Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

Por: Mayela A. Alzamora Michael J. Carrillo

El examen oftalmológico es distinto al de las otras especialidades, pero consta de exactamente las mismas partes.

DOLENCIA PRINCIPAL: o

Es importante dejar al paciente hablar, no lo interrumpa ya que da una parte importante del diagnóstico e indagar sobre lo que dice:  Si el paciente viene con dolor, preguntar desde cuando, localización, tipo de dolor (punzante, opresivo, etc.), si es acompañado de otra molestia, visión doble, etc.  Si el px viene a un chequeo o si viene al control de alguna patología ya diagnosticada.

HISTORIA FAMILIAR: o

No es como en medicina interna y otras especialidades. Nos interesa de manera muy sencilla si hay cualquier acontecimiento que pueda contribuir al compromiso visual del paciente:  Historia familiar de cataratas, glaucoma, ceguera, diabetes.

HISTORIA PERSONAL: o

Preguntar qué medicamento esté tomando, considerando que hay algunos medicamentos que pueden afectar la visión. También se debe preguntar si alérgico a algún medicamento, si lo han operado, si toma anticonceptivos, aspirinas, cualquier medicamento, si padece de HTA o diabetes.

EXAMEN OFTALMOLÓGICO: o

Se le examina sin los anteojos, luego con los anteojos. Primero el ojo derecho y apunta, luego el ojo izquierdo.

VISIÓN LEJANA Y CERCANA: o

Se utilizan cartillas o aparatos de proyección, algunas con números, letras o signos dependiendo del tipo de paciente al cual se esté examinando.

VISIÓN BINOCULAR: o

Es importante para el manejo de automóviles; todo paciente con menos de 20/40 de visión debe utilizar anteojos pues pierde el sentido de profundidad de la visión.

AGUDEZA VISUAL: o o

Es importantísimo observar al paciente desde que entra al consultorio, si camina bien, si se conduce bien, si se tropieza, etc. Se procede entonces con la cartilla, si cuenta dedos, si ve el movimiento de manos, si percibe luz, si proyecta luz, etc.

EXAMEN EXTERNO: o

Cejas, párpados, desviación de los ojos, movimiento de músculos extraoculares.

RESPUESTA PUPILAR: o

Con un foco y en penumbra, evaluar si responde en ambos ojos, es decir, la respuesta directa del ojo estimulado y la respuesta consensual del ojo contrario.

Pupila de Marcus Gunn: Cuando se ilumina el ojo, este se dilata en vez de contraerse.

MÚSCULOS EXTRAOCULARES: o

Iluminar los ojos, decirle al paciente que mire la luz y observar si la misma se refleja en el centro de las pupilas del individuo. Esto se puede hacer también en distintos planos, diciéndole al paciente que siga la luz con la mirada y así evaluar.

CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIÓN: o

Campo Visual por Confrontación

Se le pide que se cubra el ojo izquierdo, mire mi nariz y diga cuantos dedos ve. Si no ve uno de los cuadrantes, hacerlo mas detallado.

*Dr. Rolando Chanis*

1

Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

PRESIÓN INTRAOCULAR: o

Se utiliza un tonómetro de aplanación pegado a una lámpara de hendidura, pero en muchos lugares sólo cuentan con el tonómetro de Schiøtz.  Se anestesia el ojo mediante unas gotitas y se puede tocar el ojo. El tonómetro consta de pesas que al colocarse sobre el ojo, traducen el peso a mmHg.  Se mide la resistencia de la córnea al peso que se esta poniendo al ojo.

No hay valor exacto para la presión intraocular normal, se habla de que debe ser 20 ó menos, pero depende de otras cosas como el grosor de la córnea y del estado del nervio óptico del paciente. Si uno tiene la sospecha, aún cuando la presión sea normal, de que hay algún defecto en el globo ocular, hay que involucrar otros estudios.





o

Tonómetro de Aplanación

Si marcó 7 y el peso de 5.5 = 12mmhg, esto se busca en una tabla. El paciente debe estar decúbito dorsal, una gota en cada ojo, arde un poco. Mira un punto fijo arriba, agarran los párpados y se coloca el tonómetro sobre el globo ocular. La presión ocular no es igual las 24 horas del día, es más alta temprano en las mañanas y baja por las tardes. Por esto es que en px con glaucoma se hacen citas en varios horarios para determinar la presión del paciente. Esto se hace sobre todo en pacientes en los que uno cree que están bien controlados pero que están perdiendo campo visual.

LÁMPARA DE HENDIDURA: o

Tonómetro de Schiøtz

Es un microscopio binocular que tira un haz de luz. Enfoca desde el epitelio corneal hasta el polo posterior. Tiene una capacidad de resolución enorme que con su mayor potencia puede incluso ver los glóbulos rojos que pasan por los capilares. Permite ver las células del endotelio de la córnea, las células de Müller y su inserción en la retina.

Células de Müller: (forma la capa fibrosa que le da cierta consistencia a la retina desde su parte más externa, y van desde el epitelio pigmentario hasta la membrana limitante externa).

EVERSIÓN DEL PARPADO SUPERIOR: o Eversión de Párpado Superior

Es importante para evaluar pacientes con sospecha de cuerpo extraño en el ojo. El cuerpo extraño se impacta o en la cornea o en la conjuntiva del parpado superior, y cada vez que parpadea raya la cornea. Se le indica al paciente que mire hacia abajo y no apriete los ojos. La eversión se realiza a nivel del pliegue palpebral (no lo tienen los cholos panameños, ni los asiáticos por ausencia del músculo de Müller) pero antes ponerle un anestésico si voy a sacar un cuerpo extraño.

Importante!: Para realizar tanto el fondo de ojo como la retinoscopía, se le pide al paciente que no enfoque, mirando un objeto a lo lejos, no la luz del oftalmoscopio o retinoscopio. En caso de pacientes que utilizan anteojos, al quitárselos ya no enfocarán y se puede proceder con el examen. Si se trata de pacientes muy jóvenes se les produce una refracción ciclopéjica, con lo cual se le elimina la capacidad de enfoque.

FONDO DE OJO: existen oftalmoscopios directos (como se describe a continuación) y oftalmoscopios indirectos que permiten una visión binocular, por lo tanto 3D del fondo de ojo del paciente. o

Fondo de ojo Normal

o o

Haz de Luz: Retinoscopía.  Si hay imperfecciones en la retina como un papiledema, pierde continuidad y se ve que la línea se quiebra.  También se puede determinar que tipo de lentes requiere el paciente al rotar el haz de luz. Si rota al lado contrario, necesita un lente negativo. Si rota en la misma dirección, necesita un lente positivo. Puede hacerse cambiando lente. Luz azul: se usa en pacientes con sospecha de abrasión corneal. Con una tira de fluoresceína que se coloca en el ojo, si hay abrasión, libera el tinte y este se observa color verde fluorescente al incidir la luz azul en el. Luz verde: útil en fondo de ojo en de pacientes que tienen edema de la retina pues se ve con más claridad. *Dr. Rolando Chanis*

Directo

Indirecto

2

Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

o

Procedimiento: Si examinamos el ojo derecho, entramos a través de la pupila para ver el polo posterior. Hay que entrar a 30° del eje visual para llegar al nervio óptico pues si entramos directo le pegaríamos a la mácula. Se busca inicialmente el reflejo rojo de la pupila. Una vez bien definido procedo a entrar y observar el fondo de ojo.

EVALUACIÓN DE LA VISIÓN DE COLORES: o o

Placas de Ishyhara

Placas de Ishyhara:  Se utilizan para evaluar px con sospecha de daltonismo1. Prueba de Worth:  Si el paciente no sabe leer le ponemos figuritas: triángulos, cuadrados, círculos, etc.

Amsler Grid

PRUEBA DE AMSLER: EVALÚA MÁCULA. o

A la distancia de lectura2 se le pide al paciente que fije la vista en el centro de la cartilla y que diga si faltan las líneas o si estas están distorsionadas a lo cual se le denomina metamorfopsia.

PERFUSIÓN DE VASOS DEL NERVIO ÓPTICO: OFTALMODINAMÓMETRO. o

Previa dilatación y anestesia del paciente, se procede a presionar el globo ocular observando a qué presión ejercida comienza a pulsar la arteria central de la retina y luego donde colapsan las pulsaciones de la misma. Esto nos mide la presión de la arteria oftálmica.

EXOFTALMÓMETRO: o

Evalúa si el paciente tiene o no proptosis, o si el ojo está hundido. Exoftalmómetro

QUERATÓMETRO: o

Sirve para medir la curvatura y poder de la córnea y tiene adaptado un ultrasonido (tipo a y b) para ver el estado de la retina, la posición del cristalino y también para determinar el diámetro AP del globo ocular. Con estos parámetros y con una calculadora incorporada calcula qué lente es necesario colocar dentro del ojo en pacientes con cataratas, por ejemplo.

PERIMETRÍA: Evalúa el campo visual del paciente. Se hace un ojo a la vez. Es similar al realizado por confrontación pero es computarizado. REFRACTOR: Hace una refracción automática, pero no es exacto. Más o menos nos orienta para determinar que lente necesita el paciente. TOPOGRAFIA:

Mide la curvatura de la cornea y según la escala de colores presentada nos dice el poder del

lente.

PAQUIMETRIA:

Mide el espesor de la córnea y ayuda a ajustar la presión

intraocular.

Al tomar la presión intraocular, si es delgada se registran presiones más elevadas que si es gruesa.

OCT - TOMOGRAFÍA COHERENTE AXIAL OFTÁLMICA: o o

Envía un haz de luz que rebota en la retina y regresa al aparato y mide el estado de la retina y del nervio óptico con una precisión de 3 micras. Ve el espesor de las fibras nerviosas.  El paciente con glaucoma cuando comienza a perder su campo visual ya ha perdido el 40% de sus fibras nerviosas.  Colores:  Verde: fibras suficientes para una buena función.  Amarilla: perdida sustancial de fibras nerviosas.  Rojo: perdida alarmante de fibras nerviosas.

ANGIOGRAFÍA DE RETINA: Se inyecta fluoresceína como medio de contraste y se toma una película en la que se observa el paso del medio de contraste por los vasos de la retina. 1 2

Transmitido de madres a hijos varones. Si el paciente necesita anteojos para visión de cerca, se le pide que antes de realizar la prueba, se los coloque.

*Dr. Rolando Chanis*

3

Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

Por: Mayela A. Alzamora Michael J. Carrillo

CONJUNTIVITIS PALPEBRAL Y OCULAR: o

Conjuntivitis reactiva:  Alérgica.  Contacto.  Infecciosa: virales y bacterianas.

CONJUNTIVITIS VIRALES: o o o o o o o o

Son altamente contagiosas. Conjuntivitis Folicular Se presenta como rubor conjuntival. Inicia en un ojo y sigue en otro. Secreción mucosa abundante puede ser mucopurulenta. Es una cojuntivitis folicular3, es decir, presenta una reacción Folicular de la conjuntiva: pelotitas debajo de la conjuntiva, sobretodo en los fórnix inferior. Puede hacer queratoconjuntivitis, es decir, afectar la córnea y también desarrollar hemorragias subconjuntivales. En el frotis sólo se observan monocitos y células inflamatorias. Medidas:  Pueden ser autolimitadas pero se trata de medicar al paciente para sentirse cómodo y no contagiar a los demás. Se debe procurar no enviar a los niños a las escuelas. Utilizar paños fríos y lavarse las manos después de tocarse los ojos. Si esta muy irritado utilizar cortisona para mejorar al paciente.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA: estreptococos, estafilococos, gonococcos. o o o

o

Conjuntivitis Papilar

Se presentan con una secreción abundante unilateral pero que en algunas ocasiones es bilateral. Puede ser purulenta. Con frotis se identifica la bacteria, además de evidenciarse la presencia de PMN. Es una conjuntivitis papilar4, es decir, se observan papilas y vasitos sanguíneos.  Esto se puede observar también en caso de conjuntivitis alérgica, pero para establecer el diagnóstico se puede observar si hay lagrimeo o pus. Medidas:  Tratamiento con antimicrobianos: Sulfas, Cloranfenicol, Ciclosporina.

MELANOSIS DE LA CONJUNTIVA: o o

Es muy frecuente en nuestro medio. Si el paciente nació con esto no hay problema, pero si aparece de repente puede resultar en un melanoma de la conjuntiva.

CONJUNTIVITIS MEMBRANOSA: o

Conjuntivitis Membranosa

Es la costra de la conjuntivitis hemorrágica. Se procede como medida terapéutica poner anestesia y retirar la membrana.

QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDEMICA VIRAL: o o o

Reacción folicular e infiltrado de la córnea. Generalmente es causada por: adenovirus. Afecta el epitelio corneal creando un infiltrado que generalmente no compromete el estroma, pero que puede comprometer el estroma superficial y cuando esto sucede puede perdurar de meses a años.

3

Se observan vasos sanguíneos alrededor de los folículos. Ocurre en pacientes con sarcoidosis. Esto es diferente a la conjuntivitis papilar, en este caso es viral, por cuerpos de inclusión (se adquiere en piscinas) o por chlamydia. 4 Existe una entidad conocida como Conjuntivitis papilar gigante, que se presenta en pacientes que utilizan lentes de contacto y que duermen con ellos, también en pacientes atópicos, mas no se trata de una conjuntivitis bacteriana, sino alérgica.

*Dr. Rolando Chanis*

4

Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

o

Medidas:  En fase aguda se administran corticoides tópicos para bajar la reacción del infiltrado por las células inflamatorias y evitar, de esta manera, que se metan a la córnea. Se aplican por corto tiempo a dosis bajas y luego lubricantes con lágrimas artificiales por largo tiempo.

TRACOMA AGUDO: o o o

o

Es una causa importante de ceguera en muchas partes del mundo. Causado por Chlamydia y se adquiere por contacto directo. Presenta una reacción que afecta la superficie de la conjuntiva y el tejido subconjuntival destruyéndolo, dejando una superficie cruenta avascular, que raspa la córnea comprometiéndola, causando erosión y opacidad que llevan a ceguera. En algunas ocasiones puede ser bilateral. Medidas:  Tratamientos tópicos o sistémicos: sulfas y tetraciclinas por 14 a 21 días

Tracoma

TRACOMA CRÓNICO: o

PANUS: o o

Hay una superficie rugosa cicatrizal por cicatrización de la conjuntiva palpebral superior, que raspa la córnea del paciente constantemente, de tal manera que se le prescriben lentes de contacto suaves de manera terapéutica para que se raye el lente y no la córnea del paciente.

Vasitos de la conjuntiva invaden la córnea. Sugiere inflamación crónica o que algo ha estado rayándola.

Tracoma: Panus superior. Lepra: Panus inferior.

CONJUNTIVITIS DEL RN/NEONATAL5:

Clasificación:  Química: Ocurre en las primeras 24 horas luego de la aplicación de nitrato de plata (muy concentrado, mal preparado).  Gonocóccica: Si se presenta a las 24-48 horas después del nacimiento. La secreción es como “leche cortada”, y presenta un olor característico.  Bacteriana: Si se presenta a los 4-5 días.  Herpética: Si su inicio es a los 7 días, aunque puede ocurrir entre Conjuntivitis Gonocóccica el 4-5 día. Neonatal  Por cuerpos de inclusión / Chlamydia. o

Cuerpos de Inclusión en Conjuntivitis por Chlamydia

En el diagnóstico de estas enfermedades es importante el inicio del cuadro y las pruebas.

o

Para determinar le etiología: frotis gram inmediatamente.  Química: Sólo se observarán células inflamatorias.  Gonocóccica: Se observan los clásicos diplococos intranucleares.  Bacteriana: Se pueden observar desde bacilos gram negativos hasta cocos gram positivos.  Herpética y Chlamydia: Se deben realizar pruebas características para ambas.

o

Medidas:  Paños fríos y limpiar el ojo.  Gonococo: Tratamiento clínico y tópico. Se debe buscar a los padres.  Bacteriano: Tópico, es eficiente. HSV: Cuerpos de Inclusión Intranucleares.  Herpes: Sistémico y tópico. Se debe localizar a los padres. Otras: Intracitoplasmáticos.

HERPES: o o

5

Se manifiesta con vesículas en conjuntiva y debajo de parpados. Medidas: siempre y cuando la cornea no esté comprometida, al estarlo se utilizan tratamientos más agresivos.  Baltrex V.O, pero la CSS tiene aciclovir.  Aciclovir V.O (500 mg) 2-4-5 veces al día.  Ungüento oftálmico 4 veces al día.

Niños que nacen por canal vaginal.

*Dr. Rolando Chanis*

5

Oftalmología 10mo Semestre 28 de agosto de 2007

QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA: o

Ojo seco y poco lubricado.

Las lágrimas son producidas por las glándulas lagrimales y las glándulas lagrimales accesorias. Estas tienen una consistencia espesa. Las glándulas de Meibomio secretan una grasita para mantener una buena lubricación del globo ocular. Cabe destacar que el ojo produce dos tipos de lagrimas: o Lágrima espesa, aceitosa: Producida habitualmente, dormidos o despiertos, para lubricar el globo ocular. o Lágrima profusa: Producida cuando lloramos, por trauma, cuando pelas una cebolla, irritación.

o o

Fluoresceína, es un color rojo de bengala, que se usa para identificar cuando hay solución de continuidad en el epitelio corneal y que puede ser producto de esta entidad. Cursa con dolor. Cuando no hay una buena producción de las lágrimas espesas, el ojo produce, de manera compensatoria, el segundo tipo de lágrimas. Se ve en pacientes que tienen enfermedades del colágeno, esclerodermias. Quiere decir que cuando se tiene un paciente que llega con el ojo rojo, con mucha lagrimación, es indicativo de un problema de lubricación normal del globo ocular.

Quiste de Inclusión en la Conjuntiva

QUISTE DE INCLUSIÓN EN LA CONJUNTIVA: o

Se produce por la obstrucción de la secreción de las glándulas de la conjuntiva. Es un cuadro benigno, no es nada serio. Hay que sacarlo todo para evitar recidivas.

PTERIGION Y PINGUECULO: o

o

Pingüeculo

La conjuntiva en su parte interpalpebral es la parte mas expuesta (luz UV, polvo, viento) y por esta razón, puede degenerar y crea un tallito que no invade la córnea denominado pingueculo. Cuando se invade la córnea se le denomina pterigion. Esto no es nada serio. Si algo se abulta al lado de la córnea, dificulta su lubricación y limpieza. Si no molesta mucho, no hay problema, pero si crece mucho –llegando hasta el eje visual- tiene que ser removido quirúrgicamente.  Se hace una resección del pterigion y se toma conjuntiva del párpado superior que no ha sido expuesta ni a sol, polvo, ni nada, para evitar que recidive, pues la recidiva en nuestro medio es de 25-30%.

Pterigium

ENFERMEDAD PREMALIGNA DE BOWEN: o o o o

También llamado epitelioma intraepitelial que puede convertirse en Ca. de células escamosas. Es una lesión gelatinosa que debe ser removida siempre. Los vasos vienen de adentro del globo ocular y sirven para sospechar el dx. Medidas:  Resección quirúrgica siempre.  Como quedan restos debe tratarse con antimetabolitos y crioterapia alrededor para evitar la recurrencia.

Ca Escamocelular Cuando hay Ca de células escamosas se realiza la Excenteración: se saca globo ocular en su totalidad ya que es un tumor muy invasivo.

*Dr. Rolando Chanis*

6