TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Una trombosis venosa profunda es la presencia de un coágulo sanguíneo en una vena profunda en el cuerpo. El coágulo puede bloquear parcialmente o completamente el flujo de sangre a través de la vena. La mayoría de las TVP ocurren en la parte inferior de la pierna, en el muslo o la pelvis, aunque también pueden formarse en otras partes del cuerpo, incluyendo el brazo, el cerebro, los intestinos, el hígado o los riñones. EPIDEMIOLOGÍA En estudios realizados en autopsias se ha observado una prevalencia de de TVP entre el 35 y 56%, pero es un estudio muy sesgado porque generalmente se tratan de personas muy enfermas y/o ancianos. Se calcula que la incidencia real puede ser de 1,6 personas por 1000 habitantes pero puede ascender hasta el 10,7% entre los varones de 80 años. Es algo más frecuente entre los varones que en las mujeres y en los ancianos frente a los jóvenes. Aunque la incidencia de TEP ( tromboembolismo pulmonar ) ha disminuido en los últimos años existe una estrecha correlación con la presencia de TVP y el 30% de los afectados muere en un periodo de treinta días, el 20% con muerte súbita por el TEP. FISIOPATOLOGÍA Como postuló Wirchow hay que factores que influyen en el desarrollo de una TVP: 1) anomalías en el flujo sanguíneo, 2) anomalías de la sangre y 3) lesiones de la pared del vaso. Se ha visto que las anomalías de flujo determinan la localización del trombo, las anomalías de sanguíneas incluyen aberraciones de los sistemas de coagulación y fibrinolisis y que las lesiones del endotelio son más importantes que grandes traumatismos pero sin embargo la causa del trombo suele ser multifactorial. Por ejemplo el aumento del uso de catéteres, cánulas o vías centrales tiene mucho que ver con el aumento de las TVP pero estas posibles lesiones mecánicas tienen poca o ninguna importancia en la formación de trombos venosos a otros niveles. Se conoce que muchos trombos se forman en áreas de bajo flujo y se asocian además a periodos de inmovilización en lo que parece

ser uno de los mecanismos desencadenantes de TVP aunque no existen pruebas claras de que el estasis sanguíneo por si mismo active los factores de coagulación. La TVP suele comenzar en las cúspides de las válvulas venosas. Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad relativamente escasa de plaquetas (trombos rojos); sin tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección proximal o hacia los pulmones.

Parece ser que la activación de la cadena de coagulación es crítica para desencadenar una TVP aunque por si sola tampoco sea suficiente. Por tanto es posiblemente necesario el concurso de los tres factores para desencadenar las TVP. Aunque durante mucho tiempo se ha considerado de forma muy estática la evolución del trombo una vez formado hoy se conoce que sufre cambios casi inmediatamente después de formarse, en un proceso que ha venido a llamarse de recanalización o de lisis espontánea que muchas veces acaba en la desaparición del trombo. A los 6 días de la trombosis el infiltrado neutrófilo temprano es sustituido por monocitos y su número se relaciona con aumento de la actividad endotelial, del aumento de la actividad del activador del plasminógeno del tipo tisular y del tipo urocinasa en el interior del trombo. La trombolisis se caracteriza por adelgazamiento progresivo del trombo, pérdida de hebras de fibrina y desaparición de eritrocitos. Sin que conozcamos claramente el mecanismo íntimo de recanalización parece que se forman bolsas entre el endotelio y el trombo que se agrandan progresivamente mediante una combinación de fibrinolisis, retacción del trombo y fragmentación periférica. Estas bolsas están revestidas de células planas , posiblemente derivadas del endotelio, que invaden el trombo y pueden iniciar la organización y fragmentación de zonas sueltas. El factor principal que limita la extensión de la recanalización puede ser la intensidad fibrosa de la unión entre el trombo y la pared de la

vena. El resultado más frecuente es una luz venosa restaurada con engrosamiento de la íntima fibroelástica. En los humanos la mayor reducción del trombo se produce en los tres primeros meses aunque el proceso de recanalización puede seguir durante años aunque de forma mas lenta. Se detectan recurrencias trombóticas segmentarias en el 50% de los pacientes, especialmente en los 40 días siguientes al proceso agudo inicial.

FACTORES DE RIESGO Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de TVP. Cuando la TVP se desarrolla en ausencia de estos factores de riesgo se conoce como primaria y si y si se asocia a alguno de estos se conoce como secundaria. Aproximadamente el 47% de los pacientes con TVP ambulatorios tienen uno o más factores de riesgo. Los principales son: -

Edad creciente Sexo masculino Cirugía Traumatismo Confinamiento en hospital o residencia Tumores malignos Enfermedades neurológicas con paresia de la extremidad Catéter venoso central o marcapasos Trombosis superficial previa Varices

Entre las mujeres los factores de riesgo incluyen: - embarazos - anticonceptivos orales - tratamiento hormonal sustitutivo Los factores que predicen la recurrencia de las TVP son: - edad avanzada

- obesidad - neoplasias malignas - paresia de las extremidades Edad. Es rara en niños menores de 10 años. La posibilidad de una TVP entre a los 50 años es del 0,5% y a llega al 3,8% en los octogenarios. Inmovilización. Se ha comprobado que en pacientes moribundos encamados un 15% de TVP en la primera semana ascendiendo hasta un 79.94% entre la segunda a doceava semana. Especial mención merece el síndrome de la clase turista, que se produce en personas que realizan largos viajes prácticamente encajonados en su asiento.

Antecedentes de TVP. Aproximadamente el 25% de los pacientes que se presentan con un cuadro agudo tenían una TVP previa. Es mayor la posibilidad en aquellos que no tienen factores de riesgo asociado. En muchos casos acaba detectándose diferentes tipos de trombofilia. Tumores malignos. Entere el 19 y el 30% de los pacientes con una TVP tiene un cáncer no conocido. La asociación es mayor con tumores gastrointestinales productores de mucina y actualmente la mayor relación se da con tumores pulmonares. Los mecanismos trombogénicos asociados al cáncer pueden ser heterogéneos pero implican la liberación de sustancias que activan directa o indirectamente los mecanismos de trombosis. Los principales procoagulantes tumorales conocidos son: el factor tisular, el factor procoagulante y un activador de la proteasa cisteína yo factor X. También existe relación entre tratamiento del cáncer y TVP. Cirugía. La cirugía un riesgo condicionado por la edad del paciente, factores de riesgo trombóticos, el tipo de intervención, la extensión del trauma quirúrgico, la duración de la intervención y de la

inmovilización postoperatoria. El tipo de cirugía es muy importante ya que el riesgo general quirúrgico de TVP es del 19%, 24% en reintervenciones y entre 50-60% en intervenciones de cadera. La mayoría de estas TVP se desarrollan durante la intervención y el resto en los 5 primeros días, pero el riesgo se extiende más allá del alta ( 51% de TVP tras intervenciones ginecológicas se manifestaron tras el alta hospitalaria o el 25% de las relacionadas con cirugía abdominal ) Traumatismos. Suponen la segunda causa de TVP y suponen un riesgo de presentarla 13 veces mayor. En autopsias de pacientes con grandes traumatismos se ha encontrado una prevalencia del 62%. Algunos subgrupos tienen un riesgo especialmente elevado: edad, transfundidos, fractura de fémur o tibia y lesión de médula espinal. Estados de hipercoagulabilidad primario. Suponen una mutación genética. Incluye déficit de antitrombina III, proteína C y S, resistencia a la proteína C activada ( estas alteraciones están presentes en el 0’5% de los individuos sanos ), hiperhomocistinemia y varios defectos potenciales de la fibrinolisis. De forma global el 42-44% de los pacientes con TVP tiene algunas de estas alteraciones. Afectan escasamente a los miembros superiores (15% ) y mas en miembros inferiores. Embarazo. La mitad de las TVP en mujeres jóvenes menores de 40 años se asocia a embarazos. Aunque se pensaba que el primer trimestre era donde más TVP se producían ahora sabemos que se distribuyen por igual durante todo el embarazo y que el mayor riesgo ( 2-3 veces mayor ) es durante el puerperio. La TVP en el embarazo se ha atribuido a un estado pre trombótico adquirido combinado con una resistencia de salida al flujo venoso por compresión uterina. El 80-90% se detectan en MII.

Anticoncetivos orales y terapia hormonal. Suponen el 25% de las TVP de mujeres en edad fértil y del 2% de las muertes. Aquellas que toman ACO tienen diez veces más posibilidades de enfermedad tromboembólica que las que no lo toman. El riesgo aumenta con la combinación de otros factores de riesgo como en el caso de los ACO de tercera generación que muestra sinergia con las mutaciones del factor V de Leyden y aumentan el riesgo de trombosis entre 30 y 50 veces.Se relaciona con la dosis de estrógeno y el tipo de progesterona. En casos de terapia hormonal sustitutoria, aunque las dosis de estrógenos son solo la sexta parte de los ACO, se ha comprobado un aumento de enfermedad tromboembólica de dos a cuatro veces frente a las que no lo precisan. El riesgo aparece fundamentalmente durante el primer año. Grupo sanguíneo. Mayor riesgo los del grupo A y menor los del grupo 0. El riesgo se duplica con el consumo de ACO. Catéteres venosos centrales. Su uso se asocia a un aumento de TVP, especialmente en miembros superiores donde el 65% se relaciona con estos dispositivos. El material del catéter, diámetro, intentos de venopunción, duración del procedimiento y composición de la sustancia a prefundir unidos al propio traumatismo endotelial condicionan la posibilidad de TVP. Enfermedad inflamatoria intestinal. Entre el 1 y el 7% de los pacientes con estas enfermedades pueden presentar enfermedad trombótica, especialmente en jóvenes, con enfermedad activa y en venas habitualmente inusuales ( venas cerebrales ). Lupus eritematoso sistémico. Cuando se acompaña de anticuerpos antifosfolípidos es frecuente la presencia de trombosis, aborto recurrente, trombocitopenia y enfermedad neurológica. En el lupus un 34% de los enfermos tiene anticoagulante lúdico y este subgrupo tiene seis veces mas posibilidades de padecer una TVP, mientras que los que presentan anticuerpos anticardiolipina ( 44% ) tienen dos veces mas posibilidades de TVP, Varices y flebitis superficial. Parecen ser que las varices son un factor de riesgo solo en mujeres y pacientes> 65 años. Haber padecido una flebitis superficial se asocia estadísticamente a tener cuatro veces mas riesgo de padecer una TVP o EP.

Otros. La obesidad, la insuficiencia cardiaca congestiva, ACV agudos se asocian tradicionalmente al riesgo de TVP pero diferentes estudios poblacionales han mostrado resultados contradictorios. LOCALIZACION

CLÍNICA La clínica de la TVP puede variar desde la ausencia de síntomas hasta edema masivo de la extremidad con cianosis y gangrena ( flegmasia cerualea dolens). Los signos y síntomas que puede manifestar habitualmente el paciente con TVP aguda son dolor, edema, eritema, sensibilidad, fiebre, venas superficiales prominentes y dolor a la dorsiflexión pasiva del pie ( signo de Homans). Desgraciadamente el diagnóstico basado solo en la clínica tiene muchas posibilidades de error. Solo entre el 12 y el 31% de los pacientes con sospecha de TVP y sometidos a otros estudios diagnósticos se confirma la TVP. Además la mitad de los pacientes con TVP son asintomáticos. La exploración debe realizarse con el paciente en decúbito supino y en la inspección se debe valorar la existencia de : edema ( 90% y una especificidad > 95% para detectar trombosis en las venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas ( errores en el 1-6% pacientes ) o de la pantorrilla. Ha sustituido a la venografía y es la prueba hoy día mas utilizada.

Otras pruebas de imagen En la actualidad se evalúan alternativas no invasivas como la angioresonancia magnética (RM) y el AngioTAC para evaluación de las venas pélvicas, abdominales y torácicas, en muchos casos con estudio simultaneo de la existencia de TEP ( pueden proporcionar imágenes simultáneas de los trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias ). Dímero-d El dímero-d es un subproducto de la degradación de la fibrina entrecruzada por la plasmina; el aumento de su concentración sugiere la aparición reciente y la lisis de trombos. Las pruebas para medir el dímero-d tienen sensibilidades y especificidades variables, aunque la mayoría es sensible (96,8%) pero inespecífica (35,2%). Por lo tanto, una prueba negativa de dímero-d permite identificar a los pacientes con bajas probabilidades de presentar este cuadro que no requieren ecografía. No obstante, un resultado positivo en esta prueba es inespecífico dado que las concentraciones pueden elevarse en presencia de otras entidades ( coagulación intravascular diseminada, preclampsia, hepatopatía, traumatismo, embarazo, factor reumatoide positivo, inflamación, cirugía reciente, cáncer,…), lo que implica la necesidad de otras pruebas. Los pacientes con aumento de la concentración de dímero-d deben someterse a una nueva ecografía algunos días más tarde. Los

nuevos ensayos cualitativos en látex son muy específicos (hasta alrededor de 99%), pero hasta el momento no se indican para confirmar la TVP sin ecografía. Determinación de la causa Los pacientes con TVP confirmada y una causa evidente ( inmovilización, procedimiento quirúrgico, traumatismo en una pierna) no requieren otras pruebas diagnóstica. La indicación de pruebas para detectar hipercoagulabilidad es controvertida, pero a veces la prueba se solicita en pacientes con TVP idiopática recidivante, antecedentes personales o familiares de otras trombosis y en pacientes jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Hay evidencia que sugiere que el hallazgo de hipercoagulabilidad no predice la recidiva de la TVP tan bien como los factores de riesgo clínicos. Las pruebas de cribado para detectar cáncer en pacientes con TVP presentan un rendimiento bajo. Es probable que la evaluación selectiva guiada por una anamnesis y un examen físico completos destinada a detectar cáncer resulte acertada. DIAGNÓSTICO La estrategia clínica mas prometedora para mejorar la exactitud diagnóstica de la TVP comprende: la anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente una TVP y decidir si se debe valorar el Dímero-d y finalmente la realización de un eco-doppler como prueba de confirmación en pacientes con Dímero-d positivo.

COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico, y también la embolia pulmonar.

Con menor frecuencia, la TVP aguda produce leucoflegmasia dolorosa (flegmasia alba dolens) o flegmasia cerúlea dolorosa (flegmasia cerulea dolens), ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican y tratan en forma oportuna. La fisiopatología es incierta, pero el edema puede aumentar la presión del tejido blando, que supera las presiones de perfusión capilares y genera isquemia tisular y gangrena húmeda. En la flegmasia cerúlea dolorosa, una trombosis iliofemoral masiva provoca una oclusión venosa casi completa; la pierna experimenta isquemia, dolor intenso y cianosis. La fisiopatología puede caracterizarse por estasis completa del flujo sanguíneo venoso y arterial en el miembro inferior debido a la obstrucción del retorno venoso o a edema masivo que detiene el flujo sanguíneo arterial. También puede producirse una gangrena venosa. Rara vez, los coágulos venosos pueden infectarse. La tromboflebitis supurada de la vena yugular (síndrome de Lemierre), que es una infección bacteriana (en general anaerobia) de la vena yugular interna y los tejidos blandos circundantes, puede producirse tras una faringoamigdalitis y a menudo se complica con bacteriemia y sepsis. En la tromboflebitis pelviana séptica se producen trombosis pelvianas posparto, que luego se infectan y causan fiebre intermitente. La tromboflebitis supurada (séptica), una infección bacteriana de una vena periférica superficial, suele producirse tras la colocación de un catéter venoso. PRONOSTICO Sin tratamiento adecuado, la TVP del miembro inferior se asocia con un 10% de riesgo de embolia pulmonar mortal, mientras que en la TVP del miembro superior, la muerte es muy inusual. El riesgo de recidiva de la TVP es mínimo en pacientes con factores de riesgo transitorios (cirugías, traumatismos, inmovilidad temporaria) y máximo en pacientes con factores de riesgo persistentes (edad, insuficiencia cardíaca, cáncer), TVP idiopática o resolución incompleta de una TVP anterior (trombo residual). La concentración normal de dímero-d obtenida después de la suspensión de la administración de warfarina puede ayudar a predecir un riesgo relativamente bajo de recidiva de la TVP o la embolia pulmonar. El riesgo de insuficiencia venosa es imposible de predecir. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome posflebítico son la trombosis proximal, la TVP homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) ≥ 22 kg/m2.

TRATAMIENTO El tratamiento está destinado principalmente a la prevención de la embolia pulmonar (las TVP no tratadas tienen un riesgo de 30-50% posibilidades de producir TEP y 10% de TEP mortales ), y secundariamente al alivio de los síntomas, la prevención de la recidiva de la TVP, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. La prevención de la TVP debe dirigirse a los tres componentes de la triada de Wirchow. Para los pacientes que se someten a intervenciones se debe iniciar profilaxis antitrombótica 2 horas antes de la intervención con HBPM ( heparina bajo peso molecular ). En los casos de cirugía de cadera o rodilla , ante el temor de riesgo hemorrágico, la profilaxis puede retrasarse hasta 10-12 horas después de la intervención. Se ha demostrado que la compresión neumática intermitente de los miembros inferiores es útil por si sola para prevenir TVP en pacientes quirúrgicos. No tiene efectos adversos clínicos y es el método de elección en pacientes con alto riesgo hemorrágico. La medias elásticas de compresión progresiva suponen una forma simple, segura y moderadamente eficaz de profilaxis. Se contraindican en enfermedades arteriales periféricas y se aconsejan usar de forma aislada en paciente de bajo riesgo y asociadas a otros métodos en pacientes de riesgo moderado y alto.

En la actualidad el ácido acetilsalicílico y los anticoagulantes orales no se aconsejan como fármacos profilácticos. El tratamiento de la TVP del miembro inferior y superior suele ser el mismo. Todos los pacientes con TVP deben recibir anticoagulantes, en un principio heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) por vía parenteral a dosis anticoagulantes y dentro de las primeras 24 o 48 horas de evolución del cuadro debe iniciarse la anticoagulación oral (dicumarínicos, xarfarina, inhibidores factor X). Esta combinación debe mantenerse durante 5 días para posteriormente seguir con anticoagulación oral. La anticoagulación inadecuada dentro de las primeras 24 horas puede aumentar el riesgo de recidiva o de embolia pulmonar.

Existe consenso actual en que la TVP aguda puede tratarse en forma ambulatoria, salvo que síntomas graves u otras enfermedades concomitantes aconsejen su ingreso. Las medidas generales sintomáticas incluyen el control del dolor con analgésicos diferentes de aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE) (debido a sus efectos antiagregantes plaquetarios) y, durante períodos de inactividad, elevación de las piernas y medias de compresión fuerte. Los pacientes pueden mantener el máximo nivel de actividad física que puedan tolerar y no hay evidencia que indique que la actividad temprana aumente el riesgo de desplazamiento del coágulo y de embolia pulmonar. Anticoagulantes Los anticoagulantes empleados con mayor frecuencia son los siguientes: Heparinas de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Fondaparinux Warfarina ( derivado cumarínico ) Los efectos adversos de los anticoagulantes son principalmente hemorragias. Su riesgo aumenta en los anticoagulantes orales con valores de INR elevados. Son mas sensibles a esta complicación los ancianos y pacientes oncológicos.

Filtro en la vena cava inferior En aquellos pacientes en que los anticoagulantes estén contraindicados, tengan TEP recurrentes a pesar de estar correctamente anticoagulados y presentes trombos flotantes en venas proximales ( ilíacas o cava ) puede estar indicado la colocación de un Filtro de Vena Cava.

Dispositivo para filtro de cava

El filtro se coloca en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de catéter a través de una vena yugular interna o una vena femoral. Algunos filtros en la vena cava inferior puede extraerse y son temporales. Se considera que el modelo estándar sigue siendo el filtro de Greenfield de acero inoxidable. Los filtros reducen el riesgo de complicaciones trombóticas agudas y subaguda, pero pueden producirse otras complicaciones a más largo plazo como trombosis de cava o desplazamientos del dispositivo. Además, estos filtros pueden desplazarse u obstruirse con un coágulo. El coágulo en un filtro puede causar una congestión venosa bilateral de los miembros inferiores (incluso flegmasia cerúlea dolorosa aguda), isquemia de la mitad inferior del cuerpo e insuficiencia renal aguda. Un filtro desplazado debe extraerse bajo guía de angiografía o, si es necesario, mediante métodos quirúrgicos. A pesar del uso generalizado de filtros en la vena cava inferior se ha demostrado cierta eficacia para prevenir la embolia pulmonar pero no para evitar la mortalidad a corto y medio plazo.

Filtro de cava visto en rx simple abdomen

Esquema colocación de filtro de vena cava

Fibrinolisis Existen pruebas de que una resolución temprana del trombo se asocia a mejores resultados con disminución de la mortalidad y menores secuelas post-trombóticas. La fibrinolisis por catéter busca mediante la perfusión directa intratrombo de fármacos la lisis precoz del trombo y la recuperación funcional valvular de la extremidad. El mecanismo de la fibrinolisis es la activación del plasminógeno ligado a la fibrina. Han aparecido varios estudios que apoyan resultados favorables con hasta un 80-85%, especialmente en las trombosis iliofemorales. En el 5-10% de los casos se produjo una hemorragia mayor. La estreptocinasa, la urocinasa y la alteplasa lisan los coágulos y parecen ser más eficaces para evitar el síndrome posflebítico en comparación con la heparina sola, aunque el riesgo de sangrado es mayor. Su aplicación se evalúa en la actualidad.. Trombectomía mecánica percutánea Aunque se ha demostrado que la trombolisis y la trombectomía venosa tienen mejores resultados que la anticoagulación típica la presencia de complicaciones y la imposibilidad de aplicarse a todos los casos hace que sean tratamiento marginales. Su principal indicación es la TVP iliofemoral. Las tres desventajas principales son: posibilidad de lesionar el endotelio y las válvula venosas, fragmentación del trombo con TEP y que el procedimiento es mas largo que la fibrinolisis por catéter. Cirugía La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa que no responden a trombolíticos resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía o

una fasciotomía para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro.

Trombo venoso ilíaco extraído quirúrgicamente

SINDROME POSTROMBÓTICO O POSTFLEBÍTICO Es la secuela de la TVP con mayor morbilidad y coste económico a largo plazo. Tras un proceso agudo trombótico entre el 29 y el 79% de los paciente pueden presentar a largo plazo dolor, edema, hiperpigmentación o úlcera (3,7%). Estos síntomas son consecuencia de una hipertensión venosa crónica determinada por varios factores: reflujo valvular, obstrucción venosa persistente y distribución anatómica de estas anomalías. La fisiopatología y evolución corresponden a la estudiada en el capítulo de insuficiencia venosa crónica. No se ha encontrado una correlación clara entre las manifestaciones clínicas iniciales y la extensión de la TVP con el posterior desarrollo de un síndrome postrombótico. Parecen ser determinantes en su aparición el porcentaje de recanalización del trombo y episodios trombóticos recurrentes con repercusión final en el grado de reflujo valvular. El tratamiento busca combatir la hipertensión venosa mediante el uso de medias elásticas compresivas, el drenaje gravitacional, la hidratación de la piel, la presoterapia y tratamientos farmacológicos específicos para la curación de úlceras.