REVISIONES SISTEMATICAS y

META-ANALISIS

Dr. Agustín Ciapponi Coordinador del Centro Cochrane IECS (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria) Centro Coordinador de la Red Cochrane

Iberoamericana

Retos actuales de la práctica profesional sanitaria: Necesidad creciente de información clínica relevante - Sobreabundancia de información -

Aumento de los costos / gasto sanitario - Recursos limitados -

Decisiones clínicas y sanitarias

↑ “presión” sobre los recursos sanitarios Decisiones basadas en opiniones

Decisiones basadas en evidencias científicas

Sólo en Medicina… aparecen 17.000 libros y unas 30.000 revistas biomédicas nuevas cada año, con un incremento anual de un 7%.

Para mantenerse actualizado un médico necesitaría leer en promedio ¡17! artículos originales cada día.

Maestría Clínica

Mejor evidencia Disponible

MBE

Preferencias de los Pacientes

Necesidad de conocimiento científico relevante (útil) y de calidad (objetivo y confiable) Únicamente mediante Revisiones Sistemáticas es posible llevar a cabo un análisis objetivo de la totalidad de la evidencia disponible.

Necesidades de información clínica (“lagunas del conocimiento”): • Diagnóstico • Etiología • Pronóstico • Factor de riesgo

Una de las áreas más frecuentes

• Tratamiento - prevención

La jerarquía de la evidencia científica para cuestiones terapéuticas calidad de la evidencia

alta

Ensayo EnsayoN=1 N=1 Revisiones áticas / /Meta -análisis Revisionessistem sistemáticas Meta-análisis Ensayos ínicos Aleatorizados EnsayosCl Clínicos Aleatorizados Revisiones áticas de Revisionessistem sistemáticas deestudios estudiosobservacionales observacionales Estudios Estudioscontrolados controladosno noaleatorizados aleatorizados Estudios Estudiosde decohorte cohorte Casos -controles Casos-controles Serie Seriede decasos casos

ógicos / /Observaciones áticas baja Estudios Estudiosfisiol fisiológicos Observacionesno nosistem sistemáticas

¡Los ensayos clínicos controlados aleatorizados y las revisiones sistemáticas apropiadas son el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento induce más beneficio que daño!

¿Qué es una Revisión Sistemática? Estudios primarios (investigan sobre pacientes) Las RS son estudios secundarios (artículos primarios)

¿Revisiones narrativas basadas en la opinión? o ¿Revisiones sistemáticas basadas en la evidencia? o ¿Meta-análisis?

•Revisión Narrativa (irreproducible) –Aplicación del criterio de un individuo para recolectar y comentar diferentes estudios

•Revisión Sistemática (reproducible) –Aplicación estrategias científicas para limitar el sesgo de la recolección, valoración crítica y síntesis de todos los estudios relevantes sobre un tópico específico explicitando claramente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios identificados y sintetizados

•Meta-análisis (reproducible) –Revisión Sistemática que emplea métodos estadísticos para combinar y resumir los resultados de varios estudios

Tipos de Revisiones Meta-análisis

Revisión Sistemática Revisión Narrativa

Revisiones sistemáticas (1) a) La pregunta está claramente definida b) Requiere una búsqueda exhaustiva de la literatura científica (incluso la “gris”) c) Utilizan criterios explícitos para evaluar la calidad de los estudios identificados (transparencia) d) Analizan los resultados utilizando métodos validados que permitan valorar apropiadamente la medida del efecto,

Revisiones sistemáticas (2) f) Priorizan la relevancia clínica (enfoque práctico) g) Permiten evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clíncos (riesgo basal) h) Se mantienen permanentemente actualizadas incorporando la nueva evidencia surgida. i) Colaboración: dos o mas autores

Ensayo clínico “definitivo” ¿Aplicabilidad? (validez externa)

Efecto claramente favorable de la intervención

Efecto positivo

No efecto

¡Aplicar los resultados!

Efecto negativo

Ensayo clínico “inexistente” Hacer un ensayo clínico

¡NADA!

Bajar “peldaños” hasta hallar algún tipo de evidencia

Efecto positivo

No efecto

Efecto negativo

Ejemplo ideal para una Metaanálisis: Potencia insuficiente

Efecto positivo

No efecto

Efecto negativo

Utilidad de las Revisiones Sistemáticas • • • •

Guiar decisiones Guías de práctica clínica Publicaciones amigables Dirigir futuras investigaciones (hipótesis) y asiste en la planificación de ECAs • Resolver conflictos por resultados ≠ • Estimación de la costo-efectividad

¿ REVISIONES ? Sí, pero…

Efectos diferentes del tratamiento: heterogeneidad (Dosis, vías, edad, severidad, tipo de seguimiento o de resultados) ¿Efecto positivo?

Efecto positivo

¿Efecto negativo?

No efecto

Efecto negativo

¿Combinar o no combinar? ¡Esa es la cuestión!

Meta-análisis I a 0,15 (0,06-0,27) 0,11 (0,05-0,21) 1,74 (1,04-2,85) 1,80 (1,05-3,10)

Heterogeneidad P ≤0,00001

0,70 (0,50-0,90)

RR 0,01 0,1 Favorece al tratamiento

1 No efecto

10 Favorece al control

Meta-análisis I b Subgrupo dosis alta

Heterogeneidad P ≤0,83

0,15 (0,06-0,27) 0,11 (0,05-0,21) 0,13 (0,10-0,18) Subgrupo dosis baja

Heterogeneidad P ≤0,86

1,74 (1,04-2,85) 1,80 (1,05-3,10) 1,78 (1,62-1,90)

RR 0,01 0,1 Favorece al tratamiento

1 No efecto

10 Favorece al control

Meta-análisis de costos/CE • Es posible convertir estimaciones de costos a una moneda común y fijar el precio año, para facilitar la comparación de estimaciones de diferentes estudios. Un tipo de cambio internacional basado en Purchasing Power Parities (PPPs) Poder Adquisitivo Ajustado

¿Qué hacer si existe heterogeneidad inexplicada? • La mayoría sostiene que en esta situación, no deben efectuarse combinaciones, pero….. • …..los médicos necesitan la mejor estimación posible del efecto del tratamiento para tomar decisiones y hasta que nuevos estudios expliquen las ≠ el podría ser orientador de decisiones. • No obstante deberíamos ser extremadamente cautelosos de recomendar tratamientos.

• En los casos que existieran algunos resultados perjudiciales no sabríamos cuando beneficiamos o dañamos al paciente y una medida sumaria estaría mucho más desaconsejada.

Utilidad de las Revisiones Sistemáticas • • • •

Guiar decisiones Guías de práctica clínica Publicaciones amigables Dirigir futuras investigaciones (hipótesis) y asiste en la planificación de ECAs • Resolver conflictos por resultados ≠ • Estimación de la costo-efectividad

¿La vitamina C previene el resfrío? • Revisión Tradicional (Narrativa, no sistemática): L. Pauling, 1986 Extensa revision no sistemática Incluye 30 estudios. “Contraer un resfrío y que evolucione naturalmente es un signo de que no tomar suficiente vitamina C” • Revisión estructurada Paul Knipschild,1991 “Búsqueda exhaustiva” 61 estudios “La Vitamina C no previene el resfrío”

¿Qué hay de especial con las revisiones Cochrane? Jadad A et al. A comparison of Cochrane reviews with articles published in paperbased journals. JAMA 1998;280:278-80.

“Cochrane reviews appear to have greater methodological rigor and are more frequently updated than systematic reviews or meta-analyses published in paper-based journals”.

Todavía hay mucho por mejorar... Olsen O et al. Quality of Cochrane reviews: assessment of sample from 1998. BMJ 2001;323:829-32

“Too often, reviewers' conclusions overrated the benefits of new interventions” “The Cochrane Collaboration has taken steps to improve editorial processes and the quality of its reviews”.

Shea B et al. A comparison of the quality of Cochrane reviews and systematic reviews published in paper-based journals. Evaluation and The Health Professions 2002;25:116-29. “Cochrane reviews were found to be better at reporting some items and paper-based review at reporting others. The overall quality was found to be low. This represents a serious situation because clinicians, health policy makers, and consumers are often told that systematic reviews represent "the best available evidence." In the period since this study, the Cochrane Collaboration has taken steps to improve the quality of its reviews through, for example, more thorough prepublication refereeing, developments in the training and support offered to reviewers, and improvements in the system for postpublication peer review. In addition, the use of evidence-based criteria (i.e., the QUOROM statement) for reporting systematic reviews may help further to improve their quality”.

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.

Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. A. Tratamiento trombolítico. Acumulativo Año ECC 1 1960 2 1965 3

Odds Ratio (Escala log) 2.0

1.0

0.5

Pts 23 65 149

4

316

7 10 11 15 17 22 23 27 30 33 43 54 65 67 70

1.793 2.544 2.651 3.311 3.929 5.452 5.767 6.125 6.346 6.571 21.059 22.051 47.185 47.531 48.154

Texto / Revista Recomendaciones Ru ti Es nar pe ia Ra cífi ra ca Ex /Nu pe nc a Si rim e n m nta en l ci ón

Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240.

1 1 2

1970

1975

1980 1985

1990

P< 0.01

P< 0.001 P< 0.00001

A favor del Tratamiento

A favor del Control

1 1 1 5 2 15 8 6 1

8 7 2

21 5 10 2 8 7 8 12 4 3 1 1

Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T.

Comparación de los resultados del metaanálisis sobre ensayos clínicos controlados (ECC) y recomendaciones de los expertos clínicos. Tratamiento del infarto de miocardio. JAMA 1992; 2: 240. Acumulativo Año

Odds Ratio (Escala log.) 1.0

0.5

ECC Pts

1960

2.0

Ru ti n Es ari pe a Ra cíf ra ica Ex / N pe un Si rim ca n M ent en al ci ón

B. Lidocaína profiláctica.

Texto / Revista Recomendaciones

1965

1970

1975

2 5 6 8 9 11 12

304 647 850 1.239 1.451 1.696 1.966

14

8.412

2

1 4 4 5 3 4 5 1

1980 1985

P = NS

15

8.745

1990

A favor del Tratamiento

A favor del Control

17 4 7 3 8 4 2 8 6 5 8 9 3

7

4 1 1

2

2 2 1 1 2 3 3 6 1

1

1 4

¿Quién hace las RS? UK Cochrane Centre – 1992 – facilitar y coordinar la preparación y el mantenimiento de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados sobre atención de salud. Centro NHS para Revisiones y Diseminación – 1993 en la Universidad de York – lleva a cabo las revisiones en áreas prioritarias, provee información sobre revisiones de efetividad y costo-efectividad de las intervenciones en salud y produce materiales de diseminación. Colaboración Cochrane – 1995 – organización internacional que busca facilitar y coordinar la preparación y el mantenimiento de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados sobre intervenciones y atención de salud – promueve la acesibilidad a las revisiones sistemáticas sobre efectos de las intervenciones en atención a la salud.

Archie Cochrane

“... ciertamente, se puede hacer una gran crítica a la profesión médica, que no se haya organizado un resumen crítico, por especialidad o subespecialidad, actualizado periódicamente, de todos los ensayos clínicos controlados que sean relevantes.” Archie Cochrane, 1979

La Colaboración Cochrane Preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre efectos de la atención sanitaria

La Colaboración Cochrane es una organización internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas preparando, actualizando y promoviendo el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria.

The Cochrane Collaboration: estado de la situación • + 10.000 personas in 80+ países • 50 Collaborative Reviews Group • Centres, Fields, Methods Groups and Cochrane Consumer Network • 10 millones de € de infrastructura para financiar las entidades Cochrane • Multitud de alianzas con usuarios y proveedores de evidencia científica

GPC e informes de evaluación de tecnología: – Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures - Surgical (ASENIP-S) – EBMGuidelines – Nice Institute for Clinical Excellence (NICE) – Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) – SBU Reports – National Co-ordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCHTA, UK) – Best Practice Infomation Sheets (Joana Briggs Institute) – New Zealand Guidelines Group – ...

Bases de datos electrónicas: – – – – – – – –

PubMed National Electronic Library for Health Physiotherapy Evidence Database (PEDro) UpToDate Prodigy InfoRetriever The Mental Health Library ... CCA

42

Journals: – – – – – –

ACP Journal Club American Family Physician Bandolier Spine Stroke Evidence-Based Medicine ...

Boletines y otros recursos web: – – – – – – –

Effective Health Care Evidence Notes HTA Newsletter Informed Health Online Hitting the Headlines Global Health Council ...

Libros de texto: – Clinical Evidence – Evidence-Based Oncology – ... CCA

43

Orientan la investigación 1. Una revisión Cochrane sobre la administración de indometacina IV profiláctica para prevenir la morbi-mortalidad en prematuros (Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants) mostró que, aunque la indometacina lograba beneficios a corto plazo en neonatos de bajo peso, no había ninguna evidencia acerca de los beneficios y los riesgos a largo plazo. 2. Schmidt B, Davis P, Moddemann D, Ohlsson A, Roberts RS, Saigal S, Solimano A, Vincer M, Wright LL for the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms Investigators. Long-term effects of indomethacin prophylaxis in extremely-low-birth-weight infants. New England Journal of Medicine. 2001 Jun CCA 44 28;344(26):1966-72.

COUNTRIES IN WHICH INDIVIDUALS ARE CONTRIBUTING TO THE COCHRANE COLLABORATION

Represented in 2000, 2002 & 2003 Represented in 2002 & 2003 Represented in 2003

MÉXICO Inst. Nac. Salud Pública (Cuernavaca)

CENTROAMERICA ICAIH (San José)

ESPAÑA CENTRO COCHRANE IBEROAMERICANO Hosp. Sta. Creu i Sant Pau (Barcelona)

CUBA CUBA Ministerio MinisteriodedeSalud Salud (La (LaHabana) Habana)

VENEZUELA Universidad de Carabobo (Valencia)

Lung Cancer Group Dra. Elinor Thompson Barcelona COLOMBIA Pontif. Univ. Javierana (Bogotá) Univ. Nac. Colombia (Bogotá)

Movement Disorders Group Dra. Cristina Sampaio Lisboa URUGUAY Fac. Medicina URU (Monteviseo)

CHILE Minesterio de Salud (Santiago de Chile) Universidad Católica (Santiago)

ARGENTINA IECS (Buenos Aires) Acad. Nac. Medicina (Buenos Aires)

La Red Cochrane Iberoamericana

www.iecs.org.ar/cochrane

¡Muchas Gracias!

Centro Cochrane IECS www.iecs.org.ar/cochrane