Psicothema 2000. Vol. 12, nº 3, pp. 346-352

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Eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para la fobia social: una revisión meta-analítica Pedro J. Moreno Gil, F. Xavier Méndez Carrillo y Julio Sánchez Meca Universidad de Murcia

Se revisan, de modo cuantitativo, los tratamientos cognitivos y conductuales para la fobia social, obteniéndose un tamaño del efecto medio ponderado de 0,77 para el postest y 0,95 para el seguimiento. Estos valores permiten afirmar que, en términos globales, dichos tratamientos resultan bastante efectivos para la fobia social. Sin embargo, la prueba de homogeneidad no es estadísticamente significativa, por lo que podemos asumir que las técnicas de exposición, las técnicas de reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales —los tratamientos más contrastados— no difieren en la eficacia demostrada. Este hecho plantea cuestiones de interés sobre los fundamentos de la eficacia de dichos procedimientos. Se propone una explicación a dicho fenómeno basada en la exposición a los estímulos sociales temidos. Efectiveness of cognitive-behavioural treatment in social phobia: A meta-analytic review. Behavioural and cognitive treatments (BCT) for social phobia quantitatively are reviewed. The average effect size (weighted by the inverse of the variance) was 0.77 at the posttest and 0.95 at the follow-up. These results enable us to affirm, in global terms, that BCT for social phobia is clearly effective. Nevertheless, the homogeneity test did not reach statistical significance, so we can assume that the effectiveness of exposure techniques, cognitive restructuring techniques and social skills training can be considered homogeneous. This fact questions the underlying psychological principles in the effectiveness of BCT. An explanation based on feared social stimuli exposure is proposed.

La fobia social es un trastorno de ansiedad que ha permanecido prácticamente ignorado hasta mediados de la década de los ochenta (Heimberg, 1989a; Liebowitz, Gorman, Fyer y Klein, 1985), pese a alcanzar tasas de prevalencia entre 3% y 13% (Kessler, McGonagle, Zhao et al., 1994). Este trastorno fóbico suele complicarse con absentismo laboral, abuso de drogas y/o ansiolíticos, alcoholismo y depresión (Barlow, DiNardo, Vermilyea y Blanchard, 1986; Bowen, Cipywnyk, D’Arcy y Keegan, 1984; Chambless, Cherney, Caputo y Rheinstein, 1987; Higgins y Marlatt, 1975; Kushner, Sher y Beitman, 1990; Schneier, Martin, Liebowitz et al., 1989). En algunos casos estos problemas son la expresión de una fobia social no diagnosticada, de modo que la prevalencia de este cuadro clínico podría ser superior a la estimada (Stravynski, Lamontagne y Lavallee, 1986). La característica central de la fobia social es el miedo excesivo y persistente ante situaciones sociales en las que el paciente se expone a la observación o el escrutinio de otras personas (American Psychiatric Association 1994). Dichos miedos sociales pueden alcanzar diversos grados de generalización. El DSM-IV distingue un subtipo generalizado de fobia social que es aplicable a aquellas

Correspondencia: Julio Sánchez Meca Facultad de Psicología Universidad de Murcia 30100 Murcia (Spain) E-mail: [email protected]

personas que temen la mayoría de las situaciones sociales. No obstante, Heimberg, Holt, Schneier et al. (1993) distinguen dos subtipos adicionales: subtipo circunscrito, aplicable a aquellas personas que temen tan sólo una o dos situaciones discretas, y subtipo no-generalizado, aplicable a aquellas personas que, demostrando un funcionamiento adaptativo en algunas áreas sociales, experimentan ansiedad en un número mínimo de situaciones interactivas. La fobia social presenta una alta comorbilidad con otros trastornos del eje I (Brewerton, Lydiard, Ballenger y Herzog, 1993; Bulik, Beidel, Duchmann y Weltzin, 1991; Disalver, Qamar y Del Medico, 1992; Schneier, Johnson, Horning et al., 1992; Schneier, Martin et al., 1989; Schwalberg, Barlow, Alger y Howard, 1992; van Amerigen, Mancini, Styan y Donison, 1991) y del eje II (Herbert, Hope y Bellack, 1992; Holt, Heimberg y Hope, 1992; Turner et al., 1992). Los tratamientos cognitivo-conductuales más estudiados son el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de exposición, las técnicas de reestructuración cognitiva y la combinación de exposición y reestructuración cognitiva. Las técnicas de relajación, la desensibilización sistemática y el entrenamiento en manejo de la ansiedad han sido estudiadas en menor medida. Las técnicas de exposición se consideran el tratamiento de elección para los trastornos fóbicos (Echeburúa, 1990; Echeburúa y Salaberría, 1991; Marks, 1991), o al menos un componente fundamental de cualquier paquete terapéutico eficaz (Echeburúa, 1993; Heimberg, 1989b; Heimberg y Juster, 1995), aunque resulta muy reciente su aplicación a la fobia social (Echeburúa y Salaberría, 1991). Por otro lado, existe un amplio consenso so-

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bre la presencia de una mediación cognitiva en la fobia social superior al resto de trastornos de ansiedad (cf. Beck y Emery, 1985; Butler, 1989; Heimberg y Barlow, 1988), aunque la aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva no ofrece resultados concluyentes (Echeburúa, 1993; Heimberg, 1989b; Heimberg y Juster, 1995; Salaberría y Echeburúa, 1995). Feske y Chambless (1995) afirman, tras meta-analizar 21 estudios, que las técnicas de exposición son igualmente efectivas aplicadas de modo exclusivo o en combinación con técnicas de reestructuración cognitiva. Taylor (1996), tras meta-analizar 42 estudios, comprobó que todos los tratamientos considerados en su trabajo —píldoras placebo, exposición, reestructuración cognitiva (sin ejercicios de exposición), combinación integrada de reestructuración cognitiva y exposición, entrenamiento en habilidades sociales— arrojaban tamaños del efecto superiores a la condición de lista de espera, pero sólo la combinación de reestructuración cognitiva y exposición resultó superior al grupo tratado con píldoras placebo. El objetivo del presente meta-análisis consiste en estimar la eficacia de las técnicas de exposición, el entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de reestructuración cognitiva y sus combinaciones en pacientes que sufren fobia social. Además determinaremos las varia bles que moderan la eficacia terapéutica en este trastorno fóbico. Las principales diferencias con los dos meta-análisis publicados son que nuestro trabajo: (a) Incluye todo estudio que contraste técnicas de exposición, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de reestructuración cognitiva y sus combinaciones en un diseño de grupo con al menos datos pretest-postest (esto implica incluir, por ej., grupos que reciben sólo reestructuración cognitiva sin exposición o que reciben reestructuración cognitiva tras exposición). (b) Excluye grupos tratados con píldoras placebo, solas o en combinación con los tratamientos cognitivo-conductuales considerados, debido a la confusión que genera para nuestros propósitos la comparación de un grupo con sólo tratamiento psicológico frente a otros que añaden las expectativas de recibir tratamiento farmacológico. (c) Incluye estudios realizados con población española. (d) No tratamos los grupos de lista de espera como estudios independientes, como ocurre en el trabajo de Taylor (1996). (e) Incluye cálculo de tamaños del efecto diferenciados para diseños intergrupo e intragrupo. (f) Incluye todo tipo de medida relacionada de modo directo con las descripciones del cuadro clínico en los sistemas nosológicos empleados (por ej. escalas aplicadas por entrevistadores, ‘Fear of Negative Evaluation Scale’ o ‘Social Avoidance and Distress Scale’). (g) Excluye las medidas no relacionadas de modo directo con las descripciones del cuadro clínico en los sistemas nosológicos (por ej. creencias irracionales o estado depresivo), ya que los estudios difieren en la evaluación del tipo y número de constructos adicionales analizados. Consideramos, a priori, que la inclusión de constructos no contemplados en la definición de fobia social puede generar una heterogeneidad adicional que confunda la magnitud de las diferencias entre los tratamientos. (h) Emplea técnicas de análisis de datos basadas en mínimos cuadrados ponderados. Actualmente las técnicas estadísticas clásicas, que no ponderan los estudios según su precisión, están desaconsejadas en meta-análisis (Cooper y Hedges, 1994).

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Método Distinción entre «informe de investigación» y «estudio» En los meta-análisis efectuados distinguimos entre «informe de investigación» y «estudio». Por informe de investigación entendimos el soporte empleado para informar sobre los resultados de una o más comparaciones de grupos relativos a la eficacia de tratamientos psicológicos para la fobia social. Por estudio entendimos la comparación de un grupo que recibiese un tratamiento psicológico con un grupo control. Cuando no se comparaba un grupo tratado con otro no tratado, pero se evaluaba la ganancia ter apéutica comparando una medida postest con una medida pretest para dicho grupo que recibe tratamiento consideramos igualmente que constituye un estudio independiente. Criterios de inclusión/exclusión de informes de investigación Con el objeto de homogeneizar la muestra empírica y aplicar adecuadamente la tecnología meta-analítica establecimos los siguientes criterios conceptuales y metodológicos que nos permitiesen incluir/excluir con rigor un informe de investigación: (a) El informe de investigación debía contrastar la eficacia de técnicas de exposición, técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales o alguna combinación de estos tratamientos. (b) Los sujetos tratados debían recibir un diagnóstico de fobia social. (c) El concepto de fobia social que se empleaba en dicho informe de investigación debía ajustarse, de modo explícito, a las definiciones incluidas en los sistemas nosológicos CIE (Organización Mundial de la Salud, 1978, 1979, 1992) o DSM (American Psy chiatric Association, 1980, 1987, 1994). (d) La fecha de publicación (o realización del estudio, si éste no había sido publicado) debía estar comprendida en el intervalo 1980-1997, ambos inclusive. El límite inferior de dicho intervalo se determinó por la fecha de publicación de la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (e) El diseño de la investigación debía ser un diseño de grupo, con al menos 5 sujetos experimentales. (f) El informe de investigación debía aportar suficientes datos para estimar los tamaños del efecto necesarios. (g) Se excluyeron los informes de investigación que no presentaban datos de pretest. (h) Se excluyeron también los informes que empleaban la metodología de diseño de caso único, ya que no es posible integrar cuantitativamente los resultados de diseños de g rupo con los diseños de caso único. Búsqueda de la literatura Para minimizar sesgos de selección empleamos varios procesos de búsqueda de informes de investigación: (a) Consultas informatizadas. Utilizamos las bases de datos PsycLIT, MEDLINE y PSICODOC. Los descriptores empleados fueron: «fobia social», «ansiedad social», «tratamiento», «terapia», «social phobia», «social anxiety», «treatment», «the rapy». (b) Revisión de artículos y monografías de autores relevantes en el área. En concreto: Echeburúa y Salaberría (1991), Feske y

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Chambless (1995), Heimberg (1989b), Heimberg y Juster (1995), Salaberría, Borda, Báez y Eche burúa (1996) y Taylor (1996). (c) Revisión de referencias bibliográficas de los informes de investigación ya localizados como fuente de estudios primarios previos. (d) Petición de trabajos a expertos, publicados y no publicados. La búsqueda de literatura efectuada nos permitió localizar 25 informes de investigación que cumplían con los criterios de selección, arrojando un total de 39 estudios. Codificación de estudios Para definir operacionalmente las variables que debían ser codificadas confeccionamos un manual con pautas específicas y un protocolo de codificación. La calidad del proceso de codificación fue estudiada mediante la selección de una muestra aleatoria del 33% del total de informes localizados, que fue codificada por dos codificadores independientes. Las variables cuyo posible efecto moderador se contrastó fueron clasificadas, de acuerdo con Lipsey (1994), en tres grandes apartados (véase Tabla 1): (a) Variables sustantivas: son propias del ámbito de investigación objeto del meta-análisis. Incluyen: variables de tratamiento, de sujeto y de contexto. Por ejemplo, el tipo de tratamiento psicológico aplicado. (b) Variables metodológicas: se refieren a los aspectos relacionados con el diseño y la metodología de la investigación. Por ejemplo, el tipo de diseño utilizado. (c) Variables extrínsecas: no se relacionan ni con la metodología ni con el ámbito de investigación. Aunque se trata de variables que no deben afectar a los resultados, en ocasiones pueden ser relevantes. Por ejemplo, la fecha de presentación del estudio. Cálculo del tamaño del efecto El índice del tamaño del efecto (TE) que empleamos es la diferencia media tipificada d (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo a las

Tabla 1 Variables moderadoras Variables de tr atamiento: 1) Tratamiento psicológico empleado, 2) Género de los profesionales, 3) Experiencia de los profesionales, 4) Tareas para casa deltratamiento, 5) Programa de seguimiento del tratamiento, 6) Utilización de agentes externos al grupo ter apéutico, 7) Contrato terapéutico, 8) Modalidad de entrenamiento, 9) Número de terapeutas, 10) Número de sesiones de tratamiento, 11) Duración del tratamiento, 12) Intensidad del tratamiento, 13) Absentismo. Variables de sujeto: 1) Edad, 2) Género, 3) Nivel socioeconómico, 4) Nivel educativo, 5) Sistema de diagnóstico empleado, 6) Subtipo de fobia social, 7) Duración media de la fobia social, 8) Comorbilidad, 9) Presencia de tratamientos previos, 10) Tipo de tratamientos previos (psicológico, farmacológico o ambos). Variables de contexto: 1) Continente, 2) País. Variables metodológicas: 1) Modo de reclutamiento de los sujetos, 2) Medidas para preservar la integridad del tratamiento, 3) Tipo de diseño, 4) Asignación aleatoria a los grupos, 5) Tipo de grupo de control, 6) Tamaño muestral total, 7) Tamaño muestral del grupo de tratamiento, 8) Tamaño muestral del grupo de control, 9) Mortalidad experimental, 10) Calidad del diseño, 11) Meses de seguimiento, 12) Número de variables dependientes. Variables extrínsecas: 1) Formación técnica del primer investigador, 2) Forma de presentación del estudio, 3) Rango de difusión, 4) Fecha de presentación.

siguientes definiciones según la naturaleza del diseño que presenta el estudio evaluado: (a) Para los diseños intra-grupo (pretestpostest), d se definió como la diferencia entre la media del pretest y la media del postest dividida por la desviación típica intra-grupo conjunta (o en su defecto, el promedio de las desviaciones típicas del pretest y del postest); (b) Para los diseños inter-grupos (tanto experimentales como cuasiexperimentales), con medidas pretest y postest, d se definió como d= d E - d C , siendo dE y dC las diferencias medias tipificadas entre el pretest y el postest de los grupos experimental y control, respectivamente. Un valor d mayor que cero indica un efecto beneficioso para los sujetos del grupo tratado y un valor d menor que cero indica un efecto perjudicial. Con el objetivo de optimizar la comparación entre los tratamientos meta-analizados, maximizamos la homogeneidad de los TEs. Se seleccionaron sólo las variables dependientes directamente relacionadas con la definición de fobia social, es decir, miedo, evitación y/o malestar en situaciones sociales, que implica deterioro de la adaptación social, laboral y/o académica, y se excluyen las restantes (rasgo de ansiedad, ánimo depresivo, autoestima, locus de control, creencias ir racionales, etc.). Para cada estudio se calcularon un máximo de dos TEs, uno para la evaluación postest y otro para la evaluación del seguimiento más largo. Para cada momento temporal se promediaron los valores d derivados de las variables dependientes que se ajustaban a los criterios establecidos. Técnicas de análisis estadístico Se calculó un intervalo de confianza en torno al TE medio para estimar la magnitud del efecto en la población y si dicho efecto era significativamente distinto de cero (efectividad nula). Asímismo, se aplicó una prueba χ2 de homogeneidad de todos los tamaños del efecto en torno al TE medio (Hedges, 1994; Hedges y Olkin, 1985). Dado que la prueba de homogeneidad puede presentar baja potencia cuando se aplica a un grupo reducido de estudios, como es nuestro caso (cf. Sánchez-Meca y Marín-Martínez, 1997), decidimos comprobar el influjo de variables que teóricamente podrían estar moderando los resultados, aunque no resultara significativa dicha prueba de homogeneidad. Siguiendo el enfoque meta-analí tico de Hedges y Olkin (1985), para las variables cualitativas se realizaron análisis de varianza ponderados por la inversa de la varianza de cada TE. Para las variables cuantitativas aplicamos análisis de regresión simple ponderados por la inversa de la varianza de cada TE. Resultados Fiabilidad de la codificación La fiabilidad intercodificadores para las variables moderadoras alcanzó los valores que esta blece Orwin (1994) para garantizar la fiabilidad de la codificación (al menos un valor de 0,80 para la tasa de acuerdo y para el coeficiente de correlación de Pearson, y al menos un valor de 0,70 para el coeficiente Kappa de Cohen y la correlación intraclase). La fiabilidad de los cálculos del tamaño del efecto (correlación intraclase y correlación de Pearson) superó el valor de 0,98 para el postest y el seguimiento, lo que indica un excelente consenso en la selección de variables dependientes a incluir en el cálculo del tamaño del efecto.

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Estudio del sesgo de publicación La totalidad de los estudios incluidos en el presente meta-análisis están contenidos en informes de investigación publicados en revistas especializadas, por lo que una posible amenaza a la validez de los resultados obtenidos se encuentra en un eventual sesgo de publicación, es decir, que los editores apliquen un trato dispar a los estudios presentados para su publicación en función de la significación estadística informada. De acuerdo con Orwin (1983), calculamos el «índice de tolerancia a los resultados nulos». Según este índice deben existir más de 180 estudios no publicados (y no recuperados por el meta-analista) archivados en las editoriales de las revistas para que los resultados de nuestro meta-análisis queden anulados. Podemos concluir, pues, que es poco probable que el sesgo de publicación esté afectando a nuestros resultados. Meta-análisis en el postest y en el seguimiento Cinco estudios aportan datos sólo del postest y 34 del postest y del seguimiento. La mediana para el intervalo temporal transcurrido entre postest y seguimiento fue de tres meses. El tamaño del efecto medio ponderado (por la inversa de la varianza) fue de 0,769 en el postest y 0,953 en el seguimiento, hallándose sus valores paramétricos lejos del valor nulo. Estos resultados permiten afirmar, en términos globales, que los tratamientos cognitivo-conductuales revisados resultan claramente efectivos para la fobia social. Además, atendiendo a la clasificación orientativa propuesta por Cohen (1988), el valor medio obtenido en nuestro meta-análisis se aproxima a una magnitud alta en el postest (d = 0,80), superándose en el seguimiento. La prueba de homogeneidad no resultó estadísticamente significativa [Postest: QT(38) = 19,163, p > .05; seguimiento: QT(33) = 25,318, p > .05], por lo que podemos asumir que los distintos estudios pueden ser considerados homogéneos entre sí, pese a estar derivados de estudios que difieren en un elevado número de características, tanto de tipo sustantivo como de tipo metodológico, resultando sus valores paramétricos representativos de los hallados en los estudios meta-analizados. Una interpretación más intuitiva de los tamaños del efecto hallados puede obtenerse mediante su transformación a coeficiente de correlación (r=d/[d2+4]1/2) para construir la presentación binomial del tamaño del efecto, BESD (binomial effect size dis play) propuesta por Rosenthal (1991). Un coeficiente de correlación de 0,36, por ej., equivale a una tasa de mejora del 68% en los grupos de tratamiento frente a sólo un 32% de mejora en los

grupos control, lo que supone una tasa diferencial del 36% entre ambos grupos. Según el modelo de meta-análisis que estamos aplicando en nuestro estudio, la obtención de resultados no significativos de las pruebas de homogeneidad debería haber detenido los análisis, privándonos de la búsqueda de posibles variables moderadoras de la magnitud de los efectos encontrados en los estudios empíricos. Planteado de otra forma, estos resultados deberían habernos conducido a la conclusión de que los estudios aquí meta-analizados presentan una efectividad homogénea en el tratamiento psicológico de la fobia social y, en consecuencia, que los tamaños del efecto medio obtenidos, y sus intervalos de confianza, representan de forma válida al conjunto de estudios meta-analizados. De hecho, estos resultados concuerdan, en términos generales, con los obtenidos en los meta-análisis de Feske y Chambless (1995) y de Taylor (1996). Sin embargo, esta conclusión puede resultar simplista, ya que la obtención de un resultado no significativo en la prueba de homogeneidad no tiene una interpretación inequívoca (cf. por ej., Hall y Rosenthal, 1991). En efecto, la prueba de homogeneidad podría resultar no significativa por falta de potencia estadística, especialmente con un número de estudios no muy elevado, como ocurre en nuestra investigación, K=39 (cf. por ej., Harwell, 1997; Sánchez-Meca y Marín-Martínez, 1997). Es interesante resaltar que las diferencias halladas entre los valores de eficacia de los distintos estudios no alcanzan significación estadística en función de: (a) la técnica cognitiva y/o conductual empleada; (b) el sistema diagnóstico empleado para diagnosticar el trastorno de ansiedad de los pacientes; (c) la presencia de subtipo generalizado de fobia social; (d) la duración media del cuadro clínico; (e) la presencia de tratamientos anteriores y (f) el tipo de diseño. En la Tabla 2 se presentan los TEs medios obtenidos (d+) para los tratamientos considerados en nuestro meta-análisis. Se incluye también los límites del intervalo confidencial al 95% (Li ; Ls), el número de estudios de los que deriva el TE (K) y el tamaño muestral acumulado para cada conjunto de estudios (N). Diferencias entre postest y seguimiento Para examinar los cambios en efectividad operados entre el postest y el seguimiento, seleccionamos los 34 estudios que aportaron datos en el postest y el seguimiento. Generalmente, los tamaños del efecto tienden a atenuarse con respecto al postest en las evaluaciones de seguimiento, lo cual suele atribuirse a un desvanecimiento del efecto terapéutico del tratamiento contrastado. En

Tabla 2 Eficacia de los tratamientos psicológicos

Tratamiento* Exposición RC (Ellis) EHS Exposición + RC (Ellis) Exposición + EHS Exposición + RC (Beck)

N

K

Postest d+

Li

Ls

N

K

Seguimiento d+

Li

Ls

228 79 78 195 95 132

10 4 3 9 6 5

0,835 0,762 0,606 0,835 0,693 0,556

0,61 0,38 0,20 0,57 0,39 0,26

1,06 1,15 1,02 1,10 0,99 0,85

138 48 68 159 57 125

8 4 3 8 4 5

0,946 1,099 0,889 0,962 0,944 0,754

0,67 0,70 0,46 0,69 0,59 0,40

1,22 1,50 1,32 1,24 1,30 1,11

* RC: Reestructuración cognitiva. EHS: Entrenamiento en habilidades sociales.

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nuestra investigación, por el contrario, y coincidiendo con Taylor (1996), encontramos que los tamaños del efecto son superiores en el seguimiento (frente al postest), resultando dicha diferencia marginalmente significativa [T(33) = -1,946, p = .06]. No obstante, una posible amenaza a la validez interna de tal relación entre incremento de eficacia terapéutica y momento temporal de la evaluación puede deberse a la mortalidad selectiva. Para analizar la relación entre mortalidad experimental y magnitud del efecto terapéutico, definimos dos variables: (a) Incremento en la mortalidad experimental postest-seguimiento (∆Mpost-seg), como la diferencia entre la mortalidad pretest-seguimiento y la mortalidad postest-seguimiento para cada estudio; y (b) incremento en el ta maño del efecto postest-seguimiento (∆TEpost-seg), como la diferencia entre el TE en el seguimiento y el TE en el postest para cada estudio. Mediante la construcción de un modelo de regresión simple, constatamos que DMpost-seg se relacionaba con ∆TEpost-seg [F(1, 22) = 11,537, p = .003], explicando un 31,4% de su varianza. Sin em bargo, este modelo de regresión parecía estar afectado por un outlier. Dicho dato pertenece a un estudio contenido en el informe de Mersch et al. (1995) y se deriva del seguimiento realizado a 3 de los 7 pacientes que completaron la evaluación postest, lo que supone una mortalidad experimental de un 62,5%. Eliminando dicho outlier, la relación dejó de presentar significación estadística [F(1, 21) = 0,997, p = .329]. Discusión Si valoramos globalmente la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales, las técnicas de exposición y las técnicas de reestructuración cognitiva, debemos concluir que resultan bastante efectivos. Smith, Glass y Miller (1980), salvando las diferencias metodológicas y de contenido, aportan una ilustración práctica alternativa del significado del tamaño del efecto obtenido señalando que, nueve meses de trabajo para enseñar a niños de primaria a leer, se traduce en un tamaño del efecto de 0,67, lo cual pone de manifiesto que la eficacia de los tratamientos analizados resulta claramente sustancial para los pacientes que sufren fobia social. Los estudios que contrastan la eficacia de paquetes terapéuticos multicomponente —compuestos por técnicas de exposición más entrenamiento en habilidades sociales o técnicas de reestructuración cognitiva— no resultan superiores a los estudios que emplean únicamente técnicas de exposición, si bien el número de sujetos tratados con exposición, sola o en combinación con otras técnicas, es mayor que el de sujetos tratados con reestructuración cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales. Este hecho es interpretado por algunos autores como una falta de apoyo a los principios terapéuticos que fundamentan el entrenamiento en habilidades sociales y/o las técnicas de reestructuración cognitiva en el tratamiento de la fobia social (Feske y Cham bless, 1995; Hope, Heimberg y Bruch, 1995; Mattick y Peters, 1988; Mersch, 1995; Scholing y Emmelkamp, 1993; Stravynski, Marks y Yule, 1982). En este sentido, la ausencia de diferencias entre tratamientos se basaría en que las distintas técnicas poseen elementos terapéuticos comunes eficaces en el tratamiento de los trastornos fóbicos. Es probable que la exposición a los estímulos sociales temidos ha ya sido un elemento compartido por los tratamientos aplicados a los pacientes de los distintos estudios. De hecho, el entrenamiento en habilidades sociales incluye la exposición en vivo a los estímulos fóbicos.

Sin embargo, en los estudios que contrastan técnicas de reestructuración cognitiva y que han controlado de modo explícito la exclusión de elementos de exposición, encontramos TEs similares a los hallados para las técnicas de exposición aplicadas de modo exclusivo (TE para postest y seguimiento, respectivamente: 0.61 y 1.28, en Emmelkamp, Mersch, Vissia y van der Helm, 1985; 0.98 y 1.77, en Mattick, Peters y Clarke, 1989; 0.59 y 1.05, en Mersch Emmelkamp, Bögels y van der Sleen, 1989). Lo cual podría llevarnos a la conclusión de que la eficacia de las técnicas de reestructuración cognitiva no está relacionada con la inclusión de un componente explícito de exposición a los estímulos fóbicos. Puesto que estamos considerando un cuadro fóbico complejo y un criterio cuantitativo de mejoría, una hipótesis alternativa podría residir en la existencia de múltiples mecanismos de acción por los cuales resultan eficaces tanto las técnicas de exposición como las técnicas de reestructuración cognitiva, actuando cada tipo de técnica sobre aspectos diferenciados de la fobia social (por ej. las técnicas de exposición sobre la conducta de evitación y la activación vegetativa elevada, y las técnicas de reestructuración cognitiva sobre contenidos cognitivos disfuncionales), en ese caso, no obstante, la combinación de ambas técnicas debería resultar superior a cada técnica por separado (pues se trata al paciente en múltiples áreas) y, sin embargo, esto no es así. No obstante, cabría cuestionarse si la respuesta al tratamiento depende del perfil fóbico del paciente. Según esta hipótesis, los pacientes con una respuesta predominantemente cognitiva se beneficiarían más de procedimientos de reestructuración cognitiva, mientras que los pacientes con una respuesta predominantemente fisiológica y motora se beneficiarían más mediante la exposición a los estímulos fóbicos. El metaanálisis efectuado no permite contrastar esta hipótesis, si bien los resultados de estudios primarios diseñados ad hoc no avalan la hipótesis del tratamiento ajustado, al menos para la desensibilización sistemática, el entrenamiento en habilidades sociales, la relajación aplicada, la terapia racional emotiva de Ellis y el entrenamiento en autoinstrucciones (Jerremalm, Jansson y Öst, 1986; Mersch, Emmelkamp, Bögels y van der Sleen, 1989; Trower et al., 1978). Para Marks (1991), la equivalencia de los tratamientos cognitivos y las técnicas de exposición se debería a que las técnicas de reestructuración cognitiva incluyen de modo implícito un componente de exposición a los estímulos sociales temidos (exposición cognitiva). No obstante, creemos que podría resultar un tanto forzado considerar que el diálogo socrático (discusión de creencias tales como «Debo ser perfecto y no cometer errores» o «Sería te rrible que no me quisiera nadie») sin prescripción explícita de tareas de exposición (o autoexposición) pueda constituir un elemento de exposición. En nuestro estudio no constatamos diferencias estadísticamente significativas entre los estudios que sean función del formato de administración del tratamiento (individual vs. grupal), aunque las tendencias en los TEs es similar a las obtenidas por Moreno (1999), donde resultó que los tratamientos más efectivos se habían efectuado en formato grupal. De constatarse una diferencia real a favor de los tratamientos administrados en formato grupal, podríamos minimizar la amenaza de que la eficacia de los tratamientos contrastados residiese en lo que Frank (1988) denomina «elementos comunes de la psicoterapia». En este concepto se engloban, por ejemplo, la relación terapeuta-paciente, la explicación al paciente de un esquema conceptual para entender los problemas que padece (un «mito» en palabras de dicho autor, pues su validez se pre-

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supone) o el suministro de un ritual terapéutico al paciente (esto es, una serie de reglas, técnicas y ejercicios que, realizados correctamente, conducen, a priori, a la «curación»). Algunos de dichos elementos resultan más típicos de contextos clínicos que de contextos de investigación sobre resultado terapéutico. Dada la estructura de los grupos tratados con estas técnicas, de confirmarse la tendencia a favor de la aplicación del tratamiento en formato grupal, el principio de la exposición a los estímulos fóbicos como explicación de la mejoría lograda recibiría apoyo empírico, con independencia del tratamiento específico impartido. Conviene subr ayar que el hecho de impartir un tratamiento mediante una serie de sesiones grupales de dos horas de duración podría convertir virtualmente a cualquier tratamiento (incluso a aquél en el cual se evita la prescripción explícita de tareas de exposición) en un tratamiento de exposición a estímulos ansiógenos con una duración suficiente para producir habituación, según los parámetros que suelen recomendarse para producir sesiones de exposición terapéuticas (Marks, 1991). De hecho, los tratamientos cognitivos sin técnicas de exposición explícitamente implementadas se realizaron en formato grupal con series de 6 a 8 sesiones de 120 a 150 minutos de duración cada una. Restaría ponderar el efecto terapéutico de la exposición inherente a tal situación (exposición no programada ni definida como tal al paciente, en un mismo grupo de entre 4 y 7 personas con problemas supuestamente equivalen-

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tes y a lo largo de unas 20 horas repartidas en unas 8 sesiones de periodicidad semanal). El incremento observado en la eficacia de los tratamientos entre el postest y el seguimiento es un fenómeno poco habitual en la literatura científica, si bien podría deberse, como señala Taylor (1996), a la aplicación de tratamiento adicional para aquellos pacientes que lo requieren. Una explicación alternativa, descartando el fenómeno de la mortalidad selectiva, podría residir en que, si bien los investigadores pueden administrar tratamiento adicional a los pacientes que recaen, en ocasiones, es cierto, del mismo modo, que los pacientes que logran enfrentarse a los estímulos sociales temidos (recuérdese que mayoritariamente se han aplicado técnicas de exposición con tareas para casa) pueden seguir practicando por sí mismos técnicas de autoexposición en su propio medio social, tal y como les fue prescrito por el terapeuta durante la fase de tratamiento. La autoexposición puede ser tan eficaz como otras variantes de las técnicas de exposición (Marks, 1991, p. 156) y podría constituir la base de la ganancia terapéutica que suele darse en algunos estudios entre postest y seguimiento. No obstante, en los pacientes que recibieron técnicas de reestructuración cognitiva sin tareas de exposición (explícita) se observa, del mismo modo, una mejoría adicional en el seguimiento, que resultaría difícil de explicar desde la hipótesis de mecanismos de acción con base en la exposición.

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