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Enfermedades alérgicas por maderas

Dr. Agustín Alejandro Sansosti Servicio de Alergología Hospital Universitario “Vírgen de la Arrixaca” Murcia – España Marzo 2009 Dr. Sansosti Marzo 2009

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Introducción Actualmente, las aplicaciones de la madera son enormes: aserraderos, fábricas de papel, fábricas de muebles y molduras, ebanistería, carpintería, bricolaje, etc. Por tanto, la exposición al polvo de maderas es muy frecuente. En los últimos tiempos, cobran importancia las maderas exóticas o tropicales. De hecho las zonas de mayor producción son África occidental , el Amazonas y el sudeste asiático. En España, cerca del 70 % del consumo de maderas procede de la zona tropical. Las enfermedades que pueden provocar las maderas son variables y van a depender del tipo de madera en cuestión y el tiempo e intensidad de la exposición. Enfermedad respiratoria: rinoconjuntivitis, asma bronquial, neumonitis por hipersensibilidad. Enfermedad cutánea: dermatitis de contacto, urticaria de contacto. Otras enfermedades: carcinoma nasofaríngeo.

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Importación de madera en España: procedencias

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Etiología y patogenia El mecanismo patogénico depende de cada especie en cuestión. En algunos casos existen anticuerpos de tipo IgE (samba u obeche); en otros no está aclarado aunque se supone que existe un mecanismo inmunitario de base (cedro rojo). Irritantes: cedro rojo rojo, makore, makore diversas maderas tropicales Mecanismo no inmunológico

Tóxica (alcaloides): mansonia, limba, etc Carcinogénico: okume, sipo, khaya, mansonia

Tipo I: samba (RCJ (RCJ-Asma-Urticaria Asma Urticaria de contacto) Mecanismo inmunológico

Tipo III: neumonitis de hipersensibilidad (arce,ramín,mahogany) Tipo IV: dermatitis de contacto (pao ferro, teka)

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El número de maderas que pueden producir enfermedades alérgicas es considerable. Sin embargo, llama la atención que en el momento actual, la bibliografía que disponemos no es muy amplia. Hay, no obstante, dos excepciones, las enfermedades alérgicas producidas por :

- CEDRO ROJO (WESTERN RED CEDAR O THUJA PLICATA)

- SAMBA U OBECHE (TRIPLOCHITON SCLEROXYLON)

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Descripción de la madera de samba La samba (triplochiton scleroxylon), también conocida con los nombres de obeche, ayus, African maple y wawa , es un árbol procedente de África occidental siendo los principales países productores Camerún, Congo, Nigeria, Liberia y Costa de Marfil. El árbol puede alcanzar una altura de 60 metros y su tronco un diámetro de 2 metros. Sus hojas son idénticas a las del arce (muy conocida por estar esta hoja incluida en la bandera de Canadá). Actualmente, la madera de samba es la madera africana que más se produce y exporta a todo el mundo, sobre todo a Europa occidental. Se trata de una madera blanda de color amarillo muy claro. Es ideal para cualquier trabajo donde la dureza no sea la cualidad más deseable deseable. Es Es, además además, la madera más empleada en el bricolaje.

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SAMBA U OBECHE

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Perfil clínico de la alergia a samba • Período de latencia tras el inicio de la exposición: 1-5 años • Síntomas iniciales: rinitis exudativa y urticaria de contacto • Tos persistente sin clara disnea • Tos y disnea con el esfuerzo • Disnea con sibilancias Estos síntomas mantienen una clara relación con la exposición al polvo de samba. Se inician a las pocas horas de comenzar a trabajar y se intensifican a medida que pasan las horas. Se observa también la mejoría en fines de semana y período de vacaciones, excepto en los que son aficionados al bricolaje. Dr. Sansosti Marzo 2009

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Existe un gran número de casos publicados de enfermedad alérgica respiratoria inducida por la madera de obeche. Reijula y cols ¹ describen en 1994 el caso de dos carpinteros que desarrollan un cuadro de rinitis, conjuntivitis y asma bronquial mientras utilizan el obeche para la construcción de saunas. El prick test demostró una reacción inmediata, la IgE específica para obeche fue detectada en suero, y la provocación bronquial con extractos de obeche provocó un resultado inmediato con disminución del FEV1 y PEF.

¹ Reijula K, Kujala V, Latvala J. Sauna builder´s asthma caused by obeche dust. Thorax 1994 Jun; 49(6):622-3

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Descripción de un estudio de alergia a samba Hinojosa y cols. realizaron un estudio epidemiológico sobre alergia a samba en 2 aserraderos de la provincia de Madrid. ¹ En dicho estudio participaron 124 trabajadores.

Edad en años

36 +- 12

Tiempo de exposición, en años, al obeche

11+-8

Fumadores

74,6 %

Atópicos

13 %

¹ Hinojosa M. y cols. Asthma caused by african maple wood dust. J Allergy Clin Immunol 1984;74:782-6. Dr. Sansosti Marzo 2009

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A todos los participantes se les realizaron pruebas cutáneas con distintas diluciones de un extracto de madera de samba, ramin, cedro rojo, pino, teca e iroko. También se realizaron pruebas cutáneas con aeroalergenos para conocer la prevalencia de atopia, además de tomar una muestra de sangre venosa para determinar la presencia de IgE especifica. RESULTADOS GLOBALES Total participantes

Asma relacionado con su trabajo

Prick + para samba

Ac IgE frente a samba

Prick + frente a neumoalergenos habituales

Provocación bronquial + con samba

124

5 (4%)

5 (4%)

10 (8%)

17 (13%)

5 (4%)

Da la impresión de que el polvo de samba se comporta como un alergeno de gran potencia (hablando en términos clínicos) dado que al realizar las pruebas de provocación bronquial se conseguían respuestas muy positivas con muy pequeñas concentraciones de antígeno. Dr. Sansosti Marzo 2009

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Este mismo grupo de trabajo, hace varios años, inicio un protocolo de inmunoterapia en pacientes voluntarios que no podían dejar su trabajo. Se desarrolló con un extracto acuoso elaborado en su propio laboratorio, realizando en todos los pacientes 3 controles anuales que incluía la evolución clínica, espirometría y pruebas cutáneas y de provocación bronquial; además de pruebas de laboratorio g específica p e IgE g total. como IgE Lo que se vio fue que: -La sintomatología asmática fue cada vez menor. -Disminución de hiperreactividad bronquial específica e inespecífica, IgE específica y pruebas cutáneas. L iinmunoterapia La t i podría d í por ttanto t iinterpretar t t un papell iimportante t t en ell ttratamiento t i t de d este tipo de enfermedad profesional en pacientes seleccionados.

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Reactividad cruzada entre maderas Se ha visto que los sujetos sensibilizados a madera de samba, también lo están a la madera de ramín (Gonystilus bancanus) y dicha sensibilización cruzada puede demostrarse tanto in vivo mediante pruebas cutáneas, como in vitro mediante inhibición de ELISA. ¹

ramín

¹ Hinojosa M. y cols. Occupational asthma caused by African maple and ramin: Evidence of cross reactivity between these two woods. Clin Allergy 1986;16:145-53 Dr. Sansosti Marzo 2009

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Venturini y cols ¹ describen en el 2004 el caso de 1 paciente alérgico al obeche que comenzó a manifestar síntomas de alergia al contacto con látex. Realizan la determinación de IgE específica mediante CAP frente a látex y obeche, además de alergenos recombinantes del látex ; e inhibición del CAP para estudiar la posible reactividad cruzada entre látex y obeche. En los extractos de obeche, se encontraron 4 bandas de un peso aprox. de 18, 38,75 y 199 kDa, y en los extractos de látex los alergenos tenían un peso de 18,21,32,38, 60,70 y 199 kDa. La IgE frente a látex fue casi completamente inhibida (96%) por el extracto de obeche en el estudio de CAP-inhibición. Este resultado demuestra la existencia de reactividad cruzada entre obeche y látex látex. En este caso, una proteína de 38 kDa parecería ser el alergeno más importante.

¹ Venturini M. y cols. Cross reactivity between obeche wood and natural rubber latex. Allergy. 2004 Feb;59(2):225-8. Dr. Sansosti Marzo 2009

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Posteriormente, Kespohl y cols. ¹ describen a esta proteína de 38 kDa como el alergeno mayor del obeche y pasa a ser denominada TRIP S1. Esta proteína es homologa a las quitinasas clase 1 de las plantas y muestra incluso actividad enzimática demostrada mediante quitinólisis.

La existencia de esta proteína explica la reactividad cruzada entre obeche y látex (Hev B11 es una endoquitinasa).

Kespohl S. y cols. Identification of an obeche wood allergen as a class I chitinase. Allergy 2005;60(6):808-14.

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Vidal y cols.¹ describieron el caso de un carpintero de 33 años con Rcj-Asma por sensibilización a obeche, que sufrió 2 episodios de anafilaxia a los pocos minutos de ingerir una ensalada con tamarillo (Cyphomandra betacea). Los prick test con obeche y tamarillo fueron fuertemente positivos, encontrando una proteína de 28 kDa en los extractos de tamarillo que parece ser el antígeno p más importante. Una banda similar de 28 kDa suele detectarse con frecuencia en los pacientes alérgicos al obeche. Esto podría hablar de un nuevo antígeno de reactividad cruzada.

tamarillo

tamarillo

¹ Vidal C. y cols. Anaphylaxis to Cyphomandra betacea Sendth (tamarillo) in an obeche wood allergic patient. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jun; 96(6):870-3. Dr. Sansosti Marzo 2009

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SÍNTOMAS CUTÁNEOS Muchas maderas inducen la aparición de síntomas cutáneos (exantema, urticaria) por diferentes mecanismos, que en muchos casos son irritativos y en otros debidos a la liberación inespecífica de histamina por las saponinas que contienen, como demostró Subiza Martín con la madera de ukola.¹

La madera de samba también puede provocar urticaria de contacto por un mecanismo IgE mediado.

Hinojosa y cols. publicaron 8 casos de urticaria mediada por IgE debidas a la madera de samba. ²

¹ Subiza Marin, E. Etudes experimentales avec le bois d`Oukola (Dumoria Africana) Il pensiero Scientifico, Les Bronche, Roma 1971;216:517-25. ² Hinojosa, M. y cols. Contact Urticaria caused by obeche wood. Report of eight patients. Annals Allergy 1990;64:476-9 Dr. Sansosti Marzo 2009

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Además, las maderas son capaces de producir cuadros de dermatitis de contacto. Estandler y cols. ¹ realizaron en 2001 una revisión de las dermatosis alérgicas producidas por polvo de maderas. Ellos describen los cuadros de alergia cutánea, producidos por maderas, y diagnosticados en el Instituto Finlandés de Salud Ocupacional, entre 1976 y 1999. E Encontraron 1 pacientes 15 i con dermatitis d ii d de contacto y 2 con urticaria i i d de contacto. 7 de ellos, además, padecían de rinitis; 4 de disnea con sibilancias; y 3 de conjuntivitis. En las pruebas de parches, obtuvieron resultados positivos con: - Madera de teca (Tectona) : 5 - Palisandro: 3 - Jacarandá: 2

- Mahogany: 2 - Nogal: 2 - Obeche:1

Mientras que los casos de urticaria de contacto fueron debidos a Obeche y a Tetramerista glabra Miq. (Punah) . ¹ Estandler T. y cols. Occupational allergic contact dermatits caused by wood dust. Contact Dermatitis. 2001 Apr;44(4):213-7. Dr. Sansosti Marzo 2009

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Tetramerista glabra

From the Collection of the Bailey Hortorium Copyright 2008 by L.H. Bailey Hortorium Dr. Sansosti Marzo 2009

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jacarandá

mahogany

palisandro

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Otra de las maderas citadas con frecuencia como causa de enfermedad alérgica es el CEDRO ROJO ( western red cedar, Thuja plicata), cuyo mecanismo fisiopatológico todavía no está completamente dilucidado.

CEDRO ROJO

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En realidad, no es un cedro; sino que pertenece a la familia Cupressacea, siendo originario del oeste de EEUU y sudoeste de Canadá. Posee una madera clara, duradera, blanda y fácil de trabajar. En EEUU es fuente de postes y traviesas de ferrocarril; tradicionalmente para las moradas de los indios, canoas y totems; para obtener tablillas para techos y paredes, vallas y barandas. Es exportada a todo el mundo, especialmente para construir invernaderos. Ideal para escaleras. l

Esta madera contiene ácido plicático, un compuesto de aprox. 440 Da, presente , aunque en mucho menor cantidad, en el cedro blanco del este. Se supone que el ácido plicático actuaría como hapteno, conjugándose con una proteína corporal para formar un antígeno completo. En España, Gozalo Reques ¹ publica en 1982 dos casos de asma inducido por cedro rojo.

¹ Gozalo Reques F. Asthma caused by red cedar: 2 cases. Allergol Immunopathol, 1982 Nov-Dec;10(6)441-7 Dr. Sansosti Marzo 2009

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En un estudio publicado en 1993, Frew y cols. ¹ expusieron ácido plicático con basófilos de sangre periférica de pacientes con asma inducido por cedro rojo, sujetos sanos y pacientes con asma atópico. Lo que observaron fue que produjo la liberación de histamina desde los basófilos en 9 de los 11 pacientes con asma por cedro rojo; en 1 de los 7 pacientes con asma atópico p y en 2 de los 7 controles sanos. Esto habla de que dicha sustancia provoca la liberación de histamina en la mayoría de pacientes con asma por cedro rojo, pero no en aquellos con asma atópico. La respuesta en sujetos normales sería debido a la acción específica e inespecífica sobre mastocitos y basófilos.

¹ Frew A. y cols. Immunologic studies of the mechanism of occupational asthma caused by western red cedar. J Allergy Clin Immunol 1993 Sep;92(3):466-78 Dr. Sansosti Marzo 2009

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Los que más han estudiado el mecanismo fisiopatológico de la alergia a cedro rojo, es el grupo de Frew y Chan-Yeung, de la Universidad de Vancouver, Canadá. En un estudio publicado en 1998 ¹, observan que : La liberación de histamina desde los basófilos inducida por el ácido plicático es es, más bien, dependiente de la activación de la protein-kinasa C, y no de la tirosin-kinasa, como ocurre en el asma atópico. Esto sugiere que el mecanismo de acción del ácido plicático es independiente de la IgE

¹ Frew A. y cols. Is tyrosine kinase activation involved in basophil histamine release in asthma due to western red cedar? Allergy 1998 Feb; 53(2):139-43 Dr. Sansosti Marzo 2009

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IROKO (Chlorophora excelsa) También hay casos descriptos de asma ocupacional inducido por madera de iroko. El iroko es una importante madera africana, siendo los principales países productores Costa de Marfil, Angola, Sudán, Mozambique, exportándose a Europa. La madera del iroko tiene un color que varía entre el pardo amarillento y el pardo oscuro.

Es poco utilizada para la fabricación de muebles. Puede ser empleada en la construcción de botes y de otras embarcaciones, en mostradores y bancos, tableros contrachapados, carpintería exterior, parquets, tarimas, ebanistería, torno, etc.

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Ricciardi y cols. ¹ describen 9 casos de pacientes con clínica de asma en relación con madera de iroko. Realizan prick test, detección de IgE específica y pruebas de provocación bronquial con iroko. i k De estas pruebas, sólo fue positiva la provocación bronquial; tanto las pruebas cutáneas como la IgE específica fueron negativas. Esto sugeriría que el asma inducido por madera de iroko se debería a un mecanismo distinto a la reacción mediada por la IgE.

¹ Ricciardi L. y cols. Occupational asthma due to exposure to iroko wood dust. Ann Allergy Asthma Immunol 2003 Oct;91(4):393-7.

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Es importante conocer que los agentes capaces de provocar asma ocupacional, pueden provocar también un cuadro de disfunción de cuerdas vocales. Muñoz y cols.¹, describen el caso de un carpintero con síntomas respiratorios con la madera de Iroko, en el que, al realizar la provocación inhalatoria con dicha madera, e perimentaba disfonía y estridor inspiratorio experimentaba inspiratorio, confirmándose mediante fibrolaringoscopia el diagnóstico de disfunción de cuerdas vocales. Cabe decir que en dicha provocación no existió evidencia de broncoespasmo. De todas maneras, se desconoce el mecanismo por el cuál estos agentes pueden provocar la disfunción.

¹ Muñoz X. y cols. Occupational vocal cord disfunction due to exposure to wood dust and xerographic toner. Scand J Work Environ Health. 2007 Apr;33(2):153-8.

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Maderas y carcinoma nasofaríngeo Se ha visto un aumento en el riesgo de adenocarcinoma nasofaríngeo debido a la exposición al polvo de maderas. Se asume también que dicha exposición también incrementa el riesgo de cáncer de pulmón y enfermedad de Hodgkin. Se han estudiado los cambios en la mucosa nasal tras la exposición al polvo de maderas, observándose una hiperplasia de células cilíndricas, lo que en términos funcionales indica una mejoría en el aclaramiento o limpieza de la vía aérea superior. Dentro de las maderas, se ha visto que el Roble y la Haya contienen sustancias genotóxicas. También hay g yq que tener en cuenta el efecto g genotóxico de los tintes,, conservantes y pinturas que se manejan en la industria de las maderas.

Maciejewska A. y cols. Biological effects of wood dust. Med Pr. 1993;44(3):277-88 Wolf J. y cols. The role of combination effects on the etiology of malignant nasal tumors in the wood working industry. Acta Otolaryngol Suppl. 1998;535:1-16 Dr. Sansosti Marzo 2009

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FIN

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