The School District of Collier County STUDENT ENROLLMENT Name of staff completing form Date completed

THIS AREA FOR OFFICE USE ONLY

SCHOOL NAME

CCPS STUDENT #

ENTRY DATE

GRADE

TEACHER NAME

Bus # _____

FLORIDA ID #

Immunization Certificate Valid 

3 Proofs of Residency Received

Birth Verification (1-9)______ Out-of-Zone  Yes  No

Health Exam Valid  Parent/Guardian ID

Power of Attorney  Yes  No

Previous school records received

DIRECTIONS: PARENT/GUARDIAN PLEASE COMPLETE ALL AREAS AND CHECK APPROPRIATE BOXES, SIGN AND DATE STUDENT'S LEGAL NAME (as it appears on birth certificate): Last First RESIDENCE ADDRESS

City

Apt#

State

Zip

WHEN DID YOUR CHILD FIRST ATTEND A UNITED STATES SCHOOL? (mm/dd/yy) _____/_____/_____ HAVE YOU MOVED RECENTLY TO FIND AGRICULTURAL, FISHERIES OR DAIRY WORK?  Yes  No IS YOUR CHILD HISPANIC OR LATINO?  Yes  No WHAT IS YOUR CHILD’S RACE? (mark all that apply)  American Indian or Alaska Native  Asian  Black or African-American  Native Hawaiian or Pacific Islander  White IS YOUR CHILD A MEMBER OF AN ACTIVE MILITARY FAMILY?  Yes  No IS A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH USED IN THE HOME?  Yes  No If yes, what language? (Hm) DID THE STUDENT HAVE A FIRST LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH?  Yes  No If yes, what language? (Pl) DOES THE STUDENT MOST FREQUENTLY SPEAK A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH?  Yes  No If yes, what language? (Sl)

Also known as (alias): Middle MAILING ADDRESS (if different than residence address)

City

State

Zip

HAS YOUR CHILD ATTENDED A UNITED STATES SCHOOL FOR LESS THAN 3 FULL YEARS?  Yes  No If yes, date entered in U.S. (mm/dd/yy): _____/_____/_____ SEX:  Male

 Female

DATE OF BIRTH (mm/dd/yy): _____/_____/_____ PLACE OF BIRTH: City:

State:

COUNTRY OF BIRTH (if other than U.S.): STUDENT SOCIAL SECURITY # (optional): IN WHICH LANGUAGE DO YOU PREFER TO BE CONTACTED EITHER IN WRITING OR BY PHONE? (Cl)  English  Spanish  Haitian/Creole

DOES STUDENT LIVE WITH PARENT?  Yes  No Mother Father If yes and parents are not married: _____ custody documentation provided If no: name of guardian _________________________________________relationship to student _________________________ _____ Power of Attorney provided AND _____ Statement of Acceptance of Responsibility form provided IS STUDENT IN FOSTER CARE PLACEMENT?  Yes  No If yes, name of guardian ________________________________ IS YOUR FAMILY RESIDING IN ANY OF THE FOLLOWING SITUATIONS?  Sharing the housing of others due to loss of housing or economic hardship (Code B)  Living in a motel or hotel due to loss of housing or economic hardship (Code E)  Staying in a shelter _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A)  Substandard house; without electricity, running water, health code violations, lack of cooking capabilities, etc. (Code D)  Sleeping in a car, campground, park or public space (Code D)

CONTACT INFORMATION

Preferred contact method:

PARENT/GUARDIAN NAME (Please include address if different from student) MOTHER/GUARDIAN:

Home Phone

Work Phone

Email

Text

Cell Phone

Phone Authorized Pickup

Legal Custody

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

 Yes  No

Email:(Parent Portal and School Messenger correspondence will be delivered using this email address) FATHER/GUARDIAN:

Email:(Parent Portal and School Messenger correspondence will be delivered using this email address) OTHER (Name/Relationship):

EMERGENCY CONTACT (Name/Relationship):

HAS STUDENT EVER ATTENDED A COLLIER COUNTY PUBLIC SCHOOL?

HAS STUDENT ATTENDED A FLORIDA PUBLIC SCHOOL?  Yes  No

 Yes  No LAST SCHOOL/PRESCHOOL ATTENDED – Name Withdrawal Date ______/______/_______ Address

City

State

Zip

Phone #

WAS YOUR CHILD IN ANY EXCEPTIONAL EDUCATION PROGRAM AT HIS/HER PREVIOUS SCHOOL (i.e., Speech, SLD, Gifted, EBD, etc.)?  Yes  No If Yes, which program(s) ___________________________________________________________________ WAS YOUR CHILD IN AN ELL (English Language Learners) PROGRAM AT HIS/HER PREVIOUS SCHOOL?  Yes  No HAS YOUR CHILD EVER BEEN ARRESTED RESULTING IN A CHARGE OR JUVENILE JUSTICE ACTION?  Yes  No If Yes, please direct parent to School Counselor. AT THIS TIME, IS YOUR CHILD UNDER AN EXPULSION OR ALTERNATIVE PLACEMENT ORDER?  Yes  No If Yes, please identify where (what school) and when (what dates).

I certify that the above enrollment information is true and accurate to the best of my knowledge. ____________________________________

Printed Name of Parent/Guardian

_________________________________ ____________________

Signature

Relationship

THE COLLIER COUNTY PUBLIC SCHOOL SYSTEM IS AN EQUAL ACCESS / EQUAL OPPORTUNITY INSTITUTION FOR EDUCATION AND EMPLOYMENT

__________

Date revised 3/18/2013

El Distrito Escolar del Condado de Collier INSCRIPCIÓN DEL ESTUDIANTE Name of staff completing form Date completed ESTA AREA ES SOLAMENTE PARA EL USO DE LA ADMINISTRACIÓN SCHOOL NAME CCPS STUDENT #

ENTRY DATE

GRADE

TEACHER NAME

Bus # _____

FLORIDA ID #

Immunization Certificate Valid 

3 Proofs of Residency Received

Previous school records received

Power of Attorney  Yes  No

Birth Verification (1-9)______

Health Exam Valid 

Out-of-Zone  Yes  No

Parent/Guardian ID

INSTRUCCIONES: PADRE/ENCARGADO FAVOR DE COMPLETAR TODAS LAS ÁREAS, CHEQUEAR LAS CASILLAS APROPIADAS, FIRMAR Y PONER LA FECHA NOMBRE LEGAL DEL ESTUDIANTE (como aparece en el acta de nacimiento): Apellido(s) Primer Nombre Segundo Nombre Dirección de la residencia

Ciudad

#Apto

Estado

Código Postal

¿Cuándo fue que su hijo asistió por primera vez a una escuela en los Estados Unidos? _____/_____/_____ ¿Se ha mudado recientemente para buscar trabajo en la industria agrícola, pesquera o láctea?  Sí  No ¿Es su hijo hispano o latino?  Sí  No ¿Cuál es la raza de su hijo? (marque los que sean aplicables)  Indígena de las Américas o Alaska  Asiática  Negra o Africana-Americana  Indígena de Hawái o de las Islas del Pacífico  Blanca

También conocido como(alias):

Dirección Postal (si es diferente a la dirección residencial)

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Ha estado su hijo asistiendo a una escuela en los Estados Unidos por menos de tres años completos?  Sí  No De ser sí, indique su fecha de entrada al país: _____/_____/_____ Sexo:  Masculino

 Femenino

Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Lugar de Nacimiento: Ciudad:

Estado:

¿Es su hijo miembro de una familia militar activa?  Sí  No País de nacimiento (si no es Estados Unidos): ¿Se habla en el hogar un idioma que no sea el inglés?  Sí  No De ser sí, ¿qué idioma? (Hm) ¿Inicialmente, habló el estudiante un idioma que no sea el inglés?  Sí  No De ser sí, ¿qué idioma? (Pl) ¿El idioma que el estudiante habla con más frecuencia es otro que no sea el inglés?  Sí  No De ser sí, ¿qué idioma? (Sl)

# del Seguro Social del estudiante (optativo): ¿En cuál idioma desea usted ser contactado, sea por escrito o por teléfono? (Cl)  Inglés  Español  Criollo haitiano

¿Vive el estudiante con algún padre?  Sí  No Madre Padre De ser sí, y los padres no están casados: _____ orden judicial de custodia de menores provista De ser no: nombre del tutor legal _______________________________________parentesco con el estudiante ____________________ _____ carta poder provista Y _____ Formulario de Declaración de Aceptación de Responsabilidad provisto ¿Está el estudiante viviendo en un hogar adoptivo provisional (foster care)?  Sí  No De ser sí, nombre del tutor legal ___________ ¿Vive su familia en alguna de las siguientes situaciones?  Compartiendo la vivienda de otros a causa de pedida de alojamiento o dificultades económicas (Code B)  Viviendo en un motel u hotel a causa de perdida de alojamiento o dificultades económicas (Code E)  Alojándose en un refugio _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A)  Vivienda inadecuada; sin electricidad, agua, cocina o con infracciones del código de salud, etc. (Code D)  Durmiendo dentro de un automóvil, en un campamento, parque o lugar público (Code D)

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Medio de comunicación preferido: :  Correo Electrónico

Nombre del padre o tutor legal

Teléfono del Hogar

Favor de incluir la dirección si es diferente a la del estudiante

Tel. Trabajo

 Text  Teléfono Autorizado Tel. Celular Custodia para recoger Legal

Madre/Tutor Legal:  Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

 Sí  No

Correo Electrónico: (la comunicación de Parent Portal y de School Messenger será enviada a esta dirección) Padre/Tutor Legal:

Correo Electrónico: (la comunicación de Parent Portal y de School Messenger será enviada a esta dirección) Otro (Nombre/Parentesco):

Contacto en caso de emergencia (Nombre/Parentesco):

¿Asistió alguna vez a una escuela pública de la Florida?

¿Asistió el estudiante alguna vez a una escuela pública del Condado de Collier?  Sí  No

 Sí  No

La última escuela pública o guardería que asistió: – Nombre Fecha de Salida ______/______/_______ Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

#Teléfono

¿Estuvo su hijo en algún programa de Educación Excepcional en la escuela anterior? (Clase del habla, SLD, Dotado, EBD, etc.)  Sí  No De ser sí, ¿qué programa(s)? ___________________________________________________________________ ¿Estuvo su hijo en un programa de ELL (Aprendices del Idioma Inglés) en su escuela anterior?  Sí  No ¿Ha sido su hijo arrestado, resultando en una acusación o acción de justicia juvenil?  Sí  No De ser sí, favor de dirigirse al Consejero de la Escuela. ¿Está su hijo/a en estos momentos bajo una orden de expulsión o de ubicación alterna?  Sí  No De ser sí, favor de explicar dónde (qué escuela) y cuándo (fecha).

Yo certifico que toda la información de inscripción más arriba descrita es verdadera y exacta según mi entender. ___________________________________________

Nombre del Padre/ Tutor Legal (letra de molde)

_________________________________ ____________________

Firma

Parentesco

______

Fecha

Distri Lekòl Collier County FÒM ENSKRIPSYON ELÈV YO Name of staff completing form Date completed

SEKSYON SA A SE POU OFISYÈL YO SÈLMAN

SCHOOL NAME

CCPS STUDENT #

ENTRY DATE

GRADE

TEACHER NAME

Bus # _____

FLORIDA ID # 3 Proofs of Residency

Birth Verification (1-9)____

Health Exam Valid 

Immunization Certificate Valid 

Out-of-Zone  Yes  No

Parent/Guardian ID

Previous school records received

Power of Attorney  Yes  No

DIREKSYON: PARAN/RESPONSAB TANPRI KONPLETE TOUT PATI KI NAN FOM NAN EPI TCHEKE KAZYE KI APWOPRIYE YO, SIYEN EPI EKRI DAT JODI A NON LEGAL ELÈV LA (jan li ekri nan batistè li): Siyati Non ADRÈS REZIDANS

Vil

Epi yo konnen li sou non (alyas): Non Mitan # Apt

Eta

Kòd Postal

KI DAT PITIT OU TE PREMYE ALE NAN YON LEKÒL NAN PEYI ETAZINI? (mwa/jou/ane) _____/_____/_____ ESKE OU FEK DEMENAJE POU CHECHE TRAVAY LATÈ, LAPÈCH OUBYEN NAN PWODWI LÈT?  Wi  Non ESKE PITIT OU SE ISPANIK OU LATINO?  Wi  Non NAN KI RAS PITIT OU SOTI? (ekri tout sa ki aplike yo)  Endyen Ameriken Endyen oubyen Natif Alaska  Azyatik  Nwa oubyen Afriken-Ameriken  Natif Hawaii oubyen Zile Pasifik  Blan ESKE PITIT OU SE MANB YON FANMI KI GEN YON MILITÈ AKTIF?  Wi  Non ESKE NOU PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ NAN KAY LA?  Wi  Non Si wi, ki lang? (Hm) ESKE ELÈV LA TE KONN PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ?  Wi  Non Si wi, ki lang? (Pl) ESKE ELÈV PALE YON LÒT LANG KI PA ANGLÈ PI SOUVAN?  Wi  Non Si wi, ki lang? (Sl)

ADRÈS POU LAPÒS (si li diferan avèk adrès rezidans la)

Vil

Eta

Kòd Postal

ESKE PITIT OU TE ALE NAN YON LEKÒL ETAZINI POU MWENS PASE 3 ANE AN PLEN?  Wi  Non Si wi, bay dat li te antre Ozetazini (mwa/jou/ane): _____/_____/_____ SÈKS:  Mal  Femèl DAT NESANS (mwa/jou/ane): _____/_____/_____ KOTE LI FÈT: Vil:

Eta:

PEYI KOTE LI FÈT (si se pa Ozetazini): # SEKIRITE SOSYAL ELÈV LA (opsyonèl): NAN KI LANG OU PREFERE NOU KONTAKTE OU OUBYEN PA EKRI OUBYEN PA TELEFÒN? (Cl)  Anglè  Espanyòl  Kreyòl Ayisyen

ESKE ELÈV LA ABITE AK PARAN LI?  Wi  Non Manman Papa Si wi epi paran yo pa marye: _____ bay dokiman ki di ki moun kap okipe timoun nan Si non: bay non responsab la _________________________________________ki sa li ye pou elèv la _________________________ _____ Yo bay Lèt Pwokirasyon Notarye a EPI _____ Yo bay fòm Deklarasyon pou Aksepte Responsabilite yo ESKE YO PLASE ELÈV LA NAN YON KAY PWOTEKSYON?  Wi  Non Si wi, non responsab la _______________________ ESKE FANMI OU AP VIV NAN NENPÒT NAN SITIYASYON SA YO?  Nou ap pataje kay avèk lòt moun paske nou pèdi kay nou oubyen akoz advèsite ekonomik (Code B)  Nou ap viv nan yon motèl oswa otèl paske nou pèdi kay nou oubyen akoz advèsite ekonomik (Code E)  Nou rete nan yon abri pwovizwa _____Immokalee Friendship House ___St. Matthew’s House _____Providence House (Code A)  Nou rete nan yon kay depouvi; san kouran elektrik, san dlo potab, vyolasyon kòd sante, manke kapabilite pou fè manje, etc. (Code D)  Nou ap dòmi nan machin, nan kan, sou plas oubyen nan espas piblik (Code D)

ENFÒMASYON POU KONTAK

Metòd ou prefere pou yo kontakte ou:

NON PARAN/RESPONSAB LA (Tanpri enkli adrès la si li diferan avèk pa elèv la) MANMAN/RESPONSAB:

Telefòn Kay

Tel. Travay

Tel. Pòtab

Email

Tèks

Telefòn

Otorize pou Vin Chèche

Gadyen Legal

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

 Wi  Non

Email: (Yo pral itilize adrès email sa a pou voye korespondans” Parent Portal” ak School Messenger” ba ou)

PAPA/RESPONSAB:

Email: (Yo pral itilize adrès email sa a pou voye korespondans” Parent Portal” ak School Messenger” ba ou)

LÒT MOUN (Non/Relasyon):

KONTAK POU KA IJAN (Non/Relasyon):

ESKE ELÈV LA TE KONN ALE NAN YON LEKÒL PIBLIK NAN COLLIER COUNTY?

ESKE ELÈV LA TE KONN ALE NAN YON LEKÒL PIBLIK NAN FLORIDA?

 Wi  Non

 Wi  Non

DÈNYE LEKÒL/JADEN DANFAN ELÈV LA TE KONN ALE – Non Dat li te kite lekòl la ______/______/_______ Adrès

Vil

Eta

Kòd Postal

# Telefòn

ESKE PITIT OU A TE NAN YON PWOGRAM EDIKASYON EKSEPSYONÈL NAN LEKÒL LI TE KONN ALE AVAN AN (i.e., Langaj, SLD, Don, EBD, etc.)?  Wi  Non Si Wi, ki pwogram (sa yo) ___________________________________________________________________ ESKE PITIT OU A TE NAN PWOGRAM ELL (English Language Learners) NAN LEKÒL LI TE KONN ALE AVAN AN?  Wi  Non ESKE YO TE KONN ARETE PITIT OU A POU POTE PLENT POU LI OUBYEN POU MENNEN LI NAN JISTIS JIVENIL?  Wi  Non Si Wi, tanpri fè paran an ale wè Konseye Lekòl la. NAN MOMAN KOULYE A, ESKE PITIT OU A SOU PWEN POU YO METE LI DEYÒ OUBYEN ANBA LÒD POU METE LI NAN PLASMAN ALTÈNATIF?  Wi  Non Si Wi, tanpri idantifye ki kote (ki lekòl) ak ki lè (ki dat).

Mwen sètifye ke enfòmasyon sou enskripsyon mwen bay pi wo yo vre e egzak daprè sa ke mwen konnen. ____________________________________

Enprime Non Paran/Responsab la

_________________________________ ____________________

Siyati

Relasyon

SISTÈM LEKÒL PIBLIK COLLIER COUNTY SE YON ENSTITISYON KI BAY AKSÈ EGAL / OPÒTINITE EGAL POU EDIKASYON AK TRAVAY

__________

Dat

revise 3/19/2013