Dr. McHenry is an orthopaedic surgeon with expertise in complex spine surgery and orthopaedic trauma surgery. He received his medical degree from the New York University School of Medicine. He completed a residency in Orthopaedic Surgery at the University of Texas Southwestern Medical Center. Dr. McHenry then went on to serve fellowships in Spine Surgery at the University of Washington/Harborview Medical Center and in Orthopaedic Trauma Surgery at the Baylor College of Medicine

• La secuencia de reparación quirúrgica de lesiones penetrantes en extremidades que requieren tanto reparación vascular como fijación de las fracturas es controvertida. • La determinación optima del orden de reparación y sus consecuencias es el objetivo de este estudio.

• Las fracturas de huesos largos con disrupción vascular son un grupo heterogéneo de lesiones – Grandes lesiones de tejidos blandos asociados, por traumatismo cerrado o lesiones por arma de fuego de alta energía – Lesiones secundarias a herida por arma de fuego de baja energía, con lesiones de tejidos blandos que no requieren reconstrucción.

• Paciente politraumatizado - Extremidades destrozadas Infección, curación retardada de la fractura por lesión de tejidos blandos, trauma sistémico. • Fracturas con alteración vascular provocadas por arma de fuego, tienen mucho mejor pronostico con respecto a conservar la extremidad

• El tratamiento de las lesiones de las arterias periféricas con trauma penetrante ha mejorado dramáticamente desde el siglo pasado: paso de 64.2% II Guerra mundial a 87% en la Guerra de Vietnam.

• Estudios recientes reportan una incidencia de salvamiento de la extremidad que se puede acercar al 100%

• ¿¿Que hacer primero?? – ¿Revascularización o Estabilización de la fractura? • Algunos autores recomiendan primero estabilización de la fractura para proteger el reparo vascular posterior. • Estabilizar después del reparo vascular, podría ocasionar perturbación iatrogénica de esta. • Otros autores defienden la reparación vascular primero para evitar los efectos de la isquemia crónica.

• El propósito de este estudio era examinar el efecto del orden quirúrgico en tiempos de isquemia y las consecuencias clínicas derivadas a paciente con lesiones combinadas (Oseas y vasculares) resultado de heridas por armas de fuego.

• Estudio retrospectivo. • HC de todos los pacientes ingresados en el Ben Taub General Hospital (Houston, Texas) con lesiones vasculares periféricas asociadas a fracturas entre Enero de 1990 y Diciembre de 1999. • Mecanismos de lesion diferentes a armas de fuego eran excluidos

• Lesiones distales a la arteria Braquial y Poplítea no eran consideradas. • Los datos obtenidos incluyen localización del hueso y de la lesión vascular. • Lesiones en otras regiones del cuerpo fueron tabuladas. • Mangled Extremity Severity Score. • El uso de Arteriografía fue documentada. • Incidencia de Fasciotomias fue determinada • Tiempo desde lesión hasta procedimiento fue establecido.

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27 Pacientes Promedio de edad: 32 Años (16 – 53) 23 Herida de bala 4 Herida por escopeta Todas las heridas de bala eran de baja energía y no necesitaron desbridamientos ni procedimientos mayores en tejidos blandos • La media del MESS fue de 4.2 (rango de 2 a 7)

• El tiempo promedio de cirugía para los tres grupos fue similar. • El tiempo de iniciado de la revascularización en el grupo 1 fue mayor debido al mayor tiempo que hubo entre la aparición de la lesión e iniciación de la cirugía.

• 4 de 5 Pacientes (80%) del grupo 1 requirieron Fasciotomia. • 8 de 22 Pacientes (36%) del grupo 2 y 3 requirieron fasciotomias antes de la fijación ósea. • Test de Fisher no mostro diferencia relevante entre los dos grupos (p:0.10) debido al bajo numero de pacientes en el grupo 1. • No hay diferencia estadísticamente importante (p:0,24) en las tasas de fasciotomias en MsSs Y MsIs

• No hay relación estadística

• No hubo amputaciones • Pacientes que requirieron Fasciotomias tuvieron un promedio de tiempo de hospitalización mas largo. • Hubo dos complicaciones en el grupo 1 – ISO – antibióticos IV – Hematoma del muslo – incisión y drenaje

• 2 consideraciones mayores en la determinación de la secuencia quirúrgica: – Tiempo de isquemia en la viabilidad del miembro – Efecto de la estabilización de la fractura en el procedimiento de revascularización.

• Se hace fijación ósea antes que revascularización según contexto del paciente ( edad, comorbilidades, circulación colateral) • Fenómenos de Isquemia aumentaron en el grupo 1 • EVITAR TIEMPO PROLONGADO DE ISQUEMIA!!!

• Pacientes con lesiones combinadas, es prioridad ofrecerles revascularización antes que fijación de fracturas, ya que disminuye el riesgo de isquemia, estancia hospitalaria y hay una tendencia hacia menores tasas de fasciotomias. • La revascularización antes que la Fijación de las fracturas no resulta en disrupción iatrogénica del reparo vascular.