El nuevo profesionalismo en la clínica y la gestión III Foro de opinión “Pedro Laín Entralgo” 15 de marzo de 2005 Sede OMC. Plaza de las Cortes, 11 - 28014 Madrid Mesa de debate: El profesionalismo en la función directiva de instituciones sanitarias La relación entre la gestión y la clínica: entre el cumplimiento de la ley y la respuesta a las necesidades sanitarias de la población Juan José Rodríguez Sendín Secretario de la Organización Médica Colegial Parece que todos estamos de acuerdo en que el Sistema Nacional de Salud (SNS) es un bien público de primera magnitud. Según Drucker, las condiciones para el éxito de una empresa no lucrativa como el SNS son: la primera, tener clara su meta, resolver las necesidades sanitarias existentes, en base a razones epidemiológicas y poblacionales, de una manera equitativa, accesible y eficiente. La segunda es conocer el objetivo que se pretende alcanzar y que podemos concretar en elevar los estándares de salud, haciendo lo necesario y bien, a todo el mundo, al mejor precio y que no se pierda nadie. La tercera es saberse depositarios, que no dueños, de un bien público. Con las dos primeras es posible que estemos todos de acuerdo, con la tercera puede ser que el acuerdo no sea tan amplio dependiendo de a quien se aplique el mismo. Y así es preciso ofrecer y dar explicaciones de todas las acciones relacionadas con el bien público que se administra al ser responsables que no dueños del mismo. Todos los que intervenimos en el SNS debemos rendir cuentas mutuamente: administración, gerencias, consejos de dirección, profesionales y ciudadanos. Es decir, este principio se resume en transparencia de todo lo relacionado con el SNS. Si un médico con libertad y responsabilidad profesional debe dejar constancia de lo que hace, por qué lo hace, a quién se lo hace, y además debe estar dispuesto a explicárselo a quién proceda, ¿no debería tener similares obligaciones el responsable político y administrativo de la gestión de un centro o servicio? Su gestión debe ser transparente precisamente porque lo es de un bien que no es privado. Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España http://www.cgcom.es

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¿Hay alguien que en algún momento de su vida se encuentre con el derecho de no ofrecer explicaciones en relación a un bien público? Si y sólo si cuando las responsabilidades que ostenta le obligan a salvaguardar secretos por el bien común. Pero la cosa se complica cuando nos preguntamos cómo alcanzar la meta. Los desacuerdos aumentan cuando por ejemplo nos preguntamos por el sistema de información sanitaria, que debe ser orientado a la toma de decisiones, o por su estructura, o por sus atributos: sencillo, orientado al profesional y al paciente, en tiempo real, que ayude a tomar decisiones. O por ejemplo cuando nos preguntamos por los canales y mecanismos de comunicación sanitaria Todavía aumentan las diferencias si nos preguntamos por el modelo de financiación, o por el modelo de organización o por el de gestión.. Vamos a centrarnos en el modelo de gestión, parte del cual hoy nos trae aquí. Las condiciones para el cambio en los centros sanitarios Hemos asistido al brote febril por establecer nuevas formas para la gestión del SNS a cargo del financiador o de los "entes" públicos o casi públicos que lo sustituyen con las que administrar mejor los recursos del SNS y la salud de los españoles. Y ante la posibilidad de que la gestión de sus servicios pueda ser realizada directa o indirectamente a través de cualquier entidad de naturaleza o titularidad pública admitida en derecho, me parece oportuno hacer unas reflexiones. En un principio también parece haber consenso cuasi generalizado sobre su necesidad, debemos progresar hacia fórmulas nuevas que, preservando los valores fundamentales del SNS, nos ayuden a gestionar mejor los recursos atendiendo a las necesidades de los ciudadanos. Es decir, manejar mejor el elemento humano del SNS. Si esto es así, ¿por qué hemos avanzado tan poco?, ¿por qué no se tratará de hacer cosas que no sirven para nada o cambiarlas de nombre para hacer como que se hace algo? Como dice con frecuencia Gérvas, “es necesario hacer bien solo lo que se sabe que se debe hacer y no hacer todo aquello que aunque este bien hecho no sirva para nada”. Ya de lo que esta mal hecho ni hablamos. Es difícil creer en algo si con ello solo cambian los procedimientos o los nombres con los que se llaman a las cosas, es decir, si solo cambia el lenguaje. Incluso si solo se renuevan los deseos, ¿puede cambiar algo así? Hay algunas cuestiones sin resolver: 1. El SNS o las administraciones que gestionan sus servicios, ¿van a funcionar como una empresa más al uso? Es decir, ¿bastarán solo la regulación que establece las leyes del mercado y el resto Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España http://www.cgcom.es

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de las normas legales? ¿O por el contrario tendrán cabida algunas cualidades más? Algunas cualidades como: - La potenciación de cualidades humanas como la sensibilidad y compromiso personal ante el dolor y la muerte. - La responsabilidad social basada en la potenciación de aquellos elementos que refuerzan la integridad moral de sus miembros. - La equidad para responder y atender igual la misma necesidad independientemente que los que sean objeto de la misma no sean iguales. - La dedicación plena y responsable al cuidado de la salud: ofrecer lo mejor de lo que puedo ofrecer, al mejor precio y en las mejores condiciones. - La ejemplaridad, dar ejemplo (cuando éramos chicos en la escuela nos decían dar testimonio). En suma, el gobierno del SNS ¿va a crear las mejores condiciones para potenciar los criterios y bases éticas como valores y garantías del quehacer profesional diario a los que apelar en todos sus ámbitos y servicios? 2. Como acabamos de ver, la gestión es un instrumento que puede marcar algunas diferencias en el SNS, pero no todas. Depende sobre todo de las personas que la realizan al igual que el resto de los servicios. Hoy más que de cultura de gestión y participación podemos hablar de un sucedáneo, donde los responsables de la gestión solo tienen que responder a las pautas del responsable político que les designa, les mantiene o no, les suspende o les promociona, por encima de cualquier otra condición u obligación dentro del SNS. Es ingenuo y un tanto cómico creer que las mismas condiciones que enmarcan la gestión política de los centros y servicios puedan cambiar por modificar la naturaleza jurídica de las estructuras que componen la red asistencial del SNS, cuando son dirigidas por idénticas personas, con idénticas motivaciones, con iguales objetivos, donde el paciente y profesional no participan y son intervenidas en demasía por el poder político. Y esta es la cuestión. Para cambiar es preciso que cambiemos todos y establecer hasta dónde es preciso cambiar. No es cuestión de preguntarse por quién está dirigiendo algo; para mí el grupo de dirección y gestión hacen lo que pueden como mejor pueden y saben. La cuestión está en si somos capaces de avanzar, de progresar, aunque sea despacio, hacia un espacio de compromisos compartidos desde la óptica de cada cual, pero más amplio –lo clínico, lo económico, lo social, lo político – con el fin único de servir a los pacientes y a cada paciente. Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España http://www.cgcom.es

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3. La relación entre gestión y clínica. En este momento hablar de gestión y clínica es hacerlo de dos culturas bien diferentes, con discursos en ocasiones contrapuestos, aunque ambas cuenten con una meta y objetivos comunes: la mejor atención a la salud del paciente. Sin embargo, están relacionadas en base a la desconfianza mutua y la rigidez de posiciones. Responden a la necesidad de cómodos equilibrios de supervivencia que no convencen a las partes. Todo ello enmarcado en un sinfín de tópicos que impiden la instauración de cambios para progresar. Los tópicos sin base científica alguna son como los insultos en una pelea entre jovencitos poco civilizados. Un sinfín de tópicos e historias en las que siempre pierde “el otro”, el que no está. Son como las películas de indios: siempre pierde el otro, la única diferencia aquí es a quién se viste de indio. Los unos pueden pensar de los otros: “No están en este mundo, no tienen ni idea de lo que es un paciente, en su vida han visto un enfermo, el último fonendo que vieron fue el que le regalo su padre en tercero de carrera. Solo les preocupa el mantener el cargo, los números y la pela, al paciente que le den”. Los otros piensan de los unos: “Se creen que con dar lo caro ya lo han hecho todo. No tienen consideración con los recursos, como ellos no pagan. Es pedir por pedir. Solo les importa quedar bien con la industria para que los inviten. Y además ganan más que nosotros. Total, para lo que hacen”. Golpe a golpe, mito a mito y la profecía autocumplidora detrás: tanto hablar de diferencias que algunos dan razones más que justificadas para hacer sobrevivir los mitos que afectan a todos. Es más, no es posible hablar delante de algunos clínicos de las deficiencias de la práctica clínica, por ejemplo su extraordinaria variabilidad, sin que se coloquen a la defensiva o personalicen la crítica. Y al revés, cualquier análisis de las deficiencias en la gestión es visto como una agresión por el gestor que se encuentre presente y la consiguiente toma de posiciones en contra. Con la disculpa de los matices siempre se niega la mayor. 4. Con los administradores y gestores que son médicos –con los que no son médicos ahora no tengo nada que decir- me pregunto ¿cuándo hablamos de profesionalismo médico, incluimos también las condiciones inherentes a las funciones de dirección y gestión o hacemos compromisos distintos en función de la hora del día, año o época profesional de un médico que ahora pasa consulta u opera y mañana dirige un servicio, un hospital o un área de salud? 5. El gran error que hemos cometido es que no haber hecho nada en contra del desencuentro mutuo, crónico y casi obligatorio entre la consulta y la gerencia. ¿Cómo es posible que ambas Organización Médica Colegial Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España http://www.cgcom.es

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partes trabajen en pro de un objetivo común si existe un desencuentro que incluso hay quien no lo quiere admitir? Reconocer este desencuentro parece identificarse con culpabilidad, en vez de con un problema de responsabilidad compartida que es preciso atajar para progresar. Es como una lucha de bandas donde todo el mundo tomamos posiciones. La cosa se resolvería si todos abandonáramos la identificación personal con algún momento de la critica porque de todo lo que se puede decir del “otro” en algún momento nos toca. 6. El problema no es solo entre clínico y gerente, desde mi punto de vista todo es consecuencia del estado de desconfianza especial, en algunos casos agresividad –aunque se dice lo contrarioen el que se han instalado administración y gobiernos respecto al médico. Evidentemente no en todos los casos es así, pero en algunos casos sí. Si no es así, ¿cómo se puede justificar lo que ha ocurrido con el servicio de urgencias del hospital Severo Ochoa por una denuncia anónima en base a una acción presuntamente delictiva como sacar información confidencial del hospital? ¿Por qué los médicos incluso cuando nos movemos sin sombra de lucro alguno sistemáticamente nos ponen bajo sospecha y vigilancia? ¿Por qué no escandaliza por ejemplo el que hayan salido a la luz pública nombres de pacientes fallecidos? ¿Por qué es posible que una denuncia anónima tenga consecuencias personales cuando los delincuentes, mientras no sean condenados, se suele ocultar su identidad? 7. ¿Merece la pena que clínicos y gerentes entiendan y compartan juntos lo que hace el otro? ¿Merece la pena que avancemos en el discurso de la razón sanitaria sin menoscabo de la razón política? ¿Es posible cambiar la tendencia? Sin lugar a dudas, sí. Con formación y formación, con participación y participación, con responsabilidad compartida. Es necesario buscar formulas que permitan que la clínica y la gestión conozcan el terreno del otro, complementen sus conocimientos y busquen los puntos de encuentro para responder al gran objetivo común que ambos tienen el paciente individuo, el paciente colectivo y la ciudadanía. Pero para ello algo necesariamente tienen que ganar y perder conjuntamente cada uno de ellos. 8. Hoy día ¿quién es gestor y quién es clínico?, ¿quién debería ser más gestor y quien debería ser más clínico? Como dice J. Casajuana, la frontera existe y no es infranqueable, al contrario, unos vienen y otros van. El problema está en determinar las condiciones en que ambas partes asumen el papel de la otra parte, es decir, cuáles podrían ser las condiciones que mejoraran el gobierno de los servicios sanitarios.

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LEY

44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias en su disposición

adicional décima a propósito de la dirección de centros sanitarios: las Administraciones sanitarias establecerán los requisitos y los procedimientos para la selección, nombramiento o contratación del personal de dirección de los centros y establecimientos sanitarios dependientes de las mismas. Igualmente, las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos de evaluación del desempeño de las funciones de dirección y de los resultados obtenidos, evaluación que se efectuará con carácter periódico y que podrá suponer, en su caso, la confirmación o remoción del interesado en tales funciones directivas. En relación a ella creo necesario:

La Profesionalización directiva. No creo que deban ser médicos los responsables de la función directiva de los servicios sanitarios públicos, pero por el contrario tampoco, como en ocasiones ocurre, que ser médico sea un mérito negativo. No creemos que deban ser médicos los gerentes y directivos, pero sí que los puestos sean reservados a profesionales de la gestión sanitaria entre los que se debería elegir, por quien tenga la responsabilidad de hacerlo, al más adecuado a las responsabilidades políticas del momento. Pero en una convocatoria abierta y transparente donde se conociera los créditos que para la función directiva convocada tienen los candidatos, la experiencia acumulada y los resultados obtenidos en responsabilidades pasadas. Los profesionales sanitarios y la corresponsabilidad. ¿Es posible gobernar los centros sanitarios sin su participación y compromiso responsable? ¿Es posible establecer procesos de mejora constante de la calidad de los centros sanitarios sin la participación efectiva en la gestión de los verdaderos responsables de la actividad clínica? Pero que además, por el bien que prestan, ¿deben mantener suficiente autonomía responsable? ¿Es posible gobernar sin mantener ordenados entre clínicos y gerentes: objetivos, metas, cualidades, motivaciones y recursos? Órganos colegiados de gobierno, el equivalente al consejo de Administración de las empresas. Cómo es posible que decisiones tan puntuales, específicas y de tanta complejidad en el SNS puedan prescindir de unos mecanismos de participación y corresponsabilidad propios de una empresa moderna. Sin embargo, lo que hay no funciona porque para algunos agentes no hay normas de obligado cumplimiento y los órganos de participación dificultan las tareas ordinarias. ¿Qué puede hacer un gerente si en el órgano de participación no hay responsabilidad real compartida? Órganos consultivos profesionales. El buen gobierno de los centros sanitarios se asienta en la existencia y vitalidad de órganos consultivos profesionales para la participación de los médicos y otros profesionales en la gestión del centro, así como en las comisiones de mejora de la calidad asistencial y de cuidados.

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Participación ciudadana. La ciudadanía tendrá algo que decir. Parece razonable esperar que una presencia de los ciudadanos amplia en calidad y cantidad participe como garantía de transparencia facilitando los compromisos y promoción de una ciudadanía responsable. Gestión estable y profesionalizada, contrato directivo y mayor transparencia. Los directivos deben tener un contrato por tiempo determinado, en el que se debe establecer un mecanismo formalizado y transparente para la eventualidad de un cese antes de finalizar el mismo. Los ceses serán siempre motivados y decididos, o en su caso informados, por el órgano colegiado de gobierno del centro sanitario. Creación de un sistema de promoción y desarrollo del directivo. Hay que crear una línea de actuación para el desarrollo directivo que apoye los procesos anteriores, promover la investigación, la formación en administración y gestión sanitaria

Por todo ellos nos hemos atrevido a proponer un decálogo abierto a la discusión y no olvidemos que para aceptación de una mayoría responsable, para la profesionalización y buen gobierno de la función directiva de los servicios sanitarios públicos. Esperamos la ayuda de todos para mejorarlo. Muchas gracias

Juan José Rodríguez Sendín Secretario de la Organización Médica Colegial

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