Tratamiento del VHC en la población reclusa Andrés Marco Programa VIH y Hepatitis Víricas Ciber Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) EAPP “Model”. Barcelona Institut Català de la Salut [email protected] [email protected]

Población reclusa mundial e infección por VHC • Presos en el mundo1

10.000.000 (ha aumentado en 1.000.000 en la última década2. La mitad de ellos en 3 países: USA -2,29 m-, China -1,57 m + 0,87 m de “detenidos administrativos” y Rusia -0,89 m)

• Prevalencia VHC en presos3

26% (CI: 23-29%) y del 64% (CI: 58-70%) en IDU

• “n” total de presos infectados

2.200.000

• Incidencia3

1.4 (CI: 0,1-2,7) por 100 personas-año (pa) y en los IDU de 16.4 (CI: 0,8- 32,1) por 100 pa • En cárceles con PMM y PIJ, incidencia en IDU de 6,6 por 100 pa4 • Sólo 70 de las más de 10.000 prisiones del mundo disponen de PIJ5

1. Walmsley R. World Prison Population List. International Centre for Prison Studies. Available at: http://www.kcl.ac.uk/depsta/law/research/icps/downloads/wppl-8th_41.pdf . 2. Fazel S, et al. Lancet 2011; 377: 95665. 3. Larney S, et al. Hepatology 2013; 58: 1215-24. 4. Marco A, et al. Plos One 2014; 9: e90560 . 5. Stöver H, et al. Available in: www.euro.who.int/.../0020/249203/Prisons-and-Health,-14-Drug-treatment-and-harm-reduction-inprisons.pdf. Accessed: april 7, 2015.

Población con hepatitis C en España Vs. población reclusa de Cataluña con hepatitis C Variable • Prevalencia de Ac anti VHC • Población înfectada

Población española

Población presa catalana

1,7% (0,4 – 2,6)

18,9 (18–21)

688.000 (159.000 – 1.049.000)

2.797 (2664 – 3.108)/año*

68,6%

78%

472.000 (109.000 – 719.000

2182/año*

1: 69,3% 2: 3,1% 3: 19,6% 4: 8%

1: 54,3% 2: 1,6% 3: 26% 4: 18%

• Tasa de viremia • Población con viremia • Genotipos: tipo y frecuencia

Internos diferentes/año en Cataluña: 66,5% (14798 en 2015)*.

Descriptors estadistics. Disponible en: http://gencat.cat/ justicia/ estadistiques_serveis_penitenciaris/1_pob.html. (Acceso 8 de marzo de 2016).

Distribución por genotipos en población UDI de Europa, en presos de España y en población general española G1

G3

G4

G2

12%

18,2%

14% 47% 33%

UDI de Europa van Asten L, et al. J Infect Dis 2004; 189:292–302.

54,3%

16%

70%

26%

Presos de España Acín E. SGSP

Población Española no presa GEHEP. Mapa actual de la Hepatitis C en España

Sumario • Epidemiología 1. de las enfermedades infecciosas más prevalentes en prisiones 2. de los trastornos mentales en prisiones • Comorbilidad enferemedades infecciosas-trastornos mentales

HCV incidence among PWID Countries in the European Union with high HCV incidence (per 100 PY) reported in PWID: 2000–2012

31 38 25

14 11 9.1

• High HCV incidence among PWID in 7 out of 27 countries • Incidence range: 5.2–42 per 100 PY in 11 studies reporting current/recent PWID only

28

 Reported incidence rates are highly variable in PWID across Europe, most

likely due to variations in study design and setting

Adapted from Wiessing L, et al. PLoS ONE 2014;9:e103345.

Systematic literature review included 27 studies that had measured incidence directly: cohort or follow-up studies; and either HCV RNA or anti-HCV avidity in cross-sectional studies. Data was not available for many countries. PWID: people who inject drugs; PY: person years

Porcentaje de Usuarios de drogas intravenosas (UDI) que ingresan en prisión. Cataluña (1996-2013) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fuente: Àrea de Sanitat. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya

Varan AK et al. Public Health Rep 2014; 129: 197-95

50% 45% 40% 35% 30% 25%

44%

43% 39%

38%

37% 33%

30%

28%

27%

25%

23%

22,4%

22%

21,3%

20% 15% 10% 5%

Prevalencia de infección por VHC en presos de España (2000-2013). Fuente: Estadísticas de la Subdirección General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria.

0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

p=0,33

Median Average IDU Group (6.66 by 100 py)

Median Average (1.17 by 100 py)

p99% casos) • Eliminación del ARN-VHC • Posible serorreversión de anti-VHC • Desaparición del riesgo de transmisión parenteral, sexual y perinatal

Otros beneficios de la RVS • • • • •

Mejorar la calidad de vida Coste/efectividad Curación/mejoría de las manifestaciones extrahepáticas Prevenir el desarrollo de resistencia a la insulina y ↓ RCV Reducir el impacto psicológico y los estigmas personales y socio-familiares

Beneficios sobre la enfermedad

• Curación en casos con fibrosis leve/moderada • ↓ riesgo de progresión a cirrosis • Reversión de la cirrosis en algunos casos • ↓ presión portal • Normalización/mejoría elastometria • ↓ riesgo hepatocarcinoma • ↓ riesgo descompensación • ↓ requerimientos de trasplante • Desaparición del riesgo de recurrencia post-trasplante

Efficacy of treatment (%)

Efficacious treatments do not work if not given…..

95% 40% 55% 70% 90%

of infected people were not receiving treatment in 2012

1998 2002 2012 2018

(projected)

Amount of infected people treated (%) Thomas DL Nature Medicine 2013. Grebely J and Dore GJ Antiviral

Morbidity and mortality of HCV infection at the time of DAA (follow-up: 4 years) Cohort 2004-2011 n= 14256

Liver biopsy n= 2110

Stage F2 n= 618 (29%)

Stage F3 n= 336 (16%)

9,5% Descomp 3,6% HCC 1% Éxitus 4,9%

Stage F4 n= 300 (14%)

23,2% Descomp 10,1% HCC 2,7% Éxitus 10,4%

Moorman et al. AASLD 2014 (abstract 174)

59,7% Descomp 27,7% HCC 8,3% Éxitus 23,7%

Infección por VIH, genotipo y grado de fibrosis de los presos españoles infectados por VHC Genotipo

% 60

50

Fibrosis ≥ 3

Inf VIH 60

60

50

50

40-50

40

40 30-33

30-40

40

30

30

30 15-20

20

20

24-25

20

10

10 1-3

0

0 G1

G2

G3

G4

10

VIH+

VIH-

Marco A, da Silva A, Ortiz J et al. Rev Esp Salud Pública 2010. Marco A, Antón JJ, Saíz de la Hoya P, et al. Amsterdam, 48th EASL, (PO 2308), 2013. de Juan J, de la Hoya P, Marco A, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014 Saíz de la Hoya P, Portilla J, Marco A, et al. Gastroenterol Hepatol 2014.

Total

En tratados

Presos tratados de Hepatitis C Crónica en Cataluña según tipo de tratamiento (2003-2015) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

n = 872

n= 1041

n = 43

n = 126*

Biterapia

BOC/TVR

AAD(2ªG)

2003-2014

2013-2014 (G1)

2014-2015

BOC: Boceprevir; TVR: Telaprevir Se recogen datos de los 88 que debían disponer de RVS a 31.12.2015*.

Biterapia (n= 872)

BOC ó TPV (n= 43)

AAD (2ª G) (n= 88a)

n (%)

n (%)

n (%)

Edad Media

36,3 ± 7,1

43,7 ± 5,6

45 ± 6,7

Grupos de edad • 21-29 • 30-39 • 40-49 • ≥ 50

167 (19,1) 423 (48,5) 244 (28,0) 38 (4,4)

3 (6,9) 7 (16,3) 26 (60,5) 7 (16,3)

0 (0) 17 (19,3) 48 (54,5) 23 (26,1)

Sexo • Hombre • Mujer

830 (95,2) 42 (4,8)

43 (100) 0 (0)

86 (97,7) 2 (2,3)

Antecedente de UDI • Sí • No

646 (74,1) 226 (25,9)

37 (86) 6 (14)

73 (83) 15 (17)

Infección por VIH • Sí • No

243 (27,9) 629 (72,1)

18 (41,9) 25 (58,1)

35 (39,8) 53 (60,2)

Genotipo • 1b,c •2 •3 •4 • Indeterminado

385 (44,2) 21 (2,4) 370 (42,4) 96 (11,0) 0 (0)

43 (100) -----

49 (55,7) 1 (1,1) 20 ( 22,7) 17 (19,3) 1 (1,1)

CV elevadad • Sí • No • Desconocido

533 (61,1) 271 (31,1) 68 (7,8)

31 (72,1) 12 (27,9) --

66 (75) 22 (25)

Tipo de tratamiento

Aunque se iniciaron 126 tratamientos, sólo se recogen los datos de los 88 casos que debían disponer de RVS a 31.12.2015a. Incluye los casos mixtos con genotipo 1 más otrob 37 con genotipo 1a + 12 con genotipo 1bc CV ≥ 400,000 UI/mld

Principales características de los casos presos tratados

% 100

95,6

90

75,4

80 70 60 50 40

29,5

30

25-30

20 10 0

Hombres

UDI

VIH+

Fibrosis ≥ 3

Discontinuaciones en presos tratados de Hepatitis C Crónica en Cataluña p=0,009 50

18,9

45 40

p 12 semanas

0 Pérdidas por excarcelación Sólo se han analizado los que a 31 de diciembre de 2015 debían disponer de RVS (n= 88)* Datos no publicados. Fuente: Grup de Malalties Infeccioses del Programa Sanitari Penitenciari del Institut Català de la Salut. Generalitat de Catalunya

Tasa de RVS en presos de Cataluña según tipo de tratamiento realizado (2003-2015) Por intención de tratamiento

Por tratamiento realizado

n= 1003

100

28/32

90 541/707

80 70 60

94

28/43

541/872

87,5

50 40 30

78/88

78/83

76,5

88,6

65,1

62

20 10 0 Biterapia

BOC/TVR

AAD (2ªG)

Uso de AAD en presos de España según localización de la prisión Comunidad Autónoma

Tratamiento VHC Restricciones Asumido Sanidad CCAA Fármacológicas

Competencias Penitenciarias

Sanidad Penitenciaria Transferida

Andalucia

No

No

Sí

No

Aragón

No

No

Sí

SD

Cantabria

No

No

Sí

No

Castilla y León

No

No

No

Sí

Castilla La Mancha

No

No

Sí

No

Cataluña

Sí

Sí

Sí

No

Ceuta/Melilla*

No

No

SD

SD

CC AA Madrid

No

No

No

Sí

CC AA Valencia

No

No

Sí

No

Extremadura

No

No

Sí

No

Galicia

No

No

No

Sí

Illes Balears

No

No

SD

SD

Islas Canarias

No

No

Sí

No

La Rioja

No

No

SD

SD

Navarra

No

No

SD

SD

País Vasco

No

Sí

Sí

Sí

Principado de Asturias

No

No

Sí

No

Región de Murcia

No

No

Sí

No

Prisoners in Treatment N = 664

Treatment Completed N = 538 (81%)

No SVR N = 180 (33.5%) Follow-up to reinfection or end of the Study 1305 ± 910 days Rank 105-3810 days

Discontinued Treatment N = 88 (13%)

Non responders before treatment completion N= 38 (6%)

SVR N = 358 (66.5%)

Reinfection N = 39 (10.9%)

No Reinfection N= 319 (89.1%) Marco A, Solé C, Planella R, Teixidó N, Sastre AM, Gallego C, et al. Barcelona: 15th EACS (abstract: PE13/14),2015

Incidence by categories for HCV reinfection after treatment-induced SVR 10 9 8 7

8,74

Total (n= 358) Reinfection (n= 39) Follow-up to reinfection or end of the Study 1305 ± 910 days Rank 105-3810 days

6,5

6,8*

6 5 4

4,2

4 3

Overall incidence rate 2,3

3 2,3

2 1

0

0 no IDU

no Spanish prisoners

no HIV

Total

History of IDU

20-29 years old

HIV infection

HIV and IDU

HIV, IDU and 20-29 year old

HR: 3.24 (CI: 1.58-6.64); p= 0.001 (Cox regression)* HR: Hazard ratio IDU: intravenous drug users

Marco A, Solé C, Planella R, Teixidó N, Sastre AM, Gallego C, et al. Barcelona: 15th EACS (abstract: PE13/14),2015

Recurrencia y tasa de incidencia de reinfección según hubiera o no coinfección con VIH y según grado de riesgo Patient Group

Number of Patients

5-Year Recurrence Rate

Rate per 100 person years (py)

HCV Mono-Infected, low risk

9419

1.14%

0.23 per 100 py

HCV Mono-Infected, high risk

819

13.22%

2.80 per 100 py

HIV/HCV Co-infected

833

21.72%

4.78 per 100 py

Hill A, Simmons B, Saleem J, Cooke G. Seattle, WA: Risk of late relapse or re-infection with Hepatitis C after Sustained Virological Response: meta-analysis of 66 studies in 11,071 patients (abstract 654). 2015.

Recomendaciones para evitar la Reinfección después del Tratamiento de la Hepatitis C y la obtención de RVS 1. Los consumidores de drogas no deben ser excluidos del tratamiento del VHC sobre la base de la percepción del riesgo de reinfección (B1). 2. Deben proporcionarse estrategias de reducción de riesgo a los consumidores de drogas que inician tratamiento para prevenir reinfecciones (B1) 3. Debe evaluarse anualmente el ARN del VHC en consumidores con conductas de riesgo para confirmar o descartar posibles reinfecciones (B1) Grebely J, et al. Recommendations for the management of hepatitis C virus infection among people who inject drugs. Int J Drug Policy 2015. pii: S0955-3959(15)00206-6. doi: 10.1016/j.drugpo.2015.07.005

A modo de conclusión … • La incidencia de infección por VHC en presos es alta, sobre todo en UDI. • El 30-40% de los infectados están coinfectados por VIH+ y la distribución por genotipos es la que corresponde a infectados mayoritariamente UDIs: 40-50% G1, 25-30% G3 y 18% G4. • En Cataluña, el 25-30% de los tratados en 2003-2015 presentaba enfermedad hepática avanzada (fibrosis ≥3). • La RVS obtenida en el tratamiento con presos es similar a la observada en no presos. • El acceso al tratamiento de la HCC en presos no es homogéneo en España y hasta ahora han sido pocos los presos tratados con AAD en centros dependientes de la Administración Central. • La incidencia de reinfección en presos catalanes es de 3-5 casos por 100 pa y afecta a presos UDI, siendo mayor en los más jovenes y en los coinfectados por el VIH. Estos datos sugieren que deben mejorarse las estrategias de reducción de daño en este colectivo.