Esquema General 1. Breve aproximación histórica. 2. Definición y características del trastorno obsesivo−compulsivo. 2.1. Tipos y manifestación clínica del trastorno. 2.2. Rituales compulsivos con obsesiones. 2.3. Lentitud sin rituales visibles. 2.4. Obsesiones. 2.5. Trastornos asociados y características de personalidad. 3. Epidemiología. 4. Criterios diagnósticos según el DSM IV. 5. Modelo explicativo del trastorno obsesivo−compulsivo. 6. Tratamiento. 6.1. Principios básicos. 6.2. Formulación del problema. 6.3. Orientación a la terapia. 6.4. Tiempo y rito de tratamiento. 6.5. Contexto terapéutico. 6.6. Introducción a la exposición. 6.7. Técnicas de exposición. 6.8. Prevención de respuestas. 6.9. Hacer frente a los rituales de reaseguración. 6.10. Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta. 6.10.1 Entrenamiento en habituación. 6.10.2 Detención del pensamiento. 7. Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos.

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8. Bibliografía. 1. Breve Aproximación Histórica. Desde Hipócrates hasta el siglo XIX los problemas obsesivos−compulsivos fueron descritos ocasionalmente pero no claramente diferenciados de los fóbicos como trastornos independientes hasta finales del siglo pasado. Aunque la enfermedad obsesiva ha sido reconocida a lo largo de muchos siglos, fueron los psiquiatras franceses del siglo pasado quienes efectuaron las primeras descripciones detalladas, Esquirol (1838), Morel (1866), Falret (1864). Posteriormente Westphal formuló con precisión los rasgos básicos que definen los fenómenos obsesivos, al considerarlos "ideas parásitas las cuales, permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo y pasional, surgen ante la conciencia y se imponen a ella contra su voluntad, atravesándose e imponiéndose al juego normal de las ideas y siendo siempre reconocidas por el propio enfermo como normales, extrañas a su yo". Dos figuras relevantes de la psiquiatría, Janet y Freud, hicieron también importantes contribuciones al conocimiento de este trastorno. Para Janet (1903), el déficit en energía mental, da lugar a la imposibilidad de controlar las actividades mentales, que se traduce por la pérdida de la función de la realidad que ocasiona la necesidad de repetir el esfuerzo para cumplir con su finalidad. Por el contrario, en lugar de la hipotonía de la conciencia o déficit de la energía mental. Freud en 1906 destacó el papel del conflicto como factor determinante de todos los estados neuróticos, constituyendo los fenómenos obsesivos un grupo bien definido donde los impulsos inconscientes se enfrentan a una serie de defensas con el aislamiento del defecto y el desplazamiento, que implican la regresión a la fase del desarrollo psicológico calificada de etapa anal−sádica. 2. Definición y Características del Trastorno Obsesivo−Compulsivo. El trastorno obsesivo−compulsivo es una enfermedad de curso crónico o recurrente caracterizado por la presencia de obsesiones y de compulsiones. La obsesión (del verbo latino obsidere, que significa asediar) se refiere a ideas no deseadas que asedian la conciencia y que determinan una angustia patológica a pesar de los aspectos desplegados por el sujeto para evitarlas. La compulsión (del latino compellere) hace referencia al acto de forzar al individuo a obrar en contra de su voluntad. El trastorno constituye una fuente importante de sufrimiento, y con frecuencia supone un serio handycap personal y social. Carr (1974) define la conducta obsesiva−compulsiva como "un pensamiento, imagen, impulsivo o acción persistente que es acompañada por una sensación de compulsión subjetiva y un deseo de resistirse a ello". 2.1 Tipos y manifestación clínica del trastorno. El trastorno obsesivo−compulsivo supone obsesiones repetidas o rituales que se entrometen en contra del deseo de la persona y que usualmente carecen de sentido. La mayoría de los pacientes se resisten al pensamiento obsesivo o con la necesidad de ritualización, especialmente en ritualizadores crónicos severos, tras psicocirugía y en niños. Si a los pacientes se les impide llevar a cabo sus rituales se sienten incómodos y ansiosos. algunas obsesiones se presentan sin ser seguidas de rituales compulsivos. Sin embargo, la mayoría de rituales son precedidos por obsesiones: son los pensamientos ejecutados en acciones. Como los fóbicos, el trastorno obsesivo−compulsivo es igualmente un síndrome de evitación ansiosa. Se 2

imbrica con la fobia, ya que los obsesivo−compulsivos sienten ansiedad durante sus obsesiones o rituales, evitan con frecuencia las situaciones que las evocan, y mejoran con el tratamiento de exposición Los trastornos se pueden dividir en dos clases: −rituales con obsesiones. −obsesiones solamente. 2.2 Rituales compulsivos con obsesiones. Es usual que los ritualizadores eviten los estímulos, especialmente las mujeres, y que se presenten obsesiones relacionadas con aquellos. La evitación puede ser extravagante. Existen varias formas de rituales que se solapan, y han sido subdivididos en variedades. Algunos pacientes más de rituales. a) Rituales de limpieza: Se presenta más en mujeres que en hombres, normalmente con miedos a la sociedad y evitación de focos de contaminación imaginarios. Los pacientes pueden creer que se quedan contaminados cada vez que orinan, defecan, se masturban, tocan el suelo o un animal, o pasa por delante de un hospital, con las consiguientes horas gastadas en lavarse, bañarse, seguidas por la desinfección de todos los objetos que han tocado en casa mientras se sentían sucios. b) Rituales de repetición: los rituales con números en que el eje principal es la repetición. La mayoría de los pacientes tiene que repetir la acción hasta que esta sea realizada correctamente. c) Rituales de comprobación: Es más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes pueden pasar horas comprobando que las ventanas y puertas de la casa estén bien cerradas al salir de casa por las mañanas o al irse a la cama por las noches, o buscar por toda la casa fragmentos invisibles de vidrios rotos, agujas o chinchetas por miedo a que alguien de la familia los ingiera con consecuencias fatales, o buscar cuchillos y esconderlos para que nadie se los clave... d) Rituales de acumulación: en estos casos los enfermos encuentran muy duro tirar basura gastando horas ordenando desperdicios de la cocina, almacenando papeles sin valor durante décadas o comprando grandes cantidades de comida enlatada y objetos que nunca utilizan. Deshacerse de lo acumulado provoca gran ansiedad, y puede llegar a ser imposible moverse en casa de un paciente de este tipo donde las habitaciones y pasillos están atestados con miles de objetos no utilizados. e) Rituales de orden: se relaciona con la compulsión a ordenar objetos de una forma determinada. Un paciente de este tipo no podría estudiar ya que malgastaría demasiado tiempo ordenando lápices, plumas y gomas de borrar sobre su mesa de una manera determinada. 2.3. Lentitud sin rituales visibles. La lentitud en acabar una tarea es normalmente consecuencia de la repetición de la secuencia total o de alguna de sus partes. En algunos casos no se manifiestan casos visibles. En muchos de estos últimos casos los sujetos parecen perdidos en meditación y posteriormente afirman que están efectuando controles mentales o ejecutando la tarea en una secuencia precisa. Algunos pacientes son incapaces de dar una razón de la lentitud. No es común observar una lentitud extrema sin rituales obsesivos, se manifiestan entonces más entre hombres que entre mujeres y es especialmente difícil de tratar. El paciente puede tardar horas en vestirse, tomar el desayuno o llevar a cabo actividades diarias. La lentitud es selectiva, de tal manera que un paciente puede tardar siete horas en bañarse y cruzar la calle, mientras habla, camina, conduce y juega al tenis con velocidad normal. 2.4. Obsesiones.

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Los pensamientos obsesivos o rumiaciones son pensamientos estereotipados que se entrometen en la mente del paciente de forma insistente en contra de su voluntad y se repiten a pesar de todos los intentos para hacerlos desaparecer. Muchas obsesiones están relacionadas con preocupaciones de contaminarse o de poder dañar a otras personas, o ir contra algún tabú social como blasfemar o efectuar avances sexuales de manera inapropiada en público. La mayoría de ritualizadores tiene lugar en algunas obsesiones que preceden a sus actos compulsivos, pero una pequeña minoría de obsesivos−compulsivos presentas obsesiones sin rituales. El tratamiento conductual tiene menos éxito para estos últimos que para los ritualizadores. 2.5. Trastornos asociados y características de personalidad. Se da una fuerte asociación entre depresión y trastorno obsesivo−compulsivo, de tal forma que una gran parte de las personas tienen síntomas depresivos; a su vez personas diagnosticadas de depresión se las encuentra síntomas obsesivos. La depresión puede aparecer antes del trastorno obsesivo, puede instaurarse posteriormente a su aparición, así como surgir tras la curación de los síntomas obsesivos. Se ha encontrado que los trastornos disfóricos favorecen a la aparición de rumiaciones intrusivas, y que las faltas de estimulación distractora y la ausencia de actividades reforzantes facilitan el centrar la atención en pensamientos obsesivos. Por otro lado el que padece el problema obsesivo puede ver reducida la actividad laboral debido a la evitación y el tiempo que se llevan los rituales, así como desarrollar un sentido de indefensión y desesperanza con respecto a este problema que hace probable la aparición de este trastorno. Por último, existen algunas evidencias de los posibles mecanismos comunes para algunos trastornos. Otras manifestaciones de ansiedad pueden acompañar al síndrome obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, aumento en miedo y aprensión que quedan exacerbadas e incluso aparición de ataques de pánico. Un importante aspecto a tener en cuenta es la existencia o no de ideas sobrevaloradas. La mayor parte de los pacientes obsesivos consideran que los pensamientos que les asaltan son absurdos y sin sentido, no obstante pueden tener un nivel de certidumbre a cerca de ellas; conviene evaluar el nivel de incertidumbre de estas ideas ya que es importante a efecto de pronóstico y de cara a la terapia. Los pacientes obsesivos tienen el mismo grado de probabilidad que la población normal de padecer trastornos psicóticos. Pero es la esquizofrenia ,con bastante frecuencia, la enfermedad que aparece en los trastornos obsesivos−compulsivos. Se encuentra con frecuencia aunque no siempre, el que los pacientes obsesivos sean sujetos que dirigen su atención a áreas de interés muy focalizadas y de forma rígida, con escasa capacidad de pensar de forma relajada, flexible y creativa. Una característica uy señalada, dada por distintos autores, es la duda y la indecisión que tienen estas personas, que tienden a cometer errores o no tomar la decisión correcta que les lleva a centrarse y sobrevalorar detalles innecesarios o transferir la responsabilidad a otros. Además hay que señalar la baja autoestima de estos sujetos. 3. Epidemiología. Hasta hace poco, el trastorno obsesivo compulsivo ha sido considerado como una enfermedad rara, difícil de precisar o diagnosticar, con un pronóstico malo. Los avances en las técnicas terapéuticas cognitivo−conductuales y psicofarmacológicas han creado un cierto interés y optimismo cada vez mayor a cerca de este desorden. Pero a pesar de estas supuestas innovaciones terapéuticas, el 30 o 40 por ciento de los pacientes continúan presentando resistencias al tratamiento. En el pasado la limitada disponibilidad de los sujetos con trastorno obsesivo− compulsivo, hacían difícil la investigación de su etiología y tratamiento. Se ha podido comprobar según datos del Epidemiology catchment 4

are survey que el trastorno obsesivo compulsivo es doble en prevalencia en la población general al desorden de pánico o esquizofrenia. Si esto es cierto, el trastorno obsesivo−compulsivo es mucho más común de lo que se creía en el pasado. Dentro de la población psiquiátrica, el trastorno obsesivo−compulsivo se estima en torno a un 1 o 4 por ciento. El porcentaje de pacientes ambulatorios con este trastorno oscila en torno al 1 o 2 por ciento. En cuanto a los paciente hospitalizados está entre el 0,3 y el 4 por ciento. Sin embargo, parece que no existe un acuerdo unánime en cuanto a la prevalencia de la enfermedad en la población general. El sexo puede no ser un determinante específico en la aparición de los trastornos obsesivos−compulsivos, y se cree que se distribuyen por igual entre hombres y mujeres, a pesar de haberse observado en algunos estudios una incidencia ligeramente superior del sexo femenino. Pero en 1.980 algunos autores encontraron un 75 % de varones con este trastorno en una población psiquiátrica infantil sobre un 25 % de niñas, lo que hace suponer, quizás una ausencia de continuidad entre la infancia y la edad adulta en este desorden. El celibato masculino, más elevado que el femenino, si bien la elevada soltería y los matrimonios mal ajustados no son características específicas de este trastorno, al compararlos con otros síndromes psiquiátricos. La edad de comienzo de síntomas obsesivo−compulsivos suelen ser los 20 años. Cerca del 65% desarrollan la enfermedad antes de los 25 años y algunos sobre los 6 años. Menos del 15% sobrevienen después de los 35. Muchos estudios apuntan que los sujetos con este trastorno poseen una inteligencia superior a la media, aunque la mayor parte basan sus conclusiones en impresiones clínicas. Aunque el nivel socioeconómico no parece ser determinante de la enfermedad, existe acuerdo general en considerar que el trastorno se da con más frecuencia entre las clases económicas altas. Si bien no hay datos concluyentes al respecto, la mayor parte de los autores informan que los primogénitos y los hijos únicos parecen ser el grupo con mayor frecuencia de este trastorno. El desorden obsesivo−compulsivo se genera a menudo a partir de un tipo de personalidad caracterizada, por el orden, las dudas y la dependencia aunque a veces puede aparecer en sujetos con otros rasgos de personalidad. Alrededor del 50 al 70 por ciento muestran rasgos obsesivos previos, y el resto se distribuyen entre otras alteraciones: inseguros, depresivos, histéricos... los cuales están considerados por algunos autores como personas con riesgo de presentar trastorno obsesivo−compulsivo. El trastorno obsesivo−compulsivo tiende a disminuir gradualmente en severidad conforme transcurren los años y existen estudios que indican que el pronóstico no es siempre favorable. 4. Criterios diagnósticos según el DSM−IV. A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por (1),(2),(3) y (4): (1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. (2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real . (3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. (4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente 5

(y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por (1) y (2): (1) Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquellos que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. B. En algunos momentos del curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social. D. Si hay otros trastornos del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él. E. El trastorno no se debe a los trastornos fisiológicos directos de sustancias o de enfermedad médica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. 5. Modelo Explicativo del Trastorno Obsesivo−Compulsivo. Se puede resaltar que los puntos fundamentales en que está de acuerdo los investigadores de este área pueden ser resumidos en seis: 1. Las obsesiones son pensamientos que están asociados a altos niveles de ansiedad, son estímulos condicionados. La ansiedad se habituaría si el sujeto estuviera expuesto durante largo tiempo a ellos, las compulsiones impiden esta exposición prolongada. 2. Las compulsiones son conductas voluntarias, ya sean motoras o cognitivas, que terminan la exposición a estos pensamientos, y que son reforzadas negativamente por el alivio de la ansiedad a corto plazo que proporcionan, por lo que se mantienen e impiden la revalorización y extinción de la ansiedad ante estos pensamientos. 3. Los paciente aprenden conductas de evitación ante los estímulos que pueden provocar las obsesiones, lo que disminuye la frecuencia de exposición a los pensamientos obsesivos. 4. La explicación de estos trastornos se encuentra lejos de ser esclarecida. Se ha encontrado que existe una continuidad entre la normalidad y el trastorno obsesivo, al igual que sucede con otros desordenes de la ansiedad. 5. Los pensamientos instructivos ocurren con mayor frecuencia cuando el sujeto se encuentra bajo estrés, con niveles altos de ansiedad y/o humor depresivo.

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6. Existe algunas evidencias de factores de vulnerabilidad biológica y psicológica para el desarrollo de este trastorno. A nivel de predisposición psicológica que las personas con síndrome obsesivo−compulsivo tienden a reaccionar con fuerte activación fisiológica ante el estrés. Al mismo tiempo estas personas han tenido un aprendizaje previo de que algunos pensamientos son peligrosos e inaceptables, de forma que se confunden los pensamientos con la actividad o acciones específicas representadas por los pensamientos. Teniendo en cuenta lo anterior se pueden considerar elementos fundamentales de este modelo los siguientes: − El desarrollo del trastorno presupondría una cierta predisposición o vulnerabilidad tanto biológica como psicológica. − Ante acontecimientos estresores, provocados por cambios en los modos de vida del sujeto, se elevaría su nivel de ansiedad y/o depresión, lo cual aumentaría la frecuencia e intensidad de pensamientos inaceptables. − Las personas con este trastorno desarrollan conductas que disminuyen las respuestas de ansiedad. Los rituales llevados a cabo por estos pacientes pueden estar bajo reforzamiento positivo. − Por otro lado, los estímulos externos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de pensamientos instructivos, provocan en el sujeto la evitación o escape que serán reforzadas negativamente con la reducción de la ansiedad. − Los rituales y la evitación hacen que la exposición a los pensamientos obsesivos sea corta y siempre coincidente con elevaciones del nivel de ansiedad, por lo que no es posible la habituación o extinción de la ansiedad a estos pensamientos, sino que la asociación entre estos pensamientos y la percepción de la respuesta de ansiedad será mayor. − Los rituales, así como las respuestas de evitación, dado que el tiempo de consumen, la perdida de gratificaciones a largo plazo que suponen, y el posible déficit en habilidades que pueden acarrear, contribuiría a aumentar crónicamente el nivel de ansiedad y de disforia, que a su vez aumentará la probabilidad de aparición de pensamientos intrusivos, por lo cual asistimos a un círculo vicioso. 6. Tratamiento. Hasta los años setenta las mejoras que se conseguían con los tratamientos no superaban el 40% de los casos. El desarrollo más tarde de las técnicas de exposición y cognitivo conductuales han aumentado las expectativas. Los principales métodos de tratamiento psicológico se pueden dividir en dos: a) procedimientos de exposición dirigidos a reducir la ansiedad y el malestar asociado a las obsesiones. b) técnicas de supresión o bloqueo dirigidas a reducir la frecuencia tanto de las obsesiones como de la compulsiones. Cuando la ansiedad se origina a partir de estímulos externos que originan ansiedad se suelen aplicar procedimientos de exposición en vivo. La desensibilización sistemática no produce grandes mejorías en estos pacientes. Asimismo se recomienda la exposición gradual de niveles medios a altos, dado que provoca menos rechazo. El tratamiento delas obsesiones asociadas a estímulos internos y desastres futuros anticipados se sabe que mejoran mediante una variedad de procedimientos. La inundación imaginaria es la más útil, ya que permite incorporar muchos estímulos en una sola secuencia de imaginación y existe una evidencia reconocida de su 7

eficacia. En general se recomienda el uso de la exposición más que los procedimientos de bloqueo para las obsesiones para facilitar la habituación. 6.1 Principios Básicos. Los principios de tratamiento básicos son los siguientes: 1) La exposición deliberada a todas las situaciones evitadas anteriormente. 2) La exposición directa a los estímulos temidos (incluyendo los pensamientos) 3) Prevención de rituales compulsivos y conductas neutralizantes, incluyendo las encubiertas. La terapia es colaborativa con el objeto de que el paciente tome responsabilidad para planear y llevar a cabo su propio tratamiento tan rápido como sea posible. Los objetivos de la tarea se alcanzan de forma más rápida y eficaz cuando se hace uso extensivo de tareas casa; más tarde en el tratamiento, el paciente toma responsabilidad para implementar y planificar las tareas caseras. 6.2 Formulación del problema. Antes de dar inicio al tratamiento, se debe explicar al paciente la formulación del caso, en el que se presentará al cliente el listado de problemas que presenta, los mecanismos causales que lo mantienen, el proceso de aprendizaje por el que se han adquirido y las opciones de tratamiento, ofreciéndole la posibilidad de emprender este tratamiento, y aclarar las dudas que tenga al respecto. El paciente ha de conocer en qué consiste su trastorno obsesivo−compulsivo y los trastornos conductuales y farmacológicos que existen para hacerle frente. Es importante enseñar al paciente la relación funcional entre las obsesiones y los rituales. Si el paciente cuenta con familiares cercanos que puedan ayudarle en el tratamiento y se les ha de informar junto con el paciente en qué consiste el problema y el tratamiento, y cómo pueden ayudarle. 6.3 Orientación a la terapia. Una de las cosas más importante es empezar haciendo que el paciente adopte una orientación positiva de cara al cambio conductual, por eso ha de hacer frente a cuatro importantes desafíos: 1) Determinarse a superar el problema: hay que hacerle ver : a) merece la pena cambiar, b) qué es capaz de superarlo con nuestra ayuda, c) tiene la opción de hacer una prueba y ver los cambios. 2) Pensar que el contenido de las obsesiones son irracionales. Cada vez que aparezca una debe decirse ha si mismo que son irracionales. 3) Ritualizar y hacer respuestas de evitación no es la única manera de eliminar o disminuir la ansiedad, hay otros medios que puede aprender. 4) Aceptar que están teniendo las obsesiones y no intentar rechazarlas. Cuanto mayor son los intentos de eliminar el pensamiento más difícilmente se puede apartar de la mente; por eso en lugar de intentar detener el pensamiento, es más adecuado aceptar que está teniendo un pensamiento obsesivo, irracional que le está provocando ansiedad.

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6.4 Tiempo y ritmo de tratamiento. Es mejor que el tratamiento de exposición sea llevado a cabo varias veces por semana, más bien de forma masiva, que dejar periodos largos entre sesiones. Una terapia intensiva limitada en el tiempo parece maximizar la motivación del paciente y la adhesión al programa de tratamiento. El tratamiento corto pero intenso, hace que la terapia sea el principal aspecto en el que se centra el paciente. El tratamiento puede extenderse si el progreso es evidente u es previsible que se elimine en unas semanas más, pero conviene recordar que si no se producen mejorías en las 15 primeras sesiones añadir más no suele mejorar los resultados. 6.5 Contexto terapéutico. Es aconsejable dejar que los pacientes permanezcan en su ambiente habitual mientras se lleva a cabo la terapia. Por lo que normalmente se tratará el caso en clínica externa, ya que permite el contacto con el contexto natural y las rutinas de la vida diaria en que se producen las obsesiones y compulsiones, lo que es necesario para la exposición y prevención de respuesta. No obstante hay ocasiones en que se ha de hacer en régimen interno. La hospitalización crea un ambiente protegido para el paciente, sólo se aconseja para aquellos que tienen un ambiente familiar deficitario o negativo para el tratamiento (aunque sólo transitoriamente para preparar la exposición en el medio natural). Si los miembros familiares o enfermeras van a actuar como supervisores, es conveniente que el terapeuta les instruya, sobre lo que van a hacer, en presencia del paciente para evitar una mala compresión. 6.6 Introducción a la exposición. Al explicar el tratamiento, se ha de poner especial énfasis en aumentar el sentido de autoeficacia y autocontrol que debe asumir el paciente. Conviene indicar al paciente que este tipo de intervención en principio implica 2 o 3 sesiones en la consulta, pero que es necesaria la práctica diaria de los procedimentos entrenados, en los contextos donde habitualmente se da el problema. Con el objeto de asegurarse la compresión de las razones del tratamiento por parte del cliente, conviene formular una pregunta como la siguiente: ¿Podrías describirme con tus propias palabras en que consiste el tratamiento y las razones en que se funda?. Una preocupación común de algunos clientes es que la ansiedad sobrepasará al paciente, en vez de declinar. Discutir con el paciente o intentar convencerle es contraproductivo, en su lugar el terapeuta pasará a considerar que podría ser verdad que la ansiedad no declinase, y preguntar al paciente cuál es el mayor período en el que resistió la compulsión y el grado de certeza con la que puede decir que no bajo la ansiedad en esa ocasión. La cuestión sobre su estas preocupaciones pueden ser ciertas o no es una forma de llegar a sugerir al cliente que lleve a cabo un experimento para probar si es capaz de resistirse al la neutralización por un período preestablecido, usualmente dos horas. Luego se utiliza como base para otras sesiones de exposición con prevención de respuesta. El programa de tratamiento se negocia con el paciente acordando objetivas a corto, medio y largo plazo. 6.7 Técnicas de exposición. Durante estas sesiones preliminares, el terapeuta diseña el contenido de las escenas de exposición imaginarias, los objetos o las situaciones que se presentará en vivo, construyendo una jerarquía, y los rituales que se van a impedir. Es importante durante la primera sesión de exposición y siguientes, registrar los niveles de ansiedad del cliente cada 5 minutos, y después mostrárselos, para que pueda observar que lo normal es que la ansiedad suba en principio hasta un cierto nivel, se estabilice y después descienda. Es predecible esa elevación inicial, así como la disminución que sigue si continúan en presencia de los estímulos temidos, que es característica del 9

tratamiento en exposición. Si el paciente manifiesta varios rituales o varias fuentes de ansiedad, el tratamiento debe dirigirse a la obsesión principal, y trabajar en ella durante la primer semana o el tiempo necesario para conseguir una disminución notable, tras lo cual se puede abordar la segunda en importancia y alternar el tratamiento de ambas obsesiones. En el caso de que haya varias el tratamiento puede durar más de 15 sesiones. 6.8 Prevención de respuesta. La prevención de respuesta es un procedimiento empleado para bloquear los rituales, se trata de que el paciente deje de hacer cualquier actividad ritualista. Es importante que la prevención de respuesta sea estricta y prolongada. Con el objeto de ayudar a cumplir a los pacientes con la prevención de respuesta se ha de contar con los miembros de la familia o amigos que le den apoyo en el momento en que se sienta la necesidad de ritualizar. El supervisor no debe discutir con el paciente, ni detener físicamente al paciente, sino estimularle a cumplir la tarea e informar al terapeuta. Hay que ir desvaneciendo los requerimientos de prevención para capacitar al paciente a retornar a lo que consideramos ser una rutina normal. 6.9 Hacer frente a los rituales de reaseguración. La búsqueda de reaseguración es una característica prominente de las obsesiones, que vienen a ser un intento de asegurar que no se ha causado daño a sí mismo o a otros; también tiene el efecto de compartir o pasar la responsabilidad a otro. El terapeuta no debe intentar reducir la ansiedad del paciente proporcionando tal reaseguración. Para su trata miento efectivo el terapeuta debe preguntar al paciente acerca de si el alivio obtenido de reaseguración es persistente o transitorio, y mostrarle que la reaseguración es otra forma de ritualización. El terapeuta debe discutir como la reaseguración impide al paciente de exponerse a las obsesiones y a la responsabilidad. Es de mucha ayuda la implicación de los otros miembros de la familia para impedir la reaseguración por su parte y recordar al paciente la prevención de respuesta, especialmente cuando el paciente tiene dificultad. El terapeuta puede instruir a los familiares a que digan lo siguiente: "Las instrucciones del hospital es que no responda a tales cuestiones". 6.10 Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta. El caso más complejo de tratar es el caso en el que la evitación y la actividad compulsiva se dan casi totalmente de forma encubiertas sin que aparezcan de forma manifiesta, por lo que se confunden las obsesiones y las compulsiones que aparecen como rumiaciones mentales, lo que hace que sean difíciles de tratar. En este caso se dan dos fenómenos interrelacionados: 1) Pensamientos obsesivos, intrusiones originadoras de ansiedad, y 2) Rituales cognitivos, que inicia el paciente para reducir el malestar. Las dificultades en relación al tratamiento provienen de que: a) Los rituales cognitivos o la evicción son difíciles de identificar, acceder y controlar. b) El contenido de las obsesiones y la neutralización algunas veces son idénticos, como por ejemplo cuando el sujeto que ha podido hacer daño a alguien y repasaba mentalmente lo que ha hecho para comprobarlo, o el mismo pensamiento negativo debe repetirle un número de veces para neutralizarle. 10

c) Las conductas encubiertas son "portátiles", pueden suceder en cualquier situación, no se hayan impedidas por circunstancias sociales (al contrario de lo que sucede con las manifiestas) y se dan con alta frecuencia. d) La supervisión por otros no es posible. Para llevar a cabo el tratamiento adecuado de este problema, existen dos principales métodos de tratamiento: a)habituación, mediante exposición y b)detención del pensamiento. 6.10.1 Entrenamiento en habituación. La ansiedad puede reducirse siempre que el sujeto se exponga a los pensamientos temidos, sin realizar respuestas encubiertas o manifiestas que terminen o eviten la exposición, durante intervalos largos de tiempo. La reducción en la duración de la ansiedad se alcanza mejor aumentando la predicibilidad de los estímulos a los que se expone el suero. La exposición es a los pensamientos, y estos so más difíciles de predecir que los estímulos que se usan con obsesiones y compulsiones manifiestas. Se debe hacer primero una evaluación que permita la identificación de la neutralización encubierta u patrones de evitación encubiertos y manifiestos. Hay que distinguir los pensamientos intrusivos involuntarios que producen ansiedad de los pensamientos que el cliente inicia deliberadamente para disminuir la ansiedad y el riesgo. Puede haber conductas de evitación pasiva encubiertas, tales con intentos de no tener pensamientos particulares. La evitación encubierta y la neutralización se evalúan preguntado al paciente el esfuerzo mental que le provoca. Por último, conviene tener en cuenta que el pensamiento obsesivo puede convertirse en un pensamiento neutralizante si lo provoca voluntariamente el propio sujeto. El tratamiento comienza con una discusión de la formulación del problema, con énfasis en la impredecibilidad de los pensamientos y el rol de la neutralización encubierta. Por último se explica los principios de la exposición y prevención de respuesta, tras de lo cual se pide al sujeto que exprese su opinión a cerca de este modo de tratamiento. Para representar estos pensamientos repetidamente de una forma predecible, son posibles varias estrategia: 1) Evocación deliberada ("forma el pensamiento, sosténlo hasta que o diga; repetirlo varias veces"). 2) Poner por escrito el pensamiento repetidamente y 3) Oír una cinta de cassette conteniendo estos pensamientos, grabada con la misma voz del cliente. La combinación de estos tres procedimientos puede ser muy útil, comenzando por el uso de la cinta. Se pide al paciente que registre el contenido de uno de los pensamientos intrusivos o una serie del mismo por 30 sgs. en una cinta. No debe incluir pensamientos neutralizantes. Se instruye al paciente a que escuche la cinta sin neutralizar por 10 presentaciones. En cada presentación, se tasa el malestar y urgencia de neutralización en una escala de 0 a 100. Después de oír la cinta, se discute en detalle cualquier urgencia a evitar o neutralizar, si ocurre alguna se discuten formas de impedirlo y se vuelve a oír la cinta por otras 10 veces hasta que se alcanza una presentación no neutralizada. Esto implica cambiar el contenido de la cinta, añadir otro pensamiento, cerrar los ojos, producir una imagen que va con el pensamiento o cualquier cosa que pueda impedir es neutralización. Después se corre la cinta continuamente por cerca de 15 minutos, registrando las tasaciones de malestar y de las urgencias a neutralizar a intervalos de 3 minutos. El paciente debe practicar por sí mismo con la cinta dos veces semanalmente por períodos de al menos una hora, hasta que la ansiedad se reduzca al 50% del nivel más alto alcanzado durante la sesión. Se ha de acentuar la importancia de la prevención de la respuesta. Se pide al paciente que identifique y elimine cualquier neutralización que ocurra a 11

través del día y mantenga registro de la ocurrencia de pensamientos, malestar y urgencias de neutralizar. Cuando el paciente puede oír la cinta sin neutralizar y con sólo un niveles de ansiedad mínimo, entonces se repite el proceso con un nuevo pensamiento. Después de que e paciente se ha habituado a uno o dos pensamientos, se suele producir una generalización a otros pensamientos, que se hacen menos perturbadores. Pueden emplearse técnicas específicas para aumentar la generalización, en las que se incluyen las siguientes: 1) Hacer que el paciente escuche la cinta en situaciones difíciles, usando un "Walkman". 2) Hacer que escuche la cinta mientras está ansioso, tanto por razones naturales, como inducidas. 3) Variación deliberada de la habitación en la cinta. Finalmente, se pide al paciente que provoque los pensamientos deliberadamente, procediendo a través de una secuencia similar, se comienza por pensamientos simples, luego se trabaja con varios, en un rango de situaciones variadas, sin neutralizar. Al igual que en la aproximación general se enfatiza el problema de la reaseguración, y progresivamente se le hace al paciente responsable del tratamiento y tareas caseras. Resumen del procedimiento de habituación. A) COMIENZO DEL TRATAMIENTO 1. Formulación y razones. 2. Identificar pensamientos obsesivos y grabarlos en cinta. 3. Identificar pensamientos neutralizantes asociados. 4. Escuchar las obsesiones, tasar el malestar. 5. identificar problemas en la prevención de respuestas, discutirlos y resolverlos. 6. Practicar con la cinta fuera de la sesión. 7. Tareas caseras: Identificar otros modos de evitación y neutralización, comenzar exposición y prevención de respuesta en el ambiente natural. B) GENERALIZACIÓN. −EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA CONTINUA, ADEMÁS: 8. Escuchar la cinta con diferentes pensamientos. 9. Variaciones sobre la cinta; ej.: dos pensamientos. 10. Introducción de vocación deliberada cono en el entrenamiento en la habitación. 11. Introducción de humor con rebobinado de cinta y provocación deliberada. 12. Cinta y provocación deliberada en situaciones objetivo provocadoras de ansiedad (Walkman).

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6.10.2 Detención del pensamiento. El objetivo de esta estrategia de intervención es reducir la frecuencia y duración del pensamiento obsesivo. El terapeuta comienza discutiendo la similaridades entre pensamientos instructivos normales y anormales, para acordar intentar reducir la duración de los pensamientos instructivos sin neutralización. En principio no podrá aplicarse a los pensamientos más estresores hasta que no se halla alcanzado la práctica suficiente. Tras la evaluación el terapeuta y el paciente hacen una lista de pensamientos obsesivos, y una lista igual de situaciones provocadoras de estos pensamientos. Tras todo esto da comienzo la sesión que deberá repetirse en varias ocasiones además de una práctica de las tareas en casa. 7. Tratamientos Farmacológicos y Quirúrgicos. El tratamiento farmacológico más empleado para los trastornos obsesivos−compulsivos ha sido la clomipramina, y más recientemente la fluosextina y la flubosaxmina, todos ellos son bloqueadores de la recaptación de la serotonina. Los efectos secundarios de estos cuatro tratamientos incluyen sequedad de la boca, nauseas y mareos, caída de la presión arterial, sedación y adormecimiento, visión borrosa, problemas urinarios y estreñimiento. El problema principal consiste en la alta tasa de recaídas tras la interrupción de la medicación; por lo que aportan sólo un alivio a corto plazo. Mientras que la terapia de exposición ha demostrado una eficacia a largo plazo, no sucede así en el tratamiento farmacológico que suprime los síntomas pero no los elimina. El tratamiento farmacológico tampoco aumenta la eficacia del tratamiento de exposición, ya que se dificulta la generalización de la exposición bajo el efecto de los fármacos. La medicación puede aconsejarse en pacientes con alto nivel de depresión, y en algunos casos en que puede ser necesario reducir la activación general o los síntomas como estrategia para iniciar el tratamiento de exposición, tras el cual habrá que retirar el tratamiento farmacológico gradualmente. Se han usado intervenciones quirúrgicas dirigidas a producir lesiones en las áreas cingular anterior y frontal medial, que podrían mejorar a pacientes muy graves e intratables con los fármacos, sin que exista una constancia clara de las ganancias que produce y la cuantía de los efectos colaterales. 8− Bibliografía. Cruzado, Juan Antonio. Tratamiento comportamental del trastorno obsesivo−compulsivo. De. Fundación Universidad−Empresa. Madrid. DSM IV Breviario− Criterios diagnósticos. Ed. Masson 1994. Fuentetenebro F. Vázquez. C. Psicología Médica Psicopatológica Psiquiátrica. Ed. Interamericana y Mc Graw Hill. Madrid 1990. González Almendros J.L. Modificación de la conducta obsesivo−compulsiva: un estudio experimental. Ed. Universidad Complutense de Madrid 1983. Lemperriere Th. Féline A. Manual de psiquiatría. Ed. Toraymasson. Barcelona 1979. Marks M. I. Miedos, fobias y rituales. Volumen I y II. Biblioteca de psicología, psiquiatría y salud clínica. Ed. Martínez Roca S.A. 1991. Rapaport L.J. Biología de las obsesiones y las compulsiones. Libros de investigación y ciencia. Función 13

cerebral. Pag. 142−150. 1989. No es aplicable a los niños.

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