ENFERMEDADES DEGENERATIVAS ARTICULACIONES

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1. Artritis reumatoide: ● Etimología y definición: lat. tardío arthrītis de gr. arthrîtis ἀρθρῖτις o arthr(o)- ἄρθρον gr. 'articulación' o -îtis gr. 'inflamación' o rheos “sustancia que fluye” La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica en la que la poliartritis crónica está presente en las articulaciones diartroideas de forma simétrica y bilateral.

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● Etiología Proliferación de células sinoviales Hipertrofia e hiperplasia de membrana sinovial: producida por ingreso de linfocitos, cp, cb, junto con neoformación de vasos sanguíneos y edema Nódulos linfoides prominentes Proliferación de membrana sinovial hasta espacio articular, llega hasta hueso y cubre al cartílago como un paño: Llega hueso a través de cartílago articular. El cartílago articular puede ser destruido por reabsorción directa o por falta de nutrientes provenientes del líquido sinovial. Tejido sinovial continúa proliferando hasta región subcondral, así como dentro de articulación. Anquilosis: La articulación destruida y fusionada

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● Epidemiología: Cualquier edad- 3era o 4ta década Prevalencia aumenta hasta los 70 años 1-2% población adulta Incidencia mayor en mujeres (3:1)

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● Patogenia Membrana sinovial hiperplásica con artritis reumatoide muestra proyecciones digitiformes, zonas focales pálidas: depósito de fibrina. Color café resultado de acumulación de hemosiderina proveniente de hemorragia Predominio de folículos linfoideos, hiperplasia, e hipertrofia sinovial, pliegues vellosos y engrosamiento de membrana sinovial por fibrosis e inflamación Hiperplasia e hipertrofia de células que la recubren, en superficie y debajo de ella numerosas células gigantes, estroma con inflamación crónica ● Características clínicas Afecta a articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de codo, rodillas, tobillos y columna vertebral. Articulaciones enfermas: >T, inflamación y dolor. Dolor exacerbado con movimiento y más grave después de inactividad Presenta: Diagnóstico impreciso; presencia de nódulos reumatoides y FR; inicio agudo, evolución lenta o insidiosa

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El paciente puede presentar signos y síntomas tales como: fatiga; pérdida de peso; debilidad; molestias musculoesqueléticas inespecíficas; deformidades a la flexión y extensión. ●

Tratamiento: AINES; corticoides (antiinflamotorios y actividad inmunorreguladora); medicamentos antirreumáticos que modifican la enfermedad.

2. Osteoporosis: ● Etimología y definición: Enfermedad caracterizada por lesiones esqueléticas difusas en las que el hueso mineralizado en condiciones normales esta disminuido en su masa hasta el punto de que ya no es capaz de cumplir con su función de soporte mecánico. o Del griego Osteon = hueso; Poros = Poro; Sis =condición, formación ●

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Etiología: Aunque la osteoporosis es resultado de diversas causas, se caracteriza en todos los casos por pérdida de masa esquelética. El hueso residual tiene una relación normal de matriz mineralizada respecto a la no mineralizada (es decir, osteoide). La pérdida de hueso y las posibles fracturas son las caracteriś ticas primordiales de la osteoporosis, independientemente de las causas subyacentes La etiologia ́ de la pérdida de hueso es diversa, se puede deber a: tabaquismo; deficiencia de Vit. D.; bajo IMC; hipogonadismo; sedentarismo; Tx con glucocorticoides. ● Epidemiología: Perdida de hueso por la edad. los individuos de raza negra son menos propensos a la osteoporosis que los asiáticos o caucásicos. Pérdida de masa ósea durante el envejecimiento normal en las mujeres se divide en dos fases: menopausia y envejecimiento. Este último afecta tanto a hombres corno a mujeres. Las fracturas más comunes se presen tan en el cuello y la región intertrocantérea del fémur (fractura de cadera), los cuerpos vertebrales y la porción distal del radio (fractura de Colles). Aunque entre los individuos de raza negra y algunas poblaciones asiáticas, la incidencia es igual en ambos sexos. Fx de cadera más mortalidad y costos Raro en hombres en la edad adulta tardia.

● Patogenia: Resultado del aumento en la reabsorción ósea en relación con su formación. Todos los osteoblastos y osteoclastos pertenecen a una estructura única en el tiempo, conocida como unidad multicelular básica (o unidad de remodelado óseo). La unidad multicelular básica es responsable del remodelado óseo durante la vida. Las personas menores de 35 o 40 años de edad reemplazan por completo el hueso reabsorbido durante el ciclo de remodelado. Con el tiempo, menos hueso es sustituido en las bahias de reabsorción del que es eliminado, lo que produce un pequeño déficit en cada ciclo de remodelado. o Primaria: más frecuente o Secundaria: enfermedades endocrinas y genética o Osteoporosis primaria: Tipo 1: Aumento de osteclastos.

Tipo 2: Senil

Mujeres posmenopausicas => Dism. Estrogenos. Ancianos > de 70 yo. Cel. Derivadas del estroma>> IL-1, IL-6, TNF y M-CSF>> Función Dism. osteoblastos osteoclastos.

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● Anatomía patológica: Diminución en el grosor de la cortical y una reducción en el número y tamaño de las trabéculas del hueso trabeculado grueso. La osteoporosis senil tiende a presentar menor grosor trabecular. La osteoporosis posmenopáusica se caracteriza por una rotura de conexiones entre las trabéculas. ● Fisiopatología: Las células que participan en el remodelado óseo son de diversos tipos, pero dos de ellas son las protagonistas principales del proceso: los osteoclastos, que son macrófagos especializados en destruir hueso, fenómeno denominado “resorción ósea” y los osteoblastos, células derivadas del tejido conectivo que se encargan de formar el hueso. En la osteoporosis se produce una disfunción de las unidades de remodelado óseo que a su vez se debe fundamentalmente a dos tipos de alteraciones. La primera consiste en el establecimiento de un “balance negativo”; la segunda en un aumento del número de unidades de remodelación, que da lugar a lo que se designa como “aumento del recambio óseo”. ● Tratamiento: Estrógenos es una alternativa efectiva; medicamentos antiosteoporóticos especif́ icos del hueso; bifosfonatos; suplementacion de Calcio en px ancianos.

3. Enfermedad de Paget ● Etimología y definición: “Enfermedad crónica caracterizada por lesiones óseas secundarias a una alteración en el remodelado y en las que hay reabsorción excesiva de hueso, que produce lesiones líticas que posteriormente son reemplazadas por formación de hueso desorganizado y en exceso.” o Descrita por primera vez en 1876 en una reunión de la Sociedad Médico Quirúrgica, en Inglaterra, por Sir James Paget, cirujano británico muy reconocido. ●

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Etiología: No se conoce con certeza la causa de la enfermedad de Paget. Puede deberse a factores genéticos o a una infección viral temprana en la vida.

Datos Epidemiológicos-Demográficos: Por lo general se presenta en hombres y mujeres mayores de 50 años. En poblaciones predispuestas, un 3% de los ancianos presenta la enfermedad en la autopsia o al examen radiológico. Presente en habitantes de las Islas Británicas y poblaciones de esta región que han migrado a otras partes del mundo. Los individuos de ascendencia inglesa que viven en los Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Canadá, tienen una alta incidencia de la enfermedad.

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Los habitantes del norte de Europa presentan la enfermedad con mayor frecuencia que quienes viven en el sur. La enfermedad está prácticamente ausente en países de Asia y en poblaciones indígenas de África y Sudamérica. ● Patogenia: La predisposición hereditaria ha sido sugerida por reportes de mas de 100 familias (autosómica dominante o penetrancia incompleta). Mutaciones en los genes que codifican para las proteínas de la vía de señalización RANK (genes SQSTMI en las formas familiares y esporádicas de la enfermedad de Paget). Existe evidencia de que esta mutación provoca un aumento de la actividad osteoclástica. Algunas evidencias indican que la enfermedad de Paget es de origen viral. Practicamente, todos los pacientes presentan inclusiones nucleares compatibles con estructuras de un virus en los osteoclastos y precursores. Hallazgo en la medula de pacientes con enfermedad de Paget de producto de la transcripcion de la nucleocapside del paramixovirus. La infección de los osteoclastos con paramixovirus puede aumentar la expresión de RANK. ●

Anatomía patológica:

• Lisis característica de la corteza (forma de cuña). “Caliente” • Osteólisis, fibrosis medular y dilatación de sinusoides medulares.

Mixta

“Fría”

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• Aumento de tamaño del hueso. Corteza engrosada con predominio de hueso esponjoso. • Hueso cortical y esponjoso alineados. • Escasa actividad celular. • Engrosamiento y desorganización ósea.

Célula patológica: Osteoclasto. Núcleos abundantes (+100), pueden tener inclusiones intranucleares. Osteólisis fibrosa avanzada. Se observan numerosos osteoclastos, grandes osteoblastos activos y fibrosis de la medula ósea peritrabecular. Las trabéculas presentan un aspecto deformado e irregular característico, con un aumento de la relación de la superficie respecto al volumen. Con el tiempo, las lesiones en la enfermedad de Paget comienzan a desaparecer y se tornan inactivas. Distribución anormal del hueso laminar en islas de hueso irregular que semejan piezas de un rompecabezas separadas por líneas de cementación prominentes (patrón en mosaico). Las osteonas tienden a estar destruidas y la lamina concéntrica incompleta.

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Fisiopatología: El aumento de la actividad osteoclástica crea una discrepancia entre la formación y reabsorción ósea.Los osteoblastos continúan formando hueso nuevo, convirtiéndose en un proceso caótico que conduce a huesos deformes, grandes, pero propensos a fracturarse (aspecto macroscópico), con patrón de mosaico irregular y líneas de cementación prominentes (aspecto microscópico). ● Tratamiento: Bifosfonatos: estos fármacos son el tratamiento de primera línea y ayudan a disminuir la remodelación ósea. Comúnmente se toman por vía oral, pero también se pueden administrar por vía intravenosa (IV). Calcitonina: esta hormona está involucrada en el metabolismo de los huesos. Se puede administrar como aerosol nasal (Miacalcin) o como inyección subcutánea (Calcimar o Mithracin).

4. Displasia fibrosa: o Alteración en el desarrollo que se caracteriza por la desorganización mixta de componentes fibrosos y óseos en la medula de los huesos afectados. o Niños y adultos jóvenes. o Monostótica o poliostótica o Otros aparatos y sistemas (síndrome de McCune-Albright) o Mutaciones activadores del gen GNAS1 que codifica para la subunidad-α de la proteína estimuladora de la fijación del nucleótido guanosina (Gsα). o Aumento en la concentración de AMPc. lo cual incrementa ciertas funciones en las celulas afectadas (p. ej„ protooncogenes c-fos y c-jun, IL-6 e IL-11).

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● Patología y características clínicas: DISPLASIA FIBROSA MONOSTOTICA: Es la forma más común de la enfermedad. Segunda y tercera décadas de la vida, sin predilección por ninguno de los dos sexos. Porción proximal del fémur, la tibia, las costillas y los huesos de la cara. Puede ser asintomática u ocasionar fracturas patológicas. ¼ en más de la mitad del esqueleto incluyendo huesos de la cara. Los síntomas aparecen en la infancia Presentan fracturas patológicas, deformidad de las extremidades o discrepancia en su longitud. Más común en mujeres. En ocasiones, la enfermedad se hace evidente en la pubertad. El embarazo puede estimular el crecimiento de las lesiones.

5. Osteoartritis degenerativa ● Etimología y definición: Destrucción progresiva y lenta del cartílago articular. o Provoca: estrechamiento articular; engrosamiento subcondral; dolor articular y disminución de función o Afecta: articulaciones de soporte y dedos en personas mayores y articulaciones de personas jóvenes sometidas a traumatismo. o También conocida como artrosis primaria, artritis por sobreuso y enfermedad articular degenerativa

● Etiología: o Aumento de la unidad de carga: fuerza anormal por asimetría de la articulación. o Resilencia del cartilago articular o Dureza del hueso esponjoso grueso subcondral: daño de hueso esponjoso adyacente al cartílago Epidemiología Patología o Principal artritis no inflamatoria. o Articulaciones frecuentemente o Prevalencia y gravedad aumentan con afectadas: interfalangicas proximales; edad. interfalangicas distales; o 75-79 años: 85%; 18-24 años: 4% brazos, rodillas, cadera; o Antes de 45 años – principalmente en columna vertebral cervical y lumbar hombres. o Características: disminución del espacio o Después de 55 años – mas en mujeres. articular; aumento en el grosor del hueso o Patrón familiar – predisposición subcondral; quistes óseos subcondrales hereditaria. grandes crecimientos periféricos del hueso osteofitos

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● Fisiopatología: Perdida de proteoglicanos de la superficie del cartílago lo que se evidencia en los cortes histológicos como disminución de la tinción monocromática. Se da la muerte de condrocitos; condrocitos adyacentes aumentan de tamaño y se agrupan en clones o conjuntos Aparecen fibrillas, estas con los años se propagan y liquido sinovial empieza a fluir dentro de las roturas Fibrillas se extienden hacia abajo atravesando la zona de transición; neoformacion de vasos desde epífisis y hueso subcondral induciendo reabsorción ósea; la actividad osteoclastica provoca engrosamiento de la placa ósea subcondral A medida que se forma nuevos vasos también se forma cartílago fibroso para sustituir al cartílago articular dañado, este cartílago fibroso puede persistir o puede ser desplazado Cartílago fibroso desplazado dejando hueso subcondral expuesto; esta zona expuesta (gruesa, brillante y lisa) del hueso subcondral se conoce como: hueso con aspecto ebúrneo. Se pueden producir grietas en el hueso subcondral, permitiendo entrada de liquido sinovial a la medula ósea subcondral lo que provoca el quiste óseo subcondral, este quiste óseo subcondral puede ser sellado por

osteoblastos, delimitándolo… además es recubierto por una pared de hueso reactivo; formación de osteofitos en la porción lateral de la articulación. ●

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Características clínicas: Signos y síntomas dependen de: localización de la articulación afectada gravedad y duración de deterioro; presencia de dolor articular profundo después de actividades físicas que mejora con el tiempo y por periodos de rigidez (mañana); limitación de movilidad – enfermedad grave; no puede ser prevenida ni interrumpida. Tratamiento: ejercicio, perdida de peso, etc.; en el caso de artrosis discapacitante – reemplazo articular; su finalidad es controlar problemas ortopédicos

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE MINERALES 6. Gota: ● Etimología: Del latín gutta, que significa “una gota” (de líquido). Deriva de la teoría de los humores corporales: ‘goteo’ de un material mórbido de la sangre dentro y alrededor de las articulaciones. ● Definición: Grupo de enfermedades que en conjunto presentan: o Aumento de la concentración de acido úrico en suero (hiperuricemia)* o Depósito de cristales de urato en las articulaciones y riñones *menos del 15% de las personas con hiperuricemia presentan gota o Se caracteriza por artritis aguda y crónica ●  o  o

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Etiología: en base a la etiología de la hiperuricemia se clasifica en: gota primaria y gota secundaria Gota primaria: hiperuricemia sin ninguna otra enfermedad asociada a sobreproducción de acido úrico: Dieta; defectos enzimáticos desconocidos Excreción reducida del acido úrico con producción normal; ingesta de alcohol Gota secundaria: enfermedad da como resultado la hiperuricemia; hay sobreproducción de acido úrico: leucemias, linfomas; después de quimioterapia; enfermedades por depósito de glucógeno, hipoxia celular; ingesta de alcohol; síndrome de Lesch-Nylan (congénito) Disminución de excreción de acido úrico: enfermedad renal primaria; ingesta de alcohol; deshidratación; diuréticos; nefropatía por plomo (gota por saturnismo) ●

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Epidemiología: Principalmente en hombres; sólo 5% de los casos en mujeres. La concentración de uratos en suero es menor en mujeres.* Rara en niños antes de la pubertad Mayor incidencia en quinta década de la vida Factores genéticos y ambientales involucrados Hiperuricemia relacionada a peso corporal, ingesta de proteínas, consumo de alcohol, clase social. ●

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Fisiopatología: Al acumularse el acido úrico en líquidos corporales, precipitan en cristales y se cubren de fibronectina, complemento, colágeno insoluble, proteoglicano, y otras proteínas  se forman tofos y micro tofos de uratos en la membrana sinovial y cartílago articular. Un fenómeno desconocido (trauma, durante cirugía u otra cosa) produce que se liberen los cristales al líquido sinovial y se de una cascada de respuesta inflamatoria.

● Tratamiento: AINES: para el proceso inflamatorio Colchicina: profiláctico

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Uricosúricos: disminuyen reabsorción tubular de urato Alopurinol: inhibidor de xantina oxidasa  inhibe formación de hipoxantina

7. Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica ● Etimología: La enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita cálcica se caracteriza por la artritis aguda o crónica y por depósitos de cristales de hidroxiapatita en los leucocitos mononucleares presentes en el tejido articular y el líquido sinovial. ● Etiología: En la mayoría de los casos, como ocurre con el depósito de cristales de pirofosfato, el depósito es idiopático, pero existen una serie de enfermedades asociadas en las que el depósito está favorecido; entre éstas se pueden mencionar las siguientes: o Conectivopatías: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia. o Enfermedades metabólicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia, intoxicación por vitamina D, síndrome de leche-alcalinos, insuficiencia renal crónica, hemodiálisis y diabetes mellitus. o Trastornos neurológicos: accidente cerebrovascular y traumas medulares. ● Epidemiología: Aparece a cualquier edad y en ambos sexos por igual.

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● Patogenia y fisiopatología: La hidroxiapatita cálcica (HA) es el principal mineral que constituye el hueso y los dientes, y se deposita en zonas de calcificación distrófica metastásica. Los cristales de HA se encuentran con frecuencia en el líquido sinovial de las articulaciones afectadas por artrosís, pero hay razones para pensar que el depósito de HA grave es una enfermedad distinta. Las articulaciones en que se presenta con mayor frecuencia son la rodilla, el hombro, la cadera y los dedos. Los ataques pueden durar varios días. Los depósitos articulares y periarticulares suelen ser asintomáticos, pero al igual que sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropatía crónica más o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomáticas. Los cuadros más relevantes son: periartritis calcificante; artritis; artrosis; artropatía destructiva 

Tratamiento: es inespecífico, los cuadros agudos de sinovitis pueden durar desde unos días a varias semanas y desaparecer expontáneamente, la aspiración del derrame y el empleo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos o colchicina oral por dos semanas, o de inyección intrarticular de glucocorticoides, parecen acortar la duración y la intensidad de los síntomas. En determinados casos puede estar indicada la cirugía ortopédica.

8. Enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato de calcio condrocalcinosis y seudogota)  Etimología y definición: Se refiere a la acumulación de este compuesto en la membrana sinovial (seudogota), cartílago articular (condrocalciosis), ligamentos y los tendones.  Etiología: o Esporádica: es la más común y se presenta por lo general en individuos mayores de 50 años, predominio en el sexo femenino. o Familiar: ha sido descrita en Checoslovaquia, Chile, Holanda, Francia, España. Puede afectar a individuos jovenes. o Endocrinopatía: puede afectar a individuos de cualquier edad

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Datos epidemiológicos-demográficos: Afecta principalmente a los ancianos, debido a que la degeneración articular y la oosteoartritis se incrementan con la edad. Sin embargo, algunas veces puede afectar a personas más jovenes que presenten afecciones tales como: hemocromatosis, enfermedad paratiroidea y tiroidea Patogenia: Hay concentraciones excesivas de pirofosfato inorgánico en el líquido sinovial. Este material se origina por la hidrólisis de nucléosido trifosfatado en los condrocitos articulares. El aumento en el nivel de pirofosfato en el líquido sinovial puede deberse tanto al aumento de su producción como a la disminución de su catabolismo. Tratamiento: Aspiración de la articulación; ejercicio; cirugía; medicamentos: AINES + Inhibidores de COX-2; corticosteroides; colchicina

9. Enfermedad de Gaucher: o Es una enfermedad autosómica recesiva por depósito. o Acumulación de glucosilcerramida, en especial en los lisosomas de los macrófagos. o Fue descrito por primera vez en 1882 en una tesis doctoral de Gaucher o La glucosidasa B ácida es la enzima que sufre la mutación  o o

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Patogenia molecular: La glucosilceramida se acumula en las células de Gaucher del bazo, hígado, médula ósea y los ganglios linfáticos. Deriva sobre todo del catabolismo de las membranas de los leucocitos senescentes, ricos en cerebrósidos Células de Gaucher: Son grandes 20 – 100 um; núcleos excéntricos y citoplasma claro; aspecto fibrilar característico, “papel de baño arrugado”; el material en los lisosomas tiene la apariencia de estructuras tubulares dispuestas en capas paralelas. Características clínicas:

Tipo 1 (Crónica, no neuropática) Más frecuente, sobre todo en judíos askenazíes adultos (1 de cada 600), y 1 de cada 2 500 individuos.

Tipo 2 (neuronopática aguda) Rara, se presenta a los 3 meses de edad. No muestra predilección por una raza. Signos neurológicos (trismo, estrabismo y flexión dorsal del cuello).

Tipo 3 (neuronopática subaguda) Rara. Deterioro neurológico más tardío y lento en evolución.

Bibliografía: 1. Cotran R, Kumar V, Collins T. Patologia ́ estructural y funcional. 1st ed. Madrid: Elsevier; 2010. 2. Rubin E, Rubin R, Strayer D. Rubin patologia ́ fundamentos clinicopatológicos en medicina. 1st ed. Barcelona (España): Wolters Kluwer; 2012.