metastásica. Localización cervical metástasis Adenopatías cervicales superficiales Adenopatías en triángulo posterior Adenopatías supraclaviculares

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Posible origen del tumor primario Cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe. Base de la lengua, paladar blando, laringe. Nasofaringe, piel cuero cabelludo, oído, tiroides Hipofaringe, pulmón, tubo digestivo

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En la siguiente tabla se muestran las principales peculiaridades diferenciadoras entre las distintas masas que se localizan en el cuello: Masa en el cuello Infecciones virales inespecíficas Mononucleosis infecciosa Infecciones bacterianas inespecíficas Tuberculosis Infecciones micobacterias atípicas Quiste conducto tirogloso Laringocele Bocio tiroideo Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin Leucemias Carcinomas metastásicos

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Localización Peculiaridad Lateral

Desaparecen con la resolución del proceso

Lateral

Adenopatías crónicas (4-6 sem.), bilaterales

Lateral

Adenopatías blandas, depresibles, dolorosas

Lateral

Adenopatías conglomeradas, muy crónica, indolora

Lateral

Piel que recubre de color violáceo

Lateral Lateral Lateral Lateral Lateral

 Tamaño infecciones vías aéreas superiores Se desplaza hacia arriba al tragar o sacar la lengua  Tamaño con maniobra de Valsalva Se desplaza con la deglución A veces, dolor al tomar alcohol Múltiples adenopatías elásticas, indoloras Adenopatías bilaterales, simétricas, indoloras

Lateral

Masas duras, pétreas, inmóviles, indoloras

Línea media

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Puntos a Recordar 

Linfadenopatías: causa más frecuente de masas en el cuello.



Cuello: región anatómica compleja con múltiples estructuras. Contiene el 30% de todos los ganglios linfáticos del organismo.



Diagnóstico diferencial de las masas de cuello condicionado por:

− Edad del paciente (0-15 años; 15-40 años; > 40 años) − Localización de la masa (línea media / lateral) − Naturaleza de la masa (inflamatoria-infecciosa; congénita-del desarrollo; tumoral).



Adenopatías benignas: < 40 años; agudas; blandas; dolorosas; móviles.



Adenopatías benignas: > 40 años; crónicas; duras; indoloras; fijas (adheridas).



Masa en el cuello en mayor de 40 años: 80% de los casos es de origen tumoral (80% son malignos).



Masas inflamatorias-infecciosas: más frecuentes en la infancia y en el adulto joven.



Masas congénitas-del desarrollo: diagnosticadas en la primera infancia.



Masas tumorales: frecuentes en el sujeto adulto (> 40 años); sobre todo, malignas. Las más frecuentes son las adenopatías metastásicas de tumores primarios localizados en cabeza, cavidad oral y cuello.

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