CASO CLÍNICO

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R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 133-137, 2001

Efectos tóxicos de la infusión de morfina subcutánea en paciente con síndrome de vena cava superior J. M. Marchal*, F. Linares**, J. González*, M. A. Blanco*, M. C. Martínez*** y A. D. Delgado-Martínez****

Marchal JM, Linares F, González J, Blanco MA, Mar tínez MC and Delegado-Martínez AD. Toxic effects of the infusion of subcutaneos morphine in a patient with upper cava vein syndrome. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 133-137.

of the drug at the upper limbs or the thorax must be avoided, since a local opiate toxicity condition may appear. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key word s: Oncologic pain. Upper cava vein syndro m e . Morphine: side eff e c t s .

SUMMARY I n t r oduction: The aim of this study is to describe the opiate toxicity p rofile in a patient with lung cancer and upper cava vein s y n d rome (UCVS). Side effects of morphine were more sev e re at the vein drainage are a . Clinical case: A clinical case of a 65-years-old patient with diagnosis of lung cancer and UCVS is presented. The patient re p o rted severe pain at the thoracic region and the right upper limb that re q u i red treatment with coadjuvants, corticosteroids and opiates orally administered. In his evolution he re q u i red the use of the parenteral route and thus a subcutaneous perfusion of morphine was administered. After 12 hours, reddening and pruritus appeared at the upper hemithorax, neck and head, with somnolence and confusion. Local toxicity of morphine was suspected, since the clinical signs were localized, and after confirming that the puncture point was at the right arm, the perfusion was removed and the symptoms subsided. When the perfusion was reinitiated in the abdomen, the side effects did not reappeared. Conclusions: In patients with Upper Cava Vein Syndrome re q u i r i n g t reatment with parenteral morphine, the administration

RESUMEN I n t ro d u c c i ó n : El objetivo del presente caso es describir un cuadro de toxicidad por opiáceos en un paciente con cáncer de pulmón y Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS). Los efectos secundarios de la morfina fueron más acentuados en el territorio de drenaje de la vena. Caso clínico: Se presenta el caso clínico de un paciente de 65 años diagnosticado de cáncer de pulmón que desarrolla un SVCS. El enfermo refería dolor severo en región torácica y miembro superior derecho que requirió tratamiento con coadyuvantes, corticoides y opiáceos vía oral. En su evolución precisó la utilización de la vía parenteral, por lo que se le administró una perfusión subcutánea de morfina. A las 12 horas desarrolló un cuadro de enrojecimiento y prurito en hemitórax superior, cuello y cabeza con somnolencia y desorientación. Ante la sospecha de un cuadro de toxicidad local de la m o rfina, dado que la clínica era localizada, y al compro b a r que el lugar de punción fue en el brazo derecho, se re t i r ó la perfusión cediendo la sintomatología. Al reiniciarse la p e rfusión en el abdomen no volvieron a aparecer los efectos secundarios. Conclusiones:

* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Princesa de España Jaén. ** Unidad del Dolor. Hospital Universitario Virgen la Victoria. Málaga. *** Centro de Salud. Torredonjimeno. Jaén. ∗∗∗∗ Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén. Recibido: 5 - 0 4 - 0 0 . Aceptado: 1 7 - 0 5 - 0 0 .

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En pacientes con Síndrome de Vena Cava Superior que p recisen tratamiento con morfina por vía parenteral, debe evitarse el acceso en miembros superiores y tórax, ya que puede aparecer un cuadro de toxicidad local del opiáceo. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.

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Palabras clave: Dolor oncológico. Síndrome vena cava s u p e r i o r. Morfina: efectos adversos.

INTRODUCCIÓN El Síndrome de la Vena Cava Superior (SVCS, siglas en inglés) es un conjunto de síntomas causados por el deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha (1). Casi el 95% de los casos de SVCS descritos en las series publicadas modernas se deben a cáncer: la causa más común es el carcinoma broncogénico de células pequeñas, seguido por el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma de pulmón. Este síndrome es generalmente señal de carcinoma broncogénico localmente avanzado (2). El cáncer de pulmón provoca con frecuencia dolor s evero que es subsidiario del tratamiento con opiáceos en la mayoría de los casos (3). En pacientes con escasas ex p e c t a t ivas de vida el tratamiento con morfina subcutánea ha demostrado ser un método satisfactorio (4), con buenos resultados en cuanto a la calidad de la analgesia. Son conocidos los efectos tóxicos de la morfi n a , en especial en pacientes ancianos, con patología oncológica en estadio avanzado, en tratamiento con psic o fármacos, etc. Así se han descrito alteraciones neurológicas, prurito y alteraciones ga s t r o i n t e s t i n ales entre otros (5). El objetivo de nuestro estudio ha sido describir los efectos tóxicos de la perfusión subcutánea de morfina en un paciente con cáncer de pulmón y Síndrome de Vena Cava Superior. Los efectos secundarios fueron más pronunciados en la zona anatómica comprometida por el déficit de retorno ve n o s o . CASO CLÍNICO Varón de 65 años, con antecedentes personales de fumador (40 paquetes/año) y criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), remitido al servicio de neumología por hemoptisis, síndrome constitucional y dolor escápulo humeral derecho desde hacía 2 meses. En la radiografía simple de tórax y en la tomografía axial computarizada ( TAC) se detectó una masa en el lóbulo superior derecho (LSD) y signos de pérdida de volumen (Fig. 1), y en la broncoscopia signos directos de neoplasia

F i g. 1— TAC torácico donde se muestra masa LSD.

en LSD. Además, en la TAC se identificaron adenopatías mediastínicas y paratraqueales, y posible afectación del plexo braquial. El resultado de la anatomía patológica fue adenocarcinoma pobremente diferenciado. No presentó el enfermo indicación quirúrg i c a por el estadio avanzado del tumor (III-b), por lo que se sometió a tratamiento con radioterapia. Fue remitido a la Unidad del Dolor por dolor severo (valorado por la escala analógico visual, VAS = 78), continuo, en la parte superior del hemitórax derecho y punzante en región escapular y hombro, que irradiaba a miembro superior derecho con parestesias, hipoestesias, disestesias, frialdad y pérdida de fuerza en mano derecha, clínica compatible con dolor neuropático secundario a afectación del plex o braquial. Sucesivamente se inició tratamiento con c o a d y u vantes (amitriptilina, carbamacepina y clonazepam), corticoterapia, AINEs y opioides vía oral consiguiendo un control del dolor adecuado ( VAS=2). A los dos meses de seguimiento y encontrándose en tratamiento con opiáceos vía oral (a dosis de 180 mg de morfina retardada/día y solución acuosa de morfina como medicación de rescate), el paciente presentó disfagia, cianosis en cara y ex t r emidades superiores, edema en esclavina y linfedema en miembro superior derecho, signos y síntomas compatibles con Síndrome de Vena Cava Superior. Se añadieron al tratamiento corticoides a altas dosis y no se decidió aplicar ningún tratamiento para control del síndrome dado el estadio avanzado de la enfermedad. Debido a la disfagia cada vez más intensa se cambió a la vía de administración subcutánea. Se inició una perfusión de morfina con bomba de PCA (analgesia controlada por el paciente tipo Pharmacia -1 Deltec® CADD PCA 5800) a las dosis de 2 mg.h , 1,5 mg dosis bolo y tiempo de cierre 30’. A las doce 64

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horas de iniciada la perfusión desarrolló un cuadro de enrojecimiento y prurito de predominio en hemitórax superior, cuello y cabeza, con somnolencia y desorientación que cedió varias horas después de suspender la perfusión. Tras comprobar que el luga r de punción había sido el brazo derecho, y al pensar que se tratara de un cuadro de toxicidad de la morfina, pero de forma localizada por el síndrome, se cambió el lugar de punción al abdomen, consiguiendo un buen control analgésico sin efectos secundarios. El paciente falleció cinco días después tras deterioro neurológico (disminución del nivel de conciencia, parálisis facial derecha y hemiparesia izquierda), posiblemente por metástasis cerebrales. No volvió a reaparecer el cuadro de toxicidad por opiáceos.

DISCUSIÓN Desde que William Hunter describió por primera vez el Síndrome de la Vena Cava Superior en 1757, el espectro de las condiciones subyacentes asociadas con el síndrome ha cambiado de aneurismas sifilíticos de la aorta ascendente y tuberculosis a tumores malignos (2). En el 85-97% de los casos la causa es un carcinoma broncogénico y es más frecuente en varones de 50 a 70 años. Recientemente las causas yatrogénicas se han descrito como causas del síndrome y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial (6-7). El conocimiento de la anatomía de la vena y su relación con los ganglios linfáticos circundantes es esencial para la comprensión del desarrollo del síndrome. La vena cava superior es una vena de gran tamaño que se ocupa del retorno venoso de la sangre de cabeza, cuello, extremidades superiores y tórax hacia el corazón derecho (Fig. 2). La vulnerabilidad de la vena a sufrir una obstrucción es debida a la delgadez de la pared del vaso y a la baja presión venosa. La ve n a cava superior queda alojada en un estrecho compartimento del mediastino anterior y superior derecho, por detrás del esternón, al lado del bronquio principal derecho y completamente rodeada de cadenas de ga nglios linfáticos que drenan todas las estructuras de la cavidad torácica derecha y parte de las de la cav i d a d izquierda. Por delante de la vena quedan los ga n g l i o s mediastínicos derechos anteriores y por detrás los ganglios laterales derechos o paratraqueales. El principal vaso auxiliar, la vena ácigos, se halla asimismo amenazado por los ganglios paratraqueales, cuando éstos son de mayor tamaño (6). El síndrome es más frecuente cuando la masa se si65

F i g. 2—Esquema de una sección frontal que muestra la confluencia de las venas innominadas derecha e izquierda formando la vena cava superior. El área sombreada indica el lugar más frecuente de la obstrucción. 1. Vena innominada derecha; 2. Vena cava superior; 3. Vena innominada izquierda.

túa en el mediastino superior derecho por la configuración anatómica de la zona. En el SVCS, la obstrucción puede ser debida a compresión extrínseca de la vena por metástasis ganglionares o por el cáncer, o la pared del vaso puede estar directamente afectada por el tumor. Si la obstrucción está debajo de la entrada de la vena ácigos, se observan síntomas y signos más floridos porque la sangre tiene que regresar al corazón por las venas abdominales superiores y la vena cava inferior, lo cual requiere una presión más elevada (8). La fisiopatología del síndrome se justifica por la obstrucción del drenaje venoso de la parte superior del tórax (9). El incremento de la presión venosa produce una dilatación venosa superficial, edema, síntomas de afectación del SNC (debido a un incremento de la presión intracraneal por obstrucción de la vena), compresión de esófago y tráquea vecinos, etc. Estas alteraciones explican la florida clínica del síndrome. Un resumen de los principales signos y síntomas se expone en la Tabla I. Cuando no hay respuesta al tratamiento precoz del síndrome (como en este caso con radioterapia), habitualmente es signo de obstrucción trombótica de la ve n a . Una consideración básica en los pacientes con SVCS es la elección del acceso venoso. Si es preciso administrar fluidos intravenosos o medicación, será c o nveniente tener en cuenta la dificultad del drenaje de las extremidades superiores. Deberá elegirse un acceso en los miembros inferiores (10). En la práctica anestésica, en la realización de la mediastinosco-

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TABLA I. SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS DEL S Í N D ROME DE V E NA CAVA SUPERIOR

Signos

Síntomas

Más frecuentes Edema facial Distensión de venas del cuello Circulación venosa colateral tórax

Taquipnea Disnea Tos

Menos frecuentes Plétora facial Cianosis Edema extremidad superior Síndrome de Horner Parálisis cuerdas vocales Edema conjuntival Proptosis

Disfonía Disfagia Dolor torácico Hemoptisis Cefalea Trastornos de visión Alteraciones conciencia

pia, es conocido que si la vena cava superior está obstruida, es obligado colocar un catéter intrave n o s o en una de las extremidades inferiores, dada la dificultad que supone el paso a la circulación general de fármacos y líquidos si la vía de acceso se sitúa en los miembros superiores (11,12). El cuadro clínico que presentó el enfermo horas después del inicio de la perfusión de morfina era compatible con la producción de efectos tóxicos del opiáceo. Así se han descrito alucinaciones con la administración de opiáceos, especialmente con aquéllos de vida media larga (como la metadona o la morfina de liberación retardada), pero la clínica mejora o desaparece al retirar la medicación (13). Se podían considerar otras posibilidades en el diagnóstico diferencial de las alteraciones neurológicas que presentaba el paciente. El tratamiento con p s i c o fármacos de forma concomitante y la edad avanzada también se han señalado como causas de desorientación en pacientes con cáncer y tratados con morfina. Estos fármacos pueden precipitar la aparición de sensaciones disfóricas (nerviosismo, confusión, desorientación) y reacciones psicomiméticas (alucinaciones, pesadillas); en este caso se reducirán sus dosis si es posible mejorando la clínica. Sin embargo, existen otras posibles causas de confusión que es preciso sospechar para realizar un tratamiento correcto como son las alteraciones bioquímicas (calcio, sodio, urea y glucosa), insufi c i e n c i a cardiaca, metástasis cerebrales, retención urinaria o impactación fecal (14). La congestión venosa a nive l cerebral que se produce en los pacientes con el

SVCS también puede producir alteraciones en el estado de conciencia. No pensamos que se tratara de una intolerancia a la morfina ya que esta situación es más frecuente en el inicio del tratamiento, produciendo disforia y alucinaciones, y al cambiar la zona de punción no reapareció el cuadro. El hecho de que el prurito y el enrojecimiento fueran más manifiestos en la zona tributaria de drenaje de la vena cava superior, nos hizo pensar que el origen del cuadro tóxico se debiera a un acúmulo localizado en dicho territorio, alcanzándose concentraciones plasmáticas más elevadas a ese nivel. La m o r fina, por la capacidad para liberar histamina y serotonina en tejidos periféricos, como la piel, puede producir estos síntomas debido a la activación de las terminaciones sensitivas (15). La confirmación de este diagnóstico fue que el cuadro desapareció gradualmente al suspender la perfusión. Son muy escasas las referencias en la bibliografí a a las alteraciones farmacocinéticas (en cuanto a la d i s t r i bución) de los fármacos en pacientes con SVCS. Sin embargo, se ha descrito que cuando la quimioterapia debe administrarse por vía intrave n o s a han de evitarse los accesos venosos en miembros superiores, sobre todo en el brazo derecho. El flujo venoso lento puede conducir a una lenta distribu c i ó n del fármaco, con la consiguiente irritación local y, por tanto, fácil desarrollo de trombosis o de flebitis. Se elegirá un acceso parenteral adecuado en las extremidades inferiores (8). Por último hay que tener en cuenta que los pacientes y los miembros de la familia con frecuencia están asustados y ansiosos a causa de los síntomas producidos por el síndrome. Cuando se renuncia a un tratamiento activo a causa de la naturaleza terminal de la enfermedad subyacente, puede ser necesario enseñar e s t r a t egias para el control de síntomas a los pacientes y miembros de la familia (16).

CONCLUSIONES En pacientes oncológicos con Síndrome de Ve n a C ava Superior que sean subsidiarios de tratamiento con opiáceos por vía parenteral (ya sea vía intrave n osa o subcutánea), debe ser tenido en cuenta que la vía de acceso debe obviarse en los miembros superiores (más en el derecho) y tórax. Esto es debido a que la m o r fina puede acumularse en el territorio de drenaje de la vena, con la aparición de toxicidad, fundamentalmente deterioro neurológico, enrojecimiento y prurito. 66

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CORRESPONDENCIA: Jesús Manuel Marchal Escalona C/ Fuente de Buenora, 1 Pt 3, 5ºC 23006 Jaén. Teléfono: 953-26.15.92

BIBLIOGRAFÍA 1. Shimm DS, Logue GL, Lonard C, Rigsby LC. Eva l u ating the superior vena cava syndrome. JAMA 1981; 245: 951-95. 2. Yellin A, Rosen A, Reichert N, Lieberman Y. Superior vena cava syndrome: the myth – the facts. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1114-8. 3. Bonica JJ. Chest pain related to cancer. En: Bonica JJ. The management of pain. Philadelphia: Lea & Fa b ig e r, 1990; 1083-113. 4. Marchal JM, Linares F, Gómez de Toro F. Infusión subcutánea continua de morfina en el tratamiento del dolor crónico maligno. Rev Soc Esp Dolor 1995; 2: 251-6. 5. Flórez J, Reig E. Utilización clínica de los opiáceos en el tratamiento del dolor. I: vías enteral, parenteral y transdérmica. En: Flórez J, Reig E. Terapéutica fa rmacológica del dolor. Pamplona: Eunsa, 1993; 81102. 6. Abner A. Approach to the patient who presents with superior vena cava obstruction. Chest 1993; 103: 394-7.

67

137

7. Chen JC, Bongard F, Klein SR. A contemporary persp e c t ive on superior vena cava syndrome. Am J Surg 1990; 160: 207-11. 8. Carabell SC, Goodman RL. Urgencias en oncología: síndrome de la vena cava superior. En: De Vita V T, Hellman S, Rosenberg SA. Cáncer: principios y práctica de oncología. Barcelona: Salvat, 1984; 1448-52. 9. Lefort AT. Perioperative management of the patient wiht cancer. Chest 1999; 115: 165-71. 10. J oyce M, Cunningham RS. Metastases that interfere with circulation. Semin Oncol Nurs 1998; 14: 230-9. 11. Neuman GG, We i n garten AE, A b r a m owitz RM, Ku shins LG, Abramson AL, Ladner W. The anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 1984; 60: 144-7. 12. Benumof JL, Alfery AD. Anestesia en cirugía torácica. En: Miller RD. Anestesia. Barcelona: Harcourt Brace, 1998; 1621-710. 1 3 . Jellema JG. Hallucination during sustained-release morphine and metadone administration. Lancet 1987; 15: 392. 1 4 . N avarro MA, Bondjale T. Control de otros síntomas I. Síntomas neuropsicológicos. En: Gómez M. Cuidados p a l i a t ivos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas: ICEPSS, 1994; 93-102. 1 5 . Vara A, Muñoz-Zurdo MM, Sastre JA, Sánchez-Montero FJ, Garzón JC, Muriel C. Efectos adversos de los opiáceos. Rev Esp Soc Esp Dolor 1999; 6: 82-94. 1 6 . Holland JC. Lung cáncer. En: Holland JC, Row l a n d JH. Handbock of psychooncology: Psychological care of the patient with cancer. New York: Oxford Unive rsity Press, 1989; 180-7.