CENTRO REGIONAL DEL VALLE CENTRAL FORMULARIO HISTORIAL (imprima por favor) Nombre Completo del Solicitante: ________________________

Fecha de nacimiento: __/

/__ UCI: 67_____ SS# ____ -___- _______

Idioma hablado por la familia ________________________ Numero de telefono para Solicitante: Domicilio del solicitante __________________________________________________________________________________ Nombre y numero de telefono de contacto para mensajes/emergencia ______________________________________________ Si es aplicable: Fecha de colocacion en este hogar de crianza o adopcion _____________________ Nombre/numero de telefono del trabajador(a) social______________ Nombre/numero de telefono del Agente de Libertad Condicional (Parole) ______________ Nombre/numero de telefono del Oficial de Libertad Condicional (Probation) ______________________________________ DATOS DE LA FAMILIA DE Solicitante MADRE Biologico del Solicitante Nombre: Apellido

/ Primer

Fecha de nacimiento Ocupación No. Seguro Social

Medio

(APELLIDO DE SOLTERA)

Lugar de nacimiento Empleador Etnicidad

PADRE Biologico del Solicitante Nombre Apellido

Nivel de Educación Casado(a) Si ____ No ____

/ Primer

Fecha de nacimiento Ocupación No. Seguro Social

Medio Lugar de nacimiento Empleador Etnicidad

Si es applicable FAVOR DE IDENTIFICAR: PADRASTROS

PADRES ADOPTIVOS /

Nombre: Apellido

Primer

Fecha de nacimiento Ocupación No. Seguro Social

Nivel de Educación Casado(a) Si ____ No ____ PADRES DE CRIANZA

Medio Lugar de nacimiento Empleador Etnicidad

Nivel de Educación Casado(a) Si ____ No ____

LA FAMILIA DE Solicitante HERMANOS O HERMANAS (Incluyendo medios hermanos)

EDAD y GRADO ESCOLAR

COMENTARIOS HERMANOS O HERMANAS Desarollo? Vive en esta casa?

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

EDAD y GRADO ESCOLAR

COMENTARIOS Desarollo? Vive en esta casa?

Otras personas que viven en el hogar: familiares, hermanos adoptivos o niños de crianza

   

OTRAS AGENCIAS O SERVICIOS Recibiendo cuidado de niños/Programa de Head Start:  Medi-Cal # o Seguro Médico Privado Terapia del habla Si No  CCS Si No  Terapia física Si No  Terapia ocupacional Si No Vigilancia del desarolto para infante de alto riesgo Si No  Salud mental/Servicios de jovenes Si No  PHN________ SSI__________  IHSS_________  Departamento de Rehabilitación CL: 5 (10/2011)

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HISTORIA PRENATAL DE Solicitante Duración de este embarazo Número total de embarazos

(Plazo completo es de 40 semanas) Solicitante fue el embarazo número?

_

Edad de la madre a la fecha del embarazo Número de niños que viven ______

Hay historia de (marque con un circulo el que aplique): aborto involuntario o muerte fetal (en que año occurio?) Recibio atencion prenatal Si/No En que mes empezo (por ejemplo en el primer mes) ___ Necesito atención por embarazo de alto riesgo Si/No

Cuanto peso aumento durante este embarazo _______ Cuando comenzo movimiento fetal ___________meses Medicamentos tomados durante el embarazo: vitaminas prenatales, hierro, calcio, otros: Alcohol/ Drogas /Tabaco durante el embarazo: Sí ___ No___ Especifique cual _________________________________________________ Durante el embarazo, tuvo Ud. alguno de los siguientes? Marque con un circulo la condición que aplica: Vómito excesivo Estrés emocional Diabetes gestacional Enfermedad contagiosa Presion Arterial Alta Salpullidos Toxemia Herida física Otros problemas medicos/enfermedades/fiebre

Convulsiónes Infecciones Sangrar Hospitalizaciones

Comentarios:

HISTORIA DELNACIMIENTO DE Solicitante Hospital ( Nombre) Parto fue dificil/complicado? Si

(Dirección) No____

Tipo de nacimiento: (De cabeza primero, Pies primero o Cesárea- repetida, planeada o de emergencia: explique por favor Dificuldades al nacer (Marque con un circulo): Dificultad para respirar

Dificultad para alimentacion

Hubo una transferencia después del nacimiento al:  Hospital CHCC Fresno Peso al nacer

Longitud al nacer

_____________________)

Otro:

 Otro Hospital

Cuantos dias estuvo en el Hospital?

Madre

Bebé _____

HISTORIA DEL DESARROLLO DE Solicitante EDAD EN LA QUE Solicitante . . . Levantó la cabeza____________mes

Se dio vuelta _________mes

Caminó solo_________________mes

Controló el intestino y vejiga_______mes

Combinó palabras____________mes Desarrollo del habla: Lento ____ Normal ____

Se sentó solo_________mes Dijo la primera palabra______mes

Temprano _____

A qué edad le preocupo el desarollo de Solicitante? ____________ Describa:_______________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA MEDICA DE Solicitante Nombre y numero de telephono del medico primario de Solicitante Fecha de la ultima visita (mes/año)

Peso actual

Fecha de la ultima vez que fue pesado y medido Solicitante ha tenido alguna enfermedad reciente CL: 5 (10/2011)

Estatura actual Tiene todas sus Vacunas al dia?

Si

No

Si/No

En caso que si, por favor describa la enfermedad ________________________ Page 2

HISTORIA MEDICA DE Solicitante (Continuado) Que medicamentos esta tomando actualmente Solicitante? Medicamento

Dosis

Nobre del Medico que la recetó

Liste las diferentes medicinas que a tomado Solicitante en el pasado. Indique como fueron tomadas y por cuanto tiempo las tomo. Explique si tuvo alguna mala reacción a cualquier medicina: Marque con un circulo alguna condición que Solicitante a tenido y de la edad en que Solicitante tuvo el problema indicado: Anemia Alergias (especifique - medicinas, alimentos, ambiente) ___________________________________________ Asma Infecciones del oido ( cuantos?) Gripas frecuentes Frecuentes dolores de la garganta Frecuentes dolores de la cabeza Diarrea/Estreñimiento/Incontinencia

Problemas auditivos (fue verificado/resultados) Problemas de visión (fue verificado/resultados) Periodos de inconsciencia Problemas de riñon, la vejiga/la incontinencia Reflujo/vómitos frecuentes Caidas frecuentes Pobre coordinación/debilidad muscular Salpullidos (eczema, la soriasis, etc) Problemas del corazón

Convulsiones (ataques): tipo/fecha que fueron diagnosticado/la frecuencia ______________________________________________________ Habito de dormir: Es normal? : Problemas de dormir, describa y esplique la frecuencia ____________________________________________ Apetito: Es normal? Si no, describa:_ ____________________________________________________________________________________ Comportamiento que le preocupa/frecuencia: ______________________________________________________________________________ Accidentes (especifique/fechas) ________________________________________________________________________________________ Operaciones (especifique/fechas)

_____________________________________________________________________________________

Internado en el hospital? Si/No… Esplique (incluya fechas-mes/año)): ______________________________________________________ Solicitante usa algun equipo o aparatos especiales? (Marque con un circulo) Ninguno Monitor de ApneaEntablilladas, yesos, aparatos ortopédicos Alimentacion por sonda Equipo de oxigeno Equipo de traqueotomia Sonda de gastrostomia Dispositivos de Alimentacion Equipo de posicionamiento

Otros aparatos de asistencia Otros equipos de ostomia Silla de ruedas, andador, bastón

HISTORIA MEDICA DE LA FAMILIA DE Solicitante Los padres naturales son relacionados por sangre: Si

No

Explique:

Ha habido o hay alguien en la familia que a tenido problemas similares a Solicitante (como retraso del habla, problemas de aprendizaje, retraso en el desarrollo) Marque con un circulo la historia medica de la familia, alguien que tuvo o tiene alguno de los sigientes problemas, indique si es en el lado Materno o Paterno de la familia: Problemas de aprendizaje Autismo Retraso Mental Parálisis Cerebral Epilepsia (ataque) Asma

Alergias El Diabetes Presion Arterial Alta Embolio Problemas del colesterol Cancer

Hiperactividad Problemas de alcohol o drogas Enfermedad mental Problemas del corazón Problemas del habla

Mudo Sordo o con problemas auditivas Problemas de visión Tuberculosis Otro (especifico):_____________

Han habido otros miembros de la familia que han sido clientes del Centro Regional del Valle Central (padres, hermano(a)s, tio(a)s, primos) Si ____ No ____ Si respondiosi si dar el nombre y fecha de nacimiento o si no sabe la fecha de nacimiento de la edad. Nombre: CL: 5 (10/2011)

_______

Edad/Fecha de nacimiento:

Nombre: Page 3

Edad/Fecha de nacimiento___________

HISTORIA EDUCATIVA DE Solicitante

Grado actual, escuela, distrito escolar Tipo de colocación escolar (RSP, SDC, otros) Cuándo entró por primera vez en educación especial? Historia de colocaciones escolares

HISTORIA VOCACIONAL DE Solicitante Liste los empleos

Quién obtuvo los empleos? Ha sido desepido?

SPACE FOR NOTES:

CL: 5 (10/2011)

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SOLICITUD DE INFORMACIÓN Para ayudarnos a obtener información, es importante que nos provea de la siguiente información: [POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA CLARA] CLIENTE: Montes-Lopez, Solicitante FECHA DE NACIMIENTO: 04/15/12 UCI: 6766800 NOMBRE DEL NIÑO AL TIEMPO DE NACIMIENTO, SI ES DIFERENTE: __________________________________ NOMBRE DEL HOSPITAL DONDE NACIÓ EL SOLICITANTE: ___________________________________________________ Nombre del hospital ___________________________________________________ Dirección ___________________________________________________ Ciudad Estado Zip

QUIÉN ES EL MÉDICO ACTUAL DEL SOLICITANTE? : CVRC USE ONLY LIST A-I

NOMBRE DE LA MADRE CUANDO DIO A LUZ: ____________________________________________________ OTROS MÉDICOS, HOSPITALES Y CLÍNICAS MÉDICAS QUE HAN VISTO AL SOLICITANTE (Dentistas, Therapeutas del habla, ocupacional, fisico) : ___________________________________________________ Nombre ___________________________________________________ Dirección o # de telefono ___________________________________________________ Ciudad Estado Zip ___________________________________________________ Nombre ___________________________________________________ Dirección o # de telefono ___________________________________________________ Ciudad Estado Zip _____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Dirección o # de telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip _____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Dirección o # de telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip

CVRC USE ONLY LIST A-I

LA ESCUELA ACTUAL O DE LA MAS RECIENTE DONDE HAYA ASISTIDO:

CVRC USE ONLY LIST A-I

CVRC USE ONLY LIST A-I

CVRC USE ONLY LIST A-I

CVRC USE ONLY LIST A-I

PSICÓLOGO/ PSIQUIATRA O OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL ____________________________________________________ Nombre ____________________________________________________ Telefono ____________________________________________________ Ciudad Estado Zip

___________________________________________________ Nombre ___________________________________________________ Dirección o # de telefono ___________________________________________________ Ciudad Estado Zip _____________________________________________________ Fecha de la ultima visita

CVRC USE ONLY LIST A-I

_____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Dirección o # de telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip

CVRC USE ONLY LIST A-I

_____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Dirección o # de telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip

CVRC USE ONLY LIST A-I

OTROS como La enfermeda de salud publica, Agencia de cuidado de crianza, Agencia De Proteccion De Niños (CPS) _____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip _____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip _____________________________________________________ Nombre _____________________________________________________ Telefono _____________________________________________________ Ciudad Estado Zip

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