UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

Vejiga neurógena Definición

• La vejiga neurógena (VN) es la alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los factores psicógenos. Actualmente se habla de disfunción neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI), según la terminología en castellano consensuada por la SINUG (Sociedad Iberoamericana de Neurourología y Uroginecología), basada en la de la ICS (International Continence Society).

Mecanismos de control neurológico de la micción (Fig 1) ENCÉFALO

• Núcleo simpático (nervio hipogástrico): - Estímulo alfa: contracción del cuello. - Estímulo beta: relajación del detrusor. • Núcleo parasimpático (nervio pélvico): contracción del detrusor. • Núcleo pudendo (nervio pudendo): contracción voluntaria del esfínter externo.

NÚCLEO PONTINO

Control voluntario de la micción Coordinación de los núcleos medulares (sinergismo)

NÚCLEOS MEDULARES • simpático (D10-L2) • parasimpático (S2-4) • pudendo (S3-4)

Control de los reflejos de la micción

Fig 1. Control neurológico de la micción

Características de las lesiones cerebrales

• Patologías causantes: AVC, Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple, senilidad, tumores. • Urodinámica: hiperactividad por liberación de los núcleos medulares, con sinergia esfinteriana (el núcleo pontino sigue ejerciendo su función sobre los núcleos medulares). • Clínica: incontinencia de urgencia con pérdida del control voluntario de la micción. Existe deseo miccional que no se puede inhibir. No suele complicarse el TUS.

Características de las lesiones medulares

• Patologías causantes: traumatismos medulares, esclerosis múltiple (EM), estenosis de canal, accidentes vásculo-medulares, espina bífida (mielomeningocele), hernias discales, tumores, médula trabada, espondilosis, aracnoiditis, tabes dorsal, TBC vertebral, mielitis, iatrogenia (tras raquianestesia por ejemplo). • Urodinámica: - Lesiones medulares altas (médula cervical y torácica): se pierde el control que el núcleo pontino ejerce sobre los tres núcleos medulares, produciéndose acciones no coordinadas en vejiga y uretra. Hay hiperactividad con disinergia detrusor esfínter (DDE). - Lesiones medulares bajas (médula lumbar y sacra): se lesionan los núcleos medulares de la micción y queda el arco reflejo interrumpido. El detrusor es acontráctil y la uretra hipoactiva, salvo que esté preservado el núcleo simpático y el esfínter interno sea activo. • Clínica: - Lesiones altas: hay incontinencia sin que el sujeto sea consciente. Queda orina residual y se generan altas presiones dentro de la vejiga, poniendo en peligro al TUS. - Lesiones bajas: hay incontinencia al no haber resistencia uretral. Aun en los casos con uretra activa por preservación del simpático, si el paciente consigue un buen vaciado vesical el riesgo de complicaciones para el TUS es menor que en las lesiones altas.

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Características de las lesiones de los nervios periféricos

• Patologías causantes: neuropatías diabética, urémica o alcohólica, enfermedades del colágeno, porfiria, iatrogenia farmacológica o quirúrgica (cirugía rectal, ginecológica o urológica radical), infecciones VVZ o VIH, Sdr de Guillain-Barré (reversible), agenesia sacra. • Urodinámica: hipo o acontractilidad detrusoriana en lesiones del nervio pélvico, hipoactividad del esfínter externo en lesiones del pudendo, hipoactividad del esfínter interno en lesiones del nervio hipogástrico + hiperactividad/hipoacomodación del detrusor. • Clínica: Sdr obstructivo en la lesión del nervio pélvico, IU en la del pudendo e hipogástrico.

Diagnóstico

• Anamnesis: - General: urológica, neurológica, enfermedades endocrinas y sistémicas, anomalías congénitas, cirugía urológica, abdómino-pélvica o sobre la columna y fármacos. - Específica: Hª urinaria (síntomas actuales del TUI, patrón miccional previo, sensación vesical), Hª digestiva (alteraciones asociadas del hábito intestinal), Hª sexual (alteraciones en la erección, eyaculación y orgasmo, función sexual previa), Hª neurológica (inicio y evolución de los síntomas, tratamiento, presencia de espasticidad o disrreflexia). - Valoración de limitaciones físicas o mentales del paciente: importante antes de planear el estudio diagnóstico y de decidir las posibilidades terapéuticas. • Exploración física: - Urológica: palpación suprapúbica, inspección de genitales, tacto rectal. - Neurológica: sensitiva, motora, reflejos. - Neurourológica: sensibilidad perineal y genital, tono del esfínter anal, reflejo bulbocavernoso y cremastérico, contracción voluntaria del esfínter anal y del suelo pélvico. • Laboratorio: - Orina: anormales y sedimento, urocultivo. - Sangre: glucemia, función renal, electrolitos, hemograma. • Radiología: - Rx simple de aparato urinario: útil para el diagnóstico de litiasis vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurógeno. - Ecografía: vesical (litiasis vesical, medición del RPM), renal (estado del TUS, litiasis). - UIV: para valorar la morfología y función del TUS. - CUMS: permite la valoración del TUI y el diagnóstico de reflujo vésico-ureteral. • Estudios urodinámicos: imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger el Tto más adecuado. Los hallazgos urodinámicos deben informarse según las recomendaciones y terminología de la Sociedad Internacional de Continencia. Para la descripción de cada prueba véase cap de Estudios urodinámicos. - Flujometría libre y medición ecográfica del residuo postmiccional. - Cistomanometría de llenado. - Estudio de presión-flujo. - Presión de punto de fuga del detrusor. - Electromiografía. - Perfil de presión uretral. - Vídeo-urodinámica: en combinación con la cistomanometría de llenado y el estudio de presión-flujo constituye el estándar en la investigación urodinámica de la DNTUI. - Urodinámica ambulatoria. • Estudios neurofisiológicos: EMG de la musculatura del suelo pélvico, esfínter externo y esfínter anal, estudios de conducción del nervio pudendo, estudios de latencia del RBC y reflejo anal, potenciales evocados del glande o clítoris, pruebas sensoriales en vejiga y uretra. • Otras exploraciones: TC, RNM, Rx del raquis, análisis del LCR, EEG, angiografía cerebral y medular. Para el diagnóstico etiológico de la DNTUI.

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Clasificación de Madersbacher

• Los estudios urodinámicos permiten distinguir entre un detrusor normoactivo, hiperactivo o hipoactivo, y una uretra normoactiva, hiperactiva o hipoactiva. De las distintas combinaciones se deriva la clasificación de Madersbacher para la DNTUI. (Fig 2) • Recomendada por las EAU Guidelines para la práctica clínica por ser simple y útil a la hora de identificar las situaciones de riesgo para el TUS (disinergias) y de plantear un Tto adecuado. detrusor esfínter lesión espinal hiperactivo hipoactivo normoactivo

lesión lumbosacra

lesión suprapontina

lesión lumbosacra

lesión subsacra

lesión lumbosacra

lesión del esfínter

lesión del esfínter

Fig 2. Clasificación de Madersbacher

Generalidades del tratamiento

• Apoyo: psicológico y colaboración familiar por las limitaciones físicas del paciente. • Objetivos del Tto: - Proteger el TUS con presiones intravesicales bajas (en fase de llenado y vaciado). - Mejorar la continencia. - Restaurar en lo posible la función del TUI. - Mejorar la calidad de vida. • Modalidades de tratamiento: hay que individualizar para cada caso. Pueden combinarse. - Ttos conservadores. - Ttos mínimamente invasivos. - Ttos quirúrgicos: sólo ante el fracaso de los tratamientos anteriores.

Tratamientos conservadores

• Medidas higiénico-dietéticas: control de la cantidad y el horario de las bebidas. • Medidas para facilitar el almacenamiento vesical: - Rehabilitación del TUI: eficacia limitada y sólo útiles en lesiones incompletas.  Entrenamiento del suelo pelviano (ejercicios de Kegel).  Retroalimentación (biofeedback).  Modificación de hábitos: micción programada, entrenamiento vesical. - Electroestimulación: aplicación de corriente eléctrica para inducir respuesta. - Fármacos: anticolinérgicos, Desmopresina (MINURIN®). Los fármacos adrenérgicos para ↑ la resistencia uretral no son útiles. Principio activo Nombre comercial® Dosis Oxibutinina Cloruro de Trospio Tolterodina Solifenacina Fesoterodina Desmopresina

DITROPAN, DRESPLAN 5 mg OXIBUTININA JUSTE 5, 10, 15 mg URAPLEX 20 mg DETRUSITOL NEO 4 mg UROTROL NEO 2 y 4 mg VESICARE 5 y 10 mg TOVIAZ 4 y 8 mg MINURIN FLAS 120 µg liofilizado oral

½-1 comp/8 h Inicio: 5 mg/24 h. Mantenimiento: 5-20 mg/24 h escalando 5 mg cada semana. 1 comp/12 h 4 mg/24 h (2 mg en IH o IRC)

5-10 mg/24 h 4-8 mg/24 h Inicial 120 µg sl/noche (puede aumentarse a 240 µg sl/noche)*

*Precauciones: se debe evitar la ingesta de líquidos 1 h antes y 8 h después de su administración; se vigilará la posible retención hídrica e hiponatremia en mayores de 65 años a los 3 días tras iniciar el Tto o al incrementar la dosis. Contraindicaciones: IC, IRC o IH, psicofármacos o tiazidas simultáneos, poliuria-polidipsia, Na+ basal bajo en analítica previa.

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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 - Neuromodulación sacra: sólo útil en vejigas hiperactivas por lesiones incompletas. • Medidas para facilitar el vaciado vesical: - Maniobra de Credé (presión sobre la zona suprapúbica) y Valsalva:  Útiles en pacientes con vejiga acontráctil y uretra hipoactiva.  Hay riesgo para el TUS si ↑ en exceso la presión intravesical.  Se debe utilizar sólo si la urodinámica muestra una presión segura. - Estimulación de zonas reflexógenas (pubis, escroto, clítoris, ano, muslos):  Desencadenan el reflejo miccional en pacientes con hiperactividad neurogénica. - Fármacos:  los fármacos α1-bloqueantes son útiles para ↓ la resistencia uretral, la orina residual y la disrreflexia autonómica.  Los que ↑ la contractilidad vesical como el Betanecol en general no son efectivos. Principio activo Nombre comercial® Dosis Terazosina

Doxazoxina Alfuzosina Tamsulosina Silodosina

DEFLOX, ALFAPROST, MAGNUROL, ZAYASEL 2 y 5 mg CARDURAN NEO, PROGANDOL NEO 4 y 8 mg UNIBENESTAN 10 mg OMNIC OCAS, SEBRANE UROLOSIN OCAS 0,4 mg SILODYX, UROREC 8 mg

Inicial 1-2 mg / noche Mantenimiento 5-10 mg / noche Inicial 4 mg / mañana o noche Mantenimiento 4-8 mg mañana o noche 1 comp / día después de una comida 1 comp / día mañana o noche 1 comp/d mañana o noche

- Cateterismo intermitente aséptico (auto-cateterismo o cateterismo asistido):  Entre el estéril (menos ITUs y bacteriuria pero más caro) y el limpio de Lapides.  Se efectúa con catéter estéril, desinfección de genitales y lubricante desinfectante.  En vejigas hipo o acontráctiles o en hiperactivas si funcionan los anticolinérgicos.  Hay que hacer 4-6 cateterismos al día para que el volumen vaciado sea