Formulario Médico del Atleta– HISTORIA de SALUD (páginas 1 y 3 para ser completado por el atleta o padre/tutor) ÁREA: NOMBRE DE ESCUELA: ‫ ܆‬PADRES o ‫ ܆‬INFORMACIÓN DEL TUTOR (de no ser

INFORMACIÓN DEL ATLETA Nombre:

independiente)

Segundo Nombre

Nombre y Apellido: Número de Teléfono

Apellido Fecha de Nacimiento (dd/mm/ año) :

Fem:

Masc:

Número de Teléfono Móvil:

Correo ElectrRQLFR Nombre del contacto de emergencia:

Domicilio (calle, Av.)

Igual que arriba:

Nombre del contacto de emergencia (Número de Teléfono Móvil):

Domicilio (ciudad, distrito, pais) Número de Teléfono

Número de Teléfono Móvil:

Contacto de Emergencia Relación:

¿El atleta tiene un médico de atención primaria:

Correo Electrónico:

Si

No

Encaso afirmativo indique.

Médico de cabecera del Atleta:

Color de Ojos:

Número de Teléfono: Tengo tutor?

Si

No

El atleta tiene (marque las casillas que corresponda): Autismo

Síndrome de Down

Parálisis Cerebral

Síndrome de Cromosoma X Frágil

¿El atleta tiene alguna objeción a la atención médica de emergencia?  Si No Si es así, póngase en contacto con su programa local para usar el format o de no atención Enumere los deportes que el atleta desea practicar:

Síndrome de Alcohol Fetal

Otro síndrome,por favor especifique:

El atleta es alérgico a lo siguiente (por favor, enumere): Látex

¿Alguna vez algún doctor ha limitado la participación del atleta en algún deporte? Si  No  En caso afirmativo, por favor, : describa:

No se Conocen Alergias

Medicamentos: Picaduras de Insectos:

El atleta usa (marque las casillas que correspondan): Aparato Ortopédico

Alimentos: Enumere las necesidades dietéticas especiales:

Enumere las cirugías a las que se ha sometido:

¿En la actualidad el atleta sufre una infección crónica o aguda? 

No 

Si

En caso afirmativo, por favor, describa:

El atleta ha tenido un electrocardiograma anormal ( ECG) o un Ecocardiograma anormal? En caso afirmativo, por favor, describa:  Si, Ecocardiograma anormal Si, electrocardiograma anormal

Medical Form - SPANISH – updated March 2016

Dispositivo de Comunicación

Colostomía

Dispositivo de CPAP

Muletas o Andador

Dentadura

Gafas o Lentes de Contacto

Sonda de Gastrostomía o Yeyunostomía

Audífono

Dispositivo Implantado

Inhalador

Marcapasos

Prótesis Extraíble

Entablillar

Silla de Ruedas

¿El atleta se ha vacunado contra el Tétanos en los últimos 7 años?  No

Si

ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún familiar ha muerto antes de los 50 años por problemas cardiacos?

 No



Si

¿Algún familiar ha muerto mientras practicaba ejercicio?

 No



Si

Enumere todos los problemas de salud en la familia del atleta:

Special Olympics | 1 of 5

Formulario Médico del Atleta– HISTORIA de SALUD (páginas 1 y 3 para ser completado por el atleta o padre/tutor) Nombre del Atleta:

INDICAR SI EL ATLETA NUNCA SE LE HA DIAGNOSTICADO O EXPERIMENTADO CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Pérdida de Consciencia

No

Si

Hipertensión

No

Si

AIT/ Accidente Cerebrovascular

No 

Mareo durante o después de hacer ejercicio

No

Si

Colesterol Alto

No

Si

Concusión

No  Si

Dolor de cabeza durante o después de hacer ejercicio

No

Si

Deficiencia Visual

No

Si

Asma

No

Si

Dolor en el pecho durante o después de hacer ejercicio

No

Si

Deficiencia Auditiva

No

Si

Diabetes

No

Si

Dificultad para respirar durante o después de hacer ejercicio

No

Si

Esplenomegalia

No

Si

Hepatitis

No

Si

Ritmo cardíaco irregular, con interrupciones, o taquicardias

No

Si

Riñón Único

No

Si

Malestar Urinario

No

Si

Cardiopatía Congénita

No

Si

Osteoporosis

No

Si

Espina Bífida

Ataque al Corazón

No

Si

Osteopenia

No

Si

Artritis

No

Si

Miocardiopatía

No

Si

Anemia Falciforme

No

Si

Agotamiento por Calor

No

Si

Enfermedad de las Válvulas del Corazón

No

Si

Rasgo Drepanocítico

No

Si

Huesos Rotos

No

Si

Soplo Cardiaco

No

Si

Sangrado Fácil

No 

Si

Articulaciones Dislocadas

No

Si

Endocarditis

No

Si

Dificultades en el control intestinal y de la vejiga

No

Si

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?

No

Si

Entumecimiento u hormigueo en piernas, brazos, manos o pies

No

Si

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?

No

Si

Debilidad en piernas, brazos, manos o pies

No

Si

Epilepsia o cualquier otro tipo de convulsión En caso afirmativo, enumere el tipo de convulsión

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?



No  Si

Explique si se ha roto un hueso o dislocado una articulación (si es así es comprobado por cualquiera de los campos de arriba):

No

Si

¿Alguna convulsión durante el año pasado?

No

Si

No

Si

No

Si

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?

No

Si

Algún tipo de conducta autoagresiva durante el pasado año

No

Si

Tortícolis

No

Si

Conducta agresiva durante el pasado año

No

Si

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?

No

Si

No

Si

Espasticidad

No

Si

No

Si

Ardor, dolor punzante, nervio pinzado o dolor en el cuello, espalda, hombros, brazos, manos, nalgas, piernas o pies

Si

Depresión (diagnosticado) Ansiedad (diagnosticado)

Describa cualquier otro posible trastorno de la salud mental:

En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años? Parálisis En caso afirmativo, ¿es de aparición reciente o ha empeorado en los últimos tres años?

No

Si

No

Si

No

Si

Haga una lista de otras condiciones médicas actuales o pasados:

ENUMERE EN LA PARTE DE ABAJO CUALQUIER MEDICACIÓN, VITAMINAS O SUPLEMENTOS (incluye inhaladores, anticonceptivos o terapia hormonal) Medicación, Vitamina o Suplemento

Dosis

Veces Medicación, Vitamina o Suplemento cada día

¿Es el atleta capaz de administrar su propia medicación?

No

Si

Nombre de la persona que completa el formulario Relacion con el atleta Medical Form - SPANISH – updated March 2016

Dosis

Veces cada día

Medicación, Vitamina o Suplemento

Dosis

Veces cada día

En caso de ser mujer, escriba la fecha del último periodo menstrual de la atleta:

Número de Teléfono

Correo Electrónico Special Olympics | 2 of 5

Formulario Oficial de Liberación de Responsabilidad de Olimpíadas Especiales LO DEBE COMPLETAR EL ATLETA ADULTO, O EL PADRE/TUTOR DEL ATLETA __________________________________ ha presentado la solicitud adjunta para participar en las Olimpíadas Especiales. (Nombre del atleta)

Yo declaro y garantizo que, a mi mejor saber y entender, el atleta anteriormente mencionado tiene la aptitud física y mental para participar en las actividades de las Olimpíadas Especiales. También declaro que un médico matriculado ha revisado la información sobre salud contenida en esta solicitud y ha certificado, en base a un examen médico independiente, que no existe evidencia médica alguna que impida que este atleta participe en las Olimpíadas Especiales. Comprendo que si el atleta mencionado tiene Síndrome de Down, no podrá participar en deportes o eventos que, por su naturaleza, ocasionan hiperextensión, flexión radical o presión directa sobre el cuello o la parte superior de la espina dorsal salvo que el atleta y dos médicos hayan completado el formulario oficial de “Eximición Especial para Atletas con Inestabilidad Atlanto-Axial”. Estoy informado de que si decido no completar el formulario de “Eximición Especial para Atletas con Inestabilidad Atlanto-Axial”, el cual establece la ausencia de Inestabilidad Atlanto-Axial, el atleta debe hacerse una evaluación radiológica antes de poder participar en deportes ecuestres, gimnasia deportiva, clavado, pentatlón, estilo mariposa y zambullidos de largada en natación, salto en alto, esquí alpino y fútbol. DECLARO HABER LEÍDO Y COMPRENDIDO LAS NORMAS QUE RIGEN LA PARTICIPACIÓN EN LAS OLIMPÍADAS ESPECIALES DE DELAWARE. EL ATLETA ARRIBA MENCIONADO NO SE HA COMPORTADO EN MODO ALGUNO QUE PUEDA CONSIDERARSE UNA VIOLACIÓN DEL CÓDIGO DE CONDUCTA. EN EL CASO DE QUE EL ATLETA MENCIONADO SE COMPORTE DE ALGUNA MANERA QUE PUEDA SER CONSIDERADA UNA VIOLACIÓN AL CÓDIGO DE CONDUCTA; NOTIFICARÉ DE INMEDIATO AL DIRECTOR EJECUTIVO DE DICHA CONDUCTA. Olimpíadas Especiales tiene mi autorización, (tanto durante como en cualquier momento posterior), para usar la imagen, nombre, voz o trabajos del atleta mencionado ya sea en televisión, radio, cine, periódicos, revistas, Web/Internet y otros medios, y en cualquier forma, con el propósito de publicitar o comunicar los objetivos y actividades de Olimpíadas Especiales y/o solicitar fondos para apoyar estos objetivos y actividades. Si durante la participación en las actividades de las Olimpíadas Especiales el atleta mencionado necesitara tratamiento médico de emergencia y yo no puedo otorgar mi consentimiento o hacer mis propios arreglos para dicho tratamiento, autorizo a Olimpíadas Especiales a tomar todas las medidas que sean necesarias para asegurar que este atleta reciba el tratamiento médico de emergencia, incluyendo hospitalización, que Olimpíadas Especiales considere aconsejable a fin de proteger su salud y bienestar. He autorizado a Olimpíadas Especiales a liberar información personal y médica sobre el atleta si es necesario (a) por la salud o seguridad del atleta o (b) para fines de investigación científica o académica, después de que toda información que pueda identificar al atleta haya sido removida. Autorizo al atleta mencionado a participar en educación sanitaria opcional y en actividades de control (por ejemplo, controles odontológicos, de visión y audición).

ATLETA ADULTO

PADRE/TUTOR

Tengo por lo menos 18 años de edad, he leído esta información y comprendo totalmente las disposiciones de la liberación de responsabilidad que estoy firmando. Comprendo que al firmar este papel, estoy expresando mi acuerdo con las disposiciones de esta liberación de responsabilidad.

Soy el padre/tutor del atleta mencionado en esta solicitud, en cuyo nombre he presentado la solicitud adjunta para participar en las Olimpíadas Especiales. He leído y comprendo totalmente las disposiciones de la liberación de responsabilidad anterior y le he explicado las disposiciones al atleta. Por medio de mi firma en este formulario de liberación de responsabilidad, estoy expresando mi acuerdo con las disposiciones anteriores en mi propio nombre y en nombre del atleta arriba mencionado.

² Firma del atleta adulto

Fecha

Certifico por el presente que he analizado esta liberación de responsabilidad con el atleta cuya firma aparece arriba. Estoy satisfecho, en base a ese análisis, con que el atleta comprende la liberación de responsabilidad y está de acuerdo con sus términos.

Autorizo por el presente al atleta arriba mencionado a participar en los juegos, programas recreativos y programas de actividad física de las Olimpíadas Especiales.

² Firma del padre/tutor

Fecha

Nombre: _________________________________________ (Escribir con letra de imprenta)

Relación con el atleta:____________________________ (ej. miembro de la familia, maestro, entrenador, etc.) Special Olympics Medical Form | 3 of 5

Formulario Médico del Atleta– EXAMEN FISICO (solo debe ser completada por PROFESSIONAL MEDICO) Nombre del Atleta:

INFORMACIÓN FÍSICA MÉDICA (SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR EL EXAMINADOR) Altura

Peso cm

en

IMC (opcional) kg

Temperatura

IMC

lbs

Pulso

O2Sat

C

Grasa corporal %

Presión Sanguínea

Visión

Presión Sanguínea Presión Sanguínea Visión Ojo Derecha: Izquierda: Derecho 20/40 o mejor

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si

‫ ܆‬N/A

Visión Ojo Izquierdo 20/40 o mejor

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si

‫ ܆‬N/A

F

Oído Derecho (Pase con el Dedo) ‫ ܆‬Responde ‫ ܆‬No hay Respuesta ‫ ܆‬No se Puede Evaluar

Sonidos Intestinales

‫ ܆‬Si

‫ ܆‬No

Oído Izquierdo (Pase con el Dedo)‫ ܆‬Responde ‫ ܆‬No hay Respuesta ‫ ܆‬No se Puede Evaluar

Hepatomegalia

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si

Conducto Auditivo Derecho

‫ ܆‬limpio

‫ ܆‬Cerumen

‫ ܆‬Cuerpo Extraño

Esplenomegalia

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si

Conducto Auditivo Izquierdo

‫ ܆‬limpio

‫ ܆‬Cerumen

‫ ܆‬Cuerpo Extraño

Irritación Peritoneal

‫ ܆‬No

‫ ܆‬CSD

‫ ܆‬Perforación

‫ ܆‬Infección

‫ ܆‬NA

Dolor Renal

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Derecho ‫ ܆‬Izquierdo

‫ ܆‬NA

Membrana Timpánica Derecha ‫ ܆‬limpia Membrana Timpánica Izquierda ‫ ܆‬limpia

‫ ܆‬Perforación

‫ ܆‬Infección

Higiene Bucal

‫ ܆‬regular

‫ ܆‬Deficiente

‫ ܆‬Bueno

Agrandamiento de la Tiroides

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si

Agrandamiento de Ganglios Linfáticos ‫ ܆‬No ‫ ܆‬Si

Reflejo en la extremidad superior derecha

‫ ܆‬CID

‫ ܆‬CSI ‫ ܆‬CII

‫ ܆‬Normal ‫ ܆‬Disminuido ‫ ܆‬Hiperreflexia

Reflejo en la extremidad superior izquierda ‫ ܆‬Normal ‫ ܆‬Disminuido ‫ ܆‬Hiperreflexia Reflejo en la extremidad inferior derecha

‫ ܆‬Normal ‫ ܆‬Disminuido ‫ ܆‬Hiperreflexia

Reflejo en la extremidad inferior izquierda

‫ ܆‬Normal ‫ ܆‬Disminuido ‫ ܆‬Hiperreflexia

Soplo Cardiaco (supino)

‫ ܆‬No

‫ ܆‬1/6 or 2/6

‫ ܆‬3/6 o Mayor

Marcha Anormal

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si, describa abajo

Soplo Cardiaco (de pie)

‫ ܆‬No

‫ ܆‬1/6 or 2/6

‫ ܆‬3/6 o Mayor

Espasticidad

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si, describa abajo

‫ ܆‬No

Ritmo Cardiaco

‫ ܆‬Regular

‫ ܆‬Irregular

Temblor

Pulmones

‫ ܆‬limpios

‫ ܆‬ruidos agregados

Movilidad de la Espalda y el Cuello ‫ ܆‬Completo

‫ ܆‬Si, describa abajo ‫ ܆‬Si no es completo, describa

Edema en la Pierna Derecha

‫ ܆‬No

‫ ܆‬1+

‫ ܆‬2+

‫ ܆‬3+

‫ ܆‬4+

Movilidad de la Extremidad Superior

‫ ܆‬Completo

‫ ܆‬Si no es completo, describa

Edema en la Pierna Izquierda

‫ ܆‬No

‫ ܆‬1+

‫ ܆‬2+

‫ ܆‬3+

‫ ܆‬4+

Movilidad de la Extremidad Inferior

‫ ܆‬Completo

‫ ܆‬Si no es completo, describa

Simetría del Pulso Radial

‫ ܆‬Si

‫ ܆‬D>I

Fuerza de la Extremidad Superior

‫ ܆‬Completo

‫ ܆‬Si no es completo, describa

Cianosis

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si, describa abajo

Fuerza de la Extremidad Inferior

‫ ܆‬Completo

‫ ܆‬Si no es completo, describa

Acropaquia

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si, describa abajo

Pérdida de Sensibilidad

‫ ܆‬No

‫ ܆‬Si, describa abajo

‫ ܆‬I>D

‫ ܆‬El atleta no tiene síntomas neurológicos ni se han hallado signos físicos que pudieran estar asociados a compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial ‫ ܆‬El atleta si tiene síntomas neurológicos o se ha hallado signos físicos que pudieran estar asociados a compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial y por ello debe someterse a una evaluación neurológica adicional para determinar mayores riesgos de lesión de la médula espinal previo a la autorización para participar en un deporte.

RECOMENDACIONES (SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR EL EXAMINADOR) Examinadores Médicos Autorizados: Se recomienda que el examinador revise los puntos del historial médico con el atleta o su tutor, previo a la realización del examen médico. Si se considera que el atleta necesita una evaluación médica más a fondo, por favor use el Formulario de Evaluación Médica Adicional de Special Olympics, en la página 4, para otorgar al atleta autorización médica.

‫ ܆‬Este atleta es capaz de

participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones/limitaciones

‫ ܆‬Este atleta es capaz de

participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON restricciones/limitaciones: (describa)

‫ ܆‬Este atleta no puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales en este momento y debe tener una evaluación mas exhaustive evaluado por lo siguiente: ‫ ܆‬Examen Cardiaco Preocupante

‫ ܆‬Infección Aguda

‫ ܆‬Saturación O2 menor al 90% en el ambiental

‫ ܆‬Examen Neurológico Preocupante

‫ ܆‬Estadio II de Hipertensión o Mayor

‫ ܆‬Hepatomegalia o Espletomegalia

‫ ܆‬Otro, por favor, describa:

Adicionalmente se sugiere lo siguiente: ‫ ܆‬Evaluación con un cardiólogo

‫ ܆‬Evaluación con un neurólogo

‫ ܆‬Evaluación con un médico de atención primaria

‫ ܆‬Evaluación con un oftalmólogo

‫ ܆‬Evaluación con un otorrino

‫ ܆‬Evaluación con un dentista o higienista dental

‫ ܆‬Evaluación con un podiatra

‫ ܆‬Evaluación con un fisioterapeuta

‫ ܆‬Evaluación con un nutricionista

‫܆‬

Otro/ notas del examen:

Nombre y Apellido: Dirección de Correo Electrónico Firma del Examinador Médico Autorizado

Fecha del Examen

Medical Form - SPANISH – updated March 2016

Número de Teléfono:

# Licencia:

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Formulario Médico del Atleta –REFERENCIA MEDICA (Debe ser completada por PROFESSIONAL MEDICO solo si es necesaria la remision Nombre del Atleta:

Esta página sólo debe ser completado y firmado si el médico en la página tres no borra el atleta e indica el seguimiento es necesario. El atleta debe llevar las páginas previamente completados a la cita con el especialista. Nombre del Examinador: Especialidad: He examinado al atleta debido al siguiente problema(s) médico : Describa, por favor

En mi opinión profesional, este atleta podrá participar en los deportes de Special Olympics

‫ ܆‬Si, sin restricciones

‫ ܆‬Si, CON restricciones

(enumerar abajo)

‫ ܆‬No

Notas Adicionales del Examinador/Restricciones :

Dirección de Correo Electrónico: Número de Teléfono: # Licencia Médica:

Firma del Examinador:

Fecha del Examen

Esta sección debe ser completada por Special Olympics Sólo personal Este examen médico se efectuará directamente en un evento MedFest? ‫ ܆‬Si El atleta es un socio Unificado o un participante joven atleta ?

Medical Form - SPANISH – updated March 2016

‫ ܆‬Socio Unificada

‫ ܆‬No ‫ ܆‬Joven Atleta

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