ENFERMEDAD DE CARRION Verruga Peruana BARTONELLOSIS

Augusto Tarazona Tarazona Fernández Fernández MD MD Augusto Unidad de de Investigación Investigación yy Docencia Docencia del del Unidad Hospital de de Caraz Caraz-- Ancash Ancash Hospital

FORMAS CLINICAS CLINICAS DE DE LAS LAS FORMAS BARTONELLOSIS BARTONELLOSIS

AGUDA oo AGUDA ANEMIZANTE ANEMIZANTE

CRONICA oo CRONICA VERRUCOSA VERRUCOSA

BACTERIEMIA BACTERIEMIA ASINTOMATICA ASINTOMATICA

BARTONELLOSIS CRONICA ERUPTIVA Aspectos Clínicos y Tratamiento

FORMA ERUPTIVA

CON Sx-St ASOCIADOS

Leve

SIN Sx-St ASOCIADOS

Moderado

Severo

FORMA ERUPTIVA • Constituye un verdadero reservorio humano • Se observa generalmente en los niños y adultos jóvenes que viven en áreas endémicas. • Se presenta con o sin antecedente de fase aguda anterior (puede ser oligosintomático). • Se observa recurrencia luego de meses u años. En nativos es posible la reinfección. • Puede aparecer en viajeros a zonas endémicas luego de algunos meses. (Enfermedad de viajeros)

• Las lesiones son verrucomas de 1 mm a más de 3 cm o de nódulos subcutáneos. • Son indoloros. • Involucionan en 2 - 6 meses sin ningún tratamiento. • Con tratamiento se logran controlar las lesiones en una a tres semanas. • No deja cicatrices

PUEDE HABER SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS

• Sangrado de verrugas • Infección dérmica sobreagregada • Fiebre • Artrálgia • Miálgia • Prurito • Hiporexia

• • • • • •

Dolor laríngeo Cefalea Astenia Palidez Linfoadenomegalia Dolor osteoarticular

Formas de Verrugas • • • • • • •

Miliar Nodular Mular Mixtas Multiformes Se localizan predominantemente en MI. También se encuentran en MS, Cara, Torax, Mucosas (conjuntival, oral, nasal, laringeo, rectal).

CLINICA Y LABORATORIO EN BARTONELLOSIS ERUPTIVA EN ZONA ENDEMICA

• • • • •

Miliar: 44,2 % Nodular: 43 % MI: 38 % < 1 mm: 51,9 % Con síntomas asociados: 70 %. – La mayor parte de ellos de la forma nodular.

• Artralgias, Hiporexia, Sangrado. • Frotis negativo Espejo K; Diaz Ericka; Castro K; Tarazona A; Solorzano N. XII Congreso Nacional y XXIV Curso Internacional de Medicina Interna. Lima, Noviembre del 2002

SINT/SIGNO malestar general cefalea artralgia palidez fiebre hepatomegalia petequias epistaxis ictericia linfoadenopatia esplenomegalia

FRECUENCIA PORCENTAJE (%) 58 30 36 15 14 4 4 3 2 2 1

58.6 30.3 36.4 15.2 14.1 4 4 3 2 2 1

• • • • • • •

Arthralgia: 76%. Fever: 41%, Chills: 51% Median number of lesions: 16 Median size: 2mm. The most prevalent pattern was miliary: 75% The most affected region was the lower limbs: 59.6% • Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage of Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in an endemic population. American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, Florida USA

Severidad de las Lesiones Verrucosas • LEVE – lesiones únicas o escasas y sin síntomas asociados

• MODERADO – Múltiples lesiones, mulares o mixtas, en cara, mucosas. Alteran en algo actividad diaria.

• SEVERO – Múltiples lesiones, sangrantes, Con síntomas asociados. Alteran notablemente la actividad diaria o requieren hospitalización

MILIAR

NODULAR

MULAR

MIXTOS

Patogenia de la Verruga Eruptiva • La bacteria produce un factor angiogénico que estimula la proliferación de células endoteliales (García, 1990).

• En la fase eruptiva, las células endoteliales infectadas probablemente no participan en forma efectiva en la angiogénesis, por que no responden a estímulos de motilidad (Verma A y col, 2001).

Patogenia de la Verruga Eruptiva • En estudios inmunohistoquímicos con anticuerpos mono y policlonales han identificado una nueva población celular dérmica, los dendrocitos, que se encuentran en estrecha relación anatómica con las células endoteliales, formando parte de la unidad microvascular dérmica (Arrese-Pierard, 1990). • Estos van a formar una compleja red de capilares o vasos finos neoformados que se alternan con los infiltrados linfocitarios a predominio de las células T, y células monocíticas.

Patogenia de la Verruga Eruptiva • El proceso involutivo termina en progresiva fibrosis y reabsorción (Arias-Stella, 1997). • En los verrucomas se aprecia fenómenos degenerativos de todos los elementos; se forman trombosis capilares con disminución de la luz del vaso y adosamiento de sus paredes; edema intersticial, con abundante infiltración de eosinófilos. • En caso de los nódulos subcutáneos se produce una delimitación neta del nódulo por tejido fibroso denso, desarrollo de bandas hialinas que cruzan el infiltrado de células linfoides maduras o no, a predominio de linfocitos B. (La naturaleza policlonal diferencia del linfoma).

Diagnóstico diferencial de la lesión verrucosa Granuloma piógeno Hemangioma Sarcoma de Kaposi Fibrosarcoma Osteosarcoma Sarcoma epitelioide Carcinoma de glándula sudorípara Linfoma cutáneo Melanoma juvenil Fase histioide de la hanseaniasis Angiomatosis bacilar

Diagnóstico § Antecedentes epidemiológicos § Cuadro clínico, § Exámenes de ayuda diagnóstica

Antecedentes Epidemiológicos • • • •

Áreas de Transmisión endémica o reciente Antecedente de forma aguda. Antecedente de forma crónica. Familiar con Bartonellosis Aguda o Crónica

Cuadro Clínico • Características de las lesiones asociado o no a signos y síntomas adicionales. • Reconocimiento clínico es método apropiado para el diagnóstico en área endémica. • Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage of Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in an endemic population. American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, Florida USA.

Exámenes Ayuda Diagnóstica • FROTIS: Sensibilidad es despreciable ( 0 – 10 %) • HEMOCULTIVO: Mejor sensibilidad (25 – 50 %) • HISTOLOGIA: Su utilidad se viene demostrando • MACO, Vicente, MAGUINA, Ciro, TIRADO, Antonio et al. Carrion's disease (Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mayo/jun. 2004, vol.46, no.3, p.171-174. ISSN 0036-4665.

• SEROLOGIA: Westrn blot es una buena alternativa • Historia natural de la fase eruptiva de la Verruga Peruana y la importancia de la prueba de Western Blot, reporte preliminar. Folia Dermatológica Peruana, Vol. 13 - Nº 2. Lima, Agosto del 2002.

• REACCION ENCADENA POLIMERASA: Técnica molecular de mucha sensibilidad y especificidad

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA BARTONELLOSIS

TRATAR PACIENTES, NO ENFERMEDADES PROTOCOLOS SON UNA GUIA ACCION

PARA LA

LUEGO PASAR DE LO GENERAL A LO ESPECIFICO: Individualizar al paciente

Tratamiento de la Bartonellosis Eruptiva

OBJETIVOS: Control de las verrugas en menor tiempo. Eliminación como reservorio. Rifampicina Azitromicina Eritromicina Ciprofloxacino

Rifampicina • Adultos – 600 mg / día

• Niños – 10 mg/ Kg de peso corporal

• En una sola toma – Preferible en ayunas

• Duración – 21 a 28 días.

Azitromicina • Adultos – 500 mg/ día por 7 días – 1 gr cada 6 días por 3 dosis

• Niños – 10 mg / día por 7 días – 20 mg cada 6 días por 3 dosis

Eritromicina • Adultos – 500 mg. C/ 6 hrs. por 14 días

• Niños – 40 mg / kg cada día dividido c / 6 hrs – 14 días

Ciprofloxacino • Adultos – 500 mg. C/ 12 hrs. por 10 - 14 días

• Niños – 10 mg x Kilogramo de peso por día, fraccionando la dosis cada 12 horas – 10 días

ASOCIACION de ATB

• Es la tendencia más clara pare evitar la bacteriemia pos tratamiento • Se requiere ensayos clínicos que permitan medir eficacia clínica y bacteriológica

Tratamiento Coadyuvante • • • • •

Limpieza con agua y jabón No aplicar ningún tópico AINES si hay dolor asociado Antihistaminico para el prurito Combinar con ATB para gram + si hay infección sobreagregada y que no responde al tratamiento instaurado. • Drenaje en los casos complicados con absceso

Evaluación de Respuesta al Tratamiento • BUENA : Numero de lesiones disminuyen en numero, tamaño y color en más del 90 % a los 14 días de iniciado el tratamiento, en este caso se concluye el tratamiento a los 21 días. • REGULAR : Numero de lesiones disminuyen en numero, tamaño y color entre 50 y 90 % a los 14 días de iniciado el tratamiento, en este caso el tratamiento se debe prolongar hasta los 28 días. • NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyen en número, tamaño y color menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de ATB. .