Ecografía en la evaluación del factor tubárico

701

C A P Í TU L O 19 • GINECOLOGÍA

702

Capítulo 19 - Ginecología

703

Ecografía en la evaluación del factor tubárico

ECOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DEL FACTOR TUBÁRICO Drs. Hugo Sovino S, Iara de Carvalho. IDIMI (Instituto de Investigaciones Materno-Infantil). Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile. [email protected]

1. INTRODUCCIÓN El factor tubárico es responsable por un alto porcentaje de los casos de infertilidad femenina (aproximadamente 30% de los casos)(1,2,3). Por su elevada frecuencia, el estudio básico e inicial de la pareja infértil debería incluir la evaluación de la permeabilidad tubárica. El gold standard sigue siendo la laparoscopía con cromopertubación y lo más comúnmente utilizado en la práctica clínica es la histerosalpingografía. Los actuales métodos de evaluación poseen algunas desventajas, tanto en relación a los riesgos, como a los costos.

* Histerosalpingografía • Exposición de los órganos genitales a la radiación ionizante • Potencial riesgo de reacciones de hipersensibilidad al medio de contraste • Doloroso para muchas pacientes • Tiempo de espera (en algunos centros) • No evalúa ovarios • Aporta información limitada sobre el útero (miometrio) y su cavidad • Riesgo de infección por vía canalicular

Desventajas * Laparoscopía • Costo elevado • Tiempo de espera para la realización del procedimiento (que puede ser largo en algunas instituciones) • Riesgos quirúrgicos • Riesgos anestésicos

Figura 2. Histerosalpingografía (normal a izquierda y con obstrucción cornual bilateral a derecha).

Lo ideal sería un método de evaluación que cumpliera con algunas características, como: • Costo accesible • Poco doloroso/indoloro • Bajos riesgos de efectos secundarios • Baja complejidad técnica • Realización por ginecólogo • Aporte información de útero, trompas y ovarios • Resultados confiables. 2. HISTEROSONOGRAFÍA

Figura 1. Evaluación laparoscópica.

Técnica que utiliza la inyección de solución salina a la cavidad endometrial y con su distensión permite una mejor evaluación de patologías endometriales. Nanini y colaboradores(4), fueron los primeros en reportar la inyección de solución salina al útero, para

704 la evaluación de la cavidad endometrial. Desde ahí varias publicaciones apoyan la utilización de solución salina para el estudio de la cavidad uterina. El procedimiento se inicia con una evaluación ecográfica transvaginal tradicional, seguida por la colocación de un espéculo vaginal y aseptización del cuello uterino, habitualmente con Povidona. Se introduce una cánula a través del orificio cervical.

Capítulo 19 - Ginecología

Las trompas habitualmente son de difícil visualización ecográfica, excepto en condiciones patológicas, como en los casos de hidrosalpinx(5). La histerosonografía es un buen método para el diagnóstico de patologías de la cavidad endometrial. La utilización de solución salina para la evaluación tubárica ha sido utilizada por varios grupos, pero con resultados muy variables. Habitualmente el flujo es visualizado sólo en la porción proximal de las trompas o sólo se observa el acumulo de líquido en fondo de saco posterior, presumiendo la permeabilidad uni o bilateral. 3. HISTEROSALPINGOSONOGRAFÍA CONTRASTADA La utilización de un nuevo método de evaluación, con el empleo de un medio de contraste visible ecograficamente, podría ser ventajoso, permitiendo el análisis simultáneo, en un solo examen, de útero y ovarios (a través de la ecografía convencional) y de trompas (con la utilización de un medio de contraste). Definición

Figura 3. Catéteres para histerosonografía (A: Ackrad H/S, B: sonda Foley de 8 French, C: cateter de Frydman). La cánula es conectada a una jeringa con 20 cc de suero fisiológico estéril. Se procede a retirar el espéculo y se introduce el transductor transvaginal del ecógrafo. Bajo visión ecográfica se inyecta lentamente el suero fisiológico, examinando la cavidad endometrial en visión longitudinal y transversal. Se describen todos los hallazgos, como el grosor de la monocapa endometrial, irregularidades de su superficie, formaciones de aspecto polipoídeo, etc.

Técnica ecográfica que utiliza un medio de contraste inyectado vía uterina, para la visualización tubaria. Antecedentes históricos En 1986 el Echovist® (micro-burbujas de galactoseSchering) empieza a ser ampliamente utilizado en ecocardiografía, por tratarse de un medio de contraste con fuerte ecogenicidad y claramente visible por ecocardiografía. La primera publicación sobre histerosalpingosonografía contrastada(6) es del año 1989 (Deichert) en la cual se compara la utilización de solución salina o medio de contraste, con los métodos de evaluación convencionales (laparoscopía o histerosalpingografía), con una mayor concordancia cuando se utilizó el contraste. A partir de ahí fueron publicados varios otros estudios, que en su mayoría, mostraban las ventajas del nuevo método(7-14). Ventajas •

Figura 4. Histerosonografía que muestra un pólipo endometrial.

•

No hay riesgos de reacciones anafilácticas por no utilizar contrastes yodados Más barato (?)

705

Ecografía en la evaluación del factor tubárico

• • • • • •

Menos doloroso (según algunas publicaciones) Sin exposición a la radiación Ambulatorio Mínimamente invasivo Buena concordancia con métodos clásicos (laparoscopía y histerosalpingografía) Aporta información sobre útero y ovarios en el mismo examen para la evaluación tubárica.

Técnica Además del Echovist®, fueron elaborados diferentes productos en los últimos años, que consisten en micro-burbujas, compuestas por una cápsula que en su interior poseé un gas. La siguiente tabla muestra los diferentes medios de contraste elaborados, con la descripción del componente de la cápsula y el gas que ésta contiene:

F i g u r a 6 . Té c n i c a p a r a l a r e a l i z a c i ó n d e histerosalpingosonografia contrastada, utilizando catéter con balón y transductor transvaginal.

Ecorrealzadores Medio de Gas Contraste

Componentes de la pared de la burbuja

Acusphere Perfluorocarbono Echogen Dodecafluorpentano Definity Perfluoropropano Sonazoid Perfluorocarbono Optison Perfluoropropano Pesda Perfluorocarbono Imavist Perfluorohexano/aire Sono Vue Hexafluorido Levovist Aire Bisphere Aire

Polímero Surfactante Liposoma Lípido Albúmina humana Albúmina dextrosa Surfactante Fosfolípido Lípido Polímero de doble capa

Las imágenes obtenidas permiten la visualización del trayecto tubárico y la salida del medio de contraste a través de la porción distal de la trompa. Al final del procedimiento, se observa el acumulo del medio de contraste en el fondo de saco posterior.

Adapted from Becher and Bums. Ecocardiografía: Metodología, diagnóstico y aplicación clínica. México: E. Rosas, Manual Moderno; 2004.

La técnica de este procedimiento es similar a la histerosonografía, con la diferencia de que el catéter a ser utilizado debe poseer un balón que permite evitar el reflujo del medio hacia la vagina (también se podría emplear una sonda Foley de 8 French).

Figura 7. Visualización de trompa contrastada (flecha ancha) y salida del medio hacia la cavidad pélvica (flecha angosta).

Figura 5. Catéter con balón para histero-salpingosonografia.Tal como en la histerosonografía, la inyección del medio de contraste debe ser lenta y monitorizada ecográficamente.

706

Capítulo 19 - Ginecología

Nueve pacientes

↓

↓

Seis con ambas trompas permeables

Tres con una trompa permeable

Un pólipo endometrial confirmado por HSG, LPX +Histeroscopia

Un caso ya confirmado con HSG y LPX (hidrosalpinx unilateral)

↓

↓

Figura 9. Experiencia inicial en el IDIMI. Figura 8. Acumulo del medio de contraste en el fondo de saco posterior.

Comparación con las técnicas clásicas Actualmente, ninguno de los métodos para la evaluación de la permeabilidad tubárica es 100% confiable para el diagnóstico de la obstrucción, aun en la laparoscopíia con cromopertubación pueden ocurrir falsos resultados por espasmos tubáricos. Las publicaciones acerca del tema muestran que la sensibilidad y la especif icidad de la histerosalpingosonografía contrastada son comparables a las técnicas clásicas (histerosalpingografía y laparoscopía)(5-14). La concordancia entre la histerosalpingosonografía contrastada y los demás métodos varía entre 80 a 90% según las diferentes series, lo que apoyaría la utilización de la técnica en la evaluación inicial del factor tubárico. Experiencia inicial en el IDIMI (Instituto de Investigaciones Materno-Infantil. Hospital San Borja Arriarán. Universidad de Chile) En un estudio en etapa inicial, realizamos nueve histerosalpingosonografías contrastadas a pacientes en estudio por infertilidad primaria o secundaria, con un rango de edades entre 25 hasta 41 años. En todas las pacientes se pudo realizar el examen sin mayores dificultades técnicas. Se logró confirmar permeabilidad bilateral en seis de nueve pacientes y permeabilidad unilateral en tres casos. Dentro del grupo de pacientes con obstrucción tubárica unilateral ya tenemos la confirmación del diagnóstico por histerosalpingografía y laparoscopía en un caso, encontrándose un hidrosalpinx izquierdo. Los demás casos se encuentran en evaluación. En otro caso, el hallazgo de un pólipo endometrial, en una paciente con permeabilidad tubárica bilateral comprobada por la histerosalpingosonografía contrastada,

fue corroborado por la histerosalpingografía, luego seguido por laparoscopía y histeroscopía quirúrgica, con resección del pólipo. En ocho de las nueve pacientes el procedimiento fue considerado indoloro, sólo una paciente presentó dolor leve y de corta duración. En conclusión, el nuevo método nos parece poseer ventajas en relación a otras técnicas, con una buena concordancia. BIBLIOGRAFÍA 1. Cates W Jr, Wasserheit J N. Genital Chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1.771-81. 2. Hull MGR, Glazener CMA, Kelly NJ. Population study of causes, treatment and outcome of infertility. BMJ 1985; 291: 1.693-7. 3. Ankun WM, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65: 1.093-9. 4. Nanini R, et al. Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981; 12: 165-71. 5. Campbell S, et al. Hysterosalpingo contrast sonography (Hy-co-sy) and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994; 4: 245-253. 6. Deichert U, Schleif R, van der Sandt M, Juhnke I. Transvaginal hysterosalpingo-contrast-sonography (HyCo-Sy) compared with conventional tubal diagnostics. Hum Reprod 1989; 4(4): 418-24. 7. Schleif, Deichert U. Hysterosalpingo-Contrast Sonography of the Uterus and Fallopian Tubes: Results of a Clinical Trial of a New Contrast Medium in 120 Patients. Radiology. 1991; 178(1): 213-5. 8. Campbell S, Bourne T. H, Tan S. L, Collins W. P. Hysterosalpingo Contrast Sonography (Hy-Co-Sy) and its future role within the investigation of infertility in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 1994; 4(3): 245-53. 9. Hamilton JA, Larson AJ, Lower AM, Hasnain S,

Ecografía en la evaluación del factor tubárico Grudzinskas J.G. Evaluation of performance of hysterosalpingo contrast sonography in 500 consecutive, unselected, infertile women. Hum Reprod. 1998; 13(6): 1.519-26. 10. Reis MM, Soares SR, Cancado ML, Camargos A. F. Hysterosalpingo contrast sonography (Hy-Co-Sy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of tubal patency. Hum Reprod. 1998; 13(11): 3.049-52. 11. Prefumo F, Serafín G, Martinoli C, Gandolfo N, Gandolfo N. G, Derchi L. E. The sonographic evaluation of the tubal patency with stimulated acoustic emission imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20(4): 386-389.

707 12. Shahid N, Ahluwalia A, Briggs S, Gupta S. An audit of patients investigated by Hysterosalpingo-ContrastSonography (Hy-Co-Sy) for infertility. J Obstet Gynaecol. 2005; 25(3): 275-8. 13. Chan C, et al. Comparison of three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonograpphy and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 909-913. 14. Tamási F, Weidner A, Domokos N, Bedros R, Bagdány S. ECHOVIST - 200 enhanced hystero-sonography. A new technique in the assessment of infertility. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol. 2005; 121: 186-190.