Ecografía doppler de pene; nuestra experiencia Poster no.:

S-1183

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

J. E. Gordillo Arnaud, M. Pedrosa Garriguet, A. Pérez Durán, A. Pinar Ruiz, M. A. Zarca Diaz de la Espina, C. López Menéndez; Ciudad Real/ES

Palabras clave:

Genital / Aparato reproductor masculino, Ecocardiografía, Ultrasonidos-Doppler color

DOI:

10.1594/seram2014/S-1183

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Objetivos Recordar la anatomía, vascularización y hallazgos ecográficos del pene. Exponer las principales indicaciones para la realización de este tipo de estudio y los hallazgos característicos de las distintas patologías. Exponer y analizar la casuística de nuestro centro.

Material y método INTRODUCCIÓN Recuerdo anatómico: El pene es un órgano del aparato reproductor masculino, formado por tres cuerpos eréctiles, dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos de localización dorsolateral, son los realmente implicados en la erección. Están rodeados por una gruesa túnica albugínea y separados entre sí por un estroma fibroso o septum que presenta múltiples fenestraciones por donde cruzan numerosos sinusoides. El cuerpo esponjoso, donde se aloja la uretra, es de localización ventral y presenta ecogenicidad mayor que los cuerpos cavernosos La fascia de Buck rodea a los tres cuerpos eréctiles. (Fig 1)

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Fig. 1: Anatomía del pene Referencias: Steven W. Fitzgerald (1992).Color doppler sonography in the evaluation of erectile dysfunction. Radiographics 12:3-17 Geralmente, en la mayoría de los hombres la vascularización peneana proviene de la arteria pudenda interna, rama de la arteria iliaca interna. Una vez situada en el canal pudendo, pasa a denominarse arteria peneana y se divide en sus ramas terminales: - arteria bulbouretral - arteria dorsal del pene - arterias cavernosas: > cortas (helicinas): irrigan los sinusoides de los cuerpos cavernosos > largas: alcanzan el cuerpo cavernosos constituyendo shunt espongiocavernoso El drenaje venoso está constituido por una vena superficial y una profunda del dorso del pene.

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- La vena dorsal superficial situada por fuera de la fascia de Buck, es la responsable del drenaje venoso del tejido superficial (piel, glande y región distal de los cuerpos cavernosos). El drenaje es al sistema venoso iliaco externo. - La vena dorsal profunda situada entre la albugínea y la fascia de Buck, se encarga de recoger la sangre desde los sinusoides. Drena en el sistema venoso iliaco interno. Ecografía del pene: La ecografía es la técnica de imagen de elección para la valoración inicial del pene. Permite valorar la anatomía vascular, las variaciones dinámicas del flujo sanguíneo, medir la velocidad arterial y valorar el drenaje venoso. Las principales indicaciones para el estudio ecográfico del pene son: - Disfunción eréctil - Induración dolorosa - Traumatismo El estudio de ecográfico deberá realizarse en un ambiente tranquilo y lo más cómodo posible para el paciente Con el paciente en decúbito supino, realizaremos un barrido ecográfico en modo B con sonda de alta frecuencia (7.5-10 MHz) sobre la pared ventral del pene, con planos longitudinales y transversales. Asimismo se completará el estudio de las paredes dorsales y laterales si fuese necesario. (Fig 2)

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Fig. 2: Anatomía ecográfica del pene. Cuerpo esponjoso (CE), Cuerpo cavernoso (CC), arteria cavernosa (estrella), túnica albuginea (triángulos), fascia de Buck (flecha) Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES •

Estudio de la disfunción eréctil:

- Fisiología de la erección La erección del pene es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y por el estado hormonal. En la estimulación sexual, los impulsos nerviosos causan la liberación de los neurotransmisores y de factores relajantes de las células endoteliales en el pene, resultando en la relajación de la musculatura lisa en las arterias y arteriolas que abastecen al tejido eréctil provocando un incremento en el flujo sanguíneo del pene.

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Al mismo tiempo, la relajación del músculo liso aumenta la distensibilidad de los sinusoides, para facilitar el rápido llenado y la expansión del sistema sinusoidal. Así, el plexo venoso subtunical es comprimido entre las trabéculas y la túnica albugínea, resultando en la oclusión casi total del flujo venoso. El correcto funcionamiento de este mecanismo venooclusivo es el responsable de una correcta respuesta eréctil. - Concepto de disfunción eréctil La disfunción eréctil (DFE) es la incapacidad de conseguir o mantener una erección. Su etiología puede ser piscológica, orgánica o mixtas. Las causas orgánicas pueden ser vasculares (insuficiencia arterial o venosa), neurológicas y hormonales - Técnica ecográfica Una vez obtenido el consentimiento informado, se procede a realizar el estudio en modo B como se ha descrito anteriormente. Posteriormente mediremos las arterias cavernosas en el centro de los cuerpos cavernosos, que suelen tener un diámetro entre 0,2 y 1 mm. A continuación realizaremos la estimulación con inyección intracavernosa de agente farmacoestimulante con punción ecodirigida . Inyectamos 10-20 microgramos de prostaglandina E1 (PGE1). Es importante comenzar el estudio ecográfico precozmente tras la inyección pues la VPS se puede alcanzar antes de los 5 minutos. Se obtienen curvas espectrales cada 5-10 minutos hasta alcanzar la velocidad picositólica (VPS) y la mínima velocidad telediastólica (VTD). Parámetros a valorar en el estudio: # Grado de tumescencia peneana. • • • • •

I: No se observa ninguna respuesta II: Leve tumescencia III: Tumescencia sin rigidez IV: Respuesta casi completa V: Erección completa

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# Análisis de la curva de flujo de la arteria cavernosa con atención a las velocidades picosistólica (VPS) y telediastólica (VTD), asi como a los cambios de la curva espectral en el periodo postinyección. Se consideran valores normales el conseguir una erección completa con una VPS>25cm/s y una VTD 10 cm/s) en las VPS de las arterias cavernosas. (Fig 4)

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Fig. 4: DFE secundaria a insuficiencia arterial Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES Una velocidad telediastólica en arteria cavernosa en fase de erección superior a 5 cm/s e IR< 0,85 se considera sugestiva de fuga venosa ante ausencia de insuficiencia arterial. (Fig 5)

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Fig. 5: Insuficiencia venosa Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES Si ambos parámetros están alterados se denomina insuficiencia mixta. (Fig 6)

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Fig. 6: Insuficiencia mixta Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES •

Induración dolorosa:

Enfermedad de Peyronie. También se la ha denominado como fibroesclerosis del pene, esclerosis cavernosa o induración plástica de los cuerpos cavernosos. Es la causa más frecuente de curvatura peneana y constituye una entidad adquirida, caracterizada por proliferación fibroblástica anómala en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos, que provoca curvatura y acortamiento del pene con erección dolorosa en los estadios iniciales de la enfermedad. La palpación resulta indispensable para determinar el número, extensión y localización de las placas de fibrosis.

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Las placas de fibrosis por enfermedad de La Peyronie se evidencian como zonas de engrosamiento de la albugínea, hiperecogénicas, que pueden calcificar presentando sombra acústica posterior. Las placas hipo e isoecogénicas son más frecuentes cuando el tiempo de evolución es menor a 18 meses. Las placas ecogénicas, suelen traducir abundante fibrosis (generalmente de más de 18 meses de evolución) o calcificación. (Fig 7)

Fig. 7: Placas ecogénicas con sombra acústica lo que sugiere fibrosis de tiempo de evolución Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES • Traumatismo: La fractura de pene es una urgencia urológica poco frecuente secundaria a un traumatismo cerrado con el pene en erección, caracterizada por la rotura del cuerpo cavernoso y su túnica albugínea. Su tratamiento es quirúrgico y urgente para evitar secuelas anatómicas y funcionales.

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En estado de flacidez la túnica albugínea mide 2,4 mm, pero durante la erección se adelgaza hasta 0,25 mm, por lo que es más frágil. La fractura suele comprometer a un solo cuerpo cavernoso, siendo el derecho el más afectado, ubicándose en la cara ventral y en sentido transversal. La lesión se puede extender a la uretra, y se debe sospechar su compromiso cuando la fractura de los cuerpos cavernosos es bilateral. En la ecografía se ve el hematoma que rodea a los cuerpos cavernosos y esponjoso, con alteración de la ecoestructura del cuerpo afecto y se debe visualizar la solución de continuidad de la albugínea.

Fig. 8 Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES MATERIAL Y MÉTODO

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Hemos realizado un estudio retrospectivo de todas las ecografías de pene realizadas en nuestro centro desde el año 2010 al 2013, obteniendo una muestra total de 100 pacientes. La mayoría de los pacientes provenían del Servicio de Urología y en menor medida del Servicio de Urgencias. Los ecógrafos utilizados fueron Siemens Antares Stellar Plus. Se realizó el estudio basal como se describe en la introducción y posteriormente se administró 20 µg de PGE1 a todos los pacientes, realizando un registro cada 5 minutos hasta alcanzar la VPS. En el estudio no hemos considerado el grado de tumescencia peneana pues no todos los radiólogos lo reflejaron en su informe, centrándonos en el análisis de los registros espectrales. Images for this section:

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Fig. 1: Anatomía del pene

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Fig. 2: Anatomía ecográfica del pene. Cuerpo esponjoso (CE), Cuerpo cavernoso (CC), arteria cavernosa (estrella), túnica albuginea (triángulos), fascia de Buck (flecha)

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Fig. 3: Registro espectral normal.

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Fig. 4: DFE secundaria a insuficiencia arterial

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Fig. 5: Insuficiencia venosa

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Fig. 6: Insuficiencia mixta

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Fig. 7: Placas ecogénicas con sombra acústica lo que sugiere fibrosis de tiempo de evolución

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Fig. 8

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Resultados La edad media de los pacientes estudiados es de 51.2 (40-62) años. En el 89% de los casos estudiados, la indicación del estudio fue la disfunción eréctil. El resto de pacientes estudiados fue como consecuencia de una induración dolorosa (7 casos), sospecha de trombosis venosa (2 casos) y sospecha de rotura peneana (2 casos). Del total de ecografías realizadas, el resultado más frecuente fue un estudio normal en un 31.7% de los casos. (Fig 9)

Fig. 9: Hallazgos ecográficos en el total de la muestra Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES De los pacientes que acudieron por DFE, en un 28.4% de los casos el estudio fue normal, un 33% de los casos presentaron insuficiencia venosa, un 20.5% fue consecuencia de

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una insuficiencia arterial y un 9.1 % de los casos de DFE fue secundario a placas de fibrosis. (Fig 10)

Fig. 10: Hallazgos ecograficos en DFE Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES Si dividimos la muestra en rangos de edades, la ecografía de pene fue más frecuente en los pacientes de entre 51 y 60 años, siendo la insuficiencia arterial el hallazgo más común encontrado. Por otro lado, los pacientes menores de 40 años, son a los que menos se les realizó este tipo de estudio, siendo el resultado normal el más repetido. En este grupo de pacientes es el único en el que se diagnosticaron las roturas peneanas. (Fig 11)

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Fig. 11 Referencias: Hospital General Universitario Ciudad Real - Ciudad Real/ES Images for this section:

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Fig. 9: Hallazgos ecográficos en el total de la muestra

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Fig. 10: Hallazgos ecograficos en DFE

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Fig. 11

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Conclusiones La ecografía es la técnica de elección en el estudio peneano, pues permite el estudio morfológico y funcional del mismo. Su principal utilidad es para el diagnóstico de la disfunción erectil, permitiendo diferenciar la etiologia vascular de otras causas organicas o psicologicas, ya que aporta informacion para establecer decisiones terapéuticas. En nuestro centro la principal indicación para el estudio peneano fue la disfunción erectil, secundaria en el mayor porcentaje de los casos a una insuficiencia venosa. Aunque en pacientes mayores de 50 años la principal causa de disfunción erectil fue la insuficiencia arterial.

Bibliografía 1. Steven W. Fitzgerald, Scott J. Erickson et al: Color Doppler Sonography in the evaluationof erectile dysfunction. Radiographics 12:3-17. 1992 2. Mirone V, Ricci E, Gentile V, et al: Determinants of erectile dysfunctionrisk in a large series of Italian men attending andrology clinics. Eur Urol 45:87-91, 2004. 3.Connolly JA, Borirakchanyavat S, Lue TF: Ultrasound evaluation of thepenis for assessment of impotence. J Clin Ultrasound 24:481-486,1996 4.Wilkins CJ, Sriprasad S, Sidhu PS: Colour Doppler ultrasound of the penis. Clin Radiol 58:514-523, 2003 5.Quam JP, King BF, James EM, et al: Duplex and color Doppler sonographicevaluation of vasculogenic impotence. AJR Am J Roentgenol 153:1141-1147, 1989 6. NIH Consensus Conference (1993). Impotence. NIH Consensus Developmen Panel on Impotence. JAMA 270(1):83-90. 7.Halls J, Bydawell G, Patel U (2009). Erectyle dysfunction: the role of penile Doppler ultrasound in diagnosis. Abdom Imaging 34:712-725.

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