EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNVIERSITARIO SAN JORGE MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

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El politraumatismo se define como la lesión traumática en varios territorios que ocasionan un compromiso vital. Se incluyen traumatismo craneal grave, lesiones abiertas o cerradas de torso y/o abdomen y quemaduras; también se acepta la definición de dos o más lesiones traumáticas que comprometen la vida y/o traumatismo craneoencefálico (TCE). El politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional. En general este grupo de pacientes se caracteriza por ausencia de trastorno nutricional previo; es el prototipo de paciente agudo, grave y recuperable. No obstante, cada vez más afecta a población de mayor edad y con trastornos nutricionales o metabólicos de base. La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición. Es aquí donde el soporte nutricional, supliendo e intentando modular la respuesta nutrimetabólica, desempeña su papel. Por estas razones forma parte indiscutible del tratamiento de estos pacientes. 1. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Apoyar el tratamiento del paciente politraumatizado con el propósito de garantizar un abordaje integral que prevenga desnutrición y evite complicaciones dadas por el estrés. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Prevenir lo mejor posible la desnutrición acelerada que este tipo de pacientes presenta. Aportar parte de las demandas metabólicas y nutricionales en un intento por minimizar la disminución proteico calórica secundaria al ayuno y al aumento de la catabolia. Adecuar el manejo hidroelectrolítico. Evitar la sobrealimentación. Prevenir o corregir déficit específicos, fundamentalmente de micronutrientes que suelen pasar desapercibidos. 2. ALCANCE Paciente politraumatizado y su familia 3. CONTENIDO 3.1.

DEFINICIÓN

El paciente politraumatizado corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida.

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En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica: Primera etapa La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca, laringe, tráquea o bronquios, como placas o prótesis dentarias, vómitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyección de la lengua hacia atrás, etc. 2. Ruptura tráqueo-brónquica. 3. Hemotórax a tensión. 4. Fracturas múltiples de las costillas, con tórax volante, desviación del mediastino, etc. 5. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patogénicas: hipovolémico, neurogénico, por insuficiencia cardíaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central 1. Contusión cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o después de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. En ésta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

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Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesión. Factores del huésped (patología asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atención. Calidad de la atención. 3.2.

CARACTERÍSTICAS

METABÓLICAS

DEL

TRAUMATISMO

GRAVE

3.2.1. Hipermetabolismo e hipercatabolismo Muchos factores pueden influir en la tasa metabólica de una persona después del trauma: el tipo y el alcance de las lesiones; el grado en que la lesión, la existencia de infección, u otras complicaciones estimulan una respuesta inflamatoria; pero también, la carga genética, la composición corporal, la edad y la utilización de determinado fármacos como los sedantes, narcóticos y relajantes. La presencia de un traumatismo craneoencefálico grave (TCE) modula al alza la intensidad de la respuesta sistémica, condicionando un mayor gasto energético, cifras de glucemia más elevadas, mayor eliminación urinaria de nitrógeno y alteraciones específicas en el aminograma plasmático aunque no hay una correlación clara con los niveles de gravedad del coma medido por la escala de Glasgow (GCS). Los grados más bajos de coma (GCS 4-5) muestran mayor gasto energético que los más altos (GCS 8-9), y estos a su vez mayor que los intermedios (GCS 6-7). Estas diferencias desaparecen con la sedo-relajación y/o terapia barbitúrica. En estos pacientes, el mayor determinante del gasto energético es la temperatura corporal. Los mecanismos iniciales de respuesta al traumatismo tienen muchos puntos en común con otras situaciones de estrés. La activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente la epinefrina y los glucocorticoides. Existe también aumento de la secreción de glucagón, e insulina Existe una extremada activación de citocinas pro y antiinflamatorias. Hay aumento de especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo) Aumento de determinados eicosanoides con propiedades proinflamatorias. La consecuencia, tras el insulto traumático inicial, es la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) beneficiosa, que finaliza con la recuperación. Sin embargo, en situaciones de SIRS descontrolado el hipercatabolismo conduce a malnutrición aguda proteica con subsiguiente deterioro del sistema inmune.

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La malnutrición aguda proteica resultante, se asocia con disfunción orgánica, que puede ser subclínica. Los acontecimientos o complicaciones posteriores, pueden extender este estado hipercatabólico, conduciendo a un fracaso multiorgánico. Sin embargo la lesión traumática no sólo conduce al SIRS, sino que paralelamente y en relación con la producción de mediadores antiinflamatorios, aparece el síndrome compensatorio de respuesta inflamatoria (CARS). El desequilibrio de estos procesos es el responsable de la inmunosupresión postraumática, que induce una mayor susceptibilidad a las infecciones, sepsis y fracaso multiorgánico y que sirve de base para la manipulación nutricional con farmaconutrientes. Las características clínicas que traducen estos procesos son un aumento desmesurado de la tasa metabólica con hipertermia e hiperventilación, elevación del consumo de O2 y de su transporte (hiperdinamia). Lo más trascendente, sin embargo es el hipercatabolismo proteico, con depleción rápida de masa muscular, deterioro de función inmunológica, excreciones nitrogenadas superiores a los 20 grs/día, dificultad para la reparación y cicatrización tisular y atrofia gastrointestinal. 3.2.2. Alteraciones del metabolismo de los lípidos El incremento de la degradación lipídica (lipólisis) es el principal componente de la respuesta en lo que respecta al metabolismo de las grasas. Es también secundario al efecto de las hormonas catabólicas, aumento de TNF e inhibición de la lipoprotein-lipasa. Su consecuencia es el aumento en los ácidos grasos libres y del glicerol circulante. La oxidación de las grasas está también incrementada, pero en menor medida que la lipólisis, lo que significa que el aclaramiento plasmático de triglicéridos se encuentra disminuido. 3.2.3. Disfunción gastrointestinal La disfunción gastrointestinal, tiene un papel relevante en el paciente con traumatismo. Las razones de esta disfunción son múltiples: inicialmente, el propio traumatismo “per se” causa íleo precoz secundario a la inhibición de reflejos neuroendocrinos y a fenómenos de isquemia-reperfusión. Posteriormente, la ausencia de nutrientes en la luz intestinal además de determinadas drogas (antagonistas H2, antibióticos de amplio espectro, narcóticos etc...) promueven mayor grado de disfunción, caracterizada por íleo progresivo, colonización de tramos altos intestinales, aumento de permeabilidad y disminución funcional del tejido linfoide intestinal (GALT). 3.2.4. Hiperglicemia La hiperglicemia es una característica que acompaña a la gran mayoría de los pacientes con traumatismo grave. Forma parte de la respuesta metabólica al estrés. Está originada por una situación de incremento de la producción de glucosa (glucogenolisis y neoglucogénesis) en un entorno de “resistencia a la insulina” de origen multifactorial: hormonas contrareguladoras e intervención de los diferentes mediadores lesionales

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(como IL-1, TNF-alfa o IL-6). La hiperglucemia es un marcador muy fiable de la situación metabólica, hasta el punto de que la magnitud de la misma sirve para valorar el grado de estrés metabólico. En el TCE grave es un marcador pronóstico significativo de la lesión neurológica. Induce un estado proinflamatorio y prooxidativo que contribuye a empeorar la lesión cerebral. No está claro si la hiperglucemia por ella misma sea la causante de mayores lesiones cerebrales o si es expresión de la gravedad de la lesión EVALUCION NUTRICIONAL Los métodos tradicionales de evaluación del estado nutricional se encuentran limitados en el contexto del paciente politraumatizado. El tamizaje nutricional y todo lo que dependa de un interrogatorio directo y de una historia nutricional, suele ser imposible en este tipo de individuos, mientras que el interrogatorio indirecto proporciona datos limitados. El peso en los pacientes graves, generalmente es difícil de obtener, y es considerado poco útil para fines nutricionales, ya que suele estar alterado luego de reanimación y por los mecanismos propios de retención hídrica; lo mismo sucede con las medidas antropométricas, las cuales no son difíciles de obtener si no se encuentran también influidas por lo comentado respecto al peso. Adicionalmente en cuanto a los indicadores bioquímicos, el valor de la albúmina no es de utilidad porque es un marcador de la gravedad de la lesión y del pronóstico. 4. VALORACIÓN NUTRICIONAL 4.1.

Interconsulta a Nutrición clínica

Dentro de la unidad de cuidados intensivos se atenderán a todos los ingresos como parte del manejo integral de este tipo de pacientes. En el ingreso del mismo se realizará tamizaje nutricional y clasificación del riesgo si el paciente se encuentra sin soporte ventilatorio mecánico invasivo, si el paciente se encuentra con el soporte mecánico invasivo se procederá a iniciar soporte nutricional especializado dentro de las primeras 24 – 48 horas según indicación médica. En Unidades de hospitalización la especialidad tratante debe generar la interconsulta de todo paciente politraumatizado sin importar el nivel de conciencia ni la capacidad para el consumo de alimentos. Deberá dejar reportada dicha interconsulta en las órdenes médicas. 4.2.

Evaluación nutricional

Objetivos de la terapia nutricional Mantener o mejorar la función de órganos y sistemas. Suministrar sustratos metabólicos para prevenir la desnutrición. Mejorar la función inmune.

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Apoyar el pronóstico clínico. Apoyar los procesos de cicatrización. Detectar o corregir déficit preexistente. Apoyar mantenimiento de balance hídrico. Historia nutricional

Apoyarse en la familia y datos clínicos. Para la evaluación nutricional se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: Datos antropométricos Peso usual en kilogramos (kg) Peso actual (PA) en kilogramos Estatura en centímetros Peso referencia (PR) en kilogramos: Según Índice de Masa Corporal (IMC) deseado: MUJERES: PR= 22 x Estatura (metros)² HOMBRES: PR= 24 x Estatura (metros)² Si el IMC es mayor de 30 calcular peso ajustado con la siguiente fórmula: PESO AJUSTADO (American Dietetic Association ADA 1996) Hombres: PA-PR x 0.32 + PR Mujeres: PA-PR x 0.38 + PR Adultos de 60 años y mayores: determine el peso de referencia con el percentil 50 según sexo, estatura y grupo de edad. (Adaptado de Schlenker ED Nutrition in Aging 2 ed. Mosby - Year book. 1993: 263 Por Restrepo MT) IMC: Peso actual (kilogramos) / Estatura (metros²) IMC Menor de 16 16-16.9 17-18.49 18.5- 24.9 25- 29.9 30- 39.9 Mayor de 40

Clasificación Déficit Grado 3 Déficit Grado 2 Déficit Grado 1 ADECUADO Exceso Grado 1 Exceso Grado 2 Exceso Grado 3

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Porcentaje peso ideal: PA / PR x 100 Resultado Menor de 75% 75-84% 85-89% 90-110% 111-120% Mayor de 120%

Clasificación Desnutrición severa Desnutrición moderada Desnutrición leve ADECUADO Sobrepeso Obesidad

Datos bioquímicos Pueden estar alterados en la fase aguda, requieren correlacionarlos con los datos Clínicos y Antropométricos disponibles. Los de mayor utilidad son: albúmina (inicial), glicemia, hemoleucograma completo, colesterol total, triglicéridos, pruebas de función hepática y renal, ionograma con calcio, fósforo y magnesio, PCR, glutamina plasmática (es la ideal, en nuestro medio no se realiza). 4.3.

Determinación de requerimientos nutricionales

Se basan en los resultados de una evaluación nutricional individual. Los requerimientos de cada nutriente pueden variar con el estado nutricional, las perdidas por la fístula, enfermedades asociadas, función orgánica, condición metabólica, uso de la medicación y duración del soporte nutricional. NECESIDADES DE AGUA Y ELECTROLITOS: Básales: 1 ml / Kcal /24 horas Según la edad adolescentes 40 ml /kgr peso. Adulto 35 ml/ kgr peso Anciano 30 ml /kgr peso NECESIDADES DE ENERGÍA Y NUTRIENTES CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CALÓRICOS En pacientes críticos, se recomienda medir gasto energético mediante calorimetría indirecta (Evidencia B), pero, si no se dispone de ella en la práctica, se ha propuesto:

Se calcula el gasto energético en reposo con la ecuación de Harris-Benedict y se añade el 40% sobres el valor calculado (factor de injuria 1.4), equivalente también 3545 Kcal/Kg. Excepto si reciben barbitúricos o relajantes neuromusculares se trabajara con gasto energético en reposo.

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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS PROTEICOS

Aporte de Proteína 2 - 2.5 gr/ kg/ día: 20 - 25 % del V.C.T La relación kilocalorías no proteicas/grs de nitrógeno se situará entre 80:1 y 120:1. Posteriormente, el aporte proteico se debe ajustar mediante un Balance Nitrogenado (Evidencia B). CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS LÍPIDOS

Aporte de lípidos: Es fundamental en la nutrición artificial de los enfermos traumáticos; deben administrarse hasta un 40% del aporte calórico y no debe exceder a 1,5grs/kg/día. Actualmente las formulaciones de nutrición artificial incorporan ácidos grasos poliinsaturados de la serie ω3 procedentes de aceites de pescado. El objetivo es compensar los efectos proinflamatorios de los eicosanoides provenientes del ácido araquidónico, serie ω6, El objetivo es que ejerzan una inmunomodulación que atenúe la respuesta inflamatoria sin que se afecte negativamente a la inmunidad. Si los niveles de triglicéridos plasmáticos son superiores a 400 mg/dl deberá suspenderse el aporte de grasas. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS CHOS

40- 45% del V.C.T, equivalentes a 2 a 5 mg/kg/min. La glucosa es esencial para el cerebro, el requerimiento mínimo es de 100 a 125 gm /24h. Se recomienda dosis bajas de carbohidratos 150-200gr. En el paciente con TEC se debe tolerar una hiperglicemia hasta 180 mg/dl. Manejado con insulina. FARMACONUTRIENTES La glutamina es otro aminoácido que, por su intensa utilización, se convierte en esencial en situaciones de estrés. Es el mayor transportador de N2 interórganos y precursor de síntesis proteica; combustible para líneas celulares de rápida duplicación del intestino y del sistema inmune, además de que como substrato para el glutation se implica en sus acciones antioxidantes. Su administración por vía enteral en una serie de pacientes traumáticos, incluyendo TCE, ha demostrado reducir significativamente las infecciones respiratorias, bacteriemias y sepsis. MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA El paciente traumático puede presentar déficit de selenio, zinc y magnesio, por lo que se recomienda su aporte, así como el de determinadas vitaminas B, C y E. Los suplementos de zinc en el TCE consiguen significativos aumentos de los parámetros de renutrición.

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Tipo de soporte nutricional

El traumatismo grave conlleva un alto grado de riesgo nutricional y deterioro de las funciones inmunológicas. El aporte nutricional enteral, ejerce un efecto protector de las funciones metabólicas e inmunológicas gastrointestinales y en varias series de pacientes con traumatismo se asocia a disminución de complicaciones infecciosas, cuando se compara con el soporte nutricional por vía parenteral. Contraindicaciones absolutas de la nutrición enteral en el traumático, serían: el íleo persistente progresivo con o sin oclusión intestinal, la hipoperfusión esplácnica con elevado riesgo de necrosis intestinal no oclusiva y por supuesto, el fracaso de la NE en conseguir los requerimientos calóricos. Son contraindicaciones relativas la resección enteral masiva, las fístulas de alto débito y la intolerancia documentada a la nutrición enteral. Gastroyeyunostomia endoscópica percutánea (GYEP): Debe ser la primera opción Sonda nasoyeyunal: Debe ser la primera opción a elegir debido a que el paciente con TEC presenta con frecuencia gastroparesia y alto riesgo de bronco aspiración. Sonda Nasogástrica: Cuando no es posible la colocación de la sonda yeyunal. Gastrotomía: Para paciente crónico con daño cerebral severo que va a quedar crónicamente afectado. La nutrición parenteral debería ser administrada cuando no se pueda obtener un abordaje enteral, cuando la alimentación enteral no cubra los requerimientos nutricionales, o cuando ésta esté contraindicada. En los casos tratados con nutrición parenteral, la transición a nutrición enteral debe realizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje enteral. Nutrición enteral precoz versus tardía La relativa superioridad del aporte enteral sobre el parenteral en el paciente con trauma, no debe ser utilizado como excusa para retrasar un adecuado soporte nutricional. El ayuno total por más de dos o tres días en un individuo normonutrido no condiciona más que menores defectos funcionales, pero en los traumáticos graves pueden tener consecuencias nutricionales serias. Cuando se puede utilizar la vía enteral de forma precoz, en pacientes con resección intestinal, se consiguen mejorías en el balance nitrogenado, en la permeabilidad intestinal, en la cicatrización de heridas y en las complicaciones sépticas. Un estudio sistemático incluyendo pacientes traumáticos con y sin TCE, postquirúrgicos y quemados, demostró que la nutrición enteral precoz (antes de 36 horas) disminuye el riesgo de complicaciones infecciosas y los días de estancia en UCI, siendo esta reducción

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mayor en el subgrupo de traumáticos, si bien no existen diferencias en relación con otras complicaciones o mortalidad. El paciente con TCE la nutrición enteral precoz puede conseguir mejorar la tolerancia y el incremento de aportes nutricionales en la primera semana, asociado a una disminución del número de infecciones. 5. CONSIDERACIONES GENERALES La agresión traumática coloca a estos pacientes en una situación de grave estrés metabólico y riesgo de malnutrición, por esta razón la nutrición artificial forma parte indiscutible del tratamiento de estos pacientes. Los requerimientos nutricionales para el paciente politraumatizado deben de ser medidos por calorimetría indirecta, pero ello es poco factible y estos aportes deben ajustarse a 35 Kcal/kg/día. La utilización de dietas con diferentes combinaciones de farmaconutrientes están recomendadas ya que tienen ventajas porque disminuyen las complicaciones infecciosas y las estancias hospitalarias. Hay suficiente soporte científico para recomendar la nutrición enteral precoz en pacientes con traumatismo grave siempre que se consigan los objetivos nutricionales en un periodo de tiempo corto. La relativa superioridad del aporte enteral sobre el parenteral en el paciente con trauma, no debe ser utilizado como excusa para retrasar un adecuado soporte nutricional. 6. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SOPORTE NUTRICIONAL MONITOREO BIOQUÍMICO

Albumina (Semanal) NUU (semanal) Índice creatinina / talla (2 veces / semana) Ionograma completo (diario) Función hepática (2 veces semana) Función renal (diario) Triglicéridos (semanal) Glicemia (diario, por micrométodo) SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Frecuencia: Se harán controles diarios por nutricionista mientras se cubren los requerimientos durante la hospitalización, además de las respectivas modificaciones alimentarias y nutricionales de acuerdo a la evolución del paciente.

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Se realizará seguimiento y respectivas modificaciones en cuanto al destete del soporte nutricional empleado. Se realizará transición alimentaria de acuerdo a evolución del paciente cubriendo el 100% de los requerimientos nutricionales. Indicadores antropométricos tomados semanalmente a fin de evaluar impacto nutricional. 7.

ALTA DEL PACIENTE

Se hará entrega de recomendaciones nutricionales para manejo ambulatorio dependiendo del tratamiento brindado intrahospitalariamente. Si el paciente lo requiere, dependiendo de su estado nutricional se hará entrega de plan alimentario individualizado y se citará a control por consulta externa con EPS respectiva.

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8. ALGORITMO DE LA ATENCION NUTRICIONAL DEL POLITRAUMATIZADO

PACIENTE POLITRAUMATIZADO INDICACIÓN DE APOYO NUTRICIONAL SUFICIENTE ¿??

SI

INGESTA ORAL

Evaluar: Masticación, deglución, anorexia. Realizar: Registro de ingesta

NO

SI

NO NPT

SNE

Alimentación postpilórica Yeyuno

TUBO DIGESTIVO

De no ser posible

>7 días NPT

Estómago Iniciar 20cc/hora Cabecera elevada Residuo gástrico c/4 a 6h

>o< 150 ml

Alto

Procinético No

Mejoría

Ok Si

Continuar

Cubre requerimientos Si Seguimiento Evolución Transición nutricional

Elegir fórmula con alta densidad energética baja en carbohidratos

No