Ecografía de la enfermedad nodular tiroidea, nódulos benignos y malignos, Criterios ecográficos de benignidad y malignidad del nódulo tiroideo. Adenoma paratiroideo.

Dr CEREZO SABADO, 25-I-2014 12:30-13:30 HORAS 60´

TIROIDES PATOLOGICO TIROIDOPATIA DIFUSA : TODO EL PARENQUIMA ALTERADO TIROIDITIS GRAVES-BASEDOW, HIPERPALASIA DIFUSA …ETC TIROIDOPATIA NODULAR : SOLO ALTERADO EL PARENQUIMA DE LOS NODULOS ESTUDIO Y VALORACION DEL NODULO O NODULOS TIROIDOPATIA MIXTA

NODULO TIROIDEO ¿ QUE ES UN NODULO TIROIDEO ? •UNA MASA PALPABLE EN EL TIROIDES-PALPACION •UN ACUMULO DE CELULAS ANORMALMENTE DISTRIBUIDAS EN LA ESTRUCTURA DE LA GLANDULAANATOMIA PATOLOGICA. •UN ALTERACION FOCAL DE LA CAPTACION DEL RADIO COLOIDE EN LA GAMMAGRAFIA (FRIO O CALIENTE)GAMMAGRAFIA •UNA ALTERACION FOCAL EN LA ECOESTRUCTURA HOMOGENEA NORMAL DEL TIROIDES-ECOGRAFIA

NODULO TIROIDEO UNA MASA PALPABLE EN EL TIROIDES 4 - 8 % DE LOS ADULTOS TIENE NODULOS PALPABLES LA PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS SE INCREMENTA CON LA EDAD Y LAS DIETAS DEFICITARIAS EN YODO.

NODULO TIROIDEO ¿ FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS ? AUTOPSIAS-AP EN UN 50 % DE LAS AUTOPSIAS SE DETECTAN NODULOS EN EL TIROIDES

NODULO TIROIDEO ¿ QUE ES UN NODULO TIROIDEO ? ECOGRAFICAMENTE UNA LESION DISCRETA DE DIFERENTE ECOGENICIDAD QUE EL TEJIDO ADYACENTE QUE LA RODEA. HAY QUE DIFERENCIARLO DE UN SEUDONODULO QUE ES UNA PARTE DE UNA ALTERACION DIFUSA QUE POR CONFLUENCIA ES DE MAYOR TAMAÑO

NODULOS-SEUDONODULOS NODULO MEJOR O PEOR DELIMITADO PERO RODEADO DE PARENQUIMA HOMOGENEO.

SEUDONODULO MEJOR O PEOR DELIMITADO PERO RODEADO DE PARENQUIMA NO HOMOGENEO, EXPRESION DE UNA TIROIDOPATIA DIFUSA PROBLEMA : EL NODULO EN EL SENO DE UNA TIROIDOPATIA DIFUSA

NODULO HIPOECOICO

NODULO TIROIDEO PARENQUIMA CIRCUNDANTE HOMOGENEO

SEUDONODULO PARENQIMA CIRCUNDANTE NO HOMOGENEO PAAF : TIROIDITIS DE HASHIMOTO

TIROIDITIS SEUDONODULO

NODULO TIROIDEO ECOGRAFIA ACTUALMENTE LA ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION ES LA TECNICA DE ELECCION PARA LA EVALUACION DE LOS NODULOS TIROIDEOS. PEQUEÑOS QUISTES DE 2 mm Y NODULOS SOLIDOS DE 3 mm SE PUEDEN DETECTAR CON SONDAS DE ALTA FRECUENCIA. Role of Intrathyroidal Calcifications Detected on Ultrasound as a Marker of Malignancy Kristin A. Seiberling ET AL Laryngoscope, 114:1753–1757, 2004

NODULO TIROIDEO FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS ENTRE 10 Y 41 % DE LOS ADULTOS TIENE NODULOS DETECTABLES POR ECOGRAFIA ( 50 % EN AUTOPSIAS, 48 % PALPABLES) LA ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION DE INDIVIDUOS SELECCIONADOS AL AZAR PERMITE DETECTAR NODULOS TIROIDEOS ENTRE 19 Y 67 % DE ELLOS, CON MAYORES FRECUENCIAS EN MUJERES Y INDIVIDUOS DE MAS EDAD. Nonshadowing Echogenic Foci in Thyroid Nodules Michael D. Beland ET AL J Ultrasound Med 2011,30:753-760

NODULO TIROIDEO FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS POR ECOGRAFIA

CON SONDAS DE ALTA RESOLUCION SE DETECTAN NODULOS TIROIDEOS EN APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA POBLACION DE MAS DE 50 AÑOS. Endocrine tumors: evaluation of the thyroid nodule Roman SA. Curr Opin Oncol 2003;15:66–70.

NODULO TIROIDEO FRECUENCIA DE NODULOS TIROIDEOS Y MALIGNIDAD LA ECOGRAFIA HA INCREMENTADO NOTABLEMENTE LA INCIDENCIA DE LOS NODULOS DETECTADOS. LA PREVALENCIA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SE HA INFORMADO QUE ES DE 35-46 %, CON SONDAS DE ALTA FRECUENCIA, CON UN 4,4 % DE INCIDENCIA DE MALIGNIDAD EN LOS NODULOS NO PALPABLES. Thyroid Follicular Neoplasms: Can Sonography Distinguish between Adenomas and Carcinomas? Hyung Suk Seo ET AL J Clin Ultrasound 37:493–500, 2009

NODULO TIROIDEO

¿PORQUE SE DIAGNOSTICA HABITUALMENTE UN NODULO TIROIDEO?

NODULO TIROIDEO PALPACION ECOGRAFIA DISFUNCION TIROIDEA CLINICA

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA INCIDENTALOMA EXPL. US, CT, RM CUELLO

NODULO TIROIDEO ECOGRAFICO

NODULO TIROIDEO LOS NODULOS TIROIDEOS NO SON EXPRESION DE UNA SOLA ENFERMEDAD SINO QUE SON MANIFESTACIONES CLINICAS DE UN AMPLIO ESPECTRO DE DIFERENTES ENFERMEDADES. LOS NODULOS NO-NEOPLASICOS RESULTAN DE HIPERPLASIAS GLANDULARES QUE APARECEN ESPONTANEAMENTE O SIGUEN A TIROIDECTOMIAS PARCIALES, RARA VEZ LA HEMIAGENESIA TIROIDEA PUEDE VERSE COMO HIPERPLASIA DEL LOBULO EXISTENTE, SIMULANDO UN NODULO TIROIDEO.

NODULO TIROIDEO LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS NO NEOPLASICAS COMO LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO O LA TIROIDITIS SUBAGUDA PUEDEN APARECER COMO ENFERMEDADES NODULARES SIN SER VERDADEROS NODULOS, SEUDONODULOS, COMO EXPRESION DE LA PROPIA ENFERMEDAD TIROIDEA.

SEUDONODULO PARENQIMA CIRCUNDANTE NO HOMOGENEO PAAF : TIROIDITIS DE HASHIMOTO

PROBLEMÁTICA DEL NODULO TIROIDEO

NODULO TIROIDEO LOS NODULOS TIROIDEOS DETECTABLES POR ECOGRAFIA SON MUY FRECUENTES (HASTA EL 67 % DE LOS INDIVIDUOS EN ALGUNAS ESTADISTICAS * ) Y RESPONDEN A MULTIPLES EXPRESIONES HISTOPATOLOGICAS, UNAS BENIGNAS Y OTRAS MALIGNAS

5 - 6,5 % SON CANCERES p e : CANCER : 75-80 % PAPILARES, 10-20 % FOLICULARES, 3-5 % MEDULARES, 1-2 % ANAPLASICOS. * Molecular pathology of thyroid cancer: diagnostic and clinical implications. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(6):955–969. Fagin JA, Mitsiades N..

NODULO TIROIDEO

¿ CUALES SON MALIGNOS ? ¿ COMO SABERLO ?

NODULO TIROIDEO

PAAF ECO DIRIGIDA EL METODO HOY DIA MAS SEGURO Y FIABLE PARA LA DIFERENCIACION ENTRE NODULOS BENIGNOS Y MALIGNOS ES EL ESTUDIO CITOLOGICO DEL NODULO MEDIANTE LA PUNCION ECODIRIGIDA DEL NODULO CON AGUJA FINA (PAAF - ECODIRIGIDA)

NODULO TIROIDEO PERO DADA SU IMPORTANTE FRECUENCIA (50 DE LA POBLACION) ¿QUE NODULOS TIROIDEOS DETECTADOS POR ECOGRAFIA DEBEN ESTUDIARSE CON PAAF Y CUALES NO LO PRECISAN? CARACTERISTICAS DE LOS NODULOS CARACTERISTICAS DE LAS ADENOPATIAS

NODULO TIROIDEO

¿ CUALES SON MALIGNOS ?

¿CUALES SON LOS CRITERIOS DE PUNCION?

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LOS NODULOS TIROIDEOS

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA (SOLIDO, MIXTO-SOLIDO/QUISTICO). ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO, HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO). MARGENES (BIEN DELIMITADO, MICROLOBULADO E IRREGULAR) CALCIFICACIONES-ECOS INTERNOS (MICROCALCIFICACIONES< 1 mm, MACROCALCIFIACIONES > 1 mm). FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO). VASCULARIZACION (ESTUDIO DOPPLER) Radiology 2011, 260 : 892-899

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA (QUISTICO-LIQUIDO, SOLIDO, MIXTO O SOLIDO-LIQUIDO). PATRON ESPONJIFORME LIQUIDO DE GRUESAS PAREDES (MIXTO/SOLIDO-LIQUIDO) Radiology 2011, 260 : 892-899

NODULO QUISTICO DE GRAN TAMAÑO

NODULO QUISTICO SIN SEÑAL DOPPLER DE VASOS

NODULO QUISTICO CON SIGNOS DE SANGRADO

NODULOS SOLIDOS

NODULO SOLIDO CON ZONAS HIPOECOICASHIPODENSAS

PATRON MISXTO SOLIDO-LIQUIDO SIENDO LIQUIDO TIENE COMPONENTE SOLIDO MURAL

PATRON MIXTO SIENDO LIQUIDO TIENE COMPONENTE SOLIDO MURAL

PATRON ESPONJIFORME BONVITA “Spongiform nonhypervascular masses” MULTIQUISTICOMULTIMICROQUISTICO

Pattern Recognition of Benign Nodules at Ultrasound of the Thyroid: Which Nodules Can Be Left Alone? John A. Bonavita ET AL AJR 2009; 193:207–213

Sonographic Patterns of Benign Thyroid Nodules: Verification at Our Institution Vivek Virmani y Ian Hammond AJR 2011; 196:891–895

PACIENTE DE 41 AÑOS CON NODULO COLOIDE. LA ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO ESPONJIFORME. LA SIMILITUD DEL NODULO CON UNA ESPONJA REELNA DE AGUA ES EVIDENTE.

Virmani, AJR 2011; 196:891–895

PATRON ESPONJIFORME PURO “Spongiform nonhypervascular masses”

ECOGRAFIA DE UNA MUJER DE 33 AÑOS CON UN NODULO TIROIDEO BENIGNO CON EL CLASICO PATRON ESPONJIFORME O EN PANAL DE ABEJAS. Henrichsen & Reading

PATRON ESPONJIFORME Frecuentemente se encuentran en su interior focos hiperecoicos con sondas de alta frecuencia. Tras un examen detenido se ve que estos focos hiperecoicos son lineales y se asocian con las paredes posteriores de los microquistes. Este hecho es muy importante para diferenciarlos de las microcalcificaciones de los nódulos sólidos malignos. Henrichsen & Reading

NODULO TIROIDEO CON PATRON ESPONGIFORME

PATRON ESPONJIFORME (PUFFPASTE, HOJALDRE) EN EL ESTUDIO DE BONAVITA, 210 DE 210 (500 TOTALES) NODULOS CON PATRÓN ESPONJIFORME FUERON BENIGNOS Y LA MAYORÍA CORRESPONDÍAN EN ANATOMOPATOLÓGICA A NÓDULOS COLOIDES BENIGNOS (196), EL RESTO FUERON TIROIDITIS DE HASHIMOTO NODULARES O GRANDES HIPERPLASIAS (14).

PATRON ESPONGIFORME 66 DE 811 DE NÓDULOS (8,1 %) MOSTRARON PATRON ESPONGIFORME. DE ESTOS NÓDULOS, 60 FUERON BENIGNOS EN LA CITOLOGÍA, LOS 6 RESTANTES QUE MOSTRARON UNA CITOLOGIA INDETERMINADA, FUERON CONFIRMADOS COMO BENIGNOS TRÁS EL ANALISIS HISTOLÓGICO POSTRESECCION. VIRMANI ET AL

PATRON ESPONGIFORME (PUFFPASTE, HOJALDRE) GINAT Y COLS ENCONTRARON QUE EL PATRÓN EN PANAL DE ABEJAS FUE 100 % ESPECIFICO DE HIPERPLASIA BENIGNA NODULAR. Pearls and pitfalls of thyroid nodule sonography and fine needle aspiration. Ginat DT, Butani D, Giampoli EJ, et al Ultrasound Q 2010;26(3):171–8

PATRON LIQUIDO DE GRUESAS PAREDES (MIXTO, SOLIDOLIQUIDO

NODULO PREDOMINANTEMENTE LIQUIDO CON PAREDES GRUESAS

NODULO PREDOMINANTEMENTE LIQUIDO CON PAREDES GRUESAS

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO, HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO). Radiology 2011, 260 : 892-899

NODULO ISTMICO HIPOECOICO

NODULO HIPOECOICO

NODULO HIPOECOICO

NODULO HIPOECOICO

NODULOS HIPOECOICOS

NODULO MARCADAMENTE HIPOECOICO

NODULO MARCADAMENTE HIPOECOICO

NODULO ISOECOICO

NODULO ISOECOICO DOPPLER

NODULO ISOECOICO MAL DELIMITADO

CABALLERO BLANCO DE BONAVITA

NODULO HIPERECOICO

CABALLERO BLANCO DE BONAVITA

ECOGRAFIA DE UN MUCHACHO DE 16 AÑOS CON UN PATRON DE PEQUEÑOS NODULOS HIPOECOICOS DIAGNOSTICADO DE TIROIDITIS LINFOCITICA CRONICA (TIROIDITIS DE HASHIMOTO) ADEMAS CON UN NODULO ECOGENICO BIEN DEFINIDO EN EL QUE LA EXERESIS QUIRURGICA VIO UNA TIROIDITIS DE HASHIMOTO NODULAR. HENRICHSEN & READING

CABALLERO BLANCO EN TIROIDITIS

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO MARGENES (BIEN DELIMITADO, MICROLOBULADO E IRREGULAR-MAL DELIMITADO) Radiology 2011, 260 : 892-899

BIEN DELIMITADO ADENOMA DE CELUAS DE HURTLE

NODULO HIPOECOICO BIEN DELIMITADO

MICROLOBULACION-ESPICULACION

NODULO BIEN DELIMITADO PERO ESPICULADO

MAL DELIMITADO IRREGULAR

MAL DELIMITADO IRREGULAR

NODULO MAL DELIMITADO-ADENOMA FOLICULAR

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO

CALCIFICACIONES MICROCALCIFICACIONES < 1 mm. MACROCALCIFICACIONES > 1 mm. Radiology 2011, 260 : 892-899

MICROCALCIFICACIONES (CUERPOS DE PSAMMOMA-CA PAPILAR)

SON ECOS FUERTES DE 1 mm O MENORES CON O SIN SOMBRA ACUSTICA. HAY QUE DIFERENCIARLAS DE LOS GRUMOS DE COLOIDE CON ARTEFACTO EN COLA DE COMETA.

MICROCALCIFICACIONES (CUERPOS DE PSAMMOMA-CA PAPILAR)

LAS MICROCALCIFICACIONES SON PROBABLEMENTE SECUNDARIAS A LOS CUERPOS DE PSAMMOMA, QUE SON ESFERAS LAMELADAS FORMADAS POR CELULAS NECROTICAS.

MICROCALCIFICACIONES EN CA-MEDULAR Dr JI JAEN

M MICROCALCIFICACIONES ECOS PUNTIFORMES SIN SOMBRA ACUSTICA

GRUMOS DE COLOIDE ECOS PUNTIFORMES ARTEFACTO EN COLA DE COMETA SIGNO DE BENIGNIDAD

GRUMO DE COLOIDE

NODULO CON GRUMOS DE COLOIDE

ECOGRAFÍA DE UNA PACIENTE DE 50 AÑOS CON QUISTES COLOIDEOS BENIGNOS CON GRUMOS DE COLOIDE CON ARTEFACTO EN ANILLO (RING-DOWN). Henrichsen & Reading

CALCIFICACIONE EN TORMENTA DE NIEVE IANNUCCILI, CRONAN ET AL, J ULTRASOUND MED, 2004; 23: 1455

NODULO SOLIDO MALIGNO CON MICROQUISTES Y MICROCALCIFICACIONES

NODULO SOLIDO CON MICROQUISTES Y GRUMOS DE COLOIDE

MACROCALCIFICACIONES CALCIFICACIONES CON SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR DE MAS DE 1 mm DE TAMAÑO. A VECES SE DISTRIBUYEN EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS) CUANDO EN UNA LESION HAY MICRO Y MACRO CALCIFICACIONES SE CONSIDERAN LAS MICROCALCIFICACIONES.

CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS MACRO CALCIFICACIONES MACROCALCIFICACIONES NODULARES CALCIFICACIONES EN CASCARA CALCIFICACIONES EN ANILLO

Nodular non-FSP calcification ASSOCIATION OF SONOGRAPHICALLY DETECTED CALCIFICATION WITH THYROID CARCINOMA Ning Wang ET AL. Head Neck 28: 1077–1083,

26 AÑOS MACROCALCIFICACION NODULAR CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES TIROIDECTOMIZADA POSTERIORMENTE

MACROCALCIFICACION NODULAR

ECOGRAFIA DE UNA MUJER DE 69 AÑOS CON CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES MOSTRANDO EL CLASICO PATRON DE HIPOECOGENIDAD Y MACROCALCIFIACION CENTRAL. Henrichsen & Reading

AJR 2012; 198:W102-W103

ENFERMA DE 39 AÑOS CON CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES. LA ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO HIPERECOICO CON MACROCALCIFICACION INTERNA. ESTE NODULO SIMULA UN CABALLERO BLANCO, PERO LA PRESENCIA DE CALCIFICACION LO DIFERENCIA DEL PATRON BENIGNO. VIRMANIL ET AL

CALCIFICACIONES EN CASCARA(EGGSHELL CALCIFIACTIONS) LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA SE DEFINEN COMO ESTRUCTURAS HIPERECOICAS PARALELAS AL BORDE DEL NODULO Y QUE ABARCAN 120 GRADOS O MAS DE SU CIRCUMFERENCIA. Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules With Eggshell Calcifications. Byung Moon Kim ET AL. J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430

CALCIFICACIONES EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS) LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA BAJAN LA SENSIBILIDAD DE LA ECOGRAFIA EN ORDEN A DIFERENCIAR LOS NODULOS BENIGNOS DE LOS MALIGNOS DEBIDO A LA SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR. Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules With Eggshell Calcifications. Byung Moon Kim ET AL. J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430

CALCIFICACIONES EN CASCARA (EGGSHELL CALCIFICATIONS) LAS CALCIFICACIONES EN CASCARA SUGIEREN UN PROCESO BENIGNO PERO PUEDEN VERSE RARAMENTE EN CARCINOMAS PAPILARES. Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules With Eggshell Calcifications. Byung Moon Kim ET AL. J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430

Sonographic Differentiation of Thyroid Nodules With Eggshell Calcifications. Byung Moon Kim ET AL. (KOREA) J Ultrasound Med 2008; 27:1425–1430 TIPOS INTERRUMPIDA NO INTERRUMPIDA CON HALO HPOECOICO SIN HALO HIPOECOICO

CALCIFICACIONES EN CASCARA NO INTERRUMPIDA

NODULO CON CALCIFICACION EN CASCARA INTERRUMPIDA. PAAF, BENIGNA, 8 AÑOS SEGUIMIENTO

CALCIFICACIONES EN CASCARA INTERRUMPIDA CON HALO PERICASCARA

DETALLE ANTERIOR

CALCIFICACIONES EN ANILLO (RIM CALCIFICATIONS) (RIM : BORDE, BORDE DE UNA TAZA, ARO)

BORDE-RIM

CALCIFICACION EN ANILLO “RIM CALCIFIED” CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES Thyroid Follicular Neoplasms: Can Sonography Distinguish between Adenomas and Carcinomas? Hyung Suk Seo ET AL Clin Ultrasound 37:493–500, 2009

CALCIFICACIONES EN ANILLO

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO). Radiology 2011, 260 : 892-899

MUJER DE 53 AÑOS, CON CARCINOMA PAPILAR DE TIROIIDES. LA ECOGRAFIA MUESTRA UN NODULO MAS ALTO QUE ANCHO, CON UNA CALCIFICACION NODULAR EN SU SENO. Sharma ET AL

CARACTERISTICAS DE CADA NODULO VASCULARIZACION (ESTUDIO DOPPLER) Radiology 2011, 260 : 892-899

DOPPLER Y NODULOS EL DOPPLER COLOR Y ESPECTRAL SON AHORA TECNICAS IMPORTANTES EN LA EXPLORACION DE TIROIDES.

VASCULARIZACION DE LOS NODULOS SOLIDOS ABORDAJE BASICO CO ECO DOPPLER COLOR HIPOVASCULAR EN CESTA-VASOS PERIFERICOS INTRANODULAR MIXTA

HIPOVASCULAR

VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA

VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA

VASCULARIZACION INTRANODULAR

VASCULARIZACION INTRANODULAR

VASCULARIZACION PERIFERICA EN CESTA VASCULARIZACION INTRANODULAR

VASCULARIZACION MIXTA

VASCULARIZACION MIXTA

NODULO TIROIDEO MALIGNO VASCULARIZACION LESIONES FOLICULARES LA VASCULARIZACION INTRANODULAR FAVORECE LA MALIGNIDAD. LA AUSENCIA DE FLUJO INTRANODULAR O EL FLUJO PREDOMINANTE PERIFERICO TIENEN UNA MENOR PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD.

ESPECTRO DE LOS VASOS INTRANODULARES Los nodulos con IR menor de 0,526 pueden consderarse tipciosde lesiones no neoplasicas, mientras que los de mas de 0,803 repsentan malignidad.

LOS VASOS ADE ALTA RESITENCIA APUNTAN A MALIGNIDAD

GANGLIOS LINFATICOS DE LAS CADENAS YUGULOCAROTIDEAS A NIVEL DEL TIROIDES En la exploración sistemática del tiroides con ecografía se deben de estudiar las cadenas linfáticas que drenan del tiroides para descartar afectación metastásica.

GANGLIOS LINFATICOS DEL CUELLO SU DENOMINACION VARIA CON LOS DIFERENES AUTORES

NIVELES (Som-Ruviere, TAC-RMN) REGIONES (AHUJA) GRUPOS (KUNA)

NIVELES GANGLIONARES VISION LATERAL

II

I

III VI

IV

V E Cerezo

NIVELES GANGLIONARES VISION AP

VI

E Cerezo

CAMINOS DE METASTASIS GANGLIONARES Existe cierta correlación entre la localización de un tumor dentro de un lóbulo y la localización de los primeros ganglios linfáticos a los que metastatiza. Sin embargo el grado de anastomosis entre los diferente grupos glanglionares es tal que cualquiera de ellos puede ser metastatizado, independientemente de la localización precisa del tumor primario.

CAMINOS DE METASTATIZACION GANGLIONAR Delfiano

E Cerezo

GANGLIOS LINFATICOS NORMALES ECOGRAFIA Los ganglios linfáticos normales se ven raramente con ecografía dado que su ecogenicidad es similar a la de las estructuras adyacentes.

GANGLIOS LINFATICOS PATOLOGICOS Los ganglios patológicos agrandandados, inflamatorios (por edema o por hiperplasia folicular), o neoplásicos (por invasión de células tumorales), aparecen en múltiples enfermedades y se ven con gran seguridad por ecografía. Los gánglios linfáticos mayores de 5 mm de diámetro máximo se consideran agrandados. El límite alto de un ganglio normal y reactivo es de 9 mm, para el subdigastrico y de 8 mm para el resto de los ganglios cervicales.

GANGLIOS LINFATICOS NORMALES ECOGRAFIA Los ganglios linfáticos normales y reactivos tenden a ser hipoeoicos comprados con los musculos adyacentes y ovales (M/m < 0,5 mm) excepto los ganglios submandibulares y parotídeos que son habitualmente redondos (M/m > 0,5). Tienen un hilio ecogénico.

GANGLIO LINFATICO NO METASTASICO Un ganglio linfático no metastásico tiene una morfología oval-reniforme (diámetro longitudinal/ diámetro trasverso > 2), sus bordes están bien definidos y muestra ecos lineales en su interior, hilio, por existencia de grasa y vasos que se pueden ver en el Doppler color.

GANGLIO LINFATICO NO METASTASICO En el Doppler espectral los ganglios linfáticos normales y reactivos muestran habitualmente unos bajos Indices de resistencia y Pulsatilidad.

GANGLIOS LINFATICOS MALIGNOS ECOGRAFIA •Los ganglios linfáticos malignos pueden ser linfomatosos o metastasicos.

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION Ecográficamente un ganglio linfático maligno es de mayor tamaño-volumen (máximo diámetro > 2 cm, diámetro mínimo > 1 cm), más redondo (diámetro longitudinal/ diámetro trasverso < 2) y tiene una ecoestructura heterogénea; es habitualmente hipoecoico, con pérdida de los ecos hiliares y, a veces, con degeneración quística, típica de las metástasis del carcinoma papilar, o calcificaciones, incluso microcalcificaciones.

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION Una hipertrofia excentrica del ganglio puede ser indicativo de metástasis.

GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO NO TIENE HILIO

Sohn et al.

GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO DEGENERACION QUISTICA

GANGLIO LINFATICO TUMORAL CON DEGENERACION QUISTICA (Flecha) CARCINOMA PAPILAR. Cortesia Dr JI JAEN DIAZ

Ahuja y cols

Ganglio linfático metastasico

Sohn et al.

GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO NO TIENE HILIO Y TIENE ZONAS HIPERECOICAS Y UNA MICROCALCIFICACION

Ahuja y cols

PEQUEÑO GANGLIO LINFATICO METATATIZADO CON MICROCALCIFICACIONES

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION Un ganglio linfático metastatizado con bordes irregulares indica extension de la metastasis y tiene peor pronostico.

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION •En el Doppler color los gánglios metatásicos y linfomatosos muestran vascularización periférica o mixta.

Ahuja y cols

Ganglio metastatizado con vascularización periférica

Ahuja y cols

Ganglio metastatizado con vascularización periférica

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION En el Doppler espectral tienden a tener vasos con alto indice de resistencia y pulsatilidad.

Limites altos (RI : 0,7; PI : 1,5). Ahuja y cols.

Ahuja y cols

Ndice de resistencia de 0,85 y pulstilidad de 2,18, que son mayores que los imites altos de los indices de los vaso de los ganglios no malignos (IR 0,7; IP, 1,5).

GANGLIOS LINFATICOS SOSPECHOSOS DE METASTATIZACION

LA PRESENCIA DE UN GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO DE METASTASIS, ES INDICACION DE PAAF ECODIRIGIDA DEL MISMO.

NODULO TIROIDEO INTERESA POR TANTO TENER CLARA UNA ACTITUD ANTE LOS MISMOS Y SOBRE TODO TRATAR DE IDENTIFICAR LOS QUE SON MALIGNOS.

EL OBJETIVO DEL TRATAMiENTO DE LA ENFERMEDAD NODULAR ES, POR TANTO, EVITAR UNA EVALUACION AMPLIA Y COSTOSA, DE LA MAYORIA DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD BENIGNA SIN PERDER LA MINORIA DE LOS PACIENTES QUE TIENE CANCER DE TIROIDES. Iannuccilli ET AL J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464

GUIAS

Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BT, et al (American Thyroid Association [ATA] Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer).

Thyroid. 2009;19:1167-1214.

ATA_GUIDELINE

Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Mary C. Frates, ET AL.

Radiology 2005; 237:794–800 CONSENSUS CONFERENCE

CURRENT GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THYROID NODULES. Robert A. Levine. ENDOCRINE PRACTICE 2012, 18 : 596-599.

Risk for Malignancy of Thyroid Nodules as Assessed by Sonographic Criteria. The Need for Biopsy. Jason D. Iannuccilli, John J. Cronan, Jack M. Monchik. J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464. RETROSPECTIVO, 799 CASOS EN 1 AÑO, 2003, CRITERIO PAAF, > 1cm

SE HAN IDENTIFICADO SIGNOS ECOGRAFICOS SUGERENTES DE MALIGNIDAD : MARCADA HIPOECOGENICIDAD BORDES IRREGULARES O MICROLOBULADOS MAS ALTO QUE ANCHO VASCULARIZACION INTRANODULAR PRESENCIA DE MICROCALCIFICACIONES. Iannuccilli ET AL J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464

Jason D. Iannuccilli, John J. Cronan, Jack M. Monchik. J Ultrasound Med 2004; 23:1455–1464. CONCLUSION :

CRITERIO PAAF, > 8 mm MICROCALCICACIONES, EN COPOS DE NIEVE

ATA_GUIDELINES 2009

CRITERIOS DE PUNCION DE ATA (AMERICAN THYROID ASSOCIATION) 2009 (I) > 5 mm NODULO SOSPECHOSO EN ENFERMO DE ALTO RIESGO (POR EJEMPLO EN IRRADIADOS DE CUELLO). > 1 cm NODULO HIPOECOICO CON MICROCALCIFICACIONES.

CRITERIOS DE PUNCION DE ATA (AMERICAN THYROID ASSOCIATION) 2009 (II)

NODULO : SOLIDO, QUISTICO, MIXTO, ESPONGIFORME >1 cm.

NODULO SOLIDO HIPOECOICO.

> 1–1.5 cm. NODULO ISOECOICO. > 1–1.5 cm. NODULO HIPERECOICO ¿TIROIDITIS?. > 1–1.5 cm . COMPLEJO QUISTICO CON DATOS SOSPECHOSOS.  2 cm

NODULO ESPONGIFORME ¿SIN VASOS?.

 NODULOS QUISTICOS : NO PUNCION

CRITEROS DE PAAF CONFERENCIA DE CONSENSO WASHINGTON, DC, OCT 26-27, 2004 MANAGEMENT OF THYROID NODULES DETECTED AT US RADIOLOGY 2005, 237 : 794-800

NODULO TIROIDEO SOSPECHOSO NODULO SOLITARIO PAAF ECODIRIGIDA A.- NODULO DE MAS DE 10 mm DE DIAMETRO MAXIMO CON MICROCALCIFICACIONES ( 3 VECES RIESGO ) B.- NODULO DE MAS DE 15 mm DE DIAMETRO MAXIMO SI ES SOLIDO O CONTIENE MACROCALCIFICACIONES EN SU INTERIOR ( 2 VECES RIESGO ) RADIOLOGY, 2005, 237 : 794-800

NODULO TIROIDEO NODULO SOLITARIO PAAF ECODIRIGIDA C.- NODULO DE MAS DE 20 mm DE DIAMETRO MAXIMO: • - SI ES MIXTO SOLIDO-LIQUIDO • - SIENDO QUISTICO TIENE COMPONENTE SOLIDO MURAL D.-SI ESTA CRECIENDO SUSTANCIALMENTE EN EXPLORACIONES SUCESIVAS. RADIOLOGY, 2005, 237 : 794-800

2010 AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), EN COLABORACION CON AME (Associazione Medici Endocrinologi) Y ETA (European Thyroid Association). PAAF : CUALQUIER NODULO SOLIDO HIPOECOICO DE MAS DE 1 cm DE DIAMETRO

2010 AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), EN COLABORACION CON AME (Associazione Medici Endocrinologi) Y ETA (European Thyroid Association). PAAF : CUALQUIER NODULO DE ALTO RIESGO.

NODULO DE ALTO RIESGO (ETA) IRRADIACION PREVIA, HISTORIA FAMILIAR DE CANCER MEDULAR O NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE, TIROIDECTOMIA PARCIAL POR CANCER DE TIROIDES O NIVELES ALTOS DE CALCITONINA.

NODULO DE ALTO RIESGO (ETA) DESPUES : CUALQUIER DIAMETRO MARCADAMENTE HIPOECOICO. MARGENES IRREGULARESO MICROLOBULADOS. MAS ALTO QUE ANCHO. MICROCALCIFICACIONES. VASOS INTRANODULARES CAOTICOS. MANCHAS VASCULARES INTRANODULARES.

KSTR ( KSTR = Korean Society of Thyroid Radiology) GUIDELINES. 2011 Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al (Korean Society of Thyroid Radiology [KSThR]; Korean Society of Radiology). Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011;12:114.

KSTR PROBABLEMENTE BENIGNO PROBABLEMENTE BENIGNO INCLUYE NODULOS ESPONJIFORMES Y COMPLETAMENTE QUISTICOS O PREDOMINANTEMENTE QUISTICOS.

SIN SEGUIMIENTO SI SON MENORES DE 1 cm SI MAYORES DE 1 cm SEGUIMIENTO A LOS 2,3 Y 5 AÑOS. SI MAYORES DE 2 cm PAAF.

KSTR SOSPECHOSOS DE MALIGNO MAS ALTOS QUE ANCHOS, MARGENES IRREGULARES, MARCADA HIPOECOGENICIDAD, MICROCALCIFICACIONES O MACROCALCIFICACIONES, EXTENSION EXTRACAPSULAR Y MARGENES ESPICULADOS. TODOS PAAF SI MAYORES DE 5 mm (MENORES PAAF DIFICIL).

KSTR INDETERMINADOS SEGUIMIENTO MENOS DE 1 cm PAAF SI MAS DE 1 cm. PAAF SI CRECEN (MAS DE 20 % DE DIAMETRO O 50% DE VOLUMEN)

TI-RADS SE HA INTENTADO DESARROLLAR UN SISTEMA DE VALORACION DEL NODULO EN ORDEN A ESTRATIFICAR SU RIESGO DE MALIGNIDAD. Radiology 2011, 260: 892-899

TI-RADS (REPRTING AND DATA SYSTEM) SISTEMAS HASTA HOY COMPLEJOS Y POCO PRACTICOS CASI SIEMPRE POR EL GRAN NUMERO DE CARACTERISTICAS QUE SE MANEJAN.

An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. Eleonora Horvath ET AL. Clin Endocrinol Metab. 2009, 90 :1748–1751

Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules : A Step in Establishing Better Stratification of Cancer. Jin Young Kwak ET AL. Radiology 2011, 260: 892-899

TI-RADS DE NODULOS DE MAS DE 1 cm (1972/3674; 1658 NODULOS/1638 PACIENTES; 11 to 81 AÑOS. (MAYODIC_2008). TRABAJO RETROSPECTIVO.

CARACTERISTICAS ANALIZADAS DE CADA NODULO (TI-RADS) COMPONENTE INTERNO/NATURALEZA (SOLIDO, MIXTO-SOLIDO/QUISTICO). ECOGENICIDAD (HIPERECOICO, ISOECOICO, HIPOECOICO, MARCADAMENTE HIPOECOICO). MARGENES (BIEN DELIMITADO, MICROLOBULADO E IRREGULAR) CALCIFICACIONES (MICROCALCIFIACIONES< 1 mm, MACROCALCIFICACIONES). FORMA (MAS ALTO QUE ANCHO). Radiology 2011, 260 : 892-899

MICROCALCIFICACIONES, BORDES IRREGULARES O MICROLOBULADOS, MARCADA HIPOECOGENICIDAD Y MAS ALTO QUE ANCHO SE CONSIDERAN SIGNOS INDICATIVOS DE MALIGNIDAD. LOS NODULOS DE MAS DE 1 cm QUE MUESTRAN AL MENOS UNO DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS SE CONSIDERAN SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD. Radiology 2011, 260: 892-899

“US findings of microcalcifications, irregular or microlobulated margins, marked hypoechogenicity, and taller-than-wide shape are considered indicative of malignancy. Nodules showing at least one of the suspicious findings were considered suspicious for malignancy.” Radiology 2011, 260: 892-899

“US features showed a significant association with malignancy: solid component, hypoechogenicity, marked hypoechogenicity, microlobulated or irregular margins, microcalcifications, and taller than-wide shape.” Radiology 2011, 260: 892-899

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MCROCALCIFICACIONES

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MARGENES IRREGULARES

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HIPOECOGENICIDAD

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MAS ALTO QUE ANCHO

EL RIESGO DE MALIGNIDAD SE INCREMENTA CONFORME AUMENTA EL NUMERO DE DATOS ECOGRAFICOS SOSPECHOSOS QUE LO CARACTERIZA.

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TI-RADS CLASIFICACION DE LOS NODULOS BENIGNO

TIPO 1

MALIGNO

TIPO 6

SOSPECHA BENIGNIDAD SIN NECESIDAD DE BIOPSIAR TIPOS 2 Y 3 SOSPECHOSO DE MALIGNO

TIPO 4

MUY SOSPECHOSO DE MALIGNO TIPO 5 Radiology 2011, 260: 892-899

TI-RAD VALORACION SOSPECHOSO DE MALIGNO

SUBTIPOS 4

4 A 2-10 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD 4 B 10-50 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD 4 C 50-95 % PROBABILIDADES DE MALIGNIDAD Radiology 2011, 260: 892-899

TI-RADS TIPOS DE NODULOS SEGÚN LOS SIGNOS DE MALIGNIDAD 3 ---- NINGUN SIGNO SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD. 4 A -- UN SIGNO SOSPECHOSO DE MALIGNIDAD 4 B -- DOS SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD 4 C -- 3 O 4 SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD 5 ----- 5 SIGNOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD Radiology 2011, 260: 892-899

LA ECOGRAFIA POST-TIROIDECTOMIA SE HAN DE VALORAR

RESTOS TIROIDEOS GANGLIO LINFATICOS SOSPECHOSOS

GRACIAS POR SU ATENCION