Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 1

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.

María Susana Navas Tequia *Sonia Zambrano **María Isabel Rendón

Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Maestría Comportamental Cognoscitiva Bogotá, Colombia 2011

*Directora de tesis * * Primera dirección

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Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas de tres consultantes.

Resumen La presente investigación busca aportar y dar respuesta a la problemática de la depresión por medio de la aplicación de la terapia de Activación Conductual en tres consultantes que presentaron conductas depresivas, dado que la depresión es un tipo de trastorno del estado de ánimo que actualmente según la OMS (2001) ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades de mayor incidencia a nivel mundial. En este sentido,. La investigación partió de una rigurosa evaluación de cada caso a través de instrumentos pre y post de medición utilizando auto registros. La activación conductual permitió a los consultantes identificar situaciones que generan satisfacción y reforzamiento social. Fue así como se encontró que esta terapia generó cambios que favorecieron el repertorio y el reforzamiento de otras conductas diferentes a las depresivas, y se sugieren realizar subsecuentes investigaciones que continúen con la investigación en las terapias de tercera generación, con evidencia empírica para casos de depresión lo que permitan nutrir el conocimiento científico, ya que no se encuentra con frecuencia evidencia de efectividad terapéutica en casos de estudio de caso único. Palabras Claves: depresión, activación conductual (SC 38680), Estudios de casos único.

Abstract According to the World Health Organization (WHO) , depression is a type of mood disorder. The mood depressive disorder prevalent that it currently (2001) ranks fourth among all diseases in terms of worldwide occurrence. This research project seeks to contribute and respond to this issue by applying behavioral activation therapy with three subjects who have shown signs of varying degrees of depressive behavior. The research derives from a rigorous evaluation process of each case through both pre- and post- auto registration measurements. Behavioral activation therapy allowed each subject to identify situations that create satisfaction and social reinforcement. The identification of positive reinforcement “rewards” is the basis of Behavioral Psychology which reinforces positive thought processes and behaviors as opposed to depressive ones. The results of the research suggest more in-depth exploration through more intensive investigations. Keywords: depression, behavioral activation, single case studies.

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Agradecimientos

Dra. Sonia Zambrano Por su tiempo, acompañamiento y amistad A mi papá Por ser mí ejemplo a seguir A mi mamá Por su apoyo, compañía y amor A Sandra Navas Por su tiempo y apoyo durante más de 7 años A Iván Navas Por su apoyo incondicional Liliana Navas Por su amistad A Diego Alvarado Por su amor, paciencia, compañía Otros Este trabajo no habría sido posible sin ayuda de: La Fundación Unidos Contra la Depresión, mis profesores de maestría, Aldo Hernández, los consultantes, TNS Quanta, Clara Teresa Martínez y todos mis compañeros de trabajo, mi amiga Carolina Prada, Carlos Peñaranda y a mi mascota Merlín. A todos ellos mil y mil gracias!

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Tabla de contenido 1

Introducción, 9

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Justificación y planteamiento del problema, 10

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Objetivos, 13 3.1 Objetivo General, 13 3.2 Objetivos Específicos, 13

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Marco teórico y empírico, 14 4.1 La Depresión: Estadísticas Mundiales y Nacionales, 14 4.2 Perspectivas teóricas de la depresión, 15 4.3 Perspectiva Conductual de la Depresión, 18 4.4 Terapias de tercera generación, 22 4.5 Intervenciones propuestas, 26 4.5.1 Terapia cognositiva, 27 4.5.2 Terapia cognitiva comportamental, 29 4.5.3 Terapia Conductual, 33

5

Método, 46 5.1 Diseño, 46 5.2 Participantes, 47

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5.3 Instrumentos, 58 5.4 Procedimiento, 60 6

Resultados, 67

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Discusión, 80

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Referencias, 93

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Lista de Figuras Figura 1. Línea de base, intervención y seguimiento del nivel de satisfacción, 68 Figura 2. Línea de base, intervención y seguimiento del número conductas semanales emitidas por OL, 68 Figura 3. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo semanal invertido en conductas, 68 Figura 4. Línea de base, intervención y seguimiento la satisfacción de SL, 70 Figura 5. Línea de base, intervención y seguimiento del número de conductas emitidas por SL, 70 Figura 6. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de SL, 70 Figura 7. Línea de base, intervención y seguimiento de los niveles de satisfacción de FA, 72 Figura 8. Línea de base, intervención y seguimiento de la cantidad de conductas emitidas por FA, 72 Figura 9. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de FA, 72 Figura 10. Línea de base, intervención y seguimiento de la satisfacción de los consultantes, 76 Figura 11. Línea de base, intervención y seguimiento de las conductas emitidas de los consultantes, 76 Figura 12. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo de los consultantes, 76

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Figura 13. Puntajes de los tres consultantes del cuestionario de Beck aplicado durante el proceso terapéutico, 78

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Lista de Apéndices Anexo A Formulación de Caso OL Anexo B Formulación Consultante SL Anexo C Formulación Consultante FA Anexo D Cuestionario de datos personales Anexo E Auto registro de actividades Anexo F Inventario de depresión de Beck Anexo G Ranking de actividades meta

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Introducción

Este documento presenta los resultados de la investigación realizada con el fin de conocer del efecto de la aplicación de una intervención en activación conductual sobre las conductas depresivas en tres consultantes, implicó: la identificación de las contingencias de mantenimiento de las conductas depresivas y la identificación de conductas meta por los consultantes a través del uso de la terapia, al proveer a los consultantes de nuevas contingencias de reforzamiento.

La investigación se fundamentó en la construcción de un marco teórico orientado a explicar inicialmente la depresión desde la perspectiva comportamental de tal forma que se facilitara la comprensión del abordaje clínico de los casos.

Posteriormente se presentó el análisis y formulación de hipótesis explicativas de cada uno de los casos; se describe la problemática de los consultantes, las conductas objetivo y las conductas meta.

La construcción del método de investigación fue soportada por el diseño experimental intrasujeto AB con seguimiento (Kazdin, 2001). El procedimiento fue documentado por fases, contemplando la evaluación, la intervención y el seguimiento, lo que permitió obtener los resultados y fundamentar la discusión con lo cual se culmina la presentación de la investigación.

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Justificación y planteamiento del problema

Según la Asociación Colombiana de Salud Mental (Ministerio de Protección Social 2006) actualmente 400 millones de personas en el mundo sufren de trastornos de ansiedad, 300 millones sufren trastornos depresivos, 45 millones padecen esquizofrenia. Esto revela la incidencia de casos clínicos y la necesidad de crear y aplicar planes efectivos de intervención que se basen en tendencias científicas y evidencia que correspondan a las necesidades sociales con eficiencia, bajo costo y efectividad. En este mismo estudio se indica que el incremento de la miseria en los países del primer mundo, la pobreza, las situaciones de desempleo, las desigualdades económicas, la ausencia de servicios de salud apropiados, y de programas de prevención o de atención, son cuestiones que llevan a incrementar las posibilidades de sufrir de algún tipo de trastorno mental. En Colombia De acuerdo con el Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia Ministerio de Protección Social (2003), ya que se encontró que 3 de cada 20 personas encuestadas y 1 de cada 14 presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en la vida, en los últimos 12 meses y en los últimos 30 días respectivamente. Por tipo de trastornos, los más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los del estado de ánimo (15%) y los de uso de sustancias (10.6%). El estudio señala que sólo 1 de cada 10 personas con un trastorno mental recibió atención psiquiátrica, aun cuando el 15% de los colombianos presenta depresión. Es así como es posible afirmar que los trastornos mentales son una prioridad de salud pública. Por esta razón la presente investigación pretende aportar a una problemática mundial y nacional como lo es la depresión, a través de una metodología de caso único que permita

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dar cuenta de tratamientos eficaces para intervenir en problemáticas de relevancia social, publica y científica. Que aporten en la generación de políticas y reglamentaciones sobre los programas e instituciones que deben atender este tipo de problemáticas. Sin embargo es pertinente prever el trabajo no solo en intervenciones efectivas sino que en el futuro se implementen programas que busquen prevenir la aparición de la depresión. Por lo anterior se planteó esta investigación que se desarrollo con el fin de aportar evidencia del efecto de la intervención desde la terapia de activación conductual la cual según Hopko, Lejuez, Ruggiero, Eifert (2003); Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner (1996), Spates, Pagoto, Kalata, (2006) entre otros, ha evidenciado una alta efectividad terapéutica en la intervención terapéutica de la depresión. Desde esta perspectiva se tuvieron en cuenta los parámetros científicos y se respetando la idiografía de los consultantes, el medio y el contexto cultural de cada caso. De esta manera se pretendió aportar estrategias soportadas y validadas para contribuir con intervenciones con miras a mejorar los niveles de salud mental de la población colombiana. En este sentido Lujan (2005) se refiere al compromiso con el colectivo social por medio del aporte científico e investigativo, logrando progreso de la sociedad (Belinchon, 2002) La presente investigación busca aportar por medio de la rigurosidad de los métodos y de la intervención dar una respuesta eficaz a la problemática de la depresión consultada en los espacios terapéuticos y así mismo hacer más eficiente la atención psicológica. Por lo que se busco dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación ¿Cuál es el efecto de la Terapia de Activación Conductual en las conductas depresivas de tres consultantes? se tuvo en cuenta como variable dependiente la depresión (conductas depresivas) y como variable independiente la intervención (Activación Conductual).

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Especialmente el interés en desarrollar esta investigación surge luego de tener en cuenta estudios investigativos como los llevados a cabo por Hopko, Lejuez, Hopko Hopko 1999; Hopko, LePege, et al. (1999) donde se muestra la disminución de los niveles de depresión (medidos por medio del cuestionario de Beck) luego de la aplicación de la Activación Conductual, la investigación hecha por Jabobson, Doson, Truax, Addis y Koerner (1996), donde se plantea que la cuestión del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual se debe al componente conductual ya que logra “activar” en el individuo nuevas conductas que logran ser más reforzantes que las conductas propias de la depresión. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagotto y Doran (2006), por se encontró cómo se redujeron significativamente las conductas depresivas al tener contacto con contextos reforzantes alternos al depresivo. Lo que se buscó en general en estos estudios fue por medio de la intervención dotar al consultante de nuevos contextos de reforzamiento de conductas saludables o alternas a las depresivas, así como entrenar en el aprendizaje para que este mismo se convierta en su propio analista de la conducta. Por medio de dichos estudios se mostró que la terapia es eficaz, llevando a los participantes a tener menos sesiones de intervenciones para ver los resultados. Sin embargo los autores en mención piden continuar la investigación dedicada a comprobar la efectividad del tratamiento, ya que ven en esta una forma de terapia sencilla y rigurosa haciendo explicita la necesidad de ampliar la evidencia empírica. Suscitado a lo anterior, es importante mencionar que las investigaciones al respecto en Colombia no existen de tal forma que no se encuentra citada evidencia de soporte investigativo referente al tema.

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Objetivos

3.1 Objetivo General Identificar el efecto de la intervención en Activación Conductual en tres pacientes sobre las conductas depresivas. 3.2 Objetivos Específicos •

Identificar si existe influencia en la relación terapeuta-consultante como responsable del cambio conductual.

•

Encontrar si se generan cambios en las unidades de medidas porcentaje de tiempo, cantidad de actividades y satisfacción en los participantes.

•

Encontrar

los efectos de la modificación de conducta con la intervención

conductual sobre las conductas depresivas de los participantes.

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Marco teórico y empírico

El marco teórico y empírico en el cual se fundamenta esta investigación fue estructurado partiendo desde un contexto general en el que se presenta la definición de la depresión con una perspectiva principalmente conductual, hasta llegar a los temas específicos que son relevantes para la investigación como las diferentes terapias y la manera en que abordan la depresión . Por otra parte, se presenta un análisis de la evolución de las terapias de tercera generación. Lo anterior con el fin de fundamentar la aplicación de la Terapia de Activación Conductual en el contexto de esta investigación. 4.1 La Depresión: Estadísticas Mundiales y Nacionales La depresión es un tipo de trastorno del estado de ánimo que según La Organización Mundial de la Salud (2001) actualmente ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades de mayor incidencia a nivel mundial. Además se espera que para el 2020 ocupe el segundo lugar, por debajo de las cardiopatías isquémicas, pero superando a todas las demás enfermedades como el cáncer y el SIDA, principales causas de muerte en la sociedad occidental. La misma fuente afirma que hasta un 3 por ciento de los niños y hasta un 8 por ciento de los adolescentes en los EE.UU. sufren de depresión. De acuerdo con Patiño, Alonso, Cardona (2005) la depresión se presenta en todos los estratos socioeconómicos y grupos étnicos y que según las estadísticas del Banco Mundial, en la década de los 90 generó el mayor aporte a la carga global de las enfermedades mentales, con un 17.3% (Organización Mundial, 1997). Este trastorno afectivo tiene una prevalencia del 15% más alta en mujeres (Kaplan, 1997). Según datos de los más grandes estudios de salud mental realizados en los Estados Unidos, el Epidemiologic Catchment

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Area (ECA) y el Nacional Comorbility Survey (NCS), en los que se utilizaron entrevistas estructuradas para obtener diagnósticos psiquiátricos, encontraron que el 6.4% de la población adulta ha presentado un episodio depresivo en el último año y un 12.5% lo presentará a lo largo de su vida (Kaplan, 1997). Igualmente, describen una probabilidad acumulativa hasta los 70 años de presentar un episodio depresivo en 27% de los hombres y 45% de las mujeres. De acuerdo con el Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia Ministerio de Protección Social (2003) en el que se presentó una visión y análisis nacional de la salud y la enfermedad mental, es posible afirmar que los trastornos mentales son una prioridad de salud pública, ya que se encontró que 3 de cada 20 personas encuestadas y 1 de cada 14 presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en la vida, en los últimos 12 meses y en los últimos 30 días respectivamente. Por tipo de trastornos, los más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los del estado de ánimo (15%) y los de uso de sustancias (10.6%). Por regiones se encontró la región Bogotá, D.C es la que presenta la prevalencia más elevada de presentar cualquier tipo de trastorno, 46.7% en contraste con 40.1% para todo el país. El estudio señala que sólo 1 de cada 10 personas con un trastorno mental recibió atención psiquiátrica, aun cuando el 15% de los colombianos presenta depresión. 4.2 Perspectivas teóricas de la depresión. La depresión puede analizarse desde múltiples perspectivas, dos de ellas se tendrán en cuenta en la presente investigación, la primera hace referencia a la definición dada por el DSM IV (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, American Psychiatric Association 2006), manual de clasificación diagnóstica y estadístico de las

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enfermedades de salud mental, que además de ser usada como una guía para comunicarse sobre las condiciones mentales permite alcanzar consensos y ser usada como herramienta educativa para conducir investigaciones. La segunda corresponde a la explicación dada por la teoría de comportamiento que es la que compete a esta investigación. De acuerdo con la Asociación Americana de Psiquiatría (2006), la depresión es una enfermedad mental caracterizada por unos profundos y persistentes sentimientos de tristeza, disminución o pérdida de interés en actividades anteriormente placenteras, que se acompaña de la presencia de cuatro o más de los siguientes síntomas de forma continua durante más de dos semanas (no debido a medicamentos, drogas o una condición médica general): Estado de ánimo deprimido, disminución del placer o interés en cualquier actividad, aumento o disminución de peso/apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos excesivos de inutilidad o culpa, problemas de concentración o toma de decisiones, ideas recurrentes de muerte o suicidio e interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo, incluyendo deterioro social, laboral o de otras áreas de la vida del individuo. Según el DSM IV (2006), “la descripción diagnóstica define los episodios depresivos mayores como: 1. Cinco o más de los siguientes síntomas que hayan estado presentes al menos durante un periodo de dos semanas y representa un cambio en el funcionamiento previo: a) Ánimo depresivo la mayor parte del día o casi todos los días; b) Interés o placer marcadamente disminuidos en casi todas las actividades del día; c) Pérdida o

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ganancia de peso significativos al 5% del peso corporal en un mes, o decrementos/incrementos del apetito muy frecuentes, d) Insomnio o hipersomnia casi todos los días, e) Agitación o retardo psicomotor; f) Fatiga o pérdida de energía; g) Sentimientos de minusvalía o culpa excesiva casi todos los días; h) Habilidad disminuida para pensar o concentrarse o indecisión muy frecuente; i) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o intentos de suicidio sin planes concretos. 2.

Los síntomas no satisfacen los criterios para un episodio mixto.

3.

Los síntomas causan deterioro significativo en las áreas de funcionamiento social, ocupacional y otras.

4.

Los síntomas no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o condición médica general.

5. Los síntomas no se explican mejor por duelo después de perder a un ser amado, y persisten por más de dos meses o son caracterizados por un deterioro funcional marcado, preocupación mórbida con minusvalía, ideación suicida, síntomas psicóticos o retardo psicomotor.” (p.158)

De acuerdo con el DSM IV los episodios depresivos afectan diversos sistemas de respuesta. Entre los síntomas emocionales más comunes se encuentran el humor disfórico, la ansiedad y la ira o irritabilidad, los cuales están asociados a las dificultades motivacionales relacionadas con la búsqueda y orientación hacia metas y la pérdida del poder reforzante y/o de gran cantidad de alternativas de respuesta, acompañado de verbalizaciones negativas acerca de sí mismo, del mundo y del futuro Craighead, Evans y

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Robins (1992). En el plano de conductas observables se evidencia un retardo psicomotor o agitación y decrementos substanciales en el nivel de actividad, especialmente social.

4.3 Perspectiva Conductual de la Depresión Para analizar la depresión desde la perspectiva conductual los teóricos han propuesto que el desarrollo de síntomas está influenciado por una variedad de comportamientos ambientales, cognoscitivos, biológicos y sociales, los cuales son factores que pueden actuar de forma independiente o en conjunto para producir y mantener las conductas depresivas.

Los modelos conductuales de la depresión en los años 60s y tempranos 70s se basaron primordialmente en la teoría de aprendizaje de condicionamiento operante. Esas teorías examinaron la depresión como una respuesta sobregeneralizada (pérdida de interés y placer en un rango de actividades) activada por estímulos específicos o eventos. Las teorías tempranas consideraron una reducción en la tasa o efectividad de reforzamiento positivo como el problema central en la depresión.

Dentro de este modelo comportamental de la depresión, Lewinshon, Hoberman, Terri y Hautzinger (1985) consideraron que los síntomas depresivos de anhedonia, retractación, retardo psicomotor y fatiga eran considerados características centrales de la depresión causados por una baja

tasa de refuerzo positivo

y/o una tasa elevada de

experiencia aversiva. Se determinaron tres factores relacionados con la cantidad de refuerzo positivo que un individuo recibe: (a) la disponibilidad de refuerzos positivos y/o experiencias de castigo en el entorno, (b) el comportamiento instrumental (habilidades sociales) que el individuo necesita para obtener reforzamiento positivo del entorno o cubrir

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con eventos aversivos, y (c) el número potencial de reforzamientos o eventos castigantes en el entorno. El modelo inicial de Lewinshon luego enfatizó en la reducción de reforzamiento social, la falta de habilidades sociales efectivas y/o el incremento de la presencia de experiencias aversivas como procesos psicológicos que conducen a la baja tasa de comportamiento instrumental, pasividad y disforia, característica de la depresión (Lewinshon, Hoberman, Terri, y Hautzinger 1985).

Otro concepto central en las teorías de aprendizaje que se utilizo para explicar la depresión fue el de desesperanza aprendida o indefensión, que describe un estado caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas porque no se reconoce la relación entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y un alivio de los estímulos aversivos. Aunque este fenómeno ha sido poco estudiado experimentalmente en humanos, se ha sugerido que en la depresión humana se recoge una historia existencial caracterizada por un relativo fracaso sistemático en ejercer control sobre los reforzadores ambientales, lo que lleva a una situación permanente de frustración. (Lewinshon, Hoberman, Terri, y Hautzinger 1985).

Según Montgomery (2006), quien toma una postura conductista, la depresión es definida como “un periodo prolongado de tiempo (2 semanas) en el que una persona experimenta un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en las actividades que disfrutaba” (p.257), lo que puede ocasionar como lo menciona Montgomery (2006) “disminución de comportamientos, dificultades de concentración, fatiga, autolesión y/o suicidio” (p.259).

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También reconoce que la depresión puede inducir consecuencias en problemas médicos como enfermedades del corazón, enfermedad autoinmune y problemas nutricionales, entre otros que aíslan al individuo de los demás, resultando en una disminución de apoyo social y de satisfacción en las diferentes áreas de su vida. Se ha encontrado que experimentar bajos niveles de satisfacción, acompañado del reforzamiento y apoyo por parte de otros, facilita el mantenimiento del comportamiento depresivo. Es así como se puede afirmar como lo hacen Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2000) que el medio ambiente y la forma de interacción con este generan el mantenimiento de la depresión por medio del reforzamiento y el apoyo de otros. Es posible que este apoyo social se recibiba por comportarse de manera depresiva, lo que hace que constantemente el individuo persista en esfuerzos para obtener apoyo y seguridad emitiendo esta conducta, pero cuando este sistema social de apoyo o refuerzo empieza a retirarse, como lo menciona Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2000) hace que provoque en el individuo intensos esfuerzos para obtenerlo de nuevo. Lewinhon (1974), citado por Kanter, Landes, Busch, Rusch, Brown, Baruch, y Holman (2006) de acuerdo con los principios del análisis del comportamiento menciona que los factores ambientales producen pérdidas de las principales fuentes de reforzamiento positivo, y cuando este refuerzo positivo se reduce, se pierde o disminuyen las conductas “saludables” y aparece la depresión. La ausencia de reforzamiento para el comportamiento no depresivo acompañado por influencia otras variables como ruptura amorosa, duelo, etc., pueden hacer que la depresión sea mantenida como una función de reforzamiento positivo inmediato centrando al individuo en conseguir este tipo de reforzamientos por encima de otras conductas que puedan tener un mayor valor y satisfacción a largo plazo.

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Por otro lado el mantenimiento de la depresión como lo mencionan Lewinshon, Youngen y Grosscup (1979), citados por Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2004) puede darse en la función de reforzamiento positivo inmediato proporcionado por amigos o miembros de la familia. Mientras que para el comportamiento saludable el reforzamiento puede estar ausente o ineficaz. A su vez, el comportamiento depresivo puede producir un alto nivel de reforzamiento negativo que resulta en disminución de las responsabilidades o evitación de situaciones no deseadas (lo que hace parte del reforzamiento negativo como función) centrándose en la búsqueda atención o simpatía de su familia o amigos. Debido a estos beneficios inmediatos los comportamientos depresivos pueden llegar a ser frecuentes, especialmente si los beneficios de un comportamiento saludable pueden ser más difíciles de lograr y menos inmediatos. Visto de esta manera la persona con depresión puede llegar a evitar las conductas saludables en las diferentes áreas de la vida a largo plazo. Así mismo como lo sustenta Lewinshon, Gotlib, y Hutzinger (1997) “la principal causa de depresión se debe a los niveles insuficientes de reforzamiento positivo para el comportamiento saludable” (p.45), lo que ocurre según Lejuez, Derek, Hopko, Hopko, James, MacNeil (2004) “por cambios negativos ambientales resultando en una disminución global en el refuerzo disponible, falta de acceso a los refuerzos y una disminución en el valor de los refuerzos potenciales debido a los efectos de interferencia de otras variables” (p.165). Desde una visión analítica funcional como la de Derek, Hopko, Hopko, Lejuez, Ruggiero, Georg, Eifer (2003) la conducta depresiva y falta de castigo o incluso el reforzamiento de un comportamiento alternativo más saludable permiten que esta conducta

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se mantenga. Es así como la falta de habilidad de obtención de reforzamiento de otras conductas pueden llevar a un aumento de la frecuencia de la conducta depresiva. Lo mencionado anteriormente refleja la forma en la que desde el conductismo según Derek, Hopko, Hopko, Lejuez, Ruggier, Georg, Eifer (2003) se conceptualiza el comportamiento depresivo desde una perspectiva que considera que el comportamiento está en función de aquellas contingencias ambientales que dan forma, mantienen la conducta y fomentan la identificación de esta con las relaciones con el medio ambiente. De acuerdo a lo mencionado anteriormente para la presente investigación se asumirá la definición de depresión dada desde la perspectiva conductual de Derek, Hopko, Lejuez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) donde toman una postura que explica esta conducta teniendo en cuenta factores ambientales contextuales de perdidas reforzamientos obtenidos por conductas “saludables” y aumento de reforzamientos de las conductas no saludables o depresivas. 4.4 Terapias de tercera generación Como lo propone Mañas (2000) “Durante los últimos años, ha emergido un amplio número de terapias psicológicas desde la aproximación o tradición conductual (e.g., Borkovec y Roemer, 1994; McCullough, 2000; Marlatt 2002; Martel, Addis y Jacobson, 2001; Roemer y Orsillo 2002). Recientemente, Hayes y Barlow (1999) resaltaron la necesidad de reagrupar o reorganizar el gran número de terapias emergentes así como la dificultad que entraña incluirlas en alguna de las clasificaciones existentes en la actualidad” (p.26).

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Es así que para poder organizar el desarrollo, la evolución y los momentos de las terapias psicológicas en el conductismo O‟Donohue (1997) describe cada una de las generaciones en cuestión. La primera generación surge principalmente como crítica a las limitaciones del modelo psicoanalítico buscando poder contar con una mirada clínica basada en principios y las leyes del comportamiento humano establecidas científicamente. En lugar de “apelar a variables o constructos de tipo hipotético o intrapsíquico tales como los conflictos del inconsciente o el complejo de edipo como causas de los problemas psicológicos” (Mañas, 2000, p.27) De este modo Mañas (2000) describe que esta generación se basaba en el manejo directo de contingencias con objetivos clínicos claramente definidos tales como la conducta observable, se ha denominado cambios de “primer-orden”. Como principales pioneros de esta primera generación de terapias están J.B. Watson, considerado como el “padre” del conductismo y a B.F. Skinner, creador del conductismo radical cuyo exponente principal fue el Análisis Aplicado del Comportamiento. Uno de los primeros estudios desarrollados Rayner (1920), citado por O'Donohue, Fisher, y Krasner (1986) muestra que las fobias en los niños eran explicadas desde el condicionamiento clásico. Así mismo muestran otros de los primeros estudios como los desarrollados por Jones (1924), Mowrer (1938), Wolpe (1958) entre otros, se basaban en los principios del condicionamiento clásico o Pavloviano. Sin embargo, estos modelos del aprendizaje no fueron eficaces para ciertos problemas psicológicos. Además de ello se quedo corto en la explicación o análisis del lenguaje y la cognición humana.

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Estas dificultades abrieron la posibilidad del desarrollo de la segunda generación que como lo mencionan por O'Donohue, Fisher y Krasner (1986) fue establecido a mediados de 1970 enfocándose especialmente en el hecho de considerar al pensamiento o a la cognición como causa principal de la conducta y, por ende, como causa y explicación de los fenómenos y trastornos psicológicos, denominadas “Terapias Cognitivo-Conductuales”, que mantuvieron las técnicas centradas en el cambio por contingencias o de primer-orden. Las variables de interés fueron trasladadas a los eventos cognitivos considerándolos, ahora, como la causa directa del comportamiento y, por tanto, transformándose el pensamiento en el objetivo principal de intervención, centrándose en la modificación, eliminación, reducción o en la alteración, de los eventos privados o pensamientos” (Mañas, 2000, p.30) (Hayes, Stroshal y Wilson 1999; Luciano y Hayes 2001). Así se asumía que la causa de la conducta era el pensamiento, por lo que se ha de cambiar el pensamiento para cambiar la conducta. Otra de las conclusiones hecha por O‟Donohue (1997) era que todo aquello que generara malestar debía ser eliminado a través de todos los medios disponibles enfatizando el empleo de estrategias o técnicas de control de los eventos privados. A esta inflexibilidad de actuación centrada en la evitación de los eventos privados, limitando con ello la vida de la persona, se le ha denominado Trastorno de Evitación Experiencial (véase, Luciano y Hayes, 2001; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004; Wilson y Luciano, 2002) que está conceptuado desde una perspectiva analítica-funcional como una alternativa en contraste con las conceptuaciones topográficas y mecanicistas. Una las limitaciones más importantes de las terapias de segunda generación son los datos experimentales disponibles que indican por medio del control, reducción o

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eliminación de los eventos privados producen efectos de incremento tanto en la intensidad, frecuencia, así como en la duración, e incluso en la accesibilidad a los eventos privados no deseados (e.g., Cioffi y Holloway, 1993; Gross y Levenson 1993, 1997; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004; Sullivan, Rouse, Bishop y Johnston, 1997; Wegner y Erber 1992) citados por Mañas (2000). Es así como para poder resolver estas dificultades se desarrollo en la tercera generación que como lo mencionan por O'Donohue, Fisher, y Krasner (1986) “explora todas las áreas sociales y experimentales de la psicología. De esta manera preserva las aplicaciones básicas de la ciencia aplicada a la ciencia de la relación” (p. 11) En los últimos 10-12 años un nuevo grupo de terapias emergió desde la tradición conductual. En palabras de Hayes y Barlow (1999), la tercera generación de terapias de conducta ha sido definida del siguiente modo: “Fundamentada en una aproximación empírica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, y no sólo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto además de otras más directas y didácticas” (p.27) Estas nuevas terapias no se centran en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados en lugar de esto, se focalizan en la alteración de la función psicológica del evento en particular a través de la alteración de los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos (e.g., Hayes et al., 1999; Luciano et al 2004). Otra de las diferencias con respecto a las terapias de la primera y segunda generación es la filosofía contextualista, que está basada en una variedad de pragmatismo conocida como el contextualismo funcional (e.g., Biglan y Hayes, 1996; Hayes, Hayes y

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Reese 1988; Pepper 1942 citados por Mañas 2000). Las asunciones básicas de esta filosofía son: focalizarse en un evento de forma holística, es decir, como un todo; ser sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y función de un evento; enfatizar el criterio de verdad pragmático y especificar las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática (véase por ejemplo Hayes 1993). Partiendo de la delimitación de Hayes (2004) citado por Barraca (2009) es posible afirmar “que estas modalidades de trabajo en la clínica tienen en común un planteamiento contextual, otorgan un énfasis singular al análisis de la funcionalidad de la conducta, toman la flexibilidad como criterio de adaptación ante los problemas (en vez de centrarse en la desaparición del síntoma) y despsiquiatrizan o desmedicalizan las categorías diagnósticas tradicionales” (p.111). Por medio del recorrido por el marco teórico y empírico se recogen las conceptualizaciones principales de la Activación Conductual y los elementos principales de la intervención, para comprender con mayor claridad las bases que sustentan su recorrido histórico y práctico útiles en la práctica clínica. Por otro lado se muestra la efectividad que ha tenido en la intervención sustentada en diferentes investigaciones y de la misma manera con el desarrollo de la presente investigación se buscó aportar a la psicología mostrando los resultados obtenidos y la eficacia de su aplicación en consultantes que presentan conductas depresivas. 4.5 Intervenciones propuestas Para tratar la problemática de la depresión se han tomado varias posturas respecto a la forma de intervenir. Sin embargo, es importante tener en cuenta lo mencionado por

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Montgomery (2006) quien indica que “No todas las terapias tienen el mismo grado de eficacia, ni la misma probabilidad de ser validadas científicamente” (p.257), haciendo referencia a la necesidad de que las disciplinas generen rigurosidad metodológica y maneras en las que muestren su eficacia y eficiencia. A continuación se hace un recorrido por medio de las terapias cognositova, cognitiva conductual y conductual y cómo cada una interviene en consultantes que presentan depresión para exponer a nivel técnico las diferencias con otras posturas. Se hará especialmente énfasis en la terapia conductual que es la que se utiliza en esta investigación. 4.5.1 Terapia cognositiva Desde los planteamientos cognoscitivos, los principales objetivos de la terapia cognitiva para la depresión Beck (1983), es intervenir en los pensamientos automáticos negativos, que mantienen la depresión y los esquemas (suposiciones y creencias) que predisponen a la persona a dicho trastorno en un primer momento. El contenido principal consiste en ayudar a los sujetos a que evalúen, las formas cómo construyen el significado de sus experiencias, y que experimenten con nuevas formas de responder, tanto cognitiva cómo conductualmente. Por ende el objetivo de las técnicas cognitivas, estará siempre orientado a enseñarle al paciente las siguientes operaciones:

1. Controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos. 2.

Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta.

3.

Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados.

4.

Sustituir esas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas

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5.

Aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.

El estudio realizado por Baringoltz (1987) citado por Clark y Beck (1999), en el que muestra el uso de la terapia cognositiva para tratar la depresión, presentada en su libro “Depression”. Esto fue seguido de la publicación de Cognitive Therapy and the Emocional Disorders, 1976. Beck; A.t., Rush, A.j., Shaw, B.F y Emery, en Cognitive Therapy of Depression (1979), que fue traducida al español como Terapia Cognitiva de la Depresión. La terapia cognitiva aparece en la década de los 60 y 70 como un puente entre conductismo y psicoanálisis, siendo la palabra “cognición” la protagonista del cambio. El modelo cognositivo parte de que los síntomas del trastorno depresivo estarían ligados a patrones del pensamiento. Por ejemplo, la poca fuerza de voluntad se correlaciona con la ideación pesimista; la dependencia de otros se correlaciona con la baja autoestima y la idea que los otros son más competentes. Es así como según Shirk, Gudmundsen, Crisp, y McMakin, (2008) la terapia cognitiva trabaja dentro de una perspectiva enfocada en la identificación de pensamientos automáticos y reestructuración de los mismos. Un estudio realizado por Willem Kuyken, Tim Dalgleish y Emily Holden (2007), señala que la conceptualización de los trastornos del estado de ánimo encuentra fortaleza en las terapias cognitivas para la depresión. La efectividad de la terapia cognitiva ha sido sometida a pruebas empíricas extensas durante varias décadas. Dobson (1989) citado por Clark y Beck (1999), realizó un meta-análisis y encontró que la terapia cognositiva es equivalente y en algunos casos superior a la terapia de conducta, la farmacoterapia y otras psicoterapias. Del mismo modo, Gloaguen et al. (1998) y Bulter et al. (2006) en una revisión de la literatura encontraron que la terapia cognitiva

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era superior al tratamiento antidepresivo unipolar en adultos. Sin embargo, en los resultados de The National of Mental Health Treatment Institut en el Programa de Investigación de la Depresión de colaboración se encuentran que dicha terapia no es más eficaz que el placebo y que la farmacoterapia (Krupnick, Janice, Sotsky, Stuart, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, Pilkonis, Paul (1996). En resumen, la propuesta que hace el modelo cognosotivo se basa en la necesidad de acceder a los pensamientos y “procesos mentales” corrigiendo errores cognitivos, y aunque ha demostrado ser una terapia efectiva se generan dudas en torno a su procedimiento Skinner (1990). Una de las críticas fue hecha por Skinner (1990) preguntando a los cognitivos ¿dónde exactamente tiene lugar el procesamiento de la información?, ¿cómo observamos y respondemos al entorno, tenemos sensaciones y pensamientos en la conciencia? 4.5.2 Terapia cognitiva comportamental Este apartado desarrollará los antecedentes, los postulados principales y cómo se interviene en la depresión desde la postura comportmental cognositiva.

Chambless & Hollon (1998) citados por Mustaca (2004), sugieren que la terapia cognitiva incluye tantas intervenciones conductuales (los intentos directos de reducir las emociones disfuncionales y el comportamiento) como intervenciones cognitivas (modificando los esquemas disfuncionales y evaluaciones negativas). Ambos tipos de intervenciónes basadas en la suposición, de que en aprendizajes previos se generan patrones de comportamiento. El propósito de la terapia es reducir el malestar emocional y modificar los patrones de comportamiento desadaptativos, mediante la experimentación de nuevas

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experiencias de aprendizaje, que finalmente reduzcan el malestar emocional en el consultante.

Por su parte Rush & Beck (1978), mencionan que la terapia conductualcognoscitiva tiene como objetivo, ayudar al paciente a identificar los pensamientos y esquemas que sostienen sus patrones recurrentes de pensamientos negativos estereotipados. Las sesiones terapéuticas, regularmente conjugan técnicas conductuales como son: los programas de actividad, clasificación y ejecución d actividades placenteras, el entrenamiento asertivo y el juego de roles, con el fin de atacar la pérdida de la motivación del paciente la inactividad y la preocupación en ideas depresivas haciendo énfasis durante el proceso terapéutico, en que el consultante reconozca sus éxitos parciales. De igual forma Salinas (1998), considera que las aproximaciones comportamentalescognoscitivas se centran en los dos aspectos A) lograr la reducción de

los eventos

desagradables e incrementar las actividades placenteras B) trabajar sobre los pensamientos distorsionados, enfatizando en el auto-refuerzo. Hollon, Shelton & Loosen (1991), por su parte describen que existen, tres mecanismos que podían explicar la eficacia de CBT (Terapia ComportamentalCognoscitiva): (a) un cambio en el contenido de los esquemas depresivos o en los procesos cognitivos que les subyacían, (b) una desactivación de los esquemas depresivos, y (c) el aprendizaje de nuevas destreza de autogestión cognitivos o conductuales; cómo aprender a solucionar problemas, generar variedad atribucional para los resultados en contra, y recolectar pruebas o evidencias relacionada con estas atribuciones. En términos generales se muestra que la efectividad de la terapia se basa en la educación del paciente acerca de los distintos tipos de distorsiones cognitivas, de manera tal

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que el paciente las identifica y clasifica y usa una amplia variedad de técnicas para cambiar sus pensamientos. Su trabajo se basa en la aplicación de un rango completo de emociones debido a que esta asume una perspectiva dimensional en experiencias emocionales con desórdenes afectivos, representando una forma exagerada y persistente del funcionamiento emocional normal (Beck, 1983). Visto de este modo la teoría cognositiva de la depresión adopta un esquema basado en la modificación de los pensamientos, la representación y transformación del significado donde se involucran creencias y pensamientos negativos y pesimistas en el sujeto y al ambiente que les rodea. (Beck 1983). Uno de los estudios que muestra la eficacia de esta terapia es el realizado por Fava, Chiara Ruini, Chiara Rafanelli, Finos, Conti, y Grandi, (2004), quienes demostraron que el tratamiento cognitivo-conductual obtiene un índice de recaídas significativamente menor que la atención clínica del paciente en la depresión recurrente a los 2 años de seguimiento. Este estudio mostró que este tratamiento tiene un índice de recaídas significativamente menor (40 %) que la atención clínica del paciente (90%) durante el período de seguimiento. Estos resultados concluyen que la utilización secuencial de la terapia cognitivo conductual después de la farmacoterapia podría mejorar los resultados de la depresión recurrente a largo plazo. En un estudio realizado por Villareal (2004), en el cuál se examinó la eficacia de la terapia cognitivo – conductual se encontró que los pensamientos automáticos surgen de las creencias, o ideas que son tomadas por la persona como verdades absolutas. Estas creencias desarrolladas desde la infancia consisten de definiciones, evaluaciones o interpretaciones de sí mismos, de las otras personas y de su mundo y representan el nivel más profundo,

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fundamental, rígido y global de interpretación, que influye en los otros niveles o áreas de su vida. La teoría de Beck (1983) plantea otro concepto central: las distorsiones cognitivas, referidas a persistentes errores en la forma de pensar. En la persona depresiva estas distorsiones causan que se mantenga la creencia en la validez de sus conceptos negativos. Aunque las terapias cognitivas conductuales han mostrado efectividad en el cambio esperado de la conducta, este tipo de tratamientos no evidencia con claridad cuáles de las técnicas son las que producen el cambio de la conducta problema. Ante esta situación un estudio realizado por Kathryn, Bottonari, Roberts, Sherilyn, Thomas y Read (2007) muestra cómo desde la perspectiva cognitivo-conductual el terapeuta está orientado a tener acceso a varias modalidades de apoyo empírico psicoterapéutico en el tratamiento de la depresión. Es así como se encuentran varias herramientas para implementar en las terapias, aun cuando sigue siendo un desafío decidir qué tratamiento es adecuado para las necesidades de un consultante, en particular por los mismos desacuerdos o divisiones que se presenta en los diferentes enfoques de la disciplina. Por esta razón Kathryn, Bottonari, Roberts, Sherilyn, Thomas y Read (2008) proponen que el terapeuta debe sopesar las metas de cada tratamiento con el consultante, teniendo en cuenta sus propias habilidades y conocimientos. Así mismo, Pearson, Davison y Tompkins (2001) señalan que “Los resultados de los estudios hechos por Jacobson (1996) sugieren que no son necesarias las intervenciones cognitivas para tratar efectivamente la depresión” (p.129), ya que muestran que los pacientes depresivos tratados únicamente con intervenciones comportamentales mostraron buenos resultados como aquellos que fueron tratados con intervenciones cognitivas comportamentales.

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En el mismo sentido, Hollon (1987) y Whisman (1999) citados por Pearson, Davison y Tompkins (2001) indican que “el hecho de que las intervenciones cognitivas no sean necesariamente efectivas para alcanzar la recuperación, no refutan la hipótesis de que la recuperación ocurre a través del cambio cognitivo” (p. 129) En resumen se puede afirmar que aunque las terapias cognitivo conductuales han demostrado efectividad y buenos resultados gracias a la intervención en elementos tanto cognitivos como conductuales aún queda por identificar con claridad si el efecto sobre la conducta depresiva se debe la terapia cognoscitiva o conductual, lo cual podría facilitar la intervención y generar cambios más “inmediatos” en el consultante. 4.5.3 Terapia Conductual A continuación se presenta una breve descripción de los fundamentos teóricos y prácticos en los cuales se basa la terapia de Activación Conductual para dar explicación desde esta perspectiva al mantenimiento de las conductas depresivas y su intervención. Es importante tener en cuenta que desde esta perspectiva se realiza la investigación. . Como fundamento teórico la intervención en Activación Conductual tiene bases teóricas en el conductismo, perspectiva que se originó con la obra de John B. Watson, quien afirmaba como lo menciona Cohen (1987) “la psicología no estaba interesada con la mente o con la conciencia humana en lugar de ello la psicología estaría interesada solamente en nuestra conducta.” (p.71) Hoy el conductismo es asociado con el nombre de Skinner, quien edificó su reputación al comprobar las teorías de Watson en el laboratorio. Los estudios de Skinner le llevaron a rechazar el énfasis casi exclusivo de Watson sobre los reflejos y el

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condicionamiento. Él argumentaba que las personas responden a su ambiente, pero también operan sobre el ambiente para producir ciertas consecuencias dando paso así a la teoría del “condicionamiento operante,” la idea de que nos comportamos de la manera que lo hacemos porque este tipo de conducta ha tenido ciertas consecuencias en el pasado. Sin embargo, al igual que Watson, Skinner negaba que la mente o los sentimientos jugaran algún rol en determinar la conducta. En lugar de ello, nuestra experiencia o nuestros reforzamientos determinan nuestra conducta Cohen (1987). La terapia de Activación Conductual se encuentra dentro de las terapias de tercera generación, las cuales se caracterizan por explicar los problemas de “salud mental” o de conducta desde una visión funcional y contextual y no desde los déficits, ubicando el problema de la persona dentro de un contexto o circunstancias e interacciones problemáticas. Como lo menciona Ferro, Valero, López (2009) “Ponen énfasis en las contingencias que ocurren en el propio contexto terapéutico, en el reforzamiento natural y en el moldeamiento. Se propone una forma de conceptualizar los casos clínicos que ayudan al terapeuta a centrarse en los objetivos y problemas del cliente. Incluye los problemas de la vida diaria, la historia relevante, los problemas durante la sesión, los conceptos cognitivos, los objetivos en la vida diaria y los objetivos en la sesión.” (p.255) La terapia conductual se fundamenta en el presupuesto de las ventajas que trae una mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentan con evidencia empírica su efectividad terapéutica. Debe comprender en su conjunto aspectos filosóficos de gestión relacionados con una teoría y metodología generadora de las leyes y principios. Lo anterior se analiza desde la postura de Montgomery (2000) “Es notorio que todas las formas de

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aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer conductual utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo de datos: Líneas de base, registros, metas, análisis funcional, análisis de tareas, etc.” (p. 256) Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) mencionan

elementos y

características propias de la Activación Conductual en dondehacen alusión a que “es un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementando experiencias gratificantes de sus vidas.” (p.266). Logrado por medio de la identificación y aumento de los comportamientos probablemente son gratificantes y placenteros, con el fin de disminuir los comportamientos que hacen que la vida del individuo más difícil o interferir con su capacidad de gestionar sus propias necesidades (es decir, los patrones de evitación). Los mismos autores Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) recomiendan que “los consultantes deben monitorear su actividad y el estado de ánimo durante todo el tratamiento con el fin de facilitar la evaluación continua del comportamiento, los patrones y los efectos de actividades específicas” (p.268). Estos registros aportan detalles útiles con respecto a aspectos prácticos para conseguir un auto monitoreo, vigilancia y la revisión de control, dando prioridad a nuevas conductas y la programación y las actividades de estructuración. A su vez ayuda a que el consultante haga frente a la evasión (incluyendo el pensamiento) y permiten la solución de problemas con las actividades programadas. En este marco como lo mencionan Martell, Addis y Jacobson (2001) “El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, enseñar al consultante para que ocurran los cambios.” (p.234). Además de ello esta relación es importante porque es en la sesión clínica en que se da la interacción, y

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puede ayudar a crear cambios “in vivo”. Desde un punto de vista clínico la función de la terapia es “pragmática”, dar otra alternativa u otra función, que solucione los problemas. Se trata de que el individuo aprenda a observar su propio comportamiento, sus consecuencias, y a partir de ello desarrolle un plan de actuación enseñándole a ser observador y actor de su propia vida. Otro de los elementos propios e importantes de la terapia de Activación Conductual según Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) tiene que ver con las estrategias de prevención y de recaídas, donde el diálogo entre el consultante y el terapeuta, son fundamentales durante las sesiones al igual que la planificación de actividades a mediano, corto y largo plazo. Para los modelos conductuales, la depresión es un fenómeno de extinción y reducción de la frecuencia de la emisión conductal (Lewinsohn, Gotlib y Hautzinger 1997, retomando a Skinner 1953, Frester, 1966 y Costello 1972), donde la extinción como disminución de la conducta se da por cambios ambientales repentinos (pérdida de reforzadores), (estimulación aversiva frecuente), control aversivo (evitación de conductas que lleven al refuerzo positivo) y cambio en las contingencias de reforzamiento (baja frecuencia de refuerzo positivo y pérdida del valor de los mismos). Según Derek, Hopko, Lejuez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2003) la base conceptual básica para la Activación Conductual se remonta a los modelos originales del comportamiento en la depresión que disminuye implicaciones en la respuesta de reforzamiento para la conducta no depresiva como factor causal en el efecto depresivo. Según sugiere Montgomery (2000) la terapia de activación conductual, se requieren cambios en la conducta manifiesta para generar emoción más positiva, por lo que plantea la

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cuestión de cómo este proceso se refiere a los principios básicos de comportamiento. En pocas palabras, estrategias de esta terapia en general, se basan en simples y complejos principios del reforzamiento y el castigo. En la perspectiva análitico funcional de la depresión establecida por Ferster (1973) siguiendo a Skinner (1957/1981), el efecto de la intervención para la depresión consiste básicamente en la propuesta de la activación conductual, hasta ahora un componente de la terapia cognitivo comportamental, lo cual se convertiría en una terapia por sí misma. Esta consideración supuso su replanteamiento como una terapia propiamente conductual. Así, es como la reducción de conductas reforzadas positivamente (reducción de actividades interesantes) y/o en el aumento de conductas reforzadas negativamente (consistentes en la evitación de algo negativo más que en la consecución de algo positivo), hace que se mantengan las conductas depresivas en el individuo. Por las razones anteriormente mencionadas y a su mayor rigurosidad científica se investigará la terapia de la Activación Conductual como una de las terapias que se ha reconocido por ser efectiva, de breve duración y que se ha trabajado en intervenciones para tratar la depresión. Como lo muestra el trabajo pionero mencionado por Hopko, Lejwez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) en el que se sugiere que la Activación conductual es el ingrediente activo que se encuentra en la terapia cognitiva. El primer tratamiento conductual para la depresión que desarrollado por Jacobson et. al (1999) citado por Hopko, Lejwez, Kenneth, Duggero, Georg, Eifert (2004) que al enfocarse en los aspectos funcionales de las conductas depresivas, se centra en las transacciones de la persona con su medio y contexto a través del tiempo y la identificación de desencadenantes ambientales e ineficaces respuestas de afrontamiento que participan en la etiología y el mantenimiento del

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afecto depresivo (Martell et, al. 2001). Este enfoque conceptualiza el comportamiento depresivo y cómo hacer frente a la estrategia para evitar las circunstancias ambientales que proporcionan los bajos niveles de reforzamiento positivo y altos niveles de reforzamiento negativo (Jacobson et, al. 2001). Así mismo la efectividad de su intervención se muestra en un estudio realizado por Hopko, Lejuez, McNeil, Hopko 1999; Hopko. LePege, et, al. (1999) donde se encontró una reducción del puntaje del inventario de Beck (instrumento implementado para visualizar los niveles de depresión de un individuo en medidas pre y post) donde se obtuvo un puntaje pre = 29.7 y post = 8.7, mostrando una reducción significativa de la depresión luego de la intervención. Por otro lado se mostró que al usar esta terapia en la hospitalización de salud mental Hopko, LePege, et, al. (1999) se recibieron puntuaciones pre= 34.6 y post= 18.0, significativamente mayor que en las de las personas que reciben solo nivel de apoyo. La activación conductual ha demostrado tener beneficios relevantes en el tratamiento para la depresión. Otro de estos es el realizado por Pérez (2007), donde la intervención en esta terapia brinda la posibilidad de retirar la medicación a los consultantes que presentan depresión. En otra investigación hecha por Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner (1996), se plantea la cuestión del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual, indicando que se deben a alguno de sus componentes (cognitivos o conductuales) y adjudican al componente conductual (por sí solo) como aquel que es igual de eficaz que la terapia completa, lo que puede mostrar que el componente conductual se constituye como toda la terapia. “En este sentido la terapia de activación conductual no sería una técnica psicológica

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propia de las terapias cognitivo conductuales” (Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner 1996, p.234) Así mismo en un estudio realizado por Jacobson y sus colegas (1996) se llevó a prueba un componente del análisis de Beck (1979) por medio de un protocolo. En los resultados de esta investigación se demostró que el componente conductual solo fue tan eficaz como el paquete completo de terapia cognitiva. Posteriormente, Jacobson y sus colegas desarrollaron un tratamiento independiente para la depresión: La activación de la conducta (Jacobson et al, 2001.; Martell et al., 2001). Este tratamiento consiste en un análisis funcional de los comportamientos de la persona deprimida. Se enseña a la persona a identificar los patrones de evitación que pueden ser responsables del mantenimiento de la depresión y a aumentar la participación en actividades que puedan proporcionar refuerzo positivo y la consecuente mejora en el estado de ánimo. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006), se puso a prueba durante 10 semanas un modelo de intervención individual de Activación Conductual, aplicado a pacientes medicados y no medicados, encontrando como resultado que la terapia de Activación Conductual redujo significativamente las conductas depresivas y a su vez cambió el diagnóstico formal de trastorno depresivo mayor evaluado en las pruebas preliminares a los tres meses de seguimiento, lo cual no pudo ser causado por el uso de medicamentos psicotrópicos Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006). Es así como se mostró que la terapia enfocada en lo conductual es tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual completa. Además los participantes tienen menos sesiones en términos de tiempo mostrando así su eficiencia. Sin embargo los autores en mención piden continuar la investigación dedicada a comprobar la efectividad en el tiempo de tratamiento, ya que ven

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en esta una forma de terapia sencilla sin dejar de lado su rigurosidad. En análisis publicados en las diferentes investigaciones se menciona que las sesiones deben contar con un mayor énfasis en el comportamiento in vivo ya que fueron calificados por los clientes como más útiles (Kanter, Schildcrout, y Kohlenberg, 2004) lo que puede ser un facilitador del progreso de la terapia. Otro estudio que muestra la efectividad de la terapia de Activación Conductual es el realizado por Derek, Hopko, Robertson & Carvalho (2008) donde examinaron 26 pacientes con cáncer que participaron en dos tipos de intervenciones. La primera fue una intervención puramente a través de Activación Conductual (Hopko et al., 2005) y la segunda intervención cognitivo-conductual, teniendo en cuenta que la activación fue el componente central que se complementa con otros métodos de intervención (Hopko et al. 2008). El Objetivo del estudio fue evaluar la frecuencia de respuestas de conducta saludable, la relación de esta conducta con los componentes de la intervención, la asociación de la misma en relación a factores clínicos y demográficos, y la relación de respuesta al tratamiento y el mantenimiento de las ganancias luego de tres meses de seguimiento. En este estudio se demostró que el 50% de los pacientes deprimidos con cáncer tratados bajo la intervención de Activación Conductual y la Terapia Cognitivo-Conductual experimentó un aumento repentino en conductas saludables. Estos resultados son alentadores y sugieren que el enfoque del comportamiento de activación más ágil y parsimonioso (complementados o no con breves estrategias cognitivo-conductuales) es tan adecuado y completo como las intervenciones cognitivo-conductuales en generar ganancias repentinas relacionadas con la respuesta al tratamiento. Estas ganancias se produjeron dentro de una muestra de pacientes deprimidos que también presentaban una condición

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médica seria, una circunstancia que podría haber afectado negativamente el resultado del tratamiento (Popkin, Callies, y Mackenzie, 1985; Sherbourne et al, 2004.) y muy posiblemente la frecuencia. Se encontró que una perspectiva de intervención centrada en la activación conductual ayuda al individuo a acceder a reforzamiento positivo en su vida (Jacobson, Martell & Dimidjian 2001). Esta terapia se dirige a hacer cambios sobre la conducta para proporcionar más refuerzo positivo. Además busca aumentar la actividad de la persona con el fin de incrementar posibilidad de que reciba en la ejecución de dicha actividad más refuerzo. Otro de los estudios que muestra como ha sido la efectividad de la terapia de activación conductual es el desarrollado por Kanter, Glenn, Landes, Busch, y Brown (2004) donde se describen dos principios esenciales de funcionamiento para los tratamientos de comportamiento, la evaluación idiográfica funcional para determinar las intervenciones y la aplicación in vivo de las mismas. Uno de sus hallazgos fue la dificultad para mantener la adherencia a estos principios cuando se enfrentan con la presentación clínica de la depresión, “un trastorno del comportamiento complejo y multifacético que no se presta a la medición fácil como una operante” (Kanter, Glenn, Landes, Busch, Brown, (2004, p. 268). Los resultados que encontraron fueron alentadores, dado que la terapia tuvo un buen desempeño además del hecho de tener una mayor atención a las relaciones interpersonales y la relación terapéutica, factores que ayudaron en gran medida a que se presentarán dichas mejoras en los pacientes. Sin embargo, los autores de este estudio mencionan que “el problema de la depresión continúa siendo un desafío importante para el campo. Y aunque los resultados son

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prometedores, hay mucho trabajo por hacer en la mejora de estos tratamientos en términos de principios básicos de comportamiento analítico. Estos esfuerzos no deben ser ejercicios académicos dirigidos hacia el logro de la ideológica de comportamiento, sino más bien, es la esperanza de que tratamientos alimentados por estos principios serán más poderosos y más eficientes” (p.268). En las investigaciones mencionadas con anterioridad se muestra que hay situaciones que podrían predisponer a la disminución de la emisión de la conducta en sujetos que presentan conductas depresivas, como las experiencias adversas, el estrés y desarrollo en un ambiente social hostil en la infancia y niñez temprana (Goodman, 2002). Lo anterior es posible relacionarlo de manera específica a estilos parentales inadecuados como el negligente o irresponsable, intrusivo, castigador o coercitivo, los inconsistentes, o los abusadores físicos y sexuales, los cuales aumentan la vulnerabilidad de afectar negativamente el desarrollo físico, intelectual y psicológico (Kempe and Kempe 1978, citados por Mullen, Martin, Anderson, Romans, y Hubison 1993), así como un 17.5% más probabilidad a experimentar estrés post-traumático que aquellos que no han experimentado ningún tipo de maltrato también pueden experimentar depresión, dificultades de apego, y baja autoestima (Kolko, 1996) Aunque la Activación Conductual se focaliza en el comportamiento, los procesos cognitivos y emocionales no son ignorados, y a pesar que no son directamente dirigidos al cambio (como en la terapia cognitivo comportamental) se presume que son más fáciles de modificar o se modifican luego de la activación conductual y son evaluados como un índice del tratamiento. En la teoría del comportamiento aplicada (Lejuez 2001,2002) a la ley de

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igualación, la cual menciona que el comportamiento es directamente proporcional al valor relativo del refuerzo obtenido por las conductas depresivas. Cuando el valor de las respuestas para las conductas depresivas se incrementa a través de los cambios ambientales el valor relativo de los refuerzos para el comportamiento depresivo a la vez aumenta. “La teoría de la Activación conductual en depresión se centra específicamente en los factores contextuales que afectan el comportamiento” (Lejuez et, al.2001; p.256). Como principal objetivo se busca que el paciente asuma la responsabilidad de cambio y participe activamente en el curso del tratamiento con un énfasis especial en el trabajo fuera de la sesión. Por lo tanto la misión del terapeuta es proporcionar un entorno de apoyo de la conducta de cambio para garantizar un buen desarrollo de la intervención teniendo en cuenta que el tratamiento se produzca a un ritmo razonable y no sea abrumador para el consultante. Lejuez, Hopko, James, Hopko, MacNeil, (2000) Es así como se puede afirmar que la Terapia de Activación Conductual como lo mencionan Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil, (2000) se basa en el medio contextual del consultante. El comportamiento se convierte en un método para mejorar sus pensamientos, su estado de ánimo y calidad de vida en general, lo que hace que antes de “escoger” los pensamientos negativos y sentimientos se cambien solo después de eventos positivos y las consecuencias experimentadas con mayor frecuencia. Como lo proponen Lejuez, Hopko, Hopko, James, MacNeil, (2000) la activación conductual va enfocada a aumentar gradualmente comportamientos saludables de tal manera que aumente el valor de los reforzadores del comportamiento disminuyendo el comportamiento depresivo aumentando la actividad del consultante. Es así como desde esta

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perspectiva la depresión persiste debido a que el reforzamiento para las conductas no depresivas no existe o desaparece mientras que se mantiene una alta tasa de refuerzo para las conductas depresivas. Por esta razón esta forma de intervención está diseñada para aumentar la exposición a las consecuencias positivas de comportamientos saludables lo que aumenta la probabilidad de reducir el comportamiento depresivo en el futuro. Por ello se debe tener en cuenta, proporcionar un ambiente estructurado y de apoyo, proporcionar refuerzo social, dirigir los pacientes hacia la identificación de factores contextuales que pueden estar influyendo la aparición de las conductas depresivas. Este aumento de actividad y su efecto es demostrado en un estudio hecho por Antonuccio, Naylor, Johnson, Spogen, O´Donohue (2007), el cual se basaba en aumentar el número de actividades satisfactorias, lo que disminuyó considerablemente las conductas depresivas. Así como la Activación Conductual hace referencia a un aumento en comportamientos abiertos los cuales puedan llevar al paciente al contacto con el refuerzo del medio ambiente y las contingencias, para producir mejoras en la calidad de vida. Para lograr aumento de conductas saludables y diminución de la conducta depresiva, la Activación Conductual se basa en elementos que facilitan entender la depresión y encontrar maneras de generar otro tipo de conductas. En este sentido esta terapia trata de comprender la „trampa‟ de la depresión y de volver a ponerse en „camino‟ a través de la „acción‟. A este propósito, utiliza tres acrónimos resultantes de palabras inglesas que significan „trampa‟, TRAP, „camino‟, TRAC(K) y „acción‟, ACTION. (Pérez Álvarez 1996, p. 100). Entre todas las técnicas que usa la Activación Conductual, merece destacarse la „actuación dirigida a la meta‟ (Martell et al., 2001, pp. 116-119), una renovación de la

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„terapia del rol-fijo‟ de George Kelly y del „actuar como-si‟ de Alfred Adler (Pérez, 1996, p. 154). Se instruye al consultante para que se comporte de acuerdo a una meta autopropuesta o de una manera consistente con cómo le gustaría sentirse o ser percibido por los demás, para poder encaminarlo hacia contextos de reforzamiento más saludables teniendo en cuenta las metas y proyecciones del consultante.

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Método

5.1 Diseño Esta investigación se enmarca dentro de un diseño experimental intrasujeto A-B con seguimiento. Por medio del diseño según Kazdin (2001) “se demuestra el efecto de la contingencia mostrando que la modificación conductual se asocia con la introducción de la contingencia en diferentes puntos del tiempo. El objeto principal es mostrar estos cambios a través de diferentes líneas de base, por lo común, se observan dos o más conductas y actúan como líneas de base separadas” (p.106). Es así como este tipo de diseño permite demostrar el efecto de la intervención por medio de la presentación de un patrón de cambio conforme se introduce la intervención.

Este diseño se caracteriza por incluir varias observaciones por unidad experimental (sujetos) obtenidas cada una de ellas bajo una condición de tratamiento. Las ventajas asociadas con estos diseños son fundamentalmente el menor costo en el número de sujetos, el control de las diferencias individuales y la varianza de error, y el incremento en la potencia del diseño para detectar diferencias experimentales, siendo estas tres ventajas interdependientes entre sí. Este diseño brinda una mayor precisión en la estimación de la acción de la variable de tratamiento además de que ello reduce considerablemente el error experimental. (Kazdin 2001, p.106)

Este diseño intrasujeto A-B se efectuarón múltiples mediciones periódicas, en el cual se buscaba poder identificar si en la aplicación del tratamiento se encontraban variaciones en las conductas.

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Se introdujo un tratamiento basado en la activación conductual en la serie, en donde se buscó determinar si se producía algún cambio tras el proceso de la intervención (Arnau, 1995 y Hayes1981 citado en Vallejo, 2007). Este diseño fue elegido, porque permitió evaluar el cambio de las variables medidas en los consultantes (León y Montero, 2005). En ese orden de ideas, el diseño para esta investigación se planteó de la siguiente manera: Esquema de evaluación El esquema de evaluación e intervención considerado fue: A, B, S donde: A: Evaluación, recolección de datos y línea de base B: Tratamiento S: Hace referencia a la fase de seguimiento en la cual se realiza la observación posterior de la intervención por medio de encuentros con los participantes.en VI: Intervención en Activación Conductual VD: Depresión 5.2 Participantes La investigación se realizó con tres personas, dos mujeres y un hombre, mayores de edad y profesionales, solteros y que presentaran niveles de depresión según el cuestionario de Beck. OL, mujer joven de 26 años de edad, soltera, comunicadora social. En el momento del estudio se encontraba desempleada y trabaja como voluntaria en una fundación. Su nivel socioeconómico era medio bajo (estrato 3) y es la hija menor de 3 hermanos.

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SL, 23 años de edad, soltera, su profesión es lingüista. Se encontraba dictando clases particulares de español, su nivel socioeconómico era medio bajo (estrato 3). Es la hija menor de 3 hermanos. FA, hombre de 30 años de edad, soltero y profesional en ingeniería industrial. Actualmente se encuentraba desempleado, su nivel socioeconómico era bajo (estrato 2), es el hijo 3 de 4 hermanos. Se contemplaron como criterios de inclusión: 1. Un puntaje total entre 17 y 40 en el inventario de depresión de Beck (Depression lnventory, BDI) (Beck 1983) Validado en Colombia por Castrillón (2005) ya que estos puntajes indican que los consultantes tenían un nivel de depresión moderado o alto. 2. Debido a la rigurosidad de la toma de registros fuera del contexto terapéutico, se vio necesario que los participantes fueran profesionales o que estuvieran en contacto con el medio académico, con el fin de incrementar la posibilidad de llevar a cabo los registros. 3. Por otro lado de acuerdo los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (2006) la cual se puede articular en cierta medida con la descripción comportamental de Montgomery (2006), quien menciona que un consultante que manifiesta conductas depresivas en un periodo prolongado de tiempo (2 semanas) en el que experimenta un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer en las actividades que disfrutaba. Teniendo en cuenta variedad de factores ambientales, cognoscitivos, biológicos y sociales, en los cuales variaba el comportamiento ya que son factores que pueden actuar de forma independiente o en conjunto para producir y mantener las conductas depresivas. Los participantes debían marcar cuatro o más de los siguientes

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síntomas de forma continua durante más de dos semanas, no debido a medicamentos, drogas o una condición médica general. -Estado de ánimo deprimido. -Disminución del placer o interés en cualquier actividad. -Aumento o disminución de peso/apetito. -Insomnio o hipersomnio. -Agitación o enlentecimiento psicomotor. -Fatiga o pérdida de energía. -Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. -Problemas de concentración o toma de decisiones. -Ideas recurrentes de muerte o suicidio. -Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. Presentación de casos Caso 1: OL Edad: 25 años Procedencia: Bogotá. Residencia actual: Bogotá Escolaridad: Universitaria Ocupación: Comunicadora social Estrato: 3 Motivo de Consulta OL reportó: “quiero dejar de sentirme así de triste, lloro mucho y me siento con ganas de no hacer nada, ya no quiero pensar más, me siento muy triste y mal, ya no sé a

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quién acudir porque todos están cansados de escucharme”. Desde ese entonces duerme mucho, ha disminuido considerablemente su apetito, lo que la ha hecho perder tres kilos en el último mes. Además, siente la necesidad de estar con sus amigos para poder contarles a ellos sus sentimientos y emociones por la ruptura de su relación de pareja y sentimientos de tristeza y culpa. Cuando se encuentra sola reporta que se incrementa el llanto y los sentimientos de tristeza. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: OL llora del 10% al 20% del día, especialmente durante las noches. Durante el día OL pasa el 30% del tiempo en cama, viendo televisión o durmiendo. También ha bajado de peso, y aunque mantiene las tres comidas diarias, reporta que come dejando la mitad de las porciones. Así mismo, menciona que no siente apetito, solo come en compañía de su mamá, persona con la que comparte la mayor parte del tiempo en casa. Cuando OL llora y se queda en su cuarto, llama a sus amigos para encontrarse con ellos y así “distraerse un poco”, ya que reporta que la interacción con ellos se caracteriza por darles constantes quejas sobre su estado de ánimo. Tras la formulación de caso se estableció que OL presentaba conductas depresivas que se manifestadas en el contexto familiar, las cuales covaríaban en el contexto social mantenidas por refuerzo positivo. Sus amigos le prestaban atención y estaban dispuestos a escucharla y a invitarla a salir de casa para que “olvidara la tristeza”. En su casa su mamá le prestaban atención cuando vían que OL se encuentraba llorando o triste invitándola a hacer diferentes actividades para que se “distraiga”, al igual que sus hermanos. La conducta que tenía su mamá cuando tenía discusiones con su esposo por dinero,

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en donde ella luego de las discusiones lloraba y buscaba el apoyo de sus hermanas y amigos contándoles lo sucedido, pudo haber predispuesto a OL a aprender a reaccionar a estas situaciones por medio de la evitación o escape de la discusión llevándola a buscar apoyo en terceros. El comportamiento depresivo de la consultante, se caracterizó por recibir reforzamiento positivo por medio de su contexto social, esto puede ser explicado en función de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente compañía, lo que tiene una función reforzante por parte de los otros. Adicionalmente, no haber enfrenando una situación como la de perder su trabajo con anterioridad puede desencadenar sentimientos de inseguridad y tristeza, lo cual se convierte en un situación amenazante la cual evita y el escapa por medio de la compañía de amigos o familiares. (Anexo A) A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se establecieron las siguientes metas y objetivos y el ranking durante el proceso terapéutico centradas en la intervención de Activación Conductual: 1. Levantarse temprano (7:00 a.m.) 2. Leer un libro 3. Salir con sus amigos tres veces a la semana sin hacer referencia a la depresión 4. Buscar cursos y becas en el exterior 5. Tomar fotografías 6. Salir a caminar con su mascota 7. Estudiar francés 8. Escribir poesías 9. Hacer manualidades

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10. Cocinar 11. Buscar empleo 12. Salir a caminar con su mascota 13. Hacer deporte 14. Trabajar en un voluntariado Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:

1. Retomar sus actividades cotidianas básicas, levantarse temprano, hacer los oficios de la casa (cocina), salir a caminar con su mascota y hacer deporte.

2. Desarrollar repertorios alternativos de interacción con familiares y amigos. 5. Conseguir trabajo como voluntaria en una ONG. 6. Tomar clases de francés por internet.

Caso 2: SL Edad: 21 años Procedencia: Bogotá. Residencia actual: Bogotá Escolaridad: Universitaria Ocupación: Lingüista Estrato: 3 Estado civil: Soltera Motivo de Consulta: SL reporta: “decidí buscar asesoría psicológica porque entré en depresión a raíz de la ruptura con mi pareja y de la traición de mi mejor amiga con mi pareja, tengo problemas

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de apego que quisiera solucionar, además me siento muy triste, lloro sobretodo en las noches y tengo pesadillas” desde ese entonces duerme el 40% del día, ha subido 7 Kilos y siente grandes deseos de comer cada dos horas. Además reporta que su sobrepeso le ha generado auto percepción negativa de su cuerpo. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: SL llora frecuentemente cuando se encuentra sola y especialmente en las noches en un 15% al 20% de tiempo durante el día. Prefiere quedarse en cama viendo televisión con una duración del 10% del día. En otras oportunidades se queda en cama cubriéndose totalmente con la cobijas y gritándole a su mamá o hermanos que se alejen, le molesta que abran las cortinas o que la obliguen a levantarse haciendo ruido, hablando duro y golpeando la puerta frecuentemente. En los momentos en que llora, reporta que para dejar de hacerlo navega en internet hasta las madrugadas, cumpliendo con un promedio de 20% del tiempo durante el día. Cuando logra dormir, se despierta preocupada y asustada, reportando que tiene frecuentes sueños en los que generalmente se encuentra su ex pareja y que para poder conciliar nuevamente el sueño lee un libro o navega por internet. SL ha aumentado 7 Kilogramos de peso desde hace un año. Manifiesta que tiene una ingesta mayor de alimentos desde que le diagnosticaron ulcera gástrica y al no soportar el dolor busca algo que comer para calmarlo. SL le presta atención especial a lo que consume en sus 5 comidas diarias. A su vez menciona que come pero no llega a saciarse y hace esta comparación con su vida: “vivo pero nada me llena”. Tras la formulación de caso se estableció que SL presentaba conductas depresivas caracterizadas principalmente por: el llanto cuando se encuentra sola con una duración del

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15% al 20% del día. Ve TV el 10%, dificultad para levantarse en las mañanas y aumento de ingesta más de 5 comidas diarias. Ser la hija menor y recibir instrucciones del comportamiento que debía manifestar “igual a su madre”, pudo haber predispuesto a SL a identificar contingencias y reforzadores en función de conductas depresivas como las que manifestaba su mamá en los momentos en que deseaba conseguir algo de los demás. Por otro lado la ausencia de reforzamientos positivos en otras conductas alternas a la depresiva por parte de su mamá puedo hacer que SL mantuviera la conducta problema, ya que por medio de obtener reforzamiento familiar al emitir las conductas depresivas le facilitaba obtener reforzamiento positivo por parte de su familia. Recibir instrucciones del comportamiento que debía manifestar para poder ajustarse a lo que desea su madre ha hecho que SL identifique las contingencias especialmente del patrón depresivo de su conducta. De tal manera que no encuentre reforzadores diferentes a los causados por la depresión. Es así como los reforzamientos positivos son ausentes en otros contextos y el aprendizaje de las manifestaciones de tristeza hecha por sus hermanos refuerzan el contacto directo con las contingencias de la depresión. (Anexo B) A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se establecieron las siguientes conductas meta y el ranking durante el proceso terapéutico centradas en la intervención de Activación Conductual: 1. Leer 2. Escribir un libro que había dejado sin terminar 4. Tomar clases de inglés 5. Inscribirse a un diplomado

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6. Hacer ejercicio 7. Hablar más frecuentemente con sus hermanos 8. Conseguir trabajo estable 9. Dictar clases a domicilio 10. Salir con sus amigos 11. Seguir la dieta del nutricionista 12. Participar en seminarios en su universidad Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma: 1. Retomar las actividades que más disfrutaba como leer, escribir la novela y salir con sus amigos, 2. Desarrollar repertorios más adecuados de interacción con familiares especialmente con sus hermanos hablando más frecuentemente con ellos de temas cotidianos

5. Conseguir trabajo dictando clases de español a domicilio (3 estudiantes)

6. Inscribirse a una especialización 7. Seguir la dieta de la nutricionista (ha bajado 4 kilos) 8. Hacer ejercicio (mínimo 3 veces a la semana)

Caso 3: FA Edad: 30 años Procedencia: Florencia, Caquetá Residencia actual: Bogotá Escolaridad: Universitaria

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Ocupación: Ingeniero Industrial Estrato: 3 Estado civil: Soltero Motivo de Consulta FA reporta: “Me siento muy mal, como desanimado con mi vida, he sufrido de depresión y ansiedad desde los 11 años de edad y he tenido cuatro crisis fuertes en mi vida y en este momento no le encuentro sentido a mi vida”. Desde ese entonces duerme mucho el 35% del día, ha perdido peso, no siente deseos de levantarse de la cama, ni de empezar con su rutina diaria. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Conductas depresivas: FA presenta un nivel de satisfacción de 2 a 4 en una escala de 1 a 10 en las actividades que realiza diariamente, así mismo reporta no sentir deseos de realizar sus actividades diarias, quedándose el 70 % de tiempo en casa y en la cama, viendo televisión o navegando en internet. Se preocupa constantemente por no poder cumplir con sus metas diarias, como dar clases particulares o conseguir trabajo. Tiene dificultades para conciliar el sueño en las madrugadas. Por otro lado siente que no podrá cumplir con los retos de su vida diaria, anticipándose a los eventos por medio de la frase “no voy a ser capaz, tengo inseguridad y una persona así no triunfa en nada”. Reporta que tiene dificultades para levantarse en las mañanas, manifestando que no encuentra motivos para hacerlo, lo que asocia con sentimientos de poca satisfacción en las actividades que realiza.

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Tras la formulación de caso se estableció que FA presentaba conductas depresivas caracterizadas por dormir durante el 35% del día, haber perdido 5 kilos durante dos meses y la ausencia de deseos de levantarse en las mañanas. FA contaba con una predisposición biológica a los trastornos del estado de ánimo, evidenciada en una historia familiar de trastorno bipolar, lo cual presumiblemente incrementó la probabilidad de resultados adversos (patrón de conducta depresivo) dadas ciertas circunstancias históricas y actuales. Las conductas depresivas de FA pudieron haberse aprendido por medio de la imitación o moldeamiento del comportamiento que tenían sus hermanos causado por el trastorno bipolar. Así mismo la conducta de su mamá cuando peleaba con su esposo en donde lloraba, no se levantaba de la cama, etc. La posibilidad de recibir reforzamiento por las conductas depresivas, especialmente por parte de su familia y algunos profesores de la universidad, se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. Así mismo, que sus hermanos y su mamá le giren dinero, hace que FA consiga lo que necesite sin necesidad de levantarse y enfrentarse a su rutina diaria, reforzando su conducta. El patrón de comportamiento depresivo del consultante, caracterizado por la identificación de conductas relacionadas con la tristeza, puede ser explicado en función de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente reforzamiento positivo por medio de la obtención de compañía y dinero por parte de los otros. Esta experiencia de depresión genera dificultades en identificar otros reforzadores que tengan una función diferente a la depresión. Adicionalmente, no haber conseguido trabajo es una situación que desencadena sentimientos de tristeza. (Anexo C)

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A partir de la identificación de dichos problemas y las hipótesis en relación con ellos se establecieron las siguientes conductas meta y el ranking durante el proceso terapéutico centradas en la intervención de Activación Conductual: 1. Hacer deporte (todas las mañanas) 2. Actualizar su hoja de vida 4. Hacer seguimiento telefónico de los lugares a los que envió su hoja de vida 5. Levantarse temprano 6. Participar en grupos de la iglesia 7. Entablar relaciones de amistad con sus compañeros de los grupos de la iglesia 8. Salir con sus amigos 9. Dictar clases a domicilio Finalmente se pudieron generalizar los objetivos de la siguiente forma:

1. Retomar las actividades cotidianas como levantarse temprano y hacer deporte (trotar). 2. Desarrollar repertorios más adecuados de interacción con familiares iniciando conversaciones con temas diferentes a la depresión y manifestando sus puntos de vista sobre diferentes situaciones. Reducir las demandas de atención sobre sus familiares. 3. Enviar su hoja de vida semanalmente a 4 lugares y hacer seguimiento de su situación. 4. Dictar clases particulares 5. Generar interacciones sociales con amigos y salir con ellos semanalmente a espacios de entretenimiento (cine, parque, fiestas, etc.). 5.3 Instrumentos El diseño de los instrumentos consideró la estructura que se presenta a continuación:

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1. Cuestionario de Datos Personales (CDP): Este cuestionario permitió evaluar los datos básicos de las características sociodemográficas de los consultantes, tales como edad, estrato, escolaridad y estado civil. Recoge además información sobre diferentes aspectos de la vida del consultante con el fin de obtener datos precisos sobre su situación actual a nivel familiar, académico, laboral, aficiones, intereses y recreación, ambiente social, auto descripción, motivo de consulta, información religiosa, relación de pareja, antecedentes médicos y otras áreas de ajuste. Este CDP fue de gran utilidad en la elaboración del análisis funcional de la conducta problema de los consultantes (Anexo D). 2. Entrevista conductual con los consultantes: A través de la entrevista conductual con cada uno de los consultantes se obtuvo información relacionada con las topografías de las conductas problemas. Con ello fue posible identificar y plantear hipótesis con respecto a la adquisición y mantenimiento de la conducta problema. 3. Escala de niveles subjetivos de satisfacción: Fue utilizada en todos los registros para tratar de cuantificar emoción empleando como punto de referencia el informe del propio paciente sobre la intensidad de su estado emocional en un momento determinado. La escala sigue un formato Likert, donde se ofreció al paciente la opción de escoger un nivel dentro de un rango que iba desde “muy alto” hasta “inexistente”. Esta escala oscilaba en un rango de 0 a 10 donde 0 era el nivel inexistente de satisfacción y 10 era el nivel más alto de satisfacción. (Anexo B) 4. Auto Registros: Es un instrumento de evaluación conductual que permitió obtener datos de frecuencia, duración, latencia o intensidad de las diferentes conductas a medir. En los auto registros fue posible registrar las actividades que realizaron los consultantes durante su rutina diaria, lo cual permitió identificar los antecedentes y consecuentes de

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comportamientos específicos. Los autoregistros se hicieron necesarios para la realización del análisis funcional y para hacer la medición continua de las conductas, durante el proceso terapéutico. (Anexo E). 5. Inventario de Depresión de Beck (1978): prueba validada para Colombia por Castrillón (2005) que tiene una consistencia interna alfa de Cronbach de 0,90 a 0,94. El objetivo de este inventario es identificar los síntomas depresivos y evaluar la intensidad de los mismos; este instrumento mostró variabilidad debido al cambio terapéutico. Este es el inventario más utilizado en la evaluación de la depresión clínica y de los síntomas depresivos en la población en general, lo cual le da validez y confiabilidad por el uso recurrente en el campo clínico. Sin embargo este instrumento no es un cuestionario diagnóstico y tampoco sirve para determinar un diagnóstico diferencial de diferentes tipos de depresiones. El rango de la prueba oscila entre 0 y 63 puntos, habiéndose propuesto como puntos de corte los puntajes siguientes: Depresión ausente/ mínima: 0-9 Depresión Leve: 10-18 Depresión Moderada: 19-29 Depresión Severa: 30-63 5.4 Procedimiento Luego de buscar las condiciones de inclusión de los participantes y que ellos decidieran participar en el proceso investigativo con la respectiva firma del consentimiento informado se procedió a establecer la fase A, la línea de base que se desarrolló durante las tres primeras semanas en cada uno de los casos en donde se obtuvieron datos a través de la

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entrevista semiestructurada y el cuestionario de datos. En la primera semana se aplicó el cuestionario de Beck. De manera semanal los consultantes diligenciaban los registros correspondientes a la rutina diaria, registrando todas las actividades que realizaban y dando un puntaje correspondiente a cada una de ellas dependiendo del nivel de satisfacción que experimentaran en una escala de 0 a 10 donde 0 es el puntaje más bajo de satisfacción y 10 que corresponde al nivel más alto de satisfacción. A pesar de que se mencionó la importancia de los datos, si los consultantes no llevaban los registros correspondientes se les indicó que esto dificultaría el progreso de la intervención. En la fase B se dio inicio a la intervención donde se tuvieron en cuenta como lo menciona Jacobson (2006) las técnicas conductuales que hacen énfasis en el reforzamiento positivo, la extinción, el moldeamiento, la exposición en vivo y los contratos de conducta. En esta fase se hizo explicación de los principios del modelo conductual a los participantes y luego de exponerlos a las posibles explicaciones de su conducta problema se dio inicio a la intervención bajo los parámetros de la intervención en Activación Conductual. La intervención se realizó centrándose en las conductas evitativas, procurando su extinción y promoviendo otras alternativas de conducta que proporcionaran un reforzamiento natural. El reforzamiento natural se valoró de acuerdo a un planteamiento funcional, es decir, las conductas que para la persona cumplieran una función reforzante y no evitativa. Para ubicar al consultante en estas conductas reforzantes (dirigidas a sus metas a corto, mediano y largo plazo) se identificaron las actividades que realizaría para poder

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llegar a conseguir lo que desea en cada una de las áreas de su vida (familiar, social, pareja, académica, laboral, recreación, salud, etc). Pare esto se tuvo en cuenta el modelo propuesto por Jacobson, Martell y Addis (2001) donde la intervención se centra en activar a la persona por medio del incremento jerárquico de actividades valiosas, de esta manera cada consultante registro a diario sus actividades y el estado de ánimo asociado a ellas. Luego de haber identificado cada una de las metas y actividades que debieron realizar para cumplirlas, se daba un ranking dependiendo de las dificultades y facilidades para realizar lo planeado. Durante las sesiones se comentaban los logros y dificultades teniendo en cuenta lo registrado, a la vez se identificaban los contextos reforzantes. Se entrenó a los consultantes en la identificación de los patrones de evitación que podrían relacionarse con el mantenimiento de la depresión y a aumentar la participación en actividades que pudieran proporcionar refuerzo positivo y la consecuente mejora en el estado de ánimo. Durante la fase de seguimiento se tuvieron en cuenta los registros de los consultantes, a los cuales se les había dado la instrucción de mantenerlos para poder hacer seguimiento a sus conductas. En esta fase se tuvieron tres encuentros luego de tres semanas de haber finalizado la intervención, en donde tanto los registros como el testimonio verbal de los consultantes mostraron la efectividad de la terapia. El análisis de los resultados se hizo bajo el parámetro de inspección visual en donde en el ámbito de los estudios conductuales constituye la estrategia de análisis utilizada para determinar la efectividad de los tratamientos, Kazdin (1998) por medio de la interpretación de figuras o gráficas.

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Descripción Sesión a Sesión A continuación se realiza una descripción general de las actividades realizadas en las sesiones que se llevó a cabo en el trabajo terapéutico. En total se registra la información de 10 sesiones. Sesiones preliminares: Se realizaron 2 sesiones, en las cuales se obtuvieron los datos básicos de los consultantes. Sesión 1. Recolección de información respecto a áreas de funcionamiento y contextos de interacción. Aplicación de la Escala de Depresión de Beck. Entrega de registro de actividades para obtener evaluación precisa del programa diario del consultante, lo que fue útil para: proporcionar una medida de referencia y comparar su progreso cuando aumentara su nivel de actividad más adelante en el tratamiento, fue un examen del nivel actual de actividad que permitió dar cuenta que el consultante es menos activo de lo que originalmente cree y ver evidencia de la realidad de su frecuencia de conducta, lo que proporcionó motivación para aumentar las conductas diarias. Para controlar el nivel de actividad, se pidió mantener un registro detallado (de horas) de todas las actividades realizó, incluyendo aquellas que parecen insignificantes haciendo esfuerzo por comportarse de una forma normal. Sesión 2. Identificación de información relacionada con las conductas depresivas. Exploración de conductas problemáticas e identificación de objetivos de la consultante frente al tratamiento. Se buscó junto con el consultante crear un entorno que apoyará la conducta saludable. Aunque no hay sustituto para su propia motivación, sus posibilidades de

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superación de la depresión mejoraran si el entorno era favorable (Lejuez, Hopko, Hopko, Derek 2007) “Algunas personas tienen la suerte de tener un ambiente de apoyo, pero hay pasos que usted puede tomar para empezar a crear un entorno reforzante si no cuenta con el” (p.261). En este sentido se buscó que los consultantes hablarán con su familia y amigos acerca de su necesidad de aumentar gradualmente su nivel de comportamiento saludable pidiéndoles que les ayudaran con los esfuerzos para participar en alternativas más saludables. Sesión 3. Obtención de información complementaria respecto a las características de la historia de las interacciones de los consultantes y de los posibles contextos reforzadores de las conductas depresivas y las interacciones que generan reforzamiento y establecimiento de la metas a corto, mediano y largo plazo. Una vez se estableció el nivel básico de los síntomas depresivos, el nivel de actividad y los esfuerzos realizados para mejorar el apoyo en su entorno, se inició con la identificación de las actividades a realizar para poder alcanzar las metas relacionadas con las siguientes áreas de la vida (adaptado de Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999): 1 Las relaciones familiares: ¿Qué tipo de hermano (a) hijo (a), padre, madre quiere ser? ¿Qué cualidades son importantes en su relación con su familia? 2. Las relaciones sociales: ¿Cuál sería la amistad ideal que le gustaría tener? ¿En qué áreas se puede mejorar en sus relaciones con sus amigos? 3. Las relaciones íntimas: ¿Cuál sería su papel al estar en una relación de pareja? ¿Le gustaría entablar una relación de pareja? 4. Educación: ¿Le gustaría seguir estudiando o recibir formación especializada? ¿Qué le gustaría aprender más?

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5. Empleo: ¿Qué tipo de trabajo le gustaría hacer? 6. Recreación: ¿Hay nuevas actividades que le gustaría experimentar? 7. Actividades Políticas: ¿Qué contribución le gustaría hacer a la comunidad? 8. Cuestiones de salud: ¿Desea mejorar su dieta, el sueño, ejercicio, etc.? 9. La espiritualidad: ¿Qué significa la espiritualidad para usted? ¿Está satisfecho con esta área de tu vida? 10. Problemas emocionales: ¿Cuáles son sus metas para este tratamiento? ¿Hay otros temas además de la depresión que le gustaría explorar. Sesión 4. Explicación de las hipótesis de la conducta problema, su mantenimiento y cambio a lo largo de la intervención. En esta sesión se seleccionaron 10 actividades personalizadas a sus propias necesidades y deseos, sin ningún orden en particular. Luego con las actividades seleccionadas se generó un ranking que iba desde la actividad menos difícil a la más difícil. Sesión 5. Una vez que identificaron las 10 actividades objetivo, se realizó un registro para realizar el seguimiento y su progreso semanal, donde se incluyó el número de veces en que le gustaría completar la actividad en un período de 1 semana (es decir, la frecuencia ideal). El número de actividades varió en cada semana, pero siempre oscilaron entre tres y cinco actividades. Sesión 6. Discusión respecto a lo obtenido en los registros en general, a la satisfacción obtenida y explicación de los contextos y reforzadores. Segunda aplicación del cuestionario de Beck.

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Sesión 7. Psicoeducación. Abordaje de emociones y reacciones a eventos, respuestas asociadas a la depresión. Relación entre las conductas de evitación y mantenimiento de dificultades. Seguimiento (sesiones 8, 9 y 10). Se realizaron de tres a cuatro encuentros con cada uno de los consultantes en consultorio donde se indagó respecto a las nuevas conductas, las metas logradas y el mantenimiento de la actividad semanal. Se aplicó por tercera y última vez el cuestionario de Beck.

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Resultados

A continuación se encuentran los resultados obtenidos durante el proceso de investigación, las figuras permiten diferenciar las fases del proceso en cada uno de ellos. Primero se grafica el grado de satisfacción semanal de los participantes seguido de la cantidad de conductas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades y las tendencias de aumento o disminución en los momentos de la línea de base, la intervención y el seguimiento. Es importante aclarar que los resultados fueron obtenidos por medio de los registros diligenciados por los participantes, de esta manera en cada uno de los casos se calcularon los promedios de la satisfacción y el porcentaje de tiempo. Mientras que para graficar el número de conductas se hizo un conteo teniendo en cuenta las actividades que los consultantes emitieron semanalmente. Luego de estás gráficas se encontrarán los resultados correspondientes a el cuestionario de Beck con sus respectivos puntajes obtenidos en cada una de las tres aplicaciones.

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SATISFACCIÓN OL 10

A

SATIISFACCIÓN PROMEDIO

9

B

S

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 1. Línea de base, intervención y seguimiento del nivel de satisfacción CONDUCTAS OL 18

A

B

S

16

No DE CONDUCTAS

14 12 10 8 6 4 2 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 2. Línea de base, intervención y seguimiento del número conductas semanales emitidas por OL TIEMPO OL 70%

A

B

S

60%

% DE TIEMPO

50%

40% 30% 20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 3. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo semanal invertido en conductas.

Por medio de las figura 1, se puede afirmar que la medida subjetiva de satisfacción durante el proceso terapéutico tiende a aumentar durante la fase de intervención, marcando

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 69

un puntaje de 4 a 7 en la escala de 0 a 10. El incremento del puntaje se observa luego de la cuarta semana y se mantuvo hasta la séptima, tiempo durante el cual se realizó la fase de intervención basada en la explicación de conducta problema y el trabajo centrado en las actividades seleccionadas a partir de los deseos y necesidades del consultante. Además de ello durante esta fase se fueron identificando los contextos reforzantes de las conductas deseadas. Luego de la fase de intervención se observó que durante la fase de seguimiento la medida de satisfacción se estabilizó, manteniéndose en un puntaje de 7. Por otro lado el número de conductas tuvo una creciente que durante la intervención aumentó de 12 a 15 actividades semanales. Este incremento se registra a partir de la tercera sesión donde se exploraron contextos reforzantes del consultante.

Durante la intervención la búsqueda de conductas que fueran encaminadas a sus logros y a contextos reforzantes, el ranking de las mismas y su ejecución produjo un incremento en el número de conductas semanales en la consultante llegando a realizar 16 actividades semanales. Durante el seguimiento por medio de la figura se puede afirmar que el número de conductas emitidas se estabiliza llegando a realizar 16 actividades semanales. El porcentaje de tiempo invertido en conductas luego de no ser etable en la línea de base (50%, 55% y 40%), aumentó de la tercera sesión a la cuarta sesión y logró estabilizarse en la cuarta sesión manteniéndose hasta la décima sesión en la semana de seguimiento mostrando que la consultante mantuvo en términos generales un promedio de 60% de tiempo invertido en actividades sobre el 100% semanal.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 70

SATISFACCIÓN SL 10

A

B

S

SATIISFACCIÓN PROMEDIO

9

8 7 6 5 4 3 2 1 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 4. Línea de base, intervención y seguimiento la satisfacción de SL

CONDUCTAS SL

A

18

S

B

16 No DE CONDUCTAS

14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 5. Línea de base, intervención y seguimiento del número de conductas emitidas por SL TIEMPO SL 70%

A

60%

B

S

% DE TIEMPO

50% 40% 30% 20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 6. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de SL.

Por medio de las figuras se puede afirmar que la satisfacción (medida subjetiva) de la consultante durante la línea de base y el inicio de la intervención se mantiene estable (sesiones uno a cuatro) con un puntaje de 6 en un a escala de 0 a 10, pero luego de la cuarta

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 71

sesión donde se explica las posibles razones de la conducta problema, la identificación de conductas deseadas encaminadas a las metas del consultante y su emisión provocó aumentó en el nivel de satisfacción llegando a puntear un nivel de 7 en una escala de 0 a 10 y manteniéndose estable durante el seguimiento. Por otro lado se visualiza como luego de la tercera sesión donde se dio inicio la intervención identificando los contextos reforzantes de la conducta depresiva y las actividades a realizar para poder alcanzar las metas en las diferentes áreas de su vida, aumentó de 8 actividades a 16, muestra cambio en comparación con la línea de base. El tiempo invertido por la consultante en las actividades durante todo el proceso terapéutico se mantuvo estable 55% del 100% semanal, de manera tal que la consultante aumentó en número de actividades durante un mismo porcentaje de tiempo, sin que este se modificara.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 72

SATISFACCIÓN FA 10

A

SATIISFACCIÓN PROMEDIO

9

B

S

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 7. Línea de base, intervención y seguimiento de los niveles de satisfacción de FA

CONDUCTAS FA 18

A

16

B

S

No DE CONDUCTAS

14 12 10 8 6

4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 8. Línea de base, intervención y seguimiento de la cantidad de conductas emitidas por FA TIEMPO FA 70%

A

60%

B

S

% DE TIEMPO

50% 40% 30% 20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 9. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo invertido en conductas de FA

Es importante tener en cuenta que en la cuarta y décima sesión no se contó con registros por lo tanto hay ausencia de datos en esas dos semanas.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 73

Las figuras 7, 8, y 9 muestran un incremento durante el proceso terapéutico en los niveles de satisfacción, el número de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades. El nivel de satisfacción (medida subjetiva) del consultante aumentó desde la primera sesión punteando 3 y aumentando este puntaje a 4 en una escala de 0 a 10. Esto puede deberse a la implementación del auto registro de actividades diarias para poder observar el nivel de actividad acompañado de la recolección de información y el refuerzo de conductas alternas a la depresiva lo que hizo que el consultante fuera aumentando su nivel de satisfacción durante todo el proceso terapéutico finalizando con un puntaje de 6 en una escala de 0 a 10. Por otro lado, se observa que el número de conductas aumentó y mantuvo una tendencia creciente desde el inicio de proceso terapéutico hasta la sesión nueve de seguimiento. La gráfica muestra que el la primera sesión el consultante emitía alrededor de 6 actividades semanales, las cuales fueron aumentando durante el desarrollo de la intervención y el seguimiento llegando a emitir 16 conductas semanales. Lo que facilitó el aumento de actividades de este consultante fue especialmente el poder llevar un registro de su conducta y visualizar sus niveles de actividad. Así mismo la identificación de actividades a realizar para alcanzar las metas en las diferentes áreas de su vida, lo centró en un contexto de reforzamiento alterno al depresivo el cual resultó “más útil”. El porcentaje de tiempo invertido en las conductas emitidas tiene una tendencia creciente durante el proceso de evaluación y línea de base aumentando de un 40% a un 60%, sesiones (1, 2 y 3) en las que se hizo especial énfasis en la identificación de las

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 74

conductas meta en las diferentes áreas de su vida, la búsqueda de un entorno de apoyo que apoyará las nuevas conductas y de contextos reforzantes alternos a los depresivos. Se observa que luego de la 5 sesión el porcentaje de tiempo se estabiliza en un 50% de tiempo invertido en actividades del 100% semanal, lo cual se debe a que el consultante generó un cronograma de actividades programadas (uso de agenda) lo cual le facilitó invertir el tiempo en las actividades alternas a las depresivas, las cuales fueron más reforzantes pata él. Por medio de las figuras 10, 11 y 12, se puede afirmar que los consultantes tuvieron un incremento durante el proceso terapéutico en los niveles de satisfacción, el número de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades. Sin embargo teniendo en cuenta que: la intervención en Activación Conductual es como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) “un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementar experiencias gratificantes de sus vidas.” (p.266) y los resultados obtenidos se puede afirmar que esta intervención fue eficaz y aumentó el número de conductas emitidas por lo menos en dos de los tres consultantes conectándolos con sus metas y de esta manera con contextos alternos a los propios de la conducta depresiva y pudo potenciar la emisión de comportamientos meta en el caso tres. En cuanto a la satisfacción (medida subjetiva), se puede ver que los tres consultantes muestran un aumento en su nivel de satisfacción a medida del desarrollo del proceso terapéutico; lo que se debe posiblemente a que estas nuevas conductas resultan ser más reforzantes y gratificantes para ellos.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 75

Por otro lado se observa que el porcentaje de tiempo varía luego de la tercera sesión en los tres consultantes y luego se mantiene estable en 55% del 100% semanal. Esto puede deberse a que en esta sesión se exploraron las conductas y actividades deseadas para cumplir con sus metas y se incorporaron a su rutina diaria, lo que facilitó la organización de su tiempo y a su vez el porcentaje de tiempo invertido en actividades.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 76

SATISFACCIÓN 10

A

SATIISFACCIÓN PROMEDIO

9

B

S

8 7 6 5

OL

4

SL

3

FA

2 1 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 10. Línea de base, intervención y seguimiento de la satisfacción de los consultantes CONDUCTAS 18

A

16

B

S

No CONDUCTAS

14 12 10 OL

8

SL

6

FA

4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 11. Línea de base, intervención y seguimiento de las conductas emitidas de los consultantes TIEMPO

SATIISFACCIÓN PROMEDIO

70%

A

60%

B

S

50% 40% OL

30%

SL

20%

FA

10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

SEMANA

Figura 12. Línea de base, intervención y seguimiento del porcentaje de tiempo de los consultantes.

Por medio de las figuras 10, 11 y 12, se puede afirmar que los consultantes tuvieron un incremento durante el proceso terapéutico en los niveles de satisfacción, el número de conductas emitidas y el porcentaje de tiempo invertido en las actividades.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 77

Sin embargo teniendo en cuenta que: la intervención en Activación Conductual es como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) “un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementar experiencias gratificantes de sus vidas.” (p.266) y los resultados obtenidos se puede afirmar que esta intervención fue eficaz y aumentó el número de conductas emitidas por los consultantes conectándolos con sus metas y de esta manera con contextos alternos a los propios de la conducta depresiva. En cuanto a la satisfacción (medida subjetiva), se puede ver que los tres consultantes muestran un aumento en su nivel de satisfacción a medida del desarrollo del proceso terapéutico; lo que se debe a que estas nuevas conductas resultan ser más reforzantes y gratificantes para ellos. Por otro lado se observa que el porcentaje de tiempo varía luego de la tercera sesión en los tres consultantes y luego se mantiene estable en 55% del 100% semanal. Esto se debe a que en esta sesión se exploraron las conductas y actividades deseadas para cumplir con sus metas y se incorporaron a su rutina diaria, lo que facilitó la organización de su tiempo y a su vez el porcentaje de tiempo invertido en actividades. A continuación se encuentran las figuras correspondientes a el cuestionario de Beck con sus respectivos puntajes obtenidos en cada una de las tres aplicaciones.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 78

Cuestionario de Beck 45

40 35

Escala

30 25

SL

20

OL

15

FA

10 5 0

A

B

S

Figura 13. Puntajes de los tres consultantes del cuestionario de Beck aplicado durante el proceso terapéutico.

Por medio de la figura 13 se puede afirmar que en los niveles de depresión de los tres consultantes disminuyeron a medida que avanzó el terapéutico. OL que marcaba una puntuación de 25 (depresión moderada) tuvo durante la fase de intervención un puntaje de 18 (depresión moderada) y finalmente en la fase de seguimiento obtuvo un puntaje de 9 (no depresión). De esta manera se puede afirmar que la consultante tuvo un decremento de los niveles de depresión, lo que muestra que la efectividad de la intervención en este caso. Para la consultante SL se observa una disminución significativa de los niveles de depresión luego de la intervención, ya que su puntaje desciende de 24 (depresión) a moderada) 10 (depresión leve). Se asume que luego de que la consultante creara una rutina activa que mantuvo durante el seguimiento fue lo suficientemente reforzante para que emitiera conductas alternas a las depresivas. Para el consultante FA se observa por medio de la figura 16 que tuvo una disminución significativa del nivel de depresión. Durante la fase A (línea de base) donde se realizó la evaluación del caso obtuvo un puntaje de 43 (depresión grave) puntaje que disminuye a 20

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 79

(depresión moderada), puntaje que se mantuvo durante el seguimiento. La disminución del puntaje de depresión se manifestó especialmente luego de que el consultante identificara las conductas meta de cada una de las áreas de su vida y se incorporarán a la rutina diaria. Es así como se puede afirmar que la activación de las conductas “nuevas” resultó ser más reforzante que las conductas propias de la depresión siendo así más útil y reforzante que las conductas depresivas.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 80

7

Discusión

La investigación realizada permitió cumplir con el objetivo de comprobar el efecto de la terapia de Activación Conductual en las conductas depresivas en tres consultantes por medio de un abordaje clínico a través del modelo de intervención comportamental. La intervención en Activación Conductual mostró resultados satisfactorios en términos de eficacia (relación costo y beneficio), en tanto favoreció una reducción significativa de la intensidad de la depresión en los tres participantes en un lapso breve de tiempo y un aumento en los comportamientos y actividades agradables que generó en ellos mayor funcionalidad y sentido práctico. A lo largo de la presente discusión se abordará cada uno de los aspectos relevantes encontrados durante la investigación, soportando los hallazgos en estudios realizados con anterioridad en relación con la terapia de Activación Conductual. En primera instancia y con respecto a los niveles de depresión de los consultantes, se obtuvo una disminución en los tres consultantes, según la medición realizada por el inventario de Beck (1978) validado en Colombia por Castrillon (2005) mostrando resultados satisfactorios en términos de éxito terapéutico. En la primera medición (Sesión 1), para los tres participantes se tuvieron indicadores superiores a 25 (depresión moderada – depresión severa), los cuales se modificaron a través de la intervención (Sesión 5) arrojando puntajes en niveles inferiores a 15 (depresión leve) y como última medición (Sesión 9) arrojó puntajes inferiores a 10 (depresión ausente – mínima). Estos hallazgos son similares a los del estudio de Hopko, Lejuez, McNeil, Hopko 1999; Hopko. LePege, et, al. (1999) donde se realizó la terapia en Activación Conductual y se mostró reducción del puntaje del inventario de Beck obteniendo un puntaje pre = 29.7 y post = 8.7, mostrando una reducción

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 81

significativa de la depresión luego de la intervención. En otro estudio hecho por Cullen, Spates, Pagoto, y Doran (2006), se encontró como resultado que la terapia de Activación Conductual redujo significativamente las conductas depresivas y a su vez cambió el diagnóstico formal de trastorno depresivo mayor evaluado en las pruebas preliminares a los tres meses de seguimiento, lo que no pudo ser causado por el uso de medicamentos psicotrópicos. La intervención en Activación Conductual busca lograr aumento de reforzadores en conductas alternas a las depresivas, encaminadas a las metas de los consultantes, permitiendo un decremento en los niveles y conductas depresivas. Esto pudo observarse en la tercera sesión, donde se evidenció un incremento en las conductas meta emitidas por los participantes, esto quizás se debió a que justo en esta sesión se discutió sobre las hipótesis explicativas de la conductas depresivas (antecedentes y consecuentes de la conducta depresiva, por medio de los registros y la formulación de cada caso) y además de ello se identificaron conductas alternas a las depresivas encaminadas a sus metas. Fue así como dar explicación posible a los comportamientos depresivos asociados a contingencias con sus antecedentes y consecuentes, acompañado de la activación e identificación de conductas saludables, fueron elementos fundamentales para la evolución del proceso (García 2009). Permanecer en casa, darse de baja, rumiar de pensamientos, etc., son patrones que se relacionan con los consecuentes que explican el mantenimiento de la depresión. Esto llevó a trabajar en comprender la „trampa‟ de la depresión para volver a ponerse en camino a través de la acción, aplicando lo señalado por Pérez (1996) que resumió esta técnica utilizando tres acrónimos resultantes de palabras inglesas que significan „trampa‟, TRAP,

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 82

„camino‟, TRAC (K) y „acción‟, ACTION. El hecho de conocer la trampa o circuito en el que se encuentra reforzada y mantenida la depresión facilita la toma de acciones dirigidas hacia las metas, como se observó luego de la sesión tres en la que los consultantes por medio de la explicación del funcionamiento de la conducta problema y de cómo esta se reforzaba constantemente (identificación de la trampa) facilitó la conexión con las conductas metas, las cuales al ponerse en acción resultó ser más reforzante y útil. Mediante el proceso de trabajo con esta terapia, se observó que los consultantes empiezan a comprender el problema presentado en relación con las circunstancias personales y en relación con las cosas que hacen en dicha situación y no como algo que les pasa o le falla dentro de sí, lo cual se relaciona en estudios como el de Pérez (2007) donde concluye que los consultantes empiezan a ser sujetos activos de sus propias vidas, situando a la depresión en el contexto de los problemas de su vida y no como aquello que dirige su vida, lo que se observó cuando los consultantes lograron identificar los contextos reforzantes de conductas que van encaminadas a sus metas, luego de la quinta sesión. Las conductas para afrontar la situación depresiva jugaron un papel decisivo en la depresión, es decir, las conductas propias de las personas deprimidas facilitan el mantenimiento de una actitud y conducta pasiva por medio del reforzamiento social. Por ello, al aumentar las actividades agradables se afronta la situación depresiva generando funcionalidad y cobrando sentido práctico para la persona. Por otro lado es importante destacar que convierte a los consultantes en expertos en observar las relaciones entre acciones y las consecuencias dentro de este modelo comportamental de la depresión. Lo anterior es concordante con los señalado por Lewinshon (1974) quien consideró que los síntomas depresivos de anhedonia, retractación,

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 83

retardo psicomotor y fatiga eran considerados características centrales de la depresión causados por una baja tasa de refuerzo positivo y/o una tasa elevada de experiencia aversiva, más no por una causa netamente biologisista. Este hallazgo se apoya en lo encontrado por Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) quienes hacen alusión a que la Activación Conductual “es un tratamiento breve y estructurado que tiene como objetivo activar a los pacientes en incrementando experiencias gratificantes de sus vidas.” (p.266), logrando por medio de la identificación de conductas un aumento de los comportamientos placenteros disminuyendo los comportamientos depresivos. El comportamiento depresivo como lo menciona Derek, Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003), “puede ocurrir en función de algún tipo de recompensa a través diferentes tipos de refuerzos, refuerzos positivos por medio de la simpatía, de un amigo o miembro de la familia, refuerzo negativo como el escape de la responsabilidad, o debido a la poca disponibilidad de refuerzos de comportamientos saludables” (p.708). Lo anterior se puede contrastar con los registros, datos y evidencia obtenidos en de esta investigación, donde se mostró cómo los consultantes mantienen la conducta depresiva por medio del reforzamiento de amigos o familiares, que respondían a la conducta depresiva de los consultantes con atención y acompañamiento. Esto fue evidente en el caso de los participantes que vivían con sus padres, contexto que favorecía el reforzamiento positivo de la conducta. En el caso del participante que no contaba con una red de apoyo inmediata de familiares o amigos para que reforzaran su conducta depresiva, buscaba contacto telefónico o vía internet con estos para poder acceder al reforzamiento.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 84

Lo anterior se relaciona con la investigación de Jacobson et. al (1999) mostró que las interacciones de las personas con su medio y contexto y la identificación de respuestas de afrontamiento que participan en el mantenimiento de la depresión facilitaron el progreso de la terapia, (Martell et, al. 2001), porque es necesario transformar las circunstancias ambientales que proporcionan los bajos niveles de reforzamiento positivo y altos niveles de reforzamiento negativo (Jacobson et, al. 2001). En este mismo sentido, los hallazgos de la presente investigación

evidencia que

los consultantes por medio de la intervención

(sesiones 4–7) lograron generar conductas que resultaron ser gratificantes y reforzadoras que las depresivas llevándolos a nuevos contextos de reforzamiento. Es importante tener en cuenta que aunque el comportamiento depresivo en general se refiere a las respuestas asociadas con el trastorno depresivo mayor (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), desde la perspectiva conductual en esta investigación se conceptualiza el comportamiento depresivo desde una perspectiva contextual, que considera que el comportamiento está en función de las contingencias ambientales que mantienen la conducta depresiva y que pueden medirse de manera objetiva y fiable (cf. Zuriff, 1986, citado por Hopkoa, Lejuez, Ruggieroc, Eifertd 2003) en referencia a los principios operantes. Aunque las formas de comportamiento ocurren principalmente en función del contexto, se considera que en la medida en que la persona tiene algún grado de control sobre las situaciones y sobre los comportamientos que desea alcanzar o evitar, disminuye la emisión de conductas problema, en el caso de esta investigación de las conductas depresivas.

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 85

Por medio de este estudio se encontró que en la medida que los participantes tenían más control sobre su conducta por medio de las actividades programadas emitían una disminución de conductas depresivas. Esto concuerda con lo que muestran Hopko, Lejuez, Ruggieroc, Eifertd (2003), en donde concluyen que la elección activa del paciente desempeña un papel fundamental en el ámbito de control del contexto del medio ambiente (Hayes et al., 1999). Los eventos privados (pensamientos, sentimientos) no entran en esta categoría y son más difíciles de observar y medir. Sin embargo, en esta investigación por medio de las sesiones se pudo identificar una disminución de las verbalizaciones negativas y pesimistas hacia la vida, de manera tal que después de cambiar la conducta manifiesta el cambio encubierto va directamente implicado como un efecto de transferencia de la activación como lo señalan Jacobson et al (1996). Jabobson, Doson, Truax, Addis y Koerner (1996), plantean la cuestión del logro y efectividad de la terapia cognitiva-conductual, indicando que se debe a alguno de sus componentes (cognitivos o conductuales) y adjudican al componente conductual (por sí solo) una eficacia igual a la obtenida por la terapia completa “En este sentido la terapia de activación conductual no sería una técnica psicológica propia de las terapias cognitivo conductuales” (Jabobson, Doson, Truax, Addis & Koerner, 1996, p.234). Es así como luego de desarrollar esta investigación y teniendo en cuenta las particularidades de cada uno de los participantes se puede dar cuenta de que la intervención en Activación Conductual fue lo suficientemente eficaz para producir cambios conductuales y disminuir los niveles de depresión por medio del contacto con nuevos contextos. Tal como lo menciona Pérez (2006) “la Activación Conductual es una nueva terapia para la depresión desarrollada sobre bases contextuales y funcionales”. Sostiene que el

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 86

contexto explica más eficientemente la depresión y es también el lugar más adecuado para llevar a cabo una terapia eficaz que los supuestos factores internos. En este estudio los consultantes encontraron otros medios contextuales de reforzamiento, y aunque al principio de la terapia la identificación de otras actividades y contextos que generara otro tipo de reforzamientos les costaba trabajo, al lograr su identificación y relacionarlas con sus metas a corto, mediano y largo plazo, resultaba gratificante provocando un incremento en la frecuencia de estas conductas “nuevas” como trabajar, estudiar y un decremento en las conductas características del patrón de conducta depresivo como el llanto, quedarse en cama, no salir de casa, etc. También puede estar relacionado con el éxito de la Terapia de Activación Conductual el terapeuta, quien debe buscar como principal objetivo que el paciente asuma la responsabilidad de cambio y participe activamente en el curso del tratamiento con un énfasis especial en el trabajo fuera de la sesión. Por lo tanto, en esta investigación se puede afirmar que el apoyo a los consultantes facilitó el buen desarrollo de la intervención. En este mismo sentido Martell, Addis y Jacobson (2001) mencionan que “El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, enseñar al consultante para que ocurran los cambios.” (p.234) ayudando a crear cambios “in vivo” dando otra alternativa y función. Cabe resaltar que fueron identificadas otras formas de comportamiento depresivo asociados a la tristeza, entre los cuales se encontraron comportamientos mantenidos bajo contingencias de reforzamiento positivo como el llanto, y las quejas frecuentes (Kanter y cols. 2005).

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 87

Aunque es necesario el trabajo riguroso de los participantes en la toma de registros y el trabajo en equipo con el terapeuta para la obtención de datos y así evaluar la eficacia del mismo tratamiento. Como lo mencionan Martell, Dimidjian and Herman Dunn (2010) “los consultantes deben monitorear su actividad y el estado de ánimo durante todo el tratamiento con el fin de facilitar la evaluación continua del comportamiento, los patrones y los efectos de actividades específicas” (p.268). Esto permitió en las sesiones hacer una observación de la conducta de los consultantes facilitando el objetivo terapéutico al enseñarles a observar su propio comportamiento y consecuencias, para facilitarles la activación de la conducta. Así mismo el terapeuta en las sesiones facilitó la instigación del reforzamiento de conductas deseadas, las cuáles se mantuvieron en la fase de seguimiento. Lo anterior dio paso a la generalización en la vida diaria de los consultantes, lo cual se relaciona con lo propuesto por Kohlemberg y Tsai (2007) quienes sostienen que hacer uso de formas de refuerzo dentro de la consulta favorece las mejorías como su generalización de los comportamientos funcionales a la vida cotidiana.

Como resultados de los elementos conductuales previamente señalados, la intervención conductual se centró en el reforzamiento sistemático de conductas deseadas que no eran reforzadas por su contexto inmediato, así como un reforzamiento de conductas alternativas a las conductas problemáticas, lo que permitió un mayor desarrollo de conductas deseadas. De esta manera los consultantes mostraron el uso de estrategias conductuales, como el establecimiento de metas, auto monitoreo, planificación de actividades o resolución de problemas en el tratamiento de la depresión. La elaboración de la programación de actividades hacia sus metas y manejo del tiempo se constituyó en un componente fundamental dentro del proceso de intervención. Esto se pudo observar al aumentar su tasa de implicación en actividades inicialmente

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 88

placenteras, lo que les permitió aumentar sus niveles motivacionales y cambiar la calidad y cantidad de sus interacciones con su entorno de forma más adecuada y placentera. Esto apoya los hallazgos de Lewinsohn, Hoberman., Terri y Hautzinger (1985) quienes plantean que mediante el empleo de estrategias conductuales tales como el manejo del tiempo y programación de actividades se puede enseñar a los pacientes a controlar y reducir la intensidad, la frecuencia de los acontecimientos aversivos y aumentar su tasa de implicación en actividades agradables y funcionales. Adicionalmente se pudo observar en la investigación que en la medida en la que aumentaba la tasa de implicación en actividades de los consultantes aumentaba su gratificación percibida en la escala de satisfacción. Así fueron aprendiendo sobre la importancia de aumentar su nivel de ejecución y disfrute en actividades agradables. Con respecto al carácter funcional de la conceptualización de los casos al focalizar el énfasis en los factores contextuales, se encontró que en los tres casos de los participantes tenían como precipitante de la última “crisis depresiva” la ruptura de relación de pareja, lo que puede ir en contexto con lo mencionado por Lewinhon (1974), citado por Kanter, Busch, Cristal y Landas (2008), quien menciona que la ausencia de reforzamiento para el comportamiento no depresivo acompañado por influencia otras variables como la ruptura amorosa pueden hacer que la depresión sea mantenida como una función de reforzamiento positivo inmediato, centrando al individuo en conseguir este tipo de reforzamientos por encima de otras conductas que puedan tener un mayor valor y satisfacción a largo plazo. Dentro de las relaciones interpersonales, la pareja tiende a manifestar diferentes matices dada la naturaleza cambiante, rica, y dinámica de cada ser humano y tiende a

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 89

entenderse, vivirse, guiarse e interpretarse, con características socioculturales generales y compartidas, generadas por el grupo al que se pertenezca (Díaz Guerrero, 2005) Debido a las diferentes dinámicas de las relaciones estás pueden resultar en rompimientos afectivos que en algunas oportunidades causan malestar y dificultades en enfrentamiento de dicha pérdida afectiva. Cuando se produce la ruptura de una relación de pareja, es necesario que cada uno de los involucrados inicie un proceso de elaboración del impacto emocional. Al respecto Bartholomew y Horowitz, 1991; Fehr y Russell, 1991; García, 2001; Hazan y Shaver, 1987 y Mikulincer y Goodman, 2006; Sternberg, 1996 señalan que no es inusual observar casos en los cuales alguno de los involucrados reacciona de manera no sana en ese proceso de separación y realiza acciones que podrían describirse como de tipo patológico que le impiden rehacer su equilibrio psicológico y emocional. Por otro lado estudios como los presentados por Bowlby (1983), señalan que los humanos sufren en algún grado el duelo tras una pérdida. El conjunto de reacciones emocionales y conductuales asociados al duelo pueden provocar el abuso de fármacos, alcohol y drogas, el aislamiento social, la aparición de trastornos ansiosos, depresivos, angustia, miedo a la soledad, incluso puede llevar a un incremento de la mortalidad y suicidio. Cabe resaltar que aunque los resultados de la medida de satisfacción (unidad subjetiva) no mostraron un incremento significativo durante el proceso en los tres consultantes, se puede afirmar que en la medida en que estos iban alcanzando sus logros o metas a largo plazo iba aumentando la satisfacción. De la misma manera se puede observar que especialmente en los consultantes SL y OL y el tiempo invertido en las actividades meta y nuevas conductas no cambio significativamente durante el proceso terapéutico, lo que quiere decir que el que hayan aumentado las conductas no significa que incremente el

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porcentaje de tiempo, más bien el tiempo que invertían en conductas depresivas ahora es invertido en conductas que se dirigen a sus metas. En conclusión y dando respuesta a la pregunta de investigación se puede afirmar que en este caso la aplicación de la intervención de Activación Conductual tiene efecto y produce cambios en las conductas de los consultantes lo que abre una puerta a la intervención basada en esta terapia que mostró cambios que favorecen el repertorio y reforzamiento de otras conductas diferentes a las depresivas y que les resultan más beneficiosas en el camino a sus metas y desarrollo personal disminuyendo en un tiempo breve los niveles de depresión. Haciendo un análisis exhaustivo de los componentes del tratamiento se pudo observar cómo a través de la terapia los consultantes aprendieron a identificar y modificar sus conductas con el fin de generar un nuevo repertorio funcional que los condujeron a la realización y logro de sus metas. Otro de los aspectos que favoreció la consecución de los objetivos de la investigación fue la realización de la evaluación ideográfica del caso, lo que permitió establecer la formulación del problema de conducta específico en el consultante y las variables que la mantenían de acuerdo a sus particularidades. A partir de este estudio se sugiere que se realicen más investigaciones desde la óptica comportamental que arrojen datos de efectividad sobre las técnicas, a fin de que puedan ser replicadas con resultados satisfactorios en poblaciones multivariadas como la colombiana. Los problemas afectivos como los evidenciados en la investigación cada día tienen más incidencia en la salud mental de hombres y mujeres sin discriminación a nivel mundial deteriorando su calidad de vida como individuos miembros de una sociedad que cada día

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exige la necesidad de contar con recursos y habilidades personales para manejar situaciones problemáticas con efectividad. Luego de encontrar que los consultantes tienen en común como desencadenante una pérdida afectiva, se propone el desarrollo de investigaciones futuras en las que se tenga en cuenta las implicaciones de las rupturas amorosas y su impacto emocional y social y las implicaciones de esta en la depresión. Adicionalmente cómo parte de la intervención cabe destacar la importancia que tuvo el trabajar sobre la adquisición de comportamientos orientados a metas a corto, mediano y largo plazo. Si bien en la actualidad no existen datos empíricamente validados sobre la importancia de estructurar un proyecto de vida como parte del programa de intervención en casos de depresión se propone que este podría ser un punto importante a considerar en futuras investigaciones. Aunque la terapia mostró eficacia hay que tener en cuenta las limitaciones en cuanto a las posibles variables fuera del contexto terapéutico que puedan haber generado un repertorio nuevo de conductas o un incremento en la satisfacción de las actividades que realizan, lo que puede invalidar el mantenimiento de los nuevos repertorios por lo que se recomienda que en otros estudios durante el periodo de evaluación se utilicen otro tipo de medidas para tener información sobre otros aspectos que pudieron tener influencia en el mantenimiento del comportamiento depresivo sobre todo en el caso tres.

Al respecto, una limitación que se presentó en la investigación hace referencia al diligenciamiento de los registros de medida de frecuencia, ya que uno de los participantes no registró con rigurosidad los comportamientos según las especificaciones planteadas, lo que dificultó conocer si el comportamiento se mantenía constante durante el tiempo.

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Por otro lado, dadas las características del diseño no es posible conocer si los resultados observados estuvieron determinados de manera exclusiva por las estrategias utilizadas en la intervención, pues no se conocen los efectos de los factores extra terapéuticos. Debido a ello se recomienda que en otros estudios se haga uso de diseños que permitan un mayor control de las variables externas y así determinar de una manera más confiable los factores responsables del cambio.

Se necesario ampliar estudios que permitan establecer de manera valida el papel que pueden tener las instrucciones en el contexto clínico y así contribuir en la comprensión de esta estrategia de cambio. Por lo tanto, resulta fundamental hacer replicaciones del estudio y también llevar a cabo intervenciones con esta estrategia con población con diferentes

problemáticas que hayan sido evaluadas teniendo en cuenta los principios de la Activación Conductual.

De esta manera por medio de esta investigación se plantea una alternativa frente a las directrices actuales de tratamiento (propuestas por la American Psychiatric Association) que afirman que los pacientes que presentan depresión moderada o grave requieren psicofármacos, confirmando la importancia de ofrecer a los pacientes alternativas de tratamiento a la Terapia Farmacológica y a la posibilidad de contar con una terapia breve en la que pueden encontrar cambios conductuales y de satisfacción desde el inicio de la intervención.

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Anexo A. Formulación de Caso OL

Motivo de Consulta OL reporta: “quiero dejar de sentirme así de triste, lloro mucho y me siento con ganas de no hacer nada, ya no quiero pensar más, me siento muy triste y mal, ya no sé a quién acudir porque todos están cansados de escucharme”. Desde ese entonces duerme mucho, ha disminuido considerablemente su apetito, lo que la ha hecho perder 3 kilos en el último mes. Además de ello, siente la necesidad de estar con sus amigos para poder contarles a ellos sus sentimientos y emociones por a la ruptura de su relación de pareja y sentimientos de tristeza y culpa. Cuando se encuentra sola reporta que se incrementa el llanto y los sentimientos de tristeza. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: OL llora del 10% al 20% del día, especialmente durante las noches. Durante el día OL pasa el 30% del tiempo en cama, viendo televisión o durmiendo. También ha bajado de peso, y aunque mantiene las tres comidas diarias, reporta que come dejando la mitad de las porciones. Así mismo, menciona que no siente apetito, solo come en compañía de su mamá, persona con la que comparte la mayor parte del tiempo en casa.

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Cuando OL llora y se queda en su cuarto, llama a sus amigos para encontrarse con ellos y así “distraerse un poco”, ya que reporta que la interacción con ellos se caracteriza por darles constantes quejas sobre su estado de ánimo. Análisis Sincrónico Cuando OL se encuentra sola en su habitación tiene frecuentes episodios de llanto, el cual se manifiesta especialmente antes de la hora de dormir. Cuando entra a su habitación se sienta en su cama y empieza a sentir ganas de llorar. Mientras lo hace menciona que “se siente sola, que siente que su vida no tiene sentido”. Al presentarse esta conducta especialmente en la noche, no le da la posibilidad de llamar a alguien para “no pensar en eso”. El llanto finaliza cuando logra quedarse dormida; sin embargo, cuándo despierta en medio de la noche, el llanto regresa hasta que amanece. No siente deseos de comer; sin embargo, cuando se sienta a la mesa en presencia de su mamá come, y aunque deja porciones de comida, y no quiere comer, reporta que la razón por la que come es por no hacer sentir mal a su mamá y para que ella no se dé cuenta de su estado de ánimo y no se preocupe. En las tardes OL prefiere quedarse en cama durmiendo, pero cuando lo hace su mamá se acerca a ella y le brinda atención y compañía, la invita a realizar manualidades para “que se distraiga”. En otras ocasiones le pide ayuda con el aseo de la casa. OL menciona que ayuda a su mamá con estas labores cuando ella se lo pide; sin embargo, reporta que no siente ganas de hacerlo y que preferiría quedarse en cama. Es así que cuándo su mamá la ve triste se le acerca, la acompaña, le presta atención y compañía, lo que hace que OL olvide sus sentimientos de malestar en cierta medida. Cuando no se encuentra su mamá en casa, OL llama a sus amigos, especialmente a los que

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ella describe como “me dan tranquilidad” y se cita con ellos para un encuentro que dura aproximadamente 2 horas, en el encuentro habla de su estado de ánimo y de cómo esto está afectando su vida, recibiendo consejos de sus amigos. Luego de estos encuentros se dirige a casa y se encierra en su cuarto a llorar, ya que se encuentra sola y triste y no quiere sentirse así. Ellos la escuchan y la acompañan, instigan el relato del estado de ánimo y ofrecen alternativas y actividades para que “se distraiga”. Cuando OL tiene algún tipo de problema. Menciona que recurre a sus amigos, los cuales han sido un recurso importante en su vida, y aunque son pocos (4), tiene reuniones frecuentes con ellos entre semana. Cuando OL se siente triste busca la forma de distraerse por medio de la llamada de un amigo o amiga, o salida con ellos. En algunas oportunidades son ellos quienes la llaman para averiguar su estado de ánimo. Generalmente sale con ellos en las noches y cuando se terminan las reuniones menciona que “no quisiera volver a casa a sentirse sola”.

Análisis diacrónico Durante la vida de OL llorar y expresar emociones eran conductas que no se exponían en público, esto quiere decir que OL nunca vio a ninguno de sus familiares expresar su tristeza. OL recuerda que sus padres les decían a sus dos hermanos mayores que “los hombres no lloran” porque eso demuestra que uno es débil de carácter e incrementa la probabilidad de que los demás se puedan burlar o hacer algún tipo de daño. Su padre, quien trabajaba como médico fuera de la ciudad por 10 años aproximadamente, interactuaba con la familia los fines de semana. Cuando llegaba a casa, la mamá de OL lo recibía preparando a los hijos vistiéndolos con ropa nueva y haciendo comidas especiales.

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A sus hijos les daba la instrucción de que se “portaran bien, no le contaran problemas, y no pelearan para que no se disgustara”. Los fines de semana para OL eran muy esperados para poder ver a su padre, quien la describe como “la niña de sus ojos”, dándole regalos y todo lo que ella quisiera. Sin embargo, cuando OL lloraba su papá la mandaba para su habitación y le decía que no le gustaba verla llorar, y que cuando se calmara regresara. Su mamá, contrariamente a como se comportaba su padre cuando veía a OL llorar, la buscaba en su habitación y la consolaba diciéndole palabras como “cálmate, no llores porque te ves fea llorando, tranquila, etc.” OL describe La relación de sus padres como armoniosa y tranquila, y aunque reporta no haber visto entre ellos muestras de afecto como besos, abrazos o palabras cariñosas. Frecuentemente peleaban por el dinero en casa (conducta que se mantiene actualmente). Estas peleas, que son generadas especialmente por el padre, se detonan por la mención del dinero que él gana, que es de un monto mayor al que gana su mamá. La respuesta de la mamá en estas discusiones luego de insultarlo era llorar y salir a su habitación a encerrarse, mientras él continuaba realizando cualquier actividad (leer, cocinar, etc.). En algunas ocasiones llamaba sus amigas o hermanas y les comentaba lo sucedido esperando consuelo por parte de ellas. OL menciona que sus amigos siempre han sido importantes en su vida, especialmente en su adolescencia. Desde que estaba en el colegio describe que apreciaba los momentos en los que compartía con ellos, jugando, practicando deportes, escuchando música o viendo películas. Reporta que siempre ha tenido pocos amigos, porque no todos son de confiar y no todos comprenden las situaciones por las que ella pasa. Y describe que quienes han sido

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sus amigos “de verdad” son a quienes prefiere contarles sus problemas, ellos la escuchan y aconsejan en lo que debe o no hacer. Las conductas depresivas de OL apareció hace ocho meses luego de terminar una relación de pareja de cuatro años. Su relación se caracterizó por ser inestable ya que presentaba frecuentes rompimientos (tres o cuatro al mes). Estos se debían a que su ex pareja dejaba de tener contacto telefónico y físico con OL, especialmente durante los fines de semana. Por esta razón OL siempre estaba pendiente de su celular esperando la llamada de su ex pareja, y aunque sus amigos la invitaban a salir, OL prefería quedarse en casa llorando, viendo televisión, navegando en Internet o chateando porque le preocupaba la posibilidad de recibir la llamada o la visita de él y que la encontrara afuera, hecho que aprovecharía él para juzgarla como una “cualquiera”. Luego de las ausencias, la llamaba y la citaba en restaurantes finos, la invitaba a bailar y le comparaba regalos costosos, razón por la cual OL regresaba con él. Luego de los cuatro años de esta relación, OL decidió romper con él porque llevaba cuatro semanas sin verlo y sin saber nada de él. Fue así como OL decidió llamarlo terminarle, a lo que él respondió que “no había problema que de todas maneras nunca habían tenido una relación”. Ante esta situación OL reporta haberse sentido bien, pero que a su vez esto le generó sentimientos de soledad y tristeza. Otro de los motivos por los cuales OL menciona sentirse triste es porque hace dos meses renunció a su trabajo de comunicadora social en una ONG por amenazas de paramilitares en Barrancabermeja. Debido a este hecho OL tuvo que regresar a Bogotá sin poder despedirse de la comunidad con la que trabajó. La situación de desempleo le deja como única alternativa quedarse en casa, perdiendo así

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su independencia económica. Reporta que cuando se encontraba trabajando tenía problemas con su ex pareja como los mencionados anteriormente, pero que estos no la afectaban porque se encontraba realizando un trabajo que le gustaba en donde ayudaba a la comunidad joven y se mantenía realizando diferentes actividades, talleres, visitas domiciliarias, etc. ”lo cual no la dejaba pensar en eso”. Grado de afectación de la problemática Conducta problema: conductas depresivas Áreas de funcionamiento afectado y gravedad: Afecta severamente el dominio laboral ya que OL reporta que aunque actualmente no tiene trabajo se le dificulta ir a cumplir entrevistas o enviar hojas de vida por su estado de ánimo. Se le dificulta visualizar sus metas a corto, mediano y largo plazo, ya que reporta que la tristeza no la deja enfocarse en lo que quiere de su vida. Afectación de otras personas: Según reporta una amiga entrevistada, que por las frecuentes llamadas de OL en donde le expresa sus emociones y su necesidad de estar acompañada. La afecta porque las llamadas son insistentes y en ocasiones ha tenido que interrumpir clases o actividades para escucharla. Según reporta OL, sus hermanos y su mamá han dejado de realizar actividades por quedarse en casa acompañándola, para que no se sienta sola y triste. Ellos, especialmente su hermano mayor, han tenido algunas ausencias laborales, lo que le ha causado inconvenientes en el trabajo. Por otro lado su mamá ha dejado de asistir a grupos sociales, visitar amigas o familiares por quedarse en casa con OL “levantándole el ánimo” Evaluación de competencias

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Tipo de competencia Afectivas/Emocionales

Académicas

Cognoscitivas/Verbales

Interacción Social

Suto-Control

Sexual

Descripción OL identifica estados de ánimo y afectivos en ella y en otros. Cuando describe sus propios estados de ánimo y afectivos se remite a las sensaciones de tristeza especialmente. Le cuesta trabajo identificar, denominar y reportar emociones diferentes a la tristeza y circunstancias relacionadas con otras emociones. Se infiere que su repertorio académico se ajusta a su edad y nivel educativo. Durante su vida escolar y universitaria se ha destacado y ha recibido reconocimientos como becas, medallas o diplomas. OL tiene un repertorio cognoscitivo acorde con su edad y educación, entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, tiene buena memoria y hace interpretaciones de su entorno social, sus emociones y las de los demás. OL cuenta con el repertorio para relacionarse con otros, pares, niños, etc. de una manera adecuada según corresponda o lo demande el contexto. Aunque OL es capaz de identificar, en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo, le cuesta identificar sus metas a corto y mediano plazo. OL cuenta con un repertorio para proveer satisfacción a su pareja, ser complaciente dentro de los parámetros de valoración social y personal.

Competecias de Autoconocimiento

Descripción Hecha por el Consultante

Valoración del Terapeuta

Autodescripción

Hace referencia a elementos que describen a una persona agradable físicamente, delgada, alta y atractiva. Se describe como una persona feliz.

La valoración que hace en su auto descripción se ajusta a la realidad del contexto de la consultante. Sin embargo, tiende a describirse como una persona alegre y feliz, pero en consulta se describe como una persona triste y desdichada. Es así como se puede decir que no hay coherencia en la descripción que hace de

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Autoevaluación

Identifica criterios de valor que hacen referencia a sus estados anímicos antes y después de su conductas depresivas, “antes yo era feliz y ahora soy una persona triste”.

Explicación del Propio Comportamiento

Explica su conducta problema por ruptura de su última relación de pareja, la cual fue conflictiva. Menciona que la ruptura desencadenó su conductas depresivas, detonando sentimientos de tristeza y soledad de forma generalizada. Por esta razón afirma que busca estar acompañada para no sentirse triste ni sola.

ella y lo que reporta en consulta. Las valoraciones que hace la consultante se refieren esencialmente a su estado de ánimo y lo que le refuerzan o castigan las demás personas, es decir, esta valoración que OL hace se ajusta a lo que las demás personas de su medio le atribuyen. Le cuesta identificar otras contingencias para darle explicación a sus emociones. Así mismo no identifica con claridad las funciones que cumple su conducta ni cómo las pudo haber aprendido en los diferentes contextos.

Contextos de Funcionamiento Contexto

Descripción del Contexto

Comportamientos que se Presentan

Familiar

La familia nuclear de OL está compuesta por sus padres y dos hermanos mayores. Actualmente vive con su mamá de 50 años de edad, que es odontóloga pensionada. Su mamá comparte tiempo, la invita a salir a la calle, a hacer actividades como manualidades, cocinar etc. OL accede compartir actividades con el fin de “que no se dé cuenta que estoy triste.” Comparten mucho tiempo juntas por encontrarse las dos en el hogar. Su papá es médico pensionado de 57 años, menciona que la relación es cercana porque no tiene discusiones con él, generalmente las evita yéndose a su cuarto o saliendo de casa. Actualmente menciona

OL es reconocida por ser la menor de la familia y ser la única hija mujer, lo que ha hecho que se le de atención especial por parte de sus hermanos y sus padres, supliéndole necesidades de dinero, afectivas y emocionales. Es así como cuando sufre algún tipo de problemática, la familia le ayuda a solucionar, ya sea dinero o compañía, hablando con ella. Con su mamá tiene una relación cercana. Y aunque pelean constantemente porque OL no realiza los oficios de la casa y no se levanta temprano su mama termina haciendo los oficios. OL argumenta que no le dan ganas de hacer nada. Sin embargo le da las gracias constantemente por preocuparse por ella y

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que su padre se preocupa por su futuro y por poderle brindar todo lo que necesita. Sin embargo, la descalifica por la situación de desempleo diciéndole que “no puede opinar en casa porque no aporta nada”. OL siempre se caracterizó por ser una buena estudiante y seguir las reglas y normas de sus padres. Ellos le daban la libertad para que ella hiciera lo que quisiera siempre y cuando cumpliera con sus estudios. Su hermano de 31 años es psicólogo, y es quien se preocupa por el bienestar de OL. En las ocasiones que la ve triste se acerca a ella y la invita a salir para que se “distraiga” de aquello que la hace sentir mal. Su hermano de 30 años es publicista, lo describe como una persona alejada de la familia, ya que actualmente tiene una relación de pareja, y es con esta persona con la que comparte la mayor parte de su tiempo.

Escolar

OL es profesional en comunicación social.

Laboral

Actualmente no cuenta con trabajo desde hace cuatro meses. Renunció a su trabajo porque recibió amenazas de paramilitares la ONG en la que trabajaba, lo que la obligó a salir del lugar.

acompañarla cuando está triste. Con su padre OL es con quien obtiene todo lo que necesita en términos económicos, él le ayuda a pagar sus gastos y ahora que no tiene trabajo le da una mesada para que pueda salir y comprarse lo que desee. Actualmente tiene discusiones con su padre por las peleas que él sostiene con su mamá por el tema del dinero. En estas situaciones OL se enfrenta a su padre, él la calla por medio de la frase “usted no opine que no aporta nada a la casa” Con su hermano OL tiene una relación cercana y menciona que él es el que más se preocupa por ella, le pregunta por su estado de ánimo y le presta atención cuando está triste. La invita a salir y a tomar cerveza cuando ve que se encuentra triste o preocupada por algún motivo. Con su otro hermano OL menciona que su relación era muy unida cuando eran niños, pero a raíz de que su hermano empezó a tener relaciones de pareja, la relación entre ellos cambió, ella se distanció de él y le reprocha por haberla dejado sola. No le presta atención como antes. Por esta razón habla con él solamente cuando es necesario. Actualmente se encuentra en búsqueda de continuar con sus estudios profesionales por medio de una beca para estudiar fuera del país, razón por la cual se dedica a buscar posibles universidades en internet. Considera a esta área de su vida como la más importante. Sin embargo, a raíz de su patrón de conducta depresivo se le dificulta encontrar el desarrollo de sus metas. Durante su vida escolar se caracterizó por ser una de las mejores en su colegio y universidad, ocupando siempre los primeros puestos y teniendo méritos en las instituciones educativas. Obteniendo atas calificaciones. La relación con sus jefes y superiores fue amable y cordial. Se limitaba a mantener conversaciones con ellos acerca de su labor y ejercicio profesional. Sigue las normas y reglas cumpliendo con sus labores en la institución. Por otro lado, describe las

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 109

Social

relaciones con sus compañeros como cordiales; sin embargo se observa en terapia que crea lazos de confianza y amistad con sus compañeros de trabajo a quienes les comenta acerca de su vida personal y sentimental con facilidad. Reporta sentimientos de tristeza por haber tenido que abandonar su trabajo de una manera abrupta, ya que no pudo despedirse de las personas como ella hubiera querido, este hecho le genera llanto. Sus grupos de referencia y de apoyo son Actualmente OL busca a sus amigos para sus amigos que tienen entre 23 y 30 años poder olvidar sus sentimientos de tristeza de edad, con quienes comparte de 2 a 4 quienes refuerzan su conducta por medio de la veces a la semana. escucha y la invitación a hacer actividades diferentes para que “olvide la tristeza”. Para OL sus amigos son muy importantes en su vida y busca compartir con ellos por medio de conversaciones telefónicas diariamente. Reporta que disfruta estar con ellos, lo que le ayuda a olvidar sus problemas pero cuando regresa a casa nuevamente siente deseos de llorar y de no querer estar sola. Por medio de las llamadas telefónicas OL se queja de su situación emocional y les comenta acerca de su desesperación y tristeza.

Recursos facilitadores del proceso terapéutico

La disciplina académica facilita la elaboración de registros para poder hacer un análisis más completo de su problemática. La red de apoyo para establecer relaciones con los otros se convierte en un factor protector para ella.

Formulación de hipótesis Unidad de análisis: Conductas depresivas manifestadas en el contexto familiar , las cuales covaría con el contexto social. Hipótesis de Predisposición: OL al ser menor recibió un trato preferencial por parte de sus

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 110

padres y hermanos. Aprendió a

conseguir atención y reforzamiento cuando tenía

problemas o dificultades. De manera tal que cada vez que sus hermanos o padres la veían preocupada (llorando, aburrida, etc.) o la veían

manifestar conductas depresivas le

prestaban atención, lo que refuerzó su conductas depresivas. Esto pudo ser un predisponente para que OL replique esta misma conducta con sus amigos, para obtener reforzamiento. Ser una persona exitosa académicamente pudo haber predispuesto a OL a sentir castigos negativos cada vez que no logra una meta. De este modo el perder su trabajo incrementó sus niveles de frustración y tristeza. Hipótesis de Adquisición: Una posible instrucción que facilitó el establecimiento de las conducta problema, puedo haber sido crecer bajo el parámetro de “llorar muestra debilidad” y la limitación de la expresión de las emociones. Hace que OL no haya aprendido a expresar sus emociones de tristeza y llevándola a valorarlas de un modo negativo, reconociendo que es una emoción que no se debe experimentar. La conducta que tenía su mamá cuando tenía discusiones con su esposo por dinero, en donde ella luego de las discusiones lloraba y buscaba el apoyo de sus hermanas y amigos contándoles lo sucedido, pudo haber predispuesto a OL a aprender a reaccionar a estas situaciones por medio de la evitación o escape de la situación de discusión llevándola a buscar apoyo en terceros. Hipótesis de Mantenimiento: La posibilidad de recibir reforzamiento positivo en las conductas depresivas por amigos como por familiares se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. Sus amigos le prestan atención y están dispuestos a escucharla y a invitarla a salir de casa para que “olvide la tristeza”. Y en su casa su mamá le

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presta atención cuando ve que OL se encuentra llorando o triste invitándola a hacer diferentes actividades para que se “distraiga”, al igual que sus hermanos. Hipótesis explicativa: El comportamiento depresivo de la consultante, caracterizado por recibir reforzamiento positivo por medio de su contexto social puede ser explicado en función de su historia familiar en la que ha obtenido frecuente compañía, lo que tiene una función reforzante por parte de los otros. Adicionalmente, no haber enfrenando una situación como la de perder su trabajo con anterioridad puede desencadenar sentimientos de inseguridad y tristeza, lo cual se convierte en un situación amenazante la cual evita y el escapa por medio de la compañía de amigos o familiares. Según esto se puede afirmar que la depresión ha venido siendo reforzada por medio de la atención que recibe de los demás, lo que ha hecho que se mantenga. Justificación y soporte de las hipótesis Formas cualitativas de justificación de hipótesis: Convergencia de información: Se evaluó el patrón de conducta depresivo por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante 1.

Adecuación a la teoría e investigación: De acuerdo a la teoría en la que se basa esta investigación, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como OL está en función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificación de esta con las relaciones con el medio ambiente.

2.

Como técnicas de recolección de información se encuentran: Entrevista con el/la consultante

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Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfacción de dicha realización. Intervención Durante el proceso de intervención OL se plantearon los principios básicos de la Activación Conductual, donde tanto en terapia como en los contextos del paciente se buscaron contextos reforzadores de otras conductas “saludables”. OL se planteó el cumplimiento de metas a corto plazo como hacer su hoja de vida, levantarse temprano en las mañanas y bañarse en seguida, salir una vez a la semana con sus amigos y ayudar con los oficios de la casa. Como metas a mediano plazo menciono estudiar un tercer idioma (francés), buscar trabajo y asistir a entrevistas laborales y como meta largo plazo se propuso inscribirse para estudiar una maestría fuera del país. Las metas a corto plazo fueron cumplidas durante el ejercicio terapéutico las cuales fueron: Área laboral: Hacer su hoja de vida y buscar diariamente 5 trabajos que sean de su interés. Área social: Hablar y tener menos encuentro con sus amigos y cuando estos ocurran hablara de situaciones positivas con ellos. Área Académica: buscar diariamente 3 actividades académicas en las que le gustaría aplicar. Las metas a mediano plazo fueron: Área laboral: Asistir a las entrevistas programadas y preparase para dicha entrevista. Área social: Reunirse con sus amigos de una a dos veces a la semana para comentarles especialmente logros obtenidos.

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Área académica: aplicar y matricularse al curso de post grado que sea de su interés. Las metas a largo plazo fueron: Área laboral: Tener un trabajo enfocado a la ayuda social, ya sea con el estado o con una fundación que tenga como objetivo realizar una labor de búsqueda del bienestar de los demás. Área social: Aprovechar de os encuentros con sus amigos, y entablar más relaciones de amistad con otros. Así mismo se plantea entablar una relación de pareja estable en la que compartan actividades y metas similares. Área académica: contar con un postgrado fuera del país.

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Anexo B. Formulación Consultante SL Datos Sociodemográficos Nombre: SL Edad: 21 años Procedencia: Bogotá. Residencia actual: Bogotá Escolaridad: Universitaria Ocupación: Lingüista Estrato: 3 Estado civil: Soltera No. de sesiones: 10

Genograma

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Motivo de Consulta: SL reporta: “decidí buscar asesoría psicológica porque entré en depresión a raíz de la ruptura con mi pareja y de la traición de mi mejor amiga con mi pareja, tengo problemas de apego que quisiera solucionar, además me siento muy triste, lloro sobretodo en las noches y tengo pesadillas” desde ese entonces duerme el 40% del día, ha subido 7 Kilos y siente grandes deseos de comer cada dos horas. Además de ello, reporta que su sobrepeso le ha generado auto percepción negativa de su cuerpo. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Identificadas Conductas depresivas: SL llora frecuentemente cuando se encuentra sola y especialmente en las noches en un 15% al 20% de tiempo durante el día. Prefiere quedarse en cama viendo televisión con una duración del 10% del día. En otras oportunidades se queda en cama cubriéndose totalmente con la cobijas y gritándoles que se alejen, le molesta que abran las cortinas o que la obliguen a levantarse haciendo ruido, hablando duro y golpeando la puerta frecuentemente. En los momentos en que llora, reporta que para dejar de hacerlo navega en internet hasta las madrugadas, cumpliendo con un promedio de 20% del tiempo durante el día. Cuando logra dormir, se despierta preocupada y asustada, reportando que tiene frecuentes sueños en los que generalmente se encuentra su ex pareja y que para poder conciliar nuevamente el sueño lee un libro o navega por internet. SL ha aumentado 7 Kilogramos de peso desde hace un año. Manifiesta que tiene una ingesta mayor de alimentos desde que le diagnosticaron ulcera gástrica y al no soportar el dolor busca algo que comer para calmarlo. SL le presta atención especial a lo que consume en sus 5 comidas diarias. A su vez menciona que come pero no llega a saciarse y hace esta comparación con su vida: “vivo pero nada me llena”.

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Análisis Sincrónico Cuando SL se encuentra sola en su habitación en las noches tiene frecuentes episodios de llanto. El llanto se presenta especialmente antes de acostarse a dormir, y luego de estar por varias horas navegando en internet, chateando o visitando el facebook. Cuando se da cuenta de que es de madrugada y que debería dormir, se acuesta pero no concilia el sueño. Y es en este momento en el que empieza a recordar a su ex pareja y se presenta el llanto, acompañado de descalificativos como “estoy gorda, soy fea, no puedo conseguir nada de lo que quiero, envidió a quienes son felices”, y en algunas oportunidades reporta tener ideas suicidas “cortarse las venas” acompañadas de autolesiones como rasguñarse los brazos, manos y cara, las cuales se detienen luego de que su mamá se da cuenta de su estado de ánimo y trata de consolarla. Cuando logra dormirse tiene pesadillas; lo que le ocasiona despertarse en medio de la angustia, sudando y llorando. En las pesadillas visualiza a su ex pareja en compañía de su mejor amiga o recuerda momentos en los que compartía con ella. Al no poder conciliar nuevamente el sueño, decide levantarse y navegar en internet, buscar amigos para chatear o visitar el facebook hasta que siente deseos de dormir por el cansancio físico que siente en el cuerpo: “se me cierran los ojos, me duele la espalda y el cuello”. Durante el día, cuando algunos de sus familiares le hacen alguna crítica con respecto a su ex pareja o a su figura, “mire a ver si adelgaza” o “usted se metió con lo peor que encontró en la basura”, SL escapa de estas situaciones y se va a su cuarto o a un lugar en el que no la vean y llora mientras se rasguña los brazos y en algunas oportunidades la cara. Mientras se encuentra en este estado, su mamá la busca, se acerca a ella y la consuela. Cuando SL le

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cuenta a su mamá lo que la hace sentir tristeza y llanto, su mamá le reprocha por su comportamiento diciéndole: “porqué siempre llora, usted es la que más me ha causado problemas y disgustos, nuca va a ser feliz”, seguido de una conducta en la que su mamá se culpa a ella misma describiéndose como “una mala madre”. Esta situación hace que el llanto de SL se detenga mientras trata de consolar a su mamá. Luego de estos eventos, sus hermanos le dicen que llore sola donde nadie la vea, especialmente donde la mamá no la vea, porque según ellos, se preocupa y dura triste durante un par de días por culpa de SL. El hábito de alimentación de SL se caracteriza por tener 5 comidas diarias, el desayuno, el almuerzo, las onces, la comida y la cena. Así mismo, todas sus comidas incluyen bebidas y sólidos que contienen alrededor de 3.917 calorías diarias de las 2.081 que debe consumir según su talla y peso. El momento en que consume alimentos es cuando siente gastritis, es decir, ardor en la boca del estómago, por lo cual para prevenir un mayor dolor, consume alimentos de manera rápida, sin saborearlos ni masticarlos demasiado. Luego de consumir alimentos, calma su dolor abdominal, lo que la hace sentirse cómoda y tranquila. Su mamá le reprocha el hecho de su estado físico y le hace comentarios como “te ves horrible, nadie te va querer así de gorda, etc.” cuando salen a comprar ropa o cuando se encuentran en la mesa comiendo en familia. SL responde con llanto o se aleja de la situación. Análisis Diacrónico Desde que SL era una niña, sus padres le han dicho cómo deseaban tener una hija mujer, ya que antes de ella tuvieron dos hijos hombres. Es así como SL reporta que su mamá le

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menciona que “ella es quien debe seguir su ejemplo y acompañarla para que crezca y se convierta en una mujer como ella, con un hogar estable, un esposo amoroso, y unos hijos juiciosos”. SL comparte con su mamá actividades como grupos de oración, coro de la iglesia, cursos de cocina, etc. La acompaña a las reuniones con sus amigas y a visitar familiares. El padre de SL hace 8 años fue detenido por la policía y estuvo en prisión 2 años por testaferrato, situación que ella describe como la más dolorosa de su vida, y en la que vio cómo sus hermanos sufrían llorando por su padre. SL reporta que su mamá en esta situación lloraba todos los días, no se levantaba de la cama, reprochaba en contra de él, no se bañaba ni hacía los oficios de la casa. Los hermanos suspendieron sus clases en la universidad para poder llevar los gastos del hogar. Por otro lado, SL reporta que su madre tiene episodios frecuentes de llanto e irá SL en el momento en que sus hijos (especialmente SL), realizan una actividad que va en contra de lo que ella quisiera. Y si no logra convencerlos, llora y a la vez va mencionando lo “mala madre que es” y “lo desconsiderados que son con ella”. La mayoría de las veces logra conseguir lo que desea luego de haber llorado. La ruptura de su última relación la describe como el detonante para su depresión. El motivo de la ruptura fue por una infidelidad por parte de su pareja con la mejor amiga de SL. Esta relación tuvo una duración de 2 años, la cual describe como la única relación estable que ha tenido en su vida y con la única persona que ha tenido relaciones sexuales. La dinámica de la relación se basó en muestras de afecto únicamente en lugares en donde no las pudieran ver juntas, ya que las dos eran mujeres, y tanto SL como su pareja temían ser juzgadas o maltratadas por los demás por esta condición.

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SL le contó a su mamá acerca de su relación homosexual, a lo que su mamá respondió con llanto y desde ese momento prohibió la entrada de su novia. Durante esos dos años le reprochó a SL y la rotulaba como lesbiana. De igual manera, sus hermanos la criticaban y juzgaban por este hecho, a lo que SL respondía con llanto en un lugar en el que no la pudieran ver. A pesar de ello SL decidió continuar con su relación porque la encontraba pura y transparente. Menciona que fue la primera vez que se enamoró, describe que ella era todo lo que buscaba en una pareja, ternura, comprensión y amistad. El hecho de que fuera mujer no le agradaba, razón por la cual prefería que se cortara el pelo, se vistiera con ropa holgada, no usara aretes ni accesorios propios de las mujeres. Al terminar esta relación desde hace 4 meses desde la primera sesión, SL empezó a tener episodios frecuentes de llanto que podían durar más de 5 horas seguidas, su apetitito aumentó, comía más de tres veces al día y con alta frecuencia, especialmente dulces y harinas (pan). La conducta de llanto afectaba especialmente a su mamá, quien la buscaba para saber el motivo de su tristeza, y en ocasiones la acompañaba llorando. Para sentirse mejor luego de la ruptura amorosa, SL decidió hacer su práctica universitaria en un pueblo de Santander, trabajando con niños y adolescentes. En este lugar reporta no haber sentido depresión ni episodios de llanto, justificando este hecho a la motivación y responsabilidad que tenía de trabajar en este lugar ya que “no podía mostrar tristeza frente de sus alumnos.” SL anterior a esta relación tuvo 3 relaciones de pareja heterosexuales cortas (2 a 6 meses), en las que reporta que la engañaron con infidelidades. En varias oportunidades se sintió presionada por sus parejas para tener relaciones sexuales, razón por la cual decidía terminar

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con estas relaciones. Grado de afectación de la problemática Conducta problema: conductas depresivas Áreas de funcionamiento afectado y gravedad: Afecta severamente el dominio social ya que SL no siente deseos de salir con sus amigos y prefiere quedarse en casa con su mamá o interactuar con sus amigos por medio de internet (chat o facebook) Por otro lado, se le dificulta visualizar sus metas a corto, mediano y largo plazo, ya que reporta que no puede dejar de sentir tristeza y no puede enfocarse en lo que quiere de su vida. Esto tiene un grado de afectación alto para ella, ya que siente que sus planes y metas se estancaron debido al estado de ánimo que presenta. Afectación de otras personas: Según su mamá SL no sale de su casa, razón por la cual ella la acompaña frecuentemente y la invita a salir. Así mismo reporta que teme que su hija se haga daño y pueda suicidarse, razón por la cual evita dejarla sola. Esto afecta a su mamá porque no duerme tranquilamente en las noches, vigilando constantemente a su hija para asegurarse de que no se encuentre llorando o intentado suicidarse. Evaluación de Competencias

Tipo de Competencia Afectivas/Emocionales

Académicas

Cognoscitivas/Verbales

Descripción SL identifica estados de ánimo y afectivos en otros, y cuando describe sus propios estados de ánimo se remite a las sensaciones irá y tristeza. A partir de su rendimiento académico se puede inferir que cuenta con este repertorio, ya que durante su vida escolar y universitaria se ha destacado y ha recibido múltiples reconocimientos por parte de las instituciones donde ha estudiado. Es una persona que tiene competencias cognoscitivas acordes con su edad y educación, entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, tiene buena memoria y hace interpretaciones de su entorno social, sus

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Interacción Social

Auto-control

Sexual

emociones y las de los demás. Tiene un uso del lenguaje rico en palabras y significados. SL tiene el repertorio para relacionarse efectivamente, con otros especialmente con personas mayores a ella en edad y con superiores (profesores). Sale ocasionalmente con sus amigos para realizar actividades dentro del campus universitario. Aunque SL es capaz de escoger en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo. Presenta dificultades con el control sobre la comida presentando consumos de alimentos de manera rápida y con alta frecuencia. SL posee la capacidad de proveer satisfacción a su pareja, ser complaciente dentro de los parámetros de valoración social y personal. Sin embargo manifiesta la necesidad de tener relaciones sexuales con hombres ya que sus únicas experiencias sexuales fueron con una mujer.

Competencias de Autoconocimiento

Descripción hecha por el Consultante

Valoración del Terapeuta

Autodescripción

Hace referencia a elementos que describen a una persona inteligente pero poco atractiva físicamente por su sobrepeso. Identifica criterios de valor que hacen referencia a su estado físico y después de manifestar su conductas depresivas, “antes no tenía problemas y era delgada y ahora gorda”.

La valoración que hace en su auto descripción se ajusta a la realidad del contexto de la consultante. La evaluación hecha por el consultante se refiere esencialmente a su estado de ánimo y físico, a su vez su evaluación generalmente depende de lo que los otros (familiares o amigos) digan de ella, ajustándose a lo que las demás personas de su medio le atribuyen. Aunque describe su última relación de pareja como el detonante para su patrón depresivo SL ha presentado a lo largo de su historia personal y actual conductas depresivas, que se relacionan con otros aspectos.

Autoevaluación

Explicación del Propio Comportamiento

Explica su conducta problema por la ruptura de su relación de pareja, en donde describe que su rompimiento desencadenó el inicio de su conducta depresivo, detonando sentimientos de tristeza y soledad de forma generalizada. Por esta razón busca estar acompañada de su mamá para no sentirse triste ni

Efecto de la terapia de activación conductual en las conductas depresivas. 122

sola.

Contextos de Funcionamiento

Contexto

Descripción del contexto

Comportamientos que se Presentan

Familiar

La familia nuclear de SL está compuesta por sus padres y dos hermanos mayores. Actualmente vive con su mamá de 47 años de edad que es ama de casa. Comparte tiempo con ella, la invita a salir, a pertenecer a grupos en la iglesia en los que ella participa. Su mamá le dice constantemente que SL debe ser reflejo de lo que es ella. Su papá de 55 años es comerciante, SL reporta que “es abandonada emocionalmente por su padre” ya que cuando se encuentra atravesando un problema emocional su padre no le presta atención y se refiere a esto como “ya deje la bobada”. Es por esta razón que describe su relación como lejana y distante. Su hermano de 27 es diseñador gráfico, vive actualmente con su novia y visita cada fin de semana a SL y a su mamá. Le insiste a SL que no de problemas en su casa y que trate lo mejor posible a su mamá. Su hermano de 30 años es publicista, lo describe como una persona alejada de la familia desde que tiene novia. Se relaciona con ella constantemente por medio de frases descalificativas por su aspecto físico, su última relación de pareja homosexual y por lo que realiza diariamente.

SL es reconocida por ser la menor de la familia y ser la única hija mujer, lo que ha hecho que su mamá le preste una atención especial. SL describe a su mamá como una “amiga verdadera”. En los momentos que siente tristeza, aunque trata de esconderse para no preocupar a su mamá, SL sólo consigue calmarse cuándo su mamá empieza a llorar junto a ella y a reprocharle que la hace sentir como una “mala madre”. Con su padre tiene una relación lejana, ya que cuando se encuentra triste o atravesando por una crisis depresiva, reporta “sufro de abandono emocional por parte de mi padre”. Solo interactúa con el para pedirle dinero, o el favor de que la recoja de alguna reunión o fiesta. Con su hermano de 27 años tiene una relación lejana mencionando que solo se dirige a ella para criticarle su trabajo o su estado físico, por medio de palabras como “usted siempre hace todo mal, nada le sale bien”. Por ésta razón SL evita tener contacto con él y se limita a escuchar sus insultos y a escapar cuando la frecuencia de lo que le dice se incrementa. Con su otro hermano tiene una relación lejana. La cual se caracteriza por evitar el contacto con él. SL recibe instrucciones en las que él le indica que se aleje de su mamá cuando esta triste para que no le genere preocupaciones ni molestias.

Escolar

SL es profesional en lingüística.

Actualmente se encuentra esperando su grado, estudió becada y mantuvo siempre

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Laboral

Actualmente trabaja dictando clases particulares de español en la embajada de Rusia.

Social

Sus grupos de referencia y de apoyo consisten en sus amigos que tienen entre 23 y 30 años de edad, con quienes comparte por lo menos 2 veces a la semana en la universidad especialmente, y en el coro de la iglesia.

un promedio superior a 4.6. Gracias a su disciplina y dedicación ha tenido frecuentes reconocimientos durante su vida escolar, se destacó recibiendo medallas y diplomas. Actualmente lleva 3 semanas de trabajo, reporta que en un comienzo sentía ira y ganas de renunciar cuando su alumno la contradecía con respecto a sus conocimientos. Así mismo, menciona que le causa incomodidad cuando su alumno se acerca a ella sintiendo invasión de su espacio personal. Por lo tanto ella busca alejarse de él corriéndose o parándose de la silla. Para SL sus amigos son considerados por ella como personas que la ayudan a distraerse y a reír cuando se siente mal, y aunque oculta ante ellos su depresión, estos le ayudan a sentirse mejor. Principalmente ellos la llaman para salir. Énfasis en comportamientos de ella, los comportamientos de los otros van en la otra columna

Recursos Facilitadores del Proceso Terapéutico

La disciplina académica facilita la elaboración de registros para poder hacer un análisis más completo de su problemática.

Formulación de Hipótesis

Unidad de análisis: Conductas depresivas caracterizadas principalmente por el llanto cuando se encuentra sola con una duración del 15% al 20% diaria, de inactividad como ve TV el 10%, la dificultad para levantarse en las mañanas y aumento de ingesta más de 5 comidas diarias.

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Hipótesis Predisposición: Ser la hija menor y recibir instrucciones del comportamiento que debía manifestar “igual a su madre”, pudo haber predispuesto a SL a identificar contingencias y reforzadores en función de conductas depresivas como las que manifestaba su mamá en los momentos en que deseaba conseguir algo de los demás. El consumir alimentos frecuentemente durante el día y especialmente cuando esta deprimida durante el día “tengo un vació que necesito llenar”, acompañado de la gastristis que le fue diagnosticada en donde para evitar el dolor debe consumir alimentos, la pudo haber predispuesto y ocasionado un aumento de peso. Hipótesis de Adquisición: La conducta de tristeza manifestada por su madre y la forma en que recibía reforzamiento por parte de sus hijos, puedo haber sido un factor de adquisición para las conductas depresivas de SL. Por otro lado las instrucciones de su mamá en las que le indicaba que SL debía ser como ella por ser su única hija puedo haber reforzado el hecho de que SL tuviera una predisposición a las conductas depresivas manifestada por su mamá. Hipótesis de Mantenimiento: La ausencia de reforzamientos positivos en otras conductas alternas a la depresiva por parte de su mamá puede hacer que SL mantenga la conducta problema, ya que por medio de la identificación de contingencias en las que recibe reforzamiento familiar al emitir las conductas depresivas le facilitan obtener reforzamiento positivo por parte de su familia. La eliminación del dolor de la gastritis al consumir alimentos es un factor de mantenimiento de la conducta de ingesta excesiva de comida durante el día, es decir, esto se mantiene por reforzamiento negativo. Hipótesis explicativa: Recibir instrucciones del comportamiento que debía manifestar para poder ajustarse a lo que desea su madre ha hecho que SL se identifique las contingencias

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especialmente del patrón depresivo de su conducta. De tal manera que no encuentre reforzadores diferentes a los causados por la depresión. Es así como los reforzamientos positivos son ausentes en otros contextos y el aprendizaje de las manifestaciones de tristeza hecha por sus hermanos refuerzan el contacto directo las contingencias de la depresión. Justificación y soporte de las hipótesis Formas cualitativas de justificación de hipótesis: 1.

Convergencia de información: Se evaluó el patrón de conducta depresivo por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante.

2.

Adecuación a la teoría e investigación: De acuerdo a la teoría en la que se basa esta investigación, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como SL está en función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificación de esta con las relaciones con el medio ambiente.

3.

Como técnicas de recolección de información se encuentran: Entrevista con el/la consultante Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfacción de dicha realización.

Intervención Durante el proceso de intervención se buscó encontrar otros contextos y comportamientos alternos a las conductas depresivas que resultarán reforzantes para SL se planteo la necesidad del cumplimiento de metas a corto plazo como: dictar clases particulares,

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levantarse temprano en las mañanas y hacer deporte, tener encuentros con sus amigos y escribir una obra literaria que dejó de lado luego de la crisis depresiva. Como metas a mediano plazo planea estudiar un post grado y buscar trabajo como profesora universitaria. Y a largo plazo tener una relación de pareja estable e independizarse de su casa. Para la ingesta de alimentos la consultante consultó con un nutricionista quien le asignó un plan diario de alimentación el cual se incorporó a los registros y se monitoreó como conducta meta el mantenimiento del régimen alimenticio saludable. Las metas a corto plazo fueron: Área laboral: publicar avisos en las diferentes universidades para dictar clases particulares, enviar hojas de vida a las instituciones en las que ha deseado trabajar hablar con los profesores de las materias en que fue monitora para saber si necesitan de una asistente en la universidad. Área social: interactuar con más y nuevas personas. Y realizar actividades diferentes con sus amigos de la universidad en otros contextos. Área familiar: acercarse a su padre a entablar conversaciones para acercarse a él, cada vez que su padre llegue a casa. Área académica: inscribirse a un diplomado que frece su universidad. Área de la salud: ajustar su alimentación a lo propuesto por la nutricionista Las metas a mediano plazo fueron: Área laboral: hacer un seguimiento de los lugares en los que ha enviado su hoja de vida, ampliar la cantidad de estudiantes particulares, lograr ser asistente en la universidad.

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Área social: Planear con sus amigos actividades diferentes mensualmente, paseos, fiestas, etc. Área familiar: Compartir más tiempo con su papá haciéndole invitaciones en las que puedan estar los dos y hablar de temas de interés. Área académica: cursar su diplomado y buscar postgrados y becas fuera o dentro del país. Las metas a largo plazo fueron: Área laboral: conseguir un trabajo estable ya sea con suficientes clases particulares o como profesora en alguna institución académica. Área de la salud: bajar 10 kilos de sobrepeso Área académica: aplicar y ganarse una beca para estudiar en el exterior edición y escritura.

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Anexo C. Formulación Consultante FA. Datos Sociodemográficos Nombre: FA Edad: 30 años Procedencia: Florencia, Caquetá Residencia actual: Bogotá Escolaridad: Universitaria Ocupación: Ingeniero Industrial Estrato:3 Estado civil: Soltero No. de sesiones:

7

Motivo de Consulta FA reporta: “Me siento muy mal, como desanimado con mi vida, he sufrido de depresión y ansiedad desde los 11 años de edad y he tenido cuatro crisis fuertes en mi vida y en este momento no le encuentro sentido a mi vida”. Desde ese entonces duerme mucho el 35%

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del día, ha perdido peso, no siente deseos de levantarse de la cama, ni de empezar con su rutina diaria. Descripción y Operacionalización de las Conductas Problema Conductas depresivas: FA presenta un nivel de satisfacción de 2 a 4 en una escala de 1 a 10 en las actividades que realiza diariamente, así mismo reporta no sentir deseos de realizar sus actividades diarias, quedándose el 70 % de tiempo en casa y en la cama, viendo televisión o navegando en internet. Se preocupa constantemente por no poder cumplir con sus metas diarias, como dar clases particulares o conseguir trabajo. Tiene dificultades para conciliar el sueño en las madrugadas. Por otro lado siente que no podrá cumplir con los retos de su vida diaria, anticipándose a los eventos por medio de la frase “no voy a ser capaz, tengo inseguridad y una persona así no triunfa en nada”. Reporta que tiene dificultades para levantarse en las mañanas, manifestando que no encuentra motivos para hacerlo, lo que asocia con sentimientos de poca satisfacción en las actividades que realiza. Análisis Sincrónico Cuando reporta sus niveles de satisfacción se le dificulta asignar niveles altos, y no se siente satisfecho con nada de lo que hace. Esto se ve reflejado tanto en las sesiones de terapia como en los registros elaborados por el consultante. Le cuesta identificar actividades que disfruta, repitiendo constantemente “la tristeza maneja mi vida”. En su lenguaje corporal mantiene la mirada en el piso, sus manos le tiemblan especialmente cuando se profundiza en temas como la ruptura de su relación de pareja, la depresión, la relación con su papá, con superiores y el desempleo. Por medio de los registros se observa que las conductas depresivas de FA se presenta

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especialmente al levantarse, cuando consume las tres comidas diarias, cuando tiene conversaciones con superiores y con su ex pareja. A estas conductas les antecede actividades en las que ve televisión o se queda acostado. En las ocasiones en las que siente satisfacción generalmente es cuando duerme y habla con sus familiares. Se despierta en las madrugadas (6 a.m.) y se queda en cama tratando de dormir hasta las 9 a.m. Los días que logra dormir toda la noche se despierta generalmente a las 9 am y se queda en cama porque “no tiene actividades que lo motiven a iniciar su día”, y posteriormente ve televisión alrededor del 25% del día. Cuando se levanta prende su computador y se queda navegando en internet alrededor del 25% del día (chatea, visita facebook, baja películas etc.). Aunque no le produce un alto nivel de satisfacción chatear con sus amigas, reporta una satisfacción de 4 en una escala de 1 a 10, una de las puntuaciones más altas asignadas por FA. En las conversaciones sus amigas le preguntan acerca de las actividades que realizara posiblemente durante el día. FA cuando chatea procura agendar una posible cita con sus amigas. Ve películas con temas especialmente de drama o novelas, luego de verlas compara lo sucedido en las películas con su vida, y se refiere a que “todos son felices menos él”. Reporta que ve televisión para poderse distraer de la tristeza. Actualmente tiene trabajo como profesor de matemáticas, dando clases particulares entre semana a un estudiante, y aunque parte del día se dedica a preparar clases, describe esta actividad como algo que le agrada hacer, aunque le genera un nivel bajo de satisfacción (3). La ansiedad y los temblores en las manos, sudoración, temblor en la voz, etc. especialmente antes de ir a una entrevista de trabajo, o hablar con personas que según él encuentra con

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autoridad. Cuando debe enfrentar una situación como ésta, antes de salir de casa siente dolor en el pecho; sin embargo, cuando sale de casa reporta que sus niveles de satisfacción suben a 5, pero luego de llegar al lugar de la cita o la reunión empieza a sudar y reporta que se siente incómodo y con ganas de “salir corriendo”. En el momento de tener su entrevista de trabajo o reunión pierde la voz en algunos momentos, usa un tono muy bajo y un ritmo lento (casi no se escucha lo que dice). Luego de enfrentar este tipo de situaciones reporta sentirse “mal” por haber presentado temblores en las manos porque teme que las demás personas se den cuenta de su estado de ánimo. Luego se dirige a su casa y se acuesta en su cama a pensar una y otra vez en lo ocurrido mientras mira el techo. Por otro lado, cuando FA se enfrenta a una situación problemática (hablar con jefes o superiores), lo visualiza como un reto muy grande, y es así como prefiere evitar enfrentar dichas situaciones. Ha perdido su trabajo debido a que le cuesta terminar las cosas que comienza, por a su estado de ánimo cambiante y su desinterés. Análisis Diacrónico FA manifestó presentar depresión mayor desde los 11 años de edad, mencionando que los demás (familiares) lo describían como juicioso y callado. FA reporta que no se destacó por ser un niño inquieto o travieso porque sentía miedo de que su padre lo maltratara o gritara por portarse mal. FA durante su infancia sufrió maltrato físico y emocional por parte de su padre, lo golpeaba y maltrataba a él, a sus hermanos y a su mamá. Cuando FA escuchaba que su papá estaba molesto o que golpeaba a alguien se escondía bajo su cama sin moverse y sentía gran temor por lo que su padre le pudiera hacer. Cuando lo encontraba lo golpeaba

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y lo maltrataba verbalmente por medio de groserías y humillaciones. Para evitar estas golpizas duraba escondido alrededor de 4 horas y salía de su cama cuando sentía que su padre se había ido de casa. Esto generó en FA temor a enfrentarse a su padre, y cada vez que lo sentía que estaba cerca a él, salía corriendo para no tener que verlo. Su madre, al darse cuenta de la agresividad del padre con sus hijos, los protegía y los ayudaba a esconder cuando su padre llegaba borracho ó los buscaba para golpearlos. La mamá de FA, al vivir en medio de los maltratos de su esposo, lloraba contantemente. Su mamá mencionaba que su único refugio era Dios, asistía a misas cada Domingo con sus hijos y les enseñaba a sus hijos a rezar el rosario para que la acompañaran a rezar “hasta que Dios la escuchara”. Sus dos hermanos fueron diagnosticados con trastorno afectivo bipolar luego de su adolescencia. FA reporta que peleaba constantemente con sus hermanos y que en ocasiones los veía muy tristes, no se levantaban de la cama, no comían, lloraban, no cumplían con sus obligaciones, no se bañaban, etc. Cuando esto ocurría, su mamá los atendía con cariño y los cuidaba. Su papá los obligaba a levantarse y a salir de la casa para que lo ayudaran a trabajar. FA reporta haber sentido por primera vez un sentimiento de tristeza los 11 años de edad, cuando pasó de primaria a bachillerato, en donde sentía gran temor al acercarse a las niñas por los cambios hormonales y sensaciones que sentía en su cuerpo. Esto lo hacía sentir “diferente a los demás niños y su preocupación era tal que buscaba los medios necesarios para no asistir al colegio, haciéndose el enfermo o escapándose de vez en cuando”. Aunque tenía ausencias frecuentes se destacó por ser un buen estudiante; según él su rendimiento era excelente porque que sentía gran temor de perder alguna materia y

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que su padre lo castigara o golpeara A los 18 años de edad FA se presenta a estudiar a la Universidad Nacional, pasando el examen y trasladándose a la ciudad de Bogotá. Dejar su ciudad natal y su familia desencadenó otra de sus crisis de depresión, una de las crisis más fuertes para él, quien manifiesta haberse sentido ansioso y depresivo. A pesar de ello continuó con su vida y la universidad se convirtió en un refugio para él del cual no quería salir. En sexto semestre las manifestaciones de ansiedad se agudizaron luego de una llamada de su mamá mencionándole que no tenía suficiente dinero para enviarle, situación que a FA le afectó de tal manera que entró en crisis. Al notar cambios en su comportamiento, uno de sus profesores le dijo que buscara ayuda terapéutica en la universidad. De allí lo trasladaron al hospital militar y desde ese momento consume medicamentos para la depresión mayor que le fue diagnosticada. En el momento en que consumió los medicamentos sintió gran alivio luego de cuatro meses de uso, comprendió de qué se trataba la enfermedad, y le atribuyó su origen a factores genéticos. El último de los episodios que reporta haber sentido depresión y tristeza profunda fue luego de terminar su relación de pareja hace 6 meses. Relación que duró 2 años y con quien tuvo su primera relación sexual. La conoció por medio de un amigo de él y luego de dos meses decidieron tener una relación de noviazgo. FA menciona que le costó trabajo poner límites a su novia, tanto así que aceptó mantener una relación con ella sabiendo que ella tenía encuentros frecuentes con su ex pareja. Estos encuentros provocaban que FA terminara con ella, pero luego de unos días ella le insistía por medio de llamadas o mensajes hasta que regresaran. Luego de un tiempo de 8 meses de noviazgo decidieron vivir juntos. Los fines de semana ella se iba y no regresaba hasta

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el domingo en la noche, no le contestaba el celular ni se comunicaba con FA. En medio de la espera FA no podía conciliar el sueño, disminuía el apetito, y no sentía deseos de levantarse de la cama. Finalmente, ella decide terminarle porque reiniciaría una relación con su ex pareja. Luego de este hecho FA reporta haberse sentido triste, no se levantaba de la cama y no comía, llegando a sentir deseos e ideación suicida como intoxicarse con pastillas y acabar con su vida, hecho que no realizó por que “Dios lo pueda castigar en el cielo”. Grado de afectación de la problemática Conducta problema: Conductas depresivas Afecta severamente el dominio laboral de FA, ya que ha perdido el interés por buscar trabajo, levantarse y enfrentar su cotidianidad, lo que le ha traído problemas económicos, llegando al punto de pedirle a su mamá dinero para poder comer. Afectación de otras personas: Su mamá, aunque no tiene trabajo, se ve afectada porque se ve en la obligación de conseguir dinero para poder girarle a FA y que él pueda mantenerse. Aunque tiene problemas económicos y su dinero no alcanza para poder suplir satisfactoriamente todas sus necesidades, busca por diferentes medios conseguir dinero para mandarle a FA Evaluación de Competencias

Tipo de competencia Afectivas/Emocionales

Académicas

Descripción FA identifica con facilidad estados de ánimo y afectivos de tristeza en los otros, y cuando describe sus propios estados de ánimo y afectivo se remite a las sensaciones de tristeza y ansiedad (temor) especialmente, a los cuales atribuye parámetros topográficos de alta frecuencia y duración. Su expresión emocional generalmente es de tristeza con una mirada constante al piso. A partir de su rendimiento académico se puede inferir que

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Cognoscitivas/Verbales

Interacción Social

Auto-Control

Sexual

Competencias de Autoconocimiento Autodescripción

Autoevaluación

Explicación del Propio Comportamiento

cuenta con el repertorio académico, ya que durante su vida escolar y universitaria se ha destacado. FA es una persona que tiene un repertorio cognoscitivo acordes con su edad y educación; entiende claramente lo que se le plantea, razona de forma coherente, y tiene buena memoria. Sin embargo, la forma en la que habla y se expresa es en voz baja y lenta, especialmente cuando se refiere a sentimientos de tristeza y conductas que no encuentra satisfactorias. FA tiene la capacidad para relacionarse con otros, especialmente con mujeres por medio de manera adecuada. Muestra habilidades sociales para generar empatía, sonríe, es amable y empático. Habla con fluidez, una postura cómoda y tranquila. FA no es capaz de identificar en la mayor parte de las situaciones de su vida las alternativas valiosas y de largo plazo, se refiere constantemente a los eventos pasados de tristeza y ansiedad. FA tiene la capacidad de proveer satisfacción a su pareja, ser complaciente dentro de los parámetros de valoración social y personal. Descripción Hecha por el Consultante

Valoración del Terapeuta

Hace referencia a elementos que La valoración que hace describen a una persona agradable en su auto descripción se físicamente, amigable y honesto ajusta a la realidad del contexto del consultante. Sin embargo, tiende describirse como una persona triste e infeliz reportando sólo en consulta situaciones y emociones que le producen tristeza. Identifica criterios de valor que Las valoraciones que hacen referencia a sus estados hace el consultante se anímicos depresivos únicamente. refieren esencialmente a “yo siempre he sido triste” su estado anímico depresivo. Explica su conducta problema a Aunque describe su los genes heredados que existen última relación de pareja en su familia, a la relación como el detonante para conflictiva que tuvo con su padre su patrón depresivo, por y a algunos fracasos afectivos en medio de las sesiones se

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sus relaciones de pareja.

observa que en la historia de su conducta problema un mantenimiento durante la mayor parte de su vida. Donde el consultante identifica únicamente las contingencias asociadas a los eventos tristes.

Contextos de funcionamiento

Contexto

Descripción del Contexto

Comportamientos que se Presentan

Familiar

Actualmente vive solo en una residencia de estudiantes universitarios. Su mamá de 49 años, ama de casa, siempre se dedicó al cuidado del hogar, de sus hijos y de su esposo. Como FA no vive con ella, lo llama de 3 a 6 veces a la semana, le pregunta como está y le avisa cuándo y cuánto dinero le gira para que lo reclame. Cuando FA le habla acerca de sus problemas de desempleo y malestar emocional, su mamá le insiste para que se regrese a su pueblo a vivir con ella: “acá todos lo podemos acompañar y cuidar” Tiene dos hermanos de 31 y 27 años, el mayor de ellos es técnico y el menor es abogado. Su padre falleció hace 6 meses.

La relación con su madre se destaca por ser cercana, ya que se hablan constantemente y FA le cuenta acerca de su día y de su estado de ánimo, a lo que su mamá generalmente le contesta con que se dé un descanso y regrese nuevamente a su casa. Con las llamadas de su mamá, FA reporta niveles satisfacción de 4 - 6, lo cual indica que hablar con ella mejora en cierta manera su estado anímico. Con sus hermanos se habla frecuentemente por teléfono con el fin de averiguar cómo se encuentran ellos y su mamá A ellos les pide dinero prestado para poder pagar la residencia y servicios del lugar donde vive. Sin embargo, reporta que la relación con sus hermanos es lejana, ya que no se siente cómodo para expresarles sus sentimientos y emociones, ni los problemas depresivos por los cuales atraviesa. La relación con su padre fue conflictiva y meses antes de su fallecimiento FA tuvo la oportunidad de hablar con él y reprocharle algunas cosas que él le ocasionó durante su infancia. Por otro lado, FA se preocupa por no sentir dolor por la pérdida de su padre.

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Escolar

FA es profesional Industrial

en

Ingeniería En su vida académica se caracterizó por ser uno de los mejores en su colegio y universidad, ocupando siempre los primeros puestos y obteniendo méritos en las instituciones educativas. Sin embargo, reporta haber tenido problemas en las relaciones con los profesores que le hacían observaciones referentes a la calidad de sus trabajos, por lo cual en algunas ocasiones no iba a clases con tal de evitar la interacción con el profesor, porque le despertaba sentimientos de ansiedad y temor. Laboral Actualmente no cuenta con trabajo Las relaciones con sus jefes y desde hace 8 meses, ya que su jefe lo superiores se destacaron por ser despidió dando como motivo la sumisas, ya que a FA se le dificulta ineficiencia y pocas capacidades de recibir críticas de su trabajo, cada vez liderazgo, habilidades necesarias para que su jefe le hacia una observación el cargo que ocupaba. FA sentía deseos de renunciar, a la vez se anticipaba a la posible calidad de su trabajo, al que le atribuye características de poco exitoso, dejándolo de lado, y buscando refugiarse navegando en internet o chateando. Social Sus grupos de referencia y de apoyo Actualmente FA asiste a una consisten en sus amigas y compañeros comunidad religiosa católica con de catequesis de una comunidad quienes se reúne tres veces a la semana, católica. sostiene relaciones de amistad con las mujeres de esta comunidad con quienes se le facilita hablar y siente confianza y tranquilidad. Religioso Cree en Dios y asiste a grupos de En los grupos de catequesis se catequesis tres veces a la semana y a relaciona especialmente con mujeres, misa todos los sábados con sus reporta que siete temor (suda y le compañeros de catequesis. tiemblan las manos) cuando el párroco se dirige a él y le hace preguntas con respecto al tema del día. Recursos Facilitadores del Proceso Terapéutico La disciplina académica facilita la elaboración de registros para poder hacer un análisis más completo de su problemática.

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Formulación de hipótesis

Unidad de análisis: conductas depresivas , caracterizadas por dormir durante el 35% del día, haber perdido 5 kilos durante dos meses y la ausencia de deseos de levantarse en las mañanas. Hipótesis Predisposición: Predisposición biológica a los trastornos del estado de ánimo, evidenciada en una historia familiar de trastorno bipolar, lo cual presumiblemente incrementó la probabilidad de resultados adversos (patrón de conducta depresivo) dadas ciertas circunstancias históricas y actuales. Hipótesis de Adquisición: Las conductas depresivas de FA pudieron haberse aprendido por medio de la imitación o moldeamiento del comportamiento que tenían sus hermanos causado por el trastorno bipolar. Así mismo la conducta de su mamá cuando peleaba con su esposo en donde lloraba, no se levantaba de la cama, etc. Pudo haber sido aprendida por FA. Hipótesis de Mantenimiento: La posibilidad de recibir reforzamiento por las conductas depresivas, especialmente por parte de su familia y algunos profesores de la universidad, se convierte en una forma de mantener dicha conducta problema. Así mismo, que sus hermanos y su mamá le giren dinero, hace que FA consiga lo que necesite sin necesidad de levantarse y enfrentarse a su rutina diaria, reforzando su conducta. Hipótesis explicativa: El patrón de comportamiento depresivo del consultante, caracterizado por la identificación de conductas relacionadas con la tristeza, puede ser explicado en función de su historia familiar y social en la que ha obtenido frecuente reforzamiento positivo por medio de la obtención de compañía y dinero por parte de los

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otros. Esta experiencia de depresión genera dificultades en identificar otros reforzadores que tengan una función diferente a la depresión. Adicionalmente, no haber conseguido trabajo una situación que desencadena sentimientos de inseguridad y tristeza. Justificación y soporte de las hipótesis Formas cualitativas de justificación de hipótesis: 1 Convergencia de información: Se evaluaron las conductas depresivas por medio de la toma de auto-registros y lo reportado por el consultante. 2 Adecuación a la teoría e investigación: De acuerdo a la teoría en la que se basa esta investigación, la ausencia de contextos reforzantes diferentes a los que refuerzan las conductas depresivas y la función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta se muestra como FA está en función de aquellas contingencias ambientales que dan forma y mantienen la conducta depresiva y fomentan la identificación de esta con las relaciones con el medio ambiente 3 Como técnicas de recolección de información se encuentran: Entrevista con el/la consultante Cuestionarios de Beck Autorregistros, teniendo en cuenta las actividades semanales y la satisfacción de dicha realización. Intervención Durante el proceso de intervención FA se planteo la necesidad del cumplimiento de metas a corto plazo como: hacer su hoja de vida y enviarla diferentes lugares, levantarse temprano en las mañanas para hacer deporte, salir una vez a la semana con sus amigos. Como metas a

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mediano plazo menciono conseguir trabajo y asistir a entrevistas laborales como meta largo plazo se propuso poder tener una relación de pareja. Las metas corto plazo fueron: Área laboral: hacer su hoja de vida y enviarla diferentes lugares (5), Área social: Entablar conversaciones con sus amigos y salir una vez a la semana con ellos. Área de la salud: levantarse temprano en las mañanas para hacer deporte todos los días de la semana. Las metas mediano plazo fueron: Área laboral: conseguir trabajo como profesor en una universidad ó como ingeniero industrial. Presentarse a las entrevistas de trabajo. Área social: conocer personas nuevas con la que pueda realizar nuevas actividades. Poder conocer a una persona que pueda llegar a entablar una relación de pareja.

Las metas a largo plazo fueron: Área laboral: tener un trabajo estable como profesor particular o como profesor en una universidad. Área social: contar con un grupo de apoyo y de amigos estable con los cuales pueda confiar y hacer diferentes actividades semanalmente. Área familiar: ayudar a su familia, especialmente a su mamá con los gastos de la casa y en la universidad de sus hermanos.

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Anexo D. Cuestionario de datos personales

FECHA: _______________________ No. Historia___________________ INFORMACIÓN INDIVIDUAL DEL CONSULTANTE Nombre:

Sexo: M_____

Fecha de nacimiento:

Edad:

Profesión:

Actividad:

Dirección del hogar:

Teléfono:

Autodescripción: Describa su aspecto físico. Describa su forma de ser: cualidades y limitaciones personales.

Con quién vive actualmente? Liste todas las personas que viven en el hogar.

MOTIVO DE CONSULTA Describa de manera breve las dificultades actuales ¿Cuánto tiempo hace comenzaron sus problemas? ¿Cómo comenzaron sus problemas? (recuerda algún acontecimiento especial, con quien estaba? Que hechos sucedieron?). ¿Qué personas, situaciones o actividades están ayudando a empeorar estas dificultades? ¿Por qué el problema o problemas actuales no han podido ser solucionados?

F_____

Estado Civil:

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¿Cuáles son las consecuencias más desagradables que debe soportar a causa de sus problemas? ¿Qué cosas agradables que antes hacia, ahora no puede hacer? ¿Qué cambios deberían ocurrir en su vida para considerarme una persona feliz? ¿Cree que su problema tiene solución? ¿Qué cosas concretas ha hecho para tratar de solucionar los problemas? Qué parece aliviar los problemas? A quién le ha pedido consejo respecto a estos problemas? ¿Cuándo y con qué resultados? ¿Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico? ¿Quién lo remitió a este servicio? INFORMACIÓN PERSONAL ¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y hacer valer sus derechos, para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen usted? Por favor explique. ¿Tiene o ha tenido períodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para desempeñar ninguna actividad? Por favor explica cómo son? Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida o lo ha intentado? cuántas veces_____ Cómo? Explique ¿Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso, ante alguna situación u objeto, que interfiera su actividad normal? ¿Qué tipo de reacciones tiene usted cuando esta de mal genio, que cosas hace? Se siente satisfecho, en este momento de su vida sexual ¿Qué cambios ha notado en su organismo desde que comenzó su problema? Suda ___ Tiembla____ duerme

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mal___ Bajo de peso____ no come____ tiene manías_____ otros____ Explique por favor ¿Tiene o ha tenido problemas para controlar el consumo de bebidas alcohólicas? Si ____ No____ Fuma Si____ No____ Desde cuando ¿Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas hrróicas o ácido lisérgico? Por favor explique ¿Tiene dolores de cabeza con frecuencia? Cómo los controla? ¿Qué cosas deben cambiar en su vida sexual para mejorarlas? ¿Cuáles son las tres cosas que más le gusta hacer? ¿Cuáles son las tres cosas que más le disgusta hacer? ¿Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico? ¿Qué otra información que no haya incluido en el presente cuestionario considera podría ser útil para el tratamiento? Qué piensa de la siguiente afirmación: “El psicólogo no es un solucionador de problemas, él es un orientador que ayuda al paciente a encontrar el origen y mantenimiento del problema. El puede colaborar para que el paciente trabaje y tome decisiones adecuadas en forma libre y reflexiva, pero jamás le puede suponer su sistema de valores y menos obligarlo a actuar en determinada forma o dirección.

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TRATAMIENTOS RECIBIDOS Si en los últimos tres meses ha estado bajo algún tipo de tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico por favor incluya la siguiente información. Nombre del Especialidad profesional

Motivo No. De sesiones y fecha

Teléfono

Describa como ha sido su salud física enfermedades afecciones más importantes ¿Ha sido sometido a tratamiento quirúrgico? Qué tipo de cirugía?________ ¿Se encuentra tomando alguna medicación en forma regular? Si___ No___ Cuál?________ INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE Si en este momento está casado(a), o tiene una relación permanente „por favor incluya los siguientes datos sobre su cónyuge. Nombre: Edad: Tiempo de convivencia: Actividad: Empresa: Ha estado casado(a) anteriormente: Describa su relación actual:

INFORMACIÓN FAMILIAR ANTECEDENTES FAMILIARES E HISTÓRICOS Nombre del padre: Vive: Si _____ No_____ Edad: _______ Actividad: Procedencia: Descripción:

Escolaridad: Estado civil:

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Relación con su padre: Nombre de la madre: Actividad: Procedencia: Descripción:

Vive: Si _____ No_____

Edad:

______

Escolaridad: Estado civil:

Relación con su madre:

NOMBR E

INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS EDAD ACTIVID INSTITU Descripción de la AD CIÓN relación con cada hijo

Describa la relación entre sus hijos:

NOMBR E

NIVEL

INFORMACIÓN SOBRE SUS HERMANOS EDAD E. ACTIVID Descripción CIVIL AD relación

INFORMACIÓN ESCOLAR NOMBRE TITULO DE LA OBTENIDO INSTITUCIÓN

de

la

FECHA

Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios Otros estudios INFORMACIÓN LABORAL Trabaja actualmente? SI_____ No____ trabaja independiente, por favor incluya la siguiente información sobre su trabajo:

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instituto o empresa:_____________________________________ Cargo: __________________________________ Por favor describa su ocupación exactamente lo que hace: Describa su satisfacción laboral: Qué trabajos anteriores ha tenido?

ENTIDAD

CARGO

FECHA

INFORMACIÓN RELIGIOSA ¿Cuál es su religión? ¿Con qué frecuencia practica los ritos de su religión? ¿Qué tan creyente es usted?

MOTIVO DE RETIRO

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Anexo E. Auto registro de actividades

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Anexo F. Inventario de depresión de Beck

Instrucciones: Lea con detenimiento cada uno de los ítems del cuestionario y haga un círculo en la respuesta que mejor represente lo que usted ha estado sintiendo en la última época. Marque sólo una respuesta en cada una de las preguntas. No deje ninguna pregunta sin responder y sea lo más sincero posible. Estado de ánimo No me siento triste. Me siento triste. Me siento triste siempre y no puedo salir de mi tristeza. Estoy tan triste o infeliz, que no puedo soportarlo. Pesimismo No me siento especialmente desanimado ante el futuro. Me siento desanimado con respecto al futuro. Siento que nada me entusiasma en el futuro. Siento que nunca podré superar mis dificultades. Siento que en el futuro no hay esperanza y que las cosas no pueden mejorar. Sentido de fracaso No creo que sea un fracaso. Creo que he fracasado más que la mayoría de las personas. Siento que he logrado muy pocas cosas que valgan la pena o que signifiquen

10 1 2 3 20 1 2 3 4 30 1 2 algo. 3 4 40 1 2 3 4 50 1 2 3 4 60 1 2

Al mirar hacia atrás en mi vida todo lo que puede ver es un montón de fracasos. Siento que como persona (padre, madre, pareja) soy un total fracaso. Falta de satisfacción No me siento especialmente insatisfecho . Me siento aburrido la mayor parte del tiempo. Ya no disfruto las cosas como antes. Ya nada me satisface. Me siento insatisfecho con todo. Sentimientos de culpa No me siento especialmente culpable. Me siento bastante culpable. Me siento mal o que no valgo la mayor parte del tiempo. Prácticamente en todo momento me siento mal o que no valgo. Me siento malo o que no valgo nada. Sentido de castigo No creo que esté siendo castigado . Tengo la sensación de que algo malo me puede ocurrir. Me siento castigado o que me van a castigar.

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3 4 70 1 2 3 4 80 1 2 3 90 1 2 3 4 5 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2 3 10 1 2

Creo que me merezco que me castiguen. Deseo que me castiguen. Odio hacia mi mismo No me siento desilusionado de mí mismo. Me siento desilusionado de mí mismo. No me gusto a mí mismo. Siento desagrado por mí mismo. Me siento odio. Autoacusaciones No siento que sea peor que los demás. Soy muy crítico con mis debilidades y mis errores. Me culpo por todo lo que sale mal. Siento que tengo defectos muy malos. Deseos de autocastigo No tengo ideas de hacerme daño. Tengo ideas de hacerme daño pero no las llevaría a cabo. Pienso que estaría mejor si estuviera muerto . Tengo planes definitivos para suicidarme. Pienso que mi familia estaría mejor si estuviera muerto . Si pudiera, me suicidaría. Episodios de llanto No lloro más de lo normal. Ahora lloro más que antes. Ahora lloro todo el tiempo y no puedo parar. Antes podía parar de llorar pero ahora no puedo, aunque quiera. Irritabilidad No me siento más irritable que antes. Me molesto o me irrito con más facilidad que antes. Me siento irritable todo el tiempo. Ya no me molestan las cosas que antes me irritaban. Aislamiento social No he perdido el interés en otras personas. Me interesan menos las otras personas que antes. He perdido la mayor parte de interés en los demás y siento poco por las otras personas. He perdido todo mi interés en los demás y siento que no me importan. Indecisión Tomo mis decisiones igual que siempre. Me siento menos seguro de mí mismo y trato de postergar mis decisiones. Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda. Ya no me siento capaz de tomar ninguna decisión. Imagen Corporal No me parece que me vea peor que antes. Me preocupa que me vea viejo y poco atractivo. Tengo la sensación de que hay cambios permanentes en mi apariencia que

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3 10 1 2 3 4 10 1 2 3

10 1 2 3 10 1 2 3 0 1 2 3 20 1 2 3 20 1 2 3

me hacen poco atractivo. Me siento feo repulsivo. Inhibición laboral Puedo trabajar tan bien como antes. Me cuesta más esfuerzo comenzar algo. Ya no trabajo tan bien como antes. Tengo que empujarme mucho para hacer cualquier cosa. No soy capaz de hacer ningún trabajo. Problemas de sueño Puedo dormir tan bien como de costumbre. Ahora me despierto más cansado que antes. Me despierto dos o tres horas antes de lo habitual y me cuesta trabajo volverme a dormir. Me despierto más temprano todos los días y no puedo dormir más de cinco horas. Fatigabilidad No me canso más que antes. Me canso más fácilmente que antes. Me canso casi sin haber hecho nada. Me siento muy cansado como para hacer cualquier cosa. Pérdida de apetito Mi apetito no ha empeorado. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora mi apetito ha empeorado. No tengo nada de apetito. Pérdida de peso Últimamente no he perdido casi nada de peso. He perdido más de dos kilos y medio. He perdido más de cinco kilos. He perdido más de ocho kilos. Preocupación somática No me preocupo por mi salud más de lo usual. Me siento preocupado por dolores, malestar de estómago o estreñimiento. Me preocupa tanto cómo me siento, que no puedo pensar en otra cosa. Me siento completamente obsesionado por cómo me siento. Pérdida de libido Recientemente no he notado ningún cambio en mi interés sexual. Siento menos interés por el sexo que antes. Ahora me interesa el sexo mucho menos. He perdido totalmente el interés sexual.

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Guía para la interpretación del inventario de depresión Sume todos los puntos que rodeo con un círculo y obtenga el total. Compare sus resultados con la siguiente tabla. Puntuación Total 1-10 11-16 17-20 21-30 31-40 Más de 40

Niveles de depresión Altibajos en el estado de ánimo que se consideran normales Leve perturbación del estado de ánimo Estados de depresión intermitentes Depresión moderada Depresión grave Depresión extrema

Si su puntaje es de 17 o menos, su depresión es leve. Es posible que con las guías de este libro logre superarla. Si su puntaje está arriba de 18 está presentando una depresión más fuerte. La recomendación clara para esto es que si ha permanecido así hace varias semanas, o si continúa sintiéndose de la misma manera dos semanas más, consulte a un especialista inmediatamente. No espere más, asuma su problema con seriedad.

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Anexo G. Ranking de actividades meta ACTIVIDAD META

RANKING