TRAUMATISMOS VASCULARES

GENERALIDADES Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida. El 80% de todos los accidentes lo sufren personas menores de 45 años. Los traumatismos vasculares representan el 3% de todos los traumatismos. El 80% de estas lesiones vasculares se producen en las extremidades, especialmente en las inferiores, tanto en la vida civil como en la militar y pueden comprometer la viabilidad de la extremidad. El 20% restantes son cervicales, torácicas o abdominales y pueden comprometer la vida del paciente. ETIOLOGIA Los mecanismos de lesión se dividen en penetrantes y contusos. En los mecanismos contusos se producen las lesiones por compresión tisular o desaceleración brusca. En los traumatismos penetrantes la lesión se produce por aplastamiento y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. La gravedad de una lesión depende de la energía cinética (EC) que se tranfiere a los tejidos y que a su vez depende masa (M) y velocidad (V) EC=MxV2/2 Los cambios de velocidad influyen en la transferencia de energía cinética mas que los cambios de masa. Otro concepto a tener en cuenta en las lesiones vasculares es el fenómeno de la cavitación, que se produce cuando el tejido retrocede desde el punto de impacto con un objeto en movimiento alejándose del mismo. Estos diferentes tipos de fuerzas causan deformidades, desgarros y rotura tisular. En nuestro medio la yatrogenia supone el 38.3% de las causas de traumatismo vascular. Heridas por arma blanca y de fuego suman un 15%, mientras que el resto (45%) son accidente de causas múltiples: fracturas abiertas y cerradas, contusiones sin fractura, heridas por cristal y por asta de toro

CLÍNICA Las lesiones arteriales pueden producir cuatro tipos diferentes de manifestaciones clínicas: 1) hemorragia externa, 2) isquemia, 3) hematoma pulsátil y 4) hemorragia interna con signos de shock. Sólo el 40% de los traumatismos vasculares se muestran primariamente con sintomatología propiamente isquémica, siendo los signos de sangrado los más frecuentes al inicio. Entre el 15 al 20% tiene una exploración completamente normal. En el tórax la mayoría de las lesiones vasculares penetrantes se identifican en la cirgía al apreciarse hemotórax al colocar un tubo torácico y, dependiento de la pérdida de sangre, puede aparecer shock. En cambio, en los traumatismos contusos, la mayoría de las lesiones arteriales quedan contenidas por tejidos adyacentes. En el abdomen, las manifestaciones clínicas dependen de la presencia de taponamiento retropritoneal. En estos casos el paciente puede estar hemodinamicámente estable o algo hipotenso pero tiene mayores posibilidades de supervivencia. Cuando se pierde el taponamiento retroperitoneal se produce shock e hipovolemia aguda. Las lesiones contusas de las arterias viscerales son muy poco frecuentes y las lesiones penetrantes cursan con hemoperitoneo y shock. En las extremidades el signo mas frecuente en las lesiones vasculares es la isquemia aguda: heridas punzantes, proyectiles a baja velocidad y traumatismos contusos asociados a luxaciones y fracturas. La hemorragia externa es menos frecuente y se observa en traumatismos por armas de fuego de alta velocidad. En general los síntomas en las lesiones arteriales se dividen en: duros y blandos. Los signos duros o mayores corresponden a: ausencia de pulsos distales, hemorragia activa, isquemia aguda, hematoma pulsátil y soplo o frémito (thrill).

Hematoma pulsátil post cateterismo

Los signos blandos o menores son la disminución de pulsos distales, lesión cercana al trayecto de un vaso importante, defecto neurológico, hoptensión arterial o shock.

LOCALIZACIÓN Traumatismos vasculares cervicales Las estructuras cervicales que mas se lesionan son los vasos sanguíneos y alcanzan hasta el 20% de las lesiones penetrantes., en cambio en los traumatismos contuso es rara su lesión. Se presentan relacionados con accidentes de coche (82%), accidentes de moto (7%) y agresiones (6%). Se asocian a una mortalidad temprana alta (20-40%) y a una incidencia alta de secuelas neurológicas (25-80%). Generalmente está comprometida la carótida interna distal o la bifurcación.

Disección carotida interna post traumatismo cervical

Traumatismos aorta torácica Las lesiones contusas en aorta torácica se deben a desaceleraciones bruscas, principalmente relacionados con colisiones frontales y laterales en accidentes de tráfico o preciptados. La mayoría son distales al origen de la arteria subclavia izquierda (65%), caydo (10%), aorta descendente (12%) y múltiples lesiones (13%). Las lesiones penetrantes por heridas punzantes se presentan generalmente en aorta ascendente mientras que las de aorta descendente corresponden a heridas por armas de fuego.

Laceración aorta torácica

Traumatismos en arterias subclavia y axilar La mayoría de las lesiones de estas arterias se deben a traumatismos penetrantes, los traumatismos contusos son poco frecuentes. Tienen una alta mortalidad y en muchos casos los pacientes no llegan vivos al hospital.

Arteriografía con trombosis arteria subclavia derecha y fractura clavícula

Lesiones vasculares abdominales Son frecuentes en la vida civil y pueden llegar a representar hasta el 30% de todas las lesiones vasculares. En un 90-95% de los casos son penetrantes. La mortalidad hospitalaria oscila entre el 30 y el 80% en las lesiones de aorta abdominal y 65% en las de vena cava inferior. La muerte es por hemorragia.

TAC y arteriografia en hemorragía pélvica por rotura ramas de hipogástrica

Traumatismos vasculares en extremidades Son más frecuentes las lesiones penetrantes que las contusa (10:1). Las arterias que se lesionan con mayor frecuencia son braquial, femoral y poplítea, aunque en esta última la mayoría de sus lesiones corresponden a traumatismos contusos. TIPOS DE LESIONES Las lesiones mas corrientes son las laceraciones parciales y las secciones completas. Las primeras suelen cursar con hemorragia persistente o formación

de un seudoaneurisma, las segundas provocan una retracción de la íntima, trombosis de los extremos del vaso y signos de isquemia aguda. Las formas de presentación mas frecuentes según el traumatismo pueden ser: 1.- Traumatismos penetrantes: * perforación lateral * sección completa * fístula arteriovenosa * seudoaneurismas 2.- Traumatismos contusos * espasmo * contusión con fragmentación de la íntima en diversos grados de evolución.

Fractura subcapital de húmero con espamo arteria braquial

3.- Yatrogénicos: * trombosis ( la más frecuente) * sedoaneurisma ( sobre todo tras cateterismo cardiaco) * hemorragias * embolización distal 4.- Traumatismos en relación con toxicomanías : *Puffy hand: obstrucción linfática y venosa superficial crónica. *Daño arterial directo (lesión intimal, trombosis, embolismo, falsos aneurismas y aneurismas micóticos). *Complicaciones locales (celulitis, tromboflebitis, abcesos, ...) *Síndrome compartimental (por espasmo severo y posterior revascularización)

DIAGNOSTICO Una correcta exploración física nos orientará sobre la existencia o no de lesiones vasculares: el estado general del paciente, el grado de estabilidad hemodinámica, la localización de orificios de entrada, la presencia de posibles lesiones óseas o articulares, la existencia de hemorragia o de signos de isquemia, la presencia o ausencia de pulsos, la coloración y temperatura de la extremidades, los déficit neurológicos motores o sensitivos, la presencia de tumoraciones pulátiles o no en la promidad de la lesión, soplos o frémitos deben ser explorados y evaluados.

Luxación de rodilla

En la mayoría de casos la sospecha clínica debe ser confirmada con otras pruebas diagnósticas tanto para detectar otras lesiones ocultas como para establecer una estragia quirúrgica adecuada. Las principales herramientas son: Exploraciones vasculares no invasivas El eco-doppler está indicado para descartar daño arterial oculto o bien para confirmar la permeabilidad del árbol arterial en un paciente que suele ser difícilmente explorable por edema importante o por lesiones asociadas (fracturas abiertas). Es de gran utilidad el índice Tobillo/Brazo para evaluar posibles oclusiones areriales.

Rx Simple La Rx simple de toráx o de las extremidades puede orientarnos sobre la presencia de posibles lesiones vasculares. Ensanchamiento mediastínico puede ser secundario a rotura de aorta torácica y fracruras o luxaciones asociados asignos de isquemia pueden hacer sospechar la existecia de trombosis por traumatismo de tipo contuso.

Ensanchamiento mediatínico

Fractura luxación de tobillo

AngioTAC/AngioRNM Tanto el angioTAC como la AngioRNM han demostrado gran utilidad para el diagnóstico precoz de lesiones vasculares traumáticas siendo especialmente útiles en las lesiones cervicales, torácicas y abdominales. En las extremidaes, especialmente en vasos distales no tienen suficiente definición para obviar la necesidad de arteriografía. Hoy día la disponibilidad y rapidez de los estudio TAC hace que se utilice como primera prueba diagnóstica para despistaje de lesiones vasculares.

Rotura aorta descendente

Arteriografia Sigue siendo la priedra angular del diagnóstico en traumatismos vasculares y permite: 1.- Determinar localización y extensión precisa, con la posibilidad de afectación de varios vasos. 2.- Diagnosticar el daño vascular cuando la presentación clínica es equívoca , con miras a evitar cirugías innecesarias. 3.- Como acceso y control de vasos dañados ( por ejemplo embolización ) Indicaciones de la arteriografía: - Heridas asociadas con fractura y traumatismo contuso. - Heridas por arma de fuego. - Heridas en pacientes con vasculopatía periférica previa. - Sospecha de falso aneurisma y/o fístula arteriovenosa. - Cuando el índice T/B < 1. - Déficit neurológico. La única contraindicación absoluta es el antecedente de reacción anafiláctica al contraste, mientras que el bajo gasto cardiaco, la anuria, infecciones locales, hemorragia, alergias al contraste y diabetes mellitus con insuficiencia renal son contraindicaciones relativas. Vías de acceso: 1.- transfemoral 2.- braquial/ axilar derecha Hallazgos arteriográficos: * Stop de contraste * Irregularidad del contorno del vaso * Defectos de relleno * Relleno venos prematuro = fístula arteriovenosa * Extravasación de contraste , relleno de un falso aneurisma. El papel de la angiografía puede ser fundamental en el traumatismo vascular, sobre todo en las fracturas pélvicas, para el mejor control de la exanginación. El sangrado pélvico arterial suele ser difuso, por lo que es mal controlado mediante la ligadura quirúrgica, siendo mejor manejado mediante embolización percutanea por catéter.

Contusión arteria axilar

Rotura arco aótico

TRATAMIENTO El tratamiento de las lesiones arteriales de pequeño tamaño, no oclusivas, asintomáticas, detectadas angiograficamente es motivo de controversia y algunos equipos son partidarios de seguimiento evolutivo sin tratamiento quirúrgico mientras que otros grupos son partidarios de intervenir todas las lesiones. El tratamiento endovascular mediante embolización ( traumatismos pélvicos, fístulas arterio-venosas de bajo flujo o arterias de difícil acceso ) o la inyección de trombina en seudoaneurismas ( post cateterismos ) tienen amplia aceptación aunque no siempre son resolutivos. Otra técnica endovascular consiste en el uso de endoprótesis que permiten mantener la luz del vaso abierta y evita la hemorragia. Hoy día son ampliamente utilizados en la toturas de aorta torácica o en lesiones de los grandes vasos supraaórticos o en

Endoprótesis en aorta descendente

pacientes de alto riesgo con lesiones concomitante en extremidades.

Pseudoaneurisma femoral profunda yatrogénico tratado mediante embolización

Para los pacientes que precisan abordaje quirúrgico abierto existen numerosas técnicas de reconstrucción vascular: sutura vascular directa, trobectomía y plastia vascular, by-pass con vena o prótesis e incluso la simple ligadura del vaso. Estas intervenciones tienen mayor tasa de fracaso en los traumatismos contusos que en los abiertos, especialmente en las extremidades. El organigrama del actuación terapéutica general debe de seguir el siguiente órden : 1.- Preparación para la cirugía: * Estabilización hemodinámica y de vías respiratorías. Hay que mantener al menos 2 vías venosas periféricas de grueso calibre para administración de sangre y sueros si precisa * Heparina: beneficiosa en pacientes con isquemia prolongada secundaria a lesiones vasculares aisladas. No debe darse en pacientes con lesiones asociadas del sistema nervioso central, oftalmológicas, torácicas, o del sistema músculo esquelético. •

Antibioterapia: efectiva contra gérmenes gram positivos (colonizadores de la piel ) como el estafilococo. Es suficiente con un tratamiento de menos de 48 horas.

2.- Actuación local sobre la zona traumatizada:

1.- Desbridamiento: Su propósito es el volver una herida infectada en otra contaminada y con tejidos sanos para pueda seguir el proceso normal de cicatrización. Si no se realiza de forma adecuada la herida podrá infectarse complicando cualquier otro procedimiento quirúrgico. El desbridamiento puede efectuarse de dos formas: por un lado la irrigaciónlavado y por otro con el desbridamiento quirúrgico. En el primer caso se efectúa un arrastre mecánico de los gérmenes y materiales extraños. Esto se puede realizar de forma satisfactoria con suero salino fisiológico estéril sobre la herida, sin descuidar la irrigación bajo los colgajos cutáneos y recovecos de la herida. No está claro si el empleo de antibióticos tópicos en el líquido de irrigación supone alguna ventaja adicional, por ello no se emplean de forma sistemática. La irrigación es más efectiva si se realiza de forma intermitente o pulsátil a baja presión. El desbridamiento quirúrgico consiste en remover todos los tejidos devascularizados e inviables, conservando los sanos, la mejor forma de determinar esto es mediante el sangrado activo de los tejidos. La escisión de los bordes de la herida que se realiza de forma casi sistemática, no es siempre necesaria, salvo que haya dudas en la viabilidad de los mismos. Siempre que haya dudas en la viabilidad de un tejido es importante tener en cuenta el concepto de “second look o segundo vistazo” de los autores anglosajones, que consiste en una segunda inspección 2-3 días más tarde para comprobar el estado de los tejidos y si es necesario completar el desbridamiento inicial, puede realizarse también revisiones posteriores si el estado de la herida así lo recomienda. Deben explorarse los tejidos de forma detallada y por planos, los tejidos devascularizados deben resecarse pues su destino es la necrosis, los amplios despegamientos cutáneos suponen la rotura de las perforantes cutáneas y el riesgo de necrosis de los tejidos. 2.- Estabilización de las fracturas: Debe de lograrse una estabilización y reducción adecuada de las fracturas, cualquier método debe de perseguir una osteosíntesis sólida que permita la movilidad precoz y minimice las rigideces articulares. Se realiza de forma precoz pues así se evita el edema, la formación de cicatrices y fibrosis. En presencia de fracturas muy conminutas es preferible ser conservador retirando sólo los fragmentos muy pequeños, cuando existe una pérdida ósea importante se precisa de un injerto óseo, con una herida limpia y una cobertura adecuada puede realizarse el injerto óseo de urgencia, sino es preferible postponer el injerto a un segundo tiempo, hasta entonces se mantendrá la arquitectura y longitud ósea habitualmente con el empleo de agujas de Kirschnner acodadas o mediante fijadores externos.

3.- Revascularización: La revascularización supone la reparación de los ejes vasculares lesionados con ello evita necrosis tisulares, aumenta su resistencia a la infección al permitirles luchar frente a ella, favorece la consolidación ósea , la regeneración nerviosa y la curación de cualquier tejido, cuando hay algún segmento del miembro devascularizado es obvio que se debe proceder a la reparación vascular pero aún en presencia de una isquemia compensada debe plantearse su reparación pues pueden aparecer signos de déficit vascular posterior. Cuanto más proximal sea la lesión vascular mayor será la posibilidad de isquemia muscular y por tanto la urgencia de la reparación. El resultado final tras una lesión y todas las reparaciones que se hallan realizado dependen del aporte sanguíneo de esa extremidad, por ello debe ser la prioridad máxima en el tratamiento de las lesiones vasculares de las extremidades, y sólo el riesgo vital del paciente se encuentra por encima de esta prioridad. Los problemas vasculares de una extremidad pueden ser primarios, por lesión arterial y una isquemia por falta de aporte, o secundarios por problemas de retorno venoso, ya que pueden producir edema y un aumento de presión en un compartimento que agrave la obstrucción venosa, se crea así un círculo vicioso en el que el resultado final será la obstrucción al flujo arterial, aunque la reparación venosa es requerida con mucha menor frecuencia es habitual el realizar la apertura de los estuches aponeuróticos cerrados para evitar la aparición de un síndrome compartimental secundario. La pauta a seguir debería ser: * Amputación directa: en isquemias muy evolucionadas , y en asociación de daño arterial, neurológico y pérdida importante de partes blandas. Nunca el daño vascular por si mismo decide la amputación * Reconstrucción venosa: precede a la arterial si la vena lesionada es la mayor o única fuente de retorno venoso ( mejora el out-flow y por lo tanto el éxito de la reparación arterial ) . * Estabilización de fracturas óseas: Hay que realizar siempre primero la reconstrucción traumatológica para evitar tracciones bruscas tras la reparación arterial. Solo deberá realizarse la cirugía arterial antes que la estabilización ósea si existe isquemia importante que ponga en peligro la extremidad. * Métodos de reparación: 1.- sutura simple. 2.- patch venoso. 3.- by-pass con vena autóloga (cefálica o safena ) obtenida del miembro contralateral para preservar el flujo venoso superficial del miembro dañado o con by-pass con prótesis de PTFE en caso de imposibilidad de obtener vena. Este material parece el más resistente a la infección, debiéndose recubrir con músculo viable .

By-pass con vena

* Daño venoso: si la lesión venosa debe ser reparada o ligada directamente permanece aún en controversia. Si existe lesión arterial asociada es una indicación para la reparación venosa. * Fasciotomía precoz : se debe plantear dependiendo del tiempo y severidad de la isquemia. 4.- Reparación de las estructuras profundas: Las lesiones tendinosas sin pérdidas de sustancia pueden ser reparadas de forma primaria, mientras que si existe una pérdida de sustancia tendinosa importante es preferible una reparación secundaria mediante injertos tendinosos, en el caso de los tendones flexores si la calidad de cobertura cutánea es adecuada puede iniciarse el proceso de reconstrucción tendinosa de urgencia. Las lesiones nerviosas limpias sin pérdidas de sustancia deben ser reparadas de forma primaria pues se obtienen resultados mejores que con una reparación secundaria, por el contrario en presencia de una lesión contusa del nervio con pérdida de sustancia y una herida sucia es preferible su reparación secundaria mediante injertos cuando la situación local lo permita. El examen muscular debe ser minucioso, las masas musculares desvitalizadas deben de ser resecadas de forma amplia por el riesgo de complicaciones sépticas por anaerobios, además los músculos isquémicos se vuelven tejido fibroso originando retracciones y rigideces articulares complicando las cirugías secundarias.

5.- Cobertura cutánea: Existe un amplio abanico de posibilidades para lograr el cierre de una herida desde el cierre directo, hasta el empleo de colgajos estas opciones deben ser evaluadas por el cirujano que deberá optar por la manera más segura y apropiada de reparación de la herida, debe de valorarse la herida de forma objetiva evitando realizar cierres primarios cuando no estén indicados aunque esto a priori parezca suponer un alargamiento de la estancia hospitalaria, el cierre de una herida que no está en condiciones de ello puede conducir a una situación de infección en ocasiones con efectos catastróficos y a la larga originará una estancia hospitalaria más prolongada con mayor número de complicaciones.