El Centro Colegio de Higiene Dental Formulario Historial de Salud Del Paciente Instrucciones para Pacientes: Responda las siguientes preguntas completamente y lo más precisas posible. Toda la información es CONFIDENCIAL. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nombre de Paciente: _____________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________ Dirección: ___________________________________ Ciudad: _________________ Código Postal:_________ Ocupación: ______________ Etnicidad: ________________ Número Telefónico: (____) _________________ Nombre de Medico: _________________________________ Número Telefónico: (____) _________________ Nombre de Dentista: ________________________________ Número Telefónico: (____)_________________ Si usted está llenando este formulario para otra persona, cuál es su relación con esta persona? ______________ Referido por? ___________________________________________________ Fecha de su último examen físico: ________________Fecha de su último examen dental: _________________ Está en buena salud _______________________________________________________ SI NO Esta ahora bajo el cuidado de un doctor medico _________________________________ SI NO Si respondió SI, por cual enfermedad está siendo tratado?__________________________ SI NO Ha tenido alguna enfermedad grave, operación, o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? _____ SI NO Si respondió SI, cual fue la enfermedad o problema? ______________________________ SI NO Es alérgico/a o ha tenido alguna reacción a cualquier medicamentos, anestésicos locales o otros sustancias? ___________________________________________________________ SI NO 15. Información médica: Circule las enfermedades, condiciones, y/o tratamientos que usted tiene o ha tenido en el pasado? SIDA/VIH Alergias Anemia Angina/Dolor de Ansiedad pecho Articulación Arthritis Asma Tratamiento Desorden sangrante Artificial Bifosfonatos (i.e. Boniva/Fosamax) Enfermedad Cancer Enfermedad Quimioterapia Tos crónica Cardiaca Congénita cardiovascular (presente desde nacimiento) Diabetes Desorden Enfisema Epilepsies/ Desmayo/mareos Alimentation Convulsions (Bulimia/Anorexia) Ampollas de Reflujo gástrico Glaucoma Enfermedad del Soplo de Corazon fiebre/herpes labial Corazon /herpes Catéter vena Marcapasos Hepatitis/ictericia Hernia hiatal Alta/baja presión permanente /enfermedad del Endocarditis infecciosa

hígado Riñón/enfermedad renal

Osteonecrosis de la quijada

Mental/deterior emocional

Prolapso de la válvula de mytral

Dolor en los puntos de la mandibular

Discapacidad física (i.e. visión, Audición, habla)

Implante protésico

Respiratorio

ETS/EV (i.e. sífilis)

Accidente Cerebrovascular/Ataque Isquémico Transitorio

Inflamación de los ganglios

Tuberculosis activo

Aumento o pérdida de peso inexplicable

Ulceras

Ictericia Amarillo

Trasplante de órgano Otro:

16. Información Dental A. B.

C.

Cuanto tiempo ha pasado desde su última visita con su dentista? 6 ms - 1 anos 1 - 3 anos 4-6 años sobre 7anos Cuanto tiempo ha pasado desde su última limpieza dental? 6 ms – 1anos 1 - 3 anos 4-6 años sobre7anos Circule las enfermedades dentales, condiciones, y/o tratamientos que ha recibido o ha tenido en el pasado?

Historia familiar de carias dentales Implantes Dentales Atrapa comida entre sus dientes Aprieta o rechina sus dientes

D. E. F. G.

17.

18. 19. 20.

Historia familiar de perdida de dientes o prótesis Dentures or partials

Enfermedad periodontal

Ortodoncia (Frenos)

Cirugía Oral

Dificultad al Tragar

Dientes Flojos

Mal Aliento

Boca Seca

Hace clic o popping cuando abre su boca

Dolor o Sangrente Encías Dientes Sensible

Comentarios:

Espera mantener todos sus dientes para el resto de su vida? ______________________ SI NO Mastica o chupa caramelos duros, pastillas para la tos, mentas o goma de mastica? ___ SI NO Qué tipo de bebidas típicamente toma entre sus comidas? _______________________ SI NO Cuáles son las fuentes de agua para tomar? __________________________________ SI NO Agua de botella Agua de pose Agua florada de la ciudad Otro ___________

H. Que frecuente se cepilla sus dientes? _______________________________________________ I. Que frecuente usa hilo dental? ____________________________________________________ J. Esta nervioso/a sobre su tratamiento dental o ha tenido una mala experiencia dental? SI NO Si respondió SI, por favor explique porque: __________________________________________ Uso de Tabaco: A. Usted usa tabaco? Si respondió NO, continúe a pregunta # 18. ___________________ SI NO B. Tipo ______________________ Aumento: _________________ Cuantos Años: ___________ C. Está interesado/a en dejar de fumar tabaco? __________________________________ SI NO Usa productos alcohólicos? ___________________________________________________ SI NO Mujeres: Está embarazada o cree que pueda estar embarazada? ______________________ SI NO Cuál es su principal problema dental? ________________________________________________

Medicamentos Actuales- Use la página de atrás si necesita más espacio. Medicamento Aumento Frecuencia

Certifico que he leído y comprendido la información listada. Yo reconozco que mis preguntas, si es que tengo, acerca de las preguntas de este formulario han sido respondidas satisfactoriamente. No voy a sostener al dentista, la facultad de higiene dental, o cualquier miembro del personal responsable de los errores u omisiones que he cometido al llenar este formulario. BP: _______________Pulse: _______________ Respiration: _______________Temperature: ______________ Signature of the Patient: _____________________________________________ Date: _____________________ Student Signature: _____________________________________________ FI: _______________________

El Centro Colegio Programa de Higiene Dental Información de Clínica Ha sido seleccionado/a y clasificado/a para su tratamiento en la Clínica de Higiene Dental por un estudiante de higiene dental. La siguiente información será útil en la planificación de su tiempo. El tratamiento en la Clínica de Higiene Dental requiere: 1. Cada cita higiene dental típicamente durar toda una sesión clínica. Por lo tanto, planea que cada durar entre tres a cuatro horas. 2. Se necesitan varias sesiones para completar su tratamiento de higiene dental. Tres a cinco citas pueden ser necesarias debido a las enseñanzas educativas que se procure y requisitos de supervisión. 3. Por favor, tome nota del nombre de su estudiante para que se pueda comunicar con él/ella o puede dejar un mensaje al número de la clínica. 4. Se requiere la asistencia puntual a todas sus citas. Tardanza constante y/o dos ausencias pueden resultar en SUSPENSION DE SU TRATEMIENTO. Si necesita cancelar su cita, por favor notifique a su estudiante al menos 24 horas con anticipación con llamando al número de la clínica. Si llega 20 minutos tarde a su cita, la cita puede ser cancelada y otro paciente programado en su lugar. 5. Niños no deberían asistir a citas, a menos de que estén recibiendo tratamiento. Niños que reciben tratamiento deben estar acompañados por un padre o tutor legal. El padre/tutor legal debe permanecer en la zona de recepción durante toda la sesión de tratamiento para el menor de edad. 6. Su salud es nuestra principal preocupación. Por favor entiende que una consulta médica puede ser requerida ANTES de comenzar su tratamiento de higiene dental. Si una consulta médica es necesaria, se necesitara más documentación de su condición médica que será requerida de su médico. 7. La clínica de higiene dental no está equipada para proporcionar todas sus necesidades dentales posibles ya que nuestra atención se centra en los servicios de higiene dental. Si se determina que usted tiene otra necesidad dental se le informara y proporcionara una referencia dental. Una lista de los servicios proveídos por la clínica de higiene dental y sus honorarios están en la última página.

8. La temperatura de la clínica de higiene dental varea, por favor de vestir adecuadamente y traiga una cobija si gustaría. 9. Esta es una institución de aprendizaje. Los estudiantes están aquí para recibir formación y mejorar sus habilidades de higiene dental. Es importante que usted, el paciente, reconoce que su tratamiento está siendo hecho por estudiantes supervisados. Como tal, usted acepta cualquier inconveniencia posible debido a las citas extensas o adicionales para el tratamiento recetado. 10. Como una institución de enseñanza información de casos de pacientes y fotografías se pueden utilizar para razones educativas, sin embargo, se tomaran todas las precauciones para eliminar la información de identificación personal. 11. Su tiempo y compromiso con el aprendizaje del estudiante es muy apreciado. Reglaos no se les permite ser recibidos por estudiantes. Por favor sepa que su contribución a la educación de nuestros estudiantes es inestimable, y apreciamos su interés y apoyo continuo. GRACIAS! Paciente recibió este formulario en: ____________ Firma de Paciente o Guardián Legal: _______________________________________________ Firma de Facultad o Asistente Administrativo de la Clínica: ______________________________________________________________________________ Resumen de Póliza en Transmitíos Por La Sangre Y Enfermedades Infecciosas 

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Debido a la naturaleza de las actividades realizadas en la clínica, los pacientes están expuestos a un ambiente de trabajo que tiene el potencial de exposición a patógenos transmitidos por la sangre. ECC Higiene Dental Programa ha establecido pólizas y procedimientos para garantizar un ambiente que es seguro, y ha proporcionado específica formación patógena en la sangre para todos los estudiantes de higiene dental, facultad, y empleados. Si un estudiante de higiene dental, supervisor de facultad, o paciente es expuesto a fluidos del cuerpo de una manera que puede transmitir por la sangre, tanto come el médico y el paciente deben ser probados para la enfermedad. El costo para el tratamiento y exámenes recae en el paciente y el estudiante.

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El ECC Higiene Dental Programa Transmitidos Por La Sangre Y Política de Enfermedades Infecciosas en su totalidad está disponible por solicitud con el Asistente Administrativo de la Clínica.

Usted puede ver las pólizas de Transmitidos Por La Sangre y Enfermedades Infecciosas del Programa de Higiene Dental en su totalidad por petición. Estas pólizas están disponibles con la oficina de Administración de la Clínica de Higiene Dental. Facultad de Higiene Dental conversara y contestara cualquier pregunta que un solicitante o paciente pueda tener sobre estas pólizas. El Centro Colegio Programa de Higiene Dental Derechos Del Paciente Los estudiantes, profesores y el personal de El Centro College esfuerzan proporcionar al paciente la más alta calidad de atención en la clínica de higiene dental. Como nuestro paciente, usted está intitulado a: 1. Consideración, atención respetuosa y confidencia; 2. El tratamiento que cumpla con el Estándar de Cuidado en la profesión de higiene dental; 3. Continuidad y finalización de su tratamiento; 4. El derecho de hacer preguntas acerca du su salud dental o tratamiento en cualquier momento; 5. El acceso a la información completa y actualizada sobre su salud dental; 6. Información adecuada sobre sus necesidades para dar el consentimiento al tratamiento propuesto; 7. Información precisa sobre el costo de tratamiento antes de su cita; 8. Explicación de tratamiento recomendado, alternativas de tratamiento, la opción de negar tratamiento, el riesgo de no aceptar tratamiento, y expectaciones de opciones de tratamiento; 9. Confidencia con respecto a su historial medical, salud oral y sus registros dentales; y 10. El derecho de revisar los registros relacionados a su salud dental, tener la información explicada o interpretada cuando sea necesario, excepto cuando sea restringido por ley, y recibir copias de información de el grafico del paciente o información relevante por una tarifa. _______________________________________________ Firma de Paciente (o Padre o Guardián de Menor) ______________________________________________ Firma de Facultad o Asistente Administrativo de la Clínica

______________________ Fecha ______________________ Fecha

PRACTICAS DE PRIVACIDAD DE EL CENTRO COLLEGE DENTAL HYGIENE PROGRAM _________________________________________________________ ESTA PRACTICA DESCRIBE COMO INFORMACION MEDICAL SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y COMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE ESTA INFOMACION ADECUADAMENTE. ________________________________________________________ El Centro College (ECC) es requerido por ley proteger la privacidad de información médica y de proveerle a usted como paciente o guardián notificación de las obligaciones legales y Practicas de Privacidad con respecto a la información de salud. ECC es requerido por reglamento de privacidad emitido bajo la Portabilidad Del Seguro Médico y Ley De Responsabilidad de 1996 (HIPPA) a mantener la privacidad de su Protección de Información de Salud y de proveerle con notificación de las obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a su Información Medica Protegida. Este documento es notificación para usted de sus Prácticas de Privacidad de ECC. Declaraciones Que Se Pueden Realizar Sin Su Autorización 1. Como la clínica eses un programa de entrenamiento para educar futuro higienistas dentales, su información puede ser utilizado como material educativo para beneficiar a otros estudiantes que no participaron directamente en su tratamiento. Si su información de salud protegida es usada, todos esfuerzos razonables serán hechos para ocultar su identidad, incluyendo fotografías. 2. El programa a veces puede verse en la necesidad de liberar la totalidad o parte de su información de salud a otros trabajadores de salud sin autorización por escrito del paciente o guardián de paciente. Ejemplos de revelar información pueden incluir referencias a dentistas para que su tratamiento puede ser realizar, presentación de copias de rayos-x realizadas en nuestra instalación, solicitud de médico, solicitud de a seguranza médica o solicitud de un tercer pagador, o cuando sea requerido por ley o agentes oficiales. 3. El programa puede revelar información médica protegida a las autoridades correspondientes si tenemos razones para creer que usted es una posible víctima de abuso, negligencia, violencia domestica u otro delito para evitar un amenaza grave para su salud o seguridad para usted o la salud o seguridad de otros. 4. A una agencia de vigilancia de salud para actividades de supervisión autorizadas por ley; incluyendo auditorias; civil; investigaciones administrativas o penales; inspecciones; otorgamiento de licencias o acciones disciplinarias; u otras actividades necesarias para la supervisión apropiada del sistema de salud, programas beneficiaros de gobierno en cual información de salud es relevante para la elegibilidad del beneficiario, entidades sujetas a programas de gobierno reglamentarios para los que sean necesarios para determinar el cumplimiento de la información de salud. 5. Para proporcionar recordatorios de cita, información sobre alternativas de tratamiento o otros beneficios y servicios relacionados con su salud que puedan ser de interés para usted por (teléfono, correo y/o correo electrónico). 6. En el evento de una emergencia, el programa puede revelar información pertinente al personal de salud que responda. El programa usara su juicio profesional para revelar solo su información de salud que es directamente relevante a su cuidado.

Sus registros y la Información de Salud Protegida contenida en el programa son la propiedad física de ECC.

Sus Derechos de Privacidad con Respecto a Información de Salud Protegida 1. Copias de registros y/o radiografías serán liberados solamente al paciente o al guardián legal de registros después de firmar una forma de liberación. Copias de registros relevantes serán liberado todos a la vez. 2. El derecho de recibir copia de este Aviso de Practicas de Privacidad bajo petición. La ley requiere que ECC le pregunte que reconozca recibo de su copia. ECC no revelara su Información de Salud Protegida excepto como se describe en este documento sin su autorización por escrito. Su autorización por escrito puede ser revocada por usted en cualquier momento por mandando una notificación escrita de revocación a la persona que aparece al final de este aviso. EL CENTRO COLLEGE DISTRICTO RESERVA EL DERECHO A CAMBIAR SUS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Y DE HACER LAS NUEVAS PROVISIONES PARA TODA LA INFORMACION MEDICA PROTEGIDA QUE MANTIENE. Este Aviso es vigente desde Septiembre 15, 2016 Si usted tiene cualquier pregunta o gustaría a ser una solicitud por escrito de conformidad a los derechos que se describen en este documento, por favor contacte a: Dr. Sheila Vandenbush, HIPPA Agente de Privacidad @ [email protected]. a) Si usted cree que sus derechos privados han sido violados, usted puede una queja con el HIPPA Agente de Privacidad y con su Procurador General de Texas. b) El Procurados General de Texas tiene una página de internet que explica los derechos de privacidad de un individual bajo leyes federales y de Texas. https://texasattorneygeneral.gov/cpd/state-and-federal-health-privacy-laws c) ECC no intimidara o tomara represalias contra usted o cualquier otra personal que ponga una queja sobre el tratamiento de su Información de Salud Protegida. POR FAVOR VERFIQUE QUE USTED A RECIBIDO UNA COPIA DE ESTE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD CON FIRMANDO EL RECONNOCIMIENTO ADJUNTA Y, AUTHORIZATION DE LANZAMIENTO DE INFORMACION DENTAL. Yo, _______________________________________________, autorizo lanzamiento de mis Imprima su Nombre registros dentales a mi proveedor dental bajo mi petición. El Asistente Administrativo de la Clínica ara todos los intentos de verificar mi identidad en el momento de la solicitud. ____________________________________________________ __________________ Firma Fecha

ECC DENTAL HYGIENE PROGRAM SCREENING SHEET (CLINIC USE ONLY) Date of Screening: _______________ Screener: ______________________

Degree of Difficulty: (Circle) Faculty Review: ________________

PRE-MEDICATION REQUIRED: YES NO MEDICAL RELEASE REQUIRED: YES NO

DOD: I PERIO: 1

Blood Pressure: ______/______ Blood Pressure 2nd Time: ______/______

Patient’s Name: ____________________________________ DOB:

/

/

II 2

III 3

IV 4

Temperature: __________ Pulse: __________

Patient ID # __________

Home Number: ___________________________________ Cell Number: __________________________________________

Patient Referred By: _________________________ Assigned to Student Hygienist: ________________________ Date/Dates Patient Scheduled: ____________________________________________________________________ For Patients Unable to be appointed at this Time: I have been advised that I have dental needs that are beyond the capabilities of the dental hygiene students at this time, and that I have been informed and encouraged to seek professional dental care. At this time I understand I am not a teaching case. I have been informed and encouraged to continue seeking dental care. If an appointment becomes available I may be notified and be seen by a dental hygiene student.

_______________________________________________________ __________________________ Patient Signature (Parent/Guardian) or Personal Representative Date

FRONT OFFICE NOTES: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ FACULTY NOTES: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ NOTES: Radiographs requested on (Date) _________________________ by _____________________________ Dental office contacted: _________________________________________________________________ Radiographs expected by (date) __________________________________________________________ Comments: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Medical consult written on (Date) _________________________ by ____________________________ Condition: ____________________________________________________________________________ Physician contacted: ___________________________________________________________________ Consult reply expected by (date) _________________________________________________________ Comments: ___________________________________________________________________________ Contact Date: Contact Time: Front Office Staff Name: __________ __________ __________

Outcome (Scheduled, left message, phone disconnected, etc): ____________ ____________________________ _____________________________________ ____________ ____________________________ _____________________________________ ____________ ____________________________ _____________________________________