ECOGRAFIA  Y  REPRODUCCIÓN   Dr  José  Antonio  Domínguez  Arroyo   IERA  (Ins@tuto  Extremeño  de  Reproducción  Asis@da)  BADAJOZ  

PAPEL  DE  LA  ECOGRAFÍA  EN   INFERTILIDAD   Valoración  inicial  de  la  infer@lidad   Control  de  la  es@mulación.     Punción  folicular  en  FIV   Transferencia  embrionaria.  Valoración  del   peristal@smo  uterino.       •  Valoración  de  complicaciones  de  las  TRA.   •  Control  precoz  de  la  gestación   •  •  •  • 

VALORACIÓN  INICIAL  DE  LA   INFERTILIDAD   –  Momento     –  Valoración  de  reserva  ovárica:  RFA.   –  Valoración  de  la  permeabilidad  tubárica.  (HyCoSy)       –  Endometrio:  recep@vidad,  pólipos  endometriales,   sindrome  de  Asherman   –  Anatomía  del  útero  y  del  cérvix:  malformaciones   uterinas,  miomas,  adenomiosis   –  Patología  ovárica:  ,  Valoración  de  formaciones   funcionales  ováricas.  Endometriosis.  SOP   –  Hidrosálpinx.      

MOMENTO  DE  LA  ECO  EN  LA   VALORACIÓN  INICIAL  ESTERILIDAD   No  hay  un  único  momento.   Para  RFA:  perimenstrual   Si  sospecha  pólipo:  fase  folicular  tardía.  Doppler   Si  sospecha  de  mioma  submucoso:  fase  secretora.   Doppler   •  Si  cérvix  y  cuerpo  muy  angulado:  con  vejiga  llena  y   vacía.     •  Para  D/D  masas  anexiales:  en  diferentes  ciclos.     •  •  •  • 

Si  tenemos  la  oportunidad,  hacer  en  diferentes  momentos:  1º  visita,     cuando  entreguemos  resultados,  antes  de  iniciar  tratamiento,  etc.    

VALORACIÓN  INICIAL  DE  LA   INFERTILIDAD   –  Momento     –  Valoración  de  la  permeabilidad  tubárica.  (HyCoSy)     –  Endometrio:  recep@vidad,  pólipos  endometriales,   sindrome  de  Asherman   –  Anatomía  del  útero  y  del  cérvix:  malformaciones   uterinas,  miomas,  adenomiosis   –  Patología  ovárica:  Endometriosis,  Valoración  de   formaciones  funcionales  ováricas.  Ovario  poliquís@co.   –  Hidrosálpinx.      

ENVEJECIMIENTO  Y  RESERVA  OVÁRICA  

Pérdida  de  1.000  fol  (ciclo)    

RECUENTO  DE  FOLÍCULOS  ANTRALES  

RECUENTO  DE  FOLÍCULOS  ANTRALES   •  Entre  los  días  2º  y  5º  de  ciclo  menstrual   espontáneo  o  tras  toma  de  ACOs   •  Medir  aquellos  entre  2  y  9  mm.     •  Eco  2  D  (más  rápida  y  barata).  Papel  de  la  eco  3D.   •  Sistemá@ca:   –  Localizar  los  2  ovarios   –  Barrido  en  2  planos   –  Medir  de  dentro  a  dentro  1  diámetro  ó  2  si  alargados   –  Sumar  el  nº  de  los  2  ovarios.   –  Si  hay  folículos  >  10  mm  restarlos  del  RFA.    

(Automated  volume  calcula@on)  

RESPUESTA  OVÁRICA  ESPERADA  TRAS   ESTIMULACIÓN  EN  FUNCIÓN  DE  RFA     30  

•  Recuento  elevado   •  Respuesta  muy  elevada  a  bajas  dosis  de  gonadotropinas     •  Elevado  riesgo  de  hiperes@mulación    

VALORACIÓN  INICIAL  DE  LA   INFERTILIDAD   –  Momento     –  Valoración  de  reserva  ovárica:  RFA.     –   Valoración  de  la  permeabilidad  tubárica.   –  Endometrio:  recep@vidad pólipos  endometriales,   sindrome  de  Asherman   –  Anatomía  del  útero  y  del  cérvix:  malformaciones   uterinas,  miomas,  adenomiosis   –  Patología  ovárica:  Endometriosis,  Valoración  de   formaciones  funcionales  ováricas.  Ovario  poliquís@co.   –  Hidrosálpinx.      

 Hysterosalpingo  contrast  sonografy   HyCoSy  

 Hysterosalpingo  contrast  sonografy   HyCoSy  

 Hysterosalpingo  contrast  sonografy   HyCoSy  

 Hysterosalpingo  contrast  sonografy   HyCoSy  

VALORACIÓN  INICIAL  DE  LA   INFERTILIDAD   –  Momento     –  Valoración  de  reserva  ovárica:  RFA.     –   Valoración  de  la  permeabilidad  tubárica.  (HyCoSy)       –  Endometrio:   pólipos  endometriales,   sindrome  de  Asherman   –  Anatomía  del  útero  y  del  cérvix:  malformaciones   uterinas,  miomas,  adenomiosis   –  Patología  ovárica:  Endometriosis,  Valoración  de   formaciones  funcionales  ováricas.  Ovario  poliquís@co.   –  Hidrosálpinx.      

La  tasa  de  embarazo  clínico  y  gestación  evolu@va   se  incrementan  conforme  aumenta  el  grosor  endometrial   independientemente  de  la  edad  y  calidad  embrionaria  

ECOGRAFÍA  ENDOMETRIAL.  MARCADOR  RECEPTIVIDAD?     Tanto  el  grosor  endometrial  (Alam  et  al.,  1993;  Friedler  et  al.,  1996),  el  patrón   ecográfico  (Coulam  et  al.,  1994),  el  doppler  color  (Coulam  et  al.,  1994)  como  el   volumen  (Schild  et  al.,  2001)  se  han  usado  como  marcadores  no  invasivos  de   recep@vidad  endometrial   Muchos  estudios  han  encontrado   correlación  entre  grosor  endometrial   y  potencial  de  implantación   embrionaria:     -­‐  Sher  et  al.,  1991;   -­‐  Rinaldi  et  al.,  1996;     -­‐  Zhang  et  al.,  2005;     -­‐  van  Gestel  Traub  et  al.,  2009)   Pero    otros  no:     -­‐  Alam  et  al.,  1993;     -­‐  Remohi  et  al.,  1997;     -­‐  Leibovitz  et  al.,  1999;     -­‐  De  Geyter  et  al.,  2000;     -­‐  Schild  et  al.,  2001;   -­‐   Puerto  et  al.,  2003).    

No  se  ha  definido  un  punto  de  corte   entre  lo  que  se  considera  un  grosor   normal  y  fino.  Tampoco  entre  normal  y   grueso  (que  también  puede  afectar   nega@vamente).     Entre  los  que  encuentran  relación,  para   unos  la  tasa  de  implantacion  y  de   embarazo  aumentan  a  par@r  de  9  mm   de  grosor  (Zhang  et  al.,  2005;  Richter  et   al.,  2007),  otros    a  par@r  de  10  mm   (Rinaldi  et  al.,  1996),  o  entre  9  y14  mm   (Check  et  al.,  2004).      

En  el  metaanálisis  de  Momeni  (2011)   (con  4922  ciclos)  se  encuentra  una   diferencia  significa@va  de  0’4  mm   entre  pacientes  embarazadas  y  no   embarazadas  tras  TRA.     Concluyen  que  esta  diferencia  no   @ene  significado  clínico  y  que  aunque   parece  haber  una  relación  entre   grosor  endometrial  y  embarazo,  la   implantación  es  un  proceso   demasiado  complejo  para  ser   relacionado  con  único  parámetro.     NO  sabemos  porqué  un  endometrio  fino  se  asocia  con  una  baja  tasa   de  gestación.    (5%  en  jóvenes  y  25%  en  mayores)  (Amir  et  al.,  2007)     No  hay  estudios  que  hayan  inves@gado  la  histología  endometrial  de   pacientes  con  endometrios  finos.  (Zu  et  al  2012.  publican  relación   con  patrón  trilaminar  mejor  que  homogéneo)   Se  ha  especulado  con  que  la  concentración  de  oxígeno  de  la    capa   basal  es  demasiado  alta  (Casper,  2011).  

EcograDa    en    las  Técnicas  de     Reproducción    AsisGda   - Monitorización endometrial fase folicular : - Espesor   - valor predictivo negativo cuando el espesor es mínimo: menor de 7 mm - Endometrios > 20 mm tb se asocian con baja tasa gestación y mayor tasa abortos. - Las concentraciones de estradiol en sangre no se correlacionan con el grosor endometrial. - El líquido intraendometrial en fase periovulatoria es generalmente debido a moco del cx o procedente de hidrosálpinx. : se asocia a mal pronostico: vitrificación ??

ENDOMETRIO  FINO.  OPCIONES  TERAPÉUTICAS   •  Estrogenos  (Shen  et  al.,  2013).   •  Bajas  dosis  de  AAS  (Weckstein  et  al.,  1997  Hsieh  et  al.,   2000;  Urman  et  al.,  2000)  

•  Citrato  de  sildenafilo  vaginal  (Viagra)  (Sher  and  Fisch,   2000,  2002)  

•  Pentoxifilina  (Ledee-­‐Bataille  et  al.,  2002;  Letur-­‐Konirsch  and   Delanian,  2003)  

•  tocopherol  (vitamina  E)  (Ledee-­‐Bataille  et  al.,  2002).     •  intrauterine  granulocyte  colony-­‐sGmulaGng  factor   (G-­‐CSF).  (Gleicher  et  al.,  2013)  (Barad  et  al.,  2014)   •  HCG  150  UI/día    (Papanikolaou,  2013)  

- Monitorización endometrial : - Espesor y morfología   Fase menstrual Inicial (día 1-2)

Hiperecogénico Zonas anecoicas Refuerzo posterior

Media (día 3-4) Tardía (día 5-7)

Patrón mixto: áreas hiperecogénicas y anecoicas Línea única de 1-2 mm hiperecogénica

Inicial (día 5-9)

Triple línea

Media (día 9-13)

Triple línea Engrosamiento de esponjosa

Tardía (día 13-14)

Triple línea Halo hipoecogénico Espesor medio de 8-12 mm

Fase folicular

Fase lútea

Inicial (día 15-19)

Triple línea Aumento de la ecogenicidad Isoecogénico

Media (día 20-26)

Trazo de línea media Hiperecogénico uniforme

Tardía (día 27-28)

Hiperecogénico Zonas anecoicas

- Vascularización  

EcograDa    en    las  Técnicas  de     Reproducción    AsisGda  

EcograDa    en    las  Técnicas  de     Reproducción    AsisGda   - Patrón morfológico fase folicular   Clasificación  de  Gonen  y  Gasper  del  endometrlo  en  fase  periovulatoria    

Tipo A: unilaminar fino ( infancia, menopausia, anovulación, hiperandrogenismo crónico o P4 sin E2 previo)

Tipo B: trilaminar (efecto normal del E2) Tipo C: unilaminar grueso (por efecto de la P4 después del E2).  

Hoy  hablamos  de  endometrio  triple  linea  (buen  pronós@co)    o  hiperrefringente  (mal  pronós@co  a  pesar  de  grosor  adecuado)  

Gestación  clínica  y  @po  de  endometrio  

Check  y  cols.  273  gest  con  grosor  >  10  mm.     60   40   20   0  

%  gestación  

Bajo  Arenas   100   80   60  

no  gest  

40  

si  gest  

20   0   sin  triple  linea  

triple  linea  

- Monitorización endometrial : Vascularización uterinas   arcuatas   radiales   basales  

espirales  

3  @pos  de  mapa  con  DOPPLER:  mapa  color,  OVF,  Indices  cuan@ta@vos   El  power  doppler  es  4  veces  más  sensible  que  el  color,  ángulo  independiente.    

- Monitorización de la vascularización uterina : Art. Uterina: El vaso más estudiado Cambios en Resistencia, Velocidad y Morfología a lo largo del ciclo En ciclos anovulatorios: progresivo aumento de I.R. En mujeres infértiles : ausencia flujo telediastólico. El flujo en art uterina puede predecir un ambiente uterino hostil antes de la transferencia.

Art. Endometriales ( basales ; espirales; ): Las art. Espirales son las únicas que sufren cambios anatómicos ¿ Reflejan mejor el ambiente vascular endometrial ?

¿Predicen mejor la implantación?

60   50   40  

SEF-­‐  EF-­‐  

30  

SEF+  EF-­‐   SEF+  EF+  

20   10   0   PR  

IR  

MR  

PR:  pregancy  rate.  IR:  implanta@on  rate  MR:  miscarriage  rate   SEF:  subendometrial  flow.  EF:  endometrial  flow.    

EcograDa    en    las  Técnicas  de    Reproducción    AsisGda   - Valoración de RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL MULTIFACTORIAL Morfología: Triple linea   Espesor  

 Flujo  subendometrial     BUEN  PRONÓSTICO  

????   Doppler    art.  Uterina  

IP  <  3   Flujo  al  final  de  la  diástole  

Doppler  subendometrial  

o  intraendometrial  

CONTROL  DEL  CICLO  ESPONTÁNEO     •  Siempre  eco  basal  (regla)     •  Eco  el  8º  día   •  Ritmo  crecimiento  1’1  mm/día.  Aceleración  a  3-­‐4  mm   día  2  días  antes  de  ovulación.     •  HCG  si  IA(24-­‐48  h)  y  eco  a  los  2  días?   •  Foliculo  maduro:   –  Tamaño:  18-­‐26  mm   –  Aparición  cúmulo  oóforo   –  Doble  contorno   –  Aspecto  ecográfico  turbio   –  Aspecto  dentado  de  la  pared  

CONTROL  DEL  CICLO  CLOMIFENO   •  Siempre  eco  basal  (regla)     •  Eco  el  5º  día  {o  (8º  del  ciclo)   •  Maduración  folicular  esperable  con  díametro   folicular  >  ciclo  espontáneo   •  HCG  si  IA(24-­‐48  h)  y  eco  a  los  2  días  (ñLUF)  

CONTROL  DEL  CICLO  IA/FIV   Siempre  eco  basal  (regla)     Eco  el  5º  día  {o  (8º  del  ciclo)   Ritmo  crecimiento  2  mm/día.   Si  es  ciclo  antagonista  no  dejar  pasar  >  24  h  entre  la  úl@ma   inyección  de  éste  y  la  HCG     •  HCG/bolo  GnRH  cuando  al  menos  3  fol  >  17  mm  y  E2   adecuado  según  el  @po  de  protocolo.     •  •  •  • 

PUNCIÓN  FOLICULAR   •  Sonda  de  5-­‐7  MHz   •  Aguja  de  punción  cuanto  más  afilada  mejor  con  marca  para   buena  visualización  y  diámetro  interno  no  <  de  0’8  mm.     •  Sistema  aspiración  a  90-­‐120  mmHg   •  Uso  an@bió@cos  previos???   •  Sangrado  vaginal  hasta  en  18%  casos.  NO  MOVER  AGUJA  SIN   RETIRARLA  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Transferencia  de  prueba  

antes  de  iniciar  la  es@mulación,  durante  la   punción  o  inmediatamente  antes  de  la   transferencia  real   en  las  mismas  condiciones  en  que  se   realizará  la  TE  real   distensión  vesical  debe  ser  adecuada  para   garan@zar  la  visualización  correcta  del   útero  pero  sin  producir  disconfort  en  la   paciente.    

Si  nos  encontramos  con  una  estenosis  cervical,  podremos  plantear  una   dilación  previa  a  la  transferencia  real  que  deberemos  posponer  al  menos  5   días  aunque  lo  más  recomendable  sería  aplazarla  varias  semanas  para  no   afectar  la  tasa  de  gestación   Prapas  N,  y  cols.  Cervical  dilata@on  has  a  posi@ve  impact  on  the  outcome  of  IVF  in   randomly  assigned  cases  having  two  previous  difficult  embryo  transfers.  Hum  Reprod   2004  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Transferencia  de  prueba   LA  MAS  COMUN:  técnica  de  carga  diferida  donde  se  coloca  una  vaina  exterior   que  llega  a  OCI  y  a  través  de  ella  se  hace  pasar  un  catéter  suave  cargado  con   los  embriones.  Disminuye  la  contaminación  por  el  moco,  minimiza  el  @empo   de  transporte  de  los  embriones  y  disminuye  el  estrés  del  equipo  médico  si  el   paso  del  catéter  no  es  fácil.    

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Condiciones  de  la  paciente   limpieza  de  la  cúpula  vaginal  y  el  cérvix  con  suero  fisiológico  o   medio  de  cul@vo   Moini  A,  y  cols.  Improvement  in  pregnancy  rate  by  removal  of  cervical  discharge  prior   to  embryo  transfer  in  ICSI  cycles:  a  randomised  clinical  trial.  Aust  N  Z  J  Obstet   Gynaecol.  2011  Aug;51(4):315-­‐20  

estudio  randomizado  donde  encuentran  que  la  eliminación  del   moco  aumenta  la  tasa  de  embarazo  clínico,  tasa  de  implantación   y  de  RN  vivo.     Condiciones:     -­‐  bajo  visión  ecográfica     -­‐  completa  reabsorción  del  líquido  de  lavado  y  del  moco  sin   introducirlo  nunca  dentro  de  la  cavidad  endometrial   -­‐  el  catéter  de  lavado  no  debe  pasar  más  allá  del  50%  de  la   longitud  del  canal  cevical  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Ventajas  de  la  transferencia    ecoguiada   abdominal   -­‐  más  correcta  colocación  de  los  embriones,     -­‐  .ê transferencias  di}ciles  al  permi@r  una  visualización   constante  de  la  progresión  del  catéter,     -­‐  la  necesidad  de  vejiga  llena  para  la  transferencia  ecoguiada   abdominal  corrige  el  ángulo  en  anteflexión   Tiras  By  cols.  Effect  of  blood  and  mucus  on  the  success  rates  of  embryo  transfers.  Eur  J   Obstet  Gynecol  Reprod  Biol.  2012  Dec  

la  presencia  de  moco  o  sangre  en  el  catéter  disminuye  las  tasas   de  implantación  y  embarazo  en  proporción  directa  a  su  can@dad     ya  que  a  veces  son  una  manifestación  de  la  dificultad  del   procedimiento  con  lesión  del  endocérvix  o  endometrio.    

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Ventajas  de  la  transferencia    ecoguiada  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Ventajas  de  la  transferencia    ecoguiada  vaginal   mejor  visión  de  la   cavidad  uterina  que  la   abdominal   Allahbadia  GN,  y  cols.  TAS  or  TVS     that  is  the  ques@on?  Fer@l  Steril   2006  

la  obesidad,  la  presencia  de   cicatrices  uterinas,  miomas  en  cara   anterior  o  un  útero  muy  en  retro   que  dificulten  la  visualización  con   la  sonda  abdominal  

286  pacientes  receptoras  de   ovocitos,  169  con  TAS  y  117   Conclusiones:     -­‐  Visualización  punta  catéter  mejor   con  TVS   TVS.   mismo  ginecólogo  con  el   -­‐  PR  e  IR  similar  en  los  2  grupos   mismo  catéter  SureView  de   -­‐  No  diferencias  en  tasa  de  abortos  ni   Wallace   de  embarazos  múl@ples  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Ventajas  de  la  transferencia    ecoguiada  vaginal  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Dificultad  en  la  transferencia   Las  razones  más  comunes:     -­‐  estenosis  cervical  (espontánea  o   tras  cirugía  como  cesáreas  o   conización)     -­‐  gran  ángulo  uterino  en  ante  o   retroversión.     Garzo  VG.  Embryo  transfer  technique.  Clin   Obstet  Gynecol  2006  

contracciones  uterinas    por   contacto  con  el  fondo  o   manipulación  cervical  con   liberación  de   prostaglandinas  y  oxitocina     Fanchin  R,  y  cols.  Uterine   contrac@ons  at  the  @me  of  embryo   transfer  alter  pregnancy  rates  a•er   in  vitro  fer@liza@on.  Hum  Reprod   1998  

-­‐  Dilatación  cervical  con  regla   -­‐  Punto  cervical  con  seda  el  día  de  la  regla  o   punción  

TRANSFERENCIA  EMBRIONARIA.     Dificultad  en  la  transferencia   en  pacientes  con  estenosis  cervical  severa  o  historia  de  varios   ciclos  de  FIV  con  transferencias  extremadamente  di}ciles   transferencia  transmiometrial   El  método  se  llama  Towako  y  consiste  en  realizar  una  ecogra}a  vaginal  con   una  guía  para  una  aguja  especial  (K-­‐TTET-­‐18-­‐32-­‐5;  William  A.  Cook,  Stanley,   Australia)  con  un  es@lite.  Se  pincha  el  músculo  uterino  y  se  dirige  la  punta   hacia  la  cavidad  endometrial,  se  re@ra  el  es@lete  y  se  pasa  el  catéter  blando   cargado  con  embriones  que  se  depositan  en  la  cavidad.       Kato  O,  Takatsuka  R,  Asch  RH.  Transvaginal-­‐  transmyometrial  embryo  transfer:  the   Towako  method;  experiences  of  104  cases.  Fer@l  Steril  1993  

PERISTALTISMO  UTERINO   Las  ondas  peristál@cas  originadas  en  el  miometrio  subendotelial   son  estrógeno  y  progesterona  dependientes,  mediadas  por   oxitocina,  vasopresina  y  PGF2a.    

RETRÓGRADAS  

ANTERÓGRADAS  

CONVERGENTES  

FOCALES  

ü  3  contracciones/min    puede  producirse  la  expulsión  (*)   ü  15%  de  los  embriones  se  pudo  encontrar  en  la  vagina  después  de  la  TE.(  **)   *Zhu  L,  Xiao  L,  Che  HS,  Li  YP,  Liao  JT.  Uterine  peristalsis  exerts  control  over  fluid  migra@on  a•er  mock  embryo  transfer.  Hum  Reprod  2014;29:279–285   **Poindexter  A,  Thompson  D,  Gibbons  W.  Residual  embryos  in  failed  embryo  transfer.  Fer@l  Steril  1986;46:262–7.  

N:  110    

Zhu  L,  Hum  Reprod  2014;29:279–285  

ü  30%  de  las  FIV  Genen  >5  contracciones/min.(*,**)   ü  Dinámica  FIV/  CN  :    x6  (  ***)    

*Richter  ON,  Kubler  K,  Schmolling  J,  Kupka  M,  Reinsberg  J,  Ulrich  U,  van  der  Ven  H,Wardelmann  E,  van  der  Ven  K.  Oxytocin  receptor  gene  expression  of   estrogen-­‐sHmulated  human  myometrium  in  extracorporeally  perfused  non-­‐pregnant  uteri.  Mol  Hum  Reprod  2004;10:339–346.   **Liedman  R,  Hansson  SR,  Howe  D,  Igidbashian  S,  McLeod  A,  Russell  RJ,  Akerlund  M.  ReproducHve  hormones  in  plasma  over  the  menstrual  cycle   in  primary  dysmenorrhea  compared  with  healthy  subjects.  Gynecol  Endocrinol  2008;24:508–513.     ***Ayoubi  JM,  Epiney  M,  Brioschi  PA,  Fanchin  R,  Chardonnens  D,  De  Ziegler  D.  Comparison  of  changes  in  uterine  contracHon  frequency  aber  ovulaHon   in  the  menstrual  cycle  and  in  in  vitro  ferHlizaHon  cycles.  FerHl  Steril  2003;  79:1101–1105.  

PERISTALTISMO  UTERINO   Un  aumento  del  peristal@smo   Usando  mock  embryo  transfer,   en  TRA  se  ha  reconocido  como   algunos  autores  han  es@mado  que   posible  causa  de  fallo  de   se  da  en  un  50–60%  (Knutzen  et   implantación.  (Fanchin  et  al.,   al.,  1992;  Mansour  et  al.,  1994),   1998)     mientras  otros  lo  es@man  en  un   15%  (Poindexter  et  al.,  1986;  Zhu   et  al.,  2014).  

•  Medidas:     –  Más  días  de  progesterona  (Fanchin  et  al.  2001a)     –  Infusión  iv  de  atosiban    (Moraloglu  et  al.  2010)     –  AINEs  (Moon  et  al.  2004)    

POLIPOS  ENDOMETRIALES  

POLIPOS  ENDOMETRIALES   •  Alta  prevalencia  en  mujeres  estériles  (15-­‐32%)   (Hatasaka,  2011)     •  Pueden  originar  esterilidad  y  aborto  de  repe@ción??   •  La  polipectomía  mejora  la  fer@lidad   •  No  se  conoce  mecanismo:   –  Alteración  desarrollo  endometrial  con  menor  recep@vidad.     –  Aumento  de  niveles  de  glicodelina    

•  El  tamaño  del  pólipo  no  guarda  relación  con  la  tasa  de   embarazo  aq  los  <  10  mm  pueden  regresar  en  un  27%   (Lieng  et  al.,  2009)  

IMÁGENES  HIPERECOGÉNICAS  INTRAENDOMETRIALES  

SÍNDROME  DE  ASHERMAN  

SÍNDROME  DE  ASHERMAN.  ADHERENCIAS   MINIMAS   -­‐  prevalencia  en  la  población  general  de  1,5%.  En  pacientes  con   infer@lidad  y  aborto  de  repe@ción  puede  alcanzar  un  13%  .  Taylor   E,  Gomel  V.  The  uterus  and  fer@lity.  Fer@l  Steril  2008  vol  89;  No  1:  1-­‐16.   -­‐  Causas:  65%  tras  legrado  por  aborto,  21%  tras  legrado   postparto,  1%  tras  miomectomía,  1%  tras  legrado  por  sangrado   anormal,  4%  tras  biopsia.    EPI.  In:  Fritz  MA,  Speroff  L,  editors.  Clinical  

gynecologic  endocrinology  and  infer@lity,  8th  ed.  Philadelphia  (PA):  Lipinco{  Williams   &  Wilkins;2011.  

-­‐  Prevención:  promover  {o  médico  del  aborto,  legrado  bajo   visión  ecográfica,  diagnós@co  precoz  del  aborto  March  CM.  

Management  of  Asherman’s  syndrome.  Reprod  Biomed  Online.  2011;23(1):  63-­‐76.  

-­‐  Tratamiento:  resección  con  @jera  fría,    estrógenos  y  balon  o   DIU.  Azziz,  R.  Role  of  reproduc@ve  surgeons  and  the  Society  of  Reproduc@ve   Surgeons.  Fer@l  Steril  2002;78(5):916-­‐7.  

OBJETIVO:     •  Valoración  prospec@va  de  la   prevalencia  y  extensión  de  AIU   mediante  Hx  en  los  12  meses   siguientes  a  un  aborto  espontáneo  o   tratado  (médica  o  quirúrgicamente)     •  Se  intentan  analizar  los  resultados   reproduc@vos    a  largo  plazo  de  estas   pacientes.     RESULTADOS:  10  estudios  prospec@vos  con  912  mujeres  con  evaluación  histeroscópica  y  8   estudios  prospec@vos  con  1770  mujeres  para  ver  resultados  reproduc@vos.     -­‐  Prevalencia  AIU:  19%.  Mínima/moderada/severa  el  58.1,  28.2  and  13.7%  de  casos   -­‐  OR  AIU  tras  2/3  ó  más  legrados  comparados  con  1:  1’4  y  2’1  respec@vamente   -­‐  Los  resultados  reproduc@vos  fueron  similares  tras  ac@tud  expectante,  tratamieto  médico  o   quirúrgico  del  aborto,  aunque  el  número  de  estudios  y  mujeres  era  limitado.     -­‐  .     CONCLUSIONES:   -­‐  En  una  de  cada  5  mujeres  hay  AIU  tras  aborto.  >50%  son  mínimas.  Relevancia  clínica???   -­‐  El  aborto  recurrente  y  la  D&C  son  los  factores  de  riesgo  más    frecuentes  e  importantes   NO  HAY  ESTUDIOS  QUE  COMPAREN  EL  MANEJO  EXPECTANTE  DE  ADHERENCIAS  MÍNIMAS   CON  LA  RESECCIÓN  HISTEROSCÓPICA.    

Septo  <  Angle  90º  >  bicorne  y  didelfo

Septo  con  abundante  flujo  vascular  o  didelfo?  

Correccción  quirúrgica  histeroscopica?  

Parcial  

ÚTERO  SEPTO  

Completo  

•  55%  de  las  anomalías  uterinas   •  60-­‐80  %    abortos  1º-­‐2º  trimestre  +  partos  prematuros  +   distocias  +  CIR   •  E@ología  de  las  pérdidas  fetales  desconocida:     –  Disminución  del  volumen  uterino   –  Disminución  de  vascularización  septal  ???     –  Pobre  desarrollo  endometrial.    

•  Efectos  resección:  

–  En  abortadora  de  repe@ción  dism  de  un  90  a  17%  tasa  aborto   –  Aumento  partos  a  término  de  3%  a  80%.     –  Pacientes  infér@les  sin  abortos  previos?  Aumento  tasa  gestación  

MIOMECTOMÍA  Y  FERTILIDAD   Pri{s,  E.  Fibroids  and  infer@lity:  an  updated  systema@c  review  of   the  evidence.  Fer@l  Steril  2009;  

•  La  remoción  de  los  submucosos  aumenta  la  tasa  de   embarazo  clínico,  pero  la  tasa  de  embarazo  evolu@vo   y  RN  vivo,  aunque  aumenta,  no  alcanza  significación   estadís@ca.  La  tasa  de  aborto  espontáneo   permanece  invariable.   •  En  las  mujeres  con  miomas  intramurales  no   encuentran  mejoría  tras  la  cirugía  aunque  los  datos   disponibles  son  escasos  (en  todo  caso  para  >  5  cm)   Somigliana  et  al.  (2011)    

MIOMECTOMÍA  Y  FERTILIDAD  

•  6087  mujeres  (11  estudios)   •  Reducción  estadís@camente  significac@va  del  21  %   en  %  RN  vivo  de  pacientes  con  miomas  intramurales   que  no  distorsionan  la  cavidad  comparado  con   mujeres  sin  miomas  (RR)  0.79,  95%  confidence   interval  (CI):  0.70–  0.88).  (hasta  el  40%  en  estudios   restrospec@vos)  

VALORACIÓN  DE  FORMACIONES   FUNCIONALES  OVÁRICAS   •  Formaciones  funcionales  en  ciclos   anovulatorios   –  Folículos  persistentes   –  LUF  (folículo  luteinizado  no  roto)  

•  Formaciones  funcionales  en  ciclos  ovulatorios   –  Cuerpos  lúteos  hemorrágicos   –  Quistes  tecaluteínicos.  (por  HCG  en  molas)  

LUF.  (folículo  luteinizado  no  roto)  

OVARIO  POLIQUÍSTICO   CRITERIOS  DE  ROTTERDAM.  2003.     Se  establece  el  diagnós@co  de  SOP  cuando  al  menos  2   de  los  siguientes  3  elementos  están  presentes:     -­‐  anovulación  crónica.   -­‐  hiperandrogenismo  clínico  o  bioquímico.   -­‐  ovario/s  ecográficamente  poliquís@co/s.     •  Equipo  moderno-­‐  personal  entrenado.   •  sonda  vaginal  preferntemente  >6MHz.     •  El  volumen  ovárico:  largo  X  ancho  X  alto  X  0’5  ml  o  cm3.   (VOCAL  o  Virtual  Organ  Computer  Aided  Analysis).     no  mencionan  la  distribución  de  los  folículos  en  el  ovario  

OVARIO  POLIQUÍSTICO   diagnós@co  ecográfico:   cuando  al  menos  uno  de  los  2   ovarios  @ene  un  volumen   mayor  de  10  cm3  o  12  o  más   folículos  de  entre  2  y  9  mm.     La  hipertrofia  del  estroma  está   en  relación  con  disfunción   hiperandrogénica.  Por  gran   can@dad  de  células  de  la  teca   luteinizadas  ac@vasè  alto  nivel   de  testosterona  

OVARIO  POLIQUÍSTICO   Se  debe  diferenciar  el  ovario   poliquís@co  del  ovario  mul@folicular   que  se  define  como  la  presencia  de   6  ó  más  folículos  de  4-­‐10  mm  con   estroma  normal     Brown  MA,  Chang  RJ.  Polycys@c  ovary  syndrome:   clinical  and  imaging  features.  Ultrasound  Q  2007;  

Desde  un  punto  de  vista  clínico  debemos  diferenciar  dos  @pos  de   ovarios  ecográficamente  poliquís@cos:   -­‐  predominio  folículos  entre  6  y  9  mm  (menor  IMC  y  menores   niveles  de  insulina  en  ayunas)   -­‐  predominio  de  folículos  2-­‐5  mm  (mayor  porcentaje  de  ciclos   anovulatorios,  mayores  IMC  e  hiperinsulinemia     Dewailly  Dy  cols.  The  excess  in  2–5  mm  follicles  seen  at  ovarian  ultrasonography  is  @ghtly   associated  to  the  follicular  arrest  of  the  polycys@c  ovary  syndrome.  Hum  Reprod  2007;  22  

ESTERILIDAD  DE  CAUSA  TUBARICA   •  30-­‐50%  de  las  causas  de  esterilidad.   •  50%  no  @ene  Hª  de  EPI   •  Factores  de  riesgo:   –  –  –  –  –  –  –  –  –  – 

Edad   Abuso  de  drogas   Múl@ples  compañeros  sexuales   Apendici@s  con  ruptura   Aborto  sép@co   Cirugía  pélvica   Embarazo  ectópico   DIU   TBC  miliar   Endometriosis  

–  EPI.  12%  en  1º  episodio;  23%  en  2º  episodio.  54%  en  3º  episodio.    

HIDROSÁLPINX  Y  FIV   •  Resultados:  50%  reducción  tasas  globales   –  Disminución  tasa  de  embarazo   –  Aumento  de  tasa  de  abortos   –  Aumento  de  tasa  de  embarazo  ectópico  

•  Teorías:   –  –  –  – 

Fluido  gametotóxico  y  embriotóxico   Efecto  mecánico  de  lavado  de  embriones.   Efecto  tóxico  endometrial   Alteración  de  vascularización  endometrial    

•  Tratamiento:  st  los  visibles  ecográficamente.     –  –  –  –  – 

salpinguectomía  laparoscópica.  (  OR  emb:  1’8  y  OR  RN  vivo:  2’1)     Oclusión  tubárica  laparoscópica   Disposi@vos  intratubáricos  por  histeroscopia?   Escleroterapia.     Tto  médico  doxiciclina  14  días  comenzando  una  semana  antes  de  la   punción?