REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 1, No. 3, Septiembre 1997 ISSN 1137-3148

Trastornos depresivos en patologías médicas. O. Lafau*, M. Roca**, P. Moreno* * Sección de Psiquiatría. Hospital Son Dureta. Palma (Mallorca) ** Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Joan March. Universitat de les Illes Balears. Palma (Mallorca). Correspondencia: Sección de Psiquiatría. Hospital Universitario Son Dureta. C/. Andrea Doria, 55 07014 Palma (Mallorca), Illes Balears. España. E-mail: [email protected]

ARTÍCULO DE REVISIÓN [Resumen] [Abstract] Clasificaciones internacionales y enfermedades "psicosomáticas". Tratamiento

En la clínica psiquiátrica, es frecuente que la depresión y la ansiedad se confundan e incluso, en numerosas ocasiones, se solapen. Ambos trastornos psicopatológicos pueden compartir una etiopatogenia en diferentes enfermedades médicas no psiquiátricas, a veces presentarse conjuntamente en el tiempo y en el mismo paciente con una enfermedad médica o, finalmente, representar una consecuencia emocional de un trastorno no psicopatológico. Además, tanto en la depresión como en la ansiedad, aparecen numerosos síntomas que se han denominado con desigual acierto "somáticos", síntomas en cualquier caso indistinguibles de numerosas patologías, médicas y psiquiátricas. Los médicos de diferentes especialidades identifican con frecuencia en sus pacientes síntomas depresivos. Las preguntas surgen de manera inmediata (1) y llevan a interrogarnos si son inherentes los síntomas depresivos a ciertas patologías no psiquiátricas, cómo reconocer más rápidamente estos síntomas, que en ocasiones constituyen cuadros clínicos depresivos perfectamente definidos y decidir si deben ser tratados y en qué momento del proceso evolutivo del trastorno. Numerosos autores han denunciado un flagrante nihilismo terapéutico en este ámbito de la patología. Dado que la depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente, tanto en población general como en poblaciones clínicas, a ningún clínico puede extrañarle ver publicado que entre el 10 y el 25% de pacientes que consultan al médico de familia por algún problema psiquiátrico padecen, de hecho, una forma de trastorno depresivo. Los pacientes con enfermedades médicas presentan una mayor prevalencia de trastornos depresivos que la observada en población general (2). A pesar de esto, los trastornos depresivos en sus diferentes variedades ofrecen una serie de síntomas afectivos, cognitivos o cognoscitivos y somáticos que en la práctica clínica no siempre resultan fáciles de diferenciar (3). Además, las poblaciones estudiadas presentan un amplio abanico muy poco homogéneo para extrapolar resultados y que van desde pacientes con hipertensión a enfermos afectos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Son las enfermedades relacionadas con la neurología (4) las que, aparentemente, presentan una coexistencia mucho más ámplia de trastornos depresivos aunque el campo es mucho

más extenso y abarca la práctica totalidad de especialidades. Trastornos médicos y trastornos psiquiátricos coinciden, se presentan conjuntamente, de forma comórbida o asociada (5), como ha demostrado la gran actividad en interconsulta psiquiátrica y en psiquiatría de enlace, aunque resulta aún precipitado extraer conclusiones generales respecto a la compleja y variada relación entre patología médica y patología psiquiátrica. ¿Es adecuado diferenciar entre trastornos depresivos en pacientes psiquiátricos y trastornos depresivos en pacientes médicos, afectos de lo que se denominaba impropiamente "patología orgánica"?. Cornelius et al. (6) han mostrado que la sintomatología más frecuente en los pacientes médicos con psicopatología depresiva afecta de manera esencial las funciones ocupacionales y de relación social; en cambio, en los trastornos afectivos sin asociación con enfermedades médicas hay más deterioro cognoscitivo, labilidad emocional, hostilidad, irritabilidad y pérdida de insight, entre otros. Las quejas somáticas más frecuentes asociadas a la depresión explican algunas dificultades en la práctica clínica (tabla 1): la queja de ansiedad, las perturbaciones del sueño, las quejas premenstruales y la sintomatología gastrointestinal, por ejemplo, están entre los síntomas más frecuentemente encontrados en la patología depresiva. La distinción entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es con frecuencia compleja en psicopatología. Las diferentes formas de trastornos y de sintomatología depresiva pueden añadir elementos de confusión o de complejidad a la tarea investigadora y clínica (7). Es probable que en el futuro pueda plantearse la necesidad de escalas específicas que discriminen mejor los síntomas somáticos de ambos tipos de cuadros o que determinados tratamientos se muestren más eficaces para reducir morbilidad, mortalidad e incapacidad de algunos de ellos. Ciertas enfermedades médicas implican características crónicas, pero debe ser igualmente posible que la incapacidad producida y la calidad de vida a la que tengan acceso los pacientes no mantenga necesariamente estas características de cronicidad ni sobrepase unos índices de severidad. La investigación actual, una vez aceptada la complejidad de la relación entre enfermedades médicas y factores psicológicos, trata de delimitar cuales son las variables biológicas y psicosociales con incidencia sobre cada una de las patologías.

Tabla 1 Quejas somáticas asociadas más frecuentemente a cuadros depresivos Ansiedad (irritabilidad, intranquilidad, elementos fóbicos, etc.) Alteraciones del sueño. Fatiga. Síndromes dolorosos. Síndromes premestruales. Pérdida de peso. Síntomas gastrointestinales.

Clasificaciones internacionales y enfermedades "psicosomáticas". Históricamente se ha empleado el término "psicosomático" para englobar estas

patologías mal definidas; el propio término ha acabado también en una notable confusión. Ha desaparecido del capítulo sobre enfermedades mentales de la clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10 (8), por considerar que, caso de mantenerlo, podría deducirse que los factores psicológicos no juegan un papel en el desencadenamiento, el curso o la evolución de los trastornos no descritos como tales. Los antiguos "trastornos psicosomáticos" aparecen en la CIE-10 incluidos en los "trastornos somatomorfos", "factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades especificados en otro lugar" y también, de manera más residual, en "trastornos de la conducta alimentaria" o "disfunción sexual de origen no orgánico". Es esencial considerar que "factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar" implica la asociación de trastornos orgánicos con una etiopatogenia emocional. El término "psicógeno" tampoco se utiliza en la CIE10 en los títulos de categorías de enfermedad, por sus diferentes acepciones en las corrientes psiquiátricas y aún psicológicas. Si aparece, significa que el clínico considera que los acontecimientos vitales o las dificultades ambientales desempeñan un papel importante en el trastorno. La pretensión de la nosología citada es recoger todos aquellos factores psicológicos, conductuales y sociales que inciden en la patología médica no psiquiátrica (9, 10, tabla 2): factores psicofisiológicos, mecanismos biológicos asociados a variables psicológicas y conductuales, efectos de la comorbilidad médica-psiquiátrrica y factores conductuales de riesgo asociados a enfermedades, lesiones y accidentes.

Tabla 2 Factores psicológicos y conductuales que inciden sobre patologías médicas I. Factores psicofisiológicos A. Reacciones fisiológicas ante variables biológicas y psicológicas B. Mecanismos biológicos reguladores asociados a variables psicológicas y conductuales 1. Psiconeurofisiología 2. Psiconeuroendocrinología 3. Psiconeuroinmunología 4. Psicofisiologia cardiovascular II. Efectos de los trastornos psiquiátricos concurrentes en el curso y la evolución de enfermedades médicas III. Factores conductuales de riesgo en enfermedades, lesiones y accidentes A. Variables de personalidad B. Consumo de tabaco C. Hábitos dietéticos D. Abuso de alcohol y otros tóxicos E. Conductas de alto riesgo (accidentes, lesiones) F. Conducta sexual de riesgo G. Incumplimiento de los tratamientos médicos H. Violencia, suicidio, homicidio I. Cambios de vida estresantes

En el DSM-IV ha desaparecido también el término "trastorno mental orgánico" por considerar que separaba los "trastornos mentales no orgánicos" o "funcionales" de todo proceso biológico (11). Distingue el DSM-IV entre "trastornos mentales debidos a enfermedades médicas" de aquellos inducidos por el uso de sustancias y de aquellos que no tienen una "etiología" especificada. La nueva categoría incluye los trastornos

caracterizados por la presencia de síntomas que se consideran consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general: delirium, demencia, amnesia, psicosis, trastorno afectivo, trastorno por ansiedad, disfunción sexual o trastorno del sueño, todos ellos con el añadido, cuando sea pertinente, de "debidos a enfermedad médica general". Los criterios de inclusión se especifican en tres normas básicas: 1. Existen evidencias a través del historial clínico, el examen físico o los resultados de laboratorio de que la alteración es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general. 2. La alteración no puede ser mejor explicada por la existencia de otro trastorno mental. 3. Las alteraciones no ocurren de modo exclusivo en el transcurso de un delírium. Valdés (12) ha explicado de manera reiterada que las antiguas "neurosis" tienen una ubicación difícil en las nosologías actuales porque los trastornos de personalidad precisan de la existencia de un constructo, la personalidad, con un marco teórico de naturaleza psicológica. Eysenck, Gray, Cattell o más recientemente Tyrer (13), han intentado esta reclasificación nosológica. Resulta paradójico que en la última edición de uno de los mejores y más documentados manuales de psiquiatría (14), no se haga mención alguna de un trastorno gastrointestinal tan extraordinariamente ligado a sintomatología y patología psiquiátrica como es el síndrome del colon irritable. EL DSM-IV incluye como categoría mayor los "trastornos somatoformes", cuadros con síntomas físicos no intencionales que sugieren una enfermedad médica general, que no son explicados por la existencia de ésta, los efectos de una sustancia o un trastorno mental como por ejemplo el trastorno de pánico. Se incluyen en esta sección el Trastorno de Somatización (referido históricamente como histeria o síndrome de Briquet), el Trastorno de Conversión, la Hipocondría y el Trastorno por Dolor, entre otros. Los síntomas somáticos, las somatizaciones, según investigaciones recientes se observan incluso en pacientes con trastornos disociativos, cuadros caracterizados clásicamente por amnesia, despersonalización, en definitiva una alteración en las funciones habituales integradoras de procesos de memoria, conciencia e identidad (15). El trastorno de somatización en el DSM-IV ha condensado la anterior lista de 35 ítems sintomáticos y queda definido como quejas somáticas reiteradas, múltiples y recurrentes, no explicadas por una enfermedad médica, que afectan múltiples localizaciones o funciones. Se divide en cuatro agrupaciones de síntomas: dolorosos, gastrointestinales, sexuales y pseudoneurológicos. Para valorar más adecuadamente los trastornos depresivos en patologías médicas debemos considerar en primera instancia una serie de características (1): a. b. c. d.

La patología médica específica El curso, evolución y pronóstico de esta patología médica El tipo de sintomatología afectiva La personalidad premórbida

La primera y la segunda de las características, la patología médica específica y su curso y evolución, explicarían las diferentes prevalencias encontradas en los estudios epidemiológicos. La tercera, obligaría a reconocer la posibilidad de diferentes trastornos psicopatológicos como mayoritariamente presentes y a delimitar, quizás en un futuro, las posibilidades de reconocer en cada uno de ellos síntomas específicos o que discriminen mejor la problemática confusión médico-psiquiátrica aludida. Finalmente, los rasgos de personalidad premórbidos introducen un aspecto por ahora minusvalorado pero de radical importancia según muchos autores: la implicación entre personalidad y patologías médicas, en especial en lo que hace referencia a patologías crónicas.

Tratamiento. Se ha aludido con anterioridad a un cierto nihilismo terapéutico en el ámbito de la depresión y las patologías orgánicas. La literatura científica recopilada permite concluir que el adecuado diagnóstico y tratamiento de los cuadros depresivos en estos pacientes implica: a. disminución de los síntomas somáticos. b. disminución del grado o la severidad de la incapacidad causada por ambos trastornos. c. menor mortalidad (disminución de las tasas de suicidio) y mejor cumplimiento de las indicaciones y consejos médicos. d. menores costes sanitarios en el tratamiento, con menos hospitalizaciones y menos exploraciones. e. mejora de la calidad de vida. La depresión parece claramente asociada a limitaciones en la vida diaria, a más elevada presencia de sintomatología somática y a un mayor número de complicaciones entre pacientes afectos de patología médica que en pacientes con patologías no psiquiátricas similares que, en cambio, no presentan un trastorno afectivo. Una mejoría de todas estas condiciones se produce al instaurar tratamiento combinado para ambos cuadros. En la práctica, el tratamiento de la depresión o la ansiedad de pacientes con patología médica es muy similar al de pacientes afectos de un trastorno psiquiátrico aislado. Las nuevas terapéuticas farmacológicas antidepresivas cambian sustancialmente la manera de entender este tratamiento en pacientes con patologías médicas: los nuevos antidepresivos tienen una eficacia similar a la de los fármacos clásicos (excepto en los cuadros melancólicos), pero tienen efectos secundarios menores y, de manera especialmente importante para este tipo de pacientes, presentan una sustancial mejora en el campo de las interacciones farmacológicas. Como en todo paciente depresivo, el clínico debe considerarse en estos pacientes: la edad; la historia anterior de respuesta positiva a algún tratamiento antidepresivo; la historia familiar de respuesta positiva a algún tratamiento antidepresivo; las características clínicas de este cuadro depresivo y, finalmente, el perfil de efectos secundarios del fármaco a elegir (16). Estos criterios son igualmente válidos, pero precisan ser revisados a la vista de otros dos factores de especial relevancia: 1) las complicaciones médicas del paciente y 2) la administración concomitante de otras medicaciones (tabla 3).

Tabla 3 Criterios generales para la elección de un fármaco antidepresivo en pacientes con patologías médicas Edad. Historia anterior de respuesta positiva a un fármaco antidepresivo. Historia familiar de respuesta positiva a un fármaco antidepresivo. Características clínicas del cuadro depresivo.

Perfil de efectos secundarios del fármaco a elegir. Complicaciones médicas del paciente. Administración concomitante de otras medicaciones (interacciones).

Las complicaciones médicas de la enfermedad afectan a la elección del fármaco antidepresivo. Una insuficiencia renal o hepática afectará la metabolización y la eliminación del fármaco, y por tanto sus concentraciones y su vida media. En fármacos como los tricíclicos, cuyo rango tóxico es sólo dos o tres veces mayor que el terapéutico, resulta muy relevante. En cambio, los antidepresivos de posteriores generaciones como los ISRS, la moclobemida, el bupropion o la venlafaxina, poseen un margen terapéutico más amplio (17). Además, las alteraciones de la enfermedad somática pueden ser agravadas por el propio fármaco. Los tricíclicos pueden añadir su potencial hipotensor a las complicaciones de una cardiopatía isquémica. Fármacos con efecto anticolinérgico, beneficiosos para los síntomas de la enfermedad de Parkinson, pueden agravar los síntomas cognitivos en la demencia tipo Alzheimer. Por lo que respecta a las interacciones medicamentosas, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina -fluoxetina, paroxetina- inhiben los sistemas microsomales del citocromo P450 encargados de metabolizar otros fármacos, que por consiguiente, se acumulan en una típica interacción farmacocinética (17). La característica principal de los antidepresivos de las nuevas generaciones, incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina; venlafaxina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y la nueva nefazodona, es la falta de afinidad por los receptores histamínicos, muscarínicos o alfa-adrenérgicos. Sus únicas interacciones farmacodinámicas conocidas son con otros fármacos proserotonérgicos, como la clorimipramina y los IMAO (18), que puede llegar a producir un síndrome serotoninérgico. Por otra parte, los pacientes con enfermedades médicas reciben tratamientos farmacológicos variados que van a interaccionar con los fármacos administrados para el tratamiento de la depresión concomitante. Las consideraciones farmacocinéticas del tratamiento de la depresión en los pacientes con patología médica de base habrá por tanto que entenderlas en estas situaciones y serán muy distintas para las diferentes familias de fármacos antidepresivos en uso (16). Los tricíclicos tienen un fenómeno de primer paso hepático mayor que los ISRS (17), de manera que hasta el 50% de la dosis absorbida en el intestino puede ser eliminada en este primer paso. Los tricíclicos son más susceptibles de ver incrementadas sus concentraciones en la insuficiencia hepática, lo que obliga a un reajuste de la dosificación. Sólo si la insuficiencia renal es muy severa resulta necesario una reducción y monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos (19). Finalmente, por lo que respecta a las concentraciones plasmáticas de tricíclicos, pueden verse ampliamente incrementadas por las fenotiacinas o por la asociación con otros fármacos como la cimetidina, la fluoxetina y la paroxetina. El sistema microsomal hepático es el responsable de la metabolización de los fármacos, entre ellos los psicofármacos (tabla 4). Estas enzimas, denominadas citocromos metabolizan el 90% de los fármacos de uso clínico. Todas estas características, en definitiva, deberán ser mejor estudiadas en el futuro de cara a una más correcta utilización de estos fármacos en

pacientes potencialmente con mayor conflictividad a la hora de decidir su mejor terapéutica antidepresiva.

Tabla 4 Metabolismo de fármacos por los diferentes citocromos CYP IID6 Bloqueantes beta Metoprolol Propanolol Timolol Alprenolol

Antiarrítmicos Encainida Flecainida Mexiletina Propafenona

Neurolépticos Perfenazina Haloperidol Trioridazina Zuclopentixol

Tricíclicos Amitriptilina Nortriptilina Clomipramina Imipramina Desipramina

Opiáceos Codeína Dextrometorfano

ISRS Fluoxetina Paroxetina

Otros Amiflamina Guanoxan Performina M-propil-ajmailina

.

CYP IIIA4 Antiarrítmicos Lidocaína Propafenona Quinidina

Benzodiacepinas

Antagonistas del Calcio

Alprazolam Midazolam Triazolam

Felodipino Nifedipino Verapamilo Diltiazem

Otros Ciclosporina-A Cortisol Eritormicina Etinilestradiol Tramoxifeno

.

CYP IA2 Amitriptilina Cafeína Clomipramina Imipramina Paracetamol Tenacetina Propanolol Teofilina

.

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Referencia a este artículo según el estilo Vancouver: Lafau O, Roca M, Moreno P. Trastornos depresivos en patologías médicas. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1997 Septiembre [citado 1 Oct 1997];1(3):[18 screens]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num3/art_7.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.

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