Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin

Table of Contents Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin ..............1 Colaboradores .............................................................2 Prlogo ...................................................................3 Prefacio ..................................................................4 1. Antecedentes y perspectiva histrica ...................................6 Definiciones ...........................................................6 Tipos de desastres .....................................................8 Dimensiones de los agentes de desastre .................................9 Fases de los desastres ................................................11 Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre ..............14 Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de vctimas ..........15 Perspectivas futuras ..................................................16 Resumen ...............................................................17 Referencias ...........................................................17 Bibliografa sugerida .................................................18 2. Prioridades en la valoracin rÆpida de las vctimas ...................18 El reto de la atencin de enfermera en desastres .....................19 Valoracin inmediata de la vctima ....................................21 Segunda valoracin ....................................................23 Recoleccin y registro de datos .......................................26 Valoracin continua ...................................................30 Errores y precauciones ................................................30 Referencias ...........................................................32 ApØndice 2-A: Revisin inicial: Exploracin de funciones vitales en 90 segundos(vas respiratorias ritmo respiratorio circulacin) ....33 ApØndice 2-B: La valoracin secundaria: Revisin de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min..........................................36 3. Atencin y seleccin en la escena del desastre ........................41 El reto en la escena del desastre .....................................41 Cumpliendo con el reto ................................................43 Ejemplo de una catÆstrofe .............................................53 PreparÆndose para un desastre .........................................53 Resumen ...............................................................56 Referencias ...........................................................57 ApØndice 3-A: Suministro para una situacin de desastre ...............57 ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias .........................58 ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres ........................59 4. Toma de decisiones en una instalacin en donde se atienden casos agudos ..................................................................60 AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial ..........................61 Desastre interno ......................................................63 Desastre externo ......................................................67 Conclusin ............................................................84 Referencias ...........................................................84 Lecturas sugeridas ....................................................84 5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre .............85 El papel de la enfermera ..............................................86 Sistemas para programar la atencin de los pacientes ..................88 Transporte ...........................................................106 Resumen ..............................................................109 Referencias ..........................................................110 6. La mujer embarazada que sufri traumatismos ..........................110 En el departamento de urgencias ......................................112 En un incidente con saldo masivo de vctimas .........................124 Embarazo con complicaciones ..........................................130 Tarea de la enfermera ................................................134 Referencias ..........................................................135 Lecturas sugeridas ...................................................136 7. Asistencia a las vctimas de radiacin ...............................136

i

Table of Contents Enfermera

en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin Aspectos generales ...................................................137 Medicin de la radiacin .............................................140 Asistencia en una emergencia nuclear .................................143 Planificacin y educacin en situaciones de desastres radioactivos ...146 Resumen ..............................................................150 Referencias ..........................................................150 Lecturas recomendadas ................................................151 8. Aspectos psicolgicos de las situaciones de desastres ................151 Factores que modifican la respuesta individual .......................152 Etapas de un desastre ................................................154 Reacciones de grupos especiales ......................................161 La atencin de los socorristas .......................................163 Resumen ..............................................................164 Referencias ..........................................................165 Lecturas sugeridas ...................................................165 9. Establecimiento y manejo de un albergue* .............................166 Antecedentes .........................................................166 Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo ........167 Localizacin y seleccin del albergue ................................168 Funciones o actividades en el albergue ...............................169 Responsabilidades del director de un albergue ........................172 Problemas y conflictos de la vida en un albergue .....................176 El papel de la enfermera en un albergue ..............................178 Referencias ..........................................................180 Lecturas sugeridas ...................................................180 ApØndice 9-A: Botiqun de primeros auxilios para albergues ...........181 ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargada de los servicios mØdicos en un albergue ..........................183 10. Enfermera comunitaria durante un desastre ..........................184 Acciones de enfermera ...............................................185 Valoracin de las necesidades de salud ...............................188 Principales aspectos de ea atencin ..................................191 Valoraciones y prioridades ...........................................215 Resumen ..............................................................216 Referencias ..........................................................216 Lecturas sugeridas ...................................................218 ApØndice 10-A: Valoracin de la comunidad ............................218 11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza para casos de desastre ...............................................................219 `reas criticas en que se requiere de capacitacin para situaciones de desastre ......................................................220 Valoracin de las necesidades de enseæanza del personal ..............221 Incorporacin de los conceptos de educacin para adultos .............225 Recursos para la instruccin .........................................227 El proceso de evaluacin final .......................................229 Resumen ..............................................................229 Referencias ..........................................................230 Lecturas sugeridas ...................................................230 ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales de informacin ......................................................231 ApØndice 11-B: Bibliografa ..........................................233 12: Planificacin de simulacros, de situaciones con saldo masivo de vctimas ...............................................................234 Etapas de los simulacros .............................................235 Valoracin y repeticin de los simulacros ............................243 Referencias ..........................................................243 13. Planificacin contra desastres: Valoracin y empleo de recursos comunitarios ...........................................................244

ii

Table of Contents Enfermera

en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin Participacin de las enfermeras ......................................244 Principios de planificacin ..........................................245 Caractersticas de organizacin ......................................247 Principales organizaciones de auxilio ................................251 Grupos y conductas comunitarios ......................................255 Planificacin y colaboracin .........................................258 Difusin y comunicacin ..............................................260 Preparacin individual ...............................................264 Resumen ..............................................................265 Referencias ..........................................................265 ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de la ONU ..............................................................267 ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones de voluntarios ...................................................268 ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizaciones gubernamentales ..................................................269 ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Informacin en torno a servicios .............................................270 14. Planificacin para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas ........................270 Planificacin de las medidas contra desastres (P1) ...................272 Publicacin del plan contra desastres (P2) ...........................276 Preubicar abastos y materiales (P3) ..................................278 Practica del plan (P4) ...............................................280 Evaluacin de ejecucin ..............................................282 Resumen ..............................................................283 Referencias ..........................................................283 Lecturas recomendadas ................................................283 15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial en un desastre de grandes proporciones ................................................283 Definicin de desastres ..............................................284 Definicin de las normas de la practica asistencial ..................285 Responsabilidad legal general y ley comœn ............................289 Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano .................291 Referencias ..........................................................296 Lecturas recomendadas ................................................297 ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre ..............298

iii

iv

Enfermera en Desastres - Planificatin, Evaluacin e Intervencin LORETTA MALM GARC˝A, RN, BSN, MSN, University of Utah, Salt Lake City, Utah. Versin en espaæol: Dr. JOS RAFAEL BLENGIO PINTO Asesor Editorial en Ciencias de la Salud HARLA MØxico iUn Nuevo Concepto en Libros DidÆcticos! MØxico Estados Unidos CentroamØrica El Caribe SudamØrica Espaæa El autor y la editorial han hecho todos los esfuerzos posibles para asegurar la exactitud de la informacin aqu contenida, particularmente la relacionada con seleccin V dosificacin de medicamentos Es prudente, sin embargo, consultar otras fuentes de informacin adecuada, en especial si se quiere hacer claridad acerca de fÆrmacos o procedimientos nuevos o poco conocidos Es responsabilidad de cada profesional, evaluar hasta quØ punto un juicio ya concebido por de resultar aplicable al anÆlisis de un problema clnico real, y hasta dnde puede ser de utilidad ante los nuevos descubrimientos en la materia Direccin: Proedicin: Produccin:

Jaime Arvizu Lara Rodolfo Montiel H. Antonio Figueredo Hurtado Yezid Humberto Medina H. ENFERMER˝A EN DESASTRES: Planificacin, Evaluacin e Intervencin Loretta Malm Garca Copyright ' 1989 por HARLA, S A. de C.V. Antonio Caso No. 142, Tel 592 4277, 06470 MØxico, D.F. Miembro de la CÆmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 723 Versin autorizada en espaæol de la obra en inglØs titulada: DISASTER NURSING: Planning, Assessment and Intervention Copyright ' 1985 por Aspen Publishers, Inc., 1600 Research Boulevard, Rockville, Maryland 20850 ISBN 0-87189-227-8 DERECHOS RESERVADOS Prohibida la reproduccin de este libro por cualquier medio, total o parcialmente, sin permiso expreso de los editores. ISBN 968-6356 09-6 Impreso en MØxico - Printed in Mexico 3 - X - 1989 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1

La realizacin de esta traduccin ha sido gracias al apoyo financiero de la Agencia Canadiense para el Desarollo Internacional (CIDA) a travØs del Programa de Preparativos para Casos de Desastre de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., E.U.A

Colaboradores Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D. Directora de Educacin de Enfermera e Investigacin. McKay-Dee Hospital Center Intermountain Health Care Corporation Ogden, UT 84409 Kris L. Brown, R.N., M.S.N., F.N.P. Instructor de Enfermera Medica Quirœrgica College of Nursing University of Utah Salt Lake City, UT 84112 Ralph L. Brown, EMT-P, PA-C Director de la CÆtedra de Medicina para Emergencias y Programas de Seguridad College of Health University of Utah Salt Lake City, UT 84112 Loretta Malm Garca, R.N., B.S.N., M.S.N. Diplomada en Administracin para Enfermera Avanzada Disaster Management Consultant Associate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program College of Health University of Utah Salt Lake City, UT 84112 Susan Smart Gardner, R.N., A.N.P., M.S. Directora de Programa WCS/SUSC/Dixie College Cooperative AD Nursing Program Cedar City, UT 84720 Laraine H. Guyette, R.N., M.S., C.N.M. Profesora Asistente. University of Colorado Health Sciences Center School of Nursing, Nurse-Midwifery Tract Denver, CO 80262 Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N. Coordinadora de Enfermera, Servicios Asistenciales Administrative University Hospital Oregon Healt Sciences University Portland, OR 97201 David B. Lehnhof Teniente ParamØdico Coordinator Medical Division Salt Lake Country Fire Departament Associate Instructor, Emergency Medicine and Safety Program, College of Health University of Utah Salt Lake City, UT 84112

2

Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N. Instructor de Voluntarios en Servicio Activo Former Assistant Director of Nursing Health Services, San Diego Chapter American National Red Cross 3650 Fifth Avenue San Diego, CA 92103 Jean R. Miller, R.N., Ph.D. Director Asociado para la Investigacin y Desarrollo College of Nursing University of Utah Salt Lake City, UT 84112 Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D. Abogado. Baker y Sterchi. Kansas City, MO 64119-3584 Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S.N. Coordinador de Desarrollo de Enfermera. Holy Cross Hospital. Salt Lake City, UT 84103 Michael J. Rogers, M.A. U.S. Army Patient Administrator. Ejecutive Officer. 85 th Medical Battalion. Fort George G. Meade, MD 20755 Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A. Consultant, Patient Admistration. Office of the Surgeon General. Washington, D.C. 20310 Kathleen H. Switzer, R.N., C., M.S. Enfermera Especialista en Clnica y Salud Comunitaria. V A Medical Center Salt Lake City, UT 84112 Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M. Jefe de Servicios de Seguridad. University of Utah Salt Lake City, UT 84112 Mary P. Wieland, R.N., M.S.N. Director Asociado de Enfermera, Sala de Emergencias y Casos Crticos. University Hospital. Oregon Healt Sciences University. Portland, OR 97201

Prlogo Tanto los desastres naturales como los provocados por el hombre, constituyen una grave amenaza para la salud y el bienestar de cualquier nacin del mundo. Aquellos en peligro de sufrirlos estÆn adoptando medidas para mitigarlos y evitarlos. Sin embargo, las emergencias derivadas de la catÆstrofe, cuyo volumen fÆcilmente excede la capacidad y los recursos de los sistemas de auxilio mØdico, siguen representando un gran reto para los miembros de la profesin de enfermera. A menos que las enfermeras participen en los preparativos y la planeacin de medidas para casos de desastre, este reto no puede enfrentarse. Las

3

consecuencias de la falta de preparacin son la confusin y la improvisacin inadecuada. El suministro de servicios razonables de atencin a las personas y comunidades afectadas por un desastre es posible que requiera conocimientos y habilidades que generalmente no se enseæan en las instituciones acadØmicas. Este texto intenta cubrir tal deficiencia y proporcionar a las enfermeras informacin prÆctica respecto a sus potenciales labores en una catÆstrofe. Podra ser un libro excelente para los cursos de esta especialidad y una adquisicin muy valiosa para la biblioteca personal de una enfermera o para la del departamento de urgencias. Con base en la perspectiva de los servicios de urgencia y asistenciales que se practican en los Estados Unidos de AmØrica, los autores seæalan problemas tan prÆcticos, como la valoracin de las vctimas, seleccin e identificacin, el tratamiento de los heridos, y la atencin social, psicolgica y mental de las personas afectadas. El material que se presenta en este texto puede ser de utilidad para las enfermeras de diversos pases, puesto que ella podrÆn adaptar sus sugerencias a las necesidades del sistema asistencial en sus lugares de origen. Otro punto que destacan los autores de este libro es la diferencia que priva entre los servicios asistenciales que se practican en circunstancias normales, y los que se administran bajo la tensin de una catÆstrofe, as como la importancia de la adaptacin a la nueva situacin y la flexibilidad en condiciones difciles. La obra incluye procedimientos prÆcticos descritos paso a paso para ayudar a las enfermeras a prepararse para asistir en circunstancias de trabajo nuevas y algunas veces amedrentadoras. En razn de que cada calamidad es œnica, resulta poco prÆctico establecer re glas rgidas y protocolos. A menos que las enfermeras estØn realmente preparadas para cubrir las exigencias poco comunes de la asistencia en desastres, se sentiran incmodas y no podrÆn dar lo mejor de sus capacidades en una situacin tal. Este trabajo ofrece guas prÆcticas para las enfermeras que quieren prepararse para actuar de la mejor forma posible en momentos de emergencia. Si los miembros del personal de enfermera son los que intervendrÆn de forma decisiva en la escena de una calamidad, deberan recibir en las escuelas profesionales la enseæanza que las capacite para afrontar este tipo de desastres, y practicar junto con los miembros de otras profesiones a fin de aprender a realizar un esfuerzo en equipo verdaderamente eficaz en el momento de la tragedia. Este texto facilita algunas ideas acerca de los aspectos prÆcticos de dichas necesidades, por lo que me permito recomendarlo como una fuente muy valiosa de informacin. Claude De Ville de Goyet Director de Preparativos de Emergencias y Auxilio en Desastres Organizacin Panamericana de la Salud

Prefacio ¡Desastre! La sola palabra despierta angustia en los corazones de muchas enfermeras. Algunas hasta comentarÆn para si mismas "ojalÆ que ocurriera en cualquier otro sitio". Una razn de que exista este temor radica en que la mayora de las enfermeras, inclusive las especializadas en la atencin de emergencia, tienen poca confianza en su capacidad para actuar eficientemente en caso de tragedia. Dicha falta de confianza se atribuye a que son pocas las que han recibido entrenamiento o educacin orientada a prepararlas para proporcionar una asistencia idnea en situaciones de desastre o en calamidades que arrojen un saldo masivo de vctimas. El desastre agrega una dimensin amedrentadora y abrumadora a la prÆctica asistencial, pero todava la atencin en estos casos no

4

constituye una especialidad clnica especifica sino que se la sigue considerando como una simple extensin de la prÆctica cotidiana. Los estudios hechos en grandes desastres han seæalado que una mejor organizacin de la asistencia de enfermera y mØdica habra evitado o aminorado el nœmero de muertes y lesiones. Este texto intenta ayudar a las enfermeras, en particular a las especializadas en situaciones de emergencia, a las de salud pœblica y de otras ramas profesionales aptas para intervenir en la planificacin y cuidados necesarios en una situacin de desastre, a mejorar sus conocimientos, su confianza y su experiencia, en tanto se preparan para resolver las enormes dificultades que surgen en la escena de la tragedia. A pesar de los progresos tecnolgicos actuales operados en las Æreas de la enfermera y la medicina, las innumerables implicaciones de un desastre hacen que la tarea asistencial dependa principalmente de los aspectos bÆsicos. Un anÆlisis de los problemas que suelen surgir en catÆstrofes o incidentes que provocan saldos masivos de vctimas puede ayudar a la enfermera a prever las situaciones mÆs frecuentes en dichos casos. Ellas deben ampliar sus conocimientos en aspectos crticos, como la valoracin clnica rÆpida, la decisin de realizar una seleccin en la escena del desastre y en el hospital, y el suministro de atencin psicolgica y de apoyo. Por medio de la enseæanza y la prÆctica pueden mejorarse las habilidades especificas para ejercer liderazgo y capacidad de organizar, en caso de catÆstrofe. Espero que este libro permita a las enfermeras asumir una actitud positiva y tener confianza para realizar la valoracin y para brindar auxilio a las vctimas en muchas situaciones. El empleo de todas las fases del proceso asistencial en relacin con un desastre debe ser la meta definitiva de todo miembro del personal de enfermera y de socorro. Muchas personas, convencidas en mejorar la atencin en caso de desastre han compartido con nosotros sus ideas y entusiasmo y nos proporcionaron el apoyo y la conviccin de que esto es necesario. Por ejemplo, una evaluacin de las necesidades nos sirvi para definir el contenido de esta obra. Se solicit a mÆs de 250 enfermeras que nos sugieran el tipo de informacin que necesitaban para actuar con mayor eficiencia en un desastre. Sus preocupaciones se enfocaron a 15 temas importantes que incluimos como captulos de este libro. Steve, Michaela, y Alaina Garca han consultado este material en un proyecto de investigacin del programa de postgrado, desde sus inicios. Carmen Germaine Warner aport los conocimientos y el entusiasmo para lograr que esta idea cristalizara. La teniente coronel Judith L. Richtsmeier, enfermera en jefe y el coronel Howard G. Wilcox, ex comandante del Hospital (General 328, Fuerte Douglas, Utah, en colaboracin con todas las enfermeras de la Reserva Militar, constituyeron una fuente inagotable de nuevas ideas y tÆcticas. TambiØn deseo expresar mi reconocimiento a La Delle Blust, por sus contribuciones respecto a las consideraciones Øticas en un desastre. John Papasodero y N. Jean Myers aportaron datos valiosos al tema de accidentes producidos por materiales peligrosos. Dodie Rotherham colabor en el capitulo del manejo de albergues, la Sra. Jan Boller brind utilsimas sugerencias acerca del contenido y la Sra. Barbara Halliburton dedic innumerables horas para proporcionarnos los comentarios y la orientacin editorial. Extiendo mi aprecio mÆs sincero a los autores participantes. Las frustraciones inevitables en este proyecto se mitigaron en grado extraordinario gracias a su dedicacin y contribuciones. La amistad de cada uno de ellos significa mucho para mi. Mi agradecimiento a todos y cada uno de ellos. Loretta Malm Carcia

5

1. Antecedentes y perspectiva histrica Stephen B. Taggart, B.S., M.S., C.H.C.M. Casi todos los das ocurren desastres en algœn lugar de Estados Unidos de AmØrica y en cl resto del mundo, los cuales amenazan innumerables vidas y causan daæos en la propiedad. Nos enteramos de ellos por los medios de comunicacin: aviones que se estrellan, inundaciones, huracanes, tornados, incendios, sismos, accidentes producidos por materiales peligrosos, sequas, hambrunas y guerras. Del 1 de enero de 1971 al 3 de junio de 1980, distintos presidentes estadounidenses 1 declararon como desastres mayores a 326 sucesos de este tipo . AdemÆs, acaecen innumerables calamidades localizadas que no califican para una declaracin presidencial, aunque algunas veces ocasionen el mismo numero de vctimas o mÆs, como el derrumbe de las escaleras exteriores de un hotel en Kansas City, el 17 de julio de 1981, que no fue considerado de magnitud suficiente para que el presidente de Estados Unidos lo estimara un desastre, no obstante que caus 113 muertos y 188 lesionados. El costo de tales desastres, en tØrminos de vidas humanas, pocas veces es conocido en toda su magnitud por quienes no los han sufrido personalmente (tabla 1-1). Conforme ha aumentado la conciencia del pœblico respecto a los desastres, tambiØn lo hicieron las exigencias relativas a adoptar mejores prÆcticas de atencin. La meta del auxilio mØdico en una tragedia es evitar o minimizar la muerte, las lesiones, el sufrimiento y la destruccin. Muchas personas y entidades intervienen en este esfuerzo: organizaciones de atencin para situaciones de desastre en los niveles local, estatal y federal; corporaciones privadas de auxilio; departamentos de bomberos y de polica; personal mØdico y de enfermera; lderes polticos y tambiØn administradores, abogados, ingenieros, meteorlogos, gelogos, socilogos y voluntarios. Debido a que la atencin en un desastre constituye una labor interdisciplinaria, todas las personas que participan deben conocer sus responsabilidades y papeles respectivos. El propsito del presente capitulo es proporcionar algunas de las definiciones generales relacionadas con los desastres; tratar acerca de los distintos tipos de catÆstrofes y los agentes que los causan; seæalar las fases de una tragedia y mostrar la manera en que se relacionan con el auxilio y la atencin; examinar la intervencin histrica cada vez mayor de las enfermeras; y la forma como deben prepararse para casos de desastre; y, finalmente, ventilar los problemas comunes que conlleva el suministro del auxilio mØdico en dichos sucesos.

Definiciones Desastre La Cruz Roja ha definido el tØrmino desastre como: "un incidente de la magnitud de un huracÆn, un tornado, una tormenta, una inundacin, una marea alta, una marejada, un sismo, una sequa, una ventisca, una peste, una hambruna, un incendio, una explosin, el derrumbe de edificios, el hundimiento de algœn medio de transporte o cualquier otra situacin que provoque sufrimiento humano o genere 2 necesidades que las vctimas no puedan cubrir sin auxilio" . En este texto, la palabra desastre se utiliza para denotar cualquier acaecimiento que ocasione destruccin y sufrimiento e imponga demandas que vayan mÆs alla de las capacidades de la comunidad para satisfacerlas de la forma normal o acostumbrada. TABLA 1 - 1 Desastres recientes Localizacin

Fecha

Tipo

San Diego, Calif.

Septiembre 25 de 1978

Choque de 2 aviones en pleno vuelo

Nœmero de muertos 144

Nœmero de heridos 16

6

Monte Sta. Elena, Wash. Las Vegas, Nev. Cocoa Beach, Fla. Kansas City, Mo. Washington, D. C. Estes Park, Colo. Biloxi, Miss. Oklahoma City, Okla. Coalinga, Calif. Galveston, Tex.

Mayo 18 de 1980

Erupcin volcÆnica

85

Noviembre 21 de 1980 Marzo 21 de 1981 Julio 17 de 1981 Enero 13 de 1982 Julio 15 de 1982 Noviembre 8 de 1982 Abril 6 de 1983

Incendio del hotel MGM

84

se desconoce 700

Derrumbe de un condominio Derrumbe del hotel Hiat Regency Colisiones de aviones y de trenes subterrÆneos Colapso de la presa del Lago Lawn Incendio en la cÆrcel del Condado Harrison Explosin de gas natural

11

22

113

188

81

27

4 29

se desconoce 59

0

7

0 17

47 3000 +

6

70–

350

2000

2 500

150000

Mayo 2 de 1983 Terremoto Agosto 18 de HuracÆn Alicia 1983 Buffalo, N. Y. Diciembre 27 de Explosin de gas propano 1983 Cd. de MØxico, Noviembre 19 de Explosin de gas natural MØx. 1984 Bhopal, India Diciembre 3 de Fuga de productos 1984 qumicos txicos Fuente: Biblioteca del Centro de Capacitacin para Emergencias en el Nivel Nacional, Emmitsburg, Md.

Un suceso no necesita causar muertes o lesiones para ser clasificado como desastre. Por ejemplo, una inundacin puede amenazar innumerables vidas, causar una destruccin muy extensa de propiedades y generar dificultades econmicas y, sin embargo, no cobrar vctimas. Incidente con Saldo Masivo de Vctimas Alexander M. Butman define a los incidentes con saldo masivo de vctimas (ISMV) de la manera siguiente: "desastres que surgen en un sitio, cuando en las comunidades o poblaciones vecinas no se han sucedido hechos similares o 3 relacionados con el mismo" . En otras palabras, un ISMV ocurre si el nœmero de vctimas, es decir, lesionados o muertos en un sitio dado, excede las capacidades de los servicios mØdicos de emergencia en la localidad. Un desastre puede suceder sin que haya incidentes con saldo masivo de vctimas, sin embargo, por definicin, cuando se presenta un ISMV, Øste se considera un desastre. Desastre mayor En Estados Unidos de AmØrica, el Acta de Auxilio en Casos de Desastre de 1974, Ley Pœblica 93-288, define a un desastre mayor, as: 4

Cualquier huracÆn, tornado, tempestad, inundacin, marea alta, marejada, tsunami, sismo, erupcin volcÆnica, deslizamiento de tierra o de lodo, tormenta de nieve, sequa, incendio, explosin u otra catÆstrofe en cualquier parte de Estados Unidos, el cual, en la determinacin del presidente, cause daæos de gravedad y magnitud suficientes como para justificar el auxilio para casos de desastre, de los servicios de emergencia por parte del gobierno federal, para complementar los esfuerzos y recursos disponibles de los estados,

7

gobiernos locales y organizaciones de auxilio privado, a efecto de aliviar los daæos, las pØrdidas, las dificultades o el sufrimiento causados por la catÆstrofe. Emergencia La Organizacin Federal Estadounidense de Atencin Para Casos de Emergencias, define una emergencia como "cualquiera de los varios tipos de catÆstrofes incluidas en la definicin de ’desastre mayor’ que requieran de auxilio de emergencia de las autoridades federales para complementar los esfuerzos en los niveles estatal y local por salvar vidas y proteger las propiedades, la salud pœblica y la seguridad o prevenir o aminorar el peligro de un desastre".

4

Tipos de desastres Los desastres se dividen generalmente, de acuerdo a sus causas, en dos categoras: los naturales y los provocados por el hombre. Los desastres naturales incluyen los tipos siguientes: desastres meteorolgicos: ciclones, tifones, huracanes, tornados, granizadas, tormentas de nieve y sequas desastres topogrÆficos: deslizamientos de tierra, avalanchas, deslizamientos de lodo e inundaciones desastres que se originan en planos subterrÆneos: sismos, erupciones volcÆnicas y tsunamis (olas nacidas de sismos oceÆnicos) desastres biolgicos: epidemias de enfermedades contagiosas y plagas de insectos (langostas) Los desastres provocados por el hombre incluyen: guerras: guerras convencionales (bombardeo, bloqueo y sitio) y guerras no convencionales (con armas nucleares, qumicas y biolgicas) desastres civiles: motines y manifestaciones pœblicas accidentes: en transportes (aviones, camiones, automviles, trenes y barcos); colapso de estructuras (edificios, puentes, presas, minas y otras); explosiones; incendios; qumicos (desechos txicos y contaminacin); y biolgicos (de salubridad) La clasificacin anterior no pretende ser totalmente completa, tiene sus limitaciones. La diferencia entre los desastres naturales y los provocados por el hombre, no siempre queda clara (as, un sismo puede hacer que se derrumben edificios y una inundacin puede provenir de la falla de una presa); ademÆs, este resumen no refleja la reaccin en cadena ni los efectos acumulativos que a veces surgen en un desastre mayor. Skeet nos ha proporcionado un ejemplo de los efectos acumulativos de un desastre mayor ocurrido en noviembre de 1970, cuando un cicln, seguido de una enorme marejada, abati la porcin oriental de PakistÆn en la costa de la baha de Bengala. 5 El impacto de la marejada y la inundacin subsecuente produjeron una grave destruccin. Murieron unas 500 000 personas, la mayor parte del ganado se ahog, se destruyeron las cosechas, se deterior el suelo, y las fuentes de suministro de agua quedaron contaminadas. Las exigencias impuestas a la sociedad pakistan como resultado del desastre, surgieron en un momento en que habla un extraordinario descontento en el pas, debido a las influencias polticas, econmicas y administrativas que en ese territorio ejerca la porcin occidental de PakistÆn. Los disturbios civiles que siguieron a la declaracin del nuevo Estado de Bangladesh, en marzo de 1971, obligaron a unos 10 millones de personas a emigrar hacia la India, principalmente

8

alrededor de Calcula, en donde recibieron alimentacin y albergue en campamentos coordinados por diversas organizaciones de voluntarios. La sobrepoblacin y las pobres condiciones de salubridad ocasionaron brotes de clera, lo cual se sum a los demÆs problemas. Conforme empeoraron los disturbios civiles en Bangladesh, la administracin se torn ineficaz, la economa casi se desplom y las comunicaciones se dificultaron. Los factores anteriores y las pocas lluvias de monzn hicieron que la hambruna se propagara por todo el pas. Las operaciones de auxilio para ayudar a las vctimas del cicln se interrumpieron temporalmente en diciembre de 1971, cuando el gobierno de la India envi su ejØrcito a Bangladesh para apoyar a los que luchaban por la libertad local. La guerra fue sangrienta e intensamente destructiva, produciendo un nœmero muy alto de heridos que requeran de ciruga, as como la destruccin de carreteras, puentes y lneas fØrreas estratØgicas. La guerra tambiØn dej otro problema grave: unas 750 000 personas no bengales que haban estado a lado de la antigua administracin de PakistÆn Occidental, necesitaban urgentemente alimentos, albergue y ropas. Los efectos combinados del desastre y la guerra, de noviembre de 1970 a enero de 1972, han afectado a toda la poblacin de Bangladesh, unos 75 millones de personas. MÆs tarde, diversos gobiernos, organismos de las Naciones Unidas, la Cruz Roja Internacional y otras organizaciones montaron una de las operaciones de socorro mÆs grandes desde la Segunda Guerra Mundial.

Dimensiones de los agentes de desastre Los agentes de desastre poseen caractersticas diferentes. El conocimiento de tales diferencias es œtil para las maniobras de asistencia, porque sensibiliza a los participantes respecto de las posibles variables que deben tenerse en consideracin al desarrollar los programas de auxilio. Dynes et al. explican que:

6

En primer lugar, los agentes de desastre varan en su previsibilidad. As, una explosin o un terremoto son mucho menos previsibles que una inundacin, la cual es desencadenada por una serie de factores que pueden medirse con mayor precisin. De hecho, por algunos fenmenos meteorolgicos, en algunas localidades es posible conocer las probabilidades aproximadas de que un agente especfico afecte un Ærea determinada. Por ejemplo, se han calculado las probabilidades de vientos huracanados en algunas ciudades de Florida en un aæo en particular. De manera que las probabilidades de que surjan dichos vientos son de 1 en cada 50 para Jacksonville, 1 en cada 20 para Tampa-St. Petersburgo y 1 en cada 7 para Miami. Un agente de desastre tambiØn varia en terminos de su frecuencia. A pesar de que las calamidades naturales son relativamente raras, existen algunos sitios que muestran una mayor predisposicin a ellas. Para ilustrarlo, algunas zonas del valle de Ohio son mas propensas a inundaciones, otras como el Medio Oeste, a tornados, y la costa del Golfo de MØxico menudo corre el peligro de enfrentarse a huracanes. Por todo lo seæalado, existen condiciones geogrÆficas, climatolgicas y de otra clase que conllevan la posibilidad de algunos tipos de desastre en particular y representan una amenaza constante. Nuevamente, pueden obtenerse algunas cifras aproximadas de la frecuencia con que aparecen algunos agentes de desabres. De este modo, el Servicio Estadounidense de Climatologa no slo ha calculado las incidencias de tornados mensuales (en mayo ocurren con mayor frecuencia); por estados (Texas es el estado mÆs propenso), y por milla cuadrada (Oklahoma tiene la cifra mÆs alta en este sentido) sino que tambiØn las calcul en tØrminos de peligro, teniendo en cuenta la elevada incidencia de tornados y la

9

concentracin de la poblacin (Massachusetts con una cifra de 347, Connectitcut, 150, y Nueva Jersey con 136 son los tres estados en que ocurren con mayor frecuencia tales desastres. Un tercer factor por considerar es la medida en que se puede controlar un agente de desastre. En algunas situaciones es posible la intervencin y el control que aminoren el impacto potencial del agente funesto. De esa suerte, con frecuencia pueden preveerse las inundaciones y evitarse, al menos parcialmente, en tanto que otros desastres, como terremotos y tsunamis (llamados tambiØn marejadas) no permiten tal ventaja. Por ejemplo, en los primeros meses de 1971, el Servicio Meteorolgico Estadounidense predijo graves inundaciones por deshielos en la porcin superior del Medio Oeste y en algunas otras Æreas de los Estados Unidos; sin embargo, como consecuencia de las medidas eficaces contra las inundaciones, adoptadas por el Cuerpo de Ingenieros y tambiØn por el recalentamiento lento con poca o casi nula precipitacin, tal fenmeno no produjo daæos apreciables en la porcin alta del Medio Oeste, el Noroeste y Alaska. Los tres factores siguientes guardan relacin con el tiempo pero no deben confundirse. Los agentes de desastres difieren en su rapidez de inicio de accin; por ejemplo, en los tornados y las inundaciones sœbitas el impacto es repetino, en el caso de otras inundaciones, suele ser gradual. TambiØn, algunos agentes, como los terremotos, pueden golpear repetitivamente a una zona en cuestin de horas. El intervalo de "espera’’ es el periodo que media entre los primeros signos premonitorios y el impacto real. Los tsunamis o marejadas generados por un terremoto oceÆnico, ilustran la diferencia entre los dos factores cronolgicos mencionados arriba. El intervalo de "espera" del tsunami puede ser de varias horas, sin embargo, una vez iniciado, la velocidad real de su asalto es muy grande. Los desastres tambiØn difieren en su duracin de impacto. As, un tornado afecta un Ærea solo por unos cuantos minutos, pero el impacto de una inundacin puede persistir durante varios das. La peor combinacin que se puede dar en relacin con el tiempo, desde el punto de vista de daæos potenciales, es el caso de un agente de comienzo rÆpido, que no da seæales premonitorias y que dura largo tiempo. El ejemplo que mejor se adapta a tal definicin es el del terremoto con potentes "ondas de choque" posteriores. Las caractersticas finales de diferenciacin de los agentes de desastres son magnitud e intensidad del impacto. La magnitud de Øste es esencialmente una dimensin de espacio geogrÆfico y social. Un desastre puede concentrarse en un Ærea pequeæa, afectar pocas personas o dispersarse en grandes zonas y afectar a un nœmero importante de ellas. La intensidad del impacto refleja la posibilidad de que un desastre cause lesiones, muertes y daæos a la propiedad. Los dos factores reciØn seæalados deben distinguirse claramente. Por ejemplo, una explosin, no obstante que es altamente destructiva, puede afectar œnicamente a un Ærea geogrÆfica limitada, en tanto que una inundacin puede tener menor intensidad, pero afectar una zona geogrÆfica amplia y tambiØn a muchas personas. Por supuesto, ello tiene importantes consecuencias en el grado en que perturba los asuntos comunitarios. Un desastre muy destructivo empero localizado, a pesar de ser trÆgico, puede tener tan slo mnimas consecuencias para la comunidad en su totalidad. Por el contrario, una catÆstrofe difusa pero menos devastadora, puede causar enormes perturbaciones en la vida diaria de una comunidad. Es importante seæalar que las dimensiones de espacio o tiempo constituyen todas estas caractersticas del impacto de un desastre, y que tales dimensiones suelen ser de suma importancia en tØrminos de la magnitud real de los daæos que causa la catÆstrofe. Por ejemplo, si existen grandes concentraciones de personas en el Ærea de impacto a cierta hora del da (es decir, la de mayor afluencia de trÆfico), ello tendra consecuencias importantes en la intensidad y magnitud del impacto. Si media un lapso notable entre las seæales de aviso y el impacto, ello permite que se pongan en marcha medidas preventivas. Debe destacarse tambiØn que con el empleo de las caractersticas mencionadas, el observador puede diferenciar los agentes de desastre, de diversas formas. De

10

manera que una explosin suele ser impredecible, tiene un comienzo rÆpido y pocas seæales de aviso, dura poco tiempo y su impacto es destructivo, pero muy localizado. Por otro lado, una inundacin es posible predecirla, posee un impacto gradual con seæales de aviso considerables y, por lo general, dura largo tiempo y su magnitud es difusa.

Fases de los desastres Los desastres pueden dividirse cronolgicamente en cinco fases: 1) preparacin previa al desastre; 2) fase de prediccin; 3) impacto; 4) emergencia; 5) recuperacin (tabla 12). Esta organizacin cronolgica mencionada es œtil porque permite contar con un esquema mediante el cual se pueden crear planes para cuando ocurra el desastre, asignar tareas y responsabilidades, y establecer prioridades de las actividades, en una secuencia lgica. Incluimos una amplificacin de cada fase para proporcionar ejemplos de los tipos de actividades que deben realizarse. Tratamos de que las actividades enlistadas sean generales por naturaleza y no abarcan todos los aspectos de un desastre. TambiØn, en muchos casos, dos o mas fases pueden juntarse (por ejemplo, los preparativos previos a un desastre y la fase de advertencia); algunas veces no ocurre una de las fases (fase de advertencia). Preparacin previa al desastre La fase anterior al acaecimiento de un desastre tiene gran importancia porque mÆs que cualquier otra, es la que determinarÆ el impacto que aquel producirÆ en la comunidad. Durante dicha fase, la comunidad emprende la tarea de evaluar su "potencialidad de desastre" al llevar a cabo riesgosas investigaciones geolgicas y arriesgadas valoraciones de tormentas graves, accidentes con materiales peligrosos, accidentes de transportes, incendios y otros incidentes mÆs. La comunidad puede establecer reglamentos del uso de la tierra o de la demarcacin de zonas, y adoptar cdigos y otras normasen un esfuerzo por evitar o mitigar los efectos de la catÆstrofe. De este modo, se crea un plan eficaz contra desastres, se distribuye, se prueba en un simulacro, se revisa, se perfecciona y se mantiene actualizado. Las diversas organizaciones que prestan auxilio en casos de desastres (por ejemplo: bomberos, polica, servicios mØdicos de emergencia, servicios sociales e instalaciones pœblicas) se reœnen sobre bases regulares bajo la direccin de las autoridades de defensa civil de la localidad, para coordinar la planificacin y preparacin de actividades. Se facilita el equipo y los materiales esenciales para satisfacer las necesidades de auxilio en los posibles desastres potenciales. En ellos se incluyen materiales mØdicos de urgencia adicionales, equipo de comunicacin y de rescate, y generadores de corriente elØctrica para casos de emergencia. A todas las organizaciones de socorro, se les da el adiestramiento necesario en casos de desastre para familiarizarlas con los planes contra esas calamidades, as como sus obligaciones y responsabilidades, y las nuevas tareas o necesidades generadas por el desastre. Una parte importante de los preparativos a realizar antes de un desastre, es orientar al pœblico para alentar una preparacin individual. Sin embargo, innumerables organizaciones y comunidades fracasan al no aprovechar en toda su magnitud este periodo previo a la catÆstrofe. Con frecuencia, no es hasta despuØs de que ocurre el desastre, cuando todos los recursos de la comunidad se destinan al inicio de las actividades preparatorias contra el siguiente desastre. Fase de advertencia La fase de advertencia es el periodo que media desde la primera seæal de peligro hasta el momento de acaecimiento del desastre. A pesar de que algunas calamidades, como explosiones, terremotos y accidentes de transporte no dejan ver ninguna seæal de advertencia, o si la dan es pequeæa, otros desastres ocurren con alguna seæal previa de peligro. Con la ayuda de los satØlites y las redes de

11

estaciones meteorolgicas, es posible predecir innumerables desastres meteorolgicos, por ejemplo, huracanes, tornados, tormentas invernales graves, ondas de calor y sequas. AdemÆs, es posible predecir situaciones que pueden generar avalanchas y deslizamientos de tierra. En estas situaciones la advertencia puede ser el aspecto mÆs importante para que la pØrdida de vidas sea mnima y se mitiguen los daæos. Es importante que una comunidad estØ perfectamente bien informada acerca de la posibilidad de que ocurra un desastre, su intensidad, duracin y magnitud. TABLA 1 - 2 Cinco Fases de la Actividad en Casos de Desastres Fases Preparacin previa al desastre

Fase de advertencia

Fase del impacto Emergencia

Aislamiento

Rescate

Remedio

Actividades Preparacin de los recursos en el nivel gubernamental, ambiental, tØcnico y econmico para cubrir las necesidades de un desastre Actividades de prevencin y actividades de mitigacin Planificacin y coordinacin para casos de desastre entre los grupos de respuesta Educacin comunitaria Entrenamiento y simulacros de desastres Obtencin de equipo y material (suministros mØdicos, equipo de comunicacin, generadores de energa para situaciones de emergencia, bolsas de arena, bombas, etc.) Mayor adecuacin, activacin del programa para casos de desastre y establecimiento del centro de operaciones de emergencia (COE) Advertencia a la poblacin Advertencia a los hospitales Evacuacin/proteccin " local " Preparativos previos al impacto Soportar el impacto Valoracin de organizaciones que brindan asesora relacionada con la respuesta en caso de un desastre Activacin del plan para casos de desastre/establecimiento del COE, de no haberse realizado ya. Mitigacin de los daæos o las lesiones posteriores Recabar ayuda adicional o mutua Preparativos para las actividades de bœsqueda y rescate de las vctimas Operacin de los planes de hospitales para casos de desastre Establecimiento de puesto de mando Evaluacin Bœsqueda y rescate Seleccin, establecimiento de puntos para reunir a los pacientes Establecimiento de rutas de vehculos de emergencia/transporte de pacientes Llegada de auxilio organizado Relevo de socorristas por parte de grupos provenientes de las zonas no afectadas Llegada de material y equipo de auxilio adicionales Cuidado de los muertos Provisin de alimentos de urgencia, albergues y ropas Atencin a las medidas sanitarias y otros aspectos

12

de salud publica Recuperacin Restauracin de servicios comunitarios esenciales Restablecimiento del orden comunitario Satisfacer las necesidades de bienestar de las vctimas Reparacin de los daæos en la comunidad Valoracin continua de los daæos y obtencin de ayuda local, estatal y federal. Inicio de las medidas preventivas Fuente: Adaptado con autorizacin de Dynes, RR: Comportamiento organizado en casos de desastre. Lexington, Mass., Libros Lexington Books, 1970, p. 56. La advertencia incluye la deteccin y anticipacin del acontecimiento de un desastre y la difusin de esta informacin y los datos concernientes a las medidas de proteccin y mitigamiento adoptadas por la comunidad. Es durante la fase de advertencia que se ponen en marcha los programas para situacin de desastre, se establecen centros de operacin de emergencia, y se evacœa el Ærea afectada o se le brinda proteccin dentro de la misma. Obviamente, es esencial contar con un sistema de comunicaciones eficaz. Los preparativos finales se hacen anticipÆndose a la fase de impacto. Durante esta fase pueden surgir algunos problemas. En primer lugar, muchos desastres no permiten la difusin de la informacin vital porque los sistemas de comunicaciones son inadecuados o porque no se cuenta con tiempo suficiente. En segundo lugar, cuando es posible poner sobreaviso a la comunidad, Østa debe reconocer la amenaza como legitima y grave. En tercer lugar, las frecuentes falsas alarmas pueden deteriorar gravemente la respuesta futura a las seæales de advertencia de peligros reales. Impacto El impacto es la fase en que en realidad acaece el desastre y en la cual es poco lo que puede hacerse para mitigar los daæos o para incrementar el nœmero de sobrevivientes. Es esencialmente un periodo en que hay que soportar los efectos de la catÆstrofe y "mantenerse firme". La fase de impacto puede durar desde unos cuantos segundos o minutos (terremotos, choques de aviones o explosiones) hasta algunos das o semanas (inundaciones y ondas cÆlidas) e incluso meses (sequas y epidemias). Las personas que se encuentran dentro de un Ærea de desastre quizÆ no capten en su totalidad la magnitud del hecho. De manera semejante, las comunidades vecinas con las que se cuenta para dar asistencia, acaso tambien desconozcan su magnitud. Es esencial realizar una valoracin preliminar de los daæos durante la fase de impacto (si es posible) o inmediatamente despuØs, para determinar las prioridades, necesidades y limitaciones de la respuesta de emergencia. Emergencia La fase de emergencia comienza al finalizar el impacto y persiste hasta que ha pasado el peligro inmediato de destruccin adicional, en ese momento se organiza la comunidad para realizar las labores de restablecimiento y rehabilitacin. La fase de emergencia puede dividirse en tres partes: 1) aislamiento, 2) rescate, 3) remedio. El periodo de aislamiento es el intervalo en el que se requiere de acciones inmediatas de mitigacin para evitar mÆs pØrdidas de vidas. Tales maniobras que ocurren al mismo tiempo en que el primer grupo de personal de socorro acude a la zona del desastre, incluyen una valoracin preliminar de los heridos; incendios, rotura de las lneas de gas, agua y energa elØctrica; bloqueo de vas fØrreas y daæo en los equipos y servicios esenciales. Se ponen en operacin los programas para situacin de desastre y se establece el centro de operaciones de emergencia (si no se hizo durante la fase de advertencia).

13

Es probable que las reacciones de las comunidades y organizaciones sin experiencia ni preparacin previa en desastres sean apresuradas, faltas de coordinacin e improductivas. Se concentran en la rapidez y no en la adecuacin de su respuesta de socorro. El periodo de rescate comienza cuando tos primeros sobrevivientes aplican, precisamente, los primeros auxilios a las vctimas, en especial a los propios miembros de su familia. Continœa con la llegada de la primera organizacin de socorro local, el establecimiento de un puesto de mando y la convergencia de otras entidades de rescate tanto locales como de poblados vecinos. El nœmero de vctimas rescatadas vivas y el hecho de que se les haya seleccionado y atendido adecuadamente, dependen de la preparacin, organizacin y entrenamiento previos de las comunidades. El periodo de remedio de la fase de emergencia comienza con el establecimiento de las operaciones de auxilio organizadas con personal profesional y con voluntarios. La confusin del periodo de rescate disminuye conforme se pone en marcha el periodo de remedio. De este modo, se brindan auxilios medicas, ropas, alimento y albergue, supervisados por profesionales. Hay movimiento de las vctimas dirigido hacia los hospitales. Se establecen las instalaciones de la morgue y se inicia la bœsqueda coordinada y las actividades de reunin. Se llevan a cabo maniobras definitivas de mitigacin destinadas a evitar lesiones y daæos posteriores y comienza a prestarse atencin a las medidas sanitarias y a otros aspectos de la salud pœblica. Recuperacin La recuperacin comienza durante la fase de emergencia y termina poco a poco, al reanudarse las funciones y el orden normales de la comunidad. Para las personas que se encuentran en el Ærea del impacto, la recuperacin es un proceso de reajuste que les lleva mucho tiempo (quizÆ les lleve toda la vida) y posiblemente se necesite ayuda para satisfacer las demandas de bienestar. Se llevarÆn al cabo las actividades de reparacin y reconstruccin permanentes de las propiedades daæadas, la nueva siembra de cultivos y la restauracin de todos los servicios pœblicos.

Papel tradicional de las enfermeras en casos de desastre Un punto importante por recordar en la atencin de las situaciones de desastre es que la eficiencia de las personas o los grupos que responden ante la catÆstrofe, no slo depende de la manera en que desempeæen sus responsabilidades, sino tambiØn de quØ tanto les permitan a otros desempeæar las suyas. La enfermera es especializada y por ello enfermeras de diferentes tipos y niveles aportan sus habilidades en la escena del desastre. Este hecho, que a menudo no se reconoce desde fuera de la profesin asistencial, debera comprenderse mejor. La mayora de las personas suponen que toda enfermera sabe hacer cualquier cosa que se refiere a su profesin; sin embargo, tambiØn es vÆlido en la enfermera el principio de utilizar a las personas en funciones que se encuentran mÆs 7 estrechamente asociadas con su trabajo diario. MÆs aœn, la intervencin de una enfermera en un desastre puede depender del sitio en que ella se encuentre en el momento del impacto; por ejemplo una enfermera de urgencias, obviamente, desempeæa tareas vitales en el hospital. Si ocurre que ella se encuentra cerca de la zona del impacto, podrÆ contribuir en mayor grado al auxiliar en la evacuacin, rescate y administracin de los primeros auxilios, hasta que se satisfagan las necesidades inmediatas de la situacin. En ese momento, la enfermera puede decidir si vuelve a sus labores en el departamento de urgencias del hospital, en otras palabras, depende de cada enfermera decidir dentro del conjunto de circunstancias que vive en particular, el sitio en donde puede servir mejor a la comunidad. Sin embargo, para fines de planificacin y

14

preparacin en caso de desastres, es mÆs sencillo dividir a las enfermeras en categoras basÆndose en el hecho de que trabajen dentro de un hospital o en un medio ajeno a Øl. Enfermeras que no laboran en un hospital Entre las enfermeras de esta categora suelen incluirse a las de algunas instituciones educativas privadas, educadoras de enfermera, enfermeras industriales y de salud ocupacional, investigadoras, enfermeras consultoras, enfermeras en salud pœblica, administradoras y miembros de diversas organizaciones de voluntarias. Uno de los papeles mÆs importantes de todas las enfermeras en salud pœblica y educadoras en enfermera, es la de orientar al pœblico en relacin con los principios de preparacin personal y la atencin de vctimas. La direccin de este programa debe ser responsabilidad de la enfermera en salud pœblica y ella debe saber de algunas de las enfermeras inactivas en la comunidad y de esta manera podrÆ llamarlas para que auxilien en este esfuerzo comœn (vØase el capitulo 10 para una informacin especfica respecto de la intervencin de enfermeras que no laboran en un hospital). Enfermeras de hospital Para las enfermeras de hospital existen generalmente dos Æreas que las relacionan con el manejo de una situacin de desastre: 1) el desastre interno (como un incendio dentro de la misma institucin u otra calamidad) que afecta fsicamente la capacidad del nosocomio para actuar; 2) el desastre externo o de la comunidad (por ejemplo, el choque de un autobœs) que impone grandes demandas a los recursos del hospital. Este tipo de enfermera debe intervenir en la creacin de los programas en caso de desastres internos y externos. Las enfermeras pueden ayudar en la prevencin de desastres internos del hospital si estÆn perfectamente instruidas en lo relacionado con los planes de urgencia y los cdigos de incendios y seguridad, as como al cerciorarse de que se corrijan inmediatamente los riesgos existentes dentro del nosocomio. En caso de que se presenten desastres externos, la tarea de mayor importancia de una enfermera hospitalaria es asegurarse de que el nosocomio cuente con un plan adecuado para situaciones de desastre, y conocer en detalle cual serÆ su papel en Øl. La meta de brindar la mejor asistencia posible a los pacientes puede lograrse slo si se disminuyen al mnimo la confusin y los retrasos (consœltese el capitulo 4 correspondiente a los detalles de la intervencin de una enfermera hospitalaria en la asistencia de una catÆstrofe).

Problemas comunes en incidentes con saldo masivo de vctimas Butman ha expuesto los problemas comunes que al parecer surgen en repetidas 3 ocasiones en incidentes con saldo masivo de vctimas (ISMV). Sus observaciones se basan, en parte, en un estudio detallado de este tipo de acontecimientos, publicado en diciembre de 1977 por el Centro de Investigacin en Desastres, del Departamento de Sociologa de la Universidad Estatal de Ohio. Dicho estudio incluy un trabajo de campo realizado en 44 comunidades localizadas en 17 estados, Washington D. C., y las Islas Vrgenes estadounidenses, y comprendi 29 desastres. En la investigacin participaron comunidades de diversos tamaæos, las cuales contaban con un gran desarrollo en sus servicios mØdicos de urgencia (SME), que iban desde posibilidades rudimentarias hasta sistemas complejos y perfectamente establecidos. Butman y colaboradores tambiØn reunieron y estudiaron la informacin correspondiente a 22 desastres no ambientales. DespuØs compararon los problemas observados en los ISMV con las fallas y los trastornos que se presentaron repetidamente en diversos simulacros; observaron que los problemas que aparecan

15

en las calamidades tanto como en los simulacros eran las siguientes: carencia de un sistema de alerta competente falta de estabilizacin "primaria" y pronta de todos los pacientes dificultad en desplazar, reunir u organizar a los pacientes rÆpidamente en un sitio conveniente imposibilidad de llevar a cabo una seleccin apropiada implantacin de mØtodos de atencin demasiado lentos e inadecuados inicio prematuro de las maniobras de transporte empleo idneo del personal en el campo ausencia de distribucin apropiada de los pacientes, lo cual resulta en el mal empleo de las instalaciones mØdicas falta de un mando reconocible en los servicios mØdicos de emergencia, del campo carencia de planificacin previa y adecuada, y de capacitacin del personal imposibilidad de compensar las deficiencias de funcionamiento y de remediar los problemas falta de comunicacin pertinente y oportuna

Perspectivas futuras A pesar de todos los esfuerzos que se hacen para controlar el ambiente, sigue incrementÆndose el nœmero de desastres, tanto naturales como provocados por el hombre. El nœmero promedio de calamidades ha permanecido en un nivel relativamente constante y de cierta manera ha disminuido en algo. Sin embargo, continœan aumentando de forma considerable la tasa de mortalidad y las pØrdidas econmicas, debido al aumento de la poblacin en algunas zonas y al crecimiento de una sociedad tecnolgicamente avanzada. Conforme el hombre siga estableciØndose en tierras propensas a inundaciones, construyendo edificios mÆs altos, y produciendo mayores barcos y aviones mÆs grandes, las pØrdidas por inundaciones, incendios y accidentes de transporte, parecen destinadas a aumentar. Las enfermeras pueden desenvolverse en tres Æreas para ayudar a mitigar las pØrdidas humanas y materiales en el desastre: 1. Preparacin personal Asegœrese de que usted como enfermera es un recurso œtil para la comunidad, y no una carga. Conserve su propio equipo y material de urgencias (vØase el capitulo 3). Cerciorarse de que su familia sepa quØ hacer en una situacin de emergencia. Utilice la prudencia para seleccionar el sitio en donde establecerÆ su hogar. 2. Participacin de la comunidad. Conozca en detalle los programas locales para situacin de desastre y los procedimientos de emergencia. Participe en la vida poltica de su comunidad que se relacione con la asistencia en caso de desastre. Apoye a los dirigentes que optan por soluciones definitivas y a largo plazo en los programas de disminucin de pØrdidas y de preparativos de emergencia, en vez de los que escogen una solucin rÆpida y breve como un expediente poltico de solucin. Colabore para modificar el uso de la tierra y las medidas de desarrollo, de modo que reflejen los mejores conocimientos actuales

16

acerca de los peligros geolgicos e hidrolgicos. Apoye a las organizaciones de auxilio voluntario de la localidad. Copere en la orientacin del pœblico en cuestiones de preparacin personal. 3. Preparacin profesional Participe en la creacin de los planes en caso de desastre en los niveles comunitario o de hospital. Asista a clases de enseæanza continua y cursos de actualizacin para mantenerse al da en los conocimientos y habilidades de asistencia en situacin de desastre. Apoye los esfuerzos administrativos para mejorar la preparacin en caso de desastre.

Resumen En un esfuerzo por establecer las bases de los captulos subsecuentes, aqu se han presentado algunas definiciones e informacin general relacionada con la asistencia en situaciones de desastre. La prÆctica de la enfermera, en realidad, surgi y madur como respuesta a las necesidades creadas por los desastres, en particular las guerras. Las enfermeras que laboran en un hospital y las que lo hacen en un establecimiento ajeno a estas instituciones, han jugado un papel muy importante en la asistencia en desastres y en virtud de que seguirÆn interviniendo de la misma manera, estÆn obligadas a prepararse para enfrentar este reto. Las necesidades que desencadena un desastre son distintas a las de la vida diaria; mÆs aœn, la experiencia y la capacitacin que se adquiere en situaciones normales, generalmente no preparan a la persona para que actœe adecuadamente en una catÆstrofe. Es esencial que se aprenda de los errores del pasado, en cuanto al suministro de atencin a las vctimas. En el futuro se debe enfatizar mÆs en lo referente a los aspectos de enseæanza y capacitacin en la asistencia durante casos de desastre.

Referencias 1. Logue JN, Melick ME, Hansen H: "Research issues and directions in the epidemiology of health effects of disasters". Epidemiol Rev, 1981; 3:141 2. "Disaster Relief Program", ARC 2235. Washington, D. C., Americen Red Cross, revised March 1975. 3. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel. Wetport, Conn, Educational Direction Inc. 1982, pp. 14, 33-36. 4. Disaster Assistance Programs, "DR & R-18, program guide". Federal Emergency Management Agency, March 1983, p. 1. 5. Skeet M: Manual for Disaster Relief Work. Edinburgh, Scotland, Churchill Livingstone, 1977, pp. 2-3. 6. Dynes RR: Quarantelli EL, Kreps GA: A Perspective on Disaster Planning TR-77, Defense Civil Preparedness Agency, December 1972, pp. 6-8. 7. Garb S, Eng E: Disaster Handbook, ed 2. New York, Springer Publishing Co. Inc. 1969, p. 1 12.

17

Bibliografa sugerida Bahme CW: Fire Officers Guide to Disaster Control. Boston, National Fire Protection Assoc, 1978, pp. 1-41. Blanshan SA: A Time Model: Hospital Organization Response to Disaster. Beverly Hills, Calif, Sage Publications Ltd, 1978, pp. 173-198. Burton I, Kates RW, White GF: The Environment as Hazard. New York, Oxford University Press, 1978 Butler JE: Natural Disaster. London, Heinemann Educational Books Ltd, 1978. Conway HM: How to chose secure sites and make practical escape plans. Disaster Survival Atlanta, Conway Publications, Inc., 1981, pp. 1-101. Disaster Services Regulations and Procedures: Providing Red Cross Disaster Health Services, ARC 3076-A. Washington, DC, American Red Cross, December 1982, pp. 64-80. Dynes RR: Organized Behavior in Disaster. Lexington, Mass, Lexington Books, 1970. Hays WW (ed): Facing Geologic and Hydrologic Hazards: Earth Science Considerations, Geological Survey professional paper. 1240-B. Government Printing Office, 1981. Hurd C: The Compact History of the American Red Cross. New York, Hawthorn Books Inc. 1959. Mahoney RF: Emergency and Disaster Nursing. New York, MacMillan Inc. 1965. The role of nursing in disasters. Pan Americen Organization Newsletter, January 1984. pp. 1-2. Rossi PH, Wright JD, Weber-Burdin E: Natural Hazards and Public Choice: The State and Local Politics of Hazard Mitigation. New York, Academic Press Inc. 1982. Taggart SD: Emergency Preparedness Manual. Salt Lake City, University of Utah, 1982. Thygerson AL: Disasters Handbook. Provo, Utah, Brigham Young University Press, 1979 Turner BA: Man-Made Disasters New York, Crane Russak & Co Inc. 1978, pp. 40-48 Western KA: The Epideomiology of Natural and Man-Made Disasters, dissertation. University of London, London, 1972. Whittow J: Disasters: The Anatomy of Environmental Hazards. Athens, Ga, The University of Georgia Press, 1979.

2. Prioridades en la valoracin rÆpida de las vctimas SUSAN SMART GARDNER, R.N., A.N.P., M. S. En la mayora de las situaciones de enfermera, parece muy obvia la expresin: "lo primero es lo primero", pero durante un desastre, no siempre se sabe cuÆles son los pacientes y lesiones que se deben atender prioritariamente. Por ejemplo: ¿quØ hara una enfermera en primer tØrmino si tiene que atender a un sujeto inconsciente con una pierna que sugiere fractura y al mismo tiempo sangra abundantemente de heridas en la cara y el abdomen? ¿QuØ ocurrira si en vez de un

18

paciente con mœltiples heridas tuviera docenas de ellos? ¿Por dnde empezara, cuando las lesiones van desde superficiales a mortales y en el entorno priva la confusin y la histeria?, la respuesta es: establecer prioridades. Este texto pretende auxiliar a la enfermera a valorar una situacin de catÆstrofe, a establecer prioridades y a planear intervenciones eficaces. En este capitulo, se brinda informacin concerniente a los conocimientos y la experiencia necesarios para la evaluacin rÆpida de heridos y enfermos. Presentamos un formato lgico y sistemÆtico para una valoracin completa y rÆpida de cada persona. Las decisiones de seleccin se exponen en el capitulo 3; en tanto que el cuidado de un paciente con mœltiples lesiones, aparece en el capitulo 5. Se han creado diversos sistemas para auxiliar a la enfermera a resolver los problemas de valoracin y tratamiento, y decidir el orden en el que debe resolverlos. Sea cual sea el sistema, la estrategia esencial al atender a una 1 vctima incluye los siguientes puntos: Valoracin inicial rÆpida Tratamiento urgente de lesiones que puedan ser mortales, de acuerdo con la propia secuencia de prioridades Valoracin mas detallada Transferencia segura y rÆpida a la instalacin apropiada.

El reto de la atencin de enfermera en desastres Las enfermeras especializadas en la atencin durante casos de catÆstrofe, deben tener amplios conocimientos y experiencia para valorar y decidir las prioridades en que la proporcionarÆn. Ya sea que se enfrente a las responsabilidades inmediatas de un desastre de gran magnitud o a un slo sujeto gravemente lesionado, la enfermera no puede por ningœn concepto hacer una valoracin detenida, ya que cada segundo es precioso. Ella debe evaluar con mucha rapidez a los pacientes y actuar al instante para preservar la vida y las funciones de la vctima. Sin embargo, la revisin debe ser lo suficientemente detallada para identificar lesiones ocultas. Las circunstancias y el sitio en donde ocurre una desgracia rara vez son las ideales. Los sujetos pueden estar completamente vestidos, colocados en posiciones incmodas, no colaborar, estar inconscientes o no hablar espaæol. El ambiente puede presentar peligros especiales para la vctima y el socorrista. Pocas veces existen condiciones, tales como iluminacin, equipo, temperatura o ropas adecuadas para el clima. MÆs aun, la enfermera debe tener la capacidad de valorar a los pacientes conforme Østos lleguen, a pesar de no tener conocimientos acerca de los antecedentes mØdicos de cada persona o los mecanismos del traumatismo. Con mucho tacto debe indicar las razones del tratamiento diferido a los pacientes con lesiones menos graves o que estÆn en la sala de espera, y al mismo tiempo, iniciar la atencin necesaria para salvar las vidas de quienes estØn enfermos o 2,3 lesionados gravemente. La clave del reto La valoracin es la clave para resolver con Øxito el reto de la enfermera en desastres. La valoracin debe anteceder el inicio del tratamiento. Las intervenciones prioritarias se realizan con base en la valoracin sistemÆtica. Ante una serie de condiciones que amenazan la vida, deben posponerse las valoraciones continuas, a medida que se ponen en marcha las medidas adecuadas para contrarrestar dichas condiciones. Una vez logrado esto, la valoracin sistemÆtica asegura que se han evaluado cuidadosamente todos los rganos y sistemas. 3 Las vctimas de un desastre constituyen un reto œnico, debido a que difieren de 4 la mayora de los pacientes clnicos en varias formas:

19

Las lesiones requieren con frecuencia de intervencin inmediata que les salve la vida. Los pacientes no han tenido oportunidad de prepararse para la situacin que ahora representa una crisis para su familia y para s; mismos. Los pacientes pueden sufrir mœltiples lesiones. Las lesiones pueden ser a veces tan tenues que no se detectan inicialmente. Existe una gran posibilidad de que las vctimas presenten complicaciones posteriores debido a la multiplicidad y gravedad de sus heridas. El periodo de rehabilitacin es prolongado y exige una valoracin constante y ajustes por parte de todo el personal asistencial. Valoracin de las fases La vctima de un desastre que se encuentre gravemente herida, requiere un mØdico muy capacitado que realice muchas acciones a la vez. En el medio clnico, en donde se cuenta con una gran variedad de especialistas y terapias disponibles de forma inmediata, la valoracin y el tratamiento administrados por un equipo de traumatologa que se ha movilizado rÆpidamente, pueden comenzar simultÆneamente. En el sitio del desastre, en donde los recursos y la ayuda son escasos e inexpertos, la directora de enfermera debe tomar decisiones respecto a la estabilizacin y transferencia. Sin embargo, antes de tomarlas, deben reunirse los datos apropiados. La atencin de las personas que sufren algœn traumatismo, incluye tres fases 4,5 principales de valoracin 1. Reconocimiento inicial (evaluacin y estabilizacin inmediata del paciente como primera prioridad.) 2. Valoracin secundaria (despuØs de las medidas de reanimacin y estabilizacin iniciales debe completarse una exploracin mÆs detenida para identificar todas las lesiones existentes). 3. Valoracin continua y sistemÆtica (una evaluacin continua de la asistencia prestada y de la reaccin de la vctima, tiene como objetivo identificar complicaciones inminentes o reales.) Lleva mÆs tiempo interpretar una valoracin que realizarla. En situaciones de catÆstrofe, la enfermera trabaja rÆpidamente, valorando varios sistemas y rganos del cuerpo simultÆneamente, a partir del momento en que llega la primera vctima. Ella lleva al cabo una valoracin de pies a cabeza de todos los sistemas y rganos del cuerpo en un lapso que no excede de 3 a 5 minutos, generalmente mientras escucha algunos reportes del caso y recibe informacin. La valoracin de pacientes con problemas importantes en las vas respiratorias, respiracin o circulacin se practica en un tØrmino de 60 a 90 segundos para concentrarse en 6 estas prioridades. Las pautas que presentamos constituyen un esquema sistemÆtico que tiene como fin obtener la mÆxima informacin posible en el mnimo de tiempo. A pesar de que existen muchas formas de organizar una valoracin, el aspecto mÆs importante es establecer y seguir una rutina. El sistema es beneficioso por varias razones: Los datos se reœnen de una forma lgica y ordenada Se evalœan todos los aparatos y sistemas del cuerpo Se establecen prioridades de planificacin Se toman datos como punto de referencia para una valoracin futura Se obtiene as; un fundamento para formular los diagnsticos asistenciales

20

Valoracin inmediata de la vctima La revisin inicial estÆ enfocada a identificar el potencial de las lesiones que pueden causar la muerte. Entre las prioridades inmediatas de la atencin, estÆn las funciones necesarias para mantener a las vctimas con vida, como son la respiracin y la circulacin eficaces. Si cualquiera de las dos falta o es inadecuada, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento apropiado, sin perder segundos preciosos en la curacin de lesiones menos urgentes. En esta fase puede elaborarse un esquema para valorar principalmente las vas respiratorias, el ritmo de respiracin, la circulacin, las vØrtebras cervicales y el grado de conciencia. Dicho esquema se identifica en inglØs con las siglas ABCs, en espaæol podra recordarse como RRR CCC (vas Respiratorias, Ritmo de la Respiracin, Circulacin, vØrtebras Cervicales y Conciencia). Las vas respiratorias y la columna cervical La prioridad mÆxima es la valoracin rÆpida de las vas respiratorias del paciente. El paso inicial en el suministro de oxigeno es el desplazamiento del aire de la atmsfera hacia los alvelos y esta funcin requiere que las vas respiratorias estØn despejadas y haya una ventilacin apropiada. La ventilacin inadecuada ocasiona hipoxemia e hipoxia inmediatas y cuando el oxigeno deja de llegar al cerebro, se provoca una lesin irreversible en un tØrmino de 5 minutos. Considere rÆpidamente la posicin de la vctima, la naturaleza de la obstruccin de las vas respiratorias y la forma de despejarlas. Al realizar esta valoracin tenga en mente que si el paciente presenta fracturas y cortaduras en la cara y estÆ inconsciente, quizÆ hubo suficiente fuerza en el impacto como para fracturar alguna vØrtebra cervical. Una norma emprica es el suponer que existe fractura de dicha zona, si se observa una lesin grave arriba de la clavcula. Maneje al paciente con el cuidado que supone una lesin de este tipo, hasta que las 1,7,8 radiografas de la columna prueben lo contrario. La causa mÆs comœn de obstruccin de las vas respiratorias es la lengua de la vctima. Sin embargo, cuando existe la posibilidad de una lesin de las vØrtebras cervicales no conviene ladear o inclinar la cabeza del paciente ni levantarle la barbilla en un intento de despejar la obstruccin, ya que esto provoca la hiperextensin del cuello. Un movimiento similar podra transformar una fractura de la columna cervical sin daæo medular, en otra con daæo de la misma. La columna cervical debe mantenerse en posicin neutra con traccin perfectamente alineada, en la cual se comprende a la lengua por el plano frontal. El primer mØtodo al que puede recurrirse es el desplazamiento del maxilar inferior hacia arriba. El operador coloca los dedos de una mano debajo de la barbilla y la levanta, al mismo tiempo oprime el labio inferior con el pulgar, abriendo as la boca ligeramente. Si se necesita respiracin de boca a boca pueden obturarse los orificios de las fosas nasales del paciente con los dedos pulgar e ndice de la otra mano. La maniobra anterior es el mØtodo mÆs conveniente para utilizarse en vctimas que sufrieron algœn traumatismo, ya que no requiere de la hiperextensin de la cabeza. Otra tØcnica para despejar las vas respiratorias es levantar la mandbula. El operador coloca el pulgar alrededor de los incisivos inferiores y desplaza el maxilar inferior hacia adelante. Sus desventajas incluyen la dificultad en conservar el agarre de la boca hœmeda, y en el peligro de una mordedura, si el paciente recupera repentinamente la conciencia. La tercer maniobra es empujar el maxilar inferior hacia adentro. Sujete el Ængulo del maxilar con ambas manos, una a cada lado, y desplÆcelo hacia el frente. La desventaja de esta maniobra es que requiere de ambas manos por parte del que opera y lo imposibilita para realizar otras maniobras de socorro. La columna cervical debe inmovilizarse con la mayor rapidez posible. Cualquier transferencia o movimiento del paciente debe hacerse slo si la persona que lo

21

8

atiende le conserva la cabeza y el tronco alineados y desplaza el cuerpo girÆndolo sobre si mismo como un todo. HabrÆ que colocar a la vctima sobre un tabln largo y firme. Si no se cuenta con un collar cervical se colocan a uno y otro lado de la cabeza, bolsas de arena o toallas enrolladas, para evitar que gire el cuello hacia un lado y otro. Se le coloca tela adhesiva de 5 cm de ancho sobre la frente y las toallas enrolladas se fijan al tabln. Otro tramo de cinta adhesiva se coloca en el trax, para estabilizar la columna cervical por arriba y 9 por debajo. Respiracin En segundo tØrmino, se debe valorar la respiracin. La ventilacin de los pulmones depende no slo de las vas respiratorias, sino tambiØn de los alvelos, de los huesos rgidos que forman el trax, as como de la integridad de los nervios y mœsculos que controlan los movimientos de las costillas y del diafragma. 10 La enfermera debe iniciar la exploracin de la respiracin al colocar su odo sobre nariz y la boca de la persona para verificar que haya el intercambio de ventilacin. Tomar el pulso en la muæeca o el cuello del paciente, para valorar la circulacin. Es importante que el trax estØ al descubierto para as; observar los movimientos respiratorios. Si no se percibe ningœn esfuerzo espontÆneo de respiracin o Øste es demasiado dØbil, habrÆ que iniciar y 8 continuar la ventilacin asistida. Circulacin El siguiente paso en la exploracin es la circulacin. Sin embargo, medir la presin arterial en la revisin primaria no constituye un estudio œtil en ese momento. Simplemente con tomar el pulso se pueden obtener datos importantes acerca del rendimiento cardiaco. El pulso puede ser valorado rÆpidamente en cuanto a sus caractersticas, frecuencia y regularidad. Si se palpa en la arteria radial cabe suponer, en tØrminos generales, que la presin arterial es mayor de 80 mm Hg. Si es palpable el pulso femoral, la presin sistlica es superior a 70 mm Hg; y mayor de 60 mm Hg. si se palpa el pulso carotdeo. El tiempo que tardan en llenarse los capilares puede determinar rÆpidamente si el volumen de sangre es el adecuado. Una prueba capilar de la parte blanca o matriz de la uæa muestra la normalizacin del color debajo de ella en un tØrmino de 2 o 3 seg, en un paciente normovolØmico. Si la sangre que sale en chorro denota hemorragia arterial, habrÆ que aplicar presin directa a la herida, y si no se obtienen buenos resultados con esta maniobra, localice el punto mÆs cercano de presin entre la herida y el corazn y aplique presin con 3 dedos y no simplemente con el pulgar o con un dedo. La hemorragia interna es mÆs difcil de valorar, pero puede detectarse por medio de los signos y sntomas de una conmocin hipovolØmica. Entre los sitios mÆs probables en donde se puede presentar la pØrdida "oculta" de sangre estÆn el trax, el abdmen, pelvis, el plano retoperitoneal o los muslos. Por ejemplo, cada hemitrax puede contener, incluso, mÆs de dos litros de sangre, el apØndice 2-A referente a los signos especficos de la pØrdida "oculta" de liquido hemÆtico.

7,11

consulte

Nivel de Urgencia. Mientras la enfermera realiza las valoraciones y tratamientos iniciales, tambiØn valora el nivel de conciencia de la vctima, tal como lo indiquen el estado de 12 alerta y la orientacin de la reaccin del paciente. La orientacin respecto al tiempo, el sitio y la persona denotan el funcionamiento cerebral. El nivel de conciencia puede significar cosas diferentes para distintas personas, y para una revisin inicial rÆpida, el mØtodo ABDS (en inglØs AVPU) es sencillo, uniforme y 8 fÆcil de recordar.

22

A = Alerta B = Respuesta a estmulos bucales D = Respuesta a estmulos dolorosos S = Sin respuesta Durante la revisin inicial, ABCs o RRR CCC, (vas respiratorias, ritmo de la respiracin y circulacin, vØrtebras cervicales y conciencia), trate de obtener una descripcin de lo que ocurri, principalmente los mecanismos posibles de lesin, para ayudarse a determinar cœales fueron las Æreas u rganos que posiblemente sufrieron algœn daæo en particular. Por ejemplo, la revisin de la escena del accidente y sus alrededores puede aportar pistas œtiles para entender el mecanismo de la lesin y del traumatismo resultante. En tØrminos generales, entre mayor sea la velocidad con que se desplazaba el vehculo (vehculo de motor o el objeto que golpe al paciente), mayor serÆ la lesin. En el caso de accidentes automovilsticos, debe advertirse la posicin del volante, la presencia de los cinturones de seguridad para el abdmen, y el estado del parabrisas y de las manijas de las puertas o de las ventanas. Las quemaduras seæalan al socorrista los peligros de que haya ocurrido la inhalacin de humo y la intoxicacin por monxido de carbono, as como la presencia de quemaduras en las fosas nasales, la boca y la faringe. Las heridas por arma de fuego por lo regular ocasionan hemorragias internas, perforaciones y fracturas. Toda la informacin de esa ndole obtenido del personal de rescate es œtil para 8 determinar la posibilidad de lesiones especficas. Entre los signos que indican empeoramiento del estado de la vctima estÆn los 13 siguientes: piel fra y hœmeda palidez cenicienta que denota una menor aspercin de los tejidos, y reacciones de tensin debido al aumento de la actividad del sistema nervioso simpÆtico diaforesis, respuesta de origen simpÆtico que surge en etapas finales cianosis, que denota lentitud de la corriente sangunea, volumen proporcionalmente bajo de hemoglobina, y con ello disminucin del contenido de oxigeno de la sangre alteracin del nivel de conciencia, la cual inicialmente asume la forma de angustia, nerviosismo e irritabilidad, a medida que el sistema nervioso simpÆtico intensifica la secrecin de epinefrina, y mÆs tarde se manifiesta en forma de apata, letargo, confusin e inquietud, conforme el cerebro recibe sangre y glucosa en cantidades insuficientes Esta valoracin inicial puede completarse en un tØrmino de 60 a 90 segundos y as se asegura que las condiciones que amenazan la vida pueden ser determinadas y tratadas adecuadamente. El ApØndice 2-A ilustra la secuencia de prioridades de la 2,4,7,10-12,14-17 valoracin inicial bÆsica ABCs o RRR CCC TambiØn se seæalan los problemas potenciales y las posibles causas de interferencias en el funcionamiento, as como las medidas apropiadas de tratamiento urgente. En el capitulo 5 se expone con mayor detalle la atencin de la vctima que ha sufrido mœltiples traumatismos.

Segunda valoracin DespuØs de la revisin inicial, la enfermera completa otra mÆs detallada. Una vez eliminadas las lesiones que pueden causar la muerte, esta segunda revisin completa asegura que se identificaron todas las heridas mayores, y as se facilita el proceso de establecimiento de prioridades. La revisin dura de 3 a 5 minutos aproximadamente y debe adaptarse a la situacin especfica. En algunos casos de desastre, puede haber tiempo para iniciar la segunda valoracin en el lugar mismo de los hechos; conforme se estabiliza el estado de las vctimas, se

23

someten a seleccin y se espera que se les transporte. Desde un punto de vista realista, el campo del suceso no es el mÆs adecuado para la segunda valoracin, ya que en Øl puede carecerse de la ayuda suficiente y muchos pacientes quizÆ necesiten tratamiento inmediato para sus problemas de vas respiratorias, ritmo de respiracin o circulacin. En estos casos, la segunda revisin deberÆ realizarse en el sitio de transferencia, conforme las vctimas sean llevadas para una valoracin y un tratamiento mÆs definitivos. Ante la cantidad de datos por reunir y registrar, es absolutamente necesario seguir un plan cuidadoso, pues sin el la enfermera pierde tiempo por repetir algunos procedimientos. Sin embargo, un plan comprensible y conciso le permite moverse con mayor confianza y eficiencia, gracias a que Øste cubre la informacin que debe ocupar de forma rutinaria. Organizacin de la Valoracin La enfermera puede llevar al cabo una valoracin rÆpida comenzando por la cabeza y terminando en los pies. Debe usar siempre un orden establecido, mientras revisa cada porcin del cuerpo. Durante la exploracin es necesario establecer un ritmo cmodo. Entre las pautas generales por seguir estÆn las siguientes:

11,18,19

Proceder de la cabeza a los pies. Comenzar por el cabello y seguir hasta la punta de los pies. Esta secuencia permite la revisin progresiva y completa de todo el cuerpo, de manera que no se pasa por alto ninguna zona. Progresar de lo general a lo especfico. En primer lugar, hay que considerar a la vctima como un organismo completo; y despuØs poco a poco dirigir la atencin a las Æreas, los rganos y los sitios con problemas y molestias. Ir de lo externo a lo interno. Es importante seguir el orden natural de las estructuras, que pueden estar involucradas, cuando se explora un orificio o un rgano. Proceder de lo distante a lo prximo. Esta secuencia que refleja la direccin del flujo de sangre de regreso al corazn’ se aplica para explorar las extremidades TØcnicas de valoracin La enfermera utiliza sus sentidos (excepto el del gusto) en el proceso de valoracin. Los instrumentos son simplemente una continuacin y amplificacin de ellos. En el proceso de revisin y estudio de enfermos se utilizan cuatro tØcnicas comunes: 1) inspeccin; 2) palpacin; 3) percusin y 4) auscultacin. A pesar de que la ejecucin de estas tØcnicas exige capacidad y destreza motoras, con la prÆctica pueden dominarse fÆcilmente y su uso mejora la capacidad de la enfermera para efectuar una valoracin eficaz y eficiente. La inspeccin es la exploracin visual de la vctimas para detectar caractersticas fsicas importantes. Se comparan las observaciones detalladas y concentradas con las normas o estÆndares establecidos. Pese a que la inspeccin parece ser el mØtodo menos complejo que se utiliza en la valoracin fsica, requiere que el operador tenga conocimientos amplios y experiencia en la observacin. Por medio de la sola inspeccin se puede obtener hasta el 90% de los datos que proporciona una exploracin fsica. En raras ocasiones la palpacin, la percusin o la auscultacin detectan alguna anormalidad que no haya generado seæales previas de existencia en la inspeccin cuidadosa. Antes de tocar, observe. La palpacin utiliza el sentido del tacto para determinar las caractersticas de los tejidos u rganos. Cuando se realiza de forma adecuada, la palpacin tanto superficial como profunda constituye un recurso importantsimo para detectar masas, cambios de temperatura o dolor. Hacer presin sobre cualquer parte del cuerpo y observar las expresiones faciales mientras se palpa, da claves valiosas

24

para conocer el grado de dolor que experimenta el paciente. El conocimiento de las formas y texturas comunes de las estructuras fundamentales antes de palpar un Ærea, facilita la identificacin de masas fijas o movibles. La palpacin se debe hacer con mucha suavidad sobre las estructuras que probablemente estØn inflamadas (como el bazo o el hgado potencialmente lesionados) vasos flebticos o la piel de un anciano; todos Østos son tejidos friables que pueden daæarse fÆcilmente. Nunca se llevarÆ a cabo la palpacin sobre tejidos congelados o sobre posibles fracturas. La percusin es el procedimiento en el que se golpea con suavidad, pero con vigor la superficie corporal para producir sonidos que reflejen la densidad, el tamaæo y la posicin de las estructuras o los tejidos fundamentales. Los sonidos producidos por la percusin variarÆn de acuerdo a la densidad del tejido en los planos implcitos. La tØcnica mencionada es especialmente œtil para determinar la cantidad de aire o material slido en el pulmn o el abdmen y para precisar los contornos de los rganos o porciones del cuerpo cuya densidad es diferente. La percusin tambiØn puede utilizarse para saber si ha cambiado la densidad normal; por ejemplo, la percusin revela pesadez sobre la resonancia normal del pulmn. Se necesita una combinacin de habilidades auditiva y manual para ejecutar la percusin de forma precisa. La auscultacin es el proceso de escuchar los sonidos producidos por los diversos rganos del cuerpo, a efecto de detectar sus variaciones sobre lo normal. Excepto en el estudio del abdmen en el que despuØs de la inspeccin se realiza la auscultacin, por costumbre esta ultima constituye la fase final del proceso de la revisin en 4 etapas. La auscultacin inmediata que se hace sin estetoscopio resulta de gran utilidad para evaluar sonidos como sibilancias, estridor, ruidos intestinales o la imposibilidad de decir una frase completa en una sola emisin de aire. La auscultacin mediata que se realiza con el estetoscopio, identifica los sonidos internos del corazn, los pulmones y el abdmen as como frotes y soplos.

19,20,21

TABLA 2 - 1 Escala de coma de Glasgow rgano/Accin Ojos

Mejor respuesta motora Bajo rdenes verbales Bajo un estimulo doloroso*

Mejor respuesta verbal**

Respuesta Abiertos espontÆneamente Abiertos bajo rdenes verbales Abiertos a causa de un dolor No hay respuesta

Puntuacin 4 3 2 1

Obedece Localiza el dolor Flexin- retraccin Flexin- anormal (rigidez de decorticacin) Extensin (rigidez de decerebracin) No hay respuesta Orientada y con conversacin Desorientada y con conversacin Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No hay respuesta

6 5 4 3

Total Notas: *"Aplicar" los nudillos al esternn; observar los brazos. **Despertar al paciente por medio de estmulos dolorosos, en caso necesario. Fuente. Adaptado con la autorizacin de Jennett B. Teasdale G: "Aspectos del coma despuØs de una lesin grave en la cabeza". Lancet 1977; 1:878.

25

2 1 5 4 3 2 1 3- 15

A pesar de que el olfato es a menudo uno de los sentidos mÆs olvidado, tambiØn este puede aportar datos œtiles. Los olores identifican a un paciente, desde la fetidez de la secrecin de una herida, hasta su presencia sobreperfumada. Los olores pueden clasificarse de fØtidos, dulces, nauseabundos, parecidos a la acetona, fecales, suaves, fuertes o dØbiles. Revisin de la cabeza a los pies Es importante para la enfermera tener en mente que la segunda revisin no implica una exploracin fsica completa, sino la revisin de todas las partes y rganos del cuerpo. Debido a que puede desviarse fÆcilmente, por el primer hallazgo positivo, la enfermera debe preguntarse constantemente, ¿quØ mÆs puede estar fallando? El ApØndice 2-B presenta una revisin de la cabeza a los pies, muy fÆcil de entender; as como los tiempos aproximados que dura cada fase. 1,2,5,7-9,11,21-26, La escala de coma de Glasgow (tabla 2-1) se basa en la abertura de los ojos, las respuestas verbales y motoras, y es una forma rÆpida y prÆctica de detectar cambios en el nivel de conciencia. La escala numØrica graduada vara de 3 a 15 puntos. Cuanto menor es la puntuacin, mÆs grave es el estado de la vctima. El nivel de respuesta menor de siete puntos denota un estado de coma, en tanto que el nivel por arriba de 9 puntos no seæala un estado de coma. El cuadro incluye los puntos clave respecto a las diferentes tØnicas y sus hallazgos. Los tiempos sugeridos pueden parecer poco reales para el operador novato; sin embargo, el desarrollo de un revisin organizada y sistemÆtica, seguida de una prÆctica diligente, harÆ que el proceso de valoracin se vuelva algo comœn y corriente dentro de los tiempos sugeridos.

Recoleccin y registro de datos Aunque a veces parezca imposible, la enfermera debe ser breve y concisa, y aprender a describir los hallazgos de forma objetiva, de acuerdo a sus sentidos: ¿Que vio? ¿QuØ escuch? ¿QuØ sinti? Debe evitar utilizar tØrminos vagos como "normal" o "sin problemas". Tener en mente quØ es lo normal, y registrar todo lo que se ajusta a ello o no. TambiØn debe recordar que algunas normas para parÆmetros como color de la piel, turgor, proporcin corporal y distribucin de las grasas, varan en cuanto a la edad y origen Øtnico de la persona. En lugar de etiquetar los hallazgos es mejor describirlos, de manera tal que un observador independiente pueda llegar a la misma conclusin. Una forma de fuente de recoleccin de datos comprensibles, que sigue al proceso de la valoracin, facilitarÆ la recoleccin y el registro de informacin vital. Una muestra de esta forma se presenta en la tabla 2-1 que puede servir como el registro inicial de la valoracin y el tratamiento, y tambiØn como una hoja de evolucin clnica. Historial clnico Recolectar un historial clnico adecuado es tan importante como realizar una buena exploracin fsica. En una situacin de desastre, la enfermera no puede llevar a cabo la entrevista pausada que sigue al formato clÆsico: principales molestias, historia de la enfermedad actual, historial mØdico anterior, antecedentes familiares, historia psicosocial y revisin de rganos y sistemas. Ella debe reunir de forma rÆpida y concisa la informacin necesaria. El paciente debe ser abordado de una manera que le ayude a disipar temores y angustias. Se recomienda conservar una actitud tranquila y decir al paciente algunas palabras amables. Durante el transcurso de la exploracin inicial pueden obtenerse los historiales clnicos inmediatos de mayor importancia al recordar un tØrmino mnemotØcnico conveniente como AMEUH, en inglØs AMPLE:

8,21

A = alergias. Especialmente a la penicilina, otros antibiticos o medicamentos que pueden ser necesarios durante el tratamiento de los traumatismos. M = medicamentos que recibe el paciente, que podran afectar su condicin. Debe preguntar al paciente si se le ha administrado algœn medicamento contra

26

cardiopatas, anticoagulantes, narcticos o esteroides, en el pasado o en el presente. Trate de averiguar la fecha en que se le aplic la ultima vacuna antitetÆnica. E = enfermedades o lesiones pasadas, que podran aportar datos importantes concernientes a la necesidad de tratamiento del paciente o la reaccin al mismo. V = œltimo alimento o consumo por va oral. La digestin puede retrasarse despuØs de una lesin, y por ello hay que considerar la posibilidad de retencin gÆstrica, vmito y aspiracin. H = eventos que precedieron o siguieron al incidente. El grado en el que el paciente recuerde los hechos mencionados permite una estimacin aproximada del nivel de conciencia y la gravedad de la lesin, y puede aportar en el cuerpo pistas del sitio y los mecanismos de Østa. Informacin adicional En circunstancias ptimas, el historial debe obtenerse del paciente, en caso de que estØ en condiciones de referir lo sucedido. Si el paciente parece no entender, habrÆ que considerar que puede estar sordo, no hablar espaæol, o padecer algœn trastorno neurolgico. Puede estar pasando por un choque fsico o emocional y ser incapaz de contestar preguntas. RECUADRO 2 - 1 Hoja de evaluacin de traumatismo mœltiple y de evolucin 1. V˝AS RESPIRATORIAS Vas de respiracin artificial_______ Tamaæo_______Tiempo___________ O2terapia: Tipo__________________ Litros/min.______________________ Traqueotoma___________________ 2. RESPIRACIN Asistencia ventilatoria_____________ Esfuerzo respiratorio espontÆneo_____________________ Frecuencia y caractersticas_______ Cases en sangre arterial___________ (VØase hoja de resultados) 3. CIRCULACIN Sitios de hemorragia externa_______ Apsitos de presin______________ Suturas ____________(por practicar) Estudios de laboratorio ordenados: Hematimetra completa____________ Contenido qumico de la sangre_____ Circulacin total por min. __________ Unidades ___AU ___PT/PTT_____ Estado cardiovascular____________ Frecuencia y caractersticas del pulso________________________ Arritmias ______DVY________Edema Pulsos perifØricos_________________ Tiempo de llenado capilar___________ 4. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA Angiocath calibre: 18 ____16_____14 Sitios__________________________ Soluciones: Lactada de Ringer______ Otras _________Hora_____________ Velocidad de flujo_____Bomba IV ___ Flujo cronometrado_______________ Sangre: Cantidad______Tiempo_____

27

5. SIGNOS VITALES Medir cada 15 min. Hora PA P R T ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ 6. EXPLORACIN SECUNDARIA (BREVE) Cabeza-cuello_____________________ Esfera neurolgica_________________ Puntuacin de coma________________ Trax____________________________ Abdomen_________________________ Genitales_________________________ Extremidades______________________ Piel______________________________ A. Inmovilizar B. Preparar para transporte y notificar a la instalacin destinataria C. Preparar para ciruga D. Decadron 50 mg por va intravenosa Hora (se administra si hay depresin del sistema nervioso central) 7. EVIDENCIA DE HEMORRAGIA MASIVA EN TRAX O ABDOMEN Traje antichoque: Tiempo aplicado___________________ Presiones _______________________ Hora en que se comenz a quitarse_________________________ 8. EVIDENCIA DE TAPONAMIENTO CARDIACO Pericardiocentesis _______________ Drenaje del miocardio ____Hora_____ Notas___________________________ 9. NEUMOTOR`XICA TENSIN DiÆmetro de la sonda en trax__________________________ Aplicador por______________________ Drenaje___________________________ MØtodo de drenaje: Cerrado__________ 2 Frascos_________________________ 10. EVIDENCIA DE INFARTO O CONTUSIN DEL MIOCARDIO Control de la hemodinÆmica: Dopamina_________________________ Solucin_________% de Dopamina 11. INMOVILIZAR TODAS LAS FRACTURAS Sitios_____________________________ Tipo de inmovilizacin________________ 12. COLOCACIN DE LA SONDA DE FOLEY Hora______ Tamaæo______Tipo_______ Diuresis Hora volumen color/consistencia _________________________________ _________________________________ _________________________________

28

_________________________________ Presencia de eritrocitos______Ordenar pielografa intravenosa y cistoscopa. 13. COLOCACIN DE SONDA NASOG`STRICA Calibre_____Succin: Constante______ Intermitente_______________________ Diuresis: Tipo de irrigacin___________ Hora Cantidad Color/consistencia _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 14 ORDEN PARA RADIOLOG˝A Trax_____Columna cervical_________ Extremidades_____________________ Continuar la inmovilizacin de cabeza y cuello 15. LAVADO PERITONEAL INDICADO S______No________Hora_________ Tamaæo del angio________________ Ejecutado por___________________ Volumen y descripcin____________ _______________________________ 16. COLOCAR APSITOS EN LAS HERIDAS `reas__________________________ Inmunizacin antitetÆnica: Tipo______ Cantidad________ Hora___________ Antibiticos: Tipo_________________ Candidad____Va_____Hora_______ Otros: Tipo______Candidad________ Va_____Hora___________________ Firmas__________________Dr ________________________Enf Fuente: Adaptado con la debida autorizacin, de la Hoja de evolucin de un paciente con mœltiples traumatismos y que requiere atencin especial, Centro MØdico de Cedar City, Utah. Si la persona estÆ inconsciente, no colabora o no habla espaæol se podrÆn explorar otras vas para obtener un historial adecuado. Es necesario preguntar al personal de polica o de socorristas respecto a la hora, el tipo de accidente y el sitio en que ocurri; la posicin en que se encontr al paciente; los datos de la valoracin inicial, cualquier actividad convulsiva observada y las medidas de tratamiento de apoyo terapØutico que se tomaron. La vctima tambiØn puede estar separada de su familia o amigos y no llevar consigo ningœn objeto de identificacin, como billetera o bolsa de mano. Sin embargo, si estÆn presentes los familiares o amigos cercanos, ellos pueden aportar la informacin concerniente a alergias, medicamentos, prtesis (incluyendo aparatos de audicin o lentes de contacto) y cambios de comportamiento antes de la admisin. AdemÆs, la enfermera debe buscar algœn brazalete o collar que contenga una identificacin de tipo mØdico, pues en ellos se incluye una lista de problemas no manifiestos, como alergias, y proporcionan nœmeros de identificacin y de telØfonos de emergencia que funcionan las 24 hrs. Es importante llamar a ese telØfono y proporcionar el nœmero de identificacin del paciente, para as tener acceso a su historial clnico, captado en un archivo computadorizado. Pese a que es poco probable que la informacin del brazalete o collar de alerta mØdica pueda obtenerse por personas que laboran en la escena de

29

los hechos, un seæalamiento en la hoja clnica de la vctima, indicando que se encontr dicho brazalete, alertarÆ al personal de la instalacin receptora, para que solicite la informacin apropiada. Sea cual sea la fuente de informacin, 11,24,27 habrÆ que mencionarla por escrito en la historia clnica.

Valoracin continua En este punto se han completado las primeras dos etapas de la valoracin. La tercera, que es de observacin y evaluacin continua, identifica rÆpidamente los cambios en el estado de la vctima. Nuevos estudios de laboratorio y hemodinÆmicos pueden ayudar a determinar la gravedad del traumatismo y la eficacia del tratamiento. Por su medio, puede administrarse el tratamiento definitivo para los problemas no detectados en las revisiones inicial y secundaria. Mientras la enfermera tenga a su cuidado al damnificado, deberÆ ejercer permanentemente las tareas de valoracin, planificacin, suministro de atencin, evaluacin y comunicacin ininterrumpida. La valoracin continua y sistemÆtica permite a la enfermera estar alerta respecto a cambios en el estado clnico del paciente, los cuales pueden requerir una intervencin rÆpida y decisiva o su notificacin instantÆnea al mØdico. Para resumir brevemente, la secuencia apropiada en el tratamiento de un 8,28 damnificado es la siguiente: Realice una revisin inicial rÆpida del estado de la vctima, focalizada hacia las funciones vitales de respiracin, circulacin, nivel de conciencia y hacia la posibilidad de que exista una lesin en la columna cervical. Evalœe y asegœrese de que no haya obstruccin de las vas respiratorias. Asegœrese de que el intercambio respiratorio sea eficaz. Mantenga o restaure una circulacin eficaz. Efectœe una revisin secundaria rÆpida y completa; evite el movimiento excesivo del paciente, en especial si se sospecha de una lesin en la columna. Registre todas las observaciones importantes, como el nivel de conciencia, el diÆmetro pupilar, los signos vitales, las deformidades o anormalidades, para que sirvan de lnea de referencia. Obtenga una historia de la lesin y de los hechos anteriores y posteriores al accidente, y pregunte acerca de las alergias, los medicamentos, las enfermedades pasadas y hora en que ingiri el œltimo alimento. Cubra las heridas abiertas haciendo la presin para controlar el sangrado, segœn sea necesario. Inmovilice las fracturas obvias o sospechadas, y mantenga el cuello y la espalda inmviles en el caso de suponer que hay algœn traumatismo en la columna. Auxilie en la transferencia de las vctimas hacia la instalacin apropiada de tratamiento.

Errores y precauciones DespuØs de terminar la valoracin y registrar todos los hallazgos, ¿quØ debe hacerse? La primera parte del proceso de evaluacin comprende la recoleccin adecuada de datos; la segunda parte, de igual importancia, consiste en el anÆlisis y la interpretacin de la informacin para formular diagnsticos de enfermera e iniciar el tratamiento idneo. Sobre todo hay que darle al anÆlisis de los datos la misma atencin cuidadosa que se puso en su recoleccin. Evite formular conclusiones exageradas y quizÆs inexactas. Por ejemplo, si la persona estÆ inquieta, combativa, agresiva, y presenta incontinencia vesicular o

30

intestinal, con una higiene personal precaria y un aspecto desaliæado, no se debe asumir automÆticamente que se trate de un problema de alcoholismo, drogadiccin o un trastorno psiquiÆtrico, pues la persona puede padecer en realidad una lesin cerebral o hipoxia. De forma semejante, el caso del individuo con contracciones prematuras ventriculares multifocales no significa automÆticamente que se trata de una cardiopata grave, Øl puede sufrir una arritmia cardiaca benigna surgida aæos atrÆs o una intoxicacin por ingestin de un medicamento llamado digital. Nunca suponga como posible que se pueden identificar instantÆneamente todos los problemas de un paciente. La enfermera debe tener sus cinco sentidos alerta para detectar cambios 11 repentinos en el estado clnico del paciente. Unas cuantas indicaciones pueden 11,29 ser œtiles para evitar que cometa algunos errores comunes. Siempre corrobore lo que cree escuchar. Los pacientes pueden dar respuestas que a su juicio son las que la enfermera desea or. Utilice preguntas abiertas y deje a la persona describir su problema con sus propias palabras. Recuerde que lo que usted ve rara vez es el cuadro completo. Muchas lesiones van mÆs allÆ de lo superficial como la punta de un iceberg. Efectœe una valoracin detenida que se inicie con su inspeccin visual, y vaya seguida de la palpacin, la percusin y la auscultacin. No circunscriba su valoracin œnicamente a la zona del cuerpo en cuestin o a los signos mÆs manifiestos del trastorno. Evite la visin limitada, que a veces culmina en conclusiones errneas y precipitadas. Busque las causas; puede haber una o muchas para los problemas detectados, como dolor en el pecho, disnea o confusin, algunas de ellas benignas y otras mortales. No excluya la posibilidad de que exista un problema, slo porque usted no detecte el sntoma tpico. Con gran cuidado adapte la valoracin hecha, de modo que incluya todos los posibles problemas subyacentes que puedan producir un sntoma en particular. Busque hechos importantes en el historial clnico personal anterior. Los enfermos a veces no conceden la debida importancia a las enfermedades sufridas en el pasado y sus efectos implcitos en la condicin actual. Recuerde que todos los pacientes psiconeurticos fallecen finalmente a causa de alguna enfermedad orgÆnica. Incluso, el mismo paciente con sntomas mœltiples e infundados puede llegar a tener un problema grave. Cuando los pacientes digan que tienen una urgencia y que necesitan ayuda, probarlo no es asunto de ellos. No se arriesgue a una desgracia por ignorar o descartar el temor de un paciente. Toda persona debe sentir que se le escucha y entiende y que la gravedad de su condicin se ha evaluado de manera justa. El tratamiento efectivo en situaciones de desastre a travØs del empleo de la valoracin rÆpida y precisa es semejante a un caleidoscopio. El cuadro cambia ligeramente conforme cada persona es evaluado y tratada. As como la intensidad de la luz acrecenta los colores del caleidoscopio, la agudeza del problema y el volumen de pacientes intensifican la necesidad de enfermeras capacitadas en las labores de valoracin y seleccin. La directora de enfemera debe estar consciente de que los pacientes esperan que se les atienda y coordinar el flujo de los mismos de manera que todos se sientan cuidados y no se deje de tratar ningœn problema. 29 Su habilidad para la valoracin inmediata mejora la eficacia de la atencin en desastres y el ndice de supervivencia de los pacientes.

31

Referencias 1. McSwain N: "To manage multiple injury: Establish priorities". Emerg Med, November 30, 1982, pp. 223-243. 2. Perdue P: "Urgent priorities in severa trauma: Life-threatening respiratory injuries". RN, April 1981, pp. 26-33. 3. Wells-Mackie JJ: "Clinical assessment and priority-setting". Nurs Clin North Am 1981; 16:3-12. 4. Cardona VD: "Trauma post-op: The real nursing challenge". RN, March 1982, pp. 22-29. 5. Sigmon HD: Trauma: "This patient needs your expert help". Nurs 83, January 1983, pp. 33-41. 6. Orr SM, Robinson WA, Campbell PM, y col.: "The Hyatt disaster: Two physicians’ perspectivas, two nurses’ perspectives". JEN, January/February 1982, pp. 6-16. 7. Levison M, Trunkey DD: "Initial assessment and resuscitation. Surg Clin North Am 1982; 62:9-16. 8. "A primer on trauma care: What primary care physicians should do and how to do it." Emerg Med, November 15, 1980, pp. 25-140. 9. Warner CG (ed): Emergency Care: Assessment and Intervention, ed 3, St Louis, The CV Mosby Co., 1983. 10. Bucknall TE: "Assist: a nursing scheme for the management of the severely injured patient". Nurs Times 1979; 75:1902-1903. 11. Urosevich PR (ed): Dealing with Emergencies. Horsham, Pa, Intermed Communications Inc., 1981, pp. 8-42. 12. Hoyt KS: "Chest trauma: When the patient looks bad, act fast; when he looks good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41. 13. Clutter P: "Assessment of abdominal trauma". JEN March/Abril 1981, pp. 47-49. 14. Sumner SM, Grau PE: "Emergency: First aid for choking". Nurs 82, July 1982. pp. 40-49. 15. "Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC)". JAMA 1980; 244:453-509 16. Hall JP, Jackson VD: "Adult respiratory medical emergencies". Nurs Clin North Am. 1981; 16:75-84. 17. Perdue P: "Stab and crush wounds to the heart". RN, May 1981, pp. 63-65, 124, 126. 18. Koeckeritz JL: "The fine art of giving a physical: Organizing your plan of action". RN, November 1981, pp. 46-51. 19. King C: "Refining your assessment techniques". RN, February 1982, pp. 43-47. 20. Sana JM, Jugge RD (eds): Physical Assessment Skills for Nursing Practice, ed 2, Boston, Little Brown & Co, 1982, pp. 11-25. 21. Lanros NE: Assessment and Intervention in Emergency Nursing, ed 2. Bowie, Md, Robert J. Brady, 1983, pp. 59-67.

32

22. Mastrian KG: "Of course you can manage head trauma patients", RN, August 1981, pp. 44-51. 23. Perdue P: "Life-threatening head and spinal injuries", RN, June 1981, pp. 36-41, 102. 24. Miller M: "Emergency management of the unconscious patient", Nurs Clin North Am, 1981; 16:59-73. 25. Buchanan LE: "Emergency: First aid for spinal injuries", Nurs 82, August 1982, pp. 68-75. 26. Bailey M: "Emergency: First aid for fractures", Nurs 82, November 1982, pp. 78-81. 27. Estrada EG: "Triage systems", Nurs Clin North Am, 1981; 16:13-24. 28. Committee on Trauma, American College of Surgeons. "Early cure of the injured patient", ed 2, Philadelphia, WB Saunders Co., 1976. 29. Turner SR: "Gulden rules for accurate triage", JEN, July/August 1981, pp. 153-15S.

ApØndice 2-A: Revisin inicial: Exploracin de funciones vitales en 90 segundos(vas respiratorias ritmo respiratorio circulacin)

Vas respiratorias

33

Observacin

Critica

Indicacin

Obstruccin de vas respiratorias

Traumatismo maxilofacial Estridor Asfixia Ausencia de movimiento de aire Piel roja o ciantica Inconsciencia

Acumulacin de sangre, moco vmito u otros materiales Edema de tejidos blandos Reaccin alØrgica Obstruccin de la lengua

Sospecha prioritaria Identificar la causa Cuerpo extraæo: combinar golpes en la espalda y maniobra de Heimilch Rastrear con el dedo algœn objeto extraæo visible(nunca se harÆ el rastreo a ciegas) Edema: Colocacin de una cÆnula o sonda o cricotireotoma de urgencia Alergia: Tratamiento de anafilaxia Obstruccin de la lengua: ejecutar maniobras de inclinacin de la cabeza con elevacin del mentn o elevacin de mentn y maxilar

Respiracin

Ventilacin inadecuada

Ausencia de respiracin espontÆnea o de ambos campos pulmonares

Desplazamiento Aire subcutÆneo Retracciones costales

Respiracin paradjica Ruidos respiratorios inaudibles con desplazamiento mnimo de la pared del trax Circulacin

Hemorragia externa

Desviacin de la trÆquea por fractura de esta estructura Tensin neumotorÆxica con desplazamiento del mediastino Neumotrax por fractura de costillas y puncin de pulmn

inferior o levantamiento del maxilar, sin inclinacin de la cabeza. En caso de no haber respiracin espontÆnea despuØs de abrir las vas respiratorias, iniciar ventilacin artificial. De ser posible colocar en posicin intermedia de Fowler para facilitar la respiracin Administrar oxgeno suplementario siempre que la ventilacin sea inadecuada En esta situacin puede necesitarse traqueotoma de urgencia, si es imposible la ventilacin

Introducir sonda en trax para drenaje de aire y liquido sanguinolento de las zonas peripulmonares para permitir la reinflacin

Lesin arterial por fracturas o desgarres graves Herida en el cuero cabelludo o las sienes Herida infraorbitaria de la cara Herida en el cuello

Comprimir la arteria temporal Aplicar presin a la arteria facial que estÆ en el borde del maxilar inferior Comprimir la herida; no comprimir la arteria cartida

34

Herida del brazo u hombro

Herida en el codo o la parte baja del brazo Herida del antebrazo

Herida de la mano

Herida del muslo

Herida de la parte baja de la pierna

Herida de los pies

Hemorragia interna

Insuficiencia respiratoria grave

Hemorragia dentro del trax

Arritmias cardiacas

Distensin abdominal

Abdomen rgido como si fuera una tabla Dolor de rebote a la palpacin Vmito y parÆlisis del, entumecimiento y

35

Hemorragia dentro del abdomen

Comprimir la arteria subclavia contra la clavcula Comprimir la arteria humeral contra el hœmero Comprimir las arterias cubital y radial en el hueco del codo Comprimir las arterias cubital y radial en la muæeca Comprimir la arteria femoral contra el fØmur Comprimir la arteria poplitea en el hueco popliteo detrÆs de la rodilla Aplicar presin a todas las arterias en el tobillo Elevar la cabecera de la cama para facilitar la respiracin Administrar oxigeno Cuantificar los pulsos apical y perifØrico Vigilar y combatir las arritmias Prepararse para la colocacin de una sonda en trax. Lavar el estmago con hielo, si el sangrado se relaciona con una œlcera pØptica Prepararse para administrar cimetadina intravenosa Prepararse para paracentesis

dolor en las piernas Hematoma en el flanco Distensin abdominal o pØlvica Dolor espontÆneo y a la palpacin en la parte inferior del abdomen Dolor en la espalda baja Sangre en orina Disminucin de emisin de orina

Eritema del miembro afectado Dolor y rigidez del muslo Localizacin del edema y cambio de tamaæo

Hemorragia dentro de la pelvis

Hemorragia dentro del muslo

Fractura de pelvis: prepararse para traccin o ciruga Inmovilizar con cabestrillo pØlvico Colocar sonda de insercin del catØter de Foley en vejiga (Precaucin: no introducirla si se sospecha lesin de la uretra) Observar el volumen y el color de la orina Aplicar compresas heladas Elevar el miembro inferior afectado Aplicar una fØrula neumÆtica de plÆstico

ApØndice 2-B: La valoracin secundaria: Revisin de pies a cabeza en un lapso de 3 a 5 min Tiempo aproximado 12 a 15 seg

Fase de valoracin Valorar el aspecto general y el nivel de conciencia: Paciente consciente

Paciente inconsciente

Puntos clave

Medir el nivel de orientacin. Corroborar y seæalar por escrito las acciones que puede ejecutar el paciente y las reacciones desencadenadas por aplicacin de estmulos estÆndar Revisar su estado de alerta y orientacin al formularle preguntas de los hechos. Observar si el sujeto estÆ inquieto y combativo, si su diÆlogo es incoherente o farfullante o si entiende y responde las preguntas de forma apropiada. Valorar el nivel de conciencia Usar la escala de coma de Glasgow y otra escala objetiva (vØase la Tabla 2-1) Observar si hay movimientos espontÆneos de las extremidades, en ambos lados e iguales

36

Buscar evidencias de una postura de decerebracin: aduccin, extensin e hiperpronacin de los brazos; extensin y flexin plantar de las extremidades inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo del tallo cerebral) Buscar evidencia de una postura de decorticacin: flexin de los brazos, las muæecas y dedos de las manos; aduccin de las extremidades superiores; extensin, rotacin interna y flexin plantar de las extremidades inferiores (por lo general es el resultado de traumatismo cerebral grave) Medir la reaccin ante estmulos verbales, tÆctiles y dolorosos; clasificar la reaccin como intencionada, inapropiada o no intencionada. Si el paciente no estÆ totalmente alerta y orientado puede sospechar: DØficit necrolgico Lesin craneoencefÆlica Insuficiencia de oxigeno Desequilibrio hidroelectroltico Infecciones (toxinas internas) FÆrmacos 0 alcohol (toxinas externas) 45-60 seg

Valorar cara, cabeza y cuello: Inspeccionar y palpar la cabeza y el cuero cabelludo Inspeccionar la cara

Inspeccionar los ojos y las reacciones pupilares

Inspeccionar los odos y nariz

37

Buscar desgarres, avulsiones de tejido deformidades y zonas blandas (pueden indicar fractura con hundimiento del crÆneo). Revisar la simetra, ptosis, palidez, enrojecimiento de la piel congestin, cianosis peribucal, equimosis orbitaria y enrojecimiento conjuntival, hemorragia abundante en la conjuntiva (signo de Pirchers) que denotan traumatismo abdominal grave Si el paciente tiene piel obscura hay que revisar la conjuntiva, las membranas mucosas, las palmas de las manos y plantas de los pies. Buscar cualquier laceracin en la cara, pero es importante no distraerse con un sangrado superficial Revisar las pupilas para apreciar su tamaæo, movimiento y reaccin directa y consensual a la luz Revisar que haya un reflejo corneal intacto Observar signos de traumatismo, cuerpo extraæo, infeccin, hipovolemia, lesin en el nervio simpÆtico o la presencia de lentes de contacto Observar el color, el volumen y la consistencia de cualquier lquido de drenaje

Revisar la boca

Inspeccionar y palpar el cuello

50 a 60 seg

Valorar el trax

Buscar signos de derrame de liquido cefalorraqudeo(el liquido no coagula; muestra el signo del anillo y presencia de glucosa). En caso de que el signo del anillo sea positivo, la sangre que gotee en una esponja o un filtro no forma la mancha coman, y en vez de ello, los componentes de la sangre forman uno o dos anillos en la periferia en tanto que el centro permanece limpio Revisar la mucosa bucal y debajo de la lengua; advertir inflamacin, cianosis, sangrado o dientes faltantes Aspire el aliento del paciente (frutal, a acetona o alcohol) Revisar la presencia de un reflejo adecuado. Preguntar si el paciente sufre dolor del cuello; palparen busca de espasmos musculares en tanto se conserva la inmovilizacin; palpar las apfisis espinosas; advertir un dolor local, limitacin de movimiento, crepitacin o deformidad de las apfisis espinosas Inspeccionar y palpar las venas yugulares en busca de una distensin, pulsaciones o colapso. Palpar la trÆquea y si estÆ desviada valorar los ruidos pulmonares y pensar en una posible atelectasia, tensin neumotorÆxica o derrame pleural Palpar en busca de crepitacin, enfisema subcutÆneo; si los hay, piense en la posibilidad de una fractura de la trÆquea y el neumotrax La lesin del cuello de un paciente inconsciente se sospecha por la presencia de arreflexia flÆccida, especialmente con flaccidez del esfnter rectal; respiracin diafragmÆtica; capacidad de flexionar pero no de extender los antebrazos; reaccin dolorosa en la parte de las clavculas pero no debajo de Østas; priapismo Inspeccionar la simetra de la expansin torÆxica, posicin de comodidad, retraccin o empleo de mœsculos accesorios de la respiracin, equimosis, desgarres, heridas penetrantes, drenaje o deformidades Revisar la estabilidad del trax y la jaula costal ejerciendo presin en el esternn y empujando los lados de las costillas hacia el centro; el enfisema subcutÆneo se detecta por palpacin Percusin y auscultacin bilaterales percibir los ruidos normales y anormales de la respiracin Contar y anotar la frecuencia y el ritmo respiratorios

38

30 seg

Valorar el abdmen

10 seg

Valorar los genitales y el perineo

60 seg

Valorar las extremidades

39

Anotar si los ruidos cardiacos son distantes o apagados Contar el pulso apical Inspeccionar si se presenta distensin, masas manifiestas, cicatrices, trastornos de la piel, desgarres, heridas penetrantes, contusiones, equimosis o secreciones Auscultar comenzando en el cuadrante superior derecho a un costado del ombligo y desplazarse en el sentido de las manecillas del reloj, por los cuatro cuadrantes; observar los ruidos intestinales (ruido de gorgoreo intermitente de cinco a treinta veces por minuto); (sonidos parecidos a un murmullo) o frotes (como dos piezas de cuero que se frotan). Realizar la percusin para detectar el tamaæo y la localizacin de rganos y masas; advertir timpanismo; (estructuras huecas o llenas de aire) o matidez (tejido denso). Por œltimo palpe para no perturbar los ruidos intestinales; efectœe una palpacin suave para relajar la musculatura y valorar de forma general y una palpacin profunda para detectar masas y visceromegalias Anote dnde se localiza el dolor, el espasmo, la rigidez o el dolor de rebote a la palpacin Palpar crestas ilacas; aplicar presin a las espinas ilacas antero superiores y a la snfis del pubis (el dolor a la presin sugiere fractura pØlvica 0 separacin articular) Buscar desgarres, hinchazones, secreciones, incontinencia, sangre en el meato (no se introducirÆ una sonda si se sospecha de lesin uretral) Inspeccionar deformidades obvias, heridas, fracturas, zonas equimticas y quemaduras; inmovilizar con fØrulas si se sospecha fractura Valorar movimientos de las extremidades; si el paciente estÆ inconsciente detectar posturas de decerebracin o descorticacin y si estÆ consciente, detectar la igualdad y la adecuacin de la potencia motora Valorar los 5 puntos bÆsicos en ambos lados: Dolor. Pedir al paciente que localice y describa el dolor; preguntarle si aumenta o disminuye; palpar las extremidades y comenzar desde la zona mÆs alejada al dolor y palpar deformidades de la crepitacin Pulso. Revisar todos los pulsos perifØricos advirtiendo los que estÆn

en un punto distante a cualquier lesin Palidez. Anote el color de las palmas de las manos y plantas de los pies; mdase el tiempo de llenado capilar (normal de 3 a 5 segs); mdase la temperatura de la piel Parestesias Pedir al paciente que describa lo que sienta (nada, entumecimiento 0 sensacin de "agujas"); pruebe el grado de sensibilidad con la punta de una presilla (clip) para papel o el capuchn de una pluma ParÆlisis Valorar la fuerza de agarre; pedir a la vctima que flexione, extienda, efectœe la aduccin y abduccin de las extremidades dentro de los limites que le permite el dolor (si no puede mover los brazos y las piernas no aumente su angustia insistiØndole en que lo haga) Piense en una posible lesin medular si el paciente tiene dolor en la espalda espontÆneo o a la palpacin; si ha disminuido el nivel de conciencia, si existe lesin en la cabeza o el cuello, si es evidente la pØrdida sensitiva motora o si lo sugiere el mismo mecanismo de la lesin Cualquier persona que pueda flexionar con suficiente fuerza ambos brazos a nivel del codo, que pueda abrir y cerrar fÆcilmente ambas manos y que pueda girar con fuerza los tobillos y levantar cada pierna desde el nivel de la camilla, posiblemente no tenga lesin de la columna. Los patrones de debilidad pueden variar; sin embargo, la debilidad del brazo y la mano suele denotar lesin cervical pero la debilidad de las piernas con normalidad de la potencia en los brazos sugiere lesin de la columna dorsal o lumbar Medir la presin arterial en ambos lados Detectar si hay edema en los pies o en el sacro Si el tiempo y la situacin del enfermo lo permiten, voltØelo para efectuar una valoracin exhaustiva del dorso. Nunca haga esto con un paciente del que sospecha lesin de la columna cervical o fractura de la pelvis 30 a 45 min Valorar cabeza, cuero Continuar la inspeccin y palpar en cabelludo y cuello basca de desgarres, deformidades y dolor a la palpacin Detectar cualquier decoloracin, abrasiones o deformidades Valorar la cara Valore si hay dolor espontÆneo y a la posterior del trax palpacin y deformidades a lo largo de toda la columna Revisar si existen equimosis, heridas abiertas, heridas penetrantes o exteriores, segmentos flÆccidos o

40

Valorar los costados y los glœteos Valorar el perineo

Valorar las extremidades

sangre. Realice la palpacin y percusin para detectar dolor en el Ængulo costovertebral Percutir y auscultar ruidos pulmonares, para conocer la igualdad de los mismos y la presencia de ruidos adventicios Identificar un sangrado retroperitoneal y algunas manchas equimticas en los flancos Efectuar un examen del recto para determinar la presencia o ausencia del tono esfinteriano y la presencia o ausencia de sangre manifiesta Inspeccionar y palpar las extremidades en busca de manchas equimticas, dolor a la palpacin, deformidades y heridas

3. Atencin y seleccin en la escena del desastre Ralph L. Brown, E.M.T.-P., P.A.-C. El sitio en que ha ocurrido un desastre constituye uno de los medios mÆs difciles en los que deben actuar las enfermeras. Muchos son ruidosos, peligrosos y confusos. En ellos las enfermeras deben trabajar muy de cerca con personal desconocido para ellas, utilizar equipo con el cual pueden no haber tenido experiencia y seguir algunos procedimientos diferentes a los normales en la prÆctica clnica diaria. Sin duda, la tensin emocional y fsica son factores extremos. Este captulo examina en detalle los problemas que deben afrontar las enfermeras en la escena de un desastre, los pasos que deben seguir para superarlos y la forma en que pueden aplicar sus conocimientos y experiencia para que la atencin del paciente tenga un resultado positivo. La organizacin del sitio del desastre y el proceso de seleccin que se lleva a cabo all mismo son aspectos que destacaremos. El capitulo concluye con sugerencias que pueden utilizar las enfermeras en su preparacin para auxiliar estas situaciones.

El reto en la escena del desastre Los conocimientos de una enfermera para la atencin de los pacientes son muy requeridos en una situacin de desastre; sin embargo, antes de que las enfermeras estØn capacitadas para enfrentar tales circunstancias, es necesario que comprendan los innumerables problemas y dificultades que pueden distraer y desviar sus esfuerzos. Estos problemas pueden dividirse en tres tipos principales: 1) entornos peligrosos; 2) sistemas sobrecargados y 3) atencin inapropiada de las vctimas. Peligros en la escena del desastre El sitio de la catÆstrofe puede estar lleno de peligros para la vida o los miembros corporales de la enfermera’ los socorristas o las vctimas. El simple hecho de caminar por escombros o subir por pendientes inclinadas puede lesionar a la enfermera o incluso provocar daæo posterior a la vctima del desastre. Entre los principales riesgos que pueden existir en tal situacin estÆn los siguientes: incendio material explosivo

41

humo u otros gases txicos cables de electricidad cados restos que caen edificios que se derrumban inundaciones deslizamientos de tierra o avalanchas violencia de multitudes La enfermera debe estar consciente de los peligros de la catÆstrofe y valorar el Ærea en busca de los mismos antes de entrar en el terreno de los hechos. Obviamente tales peligros pueden dificultar su aproximacin al paciente y la administracin del tratamiento; tambiØn pueden entorpecer el desplazamiento de los materiales mØdicos al Ærea de desastre y la extraccin de los pacientes de la zona. Si la enfermera es lesionada o muere en un desastre significa una merma o pØrdida en el sistema de rescate de por si sobrecargado: una enfermera incapacitada significa que las vctimas no se beneficiarÆn con sus conocimientos. AdemÆs una enfermera lesionada se vuelve una paciente mÆs que debe atender el personal de rescate. Por tal motivo, es absolutamente indispensable que las enfermeras estØn conscientes de los peligros de una cÆtastrofe y los eviten en todo momento. Sistemas sobrecargados Desde los sesenta, los servicios mØdicos de emergencia (SME) han evolucionado rÆpidamente. En casi todas las comunidades se cuenta con tØcnicos mØdicos o paramØdicos (TME) perfectamente entrenados y bien equipados para tales situaciones. Estos tØcnicos mØdicos en urgencias y los paramØdicos estÆn respaldados por los departamentos de bomberos, polica, grupos de rescate y otras organizaciones que pueden ser solicitadas en una catÆstrofe. En muchas comunidades, las enfermeras participan en el grupo de servicios mØdicos de urgencia como personal prehospitalario. TambiØn los hospitales y su personal han evolucionado en su capacidad de atender a las vctimas de desastres masivos. Sin embargo, sea cual sea tal progreso en la preparacin contra desastres, cualquier hecho clasificado como tal fÆcilmente sobrecarga los sistemas mØdicos de urgencia en la comunidad, y por ello no funcionan como lo haran normalmente. Por ejemplo, la enfermera que estÆ acostumbrada a laborar en un medio controlado, puede sentirse desubicada cuando se enfrenta a la confusin de una tragedia. Para contrarrestar la desorganizacin de un sistema de emergencias sobrecargado y que la enfermera siga siendo una auxiliadora eficaz, en estas circunstancias debe entender los fracasos que pueden surgir. QuizÆ la ley de Murphy que seæala que "Todo lo que funciona mal seguirÆ funcionando mal en el peor momento posible", sea vÆlida cuando se prevean los fracasos de un sistema de urgencias durante un desastre. Comunicacin Uno de los problemas universales en casi todas las calamidades es la comunicacin deficiente. Las enfermeras no deben confiar en su capacidad para recibir o enviar informacin confiable, especialmente en los primeros momentos de una catÆstrofe. Las frecuencias de radio pueden estar saturadas de informacin equivocada, debido a que los tØcnicos mØdicos en emergencias (TMEs), los paramØdicos, los bomberos, la polica, los hospitales y los funcionarios gubernamentales inicialmente es factible que tengan poco conocimiento acerca de la magnitud del desastre. En muchas ocasiones no se notifica a las organizaciones y los hospitales de urgencia de la existencia de un desastre y el personal mÆs valioso acude a la escena de los hechos demasiado tarde. El equipo de comunicacin falla porque las lneas telefnicas estÆn rotas, la electricidad falta o estÆn agotadas las bateras de los radios, lo que, ademÆs, imposibilita obtener asistencia y materiales mØdicos. Las enfermeras atrapadas en esta situacin muchas veces no saben como pueden ayudar, y por ello deben preveer estos problemas de comunicacin y adoptar medidas precautorias para que su actividad no se vea afectada por ellos.

1

42

Equipo Otro problema que puede presentarse es el de la falta de equipo mØdico y de rescate. El nœmero limitado de ambulancias y vehculos de rescate de una comunidad, resulta inadecuado para enfrentar una situacin de tragedia. Inmediatamente se utilizarÆn camillas, vendas, soluciones intravenosas, fØrulas y otros materiales mØdicos, por ello existe la posibilidad de que muchos pacientes se vayan sin Østos. MÆs aun, muchas veces los equipos para casos de desastre con que cuentan la mayora de las comunidades, son inadecuados y obsoletos. El equipo adicional quizÆ no pueda enviarse a la escena de los hechos, o ser dirigido a un sitio equivocado, debido a la deficiencia en las comunicaciones. Gran parte de los planes para situacin de desastre comunitarios contemplan acuerdos para el auxilio y el abastecimiento mutuo, por cuyo medio, las poblaciones vecinas se ayudan entre si en caso de catÆstrofe, pero muchas veces transcurre mucho tiempo antes de que llegue el equipo de socorro. Las enfermeras que afrontan un desastre deben tener claras las limitaciones de equipo con que deberÆn trabajar. Mando En medio de la confusin y los peligros de un desastre, normalmente surge un 2 tercer problema: deficiencias en el mando. Las primeras unidades de socorro que llegan a la escena de la catÆstrofe, por lo general no estÆn muy seguras de quiØn es su superior, Conforme llega un nœmero mayor de pacientes pueden surgir innumerables "directores". Las rdenes son contradictorias y no se acatan las de mayor importancia. Este problema disminuye en las etapas ulteriores al asumir el mando una persona calificada. La enfermera que acude tempranamente a un desastre debe preveer la posibilidad de enfrentarse a conflictos en la coordinacin del socorro. Es entonces cuando deben entender cuÆl es su papel en la tragedia y, si es necesario, ser capaz de laborar con una supervisin mnima. Personal Una de las situaciones mÆs difciles que se presenta en una catÆstrofe es el empleo inadecuado del personal. En estas circunstancias, una situacin incmoda de por si se vuelve mÆs desesperante. El personal mØdico necesario para prestar su valiosa experiencia a los pacientes, a veces es designado para realizar labores de rescate o se le confiere un cargo administrativo. Las enfermeras deben estar conscientes de este problema y siempre que les sea posible, evitarÆn realizar tareas que las desven de la atencin directa de las vctimas.

Cumpliendo con el reto La revisin de los problemas en un desastre puede hacer que se tenga una imagen sombra de lo que pueda ocurrir. Sin embargo, las enfermeras que intervienen en Øl no deben sentir desaliento porque tales obstÆculos pueden ser superados si se establecen las siguientes tres metas en un intento por prestar auxilio eficaz en una catastrofe: 1. Cerciorarse de que haya seguridad para el personal y los pacientes. 2. Organizar un sistema eficaz contra desastres. 3. Prestar la atencin apropiada a las vctimas. Cualquier enfermera que intervenga en la escena de los acontecimientos debe percatarse de que su capacidad de atender a los damnificados se verÆ muy comprometida, salvo que en alguna forma cumpla con las tres metas mencionadas. A pesar de ello, se necesita preocuparse en primer lugar por las metas de seguridad y organizacin antes de concentrarse en la atencin de una vctima (recuadro 3-1).

43

Formas de obtener seguridad Todo el personal que interviene en caso de desastre, incluyendo las enfermeras, de be considerar principalmente, el proteger: 1) a si mismos; 2) a sus compaæeros 3 y 3) a sus pacientes (en ese orden). Nada es mÆs importante que tener la seguridad de que no ocurrirÆn mÆs lesiones. Un socorrista incapacitado constituye una gran carga para todos los otros participantes en las maniobras de auxilio. En vez de la capacitacin formal en seguridad, la enfermera debe confiar en su sentido coman para tomar las precauciones necesarias en este sentido. Algunos de los aspectos por recordar son: Siempre evite los gases txicos situÆndose en direccin opuesta al viento. Protejase del trÆnsito colocando luces intermitentes o "destellos" a varios cientos de metros del lugar donde atienda a las vctimas y un punto situado en la va de la circulacin vehicular. RECUADRO 3 - 1 Valoracin de la escena del desastre La enfermera que entre al sitio de un desastre debe iniciar la evaluacin de las tres fases utilizadas para el control de la situacin. Si alguna de las metas no es alcanzada, quizÆ necesite resolver el problema antes de continuar con la atencin de las vctimas. Meta 1: la seguridad del Ærea La enfermera debe preguntarse a si misma: ¿Puedo entrar en el sitio del desastre con seguridad? ¿Que riesgos deben evitarse? ¿Existen peligros ocultos que necesito identificar? Meta 2: organizacin del sistema para casos de desastre La enfermera debe preguntarse a si misma: ¿En donde estÆ la zona de desastre? ¿En que sitio estÆ la zona de tratamiento? ¿Donde estÆ la zona de transportacin? ¿EstÆ la persona encargada, laborando en cada una de las zonas? Meta 3: suministro de la atencin mÆs apropiada a los pacientes La enfermera debe preguntarse a si misma: ¿Necesito efectuar la seleccin de las vctimas? ¿CuÆntos niveles de prioridad debo establecer? ¿QuØ personal debe ser asignado a cada nivel? ¿QuØ tipo de pacientes se asignarÆn al primer nivel de prioridad? Procure que otra persona desve el trÆnsito lejos de donde estÆ usted. Coloque los vehculos en posicin adecuada para protejerla a usted cuando preste socorro en una carretera de alta velocidad (figura 3-1) Evite por completo acercarse a los cables de alta tensin cados. Nunca trate de desplazar a un paciente que pueda estar en contacto con una fuente de energa. Seæale los peligros que no sean tan obvios para que los adviertan los demÆs. Siempre valore rÆpidamente los peligros presentes en el terreno de los hechos, antes de penetrar en Øl. Permanezca cuando menos a unos 100 metros de cualquier incendio.

44

Nunca entre en una estructura ardiendo. Permanezca cuando menos a unos 300 metros de los explosivos. Nunca penetre en una zona que pueda contener gases txicos. La enfermera debe recordar que el entorno de algunas calamidades es tan peligroso que quienes penetran en la zona pueden sufrir lesiones o morir. De ocurrir lo anterior, ella no debe entrar nunca a ese sitio, y tratar de persuadir a los demÆs de que no lo hagan. Esta accin puede significar que la enfermera no atienda a algunas vctimas. Formas de organizar el sistema: personal presente en el sitio de los hechos La clave para manejar eficazmente una situacin de desastre y atender a los pacientes sin dilacin, es organizar un sistema efectivo para caso de calamidades que se base en la utilizacin adecuada del personal en los sitios mÆs apropiados. El sistema que han desarrollado las organizaciones para prestar auxilio cuando ocurre un desastre, en el nivel local, estatal y federal para controlar grandes urgencias, con frecuencia no es muy conocido por el personal de enfermera. Debido a que las obligaciones de las diversas categoras del personal y la lnea legal de autoridad en una zona de calamidad debe conocerse bien antes de que la enfermera se integre a la organizacin de auxilio, aqu presentamos una explicacin breve de los diferentes tipos de personal que participarÆn en las maniobras de socorro y sus obligaciones, la cual puede ayudar a la enfermera a entender mejor la foma en que se manejan estos casos.

FIGURA 3 - 1 Colocacin, por cuestiones de seguridad de los vehculos en la zona del desastre Nota: Proteja la zona de un accidente en una carretera colocando su vehculo a unos 17 m, en sentido del trÆnsito, con las luces de emergencia brillando intermitentemente y estacionado con el frente en direccin opuesta al lugar de los hechos. Coloque una fogata en direccin al trÆnsito vehicular a unos 50 a 100 m de distancia, para que los vehculos que circulen a gran velocidad tengan tiempo suficiente para frenarse. Departamento de polica Los encargados de hacer cumplir la ley suelen ser los primeros en recibir aviso en caso de un desastre, por lo que casi siempre llegan al lugar de los hechos antes que nadie. A menudo es un oficial de la polica quien advierte la existencia de la calamidad y notifica a otras organizaciones solicitando ayuda. Varias organizaciones encargadas del cumplimiento de la ley pueden responder ante una catÆstrofe (por ejemplo: patrullas de caminos, polica estatal, policas a nivel municipal o local). Estos funcionarios pueden participar en las labores de rescate o en la atencin de los heridos, su tarea mÆs importante es mantener la seguridad en el Ærea de la tragedia. TambiØn resulta de enorme utilidad para conservar el trÆnsito de vehculos, alejar a los curiosos, y dirigir al equipo de rescate al interior del Ærea. La seguridad global del personal que interviene en el acontecimiento tambiØn estÆ resguardada por los oficiales de polica. Departamento de bomberos Los bomberos tambiØn intervienen en forma activa en la mayora de las calamidades. AdemÆs de atender a las vctimas, ellos son los responsables de controlar los incendios y otros agentes peligrosos y, por lo general, tienen la experiencia y el equipo para extraer a los damnificados de edificios en ruinas o de vehculos chocados. La enfermera debe saber que generalmente el jefe de bomberos y sus oficiales tienen la responsabilidad legal de dirigir innumerables maniobras en el lugar de los hechos. Es de mencionar que en algunas comunidades el presidente municipal o el jefe de la polica son los responsables de ello.

45

2

Personal del SME (Servicio mØdico de emergencias) En casi todas las comunidades, el personal de los servicios mØdicos de emergencias es el encargado de atender a los pacientes antes de que estos lleguen al hospital. Es probable que la enfermera colabore ntimamente con dicho personal en una catÆstrofe, y por esta razn se combinan los esfuerzos y experiencia de ambos o con los del equipo paramØdico, para de esa manera dar la mejor atencin a las vctimas. El personal de los SME en un desastre, comprende a los tØcnicos propiamente dichos, quienes se pueden encargar de los procedimientos bÆsicos necesarios para conservar la vida de un paciente y proporcionar la atencin fundamental de algunos traumatismos. Los tØcnicos avanzados y los paramØdicos tambiØn pueden encargarse de los mismos procedimientos y del tratamiento traumatolgico en niveles mÆs elevados. Pese a que los tØcnicos y los paramØdicos no cuentan con el respaldo mØdico de una enfermera estÆn perfectamente preparados para atender a las vctimas en medios prehospitalarios. Esta Ærea del personal trabaja bajo la autoridad del sistema medico local o regional, que los comunica por medio del radio con otro mØdico o enfermera o les seæala los mØtodos ya establecidos para que lleven al cabo la asistencia de las vctimas. En muchas comunidades el sistema de los servicios mØdicos de emergencia enva a una enfermera al sitio de los hechos para supervisar al personal. Independientemente de que los tØcnicos y los paramØdicos continœen sus labores dentro de su sistema clnico normal o que en una catÆstrofe estØn bajo las rdenes de una enfermera, ella y el personal mencionado deben trabajar en perfecta armona, ya que ambos cuentan con la experiencia y los conocimientos que pueden beneficiar a los pacientes. El personal de los servicios mØdicos de emergencia posiblemente provenga de diversas instituciones. Los departamentos de bomberos, polica y organizaciones de ambulancias, pueden enviar ya sea tØcnicos o paramØdicos. En las Æreas rurales o las ciudades pequeæas es probable que un nœmero importante de ellos procedan de las asociaciones de voluntarios locales que prestan servicios de ambulancias. La enfermera, tambiØn, debe percatarse de que en muchos sistemas comunitarios para situacin de desastre se solicita la participacin de un tØcnico o paramØdico jefe, quien actœa como responsable de la seleccin. Estas personas reciben capacitacin adicional para ejecutar esa tarea y pueden tener experiencia en este campo por haber participado en simulacros de desastres o por haber intervenido en calamidades reales. Personal mØdico En algunos programas para caso de desastre, se solicita la intervencin de grupos de mØdicos y enfermeras para que acudan al sitio de los hechos. Su participacin puede incluir la atencin de las vctimas, la seleccin de Østas o ambas tareas. En muchos casos la enfermera estÆ por casualidad en el sitio de los hechos. En cualquiera de las dos situaciones mencionadas, ella se encuentra en una situacin ptima para cubrir una de las grandes necesidades de una situacin semejante: llevar a cabo las medidas necesarias para conservar la vida de un paciente. pesar de que la valoracin de las vctimas y la administracin de tratamientos mÆs complejos, son las tareas mÆs importantes de una enfermera, ella puede considerar necesario el encargarse de otras labores. Sin embargo, siempre que sea posible, la asistencia de las vctimas tendrÆ la mayor prioridad.

4

A

Lderes del gobierno Pocos son los lderes de los gobiernos local, estatal o federal que intentan dirigir las maniobras de rescate en el sitio de los hechos; las personas mÆs aptas para esta tarea son los oficiales de bomberos o de la polica. Los funcionarios de gobierno desempeæan sus tareas importantes por medio del centro 2 de operaciones de emergencias (COE). Muchos municipios y todos los estados tienen una estructura perfectamente protegida, de manera que pueden albergar a

46

diversos funcionarios y proveerles de mapas del Ærea del desastre, listas de hospitales o de organizaciones de emergencia idneas, y de un sistema complejo de comunicaciones por radio. Dicho centro coordina la valoracin de las necesidades en la escena del desastre y el envo de unidades de apoyo que puedan utilizar los directores en el sitio mismo. TambiØn puede dirigir el flujo de vctimas desde el lugar del desastre hacia los hospitales que tengan mÆs capacidad para atenderlas. Organizando el sitio de los hechos Una vez que la enfermera se familiariza con el personal que trabaja en la zona del desastre, sabrÆ en dnde dicho personal debe concentrar sus conocimientos mÆs provechosamente. Para la mejor organizacin del personal, el lugar del siniestro debe dividirse en tres zonas: 1) de desastre; 2) de tratamiento, y 3) de transportacin (figura 32). A cada zona se le asigna diferente tipo de personal. Zona de desastre La zona de desastre es la localizacin real del incidente (colisin de un avin o Ærea en que se derrumb un edificio). Las vctimas pueden estar dispersas en todo ese entorno peligroso. Debido a que este sitio es, por su naturaleza el de mayor confusin y peligroso en toda el Ærea de la tragedia, constituye un punto difcil para suministrar atencin adecuada a los damnificados. Si el personal experto en desastres trata de atender a los pacientes en ese lugar, puede fracasar a causa de la dificultad para trasladar los suministros mØdicos y por la disgregacin del personal. Por tal motivo las actividades por realizar en la zona del desastre, incluyen a las siguientes: brindar seguridad en el sitio de los hechos lograr el acceso a las vctimas estabilizar las condiciones que pueden ser mortales para los damnificados desplazar a los pacientes a una zona mejor para su tratamiento La mayor parte del personal de socorro se enva inicialmente a esta zona para estabilizar y transportar a los damnificados. A medida de que se evacue a un nœmero cada vez mayor de personas de la zona, se efectœa un cambio en el personal. En este momento hay que redistribuir a los tØcnicos, a los paramØdicos y a las enfermeras para que permanezcan con los damnificados en el Ærea de tratamiento; los bomberos y el resto del personal de rescate debe continuar con sus labores de extraer a las vctimas y transportarlas lejos de la zona de desastre.

FIGURA 3 - 2 Organizacin por zonas del sitio de desastre Los damnificados deben ser alejados de la zona de desastre lo mÆs pronto posible, incluso, antes de que se les realice una valoracin clnica detenida. Para protegerlos en caso de sufrir lesiones ocultas, se les transportarÆ en tablones de madera y no en camillas. Los programas de rescate bien elaborados deben contemplar una provisin abundante de tablones de madera los cuales se pueden hacer de triplay, a un costo razonable y almacenarlos hasta que se necesiten. En la zona del desastre puede hacerse la seleccin inicial de los heridos. Los primeros tØcnicos en medicina de emergencia o enfermeras que lleguen tendrÆn que identificar a las personas que deben ser transportadas en primer lugar a la zona de tratamiento, ya sea por tener las lesiones al parecer mÆs graves o porque estÆn en el lugar donde los grupos de rescate entran y salen del Ærea. Zona de tratamiento Es necesario establecer una segunda zona hacia la cual se debe llevar a los pacientes para que reciban tratamiento. Generalmente se les sitœa a unos 150

47

metros de la zona de desastre, salvo que el entorno sea tan peligroso que obligue a alejarlos aœn mÆs. La zona de tratamiento es un Ærea mejor en la cual se lleva a cabo la atencin de los pacientes, porque en ella se puede concentrar el equipo y el personal y que de alguna forma estÆn ya un poco alejados de la confusin que priva en la zona de la catÆstrofe. En una situacin extrema las enfermeras deben pasar la mayor parte de su tiempo en esta zona, y las actividades por realizar all son las siguientes: seleccin de pacientes para asignarlos a las categoras de tratamiento valoracin detenida de cada vctima tratamiento de lesiones preparativos para su transportacin Las vctimas deben disponerse en hileras, de acuerdo con la gravedad de sus lesiones, y las que tengan la mÆxima prioridad se colocan en la fila que se transportarÆ en primer tØrmino, los de la segunda prioridad se colocan en la siguiente hilera, y as sucesivamente. Los extremos de cada hilera deben estar muy cerca de la zona de transportacin para que los socorristas desplacen a los damnificados a las ambulancias sin tener que "brincar" sobre otras vctimas (Fig. 3-3) Zona de transportacin Los directores o lderes en la zona de desastre deben establecer la de transportacin, tan pronto se hayan delimitado las de la catÆstrofe y la de tratamiento. La zona de transportacin debe estar localizada junto a la de tratamiento y lo suficientemente despejada como para que entren y salgan los vehculos de urgencias. Estos œltimos serÆn dirigidos por el centro de operaciones de emergencias para penetrar en la zona de transportacin y para descargar material o personal. Una vez hecho lo anterior, las ambulancias u otros vehculos idneos pueden recoger a los pacientes y transferirlos a los hospitales. El personal que trabaja en este sitio estÆ integrado principal mente por oficiales de la polica o por bomberos. (Consœltese el capitulo 5, correspondiente a las tareas de la enfermera durante la transportacin de un herido.) El responsable de las actividades en un desastre La divisin del trabajo y la demarcacin de las diferentes zonas, sin embargo, no constituirÆn por si un sistema que funcione eficazmente en un desastre. Se necesita que una persona capaz asuma el control del Ærea de la catÆstrofe. La mayora de los programas para situaciones de este tipo incluyen tres posiciones de control importantes: 1) El encargado en desastres 2) el responsable de la seleccin; 3) el encargado de la transportacin. Encargado en desastres. La direccin general de la atencin en un Ærea de desastre en la mayora de las comunidades es responsabilidad del jefe de bomberos. Como el encargado en desastres el jefe o alguno de sus subordinados es el encargado de establecer las tres zonas mencionadas y de asignar personal a las mismas, la mayor parte de los esfuerzos del encargado en estos casos debe orientarse a dirigir las actividades en la zona mencionada, y por ello el puesto de mando debe colocarse junto a esta zona. Responsable de la seleccin. El responsable de la seleccin puede ser un tØcnico mØdico, un paramØdico, una enfermera o un mØdico en la zona de tratamiento y debe cubrir dos funciones: 1) valorar rÆpidamente el estado clnico de la vctima y asignarla a una categora de prioridad en la zona de tratamiento, y 2) asegurarse de que sea asignado el personal mØdico para atender a estos damnificados en la zona.

48

Muchos expertos piensan que las enfermeras deben delegar la tarea de seleccin a otra persona con menos conocimientos clnicos, ya que en ella se realiza slo la 4 valoracin bÆsica pero no la administracin del tratamiento. Pueden utilizarse mejor los conocimientos y experiencias de la enfermera en la valoracin detenida 5 de las vctimas y en su tratamiento. Sea quien sea el encargado de seleccin, las enfermeras deben comprender los principios de toma de decisiones en la seleccin de las vctimas. Ellas continœan llevando a cabo la valoracin de los pacientes y a veces pueden necesitar aconsejar al responsable de la seleccin respecto a los cambies en el estado clnico de una persona, los cuales obligan a cambiar a la misma a otra categora de prioridad.

FIGURA 3 - 3 Disposicin de los pacientes en la zona de tratamiento El responsable de la seleccin debe de estar en la entrada de la zona de tratamiento, de manera que todos los damnificados que penetren en ella, pasen 6 ante el para que los asigne a una categora. Debe efectuar esta tarea en menos de 30 segundos para as asegurar el trÆnsito rÆpido de pacientes a travØs de la zona. Si el flujo de heridos es demasiado grande para un solo encargado de seleccin, pueden asignarse a algunos asistentes que colaboren en la valoracin de las vctimas a medida que pasen por esta zona. Esta valoracin de seleccin puede realizarse de forma competente con la prÆctica, y es semejante a la revisin inicial expuesta en el capitulo 2. La enfermera a quien se le solicita que practique dicha exploracin conforme la vctima llega a la zona de tratamiento, puede basar dicha exploracin en cuatro aspectos: 1. Pulso y respiraciones de la vctima. 2. Nivel de conciencia. 3. Descripcin del estado clnico de la vctima por parte de los socorristas que la transportaron. 4. Revisin rÆpida de las principales Æreas y rganos del cuerpo para detectar problemas obvios. La categora que asigna el encargado de seleccin despuØs de la exploracin es slo tentativa. El personal de los servicios de emergencia o una enfermera independientemente iniciarÆn una valoracin mÆs detenida, y pueden seæalar al responsable de seleccin la necesidad de reasignar a la vctima a otra hilera. Esta especie de trabajo en equipo entre el personal de la zona de tratamiento permite la mejor atencin de un gran nœmero de vctimas en un corto tiempo. Encargado de transportacin. La persona responsable de dirigir los vehculos de emergencia, tanto dentro de una zona de desastre, como fuera de ella, es el encargado de transportacin. Probablemente sea un oficial de polica y Øl estarÆ en la zona de transportacin, pero cerca de la de tratamiento y debe colaborar con el personal mØdico para asegurarse que, en primer lugar, los pacientes colocados en las hileras de prioridad mÆs alta sean transportados a los hospitales. Atencin mØdica apropiada Seleccin de los pacientes La enfermera que supervisa o trata a las vctimas de un desastre se enfrenta a diversos tipos de pacientes. Por tal motivo, para que un sistema de auxilio brinde ayuda eficaz, es esencial que se administre el tratamiento preciso a cada tipo de damnificado y que se sepa que la asistencia apropiada para un paciente en una situacin ajena a la de desastre, quizÆ sea inapropiada en las condiciones de una calamidad. Por ejemplo, las personas gravemente enfermas en situaciones clnicas normales pueden tener un buen diagnostico debido a la excelente atencin que reciben a troves del sistema mØdico de urgencias. Los grupos completos del

49

personal mØdico pueden concentrar sus esfuerzos para salvar la vida de un solo paciente que ha sufrido un accidente automovilstico trÆgico o que presenta una grave urgencia quirœrgica. Sin embargo, la persona afectada de este tipo de problemas en una situacin de desastre masivo, quizÆ no pueda ser salvada, debido a que el poder humano y el equipo necesarios para atender a un solo paciente en estado critico, deben utilizarse para un gran nœmero de vctimas. Las prioridades normales cambian en una catÆstrofe. El paciente en estado crtico que en circunstancias comunes recibira la atencin heroica del personal para salvarle la vida, quizÆ deba colocarse en una categora de baja prioridad para salvar a las personas con un pronstico superior en una situacin de desastre. Para entender con mÆs precisin como tomar estas decisiones de seleccin, la enfermera debe revisar los siguientes tipos de vctimas que se encuentran en un desastre y su posicin en las categoras de prioridad. Muerte probable. En esta categora estarÆn las personas que han sufrido una lesin o enfermedad que probablemente serÆ mortal, dependiendo de la atencin que reciban. Las personas con lesiones craneoencefÆlicas masivas, paro cardiaco, y las que han sufrido un traumatismo extenso del trax, son ejemplos de vctimas muy graves con un pronstico muy pobre en circunstancias normales. Por lo general, se acostumbra asignar a este tipo de vctimas a las categoras de prioridad mÆs bajas, durante una calamidad. Estado crtico. En una catÆstrofe muchas personas sufren lesiones gravsimas que pueden causar la muerte, como son neumotrax a tensin o hemorragia intraabdominal, pero si son atendidas en un hospital en un tØrmino de 30 a 60 minutos de haber acaecido el problema, su pronstico puede ser satisfactorio. Si son transportados y tratados rÆpidamente en un hospital, habrÆ que asignarlos a una categora de alta prioridad; si no pueden llegar pronto al hospital su pronstico serÆ tan insatisfactorio que la enfermera puede incluirlos en un nivel de baja prioridad. Estado grave. El paciente con el mejor pronstico en una catÆstrofe es aquel que tiene un trastorno grave, es decir, lesiones tales como mœltiples fracturas, o neumotrax. No estÆn en peligro de muerte inminente y su tratamiento no requiere de la participacin de todo el personal mØdico. Hay gran probabilidad de que el enfermo con lesiones graves sea salvado dentro de un sistema sobrecargado, y por tal motivo, se le asigna la mÆs alta prioridad de tratamiento y transportacin. Estado estable. Las vctimas sin trastornos que amenazan la vida pero que necesitan de atencin mØdica en el hospital, son muy abundantes en la mayora de las catÆstrofes. Las personas que sufren una fractura cerrada de la pierna o una quemadura de segundo grado en una zona pequeæa del cuerpo, constituyen un ejemplo de esta categora. Ellas pueden esperar algunas horas mientras se les trata en un hospital y aœn as tener una recuperacin excelente. Cabe incluirlas en una categora media o inferior de prioridades. Lesiones menores. Los damnificados que presentan abrasiones y contusiones y que pueden recibir atencin mØdica en el lugar del desastre y vuelven a su hogar, o pueden acudir por si mismos a sus mØdicos particulares, constituyen un grupo de sujetos con lesiones menores, cuya prioridad en el sistema de jerarquizacin es baja. Muerte. Generalmente las muertes se relacionan con un desastre. La vctima que ha fallecido en el lugar de los hechos debe colocarse en la categora mÆs baja de 7 prioridades. En un desastre, rara vez se ejecutan las maniobras de reanimacin cardiopulmonar, pues es casi imposible "resucitar" a una persona que ha sufrido un paro cardiaco, dadas las circunstancias de desastre. El tratamiento requerira del uso de personal y equipo con el cual se pueden obtener mejor resultados en 6 pacientes mÆs viables. El cadÆver debe tratarse con respeto y ser llevado a un Ærea alejada de la zona de tratamiento. En un sistema simple de seleccin, el fallecido se coloca en la misma hilera de los pacientes con lesiones graves y mortales.

50

Sistemas de seleccin Existen innumerables sistemas de seleccin y muchas comunidades han diseæado ya uno de ellos dentro de sus programas en caso de desastre. En algunos sistemas se pide colocar a los pacientes en una de las tres categoras de prioridad, en tanto que otros pueden tener hasta cinco o seis niveles. Una mirada a los dos sistemas tpicos de seleccin puede ayudar a las enfermeras a adoptar cualquiera de ellos. Sistema de tres categoras El sistema mÆs sencillo de seleccin cuenta tan slo con tres niveles de 8 prioridad para colocar a los pacientes (Recuadro 3-2). Este tipo de sistema funciona adecuadamente para grupos pequeæos de vctimas o cuando la confusin en el terreno del desastre es extrema. El sistema mencionado tambiØn es œtil de establecer cuando la enfermera debe iniciar el programa de seleccin sin auxilio de otras personas. Siempre es posible ampliarlo a un sistema de cuatro o cinco categoras, si as lo exigen las circunstancias. En un sistema de tres categoras, los pacientes viables, en caso de recibir tratamiento en los primeros 30 o 60 minutos, son asignados a la hilera de mÆxima prioridad en la zona de tratamiento. En la segunda hilera se coloca a los pacientes estables; y a los que tienen la posibilidad de fallecer o ya murieron, se les coloca en la tercera hilera junto con las personas con lesiones menores que pueden esperar algunas horas para su atencin. Estas personas deben estar separados de los cadÆveres. Sistema de cinco categoras La enfermera puede utilizar un sistema mÆs complejo de cinco niveles de prioridad (Recuadro 3-3), el cual prefieren un gran nœmero de comunidades y que estÆ 5 elaborado con base en los sistemas militares. La diferencia principal entre este sistema y el de tres categoras es la adicin de categoras separadas para los pacientes con lesiones menores y los fallecidos. RECUADRO 3 - 2 Sistema de seleccin de tres niveles de prioridad Primera prioridad Problemas de cualquier tipo en las vas respiratorias Casi todos los tipos de lesiones en el trax Deterioro de los signos vitales Sospecha de hemorragia interna Hemorragia externa severa no controlada Lesiones craneoencefÆlicas con disminucin del nivel de conciencia Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie corporal Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus o choque insulnico sulnico Segunda prioridad Fracturas abiertas Fracturas mœltiples Lesiones de la columna Desgarres grandes Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie corporal Urgencias mØdicas como angina de pecho o coma diabØtico Tercera prioridad

51

Quemaduras menores Fracturas cerradas Luxaciones y esguinces Desgarres menores Abrasiones y contusiones Lesiones probablemente mortales como aplastamiento del crÆneo o quemaduras de espesor total que abarquen de 80% a 100% de la superficie corporal Paro cardiaco Persona evidentemente muerta Casos Especiales La mayor parte de los pacientes pertenecen a algunos de los niveles de prioridad ya seæalados; sin embargo, hay que tener presente unas cuantas situaciones inusuales. El personal lesionado con frecuencia se coloca en la hilera de mÆs alta prioridad para su tratamiento y transportacin, a pesar de no presentar heridas muy graves. Esta regla bÆsica de rescate ayuda a levantar el Ænimo de los demÆs socorristas. De manera similar, si entre las vctimas de la catÆstrofe se encuentran los familiares de algunas personas que intervienen en el rescate tambiØn se les coloca en la prioridad mÆs alta, por la misma razn. Deben darse consideraciones especiales a los pacientes demasiado agitados o violentos, ya que pueden distraer al personal de sus tareas y hacer que disminuya el Ænimo, razn por la cual la enfermera debe decidir si los coloca en la hilera de mayor prioridad, a efecto de alejarlos de la escena de los hechos tan pronto como sea posible. RECUADRO 3 - 3 Sistema de seleccin de cinco niveles de prioridad Primera prioridad Problemas de cualquier tipo en las vas respiratorias Casi todos los tipos de heridas en el trax Deterioro de los signos vitales Sospecha de hemorragia interna Hemorragia externa profusa no controlada Lesiones craneoencefÆlicas con disminucin del nivel de conciencia Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 20 a 60% de la superficie corporal. Algunos tipos de urgencias mØdicas, como status epilØpticus o choque insulnico sulnico Segunda prioridad Fracturas abiertas Fracturas mœltiples Lesiones de la columna Desgarres grandes Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 10 a 20% de la superficie corporal Urgencias mØdicas, como asma o angina de pecho Tercera prioridad Quemaduras menores Fracturas cerradas Luxaciones y esguinces Desgarres menores Abrasiones y contusiones Cuarta prioridad

52

PØrdida severa de sangre con choque profundo y prolongado Exposicin aguda de todo el cuerpo a una radiacin de 500 rads Lesiones por aplastamiento de la cabeza Quemaduras de espesor parcial y total que abarquen de 80 a 10070 de la superficie corporal Quinta prioridad Paro cardiaco Personas indudablemente muertas Colocacin de marbetes Casi todas las comunidades cuentan con un mØtodo para marcar a los pacientes con un marbete, para que el personal asistencial conozca el estado general de cada vctima. Estos marbetes tambiØn pueden contener informacin clnica importante, como los signos vitales y los medicamentos administrados a la vctima. Los sistemas de marbetes son muy convenientes, pero poseen algunas limitaciones cuando las comunidades utilizan procedimientos diferentes en la significacin de los mismos. Algunos procedimientos utilizan un marbete rojo para distinguir a un paciente de mayor prioridad, en tanto que en otros sistemas dicho color indica la prioridad mÆs baja. Muchas comunidades colocan dibujos en el marbete (un conejo o la luz roja de un semÆforo) para indicar la prioridad de la vctima. En algunos casos los marbetes para casos de desastre, posiblemente lleguen despuØs de que muchos damnificados ya fueron desplazados de la zona de tratamiento. Cuando la enfermera no cuenta con los marbetes, puede fijar con algun adhesivo un trozo de papel en el brazo o el trax del paciente y escribir en Øl los datos clnicos del mismo. Las enfermeras que estÆn frente al dilema de un sistema confuso de marbetes o ante la ausencia definitiva de Øl, pueden resolverlo con frecuencia al colocar un trozo de cinta adhesiva en la frente del paciente y escribir en Øl "primera prioridad" "segunda prioridad" y as sucesivamente. Estas palabras escritas serÆn entendidas con toda claridad, pues el uso de algunos smbolos puede ser interpretado de forma errnea. Estas etiquetas tambiØn pueden superponerse a los marbetes existentes para asegurarse de que todos entienden la categora de la seleccin de la vctima. Si al valorar de nuevo a la vctima, mientras espera que se le transporte, se advierte que ha cambiado su estado clnico puede modificarse la informacin del marbete o elaborar uno nuevo para indicar el cambio.

Ejemplo de una catÆstrofe Para ilustrar las maniobras de auxilio eficaces en un desastre, imagine los hechos que involucran a dos participantes ficticios en una catÆstrofe (Recuadro 3-4). El escenario del accidente es un campo de beisbol y la emergencia es el derrumbe de una seccin de gradas. Uno de los participantes es un joven que se lesion al derrumbarse las gradas y cl otro es la enfermera que llega poco despuØs de ocurrir el suceso.

PreparÆndose para un desastre Las enfermeras pueden mejorar en grado sumo su capacidad para auxiliar en desastres, al hacer preparativos con anterioridad. Dedicar a dichos preparativos unas cuantas horas al mes en el transcurso de un aæo o dos puede significar la diferencia entre actuar de forma ineficaz, o aplicar los conocimientos y la prÆctica de enfermera, como todo un elemento competente, para salvar la vida de los damnificados.

53

6

RECUADRO 3-4 Ejemplo de un caso Las gradas se derrumbaron a eso de las 22.30 horas de una noche de verano, lesionando a 70 personas y causando una falla en el suministro elØctrico que sumi a toda la zona del desastre en la oscuridad. El despachador de emergencia con el numero 911 que haba sido alertado por los vecinos envi a un oficial de la polica para investigar. l, despuØs de valorar la situacin, pidi una ambulancia y un camin de bomberos. Cuando llegaron los tØcnicos mØdicos en emergencias (EMTs), treparon a la parte mÆs alta del gradero en compaæa del oficial y all descubrieron a un gran numero de personas lesionadas y atrapadas. Al percatarse de que la magnitud del desastre era mayor de lo que un sistema de urgencias normal poda manejar, pidieron la colaboracin del despachador, quien activo el programa para casos de desastre de la comunidad. Inmediatamente llegaron al sitio de los hechos mÆs policas, tØcnicos mØdicos en emergencias y bomberos, con sus equipos y material adecuados para estas situaciones. Se notific al jefe de bomberos, al centro de operaciones de emergencias y otras autoridades. El COE avis a hospitales locales y regionales, que a su vez tomaron algunas medidas para coordinar las labores de apoyo en la catÆstrofe. Al pasar en su automvil por el estadio de beisbol, una enfermera vio llegar a los camiones de bomberos que se estacionaban para prestar ayuda. Observ la escena de caos: personas que corran, gritos pidiendo auxilio y metal aplastado. Insegura en un principio acerca de la forma en que podra ayudar, vio a los oficiales de la polica tratando de alejar a los curiosos de los cables de la luz que se hablan cado y a los tØcnicos mØdicos y bomberos tratando de rescatar a las vctimas de entre las ruinas. Se percat de que al realizar tales maniobras, trataban de que la escena del accidente fuera un sitio seguro, con lo cual cumplan la primera meta de la atencin en casos de catÆstrofe. En este momento la enfermera advirti que la mejor forma como poda ayudar era organizando el Ærea del desastre, que es la segunda meta del programa para casos de tragedias. Una zona de pasto en el campo de juego, muy cerca de la carretera, fue el sitio ideal para establecer la zona de tratamiento, y varios tØcnicos mØdicos la auxiliaron para desplazar a los primeros tres damnificados al Ærea. Antes de que los tØcnicos regresaran a la zona del desastre se haba llevado a cabo la valoracin del estado de las tres vctimas y se iniciaba el tratamiento de las mismas. Durante ese tiempo, los funcionarios comenzaron a asignar personal al Centro de Operaciones de Emergencia para recibir los reportes de la situacin del desastre, solicitar la ayuda de las comunidades vecinas, reclutar personal y equipo adicionales. Todos los hospitales locales pusieron en marcha sus propios programas para situacin de desastre y hablan notificado al COE respecto al nœmero y tipo de pacientes que podan recibir. Una de las vctimas, un joven que percibi las primeras seæales del desastre, como el ruido de las gradas al caer y el parpadeo de las luces, qued atrapado debajo de una montaæa de tablones de madera y vigas de metal. Imposibilitado para moverse y auxiliar a otras vctimas, slo pudo esperar hasta que un socorrista llegara con una lamparilla de mano, le hiciera una seæal y le pidiera que esperara. Mientras tanto, la enfermera al advertir que los tØcnicos mØdicos no se sentan cmodos realizando las tareas de seleccin, se ocup ella misma del proceso en las vctimas que comenzaban a llegar en un nœmero cada vez mayor. Se coloc a la entrada de la zona de tratamiento y rÆpidamente examin a cada persona que le llevaban. Trabaj con rÆpidez, y determin el nivel de conciencia y la frecuencia del pulso de cada vctima TambiØn, revis el cuerpo de cada uno de los damnificados para saber si haba sufrido alguna lesin grave, y recibi los reportes del personal de rescate, respecto de lo que hablan encontrado cuando

54

rescataron a las personas y las llevaron a la zona de tratamiento. La enfermera comenz a clasificar a las vctimas de acuerdo con sus necesidades, utilizando el sistema de seleccin simple de tres niveles de prioridad. Los accidentados que necesitaban tratamiento y transportacin inmediatos fueron colocados en la primera hilera por los tØcnicos mØdicos y la enfermera dio instrucciones al personal mØdico que estaba con ella, para que concentrara sus esfuerzos en atender a esos pacientes. TambiØn coloc en la frente de cada lesionado un trozo de cinta adhesiva en que escribi el nivel de prioridad al que pertenecan. Al aumentar el numero de vctimas, se formaron dos hileras para lesionados de la segunda prioridad, y despuØs, tres hileras. Hubo de tomarse decisiones difciles: colocar a un paciente con heridas profundas y masivas que le ocasionaran una hemorragia mortal, al final de la tercera hilera, de modo que otros pacientes mas viables pudieran recibir atencin. El joven que qued debajo de los escombros, finalmente fue liberado, y llevado sobre un tabln a la zona de tratamiento por el personal que le hizo una revisin inicial para saber si tena alguna lesin mortal. Cuando lleg a la zona de tratamiento, la enfermera le tom el pulso, y revis su cabeza, palp su trax y su abdomen, y observ sus extremidades para saber si tena alguna hemorragia oculta. El socorrista indic a la enfermera que el joven posiblemente tena una fractura. Result ser la œnica lesin obvia, de manera que se coloc al joven en la hilera de segunda prioridad. Por primera vez se le midi su presin arterial, lo cual se repiti varias veces antes de llegar al hospital. Quince minutos despuØs de su rescate, la enfermera y el tØcnico mØdico de urgencias hablan inmovilizado su pierna colocando vendajes en sus abrasiones y raspones, y lo haban cubierto con una manta. Al llegar las unidades de apoyo de las comunidades vecinas (30 minutos despuØs de iniciado el desastre), la enfermera pidi a los paramØdicos que continuaran con la seleccin para que ella pudiera dedicarse a las vctimas que no hablan recibido tratamiento. Un grupo de enfermeras, paramØdicos y tØcnicos medicas en emergencias trabajaban en conjunto para aplicar sueros intravenosos, aspiracin, trajes antichoques, intubacin nasotraqueal y otras tØcnicas terapØuticas. Los pacientes despuØs de haber sido valorados y tratados, estuvieron listos para su transportacin, de acuerdo a las prioridades que se les hablan asignado. muertos fueron transportados al depsito de cadÆveres de la ciudad, por los empleados de las funerarias de la localidad. 90 minutos despuØs de que se derrumbaron las gradas, la enfermera volvi al hospital en donde trabajaba. Fue llevada en la misma ambulancia que transportaba al joven con la pierna fracturada, y ella auxiliaba al tØcnico en la atencin de los pacientes mientras se dirigan al hospital. Preparacin personal antes de un desastre Muchas enfermeras se preparan personalmente para dominar las maniobras de auxilio en desastres, al ampliar sus conocimientos y su prÆctica mØdica en situaciones de emergencia. Pueden iniciar su entrenamiento efectuando venoclisis o pasando tiempo adicional en el departamento de urgencias, a efecto de revisar los procedimientos especiales de tratamiento para problemas ortopØdicos, quemaduras y otras lesiones. Un departamento de urgencias con un gran volumen de trabajo tambiØn es un sitio excelente para practicar la seleccin. La enfermera podra beneficiarse si asiste a clases de primeros auxilios o incluso completa un curso de tØcnico mØdico en urgencias. Puede adquirir experiencia al tratar personas fuera del hospital, de forma conjunta con los tØcnicos mØdicos en urgencias o con los paramØdicos, en la ambulancia de la localidad. Muchas comunidades ofrecen plÆticas o conferencias dentro del servicio acerca del manejo de un desastre. La revisin peridica de este libro tambiØn puede ser œtil para que la enfermera se prepare para afrontar situaciones similares.

55

9

Los

La enfermera que tiene ante s la posibilidad de trabajar fuera del hospital en situaciones de catÆstrofe debe dedicar tiempo a conocer en detalle el programa de la localidad para tales eventualidades. Los departamentos locales de bomberos y el centro de operacin de emergencias suelen estar bien dispuestos para explicar a quien lo solicite, cual es su participacin en un desastre, y describir lo que ellos esperaran del personal de enfermera, en tales contingencias. Una de las formas de preparacin mÆs eficaces para afrontar desastres es participar en los simulacros de la localidad. Estos incidentes simulados con saldos masivos de vctimas son de enorme utilidad para poner en prÆctica los conocimientos expuestos en este libro. La enfermera puede adquirir una notable experiencia al participar en ellos, la que mejorarÆ su capacidad rÆpidamente para actuar en un desastre real. Suministros de auxilio en casos de desastre Muchas comunidades solicitan la participacin del personal de enfermera para preparar los suministros que se utilizarÆn durante el desastre, de modo que se puedan almacenar en un sitio seguro y sacarlos para su empleo en el momento idneo. Generalmente es mejor tener dichos depsitos de materiales en varios sitios estratØgicos; uno de ellos puede estar en el servicio central del hospital y otros en el departamento de bomberos o en el lugar de un posible desastre, como el aeropuerto. Los suministros mØdicos mÆs importantes que deben guardarse en dichos depsitos son material de curacin para traumatismos y soluciones endovenosas, todos en gran volumen. Otros materiales necesarios incluyen tablones, fØrulas y mantas (Consœltese el ApØndice 3-A). Los productos con fecha de caducidad deben ser renovados cada aæo, de la reserva activa del hospital. Estuche personal contra desastres Las enfermeras tambiØn deben considerar sus propias necesidades en los preparativos para caso de desastre. Los artculos personales y familiares, son esenciales para brindar seguridad y comodidad a cualquier persona involucrada en una situacin extrema. La enfermera puede empezar a preparar el material personal al integrar un "estuche" mØdico, como un botiqun completo de primeros auxilios que pueda transportar en la cajuela de su automvil (vØase el ApØndice 3-B). El estuche incluye material mØdico utilizable por la enfermera en el sitio del desastre en caso de que los vehculos de urgencia no hayan llegado con sus suministros. TambiØn pueden emplearlo para tratar a los miembros de su familia u otras personas en situaciones ajenas a una tragedia. La enfermera que se prepara para situaciones de desastre debe tambiØn reunir una cantidad pequeæa de material y artculos para supervivencia (vØase el ApØndice 3-C); de este modo, ella y sus familiares pueden contar con ropa adicional, refugio, alimento y agua. Los artculos de supervivencia pueden conservarse en casa y en la cajuela del automvil. Tomar pequeæas precauciones, como las anteriores, puede ser de enorme utilidad para que la enfermera sobreviva al desastre y conserve su eficiencia en la atencin de los pacientes.

Resumen Un desastre es uno de los retos mas grandes que ponen a prueba la capacidad de una enfermera para atender a los pacientes. La escena del desastre es un medio extraæo, caracterizado por la confusin, la urgencia y quizÆ el peligro. La enfermera que interviene en una situacin semejante posiblemente tenga que resolver los problemas de seguridad y organizacin en el sitio mismo de los hechos, en tanto presta sus servicios mØdicos a innumerables vctimas. Para desempeæar satisfactoriamente su tarea, ella debe saber quiØnes serÆn las personas que intervengan en las maniobras de socorro; y tambiØn debe saber cmo se organizarÆ a dicho personal. Un aspecto bÆsico para el concepto de la asistencia adecuada de las vctimas durante una catÆstrofe es el cambio de los

56

procedimientos mØdicos normales por los que se utilizan para casos de desastre. El conocimiento que la enfermera tenga de los conceptos de seleccin, le ayudarÆ para proporcionar a las vctimas la mejor atencin dentro de un sistema mØdico sobrecargado. Los preparativos para situacin de desastre permiten a la enfermera desempeæar su labor en la mejor forma posible durante una catÆstrofe.

Referencias 1. Sellers T: "Mass casualty picture is EMS a its worst". Emergency Department News, April 1982, 1-11. 2. Bever DL: SAFETY: A Personal Focus. St. Louis, Times Mirror/Mosby, 1984, pp. 269, 271. 3. Caroline NL: Emergency Care in the Streets, ed 1. Boston, Little Brown & Co., Inc, 1979, p. 441. 4. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel. Westport, Connecticut, Emergency Training, 1982, pp. 69, 135. 5. Emergency War Surgery. United States/NATO, Comville, Ariz.: Desert Publications, 1982, pp 156, 158. 6. Grant HD, Murray RH Jr, Bergeron DJ: Emergency Care, ed 3. Bowie, Md, Robert J. Brady Company, 1982, pp. 341, 346. 7. Gazzaniga AB, Iseri LT, Baren M: EMERGENCY CARE: Principles & Practices for the EMT-Paramedic, ed 2. Reston, Va.: Reston Publishing Co., Inc, 1982, p. 383. 8. Americen Academy of Orthopaedic Surgeons: Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured, ed 2. Chicago, George Banta, 1977, p. 34. 9. Hafen BQ, Karren KJ: Prehospital Care & Crisis Intervention, ed 2. Englewood, Colorado, Morton Publishing Co., 1983, p. 543.

ApØndice 3-A: Suministro para una situacin de desastre Cajas de material para atender traumatismos. Debe haber en cada depsito, diez cajas del material bÆsico para atender traumatismos. Cada una contiene lo siguiente: Equipo para vas respiratorias. 10 cÆnulas bucofarngeas de diversos tamaæos 2 jeringas de irrigacin de 50 ml con sondas de succin 2 "abre bocas" Instrumentos 2 lamparillas de mano con bateras adicionales 2 tijeras para vendas 4 bistures desechables 4 pinzas hemostÆticas desechables Material para curacin de traumatismos 200 apsitos esterilizados de 10 cm x 10 cm 50 compresas ABD

57

100 vendas elÆsticas no esterilizadas de 7 cm de ancho 50 vendajes triangulares 10 apsitos de gasa vaselinada 10 rollos de cinta de 2.5 cm 5 frascos de un litro de Betadina (yodopolivinilpirrolidona) Caja con material endovenoso En cada depsito debe haber tres cajas con material endovenoso para uso de las enfermeras o los paramØdicos. Cada caja debe contener lo siguiente: 20 frascos de un litro de solucin lactada Ringer 20 equipos (catØteres) IV para adulto 5 equipos (catØteres) IV para niæos 40 agujas Angiocath de diversos tamaæos 10 agujas para vena de cuero cabelludo, de diversos tamaæos 5 torniquetes hechos de dren de Penrose de 1 pulgada (2.5 cm) 50 torundas con alcohol 5 rollos de cinta adhesiva de 1 pulgada (2.5 cm) Equipo suplementario El siguiente equipo se almacena junto con las cajas, para usarse segœn lo requiera la situacin: 50 tablones 50 camillas 100 mantas (cobijas) 50 fØrulas de cartn para piernas 50 fØrulas de cartn para brazos 10 fØrulas de traccin semicirculares 25 collares cervicales

ApØndice 3-B: Estuche personal para urgencias El estuche debe llevarse en una caja para herramientas, Østa debe ser fuerte y guardarse dentro de la cajuela del automvil. Seccin de material para las vas respiratorias 5 cÆnulas o sondas bucofarngeas de diversos tamaæos 1 jeringa de irrigacin de 50 ml con una sonda de succin 1 barra abrebocas 1 mascarilla de bolsillo o mascarilla con vÆlvula y baln 1 equipo de cricotirotoma Instrumentos 1 estetoscopio 1 esfigmomanmetro 1 par de tijeras para cortar vendas 1 par de pinzas hemostÆticas 1 par de pinzas de diseccin 2 bistures desechables 1 termmetro Material traumatolgico 20 apsitos de gasa esterilizados de 10 cm x 10 cm 10 apsitos de gasa esterilizados de 12.5 cm x 22.5 cm 2 apsitos esterilizados de 25 cm x 75 cm

58

10 vendas elÆsticas no esterilizadas de 3 pulgadas (7.5 cm) de ancho 4 vendas elÆsticas no esterilizadas de 2 pulgadas (5 cm) de ancho 2 vendas elÆsticas no esterilizadas de 1 pulgada (2.5 cm) 2 vendas Kerle 4 vendas triangulares 1 rollo de cinta adhesiva de 1 pulgada 1 rollo de cinta adhesiva de 2 pulgadas 2 gasas vaselinadas 2 fØrulas de alambre 50 "caritas" (benditas) de 1 pulgada (2.5 cm) 2 compresas fras (qumicas) 2 compresas calientes (qumicas) 1 par de guantes esterilizados 1 collar cervical de espuma de caucho, delgado (tamaæo mediano) Equipo endovenoso 2 litros de solucin lactada de Ringer (en bolsa) 2 equipos con catØteres para extensiones 2 equipos de tubos para venoclisis 4 agujas para vena de cuero cabelludo 6 agujas Angiocath 1 torniquete hecho de dren de Penrose 20 torundas con alcohol Seccin medica jarabe de ipecacuana glucosa Æcido acetilsaliclico (aspirina) acetaminofen mezcla de hidrxido de aluminio y de magnesio y cimeticona clorhidrato de seudoefredina clorhidrato de tripolidina y de seudoefredina pomada antibitico suero contra mordedura de serpientes cinta para cordn umbilical recetario y medicamentos inyectables (dependiendo de cada enfermera) Artculos diversos abatelenguas aplicadores con punta de algodn alfileres de seguridad cuadernos de notas y pluma moneda fraccionaria cerillos luces intermitentes y bateras adicionales

ApØndice 3-C: Equipo personal contra desastres Esta lista sugiere el equipo adecuado para la supervivencia personal y tambiØn para situaciones de desastre. Gran parte del material puede conservarse en una o dos cajas resistentes y almacenarse en algœn gabinete o en la cajuela del automvil, para su fÆcil acceso en caso de una emergencia. Ropa de trabajo: guantes de piel, botas fuertes, overoles, anteojos de seguridad, casco y mascarillas con filtro

59

Ropas calientes: calcetines adicionales, ropa interior larga, suØter, capa, gorro de lana y guantes Refugio y calor: mantas (cobijas) o bolsa de dormir, cojines de hule espuma, poncho o impermeable iluminacin: luces intermitentes, lamparillas de mano o de minero, bateras y focos adicionales, velas y cerillos Nutricin: cantimploras o botellones de plÆstico para agua, bocadillos y alimentos enlatados, utensilios, estufa portÆtil y tabletas de combustibles, abrelatas Herramientas: navaja de bolsillo; pala; sierra; hacha; cuerdas; cables pasa corriente; luces de alerta para carretera; extinguidor de incendios; caja pequeæa de herramientas con martillo, sierra para metal, pinzas, llave inglesa y destornilladores Comunicaciones: radio portÆtil AM-FM con bateras adicionales; cojincillos y lÆpices, libros de referencia para supervivencia y de tipo mØdico, mapas de carreteras y brœjula, radio de banda civil Material mØdico: estuche personal para urgencias, collar cervical, fØrulas hechas de cartn y papel peridico, recetario personal Material de salubridad: papel sanitario, jabn, cepillo y pasta dentales, bolsas pequeæas de plÆstico para basura

4. Toma de decisiones en una instalacin en donde se atienden casos agudos Mary P. Wieland, R.N., M.S.N., Deborah K. Hattan, R.N., B.S.N. ¡Desastre! La sola palabra desencadena una reaccin de nerviosismo para cualquier enfermera que labore en una institucin en donde se atienden casos agudos. Los desastres pueden surgir y de hecho surgen en instituciones dedicadas al cuidado de enfermos agudos, como hospitales y grandes centros mØdicos civiles y militares. Instituciones de esta clase tambiØn han recibido a menudo a las vctimas de un desastre ocurrido en las comunidades vecinas. Estos desastres internos y externos son catÆstrofes imprevistas que merman la capacidad de atencin de las instituciones. El patrn comœn de actividades clnicas diarias de Østas se ve alterado a medida de que se les obliga a proporcionar el personal y los recursos para satisfacer necesidades inesperadas. Las decisiones que necesitan tomar las enfermeras en el momento que acaece el desastre, pueden ser abrumadoras, en particular si ellas no han recibido la preparacin adecuada para enfrentar tales situaciones. Nota: Los autores desean expresar su agradecimiento sincero a las siguientes instituciones que les proporcionaron copias de sus programas para casos de desastre, a fin incorporarlos en este capitulo: Bailar Hospital, Seattle, Wash; Charity Hospital, New Orleans, La; Desert Samaritan Hospital, Mesa, Ariz; Harboorview Medical Center, Seattle, Wash; Illinois Masonic Medical Center, Chicago, Ill; Kuakini Medical Center, Honolulu, Hawaii; Letterman Army Medical Center, San Francisco, Calif; Long Island Jewish Medical Center, Long Island, NY; Madigan Army Medical Center, Tacoma, Wash; Memorial Hospital, Colorado Springs, Colo; Mercy Hospital and Medical Center, Chicago Ill; Merle West Medical Center, Klamath Falls, Ore; Portland Bureau of Fire, Portland, Oreg; Southwest Washington Hospitals, Vancouver, Wash; St. Francis Hospital Honolulu, Hawaii; St. Vincent’s Medical Center, Portland, Oreg; University Hospital, Oregon Health Sciences University, Portland, Oreg; Univesity Hospital, University of Illinois, Chicago,

60

Ill; Valley View Medical Center, Cedar City, Utah; Veteran’s Administration Medical Center, Salt Lake City, Utah; Yale-New Haven Medical Center, New Haven, Conn. Nuestro agradecimiento a las siguientes personas por compartir sus experiencias con nosotros: Carolyn Garrison, R.N., Oregon Trail Chapter, American Red Cross, Portland, Oreg; Phillip Picard, Newberg Fire Department, Newberg, Oreg. Por todo lo expuesto, cada institucin que atiende casos agudos debe estar preparada para hacer frente a una situacin de desastre, al contar con un programa simple, perfectamente organizado y definido. Debe establecerse un comitØ para casos de desastre con representacin de los servicios de enfermera. AdemÆs, es esencial realizar simulacros planeados y frecuentes para instrumentar el programa (consœltese el capitulo 14, correspondiente a los puntos especficos para diseæar y valorar un programa para casos de desastre). Este capitulo tiene como objetivos: presentar al lector el concepto del anÆlisis de decisiones y el empleo correspondiente al proceso asistencial en una situacin de urgencia; exponer brevemente el factor de tensin y su efecto en las enfermeras que laboran en una situacin de calamidad; destacar los factores de comunicacin, personal y recursos cuando la enfermera tome decisiones durante una situacin de tragedia interna o externa.

AnÆlisis de decisiones y proceso asistencial El anÆlisis de decisiones es un enfoque sistemÆtico de la toma de las mismas en las Æreas de incertidumbre. Este tema ha sido presentado en detalle en las publicaciones de los crculos de negocios y administrativos. En el anÆlisis de decisiones intervienen cinco pasos: 1. Identificacin del problema que requiere de una decisin. 2. Estructuracin del mismo y con el paso del tiempo generar otras soluciones. 3. Definicin y asignacin de prioridades a la informacin recabada. 4. Escoger el curso de accin que se prefiera. 5. Valorar los resultados de la accin emprendida. En la enfermera se han usado pasos similares para el anÆlisis de decisin en el proceso asistencial: valorar y analizar, planear, llevar a la prÆctica y evaluar. El proceso asistencial puede utilizarse durante una emergencia o un desastre. Las metas de la asistencia tienden a ser amplias y las fases se practican con mucha mayor rapidez que en una situacin de toma de decisiones normal (figura 4-1). Los componentes bÆsicos incluidos en la toma de decisiones son la propia decisin, el proceso de decidir, y quiØn toma dicha decisin. Estos componentes son mÆs complejos durante un desastre, por la intervencin de los siguientes factores: Las decisiones a menudo comprenden problemas inmediatos o que amenazan la vida.

FIGURA 4 - 1 Proceso de enfermera aplicado a emergencias. Atencin aguda de emergencia, secuencia de hechos y acciones: Encuentro inicial con el herido Recoleccin instantÆnea de datos (valoracin) agregada a la informacin pertinente obtenido antes del encuentro

61

AnÆlisis instantÆneo Decisin re efectuar las acciones encaminadas a lograr los objetivos generales (seæalados arriba) Ejecucin de la accin Fuente: Reimpreso con la autorizacin de Nicholls ME and Wessells WG (eds) Nursing Standard and Nursing Process, Rockville, Md, Aspen Systems Corporation, 1977, p. 98. El proceso de toma de decisiones incluye la toma de las mismas con base en datos obtenidos rÆpidamente, en los que privan niveles muy altos de incertidumbre. La persona que toma la decisin, que es la enfermera, afronta esta situacin en un clima de inseguridad y tensin. Conviene usar una lista de la toma de decisiones, en cada fase del proceso asistencial. En ella se incluiran dos preguntas generales: 1. ¿QuØ es lo que tratamos exactamente de decidir? 2. ¿En que etapa o fase de la solucin del problema estamos? Para cada fase o etapa se formularan preguntas adicionales: ¿Que personas deberan intervenir? ¿En quØ forma? (directa, por consulta o informacin) ¿En quØ momento deben intervenir dichas personas? ¿Es alguna persona encargada de que todo lo planeado se lleve al cabo? La toma de decisiones durante una situacin de emergencia y sus aspectos particulares, son seæalados I. Janis y L. Mann: "Las decisiones urgentes tomadas durante un desastre difieren en dos aspectos de aquellas tomadas por los ejecutivos o los profesionales y tambiØn de las comunes en la vida diaria. El primero, es que estÆn en juego diversos factores de enorme importancia(como la supervivencia de una vctima) y el segundo es que el tiempo con el que se cuenta para tomar una decisin se pierde, ante la presencia de opciones inmediatas y 1 cruciales." Estos dos aspectos sugieren, mas adelante, que la toma de decisiones en un desastre debe ser exacta y rÆpida. La investigacin en enfermera ha identificado a los siguientes factores como aspectos que influyen en las enfermeras que 2 afrontan la necesidad de tomar decisiones rÆpidas: Conocimiento. Las enfermeras amplan continuamente sus conocimientos bÆsicos por el hecho de leer bibliografa medica actual; acudir a cursos de enseæanza continua y participar en simulacros, como los de algunos desastres, y asistir a cursos bÆsicos avanzados referidos al salvamento de la vida de un paciente con problemas cardiovasculares. Experiencia. Este aspecto auxilia a la enfermera y a otros profesionales a establecer prioridades, a anticipar necesidades y modificar programas de accin. Aprendizaje de modelos. Las enfermeras que han tenido la oportunidad de observar la toma de decisiones de otras mÆs expertas en los simulacros y en los desastres reales, pueden aprovechar dicha experiencia como parte de sus propias resoluciones. Valores (naturaleza intuitiva). Las enfermeras deben percatarse que las decisiones tomadas en un desastre pueden chocar con las que se toman durante las operaciones normales. Por ejemplo, debido a la complejidad de la situacin y el nœmero de vctimas, las decisiones deben orientarse a salvar al mayor nœmero de personas y de recursos, y no a auxiliar en la asistencia de unas cuantas.

62

Flexibilidad. En el ordenamiento de las decisiones rÆpidas conviene cierta flexibilidad, siempre que se tomen dentro de un limite de tiempo aplicable a la situacin de la vctima. Tensin. La toma de decisiones constituye un factor estresante para las enfermeras. En las etapas iniciales de una calamidad, la tensin pudiera explicarse por las decisiones rÆpidas y precisas que debe tomar una enfermera y las intervenciones que debe realizar, pero este tipo de criterio puede deteriorarse conforme aumente la tensin en el ambiente.

Desastre interno El desastre interno es una situacin de emergencia dentro de una institucin. Los heridos y muertos pueden sobrecargar el sistema e interrumpirse as los servicios a los pacientes. Puede existir un peligro de daæo fsico para los enfermos, el personal medico y los visitantes. A veces se necesita establecer una estacin de seleccin y recepcin de las vctimas cerca del sitio del desastre. Las actividades del personal de enfermera deben orientarse al cumplimiento de las siguientes finalidades: resguardar a los pacientes, los visitantes y el personal brindar atencin de urgencia en el sitio de los hechos limitar el Ærea del desastre y evacuar a los que estÆn en peligro de sufrir lesin tranquilizar a los que no se han visto afectados inmediatamente en la situacin de desastre limitar la alteracin de los servicios, en la medida que sea posible Valoracin Uno de los pasos fundamentales para alcanzar las finalidades mencionadas es la valoracin cuidadosa de la situacin, y entre las Æreas cruciales que hay que evaluar estÆn los medios de comunicacin, el personal, la evacuacin y el equipo. La notificacin de un desastre interno puede provenir de muy diversas fuentes. A menos que esta notificacin no provenga de los miembros de la administracin del hospital, es importante corroborar su veracidad. Si en una unidad de enfermera ocurre un desastre, habrÆ que establecer un protocolo para notificar a la administracin y al resto del hospital. Por ejemplo, el protocolo para trasmitir la informacin concerniente a un incendio, en casi todos los hospitales requiere que la persona que lo detecte, llame a la operadora a un nœmero designado y haga sonar el sistema de alarma. Cada unidad de enfermera debe contar con normas preestablecidas para usarse en desastres internos, que incluyan consideraciones œnicas para la unidad y el tipo de pacientes que se encuentran en ella. Cuando se ha declarado un desastre interno, deben plantearse varias interrogantes fundamentales: ¿CuÆl es la localizacin exacta del sitio del desastre en el hospital? ¿Puede restringirse el desastre a una sola Ærea? ¿Existe peligro de que el personal mØdico, los pacientes o visitantes sufran algœn daæo? ¿Se necesita evacuar el Ærea? ¿Se necesita evacuar el hospital? ¿Funcionan los sitios usuales de seleccin? ¿Han aparecido suficientes vctimas en el sitio del desastre, para que se requiera establecer una estacin de seleccin?

63

En caso de la notificacin de un desastre, todo el personal regresa inmediatamente a sus Æreas asignadas evitando, por supuesto, el empleo de los elevadores. La enfermera a cargo debe reunir al personal para que se ocupe de las siguientes tareas: contar el nœmero de miembros del personal que se encuentran en la unidad elaborar una lista de pacientes internos dentro de la unidad determinar la movilidad de los enfermos (ambulatorias, en silla de ruedas o en camillas) valorar la necesidad de evacuar a los pacientes y el nœmero adecuado de personal precisar la ubicacin de la puerta de salida mÆs cercana y sin obstruccin para evacuar a las personas En un desastre interno a veces se necesita tambiØn la evacuacin de las personas. La administracin del hospital es responsable de esta decisin; sin embargo, se requiere la planificacin previa de la unidad para asegurarse de que la maniobra se realice de manera ordenada. Son esenciales la valoracin temprana de la prioridad de pacientes para su movilizacin, la forma en que se efectuarÆ, y la ruta exacta por seguir, la cual debe comenzar cuando se reciba la notificacin del desastre Durante un desastre interno, es importante que las enfermeras sepan en dnde se encuentran las sillas de ruedas y las camillas que puedan utilizarse en caso de que la evacuacin sea necesaria. TambiØn hay que considerar otros medios de transporte como mantas para arrastrar a los pacientes sobre el piso. Resulta de utilidad que el personal haya recibido entrenamiento para utilizar diversos tipos de acarreo de pacientes, y tambiØn que conozca en detalle las rutas para la evacuacin. Intervencin Estos datos de valoracin pueden utilizarse para llevar a la prÆctica el programa contra desastres internos. La decisin de evacuar un Ærea con frecuencia es tomada por la administracin del hospital o el personal del departamento de bomberos. Si existe peligro inmediato para los enfermos, el personal o los visitantes, la decisin la tomarÆ la primera persona que intervino en el incidente. La persona que detecte un desastre debe hacer lo siguiente: hacer sonar la alarma contra incendio mÆs cercana informar del accidente a otros miembros del personal designar a un miembro del personal para que notifique a la operadora del conmutador sobre el sitio y naturaleza precisos del incidente evacuar a quienes corran peligro inmediato cerrar todas las puertas y ventanas La evacuacin puede requerirse cuando cualquier situacin vuelve al hospital inseguro para su ocupacin, o impide que se suministre la atencin necesaria a los pacientes. Es importante que el personal cuente con normas predeterminadas para la evacuacin, las cuales deben ser preparadas en forma conjunta por un comitØ de enfermera y mØdico. En ellas deben incluirse prioridades para determinar cuÆles son los pacientes que deberÆn ser evacuados en primer tØrmino. La evacuacin es parcial (transferencia de los pacientes dentro del mismo hospital) o total (los pacientes son transferidos del hospital a un Ærea exterior). Si el desastre esta contenido dentro de un Ærea quizÆ sea necesario evacuar slo a las personas localizada en la sala mÆs inmediata. Es necesario cerrar todas las puertas y ventanas para impedir que se propague el fuego. La evacuacin de las

64

unidades debe efectuarse primero en sentido horizontal, es decir, los evacuados deben desplazarse mÆs allÆ de las salidas contra incendio; despuØs en caso de que se requiera podrÆ evacuarse a las personas, en forma vertical, es decir, escaleras abajo. La evacuacin vertical es mÆs difcil ya que las escaleras deben estar muy congestionadas y hay que transportar a las personas no ambulatorias. Si el desastre ha ocurrido en una unidad, existe la posibilidad de que pueda propagarse al resto del hospital, entonces deben hacerse algunos preparativos para evacuar a toda la institucin. Si el tiempo lo permite habrÆ que evacuar todo el edificio, empezando por el œltimo piso ya que la evacuacin de los niveles mÆs bajos puede acelerarse con mayor facilidad si surge dicha necesidad o el peligro aumenta con rapidez. La evacuacin debe ser en sentido horizontal en primer lugar, y se cerrarÆn todas las puertas despuØs de que salgan las personas. En caso de que se requiera la evacuacin vertical, habrÆ que utilizar las escaleras, no los elevadores. El grupo de evacuacin debe estar disponible para auxiliar al personal de la unidad de enfermera a sacar a los pacientes, de acuerdo con el criterio preestablecido (Recuadro 4-1). La enfermera encargada de la unidad tiene la responsabilidad de asignar a uno de los miembros del personal para que controle el flujo de trÆnsito en la entrada principal de la unidad, y en cualquiera de las puertas seæaladas; proporcionando una lista de todos los pacientes y de los miembros del personal presentes, de tal manera que pueda coordinarse la actividad de los mismos, asegurarse de que todas las personas estØn a salvo; y tambiØn para asignar grupos (incluyendo un encargado) para evacuar a los enfermos. La persona encargada debe seæalar un punto de salida, precisar el sitio al cual se lleve a los pacientes, asegurarse de que a Østos se les asignarÆn prioridades para la evacuacin y tambiØn recordarle al personal que permanezca en el Ærea de reubicacin hasta que sea relevado. Es importante verificar quiØn se encuentra en la unidad desde el comienzo de la alerta contra desastre, y corroborar por partida doble esta lista cuando todos han sido evacuados a Æreas mÆs seguras. Es necesario brindar la mayor informacin posible al personal respecto a los desastres y su intervencin en el combate de los mismos. En caso de un desastre interno, es poco el equipo y los materiales que se sacan; sin embargo, es importante extraer las historias clnicas de los internos para que se normalice la atencin mØdica tan pronto sea posible. Hay que prestar atencin al hecho de que los enfermos transporten su propia historia clnica desde el Ærea de la tragedia. Cualquier objeto personal importante para las actividades del paciente, tambiØn debe ser extrado y llevado con Øl cuando el tiempo lo permita (anteojos, prtesis dentales y de otro tipo). Debe hacerse un intento por desconectar a los pacientes de todo el equipo posible, incluso los que permanecan en la unidad de cuidado intensivo. Para llevar al cabo dichas actividades se sugieren las siguientes pautas: Para los pacientes con traqueotomas, es necesario llevar un obturador y un tubo de repuesto, as como un jeringa de bulbo. Permitir que la sonda nasogÆstrica o de gastrotoma drene por gravedad. Engrapar las sondas torÆcicas y desconectar el sistema de recoleccin (sello hidrÆulico) si resulta muy difcil de quitar. Desconectar al paciente de los monitores y las lneas pero no desperdiciar tiempo para quitar las derivaciones del trax. Engrapar los tubos de diÆlisis peritoneal y cubrir sus extremos despuØs de ex traerlos del botelln o las bolsas. Introducir heparina en las sondas intravenosas cuando sea posible. Utilizar tanques portÆtiles de oxigeno y conectares en "Y" con los tubos, para suministrar dicho gas cuando se evacœen los neonatos, y se coloquen en la misma cuna.

65

RECUADRO 4-1 Obligaciones del personal de evacuacin Los grupos de evacuacin tienen como tarea auxiliar al personal de la unidad en la extraccin de los pacientes, segœn los criterios sugeridos: Pacientes cercanos al punto de peligro Alejarlos por todos los medios posibles a un Ærea segura Si hay peligro de incendio, cerrar las puertas y ventanas para evitar la dispersin del humo y las llamas Pacientes ambulatorios Incorporarlos como voluntarios segœn sea necesario, para ayudar en el desplamiento de otros pacientes, por medio de camillas o sillas de ruedas. Designar a un miembro del personal para que dirija al grupo. Procurar que todos los pacientes y el personal se tomen de las manos mientras de salen. Procurar que algœn miembro del personal controle el registro de salida, de todo el personal y los pacientes, segœn vayan abandonando el sitio. Procurar que todos los visitantes se vayan con los enfermos y registrar sus nombres conforme salgan. En las unidades maternoinfantiles, evacuar a las madres de ser posible con sus hijos en brazos. Pacientes en sillas de ruedas Asignar a un grupo de enfermeras para evacuar a estos pacientes, e incorporar a los enfermos ambulatorios como voluntarios. De ser posible, utilizar a los visitantes voluntarios para desplazar a estos pacientes. Cotejar que los pacientes y el personal aparezcan en la lista conforme cada uno salga de la unidad. Pacientes en camillas Asignar a algunos miembros del personal para desplazar a estos pacientes. Utilizar cualquier medio necesario para transportarlos, pues posiblemente no se cuenta con suficientes camillas. Comprobar que los pacientes aparezcan en la lista conforme salgan de la unidad. Por œltimo desplazar a los enfermos que necesitan la atencin constante de una enfermera. De ser posible el equipo de evacuacin tambiØn debe sacar las historias clnicas (quizÆ cada paciente llevarÆ la suya) y para evitar la expansin del incendio, deben apagar las luces cerrar las principales vÆlvulas de oxigeno, y cerrar la puerta cuando la œltima persona haya salido de la unidad. La seguridad de los pacientes y del personal son aspectos preocupantes en cualquier desastre interno. Brindar las medidas de seguridad incluye un conocimiento de cmo evitar problemas, utilizar los patrones de comunicacin, combatir los incendios y los problemas relacionados con Østas. La Comisin Conjunta Estadounidense de Acreditacin de Hospitales (CCAH) solicita a los miembros del personal que participan en programas internos regulares de seguridad contra incendios y fallas electrices. Deben conocer la ubicacin de todos los extinguidores de incendios y saber determinar cuÆl de ellos es el mÆs adecuado para utilizarse en un accidente semejante. Todos los miembros del personal deben conocer el sitio en donde se encuentran las alarmas contra

66

incendio, y cuÆles son los procedimientos a seguir cuando se detecta uno. Este programa debe incluir informacin concerniente a los mecanismos para alertar a la operadora del hospital (por lo general en una lnea telefnica prioritaria) y al departamento de bomberos. Cada vez que ocurra un incendio en un hospital debe alertarse inmediatamente al departamento de bomberos, sin importar la magnitud del fuego. Ellos se asegurarÆn de contenerlo y de extingurlo por completo. La presencia de un incendio significa que existe la posibilidad de humo o vapores nocivos, calor intenso y otros problemas (Tabla 4-1). Los puntos clave por recordar en una situacin como la seæalada son: Permanecer tranquilo. Permanecer cerca del piso si se presenta humo o calor. NO ABRIR una puerta que estØ caliente al tacto. Conocer los puntos de salida y otras posibilidades de evacuacin. Evaluacin Una vez que se ha evacuado a los pacientes en forma segura y que la tragedia ha terminado, es necesario valorar los daæos y determinar cuÆndo estarÆ segura la unidad para volver a ocuparse. El departamento de seguridad instrumental debe revisar el equipo electrice, para asegurarse de que funcione adecuadamente. TambiØn debe realizarse una valoracin de la contaminacin del material y los suministros, y las necesidades de substituirlo. QuizÆ se requiera reponer todas las formas de papelera para operar una unidad y llevar al cabo una valoracin del personal disponible para trabajar y reparar cualquier daæo estructural para que la unidad reanude sus operaciones. Cuando el equipo, la unidad y el personal funcionen de manera apropiada o se cuente ya con substitutos, el Ærea estÆ lista para volver a ocuparse. Es necesario hacer esfuerzos para no ocupar la unidad mientras no se tenga la certeza de que la atencin que se brinde sea segura.

Desastre externo Un desastre externo es cualquier situacin dentro de la comunidad que genera un nœmero anormal de vctimas que requieren atencin de urgencia y recursos mÆs allÆ de los disponibles. La situacin puede ser un fenmeno natural como un tornado o un sismo, o algœn desastre producido por el hombre, como una explosin. TABLA 4 - 1 Problemas potenciales relacionados con incendios Problema ¡Haga sonar la alarma contra incendios! Obscuridad por interrupcin del sistema elØctrico

Humo y vapores nocivos

Calor Llamas

67

Medidas correctoras

Mantenga encendidas las bateras y las luces de destello en cada unidad Procurar que los pacientes ambulatorios se tomen de la mano al ser evacuados Cerrar todas las puertas y ventanas* Permanecer cerca del suelo Colocar mantas hœmedas en la base de la puerta por la que se filtra el humo Cerrar todas las puertas y ventanas Permanecer cerca del suelo Cerrar todas las puertas y ventanas Evacuar a las personas No abrir las puertas que se sientan calientes al tacto

Agua (de hidratantes)**

Cuidar el equilibrio en el piso resbaladizo Extraer a los bebØs de las cunas abiertas Desconectar el equipo elØctrico Desconectar la corriente elØctrica en el interruptor principal, segœn las instrucciones del departamento de bomberos Bloqueo de zonas de salida Saber el sitio donde se localizan otras salidas Comunicarse con el exterior para que los bomberos sepan que se encuentra atrapado Notas: *Las puertas contra incendio detienen el fuego durante dos horas, y las de madera, 20 minutos. **Los hidrantes expulsan 25 galones/minuto y cubren un Ærea de 33.33 metros cuadrados. Las actividades emprendidas por el personal de enfermera deben orientarse al cumplimiento de los siguientes objetivos: preservar la vida o la capacidad funcional conservar las funciones fisiolgicas satisfacer las necesidades de consuelo para las vctimas auxiliar al paciente a afrontar la reaccin psicolgica inmediata al desastre Valoracin Cuando se hace una llamada al departamento de urgencias o al centro de comunicacin del hospital apropiado, el personal de dicho departamento o la persona que recibe la llamada debe preguntar y registrar la siguiente informacin: nombre y datos generales del informante hora de la llamada naturaleza del desastre (sitio y magnitud) tipo y nœmero aproximado de las vctimas hora de llegada aproximada de las primeras vctimas forma de transporte (helicptero o ambulancia) DespuØs se transmite esta informacin a la oficina administrativa contra desastres. Algunas instituciones utilizan una forma de notificacin de catÆstrofes para recordar al personal las preguntas que deben formular, las cuales aparecen en el recuadro 4-2. Papel que desempeæa el departamento de urgencias Cuando se notifica al departamento de urgencias que se ha puesto en marcha un programa contra desastres externos, en el se llevan a cabo diversas actividades. La informacin obtenido de la llamada se trasmite a la enfermera a cargo; se avisa al personal de enfermera y mØdico del departamento la llegada inminente de heridos, y se activa el programa del departamento de emergencias para solicitar personal adicional (vØase Cap. 14, correspondiente al "Ærbol" telefnico). De uno a cinco minutos despuØs de la notificacin del desastre, se efectœa una valoracin inicial. La enfermera y el mØdico encargados del departamento de urgencias evalœan el estado de los enfermos en el Ærea y toman las decisiones apropiadas respecto a su cuidado y distribucin. Entre las decisiones a tomar, estÆn las relacionadas con la admisin, la salida o la transferencia de pacientes, y tambiØn las concernientes a la prioridad en la asistencia de los mismos. Las personas encargadas deben designar tambiØn un Ærea para sala de espera de los familiares, un tanto retirada del departamento de urgencias, para que no haya conglomeraciones cuando lleguen las vctimas. AdemÆs, determinarÆn el nœmero de pacientes que puede recibir el departamento, con base en el volumen de pacientes con el que ya cuentan. DespuØs, la enfermera y el mØdico a cargo

68

asignarÆn al personal a aquellas Æreas del departamento que se utilizarÆn durante el desastre (Figura 4-2). RECUADRO 4 - 2 Forma de notificacin de un desastre

Fecha:____________ Hora:______________Persona que recibi la notificacin ____________ ¿QuiØn llama?_________________________________________________________________ ¿QuØ ocurri?_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Localizacin del desastre:________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Nœmero estimado de vctimas:_____________________________________________________ Gravedad estimada de las lesiones:_________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ¿Hay alguien prestando ayuda en el sitio de los hechos?________________________________ ¿Normalmente quiØn estÆ a cargo?__________________________________________________ Hora estimada de la llegada de las primeras vctimas:___________________________________ Otra informacin:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Se notific A: Hora: Director mØdico:__________ Supervisora de enfermera:__________ Enfermera a cargo:________________ ¿Se puso en marcha el programa contra desastres? Si_______No________Hora en que fue activado:________________________________________________________________ De no haber sido activado, explicar por que:__________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fuente: Por cortesa de Harborview Medical Center, Seattle, Washington. Equipo y suministros Una enfermera del departamento de urgencias es asignada a un Ærea de tratamiento adecuada para evaluar el equipo y los suministros, preparÆndose para la llegada de los heridos. Entre los aspectos bÆsicos a considerar cuando se realiza la valoracin y el almacenamiento de materiales para casos de desastre, estÆn los siguientes: Todos los suministros que se utilizan durante un desastre deben guardarse en un solo sitio. Debe establecerse un plan de rotacin de las existencias y los artculos (el plan dependerÆ de la cantidad de suministros disponibles anteriormente en el departamento y el sistema diseæado para surtirlos de nuevo durante la tragedia). El carrito mvil para seleccin debe contener suficiente material para tratar el mÆximo de pacientes que pueda atender la institucin.

69

Un ejemplo del contenido del carrito mencionado se muestra en el recuadro 4-3. El estuche de las ambulancias debe contener materiales bÆsicos para surtir de nuevo las Æreas de tratamiento del campo, dependiendo de los aspectos del programa contra desastres en la comunidad, y debe incluir apsitos, soluciones intravenosas y lquidos. El carrito contra desastres en un Ærea mayor de tratamiento debe contener suficientes suministros para una o dos horas ·(recuadro 4-4). El departamento de manejo de materiales debe entrar en accin para revisar y surtir de nuevo el carrito cuando menos cada hora. El Ærea de tratamiento mnimo requiere del material de primeros auxilios (recuadro 4-5). El almacenamiento se efectœa al llenar la forma de requisicin y entregarla al departamento de suministros en el momento en que se declara el desastre. Entre los artculos adicionales que conviene obtener para el Ærea mencionada estÆn mantas, analgØsicos (morfina, clorhidrato de meperidina (Demerol), clorhidrato de hidroxizina (Vistaril), y toxoide tetÆnico.

FIGURA 4 - 2 Esquema de flujo de las vctimas Se asigna a las enfermeras del departamento de urgencias para laborar en las siguientes Æreas de tratamiento. seleccin (Ærea correspondiente) tratamiento mayor (sala de reanimacin) tratamiento mnimo (primeros auxilios) morgue tratamiento diferido descontaminacin RECUADRO 4 - 3 Lista de material del carrito para casos de desastre (departamento de seleccin) Alfileres de seguridad____________ Libro de entradas y salidas_________ Sujetapapeles a presin____________ Bandas para el brazo (personal de seleccin II)_____ Bolsas de plÆstico__________________________ Balones Ambu___________________________ Vendajes____________________________ 2x2 4x4 Cojincillos Kling ABD Kerlix Tijeras para cortar vendas____________________

PØrtigas para soluciones IV_____________ FØrulas de cartn _________________________ Bacinetas en "riæn"______________________ Torniquetes_______________________ Marbetes contra desastres_____________________ Plumas___________________________________ Lamparillas de mano/luces intermitentes___________________ Cinta adhesiva_____________________________________ CÆnulas bucales (para adultos y tambiØn para niæos) ______________ Tijeras para mœltiples usos_______________________ Mantas______________________________ Estetoscpios___________________________ Paæuelos desechables_________________________ Torundas con alcohol________________________

Se obtienen con el carrito de

70

material contra desastres: sillas de rueda camillas paquetes de material de campo para ambulancias tablones La enfermera a cargo del departamento de urgencias asigna personal a las Æreas de tratamiento apropiadas. Si no se cuenta con suficientes enfermeras en este departamento para asignar a todas las Æreas, habrÆ que dar prioridad a las que se asignen a las zonas de seleccin y tratamiento mayor. Se distribuyen tarjetas para recordar a los miembros de personal sus deberes en particular (recuadro 4-6). La enfermera a cargo del departamento de urgencias transmite entonces la informacin correspondiente a la distribucin de personal y la disponibilidad de espacio, al centro de control en desastres. `rea de seleccin El personal que labora en el Ærea de seleccin determina la gravedad de las vctimas y las asigna al Ærea de tratamiento correspondiente. TambiØn estÆ encargado del flujo ininterrumpido de informacin. El equipo de seleccin comunica al departamento de urgencias o al centro de control, el nœmero de heridos que han llegado y la necesidad de recursos adicionales. Este proceso se facilita por el empleo de mensajeros o de radios portÆtiles. RECUADRO 4 - 4 Lista de materiales para el carrito destinado al Ærea de tratamiento mayor Vasito para dentaduras postizas________ Bolsas de plÆstico__________ Plumas________________

Abatelenguas____________ Luces intermitentes_________ Lamparillas de mano________ Vendajes (4 x 4)________ Vendas elÆsticas________ Cinta adhesiva________ Agujas (todos los tamaæos)________ Lidocana al 1%___________

Betadina (solucin yodada)__________ Cabestrillo de muselina________ Botellones de succin_________ Guantes esterilizados____________

71

Sujetapapeles a Guantes no presin____________ esterilizados________ Alfileres de Bomba para seguridad______________transfusin________ Bolsas para los Paæuelos objetos personales desechables________ de las vctimas______________ Termmetros_____________ Bandas (ligas) de caucho______ Esfigmomanmetros________ Mantas_____________ Kerlix_______________ Estetoscpios__________ Material FØrulas___________ acojinado__________ Cinta de Kling__________ papel___________ Jeringas (diversos Protectores para tamaæos)______ ojos_______ Suturas (seda y Cinta nylon)_______ hipoalergØnica_______ Solucin salina Tubos para sangre (de esterilizada(3000 color rojo y ml)____ violeta)___________ Sondas para Agua esterilizada(3 000 trax(diversas)_____ ml)____ Tubos de extensin Paquetes con preparacin por succin______ para ciruga______ Sonda para drenaje de trax___

Formas de solicitud para estudios radiogrÆficos_______ Bacineta en "riæn"___________ Soluciones para venoclisis

Punta y mango del aspirador (diversos tipos)________ Formas de solicitud para el laboratorio_______

Estuches con material para venoclisis Solucin lactada de Ringer(1000 ml)_______ Torniquetes___________ Solucin salina normal(1000 ml)________ Torundas con alcohol__________ Solucin de glucosa al 5%(500 ml)________ esponjas (2 x 2)___________ Equipo para venoclisis___________ Jeringas (35ml, 20ml y 2ml)________ Tubos de extensin para venoclisis________ Llaves de heparina_________ CatØteres IV (calibres 16 a 20)_____ RECUADRO 4 - 5 Lista de solicitud de abastos para el Ærea de tratamiento mnimo Vendas: 2 x 2__________ 4 x 4__________ Kling__________ Kerlix__________ Abdominales______

Aplicadores________ Estetoscopios___________ Bacinetas "en riæn"_______ Paæuelos desechables_______ Torundas con alcohol______ Torniquetes________ Jeringa de 3 ml con aguja_____ Jeringa de 10 ml_______ Cabestrillo de muselina________ Agujas de calibre 18 y 25______ Banditas________ Lidocana al 1%________ Bandas esterilizadas___________ Equipo para suturas (desechable)___ Vendas elÆsticas_______ Equipo para preparacin asØptica (desechable)________ Abatelenguas___________ Betadina (solucin yodada)_____ Material de sutura (nylon y seda)___ El personal de seleccin estÆ formado por un nœmero indeterminado de miembros del personal: mØdicos del departamento de urgencias una enfermera experta del departamento de urgencias que conozca en detalle el plan contra desastres un empleado de admisiones del departamento de urgencias personal de seguridad para dirigir el flujo de heridos camilleros familiarizados con la distribucin de la institucin El carrito con los materiales escogidos y las sillas de ruedas debe encontrarse en el departamento de seleccin (vØase el recuadro 4-3). El personal mØdico y de enfermera valora la gravedad de cada herido, al obtener informacin prehospitalaria del propio paciente o de los paramØdicos. Se practica una valoracin rÆpida de las lesiones y las molestias, y la enfermera de seleccin recibe de la vctima o de los paramØdicos los antecedentes sobre alergia e inmunizacin antitetÆnica. Papel que desempeæa el personal de seleccin Las responsabilidades de dicho personal incluyen:

72

Asignar a las vctimas de la tragedia a el Ærea de tratamiento que les corresponda de acuerdo a la valoracin que se ha hecho de sus necesidades inmediatas, y la disponibilidad de espacio en el departamento correspondiente. Poner en prÆctica las medidas bÆsicas para preservar la vida como reanimacin cardiopulmonar y hemostasia. Colocar un marbete de identificacin del hospital a cada paciente. La enfermera de seleccin y el encargado de admisin: deben obtener informacin para registro (nombre, sexo, edad, direccin), para el marbete personal (recuadro 47). Si es imposible obtenerla, tendrÆn que describir las caractersticas fsicas del herido, (color del cabello, ojos, complexin corporal) en el marbete. Es importante que la ropa y los objetos personales de valor se queden con el herido; estos artculos se guardan en bolsas de plÆstico y se prenden con alfileres o broches a la camilla del paciente. Es necesario ayudar a los camilleros en el transporte de las vctimas, a colocar las en las camillas o las sillas de ruedas y tener la certeza de que se tomaron en cuenta las medidas de seguridad. RECUADRO 4 - 6 Tarjeta de actividades en desastres Enfermero titulada a cargo 1. Notifique al mØdico del departamento de urgencias y transmtale toda la informacin disponible 2. Llame a la supervisora de enfermera en la extensin o pÆgina a. Seæale la extensin y el tipo desastre b. Solicite respuesta inmediata al departamento de urgencias, para valorar las necesidades de personal 3. Inspeccione el departamento para ubicar las Æreas disponibles para tratamiento; ayude a determinar cuÆles son los pacientes que pueden volver a su hogar, quiØnes serÆn hospitalizados o transferidos a otra unidad 4. Asigne a la enfermera y al tØcnico en seleccin y entrØgueles sus actividades de funciones 5. Asigne al grupo que atenderÆ los casos crticos; entrØgueles sus tarjetas de actividades 6. Asigne personal al departamento de urgencia y Æreas de tratamiento diferido; entrØgueles sus tarjetas de actividades 7. Usted serÆ responsable de coordinar las actividades de enfermera durante el desastre hasta que sea relevada por la supervisora o auxiliar del departamento de urgencias 8. Notificar a los pacientes de la sala de espera cœal es la situacin 9. Asigne al personal que llega para que cumpla con las responsabilidades en la atencin de vctimas B. Dorso de la tarjeta

A. Frente de la tarjeta Fuente. Reimpreso bajo la autorizacin de Simoneu JK: Disaster Aspects in Emergency Nursing. In Budassi SA, Barber JM (eds): Emergency nursing. St Louis, The CV Mosby Co. 1981, pp. 666. RECUADRO 4 - 7 Marbete de desastres Frente del marbete Marbete de seleccin Indicar lesiones

73

Descripcin de las lesiones________________________________________________________________________ Nombre _________________edad Pulso _________Presin arterial_______ Resp. Sitio___________ Alergias_________________ Tratamiento administrado__________________________________________________________________________________________ Evaluacin El resultado del plan practicado en el Ærea de seleccin es la clasificacin de la urgencia de los problemas de las vctimas (Tabla 4-2) y la transferencia apropiada de cada una de ellas para su atencin posterior. DespuØs de que los heridos han pasado por la seleccin, el personal del departamento de urgencias recibe sus asignaciones y suministra atencin a los mismos. En tØrminos generales, debe colocarse a los casos mÆs graves (crticos) lo mÆs cerca posible de la sala de reanimacin del departamento, de urgencias, y a los de menor gravedad (no urgentes), en la zona mas retirada a dicha sala de reanimacin (esta serÆ una estancia designada para primeros auxilios y pacientes que puedan esperar). No se necesita la separacin por sexos. Los casos de la categora 11 (graves) pueden ser tratados en un Ærea del departamento de urgencias o quizÆs en otra zona (sala de recuperacin, sala de partos o sala de labor) que cuente con equipo bÆsico para salvar la vida. Los pacientes con choque emocional deben enviarse a una estancia fuera del departamento de urgencias, designada para la atencin especial de los mismos. La documentacin del destino de cada vctima en el hospital se inicia en el Ærea de seleccin. Es esencial la colocacin de un marbete con sus datos para una identificacin apropiada; para proporcionar informacin a los familiares y los medios de comunicacin, y como base para cualquier reporte mØdico legal ulterior (VØase el recuadro 4-7). Esta informacin se registra en un libro de entradas y salidas y se incluye tambiØn en otro correspondiente a la seleccin. Los pacientes que acuden al departamento de urgencias en busca de tratamiento, pero que no provienen de la zona de desastre, deben ser orientados para que lo soliciten en otro sitio. Si es imposible transferirlos, se les asignarÆ a un Ærea de tratamiento y se les harÆ una nueva valoracin. El personal de seleccin necesita recibir informacin de la situacin de las Æreas de tratamiento y de otras instalaciones que quizÆ pueden atender problemas de especialidades (como quemaduras). TambiØn deben estar al tanto del establecimiento y la ubicacin de Æreas con exceso de pacientes. Para evitar la confusin y la aglomeracin en el Ærea inmediata, los miembros del Ærea de seleccin orientarÆn a los visitantes, los familiares y las personas de los medios de comunicacin a Æreas especiales designadas para ese fin. Departamento de urgencias Es necesario que exista comunicacin constante entre los directores administrativos del departamento de urgencias (director medico y directora de enfermera), y el Ærea de seleccin, el centro de control y el personal que labore en las Æreas de tratamiento. Si las lneas telefnicas o las de electricidad estÆn sobrecargadas o no funcionan, el personal del departamento de urgencia puede utilizar radios de ambulancia, banda civil, o radioemisores-receptores portÆtiles como medios de comunicacin.

74

TABLA 4 - 2 Modelo de seleccin o escala de clasificacin en desastres Primera prioridad Categora I: Crtica Traumatismo mœltiple Heridas penetrantes en trax y abdomen Amputaciones incompletas Conmocin Fracturas abiertas Quemaduras de mas de 40% de la superficie corporal* Inhalacin de humos Lesiones criticas del sistema nervioso central Lesiones de la cara con obstruccin de las vas respiratorias Inconsciencia

Segunda prioridad Categora II: Graves Desgarres moderados (sin hemorragia grave)

Tercera prioridad Categora III: No urgentes Lesiones graves Lesiones menores Lesiones menores de los ojos

Fracturas cerradas de los huesos grandes Quemaduras de segundo grado, de 20 a 40% o mÆs de superficie corporal*

Esguinces, luxaciones y contusiones Quemaduras de segundo grado con menos de 20% la superficie corporal*

Lesiones no criticas del sistema nervioso central Dolor en el pecho

Lesiones faciales sin obstruccin de las vas respiratorias Pacientes de obstetricia Reacciones de nerviosismo(histeria, hiperventilacin Nota: *Puede haber zonas separadas de tratamiento para estas vctimas Fuente: Reimpreso bajo la autorizacin de Wieland MP: General principies of emergency care. In Dickson Ej, Armstrong ME, Howe J, et al (eds): McGraw-Hill Handbook of Clinical Nursing. New York, McGraw-Hill Book Co, 1979, p 1289. Los pacientes en estado critico son colocados en el Ærea de reanimacintraumatologa del departamento; los enfermos en estado grave se ubican en otras Æreas de tratamiento dentro del departamento de urgencias. Deben hacerse todos los intentos para sacarlos de dicho departamento a la mayor brevedad posible. Cada enfermera del departamento mencionado que labore en las Æreas de tratamiento tendrÆ la responsabilidad de revisar peridicamente los suministros e informar a la directora de enfermera del departamento de emergencia de cualquier faltante o deficiencia. La directora de enfermera del departamento de urgencias debe ser identificada fÆcilmente; por llevar una banda en el brazo, un chaleco de color o un marbete con su nombre lo suficientemente grande para ser legible y que la designe como tal. Ella es responsable de los siguientes aspectos: asignar al personal de enfermera que llega, de las organizaciones de enfermeras profesionales o voluntarias a salas especficas orientar al personal auxiliar y a los voluntarios acerca del sitio a donde deben dirigirse las tareas que deben realizar, y el sitio en donde pueden encontrar los materiales. (Las funciones que puede desempeæar el personal auxiliar durante un desastre, deben ser planeadas con anterioridad, por ejemplo: llevar agua a los pacientes, reforzar los apsitos, cuidar el goteo de soluciones intravenosas.) otorgar perodos de descanso a la enfermera de seleccin o al personal de enfermera que labora en las Æreas de reanimacin y de tratamiento menor comunicar al centro de control la necesidad de personal adicional. (Es necesario especificar el tipo exacto de persona que se requiere,

75

por ejemplo: una persona fuerte para levantar a pacientes pesados o una enfermera capaz de atender a los pacientes estables.) asegurarse de que todo el personal que labora en el departamento lleve puesta la identificacin apropiada para casos de desastre (banda de color en el brazo o chaleco de color especial) colocar en la pared un mapa del Ærea para ayudar al resto del personal dÆndole instrucciones El personal de enfermera del departamento de emergencias u otras personas asignadas en el programa para casos de desastre, trabajan en intima relacin con los equipos mØdico y de ciruga de dicho departamento. Sus responsabilidades incluyen el seæalamiento de labores especficas a las enfermeras, asistentes y tØcnicos que laboran en la zona, a efecto de que auxilien al personal asignado, para localizar los expedientes clnicos y los suministros; y para elaborar la documentacin de los procedimientos y la atencin prestada, as como comunicar a la enfermera a cargo la necesidad de materiales y personal adicional para desempeæar tareas especficas. `reas especficas de tratamiento para emergencias A semejanza de las Æreas de seleccin, las salas especificas para tratamiento de emergencia tienen sus finalidades y en dichas Æreas deben interesarse en la valoracin y la intervencin del personal de enfermera. `rea de tratamiento mayor Administrar la atencin adecuada a un gran numero de damnificados teniendo en cuenta la necesidad de un tratamiento de calidad, es el objetivo del Ærea de tratamiento mayor. Al llegar cada vctima al Ærea apropiada, la enfermera de emergencias la valora nuevamente con todo detenimiento, y prestando atencin especial a sus vas aØreas, respiracin y circulacin (consœltese el capitulo 2, correspondiente a la valoracin de los pacientes). Estas intervenciones o valoraciones deben realizarse simultÆneamente con las medidas terapØuticas de urgencia para salvar la vida. De ser posible, conviene efectuar una valoracin completa que incluya lo siguiente: deducir la molestia principal que sufre la vctima llevar al cabo revisin objetiva de la cabeza a los pies medir los signos vitales y valorar el dolor obtener los antecedentes mØdicos (y quirœrgicos) del paciente relacionados con cardiopatas, neumopatas, diabetes sacarina, alergias, medicamentos que reciba la persona, y profilaxia antitetÆnica DespuØs de la revisin inicial es necesario establecer las prioridades de los heridos y disponer las intervenciones asistenciales apropiadas. stas incluyen: administracin de oxigeno colocacin de agujas y cÆnulas para venoclisis extraccin de muestras de sangre para estudios necesarios (la enfermera debe tener la certeza de que las solicitudes para exÆmenes de laboratorio y estudios radiolgicos lleven los mismos nœmeros de etiqueta que el marbete para desastres de la vctima) refuerzo de vendas administracin de los medicamentos prescritos Es conveniente utilizar a todo el personal disponible para que intervenga en las siguientes actividades de enfermera:

76

obtener la participacin de inhaloterapØutas para el tratamiento de trastornos en las vas respiratorias y el suministro de oxigeno suplementario obtener la colaboracin de especialistas en venoclisis y fluidoterapia, y tØcnicos de laboratorio contar con la participacin de personal adicional para que se ocupe de los apsitos a presin contar con enfermeras de reserva listas para administrar medicamentos Notifique a la enfermera encargada del departamento de urgencias; lo relativo a espacio disponible, la necesidad de material y personal adicionales, y el nœmero de personas que requieren de ciruga o de admisin en las unidades de cuidado intensivo o cuidado coronario. Registre todas las valoraciones y las intervenciones de enfermera en el marbete de la vctima, bien en la hoja de registro del departamento de emergencias, o bien y/o en la hoja de evolucin clnica o en ambas. Cuando se practique la valoracin o intervencin de enfermera es necesario tener en mente ocho puntos prioritarios. 1. Conservar despejadas las vas respiratorias. 2. Conservar la ventilacin adecuada. 3. Detener o controlar hemorragias. 4. Ordenar estudios de laboratorio (la identificacin del tipo de sangre y elaboracin de las pruebas cruzadas tiene mÆs importancia que los anÆlisis de orina o el cultivo de heridas) y de radiologa (en tØrminos generales, en primer lugar se tomarÆn las radiografas del trax y despuØs las de los miembros), solamente si los resultados producen una diferencia inmediata en el tratamiento de la vctima. 5. Utilizar con prudencia el equipo y los materiales disponibles ya que pueden estar muy escasos. Utilizar los monitores de cardiologa solo cuando realmente se necesiten. Utilizar el equipo disponible para inmovilizar la columna. Conviene utilizar heparina slo para mantener canalizadas algunas venas. Mientras llega la sangre para realizar transfusin, la enfermera administrarÆ soluciones intravenosas y expansores volumØtricos. 6. Utilizar al personal con la debida cordura. El personal auxiliar capacitado para administrar reanimacin cardiopulmonar puede ocuparse de comprimir el trax, de forma concertada, mientras la enfermera del departamento de emergencias inicia la venoclisis de soluciones, administra los medicamentos y se prepara para otros procedimientos. El personal de enfermera que no estÆ acostumbrado a laborar en el Ærea puede ocuparse de registrar las maniobras terapØuticas, en las hojas y formas apropiadas, as; como de vigilar los signos vitales (consœltese el captulo 14, correspondiente a las formas usadas en un desastre). Los socorristas adicionales deben emplearse en las

77

Æreas en donde posean experiencia (es posible enseæar a cualquier persona la manera de aplicar presin a una herida). 7. Cercirese de que el marbete de desastres siempre estØ en el paciente y en sus objetos personales. 8. Comunquese con sus pacientes, miembros del personal y personas encarga das; no olvide a los familiares, si estÆn presentes. `reas de tratamiento mnimo (no urgente) El objetivo de esta zona es suministrar los primeros auxilios o las intervenciones bÆsicas de enfermera. Las enfermeras asignadas a dicha Ærea deben valorar nuevamente a las vctimas de acuerdo a sus malestares principales. Una vez hecho lo anterior, se disponen las tareas apropiadas para inmovilizar fracturas, luxaciones o esguinces; administrar medicamentos y curar las heridas bÆsicas. AdemÆs, estas tareas deben tranquilizar y confortar al paciente y prepararlo para que sea dado de alta (como hojas de informacin, necesidad de mÆs radiografias o tratamiento complementario). En el marbete de desastre deben anotarse las valoraciones e intervenciones asistenciales ! la forma y el momento apropiado en que se da de alta al paciente. Se auxilia a los pacientes en este proceso en el que abandonan la institucin (por ejemplo, se les facilitan autobuses para su transportacin y se llama a sus familiares para que acudan a ayudarlos). `rea de descontaminacin Los objetivos del Ærea de descontaminacin son mÆs extensos. El personal debe determinar el tipo y la magnitud de las lesiones; definir el nivel de contaminacin radiactiva o exposicin a materiales peligrosos, y emprender las medidas de seguridad para las vctimas y los miembros del personal. Mientras tanto, es necesario que se mantengan en contacto con el especialista en radiacin o con el encargado del manejo de materiales peligrosos y con el centro de control. Es indispensable consultar constantemente con el encargado de materiales radiactivos y el centro mencionado, respecto al estado de la vctima y la necesidad de contar con materiales y asistencia adicionales. La valoracin o intervencin del personal de enfermera en esta Ærea incluye la revisin de los pacientes en busca de cualquier problema obvio que pueda amenazar su vida; definicin del grado de radiacin por el encargado de esta especialidad; la valoracin de la disponibilidad y el nœmero de suministros existentes en el carrito con material para descontaminacin. Programas/PrÆctica Es importante cumplir con el protocolo implantado por el hospital para la atencin de vctimas de accidentes por radiactividad, y de acuerdo con las instrucciones del encargado de esta especialidad (vØase el capitulo 7, relacionado con la atencin de enfermera especifica en estos casos) Area de tratamiento diferido Si en el Ærea de seleccin se decide enviar a las vctimas a la zona de tratamiento diferido hay que tener en consideracin varios factores: la magnitud del desastre (numero y tipo de lesiones); los recursos disponibles con que cuenta el hospital (personal, materiales e instalaciones quirœrgicas) y el estado del herido. El personal que labora en esta Ærea debe valorar una vez mas la condicin del paciente y poner en marcha medidas para tranquilizarlo, como la administracin de analgØsicos por va intravenosa.

78

Morgue (depsito de cadÆveres) Lo ideal es que la morgue se localice lejos del departamento de emergencias. All los cadÆveres pueden ser tratados con dignidad, y se les permitirÆ a los familiares que pasen a verlos y desahoguen su pena. Se asigna personal apropiado para asistir a los dolientes (enfermera de psiquiatra, capellÆn, trabajadora social, administrador). El material requerido en esta Ærea puede incluir sÆbanas, toallas, paæuelos desechables y refrescos para los familiares. El personal asignado tiene las siguientes tareas: Valorar el Ærea para conocer el espacio adecuado en donde puedan acomodarse al nœmero de cadÆveres y a los familiares que llegan. Valorar la necesidad de intervencin en casos de crisis o sedacin para los familiares afligidos. Procurar que las temperaturas en la morgue sean ptimas, es decir, lo suficientemente fras para que la descomposicin orgÆnica sea lenta (considØrese el empleo de un camin refrigerante). Recibir a los pacientes conforme lleguen, y cubrir los cuerpos con una sÆbana. Conservar los cadÆveres cubiertos y colocados en el piso, pues se pueden necesitar las camillas en las Æreas de seleccin y tratamiento. Tener la certeza de que a la vctima se le coloc el marbete de desastres, as como a sus objetos personales; llevar un registro de los cadÆveres en el libro de ingresos y egresos y enviar al centro de control informacin concerniente al estado de los difuntos. Pedir al personal adecuado que fotografe a las vctimas no identificadas. Auxiliar a los familiares en la identificacin de los cadÆveres, cuando sea necesario. Brindar apoyo emocional a los familiares apesadumbrados. Registrar el destino final del cadÆver, en el libro de ingresos y egresos (por ejemplo, patologa, funeraria, su hogar). Valorar la necesidad de mayor informacin para identificar los cadÆveres. Evaluar la necesidad de mayor apoyo e intervencin en casos de crisis para los miembros de la familia. Evaluacin DespuØs de la seleccin inicial y el tratamiento de los heridos, puede haber un gran nœmero de pacientes que necesiten atencin en el Ærea de tratamiento mnimo. Las enfermeras que laboren en el depsito de cadÆveres serÆn asignadas a otra Ærea. El libro de "entradas y salidas" finales debe completarse y enviarse al centro de control, y deben hacerse los arreglos para la transportacin de las vctimas que regresarÆn a su hogar o serÆn llevadas a otro sitio. En todas las Æreas del departamento de urgencias es necesario realizar una nueva valoracin del equipo y de las necesidades de material. Todo el equipo prestado debe ser devuelto a la tripulacin de ambulancias y a los pisos y pabellones de enfermera. Es muy necesario limpiar, arreglar y volver a surtir urgentemente las Æreas mencionadas, para que as se reanuden sus operaciones normales. Los miembros del personal del departamento de urgencias tambiØn deben ocuparse de sus propias necesidades. Han tenido que afrontar un desastre (quizÆ sea necesario efectuar una prueba organizada de tensin) y pueden necesitar de consuelo que les ayude a dominar sus sentimientos. Debe tenerse consideracin al consuelo forzoso del personal, dependiendo de la magnitud del desastre.

79

MÆs aœn, el grupo de tratamiento del departamento de urgencias debe estar en contacto con las organizaciones comunitarias para atender las secuelas y los posibles problemas de salud pœblica ulteriores. Puede ser necesario personal adicional para programarlo en la aplicacin de vacunas o la contestacin de las llamadas telefnicas que soliciten informacin tocante al desastre. Es esencial participar en las criticas de la catÆstrofe para realizar los ajustes necesarios al programa correspondiente. Las enfermeras del departamento de urgencias deben percatarse de que pueden llegar pacientes presentando un cuadro de tensin relacionado con la calamidad. Es necesario contar con guardias de seguridad disponibles en el momento para ayudar a controlar a la multitud y buscar posibles armas. Las intervenciones asistenciales posteriores al desastre requieren de conocimientos, informacin y prÆctica adicionales; conocimiento de las fases de reaccin ante desastres, recursos de la comunidad, sitios de envo para atencin especializada, y experiencia en la intervencin en casos de crisis. El capitulo 8 contiene informacin adicional relacionada con las intervenciones psiquiÆtricas que pueden ser necesarias. Unidades de Asistencia Es importante contar con un mecanismo definido para alertar a las unidades de enfermera respecto al surgimiento de un desastre externo. Puede asumir la forma de llamar a unidades clave y pedirles que enven camilleros a otras unidades, o que el departamento de urgencias los enve directamente a las unidades de enfermera. Puede funcionar una red telefnica en "cascada", sin embargo Østa debe contar con un respaldo manual en caso de que el sistema telefnico haya sufrido desperfectos. Es recomendable que la mayora de las instituciones sean del tamaæo que sean, cuente con un nœmero especfico para que el personal llame y verifique si se ha declarado un desastre. Cada unidad debe contar con un mØtodo de aviso al personal de la necesidad inaplazable de auxilio adicional. Este programa, por lo general, asume la forma de una llamada que se distribuye por la red telefnica, que se inicia por la enfermera encargada, en el momento en que se da por primera vez la alerta contra el desastre(consœltese el captulo 14). AdemÆs, se recomienda que la persona informante siga un texto predeterminado para la notificacin (Recuadro 4-8). RECUADRO 4 - 8 Notificacin de un desastre al personal Forma para notificar por telØfono: Buenos das (tardes o noches)__________________________. El programa contra desastres en el hospital de la comunidad ha sido activado por (incendio, colisin de aeroplanos, etcØtera). ¿Puede usted solicitar que se inicien las actividades de inmediato? ¿CuÆnto tiempo tardarÆn en llegar al sitio del desastre? Si no funcionan los telØfonos el mansa je puede ser difundido por radio y televisin Se solicita a todo el personal del hospital de la comunidad que se reporte a su sitio de trabajo inmediatamente Por favor utilicen la entrada__________ nœmero y pnganse a las rdenes de (la unidad o al grupo de personal de reserva, incluyendo aquellas personas que se localicen en las salas TambiØn debe establecerse un canal regular de comunicacin entre el Ærea de control de camas y las unidades. El personal de reserva debe responder a toda peticin adicional de personas o suministros proveniente de cualquier Ærea del hospital. El personal de las unidades tiene la responsabilidad de informar de la situacin de desastre que se ha declarado a los pacientes y a los visitantes. Hay que pedir

80

a los enfermos que dirijan œnicamente sus solicitudes urgentes al personal, y este œltimo debe restringir las llamadas telefnicas al exterior, para que no se congestionen las lneas. Se requiere instar al personal para que utilice las casetas telefnicas pœblicas si necesita hacer alguna llamada a su hogar, para saber de la seguridad de sus propias familias. Distribucin espacial La distribucin de camas desocupadas para las vctimas dentro del hospital, debe controlarse a travØs de un departamento. El reporte consolidado debe entregÆrsele a la enfermera en jefe del departamento de urgencias y en esta informacin se incluirÆ la unidad, la hora, el nœmero de camas disponibles y los nombres de los pacientes que han sido dados de alta. La valoracin de los pacientes para alta o tranferencia debe ser iniciada inmediatamente despuØs del aviso del desastre. En circunstancias ideales, la valoracin mencionada es llevada a cabo por una enfermera titulada y un mØdico, por unidad de enfermera. Debe haber reglas generales para orientar al equipo en su decisin de quiØn debe ser dado de alta o ser transferido a otra institucin. La valoracin debe realizarse utilizando un sistema de clasificacin de pacientes, si se cuenta con Øl. Los enfermos se clasifican de acuerdo al nivel de atencin que necesitan, y los recursos con que cuentan en su hogar. Un sistema de esta ndole es el siguiente: Nivel I-alta; no se necesita cuidado especial. Nivel II-alta; se necesita algœn tipo de apoyo (cambio de apsitos, alimentos, medicamentos). Nivel III-transferencia; se necesita atencin hospitalaria de ndole limitada. Nivel IV-transferencia; en la transferencia, el enfermo debe estar acompaæado por algœn miembro del personal y recibir cuidados intensivos en el trayecto. Entre los pacientes que pueden ser dados de alta del hospital estÆn madres y bebØs sin complicaciones, enfermos ambulatorios o prximos a regresar a su hogar y otros ambulatorios que necesitan el mnimo de cuidados. Los pacientes por transferir a otra institucin incluyen los de los niveles III y IV, as como los que en su hogar no cuentan con un ambiente apropiado (por ejemplo, personas cuyo hogar ha sido destruido). Las personas que son devueltas a su hogar deben salir por un sitio establecido para este proceso, en esta Ærea trabajarÆn un empleado administrativo de servicios sociales y una enfermera que funcione como coordinadora de altas, quienes serÆn responsables de conservar un registro escrito de todas las personas que abandonen el hospital, hacer arreglos para la transportacin de las mismas, avisar a sus familias, asegurarse de que se cuente con recursos adecuados en el nœcleo familiar, y si es necesario, notificar a los servicios de atencin mØdica a domicilio, para el tratamiento complementario. Los pacientes que son transferidos a otras instalaciones deben pasar por un sitio independiente; sin embargo, es importante que cuenten con un marbete con su nombre fijado con toda firmeza, antes de abandonar la unidad de enfermera. Junto con cada persona se enviarÆn sus pertenencias, dentaduras postizas, prtesis, anteojos, historia clnica, planes de atencin de enfermera y otros documentos. El transporte puede ser un problema para los pacientes, ya sea que vuelvan a su hogar o se les transfiera a otra instalacin. Para algunos pacientes ambulatorios puede bastar el transporte pœblico o recibir la ayuda de familiares o amigos. Muchas de las ambulancias estarÆn ocupadas en el transporte de heridos y por ello se necesita conseguir otros medios para transportar a los pacientes en camillas. Pueden ser œtiles las camionetas para reparto de mercancas, ya que cuentan con suficiente espacio y los choferes, por lo general, conocen bien el Ærea. TambiØn

81

pueden utilizarse autobuses para transportar a un gran nœmero de pacientes al mismo tiempo. Es necesario reunir a todo el personal para informarle la naturaleza del desastre, y sus asignaciones individuales en las tareas de auxilio. En el momento en que se declara un desastre, deben abandonarse todas las funciones no esenciales. Todo el personal debe reportarse a sus departamentos, para recibir instrucciones y asignacin si se encuentran en servicio durante la declaracin del desastre. Si la jefa de la unidad de enfermera considera que se necesita mÆs ayuda (en cada programa contra desastres se indicarÆ el punto en donde las unidades reunirÆn a su personal) deben seguirse algunas reglas para asegurarse de que el auxilio estarÆ disponible aœn cuando haya pasado la crisis: Si el desastre ocurre en una hora cercana al cambio de turno, hay que retener al personal que estÆ por salir, permitirle que llame a su hogar para cerciorarse de que sus propias familias estÆn a salvo. Llamar solamente a los empleados que no estÆn programados para trabajar durante las prximas 24 horas. Cambiar los turnos a jornadas de 12 a 16 horas, si es posible. Durante un desastre prolongado, debe considerarse la necesidad de relevos en la ayuda, alimentos y dormitorios. DespuØs de las primeras horas de intensa actividad es recomendable que parte del personal descanse, para que pueda servir de relevo unas horas mÆs tarde. TambiØn es importante proporcionar perodos de reposo al personal en un Ærea que se encuentre alejada de las familias y los pacientes. Conviene racionar el uso del material y el equipo. Se necesita reunir sillas de ruedas, camillas y pØrtigas para soluciones intravenosas, adicionales y colocarlas en un Ærea central cerca de los elevadores o el cubo de las escaleras, para entregarlas y recogerlas en el departamento de urgencias. La atencin de enfermera debe incluir œnicamente lo esencial. Las maniobras rutinarias como el baæo, cambio de ropas de cama y de apsitos, deben llevarse a cabo mÆs tarde o restringirse por completo, en la medida que sea posible (recuadro 4-9). RECUADRO 4 - 9 Lista de actividades para la unidad de enfermera Todas las solicitudes de informacin, personal o suministros estÆn coordinadas por la enfermera a cargo de las tareas de desastre. Todo el personal de enfermera debe realizar las siguientes actividades: Permanecer tranquilo. Informar a los pacientes y familiares cuÆl es la situacin del desastre y pedirles su colaboracin. Notificar al personal en turno, y segœn sea necesario solicitar al que no se encuentre de guardia enviando personal adicional al grupo de personal de reserva. Obtener un recuento inicial de las camas disponibles. Valorar a los pacientes para determinar quiØn puede ser dado de alta o ser transferido a otro sitio en caso que surja tal necesidad. Conocer la asistencia mnima necesaria y revisar la disponibilidad de camas conforme los pacientes sean dados de alta. Distribuir nuevamente los recursos a las Æreas de tratamiento (por ejemplo, sillas de ruedas, camillas, pØrtigas para soluciones intravenosas). Conservar los materiales y los recursos en las unidades. Evitar el uso de telØfonos y elevadores, excepto para actividades propias del desastre. Asignar a una persona que elabore un inventario de los suministros, pØrtigas para soluciones intravenosas, sillas de ruedas y camillas;

82

presentar solicitudes y conservar un recuento constante de los artculos. Pedir a los pacientes, al personal y a los visitantes que entran y salen de la unidad, que firmen su entrada o salida para as llevar un recuento exacto de personas. Si surge la necesidad de evacuar a los pacientes, iniciar los preparativos para realizar dicha maniobra, es decir (preparacin de expedientes, transportacin, vestir a pacientes, reunir objetos esenciales para enviar con ellos) y asignar al personal para auxiliar durante la evacuacin. Evaluacin Una vez terminado el desastre, deben ponerse en marcha algunas medidas para que la unidad de enfermera vuelva a su ritmo normal de trabajo. Los materiales deben surtirse nuevamente; y valorarse las necesidades futuras y disponibilidad de personal. AdemÆs, tan pronto como sea posible, debe efectuarse una crtica de la respuesta al programa contra desastres, en la cual se incluirÆn planteamientos como los siguientes. ¿La notificacin de que haba surgido un desastre fue adecuada? ¿Se cont con personal y material adecuados para cubrir las necesidades de atencin de los pacientes en la unidad? ¿QuØ Æreas trabajaron sin dificultad y en cuÆles surgieron problemas? ¿CuÆles son las recomendaciones para mejorar la atencin? TABLA 4 - 3 Hoja de tareas del personal y actividades de enfermera Tiempo Notificacin Inicial (primeros 5 minutos) de 5 min a 2 hrs

Departamento de urgencia Obtenga un reporte inicial, verifique la informacin y alerte a la administracin del hospital Valore el impacto del desastre en el hospital; solicite personal adicional; establezca las zonas de seleccin y de tratamiento; valore la necesidad de equipo o suministros extras

de 2 a 12 hrs

Valore el desastre respecto a su posible duracin; vuelva a valorar las necesidades de personal y materiales; proporcione perodos de reposo y bocadillos al mismo Determine el momento en que terminarÆ la fase aguda del desastre; valore la necesidad de proporcionar dormitorios, relevos y alimentos al personal; y valore las necesidades del mismo y de suministros

mÆs de 12 hrs

83

Unidades de enfermera Reciba la alerta contra desastres; notifique al personal de la unidad y obtenga una lista inicial de camas disponibles Asigne prioridades a los pacientes para su posible alta o transferencia; solicite personal adicional si es necesario y envelo a la central de personal de reserva; conserve los suministros y el inventario en sus niveles normales; informe a los pacientes y al personal el estado de las cosas y conserve un pizarrn actualizado con datos concernientes al desastre Determine la necesidad de dar de alta o transferir a algunos pacientes; asigne relevos al personal y cada hora actualice la lista de ocupacin de las camas Valore una vez mÆs la necesidad de continuar con las altas o las transferencias de los pacientes; de contar con un dormitorio y relevos para el personal; proporcionarle alimentos as como la necesidad de personal y de equipo

Evaluacin

Seæale las necesidades de salud comunitaria (vØase el capitulo 12) Identifique y administre tratamiento complementario segœn las necesidades de las vctimas Valore la distribucin y nœmero del personal y haga que vuelva a las labores normales del departamento de urgencias; surta nuevamente los carritos del departamento de urgencias y los utilizados en caso de desastres Ayude al personal a afrontar los efectos fsicos y psicolgicos de la calamidad, por medio de una sesin de "desahogo"; reconozca los efectos del desastre en la conducta de las vctimas y del personal Valore los aspectos positivos y negativos de la respuesta al desastre, e inicie actividades para corregir cualquier deficiencia en ella

Valore la disponibilidad del personal para reanudar sus labores normales; abastezca de nuevo los materiales; reanude la asistencia regular de enfermera y prepÆrese para admitir de nuevo a los pacientes transferidos a otros sitios Celebre una sesin de "desahogo personal"; reconozca los efectos del desastre en la conducta de las vctimas y del personal Valore los puntos positivos y las fallas de la respuesta al desastre y ponga en marcha actividades para corregir cualquier deficiencia en ella

Conclusin Los desastres internos y externos que afectan a una institucin en donde se prest atencin a casos agudos, pueden manejarse de manera ordenada y sistemÆtica, por las enfermeras que participan en un proceso de asistencial normal. Sin embargo, en una situacin semejante es importante que en la toma de decisiones, intervengan las Æreas primarias de comunicacin, personal y recursos. Un programa conciso y claro contra desastres permite que el personal cuente con pautas de la forma en que se verÆn afectadas sus unidades y cuÆles serÆn sus tareas durante la calamidad. Los simulacros regulares hacen que el personal entienda lo que cabe esperar antes de que surja una situacin extrema. Las responsabilidades y tareas del personal de cada unidad deben estar perfectamente definidas, escritas en orden de prioridad, y en forma sencilla. La tabla 4-3 presenta un resumen de dichas responsabilidades y de las acciones de enfermera que hay que emprender en el curso de una calamidad.

Referencias 1. Janis I, Mann L: Emergency decision making: A theoretical analysis of responses to disaster warning. J Human Stress 1977;3:35-48. 2. Baumann A, Bourbannais F: Decision making in a crisis situation. Can Nurse 1983;79:23-25 3. Kennedy J: Evacuation of a neonatal unit. Can Nurse 1979;79:26-29.

Lecturas sugeridas Bailey JJ, Hendricks D: Decisions, decisions. Nurs Life July/August 1982, pp 45-47

84

Baumann A, Bourbannais F: Nursing Decision-making in a critical care areas. J Adv Nurs 1982;7:435-446 Best R: Mississauga, Ontario, Canada evacuation. Unpublished report from the National Fire Protection Association, 1980 Budassi S, Barber JM (eds): Emergency Nursing: Principles and Practice. St Louis: The CV Mosby Co., 1981. Campbell M, Pribyl C: The Hyatt diaster: Two nurse’s perspectives. JEN 1982;8:12-16 Cross RE: The team approach to disaster care. JEN 1977;3:17-19. Demi AS, Miles MS: Understanding psychological reactions to disaster JEN 1983;9:11-16. Feldman S, Monicken D, Crowley MB; A systems approach to prioritizing. Nurs Admin Q 1983;7:57-62. Henderson V: The nursing process-is the right? J Adv Nurs 1982;7:103-109. Jones R: It can happen to you! JEN 1978;4:24-27. Lancaster W, Lancaster J: The leader as decision maker. Nurs Leadership 1981;4:7-12. Marriner A: The Nursing Process, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1979. Prato SA: Ethical decisions in daily practice. Supervisor Nurse 1981;12:18-20 Readings in Disasters Planning for Hospitals. Chicago, American Association, 1966. Rund DA, Rausch JS: Triage St Louis, The CV Mosby Co., 1981. Weinstein MC, Fineberg HV: Clinical Decision Analysis. Philadelphia, WB Saunders Co., 1980. Zimmerman JM: Mass casualty management, in Ballinger WF, Rutherford RB, Zuidema JD (eds): The Management of Trauma Philadelphia, WB Saunders Co., 1968, pp 769-793.

5. El paciente con traumatismos en el escenario del desastre Kris L. Brown, R.N., M.S.N. and Ralph L. Brown, E.M.T.-P, P.A.-C La enfermera que acuda al sitio del desastre encontrarÆ en este confusin, desorganizacin y peligro. Puede haber unas cuantas vctimas o un nœmero abrumador de ellas, e igualmente sus lesiones desplegarse de leves a muy graves. Hace algunos aæos, gran parte del personal que acuda a auxiliar en el sitio de desastre contaba con una preparacin mnima y saba poco de la atencin a las vctimas gravemente lesionadas; el tratamiento apenas consista en subir al paciente a una ambulancia, y transportarlo al hospital. Lgicamente ello ocasionaba una tasa elevada de mortalidad durante este tipo de situaciones. En la mayora de las catÆstrofes rara vez se utilizaba a las enfermeras; si Østas acudan a la llamada de alerta, su experiencia a menudo se utilizaba en las tareas de seleccin y organizacin de auxilio en el sitio de los hechos y no precisamente en la atencin directa de las vctimas. La evolucin de la

85

enfermera en caso de desastres ha dado un nuevo giro a las labores que desempeæa una enfermera en el lugar mismo de la calamidad. La capacitacin avanzada en la valoracin de traumatismos y su tratamiento, ha preparado a la enfermera para asumir una posicin importante en la atencin de las vctimas de una catÆstrofe. El tratamiento definitivo de las personas que presentan heridas mœltiples, depende de la atencin critica y de las instalaciones quirœrgicas; sin embargo, el tratamiento inicial puede ser responsabilidad de la enfermera, que es quien primeramente atiende al enfermo. La seleccin y estabilizacin de los pacientes 1 en el campo de los hechos han disminuido la mortalidad. Las enfermeras, al administrar las medidas iniciales de conservacin de la vida en la escena del desastre, tambiØn pueden tener un gran impacto en el restablecimiento de los pacientes con traumatismos. Este capitulo expone las tareas de la enfermera en la atencin de los pacientes con lesiones en el propio escenario de los hechos, enfatizando especialmente la valoracin, la estabilizacin y el transporte de los mismos.

El papel de la enfermera Las enfermeras pueden enfrentarse con un gran nœmero de actividades en conflicto durante un desastre; se les puede solicitar que se encarguen de la seleccin, que sirvan como camilleros, que coloquen vendajes en heridas pequeæas o administren medidas avanzadas para conservar la vida de las vctimas con lesiones muy graves. Ellas pueden desempeæar adecuadamente todas estas tareas pero muchas equivalen al uso inapropiado de sus valiosos conocimientos. Deben ser cuidadosas respecto a las obligaciones que acepten. En muchos desastres hay un exceso de personal no clnico que se ocupa de las tareas de rescate como la extraccin de las vctimas de la zona de peligro, su transportacin y el control de diversas zonas (vØase capitulo 3). Lo que mÆs se necesita en estos casos es el personal que pueda administrar un tratamiento mØdico sofisticado a las personas en una zona de tratamiento establecida. Los conocimientos y la prÆctica clnica de la enfermera la hacen una persona muy importante para todo herido que necesite atencin mØdica. Seria un desperdicio de talento asignarla a las tareas de rescate o a las labores de control mientras el personal no clnico lleva al cabo la asistencia de los lesionados. El papel mÆs importante que pueda asumir la enfermera es el de cuidar a los pacientes en la zona de tratamiento. La participacin precisa de la enfermera en la atencin de las vctimas puede variar segœn sus conocimientos y las necesidades de los pacientes. Las vctimas con traumatismos muy graves y que ocupan en las categoras de seleccin la de mÆs urgentes (vØase capitulo 3) requieren de atencin altamente especializada que no todas las enfermeras pueden brindar. Para que la enfermera trate adecuadamente a dichos pacientes necesita estar perfectamente preparada en medicina de urgencia o de cuidados intensivos. La falta de conocimientos en el tratamiento esencial de traumatismos; como la capacidad para introducir sondas torÆcicas, efectuar una intubacin endotraqueal, introducir catØteres intravenosos y llevar al cabo una valoracin detenida de las lesiones graves, puede ser un impedimento para que la enfermera trate con Øxito a este tipo de enfermos. Por tal motivo, ella puede optar por un criterio de "ante todo no daæar" cuando evalœe su capacidad para tratar a este tipo de pacientes. Aquellos que no cuenten con conocimientos y bases slidas en el tratamiento de vctimas con lesiones graves deben evitar ser asignadas para atender a la categora de enfermos mÆs urgentes, siempre que sea posible. Existen muchas otras actividades clnicas que puede desempeæar la enfermera, orientada hacia los pacientes que no padecen lesiones. Una de ellas podra ser atender a las personas con problemas menos urgentes; u ocuparse de la atencin psicosocial de la vctima o de la familia durante un desastre. Todas estas intervenciones son esenciales para la buena atencin de los enfermos y cada una de ellas es importante durante una calamidad.

86

La enfermera que tiene un papel definido en el escenario del desastre debe considerar tres aspectos clave para el tratamiento satisfactorio de las vctimas, dichos aspectos le permitirÆn adaptarse a circunstancias extremas e inslitas que privan durante estas situaciones, y son: orientacin, improvisacin y agresividad. Orientacin En innumerables ocasiones se orienta a la enfermera al hospital y en Øl se cuenta con personal y equipo fÆcilmente disponible. Sin embargo, hay que destacar que los protocolos normales de tratamiento para los pacientes con traumatismos quizÆ no sean adecuados en una situacin con saldo masivo de vctimas, ya que se necesita tratar simultÆneamente a un gran nœmero de ellas. La enfermera puede fÆcilmente quedar atrapada en el tratamiento de un paciente en estado critico, y no atender a otros pacientes mas viables en el proceso. Muchas de las personas no viables son eliminadas de la categora de alta prioridad por medio de la seleccin, pero a veces un paciente viable empeora hasta llegar a un estado mortal. No desperdicie equipo y tiempo œtiles en quienes no tienen esperanza de restablecimiento, dadas las limitaciones mØdicas que privan en un desastre. Por ejemplo, quizÆ se cuente slo con uno o dos trajes antichoques y existan una docena de vctimas que pudieran beneficiarse con Østos; la enfermera debe colocar dicho traje a los sujetos mÆs viables y no necesariamente a los que tienen lesiones mÆs graves. TambiØn es posible que en el sitio del desastre no pueda practicarse fÆcilmente alguna intervencin quirœrgica, y por ello habrÆ que enfocar la atencin a las vctimas que pueden sobrevivir y lo harÆn sin intervencin quirœrgica inmediata. Probablemente se tomen decisiones para dirigir el tiempo y la energa hacia las vctimas con mayores posibilidades de restablecerse, basÆndose en los materiales y recursos disponibles. Improvisacin El sitio en que ocurri un desastre puede ser un campo sucio O una carretera muy congestionada. Las vctimas pueden estar en el piso, sin camillas ni mantas debajo y tal vez resulte difcil en estos casos establecer un campo esterilizado. La disponibilidad de equipo esterilizado quizÆ sea mnima. La enfermera que se niega a introducir un catØter intravenoso a un paciente hipovolØmico porque no hay una torunda con alcohol, quizÆ no funcione adecuadamente en el escenario del desastre. En estos casos habrÆ que improvisar y ser flexible. Puede ser necesario utilizar vendajes limpios y no esterilizados. MÆs aœn, hay que ser cauto en el empleo del equipo ya que los suministros pueden agotarse rÆpidamente y tarden en llegar los nuevos. A veces se necesita improvisar equipo mØdico con articulos que se tengan a la mano, como fØrulas hechas de papel peridico o camillas fabricadas con los asientos de un avin o de otro vehculo. El conservar los artculos mØdicos y tomar las decisiones apropiadas respecto a su empleo permite brindar una mejor atencin a las vctimas. Agresividad Las personas que han sufrido traumatismos pueden morir fÆcilmente por sus lesiones, en un tØrmino de minutos u horas. Muchos de los que pudieran ser salvados a veces sangran hasta morir o se asfixian rÆpidamente a menos que el personal mØdico sea lo suficientemente agresivo para atender sus problemas. Los heridos necesitan recibir medidas de auxilio inmediatas por parte de la enfermera, para sobrevivir. Cuando acuda a un desastre advierta que muchas personas con trastornos que amenazan su vida, quizÆ presenten ligeros signos o nulos, que denoten la gravedad de sus lesiones. Para el momento en que Østos se manifiestan plenamente el paciente ya no puede salvarse. Es indispensable contar con un ndice de suposicin cuando atienda a un lesionado. Si usted no piensa en la posibilidad de 2 una lesin en particular, seguramente no la detectarÆ. La enfermera con decisin

87

debe sospechar lo peor y tratar a los heridos antes de que estas lesiones ocasionen el deterioro de su estado clnico. Por ejemplo, la clave del Øxito para salvar a personas con heridas graves es adelantarse al surgimiento de una conmocin o a que se presente un mal funcionamiento de los rganos esenciales. Antes que la persona con estallamiento de bazo sufra una conmocin, la enfermera decidida habrÆ iniciado la colocacin de dos grandes catØteres intravenosos y la trasfusin de uno o dos litros de solucin lactada de Ringer. Ella tambiØn habrÆ colocado una sonda o caperuza para oxigeno, e iniciado la bœsqueda de un par de trajes antichoque antes de que disminuya la presin arterial del mismo. Este es el tipo de agresividad y decisin que la enfermera debe manifestar para salvar la vida de un lesionado. Por todo lo expuesto, en una catÆstrofe, ella debe estar preparada para atender a un paciente tras otro, y tomar decisiones rÆpidas y bien fundadas en cuanto al tratamiento de las vctimas. TABLA 5-1 Enfoque de los sistemas de atencin del paciente Secuencia Fase 1: Prioridades del a 3 minutos

Problemas/Objetivos vas respiratorias respiracin circulacin hemorragia fractura de columna conmocin

Fase 2: Valoracin de 2 a 4 minutos

relato de los hechos signos vitales exploracin fsica

Fase 3: Tratamiento de 3 a 5 minutos

las lesiones mÆs graves las lesiones no tan graves las lesiones

Accin Utilizar la revisin primaria para detectar los problemas y corregirlos con las medidas bÆsicas de apoyo. Esta fase puede aplicarse a varios pacientes en un desastre antes de iniciar las siguiente fases. Utilizar este paso para conocer mejor el problema de la vctima y formular un plan asistencial. Todo ello es esencial antes de poder administrar el tratamiento adecuado En primer lugar deben tratarse los problemas mÆs graves. Repetir periodicamente la fase 2 para revalorar el estado del paciente.

Sistemas para programar la atencin de los pacientes El tratamiento de mœltiples pacientes con problemas representa un reto. Si a ello se aæade la confusin que priva en el sitio de los hechos, el resultado es una combinacin de factores que pueden entorpecer la intervencin, incluso de la enfermera mÆs experta. Para superar el problema, hay que utilizar un enfoque lgico y "paso a paso" en el tratamiento de cada vctima. Un mØtodo fÆcil de aprender, y que constituye una forma rÆpida y precisa para manejar hasta a los pacientes con trastornos mÆs difciles se conoce como el sistema para programar la atencin (Tabla 5-1). Este mØtodo hace que la enfermera siga tres fases para atender adecuadamente al paciente con traumatismos: 1) establecimiento de prioridades; 2) valoracin, y 3) tratamiento. Cada fase se completa antes de pasar a la siguiente. Es necesario memorizar las tres fases y practicarlas antes de que se necesiten en un desastre (consœltese el capitulo 2 para una explicacin mÆs detallada de las tØcnicas de valoracin rÆpida). Fase 1: Prioridades El tratamiento de un paciente con mœltiples lesiones debe orientarse en primer 3 lugar a salvarle la vida. La mayora de estas vctimas presentan seis problemas importantes que pueden causar la muerte en un tØrmino de minutos: problemas de las vas respiratorias, respiracin, circulacin, hemorragia, fracturas de columna y conmocin. (Puede utilizarse algœn tØrmino mnemotØcnico para que la enfermera recuerde los seis problemas reciØn seæalados). La fase uno obliga a detectar dichos problemas y emprender las medidas de auxilio. Se necesita que la enfermera realice una breve revisin primaria para establecer la prioridades en

88

Øl, y cubrir cada una de ellas en un orden de secuencia. No malgaste tiempo o emprenda tratamientos complicados en la primera etapa, que por lo general tarda de uno a tres minutos en cada paciente, ya que la enfermera simplemente estÆ buscando los peligros inmediatos que amenazan la vida del mismo y los corrige con medidas bÆsicas de apoyo y en ocasiones utilizando tØcnicas avanzadas. Si puede darse el lujo de concentrarse en un solo paciente durante un desastre, entonces puede completar en Øl las etapas dos y tres. Con mayor frecuencia, existen otros pacientes que necesitan atencin inmediata y de este modo tendrÆ que enfrentar la necesidad de atender a un paciente tras otro, y practicar la primera fase en cada uno de ellos. Una vez que se ha estabilizado la condicin de las vctimas, puede retroceder y efectuar las fases dos y tres en cada damnificado. Vas respiratorias La primera prioridad en el caso de un lesionado es valorar el estado de sus vas respiratorias (recuadro 5-1). Es esencial la observacin cuidadosa del mismo durante dicha valoracin. La enfermera debe tratar siempre a las personas que se encuentran inconscientes como si tuvieran obstruccin de las vas respiratorias, y estar alerta de las seæales de lesin o traumatismos en la cara que puedan provocar la obstruccin de las vas. Cualquier respiracin ruidosa es signo de obstruccin parcial de las mismas. Si en la cara o el cuello se detectan desgarres o equimosis, piense en la posibilidad de una lesin de las vØrtebras cervicales e inmovilice el cuello mientras despeja las vas respiratorias (vØase Capitulo 2, para una exposicin mas detallada de este tipo de problemas). RECUADRO 5 - 1 Asistencia y cuidado de las vas respiratorias Indicadores de problemas en las vas respiratorias: respiracin ruidosa traumatismo en la cara traumatismo en el cuello presencia de lquidos en las vas respiratorias pØrdida de conciencia Tratamiento del problema en las vas respiratorias: maniobra de inclinacin de la cabeza/desplazamiento del mentn hacia adelante desplazamiento de la quijada hacia arriba colocacin del paciente sobre su costado succin de las vas respiratorias colocacin de una cÆnula bucofarngea colocacin de un obturador esofÆgico con una sonda (OEVR) sonda endotraqueal (SET) sonda nasotraqueal (NT) cricotirotoma Las tres causas principales de obstruccin de las vas respiratorias son estructuras anatmicas, objetos extraæos y liquido. La causa mÆs comœn es la 4 propia lengua de la vctima. Si no ha habido daæo de la columna cervical pueden despejarse fÆcilmente las vas respiratorias al hiperextender la cabeza; sin embargo, si se sospecha de una lesin en la columna cervical, la hiperextensin de la cabeza puede seccionar la mØdula. Si existe la duda, no debe realizarse la hiperextensin. Mantenga la cabeza en posicin neutral con traccin manual y retire la lengua desde la parte posterior de la faringe efectuando una maniobra de desplazamiento antergrado o elevacin de la quijada. Piense en la posible presencia de cuerpos extraæos en las vas respiratorias, si despuØs de la hiperextensin o desplazamiento antergrado de la quijada no hay libre trÆnsito de aire por ellas. La obstruccin parcial puede ocasionar un ruido "de graznido". Ha: que limpiar la boca y extraer los cuerpos extraæos como:

89

dientes o huesos. La maniobra de Heimlich puede utilizarse en la persona que presenta obstruccin por un cuerpo extraæo. Si se detecta sangre o material gÆstrico en las vas respiratorias coloque al individuo sobre su costado y permita que el liquido drene y salga. Conviene utilizar equipo de succin si se cuenta con Øl. Si la vctima necesita auxilio para conservar despejadas sus vas respiratorias, conviene considerar el empleo de aditamentos mecÆnicos (cÆnula bucofarngea, sonda con obturador esofÆgico, sonda endotraqueal o cricotirotoma). Respiracin DespuØs de evaluar o tratar las vas respiratorias, realice una valoracin rÆpida de la respiracin, al observar los movimientos del trax y el abdomen de la vctima, y escuchar su respiracin. Si no se advierte ningœn esfuerzo al respirar, ventile al paciente con una mascarilla con baln o con respiracin de boca a boca. Si reaparece la respiracin, se prosigue la valoracin. En este momento hay que decidir a que prioridad pertenece un enfermo que permanece apneico. En casi todas las calamidades se coloca a este tipo de pacientes en una categora de seleccin con baja prioridad. Si se cuenta con suficiente personal disponible y las instalaciones del hospital no han sido sobrecargadas por el desastre, la enfermera puede intentar la reanimacin del enfermo. Se necesita valorar a toda persona que respira, para detectar si hay insuficiencia respiratoria; los signos cardinales son disnea y cianosis. observe si hay emisin de ruidos por la nariz, retraccin de mœsculos intercostales y el empleo del diafragma y los mascarlos del cuello, pues son signos que denotan insuficiencia respiratoria. La eficacia de la respiracin depende de la frecuencia y el ritmo de la misma, y de la simetra en los movimientos del trax.

5

TambiØn

Comience la estabilizacin de la persona con insuficiencia respiratoria, por medio de la administracin de oxigeno. Administre el 25% o 40% de dicho gas colocÆndole una cÆnula nasal y ajustando el regulador a razn de 6 litros por minuto. Coloque una mascarilla a los pacientes que necesitan concentraciones mayores y ajuste el regulador a 12 litros por minuto para as administrar de un 40 a un 60% de oxigeno. La vctima necesita mayor asistencia ventilatoria cuando muestra cualquiera de los siguientes signos: No mejora con la aplicacin de oxigeno. Tiene mÆs de treinta y cinco respiraciones por minuto. Tiene menos de ocho respiraciones por minuto. Traumatismo de la pared torÆcica (incluyendo heridas traumatopnØicas o algœn golpe en el trax). La mascarilla con baln es un instrumento œtil para ayudar a una persona con problemas de respiracin. Una vez que se ha despejado la va respiratoria, la mascarilla forma un sello hermØtico sobre la cara. El baln se comprime en forma completa o parcial para estimular las respiraciones o intercalar respiraciones asistidas, entre otras bradipneicas. La enfermera que manipula el baln debe ser muy eficiente y conservar el sello hermØtico en la cara del paciente pues de lo contrario el procedimiento serÆ completamente ineficaz. I a mÆscara con baln que utiliza aire del medio ambiente, aporta un 21 % de oxgeno; conectado a una fuente de oxgeno de flujo alto, hace llegar mÆs de un 40 a un 50% de dicho gas. Un tanque conectado al baln puede incrementar el nivel de oxgeno hasta un 90%. Sin embargo, a veces se necesita la intubacin endotraqueal o nasotraqueal para las personas que no responden al tratamiento mencionado arriba (vØase el recuadro 5-1).

90

Circulacin La falta de circulacin, (es decir, el paro cardiaco) puede evitarse en la mayora de las vctimas, al atender las demÆs prioridades. En casi todos los pacientes, la circulacin adecuada puede lograrse si las vas respiratorias estÆn despejadas, la ventilacin es la correcta, se controla la hemorragia, se inmovilizan las fracturas de la columna y se atiende la conmocin. El paro cardiaco se diagnostica por la falta de pulsos carotdeos o femorales. Cuando la enfermera atiende a una persona en esta situacin, debe percatarse que los intentos para reanimarla dentro del sitio del desastre casi siempre son inœtiles y que pueden acaparar recursos muy valiosos que podran utilizarse mejor para tratar a otros damnificados mÆs viables. Si se cuenta con personal y medios suficientes para atender el paro cardiaco, cabe iniciar la reanimacin cardiopulmonar y las medidas cardiovasculares avanzadas de apoyo. Si un paciente con algœn traumatismo sufre el paro, la reanimacin no producirÆ buenos resultados, salvo que se reponga el volumen perdido de sangre con soluciones de cristaloides y hemoglobina. En muchas catÆstrofes se coloca a las vctimas con paro cardiaco en la œltima categora de la seleccin. Hemorragia Una persona puede sangrar hasta morir en cuestin de minutos. Muchas voces las lesiones ocultas producen desangrado en tanto el personal mØdico trata otras zonas del cuerpo. La enfermera que atiende a un lesionado debe buscar sin tardanza cualquier hemorragia grave, y detenerla eficazmente para mantener a la vctima con vida. Tenga cuidado de no prestar demasiada atencin a heridas menores ni perder el tiempo tan valioso en vendarlas. Una pequeæa herida en el cuero cabelludo puede producir un cuadro aparatoso, cubriendo con sangre la cara y la camisa del paciente, pero en realidad, esta pØrdida hemÆtica es insignificante. Las heridas pequeæas como esa y el de sangrado pueden ser ignoradas en un principio, se pueden cubrir con un apsito de gasa de 10 cm x 10 cm, mientras la enfermera continœa efectuando la valoracin primaria en busca de los problemas realmente graves. Hemorragia externa. La pØrdida de sangre puede dividirse en externa o interna. La primera es la mÆs fÆcil de detectar, aunque a veces puede estar oculta debajo de ropas gruesas, o disimulada por la oscuridad de la noche. No duden en cortar o desgarrar las ropas que pudieran impedir la bœsqueda de zonas sangrantes. La hemorragia externa puede cohibirse de manera eficaz al aplicar presin directa 6 para comprimir los vasos abiertos. Cuando se descubre la salida de sangre en forma abundante o en un chorro debe detenerse inmediatamente al presionar firmemente contra la herida el objeto mÆs limpio de que se disponga. Incluso la presin ejercida sobre la herida con la mano desnuda es preferible a perder tiempo en la busqueda de un apsito esterilizado. MÆs aœn, si es necesario debe ajustarse la localizacin y aplicacin de presin, de tal forma que se compriman todos los vasos sangrantes en la herida. Incluso la pØrdida extraordinaria de sangre en una extremidad amputada o destrozada puede cohibirse si se le aplica presin directa de manera eficaz. DespuØs de la hemstasia por medio de presin directa, puede aplicarse sobre la herida un vendaje a presin, para liberar las manos de la enfermera y que ella continœe en sus tareas de valoracin y estabilizacin de la vctima. Coloque sobre la herida un apsito esterilizado o el material mÆs limpio de que se disponga, y envuØlvala con una venda ajustada (la gasa es el mejor material de vendaje, pero tambiØn son œtiles trozos de sÆbanas o vendas triangulares dobladas). Aplique el vendaje a presin de tal manera que sea lo suficientemente ancho y ajustado para cohibir la hemorragia, pero no para interrumpir la corriente sangunea de la extremidad. Si la sangre empapa el vendaje a presin, quizÆ Øste no se coloc con la tensin debida o no tiene la anchura suficiente. Para remediar el problema, aplique un nuevo apsito con vendaje sobre la que se

91

coloc originalmente. En raras ocasiones se necesita colocar un torniquete a una extremidad que sangra. stos pueden detener el sangrado en forma efectiva, pero su uso provoca diversos efectos adversos, incluyendo necrosis de la extremidad y muerte al quitar el torniquete. La eliminacin del torniquete en un medio prehospitalario puede desencadenar taquicardia ventricular como consecuencia de los Æcidos liberados, por la acidosis metablica del miembro afectado. Utilice un torniquete slo cuando resulte imposible cohibir la hemorragia por medio de presin directa sobre la herida, o cuando haya un gran nœmero de vctimas con hemorragia y no se cuente con personal suficiente para aplicar presin directa. Si se necesita un torniquete conviene seguir las siguientes instrucciones para su aplicacin: Aplique el torniquete cerca de la herida, pero prximo al corazn. Procure que el material del torniquete tenga de 7.5 a 10 cm de ancho. Arrolle el material con firmeza alrededor de la extremidad, y haga un nudo. Coloque una pequeæa vara debajo del nudo y gire con fuerza el torniquete hasta que cese la hemorragia. Asegure la varita de tal forma que no se desenrolle. Escriba las letras Tk sobre la frente del paciente y la hora en que se le aplic. No quite el torniquete hasta que el herido estØ dentro de un hospital. Transporte al paciente con el torniquete lo mÆs rÆpido posible. Hemorragia interna. La hemorragia interna con frecuencia es mÆs difcil de diagnosticar que la externa. Piense en la posibilidad de pØrdida hemÆtica en todas las formas de traumatismo del trax. Las zonas en donde ocurren con bastante frecuencia son en las cavidades abdominal y pØlvica. La fractura bilateral del fØmur puede causar suficiente pØrdida de sangre en los muslos para 7 ocasionar problemas crticos a muchos pacientes. Si hay distensin de abdomen o evidencia de traumatismo del trax, pulso acelerado o hipotensin creciente sin pØrdida de grandes volœmenes de sangre en forma externa, hay que sospechar definitivamente la presencia de hemorragia interna. La persona con hemorragia interna constituye un reto para la enfermera en el escenario de un desastre, ya que Østa es muy difcil de detener. Se requiere intervencin quirœrgica en muchos pacientes con hemorragia interna. Mientras tanto, el sangrado de muslos, pelvis o abdomen puede interrumpirse o disminuirse con la aplicacin de trajes antichoque. Fracturas de la columna Muchas enfermeras saben del peligro de mover a un paciente con fractura de la columna. La manipulacin mÆs mnima puede ocasionar paro respiratorio irreversible, conmocin neurgena y parÆlisis permanente. Los problemas para atender a un paciente con fractura de la columna, provienen del no reconocer los signos de la lesin. La bœsqueda de tales indicadores, en la forma de prioridades se conoce por los siguientes signos: dolor en la regin del cuello o de la espalda heridas en la cabeza, el cuello o la regin supraclavicular inconsciencia lesiones mœltiples sntomas neurolgicos, como hormigueo, entumecimiento o parÆlisis Cuando se detecta cualquiera de los signos o sntomas mencionados, inmediatamente trate al paciente como si tuviera fractura grave de la columna, aun si se encuentra de pie y caminando. El tratamiento de este tipo de fracturas como el de cualquiera otra, es la inmovilizacin completa. Esta puede practicarse en

92

diversas formas y se requiere de ingenio para hallar la mejor que impida el movimiento de la espalda. Las personas que posiblemente tengan fractura de la columna y que muestren insuficiencia respiratoria deben ser sometidas a la maniobra de desplazamiento de la quijada hacia adelante, para despejar vas respiratorias y no el mØtodo de ladear la cabeza. En caso de sospechar fracturas en las personas que se encuentran conscientes, es necesario pedirles que se conserven totalmente inmviles y colocarles un dispositivo en el cuello para impedir el movimiento. Si no se dispone de collares cervicales, pueden improvisarse con mantas o ropas. El mØtodo mÆs usado para inmovilizar una posible fractura de la columna, es por medio de un tabln rgido. Las camillas de diversos tipos y las improvisadas, suelen ser demasiado flexibles como para proteger la columna. Existen innumerables tipos de tablones comerciales. Si no se cuenta con uno de ellos habrÆ que improvisarlo; para ese fin utilice una puerta a la que se han quitado las bisagras o la portezuela posterior de una camioneta. Una comunidad bien preparada parar hacer frente a desastres cuenta con muchos tablones sencillos de madera para tales situaciones. En algunas comunidades se planea transportar a las vctimas sobre un tabln desde la zona de la calamidad a la de tratamiento La enfermera debe asegurarse de que todas las personas en quienes se sospecha una fractura de la columna, sean colocadas sobre uno lo mÆs pronto posible. Muchos pacientes sufren lesiones permanentes cuando son transferidos inadecuadamente y por ello debe tener mucho cuidado de no mover la columna cuando ejecute esta maniobra desde el suelo, o de una camilla al tabln. Se necesitan de tres a cinco personas expertas para voltear al lesionado sobre el tabln o levantarlo de una sola pieza en forma correcta. Si se cuenta con la camilla ortopØdica Robertson. dos personas pueden transferir a un paciente con esta lesin. La enfermera en el sitio de un desastre quizÆ dependerÆ de los tØcnicos mØdicos o paramØdicos para movilizar a este tipo de vctimas, ya que muchos de ellos tienen experiencia en estos menesteres. La vctima que ha sido colocada sobre un tabln debe ser sujeta con correas, para evitar que su cuerpo se deslice durante el transporte. La cabeza se estabiliza con bolsas de arena o correillas, incluso si el paciente usa un collar cervical pues en realidad, este œltimo brinda slo proteccin moderada a la columna. Conmocin La conmocin es la causa de muerte mÆs comœn en los pacientes con traumatismos. Surge por la falta de riego de los tejidos corporales, como consecuencia del menor rendimiento cardiaco por la falta de volumen de sangre en circulacin, la vasodilatacin masiva o la insuficiencia cardiaca. En una catÆstrofe, normalmente la causa de una conmocin es una hemorragia interna o externa. Sin embargo, hay que recordar que a veces los signos y sntomas mÆs obvios de este trastorno pueden no aparecer en una persona hasta que ha sufrido una pØrdida considerable de sangre. Un enfermo con traumatismos puede perder 1200 ml de sangre y no mostrar signos de conmocin. sta puede dividirse en dos categoras: temprana y tarda. La temprana aparece cuando la pØrdida de sangre va de 750 a 1500 ml. Los signos y sntomas mÆs comunes que acompaæan este cuadro incluyen angustia leve o moderada, ligero incremento de la frecuencia cardiaca, y retraso en el llenado de los lechos capilares. La enfermera debe hacer una prueba de llenado capilar en todas las personas en quien sospeche la existencia de pØrdida de sangre. Esta prueba consiste en comprimir y despuØs soltar la uæa de un dedo de la mano y observar el retorno de sangre a los lechos capilares. Si este proceso tarda mÆs de dos segundos (lo que tarda uno en decir "riego capilar"), para que reaparezca el color en el lecho ungueal, el paciente sufre disminucin de riego sanguneo por conmocin. Otros signos en la conmocin temprana son normales, incluyendo la presin arterial y la frecuencia respiratoria.

93

La conmocin tarda surge cuando la vctima pierde de 1 500 a 3 000 ml de sangre. Estos casos muestran taquicardia con ritmos superiores a 120 latidos por minuto; taquipnea con mÆs de 25 respiraciones por minuto, y disminucin de la presin arterial con cifras sistlicas 80 mm Hg o menores. No espere hasta que se corrobore la hipotensin arterial para sospechar que un damnificado estÆ por sufrir una conmocin, pues la hipotensin es un signo tardo. El signo caracterstico de este tipo de conmocin es la disminucin del nivel de conciencia, y por tal motivo debe percatarse de que el paciente muestre una evolucin rÆpida hacia la muerte para el momento en que presenta letarga o coma. Se requiere la intervencin inmediata. Su tratamiento debe ser intensivo e iniciado tempranamente; es necesario controlar todas las zonas de sangrado, colocar al enfermo en posicin de Trendelenburg o levantar sus pies de 30 a 40 cm. Mantenga despejadas las vas respiratorias y administre oxigeno. trate de que el paciente se conserve a una temperatura adecuada. La medida mÆs importante para combatir la conmocin temprana es colocar uno o dos catØteres intravenosos gruesos y realizar rÆpidamente la transfusin de uno a tres litros de solucin lactada de Ringer u otras soluciones cristaloides. Si el enfermo presenta cualquiera de los signos de conmocin tarda, coloque e infle un traje antichoque hasta que la presin sistlica vuelva de 100 a 110 mm Hg. El hecho de inflar este dispositivo suele causar dilatacin de las venas de las extremidades y el cuello facilitando as; la introduccin de un catØter intravenoso en las zonas perifØricas. Este tipo de vctimas requieren cuando menos dos catØteres intravenosos. TambiØn puede colocarse un tercero, en la vena subclavia u otros vasos centrales. Para las personas con conmocin tarda conviene administrar de tres a seis litros de solucin lactada de Ringer y algunos necesitan mÆs. Las transfusiones de sangre completa son convenientes en personas con este padecimiento, pero por lo general no se cuenta con tan valioso liquido hasta que el individuo llega a un hospital. Fase 2: Valoracin La enfermera, despuØs de establecer prioridades debe explorar al paciente con mayor detalle antes de administrar el tratamiento. La fase 2 en este enfoque de los sistemas de atencin es esencial para el tratamiento preciso, y debe practicarse siempre. La valoracin se efectœa al obtener un relato de la persona, de cmo sucedieron los hechos cuando sea posible, registrar los signos vitales y practicar una exploracin fsica de cabeza a pies. Se requiere quitar o cortar las ropas para tener acceso a las Æreas por revisar. Esta valoracin debe ser rÆpida pero lo suficientemente detallada para identificar cualquier lesin oculta. Para completarla se necesitan por lo comœn de dos a cuatro minutos. La fase 2 permite a la enfermera detectar todas las lesiones de la vctima, organizar un acercamiento de su condicin y establecer prioridades para el tratamiento ulterior. Historia de los hechos La enfermera podrÆ cuidar mejor a un enfermo con traumatismos si obtiene un relato adecuado de los hechos el cual debe ser breve pero abarcar diversos puntos importantes. Cuando le sea posible trate de averiguar lo referente a la molestia principal, al mecanismo de la lesin, la enfermedad que padece actualmente, los problemas mØdicos comunes, las alergias y los medicamentos que el paciente estÆ tomando. El malestar principal suele ser obvio; sin embargo, pregunte al paciente quØ le duele mas. Conocer al mecanismo de las lesiones es un aspecto importante porque as se obtiene un mayor entendimiento de las fuerzas que aplicadas al cuerpo, pueden ayudar a comprender las lesiones resultantes, por ejemplo, la enfermera que detecta el antecedente de un traumatismo contundente en el abdomen, quizÆ sea mucho mÆs sensible a la sintomatologa temprana en esa zona.

94

El obtener una descripcin de la enfermedad actual permite a la enfermera entender el sntoma o problema principal y actœa mejor en un tiempo limitado utilizando el tØrmino nemotØcnico CILDEAR. Cada letra mayœscula seæala un aspecto del problema o sntoma principal que es necesario investigar: Caracterstica. Inicio. Localizacin. Duracin. Exacerbacin. Alivio Radiacin. Es importante obtener informacin concerniente a cualquier problema mØdico pertinente como diabetes, embarazo o cardiopata, ya que pueden afectar el restablecimiento del paciente si no se toman en cuenta. TambiØn debe reunirse informacin referente a las alergias y los medicamentos que recibe la persona. Si la vctima esta inconsciente o no puede comunicarse, habrÆ que solicitar a sus amigos o familiares que proporcionen el relato de los hechos. Sin embargo, a veces no se cuenta con esta fuente de informacin en un desastre, y ello obliga a la enfermera a utilizar su ingenio. En estos casos hay que buscar marbetes de Alerta MØdica o pedir al tØcnico de urgencias que indique el sitio en donde se encontr a la vctima y cuÆles son las posibles fuerzas que recibi. Cuando sea imposible obtener este tipo de datos ponga especial cuidado en realizar la exploracin fsica. Signos vitales Los tØcnicos en medicina de urgencia y los paramØdicos, tienen poco tiempo para valorar los signos vitales de un lesionado dentro de la confusin del desastre. Su tarea principal debera ser evitar la muerte de las vctimas y desplazarlas lo mÆs pronto posible a la zona de tratamiento, en donde podrÆn practicarse una valoracin y un tratamiento mÆs detallado. All la enfermera toma los signos vitales como parte de la fase 2 del enfoque de los sistemas de atencin. El signo vital mÆs importante en la mayora de los pacientes con traumatismos es el pulso. Un pulso acelerado es uno de los primeros indicadores mÆs tempranos de que la persona sufre de conmocin o deterioro de su estado clnico. En el caso de los gravemente lesionados o inconscientes, palpe el pulso en la arteria cartida o femoral y no en un vaso perifØrico, debido a la posibilidad de un colapso vascular en la porcin distal de las extremidades. Los pulsos menores de 60 latidos por minuto o mayor a los 100 latidos, suelen ser una indicacin del deterioro de la condicin de la vctima. Las respiraciones pueden contarse al observar o palpar el ascenso o descenso del trax y el abdomen. La presin arterial se mide por medio del estetoscopio y esfigmomanmetro. En un desastre por lo general no se cuenta con esfigmomanmetros de diferentes tamaæo, de manera que el tamaæo para adultos debe de utilizarse en niæos y pacientes obesos. La enfermera rara vez toma la temperatura de una persona durante un desastre, salvo que sospeche que es una insolacin o hipotermia. Los signos vitales y la hora en que se toman deben quedar registrados en cada marbete de seleccin o en un trozo de cinta adherida a la vctima. La enfermera debe repetir la medicin de los signos vitales y registrarla cada diez, quince o veinte minutos, segœn la gravedad de la condicin del damnificado. Exploracin fsica

95

La exploracin fsica en una persona que sufri algœn traumatismo aporta a la enfermera la mayor cantidad de datos referentes al estado fsico del mismo. sta debe ser muy detallada, segœn se seæala en el Capitulo 2, para que se detecten todas las lesiones existentes. Muchos pacientes pueden tener lesiones ligeras u ocultas, fÆcilmente opacadas por heridas obvias. Si se sigue el enfoque de los sistemas de atencin para realizar una exploracin fsica metdica, la enfermera no pasarÆ por alto ninguna lesin. La exploracin tambiØn permite formular un plan para el tratamiento. La enfermera debe utilizar su capacidad de valoracin fsica en Æreas como observacin, palpacin, percusin y auscultacin en todas las personas que sufrieron traumatismos. El examen lo harÆ en una forma rÆpida, organizada y seriada, en cada una de las Æreas siguientes: cabeza y cuello hombros y extremidades superiores torÆx abdomen y pelvis extremidades inferiores dorso DespuØs de practicar una exploracin fsica de la cabeza a los pies, efectœe otra de tipo neurolgico y para ello utilice la escala Glasgow de coma (consœltese el apartado de lesin craneoencefÆlica) Fase 3: Tratamiento El tratamiento se inicia una vez superados los problemas que amenazan la vida y se ha efectuado una valoracin detallada de la vctima. A veces se requiere un tratamiento mÆs definitivo para algunas prioridades; en estos casos habrÆ que tratar otras lesiones mayores como las de trax y abdomen. Pueden atenderse en œltimo lugar los problemas menores como heridas y fracturas de poca importancia. Traumatismo de trax El peligro en este tipo de lesiones es que se altera la integridad de la cavidad torÆcica. Muchas lesiones en el trax disminuyen la capacidad del corazn para bombear sangre o de los pulmones para oxigenarla. La hipoxia resultante culmina rÆpidamente en la muerte. El manejo eficaz depende del diagnstico y el tratamiento rÆpidos. Es importante no juzgar la gravedad del estado clnico de la vctima slo por la 8 apariencia de la misma. Las personas que han sufrido lesiones graves del trax pueden inicialmente no mostrar sntomas. El relato cuidadoso de los hechos que incluya datos relacionados con el mecanismo de la lesin puede ser de gran utilidad para valorar a un paciente con traumatismo de trax. Por ejemplo, quien describe un golpe en el pecho puede tener fractura de costillas o trax golpeado. Observe, palpe, lleve a cabo la percusin y ausculte la cavidad torÆcica; busque pistas que le proporcionen un mejor conocimiento del tipo y magnitud de la lesin. Si se advierte la disminucin de los ruidos respiratorios o respiraciones asimØtricas, es posible que se haya daæado la integridad de la cavidad torÆcica. Cualquier persona con sospecha de lesin en el trax debe ser valorada nuevamente y con frecuencia para asegurarse de que su estado no empeora. El traumatismo del trax es considerado como uno de los mÆs graves que puede sufrir un organismo y puede culminar rÆpidamente en la muerte. Sin embargo, si se identifica y trata tempranamente, el pronstico puede ser excelente. Los objetivos principales de la enfermera al atender a un individuo con este problema, deben ser el tratamiento y el transporte inmediato. Existen muchos otros tipos de lesiones en el trax, pero en este capitulo nos ocuparemos slo de aquellos que pueden causar la muerte; incluyendo neumotrax simple, abierto o a tensin; trax golpeado y taponamiento cardiaco.

96

Neumotrax simple. ste suele ser causado por un traumatismo contundente del trax. La lesin de la pared torÆcica o la pleura provoca que se fugue aire al espacio pleural, el cual limita la expansin pulmonar y con ello ocasiona el colapso parcial del pulmn. Ello, a su vez, disminuye el intercambio de xigeno dentro del mismo pulmn. Los signos y sntomas del neumotrax son: disnea dolor cianosis (tarda) disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado hiperresonancia a la percusin Trate al paciente con neumotrax administrÆndole oxigeno y colocÆndolo sobre su lado afectado. Considere la posibilidad de introducir una sonda torÆcica en cualquier persona con insuficiencia respiratoria que no se corrija con la administracin de oxigeno. Hemotrax. El hemotrax suele ser causado por un desgarre en el pulmn o el pecho. La acumulacin de sangre dentro de la cavidad pleural puede ocasionar el colapso parcial o total del pulmn. Los sntomas de este trastorno suelen ser los mismos que los del neumotrax simple, complicado por el surgimiento de hipovolemia originada por la pØrdida de sangre. El tratamiento del hemotrax es el mismo que se administra para el neumotrax. AdemÆs, el paciente puede necesitar reposicin volumØtrica de lquidos y tratamiento del choque. Para que drene la sangre se necesita una sonda torÆcica de calibre mayor en la atencin de estos enfermos. Neumotrax abierto (herida traumatopnØica). El neumotrax abierto es causado por la penetracin de un objeto en la pared del trax, que crea un orificio al exterior. La presin dentro de la cavidad pleural se iguala con la presin atmosfØrica, resultando en la pØrdida del vaco en el pulmn. Esta pØrdida de la presin negativa impide que el pulmn se expanda, y culmina en el colapso del mismo. Los signos y sntomas de neumotrax abierto son: dolor al respirar una herida visible con posible paso de aire enfisema subcutÆneo disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado cianosis El neumotrax abierto se trata al cubrir inmediatamente la herida con una gasa vaselinada oclusiva y esterililizada. Si no se cuenta con ella, cabe recurrir a una envoltura de plÆstico o a un guante de caucho. La venda debe cubrir la herida y debe estar perfectamente cerrada en todos sus lados; sin embargo, el cierre demasiado hermØtico de todos los lados puede provocar que se acumule aire en la cavidad pleural, originando un neumotrax a tensin; lo cual puede evitarse si se levanta el borde de la gasa durante unos cuantos segundos para permitir que salga el aire. Los pacientes con este problema deben ser observados muy de cerca y transportarse a un centro terapØutico con la mayor rÆpidez posible; ya que pueden necesitar una terapia con flujo alto de oxigeno, y colocacin de una sonda en el trax. Neumotrax a tensin. El neumotrax a tensin puede ser causado por traumatismos contundentes o penetrantes. La lesin permite la penetracin de aire en la cavidad pleural durante la aspiracin, el cual no puede salir durante la espiracin y una vez acumulado en el espacio pleural, produce el colapso del pulmn. El aire continœa acumulÆndose en este espacio, desplazando al corazn y al pulmn del lado opuesto. Si esta presin no disminuye, la vctima puede fallecer por insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos y sntomas de neumotrax a tensin son:

97

dolor al respirar disnea distensin venosa yugular desviacin de la traquea disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado apagamiento de los sonidos cardiacos cianosis timpanismo y percusin deterioro de los signos vitales disminucin del nivel de conciencia El tratamiento del neumotrax a tensin debe administrarse de inmediato. El mØtodo mÆs comœn es introducir una sonda en el trax, sin embargo, en el sitio del desastre este procedimiento quizÆ no pueda practicarse por la falta del equipo o capacitacin apropiados. A pesar de ello, la enfermera puede disminuir la presin al practicar una toracentesis con aguja. Para ejecutar la toracentesis con aguja, localice el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular en el lado afectado. Limpie la zona con un antisØptico y aplique anestesia local si el paciente se encuentra consciente. La enfermera utiliza un catØter de calibres 12 14, sobre la aguja, unido a una jeringa de 50 ml. La aguja debe pasar sobre las costillas al ser introducida en el espacio intercostal. perfore la pleura parietal y aspire el aire; despuØs fije firmemente la aguja a la pared del trax y ciØrrela con una llave de tres vas. Es importante observar con cuidado a la vctima por si reaparece la tensin, lo cual requerirÆ abrir brevemente la llave de tres vas. Transporte inmediatamente al paciente con este problema. Trax inestable. El trax inestable es causado por un traumatismo contundente que ocasiona mœltiples fracturas de las costillas. El segmento fracturado se mueve en forma paradjica hacia adentro con la aspiracin, y hacia afuera con la espiracin. Este segmento no participa en el esfuerzo respiratorio, impidiendo el desplazamiento normal de la caja torÆcica. Esta pØrdida del movimiento adecuado de los pulmones ocasiona en poco tiempo una hipoxia grave y la muerte del paciente. Las costillas fracturadas tambiØn pueden perforar el pulmn y ocasionar un neumotrax. Los signos y sntomas del trax inestable son: dolor al respirar disnea dolor a la palpacin movimientos paradjicos del trax cianosis enfisema subcutÆneo crepitacin en el sitio de la fractura disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado disminucin del nivel de conciencia El tratamiento mÆs indicado es la inmovilizacin interna con intubacin endotraqueal y ventilacin positiva a presin. En el sitio de la catÆstrofe, este procedimiento quizÆ no sea posible de ejecutar por la falta de capacitacin y equipo. El trax inestable puede ser aliviado con medidas como: administracin de oxigeno con flujo alto, e inmovilizar el trax con almohadas o bolsas de arena, y colocar al paciente sobre su lado afectado. Muchas complicaciones se han atribuido a la falta de movimiento del trax. Ahora existe una gran evidencia de que el deterioro de la respiracin es consecuencia de la contusin pulmonar oculta. 9 sta puede agravarse por la hidratacin excesiva con soluciones de cristaloides. Debe cuidarse que el paciente no reciba demasiadas soluciones salvo que existan signos de hipovolemia. Taponamiento cardaco. Una lesin penetrante o contundente del trax puede provocar que se acumule la sangre o liquido en el saco pericÆrdico, lo cual

98

impide el llenado y el bombeo ventricular, y ocasiona la disminucin del rendimiento cardiaco. Este tipo de pacientes empeoran rÆpidamente al sufrir una conmocin. Los signos y sntomas de taponamiento cardiaco incluyen: distensin venosa yugular cianosis apagamiento de los sonidos cardiacos pulso paradjico hipertensin seguida de hipotensin El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe ser atendida inmediatamente. El tratamiento mÆs comœn es la pericardiocentØsis, que requiere un equipo de monitoreo complejo, el cual por lo general no se encuentra en el sitio del desastre. En lugar de Øste, la enfermera puede intentar la administracin de flujos altos de oxigeno, colocar a la vctima en posicin alta de Fowler y efectuar la reposicin volumØtrica intravenosa. Sin una transportacin rÆpida el paciente puede alcanzar baja prioridad en la seleccin. No confunda este sndrome con un neumotrax a tensin que es muy similar. Si hay duda respecto a la lesin que pudiera tener el paciente, es preferible realizar una toracentØsis con aguja en el pulmn aparentemente daæado. Lesin de los grandes vasos. El estrechamiento repentino del diÆmetro anteroposterior del trax seguido de la expansin rÆpida puede generar fuerza suficiente para desgarrar la aorta o cualquier otro vaso grande. Los cuerpos extraæos tambiØn pueden causar su perforacin. Entre los signos y sntomas de esta lesin estÆn dolor retrosternal, hipovolemia y nivel cada vez menor de conciencia. No existe un tratamiento especifico que pueda utilizarse en el terreno de los hechos. Slo del 10 a 2070 de las vctimas llegan vivas al 10 hospital. Se necesitan medidas para combatir la conmocin y para transportar inmediatamente a la persona a un centro de asistencia. Si la transportacin es lenta, quizÆ sea necesario colocar a estos pacientes en una categora de baja prioridad en la seleccin. Traumatismo abdominal El abdomen es una zona del cuerpo muy compleja que contiene innumerables rganos y tejidos delicados. Las fuerzas aplicadas directamente sobre esta Ærea pueden causar fÆcilmente rupturas, contusiones o desgarres. La hemorragia o el derramamiento del contenido intestinal resultantes pueden ser catastrficos. Los signos de traumatismo en el abdomen pueden ser confusos o no manifiestos, y por ello la enfermera debe mantener un alto ndice de sospecha con cualquier persona que haya sufrido este tipo de lesin. Los dos tipos de afeccin abdominal incluyen el traumatismo contundente y las heridas abiertas. Traumatismo contundente. Los signos y sntomas de lesin abdominal contundente suelen depender de los rganos afectados. Los rganos slidos rotos sangran abundantemente y ello puede ocasionar hipovolemia temprana y peritonitis tarda. La ruptura de los rganos huecos puede producir peritonitis temprana e hipovolemia tarda. Normalmente es imposible diferenciar entre estos dos tipos de lesiones dentro del terreno del desastre, y ambos pueden causar la muerte. Los signos y sntomas siguientes pueden surgir durante el desarrollo temprano del traumatismo contundente: costillas inferiores fracturadas contusiones abdominales dolor abdominal expontÆneo dolor abdominal a la palpacin dolor con rebote a la palpacin dolor referido al hombro (signo de Fehr) ausencia de ruidos intestinales

99

Otros signos y sntomas que pueden surgir posteriormente son. distensin abdominal rigidez del abdomen nÆuseas y vmitos evidencia de hipovolemia Para la supervivencia de una persona con traumatismo abdominal, son de suma importancia las medidas del tratamiento que se le administren. El factor principal para lograr su restablecimiento no es el diagnstico exacto de un tipo especifico de lesin, sino el saber que existe un cuadro agudo de urgencia en el vientre para el que se requiere la transportacin inmediata del paciente a una institucin quirœrgica. Es necesario estabilizar el estado clnico de estas personas por medio de la aplicacin del traje antichoque si muestran hipotensin. Este traje puede disminuir o cohibir la hemorragia abdominal como resultado de la presin indirecta que ejerce en una lesin interna sangrante; tambiØn origina la transfusin de sangre de las extremidades inferiores a los rganos vitales en el trax y la cabeza. Es necesario colocar catØteres intravenosos de grueso calibre a todas las vctimas con traumatismo en el vientre, y estar preparado para realizar la transfusin de grandes volœmenes de solucin lactada de Ringer. Puede colocarse una sonda nasogÆstrica para descomprimir el estmago y desalojar el contenido abdominal. Otras medidas de apoyo incluyen la administracin de oxigeno y la colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg Heridas abiertas en el abdomen. Este tipo de heridas incluye la penetracin de objetos a la cavidad abdominal, cuerpos extraæos incrustados y desentraæamiento del contenido abdominal. Todas las lesiones mencionadas pueden producir hemorragia o peritonitis. El desentraæamiento de los intestinos tambiØn puede ocasionar necrosis. Estas situaciones son urgencias mØdicas que requieren intervencin quirœrgica. Sus signos y sntomas son similares a los del traumatismo contundente. AdemÆs, la enfermera puede identificar heridas cerca del abdmen, cuerpos extraæos encajados, o protrusin del intestino. Las heridas abiertas se tratan al cubrirlas con grandes apsitos esterilizados. Los objetos encajados se deben extraer œnicamente en el quirfano ya que su erradicacin puede aumentar la hemorragia. Conviene inmovilizar al mnimo el objeto incrustado rodeÆndolo con apsitos de apoyo. Nunca se volverÆn a colocar los rganos desentraæados en el abdomen, cœbralos con apsitos esterilizados hœmedos. El tratamiento posterior es el mismo que se administra en casos de traumatismo contundente. Traumatismo craneoencefÆlico La enfermera a menudo atiende personas con lesiones craneoencefÆlicas en una situacin de desastre. Los resultados mÆs comunes de este tipo de traumatismo son contusin y desgarre cerebral, y pueden ocasionar hipertensin intracraneal y daæo masivo de los tejidos. Los hematomas intracraneales, que tambiØn pueden surgir algunas veces, provocan el desplazamiento del tejido cerebral e incrementan la presin intracraneal. Las fracturas de crÆneo tienen menor importancia, salvo que se relacionen con una lesin de los tejidos blandos, como en el caso de las que se hacen acompaæar por el hundimiento de la bveda. Las fracturas abiertas tambiØn son graves ya que por lo general permiten la comunicacin con el liquido cefalorraqudeo o el tejido cerebral. Las personas con lesiones craneoencefÆlicas graves suelen ser asignadas a la categora de mas baja prioridad en la seleccin. El paciente con simples contusiones y que recibe atencin adecuada tiene un pronstico excelente. Las vctimas con hematomas epidural y subdural en quienes se practica una intervencin quirœrgica a tiempo, tambiØn tienen buenas posibilidades de supervivencia. Puede ser difcil para la enfermera describir exactamente la lesin que ocurri en el interior del crÆneo del paciente, y de mayor importancia resulta el hecho de que deba advertir cuando el paciente presenta una lesin intracraneal. La

100

valoracin de las lesiones craneoencefÆlicas en una catÆstrofe pueden basarse en los siguientes mØtodos: Escala de coma de Glasgow signos vitales patrones de respiracin diÆmetro de las pupilas y reaccin a la luz La taquicardia y la hipotensin casi nunca surgen con los traumatismos craneoencefÆlicos, salvo que la vctima sufra una conmocin a causa de otras lesiones. El reflejo de Cushing, con el cual la persona presenta un rÆpido incremento de la presin arterial y bradicardia, es un signo de muy mal pronostico. La depresin e irregularidad de las respiraciones suele acompaæarse de un mal funcionamiento cerebral conforme el cuadro evoluciona. La dilatacin de las pupilas en los ojos de un paciente inconsciente que presenta una lesin craneoencefÆlica puede denotar el desarrollo de la misma en el hemisferio contralateral, o la compresin del tercer par craneal por el surgimiento de una hernia en el hemisferio ipsilateral. Las personas con midriasis y pupilas fijas tienen un pronstico extraordinariamente pobre. Ante la elevada incidencia de lesiones relacionadas con la columna vertebral, la enfermera no debe revisar la niæa de los ojos del enfermo sin antes descartar la posibilidad de fracturas en la misma por medio de radiografas. La rotacin de la cabeza de un lado a otro, al igual que la de los ojos, empeora el pronstico de una lesin en la mØdula espinal. El indicador mÆs valioso de la evolucin y el progreso de una lesin craneoencefÆlica lo constituye el registro seriado del nivel de conciencia del enfermo. La escala Glasgow de coma se ha convertido rÆpidamente en el mØtodo mÆs aceptado para medir y seæalar el estado psquico de una persona despuØs de un traumatismo (vØase Tabla 2-1 en el capitulo 2). Aunque el grado de coma slo es una gua aproximada, resulta fÆcil y rÆpida de utilizar. Para valorar el nivel de conciencia de un paciente, se mide simplemente la reaccin de tres Æreas corporales a un estimulo verbal o doloroso. La capacidad de abrir los ojos se califica de 1 a 4 puntos; la respuesta verbal, de 1 a 5 puntos; la capacidad de mover las extremidades de 1 a 6 puntos. Se prueba cada Ærea del cuerpo y se registra el total de puntos, mismos que van de 3 puntos en una persona muerta o prxima a estarlo, a 15 puntos en una vctima consciente. La persona que sufre un traumatismo craneoencefÆlico debe ser valorada frecuentemente por medio de esta prueba. La puntuacin registrada mide su mejora o deterioro. No es necesario que la enfermera diagnostique la naturaleza exacta de la lesin craneoencefÆlica para administrar el tratamiento. Las fases iniciales en la asistencia de las lesiones de este tipo incluyen el establecimiento y la estabilizacin de prioridades. La vctima inconsciente puede presentar innumerables problemas de las vas respiratorias y la enfermera debe revisarlo a menudo para corroborar que estas estØn despejadas. La intubacin de este tipo de pacientes resulta de gran auxilio para corregir problemas semejantes. Los esfuerzos respiratorios a menudo necesitan de apoyo, aunque la carencia de personal en un desastre quizÆ no lo permita. Quienes sufren una lesin craneoencefÆlica, por lo general, requieren inmovilizacin o un tabln para protegerlos en caso de posibles fracturas de la columna. Las vctimas con estos problemas deben tener colocado siempre un catØter endovenoso de grueso calibre para lentamente recibir la transfusin de solucin lactada de Ringer. Si surgen signos de conmocin, la lesin craneoencefÆlica pasa a segunda prioridad y hay que tratar el primero en forma decidida con transfusiones de soluciones cristaloides y la aplicacin de un traje antichoque. Hay que procurar que la reposicin volumØtrica de sangre sea de un 75% de las necesidades calculadas en la vctima con conmocin y traumatismo craneoencefÆlico. La prÆctica anterior evita que aumente la tensin intracraneal. La conmocin hipovolØmica en el paciente con lesin craneoencefÆlica a menudo disminuye la hipoxia cerebral.

101

Muchas personas con lesiones craneoencefÆlicas presentan hipoxia cerebral inmediatamente despuØs del accidente; la cual puede ocasionar con gran facilidad daæo cerebral permanente, y es necesario corregirla por medio de la administracin de oxigeno en concentraciones elevadas. La enfermera debe emprender medidas para disminuir la presin intracraneal levantando la cabeza del paciente a unos 30 o 45 y ventilando en exceso a la vctima, utilizando un ritmo de 20 a 25 respiraciones por minuto. La administracin de medicamentos para combatir la hipertensin intracraneal tiene algunos efectos adversos y por ello debe reservarse para las personas cuya condicin empeora y que no mejoran con otros mØtodos. Puede administrarse mannitol, que es un agente osmtico, a razn de 0.25 g/kg por va intravenosa directa cada 1 a 4 horas segœn se necesite en el adulto. Si no se obtiene mejora con el mannitol, se puede recurrir a la furosemida (Lasix). La dosis para el adulto es de 40 a 80 mg por va intravenosa directa. Se ha recomendado el empleo de corticosteroides para reducir el edema cerebral, aunque es una forma terapØutica que no ha sido probada totalmente hasta la fecha. La recomendacin estÆndar incluye administrar de 4 a 10 mg de dexametasona por va intravenosa directa, cada seis horas aunque algunas 9 instituciones recomiendan dosis mucho mayores. Es conveniente no extraer los objetos incrustados en la cabeza, sino colocar acojinamiento y fijarlos para inmovilizarlos. Coloque compresas en caso de fracturas con hundimiento craneal, y protØjalas para que no se les apliquen fuerzas que pudieran lesionar todava mÆs los tejidos blandos bajo el sitio de la fractura. No debe ocluir los orificios o las heridas por las que mane liquido cefalorraqudeo, pues esta prÆctica puede incrementar la presin intracraneal. Es mejor colocar varias capas de gasa esterilizada sobre el punto en donde fluya el liquido cefalorraqudeo, para evitar la contaminacin de las meninges por bacterias externas. Los pacientes con una puntuacin alta en la escala de Glasgow o aquellos que recientemente mostraron disminucin en el nivel de inconsciencia, deben ser transportados lo mÆs pronto posible para efectuar el diagnstico exacto de sus lesiones y se les practique una intervencin quirœrgica o de otro tipo. Quemaduras Las quemaduras constituyen uno de los peores traumatismos que puede sufrir una persona en un desastre. Pueden causar la muerte en un plazo muy breve si no se les identifica y trata rÆpidamente. Surgen cuando los tejidos del cuerpo estuvieron expuestos a llamas, objetos calientes y vapor. Explosiones, corrientes elØctricas y sustancias cÆusticas tambiØn causan quemaduras. Dos indicadores importantes de la gravedad de un quemado son el espesor de las capas cutÆneas afectadas y el porcentaje de superficie lesionada del cuerpo. La profundidad de la quemadura se divide en superficial, de espesor parcial y de 11 espesor total. Las quemaduras superficiales son zonas enrojecidas y dolorosas, pero causan pocas complicaciones sistØmicas y sanan perfectamente sin necesidad de tratamiento complejo. Las de espesor parcial se caracterizan por la aparicin de Æmpulas con un aspecto "moteado hœmedo", y tambiØn son dolorosas. Pueden causar la pØrdida de lquidos y otras complicaciones pero responden bien al tratamiento y en 2 3 semanas la zona ya san. Las de espesor total son secas y correosas de color oscuro, bronceado o blanco. La superficie suele ser poco dolorosa. Las personas con este tipo de quemaduras tienen la mayor incidencia de complicaciones graves y su restablecimiento requiere de tratamiento por largo tiempo. Las enfermeras pueden utilizar la "regla de los nueves" para calcular el 12 porcentaje de superficie corporal quemada (Figura 5-1). Los pacientes con quemaduras de espesor parcial y total que cubran menos del 20% de la superficie corporal tienen un excelente pronstico para su restablecimiento. Las mismas quemaduras que abarquen mÆs del 60% del cuerpo pueden ser mortales en un desastre.

102

Las quemaduras que pueden ser mortales o de poca gravedad, por seleccin son asignadas a las categoras de baja prioridad de atencin. Los pacientes con quemaduras a quienes se presta mayor atencin en un desastre son los que tienen lesiones de espesor parcial o total de 20 a 60% de la superficie corporal o quemaduras en la cara, el cuello y el trax. Estas personas sufren pØrdida masiva de lquidos por el tejido afectado y fÆcilmente padecen conmocin hipovolØmica. Quienes presentan quemaduras cerca del trax, el cuello y la cara, a menudo presentan complicaciones en los pulmones que pueden causar hipoxia, edema y paro respiratorio.

FIGURA 5 - 1 "Regla de los Nueves" para los pacientes con quemaduras Frente: 18% Dorso: 18% 18% 18% 9% 9% 9% Nota: La regla de los nueves se utiliza para medir el porcentaje de la superficie corporal que sufri quemaduras. La suma del porcentaje de las quemaduras darÆ a la enfermera un cÆlculo de la superficie del cuerpo que result afectada. Fuente: Reimpreso con permiso de Cardine, NL: Emergency Care in the Streets. Boston, Little, Brown & Co, 1983, p 359. Todas las personas con quemaduras graves deben recibir dos catØteres intravenosos de gran calibre con solucin lactada de Ringer o salina normal. La rapidez de flujo debe ser de 3 ml/kg de peso/porcentaje de la superficie quemada. primeras ocho horas es necesario administrar el 50% del volumen total de reposicin. El paciente con conmocin debe ser colocado en posicin de Trendelenburg, recibir oxigeno y se le colocarÆ el traje antichoque que se inflarÆ si su presin sistlica es menor de 80 mmHg. La administracin de analgØsicos al quemado es un tema controversial, pues si se utilizan, es necesario administrarlos por va intravenosa con incrementos pequeæos. Las personas muestran cualquier signo de insuficiencia respiratoria como: disnea, taquipnea o ronquera que pueden necesitar intubacin endotraqueal o nasotraqueal. Quienes presentan quemaduras en el cuello, la cara y el trax pero sin insuficiencia respiratoria, deben recibir oxigeno. El tratamiento de mayor importancia de un paciente con quemaduras es corregir la hipoxia y la conmocin. El tejido afectado seria mas fÆcil de atender una vez que se han superado dichas complicaciones que amenazan la vida. Descubra la piel de la vctima al quitar con cuidado las ropas; las que se hayan adherido fuertemente a las capas cutÆneas no deben quitarse; ya que puede daæar el tejido viable. No aplique compresas de agua fra o agua a las personas con quemaduras que abarquen mÆs del 20% de la superficie corporal. El tratar de corregir la regulacin de la temperatura en estas personas, provoca que padezcan hipotermia si se les enfra y ello empeora su estado. Nunca aplique preparados locales. La piel quemada debe cubrirse con apsitos secos y limpios, y se colocan vendajes flojos en la zona. A veces se necesita la participacin de la enfermera para tratar algunos tipos de quemaduras por sustancias qumicas o corrientes elØctricas. Las quemaduras del primer tipo deben lavarse con agua abundante antes de cubrirlas con vendajes. El lavado debe durar 20 minutos o mÆs y durante este proceso se aconseja frotar suavemente con jabn la zona lesionada. La neutralizacin de la sustancia qumica no se intenta en circunstancias normales y hay que estar alerta de las reacciones txicas sistØmicas causadas por la absorcin del compuesto. Dichas reacciones obligan a la estabilizacin posterior del estado del paciente o a un cambio en la categora de seleccin. Las personas que han recibido un choque elØctrico pueden tener diversas lesiones, como fracturas, paro respiratorio, disritmias cardiacas, y cambios neurolgicos. Es necesario revisar con cuidado a estos pacientes en busca de las heridas de entrada y de salida de la corriente. El problema principal en estos casos es la destruccin del tejido profundo, que no se manifiesta inmediatamente despuØs de un incidente. El Ærea quemada que se observa en la superficie suele representar

103

13

En las

œnicamente una fraccin pequeæa de la herida real. Siempre trate las quemaduras por electricidad como si fueran mÆs graves de lo que parecen. Traumatismos ortopØdicos Muchas fracturas y luxaciones no ponen en peligro la vida. Sin embargo, las excepciones podran ser las fracturas de columna, pelvis y fØmur ya que pueden ocasionar una conmocin neurgena por la pØrdida de sangre. Las complicaciones que resultan por un tratamiento inadecuado de estas fracturas pueden dejar al paciente invÆlido permanentemente. Por tal motivo, es esencial que la enfermera sepa identificar y tratar problemas ortopØdicos en el sitio de los hechos. Los signos y sntomas de una fractura o una luxacin pueden incluir: dolor crepitacin deformidad equimosis pØrdida del movimiento asimetra en las extremidades heridas abiertas hinchazn El objetivo principal del tratamiento es la inmovilizacin eficaz de los fragmentos seos que generalmente se realiza por medio de una fØrula. Entre las caractersticas de una fØrula adecuada estÆn: que se extienda mÆs allÆ de las articulaciones proximales y dstales respecto al sitio de fractura fortaleza y rigidez acojinamiento en la zona de las prominencias seas ajuste suficiente pero sin acomodar el tejido vascular Durante un desastre es imposible efectuar el diagnstico exacto de una fractura o luxacin. Si la enfermera sospecha un problema ortopØdico serÆ necesario inmovilizar inmediatamente el Ærea. La elevacin de la extremidad y la aplicacin de compresas fras tambiØn pueden ser beneficiosas. Algunas lesiones de ndole ortopØdico presentan problemas especiales. Deformidades. Siempre que sea posible, la extremidad deforme debe colocarse nuevamente en su posicin anatmica. Este procedimiento se realiza mejor aplicando traccin suave en el eje longitudinal de la extremidad y regresÆndola a su posicin anatmica. DespuØs se coloca una fØrula en la zona lesionada. Fracturas o luxaciones a nivel de articulaciones. Cuando existe una fractura a nivel de la articulacin o una posible luxacin, la lesin se trata mejor en el sitio de los hechos colocando una fØrula periarticular justo en la posicin en que se encontr a la misma. Es importante no hacer intentos para enderezar la extremidad. Complicacin neurolgica y vascular. La persona que sufre entumecimiento, hormigueo, cianosis o pØrdida del pulso en la zona distal al sitio de la fractura puede tener compresin de nervios o vasos. Si el paciente se encuentra a mÆs de dos horas del hospital intente aliviar esta presin por medio de traccin suave y manipulacin de la luxacin o fractura hasta que reaparezca la funcin neurolgica o vascular. Fracturas abiertas. Las fracturas de este tipo exponen al paciente al gran peligro de contraer osteomielitis como consecuencia de la contaminacin de la herida. Toda fractura que se acompaæe de una herida debe lavarse con yodopolivinilpiolidona (yodforo) y se le aplicarÆ un apsito esterilizado antes de colocar una fØrula.

104

Fractura del fØmur. Las fracturas del fØmur desencadenan espasmos de los mœsculos mÆs potentes en el muslo que ocasionan fatiga de los cabos rotos y mayor daæo de los tejidos blandos. Por ello, es importante colocar un dispositivo de traccin como el de Hare si se sospecha de fractura del fØmur. Esta fØrula de traccin ayuda a relajar los espasmos musculares e inmovilizar el hueso lastimado. Si no se cuenta con una fØrula de traccin, debe improvisarse algœn tipo de ellas o simplemente colocar la pierna en una fØrula rgida. Las fracturas del fØmur provocan que se pierda un gran volumen de sangre dentro del muslo. Un paciente que sufri este tipo de fractura requiere que se le introduzca un catØter intravenoso de grueso calibre y por Øl administrarle solucin lactada de Ringer. La enfermera debe estar alerta de los signos y sntomas de hemorragia, como inflamacin alrededor de la fractura. El incremento de 1 cm en el diÆmetro del muslo representa una pØrdida de unos dos litros de sangre en dicha zona Fractura de la pelvis. Las fracturas pØlvicas a veces seccionan grandes vasos y por ello se pierden volœmenes masivos de sangre dentro de la cavidad correspondiente. TambiØn puede haber lesin de vejiga o uretra, provocando que su contenido se derrame dentro de la pelvis. Cualquiera de los problemas mencionados puede ocasionar un cuadro mortal. Piense en la posibilidad de una fractura de la pelvis si el paciente se queja de dolor en la parte baja de la espalda, la cadera o el pubis. Otros signos de fractura incluyen la flexin de las extremidades inferiores o el dolor a la palpacin profunda de la cresta ilaca. La fractura de este tipo se trata mejor con un dispositivo como la camilla ortopØdica de Robertson o un tabln. TambiØn puede utilizarse el traje antichoque para inmovilizarla, pero se inflarÆ œnicamente cuando surjan signos de conmocin. En caso de sospechar fractura pØlvica, se necesita efectuar la reposicin volumØtrica a base de solucin lactada de Ringer y observar cuidadosamente si se presenta conmocin o peritonitis. Tratamiento adicional La enfermera puede considerar la necesidad de tratamiento adicional en cualquier paciente con trauma si cuenta con equipo disponible y tiempo suficiente. En toda vctima que se sospeche de haber sufrido traumatismo se introducirÆn catØteres intravenosos de grueso calibre, y por ellos se administrarÆ solucin lactada de Ringer y se aplicarÆ oxigeno. Es necesario colocar a este tipo de lesionados sobre tablones rgidos para evitar causar daæo a la mØdula espinal por la presencia de fracturas ocultas. Si se cuenta con trajes antichoque habrÆ que usarlos en quienes se sospeche algœn traumatismo, pero se inflarÆn œnicamente si la presin sistlica desciende a niveles menores de 80 mmHg. El equipo especial y escaso, como el de penetracin corporal avanzada, debe reservarse para las vctimas viables asignadas a prioridades altas. En los adultos con sospecha de lesiones graves se introducirÆn sondas nasogÆstrica del nœmero 18 y de Foley del nœmero 16 en la vejiga. En la escena del desastre puede existir limitacin en la disponibilidad de los medicamentos. Los analgØsicos deben utilizarse con moderacin y slo en los lesionados no propensos a sufrir depresin respiratoria o cardiovascular por la administracin de los mismos. En caso de traumatismos graves o grandes heridas abiertas, el paciente puede beneficarse de la administracin de antibiticos como la cefazolina sdica a razn de 1 a 2 gr por va intravenosa, tan pronto sea posible. En el marbete de la vctima o la nota que se le adhiri habrÆ que seæalar todo tratamiento que se le haya administrado, especialmente las tØcnicas para colocar sondas y demÆs instrumentos y la administracin de medicamentos. En caso de haber catØteres o sondas colocadas habrÆ que observar a los enfermos hasta que queden en manos del personal hospitalario.

105

14

.

Transporte El tratamiento de las vctimas en la escena de la catÆstrofe siempre se ve limitado por diversos factores como: la falta de personal y equipo especializado. Esta limitacin hace que la transportacin de las vctimas con traumatismos a una institucin especializada sea uno de los elementos esenciales de la atencin. La enfermera que atiende a los lesionados en el sitio de los hechos algunas veces debe auxiliar en la transportacin de los mismos hacia este tipo de instituciones, para asegurar la supervivencia de los pacientes mÆs graves. TambiØn prepara a los enfermos para que abandonen la zona de tratamiento o los acompaæa en su viaje al hospital. Por tal motivo, debe estar preparada para tomar decisiones respecto a la transportacin de las vctimas. Uno de los primeros planteamientos que la enfermera debe hacerse es cuÆndo transferir a los pacientes lejos de la escena del desastre. Pueden surgir varios problemas si no se elige el momento adecuado para el desplazamiento. Muchos hospitales no pueden activar sus programas contra desastres ni estÆn preparados para recibir a un nœmero masivo de vctimas en menos de una hora. La enfermera que colabora en la transportacin de 25 personas gravemente lesionadas, hasta el departamento de urgencias de un hospital local, que cuenta slo con 6 miembros del personal, seguramente no aportara ningœn beneficio a las mismas. Ella no debe permitir que un paciente con neumotrax grave sea llevado a un hospital distante a menos que Øste lleve colocada un sonda torÆcica o una aguja, para evitar que muera de neumotrax a tensin. La enfermera debe recurrir a varios principios generales para decidir el momento en que se transportarÆ a los pacientes: Programar el transporte de tal manera que los heridos lleguen a los hospitales que ya estØn preparados para recibirlos. Transportar en primer lugar a las personas cuyo estado se deteriora pero que aœn tengan posibilidades de salvarse cuando lleguen al hospital Cuando sea posible, habrÆ que transportar a las personas con lesiones graves, despuØs de que se le hayan colocado catØteres intravenosos y sondas, para que su condicin se estabilice mientras viajan. Comenzar la transportacin de los pacientes slo cuando hayan llegado los vehculos adecuados para ello. Transportar a las vctimas slo cuando se cuente con personal adecuado para acompaæarlas. En lo que se refiere al transporte, la enfermera debe tomar otras deciones importantes como el sitio al cual se enviarÆ a los pacientes y quØ personas los acompaæarÆn. En muchas comunidades el centro de operaciones de emergencias serÆ quien decida el destino de cada accidentado, durante el desastre. La decisin se basa en la comunicacin que se tenga con los hospitales dispuestos a prestar sus servicios. La enfermera puede auxiliar a dicho centro recomendÆndole quØ hacer en circunstancias especiales, como en el caso de los quemados los cuales deben enviarse a un hospital que cuente con una unidad de atencin especializada para quemaduras, o las personas con lesin craneoencefÆlica que podran ser tratadas mejor en una instalacin en donde labore un neurocirujano. Si el centro de operaciones de emergencia no puede orientar al personal de socorro en las cuestiones de transporte, la enfermera a voces tendrÆ que decidir a quØ sitio deben ser llevados los pacientes. Las instrucciones siguientes pueden utilizarse en el momento de determinar a dnde se llevarÆ a los pacientes: Distribuir a los pacientes al mayor nœmero de hospitales que sea posible. Enviar a los hospitales mÆs distantes a aquellos que no necesitan atencin inmediata. Enviar a las instalaciones mas apropiadas a quienes requieran de

106

atencin especializada. Considerar la posibilidad de enviar a las personas con lesiones menores a las clnicas locales y no a los hospitales, en especial si estÆn sobrecargados de trabajo. Intentar comunicarse con el hospital antes de decidir a dnde enviar a los pacientes. Notificar siempre al hospital con anticipacin el nœmero y el tipo de pacientes que se le envi. Cuando se cuente con personal adecuado para tratar a las vctimas en el Ærea de tratamiento, las enfermeras pueden acompaæar a los heridos mÆs graves y continuar con el tratamiento durante la transportacin. Es importante que la enfermera se asegure de que se ha preparado en la mejor forma a los pacientes antes de colocarlos en los vehculos y transportarlos. Entre mÆs largo sea el viaje mayor importancia adquiere la preparacin adecuada. Siga las reglas generales para la preparacin de un enfermo, para su transportacin: Si sospecha que puede surgir un cuadro grave durante la movilizacin deberÆ tratarlo antes de realizar el desplazamiento. Puede resultar imposible introducir un catØter intravenoso o una sonda torÆcica a un paciente hipovolØmico, en la parte posterior de una ambulancia pequeæa, llena y en movimiento. Asegœrese de que se prepar con anterioridad al lesionado. Antes que una persona sea enviada a un hospital, verifique que se han cumplido las siguientes condiciones: Asegœrese de que se colocaron apropiadamente todos los catØteres intravenosos y otras sondas Cercirese de que todas las sondas torÆcicas estØn selladas. Verifique que todos los catØteres intravenosos funcionen. Considere la colocacin de una sonda nasogÆstrica en los pacientes graves para evitar la broncoaspiracin. Fije con cinta adhesiva todas las sondas para evitar que se salgan accidentalmente durante su manipulacin. Corrobore que todas las fØrulas y vendajes estØn asegurados. Sujete a todas las vctimas a los tablones o camillas para evitar que se desplacen durante el viaje. Agregue un registro de signos vitales, datos de valoracin fsica y el tratamiento de cada paciente ya sea en un marbete contra desastres o en una pequeæa nota. Informe al personal de transporte la atencin especial que necesita recibir la vctima durante el viaje. Los heridos pueden ser transportados en varios tipos de vehculos durante un desastre. Sin embargo, dado que en muchos casos se utilizarÆ la ambulancia, la enfermera debe tener alguna idea de la capacidad que tiene el vehculo. Muchas ambulancias estÆn diseæadas para llevar cuatro personas en la parte posterior. Un paciente se coloca en la camilla con ruedas dentro de la ambulancia, y otro en el banco largo del lado derecho de la misma. La enfermera debe asegurarse que las dos camillas estØn perfectamente fijas al suelo de la ambulancia o atadas con correillas al banco. Dos pacientes mÆs pueden colocarse en camillas suspendidas del techo. Es posible que un quinto paciente con lesiones pequeæas vaya sentado en el asiento delantero de la ambulancia. Esta disposicin de los pacientes prÆcticamente no deja espacio para atender a los pacientes durante el recorrido. Cuando sea posible, habrÆ que limitar la capacidad de las ambulancias que transportan a heridos graves para que haya espacio y el personal pueda administrar las medidas asistenciales durante el viaje. Las ambulancias estÆn equipadas por lo menos con dos fuentes de oxigeno. Por lo general una de ellas es un equipo portÆtil, en tanto que la otra es un gran

107

cilindro, el cual normalmente se localiza en una especie de gabinete de la pared del vehculo. A este cilindro se le activa desde adentro del gabinete y girando las llaves de salida cerca del frente del compartimiento de la vctima. Los frascos con soluciones intravenosas pueden colgarse en pequeæos ganchos del techo del vehculo. El aparato de succin y demÆs equipo para conservar despejadas las vas respiratorias, generalmente se encuentran en los anaqueles del compartimiento del paciente. Las camillas y tablones adicionales se guardan en los compartimientos exteriores del vehculo o dentro de la puerta trasera. La enfermera que viaja en la parte posterior de la ambulancia debe usar un cinturn de seguridad o estar perfectamente protegida, ya que el vehculo conducido incluso por el chofer mÆs cuidadoso, fÆcilmente se sacude con las desigualdades del terreno. Las ambulancias llevan pacientes a los hospitales y regresan para transportar mÆs tan rÆpido como pueden; sin embargo, cuando existe un gran numero de vctimas y no se cuenta con suficientes ambulancias, pueden utilizarse otros vehculos como camionetas repartidoras, autobuses y camiones. Los automviles privados pueden transportar a pacientes con lesiones menores. Siempre que se utilicen vehculos diferentes a las ambulancias para desplazar a las vctimas, deben aplicarse las normas siguientes: El paciente debe estar siempre acompaæado por un miembro del personal mØdico dentro del vehculo. Es importante no considerar al conductor del vehculo como la persona que atiende al lesionado. Todos los pacientes deben estar sujetos por medio de correas o usar cinturones de seguridad. El paciente debe ir acompaæado de oxigeno u otro equipo, para usarse en caso necesario. Los conductores del vehculo deben recibir instrucciones claras de los hospitales a los que dirigirÆn a las vctimas. El vehculo debe conducirse en una forma segura, sin exceder los limites de velocidad incluso en casos de urgencia. En algunas comunidades es posible contar con helicpteros para la transportacin de las vctimas durante el desastre. Puede solicitarse la colaboracin de los helicpteros de los hospitales, de la polica o del ejØrcito para las labores de auxilio. Un vehculo de este tipo representa una gran ventaja, aunque su uso tiene muchas limitaciones. Si el helicptero no cuenta con equipo mØdico debe prepararse de acuerdo a las mismas normas que se siguen en el caso de los vehculos particulares seæaladas en el pÆrrafo anterior. Nunca debe basarse la transportacin de los lesionados solamente en los helicpteros, pues a menudo es difcil su operacin por las inclemencias del tiempo, la obscuridad, las caractersticas del terreno y los problemas mecÆnicos. Los grandes helicpteros militares tienen la capacidad de transportar a un gran nœmero de pacientes, pero la mayora de las aeronaves de los hospitales y de otro tipo pueden transportar slo a uno o dos heridos simultÆneamente. La enfermera que planea utilizar un helicptero para transportar lesionados debe emprender los preparativos del vehculo con anticipacin. Los departamentos de bomberos y el departamento de la polica pueden auxiliar a la enfermera en estas labores. Es necesario establecer un Ærea adecuada en tamaæo y sin obstrucciones altas, cercana a la zona de tratamiento para que aterrice el helicptero. Los pilotos de estas aeronaves prefieren que la zona de aterrizaje posea las siguientes caractersticas: No debe tener cables de alta tensin, Ærboles altos u otras obstrucciones, en un radio de varios cientos de metros. La zona de aterrizaje debe medir por lo menos 15 x 15 metros para helicpteros pequeæos y 30 x 30 metros para los de mayor tamaæo. Debe ser relativamente plana y nivelada, sin objetos que puedan chocar con las hØlices del vehculo. Es importante que no haya objetos cerca de la zona de aterrizaje que puedan ser derribados con las corrientes generadas por los

108

rotores del helicptero y corran el peligro de enredarse con ellos. Cuando sea posible, la zona de aterrizaje debe estar seæalada con luces o conos para controlar el trÆnsito. Por la noche, habrÆ que dirigir a la zona de aterrizaje todas las luces disponibles, pero nunca al helicptero cuando Øste se acerca. Todo el personal debe estar lo mÆs alejado posible de la zona de aterrizaje. Para ayudar al piloto a que conozca la direccin del viento es importante encender una granada de humo o colocar un trozo de tela para que el piloto efectœe el acercamiento final. Si no se cuenta con otros indicadores de la direccin del viento, una persona debe estar de espaldas al viento en el extremo mas aereado de la zona de aterrizaje, sosteniendo ambos brazos al frente y seæalando la zona en que puede aterrizar el vehculo. Sin embargo, la preparacin de la zona de aterrizaje es slo uno de los aspectos importantes de la transportacin por helicptero. El trabajo alrededor de estos vehculos puede ser muy peligroso. Para evitar que ocurran otros accidentes en la zona del desastre, deben ponerse en prÆctica las siguientes normas de seguridad: Hacer una cuerda o valla con todas las mantas y otros artculos sueltos cerca de la zona de aterrizaje. Protegerse los ojos del polvo que levantan las corrientes del rotor mientras el helicptero aterriza o despega. No aproximarse nunca al helicptero hasta que no lo seæale as la tripulacin. Acercarse siempre en direccin al piloto, ya sea de frente o por uno de los lados de la cabina. AlØjese completamente de la parte trasera del helicptero. No corra hacia el helicptero, simplemente camine. Si los rotores estÆn en movimiento agÆchese cuando se aproxime al vehculo. No lleve en alto frascos con soluciones intravenosas u otro tipo de equipo cuando se acerque al helicptero. Permita que la tripulacin de la nave abra y cierre las puertas y supervise la introduccin de los pacientes a la misma. Recuerde que el sitio mÆs seguro en donde puede estar una persona mientras aterriza o despega un helicptero, es el mÆs lejano posible. La transportacin es una continuacin del tratamiento en el que la enfermera juega un papel muy importante. Las enfermeras deben dirigir sus energas a ayudar al paciente en su desplazamiento seguro y rÆpido rumbo a la instalacin asistencial mÆs apropiada.

Resumen El tratamiento de las vctimas con traumatismos en la propia escena del desastre puede ser una tarea difcil para la enfermera. Se podrÆn lograr mejores resultados si el tratamiento es decidido y rÆpido, misma que debe realizarse siempre de manera organizada y sistemÆtica. El empleo de los sistemas para programar la atencin de los pacientes asegura que se establezcan y traten adecuadamente las prioridades de las vas aØreas, respiracin, circulacin, hemorragia, fracturas de la columna y conmocin. La valoracin y el tratamiento tempranos de la vctima en la escena misma del desastre forman parte tambiØn de este sistema y permiten a la enfermera brindar la mejor atencin posible a los pacientes con traumatismos en el sitio de los hechos. El cumplimiento de las normas y reglas de seguridad y transportacin asegurarÆ que lleguen al hospital con un pronstico optimo.

109

Referencias 1. Hicks TC, Danzl DF, Thomas DM, et al.: Resuscitacion and transfer of trauma patients: A prospective study. Ann Emerg Med 1982; 11:296-299. 2.A philosophy for blunt trauma: Your assumption must always be that the is injured more seriously than you think. Emerg Med, January 15, 1983, pp. 96-107. 3. Shaftan GW: The initial evaluation of the multiple trauma patient. World J Surg 1983;7:19-25 4. McSwain N: To manage multiple injury: Consider mechanisms, establish priorities. Emerg Med, February 29, 1984, pp. 56-72 5. Eckert C; Emergency Room Care, ed 4. Boston, Little Brown & Co., 1981, p.34. 6. American National Red Cross: "Advanced First Aid and Emergency Care’’. New York. Doubleday & Co Inc., 1973, p. 30. 7. Trunkey, DD; "The first hour". Emerg Med, March 15, 1984, pp. 93-107. 8. Hoyt KS: "Chest trauma: When the patient looks bad, act fast; when he looks good, act fast". Nurs 83, May 1983, pp. 34-41. 9. Meislin HW: Priorities in Multiple Trauma. Rockville, Md, Aspen Systems Corp. 1980, pp. 59, 84. 10. Wilson RF, Murray C, Antonenko DR: "Nonpenetrating thoracic injuries". Surg Clin North Am 1977; 57: 17-36. 11. Gillespie R.W.; "Life-threatening injuries: The burn at first". Emerg Med, May 15, 1979, pp. 186-191. 12. Caroline NL.: Emergency Care in the Streets. Boston, Little Brown & Co., 1979, p. 303. 13. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Suport Course. Omaha, The Lincoln Medical Education Foundation, Creighton University/University of Nebraska School of Medicine, 1981, pp. 19, 131. 14. Collins JA: Until the specialists arrive: Keep the patient alive in the me antime. Emerg. Med. Febrary 28, 1983, pp. 178-190.

6. La mujer embarazada que sufri traumatismos Laraine H. Guyette, R. N., M.S., C.N.M. ¡Ay de las que estØn encinta y de las que cren en aquellos das!

1

En 1981, la tasa calculada de nacimientos en los Estados Unidos fue de 16 por cada mil habitantes. Con base en este cÆlculo, uno puede preveer que por cada mil vctimas de un desastre, de 18 a 20 serÆn mujeres que se encuentran en alguna etapa del embarazo. Segœn Backer 2 "las lesiones ocasionadas por accidentes durante el embarazo son comunes y caractersticas, no slo porque intervienen dos vidas, sino tambiØn por las alteraciones que produce en la naturaleza y la reaccin a la lesin misma. En la actualidad, las mujeres estÆn mÆs expuestas a los

110

peligros y rigores de nuestra sociedad. Por las necesidades econmicas y por decisin propia, muchas de ellas trabajan fuera de su hogar; sus labores son mÆs peligrosas y requieren de un mayor recorrido en vehculos mÆs rÆpidos, aunque pequeæos, como motocicletas. Las mujeres contemporÆneas pueden estar mÆs expuestas a lesiones por su mayor participacin en los deportes, tanto de acondicionamiento como competitivo. MÆs aœn, no se incluyen cuando estÆn embarazadas." Por todo lo anterior, no es raro que sea afectados por el desastre un nœmero significativo de mujeres. Los cambios fisiolgicos del embarazo influyen en el tipo y la gravedad de las lesiones sufridas, en la evaluacin y el diagnstico de los problemas, y en el tratamiento y la respuesta al mismo. Cuando una mujer embarazada sufre algœn traumatismo y es llevada para recibir tratamiento, es responsabilidad de la persona que proporciona la atencin, determinar el estado de la madre y del feto, y poner en marcha un plan de atencin adecuado. En muchas situaciones madre e hijo son tratados como una sola persona, y por eso cabe suponer que lo que es bueno para ella tambiØn lo es para Øl. Quien brinda la atencin enfrenta la responsabilidad de tratar a dos pacientes en uno solo. El comprender los cambios fisiolgicos en el embarazo y la respuesta alterada a los traumatismos, facilita la creacin de un plan adecuado de asistencia. Por ejemplo, algunas manifestaciones de dichos cambios podran ser consideradas frecuentemente como patolgicos en una mujer que no estØ embarazada, pero en una situacin traumÆtica, estos signos podran confundirse con un cuadro clnico. Cruikshank cita cuatro factores de complicaciones que debe tener en mente la persona que brinda la atencin cuando trate a una mujer embarazada vctima de traumatismo. 3 Baker advierte mÆs adelante que: 1. El hecho de que la paciente estØ embarazada puede alterar el patrn de gravedad de la lesin 2. El embarazo puede modificar los signos y sntomas del daæo y tambiØn los resultados de las pruebas de laboratorio utilizados en el diagnstico 3. El manejo de una vctima con traumatismos debe ser modificada para organizar y preservar los cambios fisiolgicos inducidos por la gestacin 4. La lesin puede desencadenarse o complicarse por las condiciones patolgicas caractersticas del embarazo, como el desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae), embolia causada por derrame del liquido amnitico, o rotura del œtero, o por cualquier trastorno relacionado tambiØn con el embarazo y que pudiera coincidir con el traumatismo, complicando as el diagnstico y el tratamiento (por ejemplo, eclampsia que agrave un posible traumatismo craneoencefÆlico). la paciente embarazada que sufre un traumatismo grave debe ser observada de forma minuciosa, y registrar cuidadosamente su historia clnica. Las personas con lesiones menores por lo general requieren slo de atencin breve, en tanto que aquellas que presentan lesiones mÆs graves necesitan perodos mayores de observacin en situaciones especficas como sangrado vaginal, irritabilidad uterina, dolor en el abdomen espontÆneo o a la palpacin, signos de hypovolemia, cambio en los latidos del corazn del feto o ausencia de los mismos, o derrame del liquido amnitico. El tratamiento debe orientarse fundamentalmente a 2 garantizar la salud de la madre, y as asegurar la del feto. El personal del departamento de urgencias muchas veces desconoce los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo, y teme al parto inminente, por ello para

111

la mujer embarazada a menudo se considera un traumatismo grave como una tragedia compleja. 2 La presencia del embarazo no debe modificar los planes de asistencia inmediata; y el choque, los desgarres y las fracturas deben atenderse como si la paciente no estuviera en estado. Sin embargo, pueden cambiar los signos y los sntomas clnicos, as como los ndices de laboratorio en caso de lesin de una mujer encinta y tambiØn alterarse el patrn del daæo. "La lesin puede complicarse por las condiciones peculiares del embarazo y algunas veces hay que modificar el tratamiento para que se acomode a los cambios anatmicos y 3 fisiolgicos de la gestacin." Por ejemplo, dado que la paciente embarazada fÆcilmente puede sufrir un traumatismo abdominal, el cual pudiera complicarse por la pØrdida oculta de sangre, el feto puede mostrar anoxia antes de que su madre genere algœn sntoma. La vacilacin para emprender medidas adecuadas de estabilizacin podra culminar en la muerte del feto y de la madre. Los cambios del embarazo que modifican individualmente la fluidoterapia, la valoracin y el tratamiento de la mujer encinta que ha sufrido algœn traumatismo, se consideran en el comienzo de este capitulo. Dicha informacin sentarÆ las bases para la seleccin y el manejo de este tipo de lesionados en una situacin con saldo masivo de vctimas. TambiØn existen mujeres que no sufren traumatismo en una catÆstrofe pero que comienzan su trabajo de parto o presentan alguna complicacin del embarazo, y por ello la enfermera debe ser la persona mejor preparada para asumir la responsabilidad tanto de aquellas como de sus hijos. La atencin de enfermera en el caso de la embarazada que se encuentra traumatizada se trata en el resto de este captulo. Dicha atencin incluye auxilio.

En el departamento de urgencias Valoracin de la mujer Cuando la embarazada es llevada al departamento de urgencias, la valoracin inmediata de sus funciones respiratoria, circulatoria y necrolgica no debe cambiar a causa de su embarazo. El aspecto mÆs importante de la atencin es la estabilizacin de la condicin de la madre y a continuacin debe prestarse consideracin al estado clnico del feto. La principal causa del fallecimiento del feto relacionado con un traumatismo es la muerte de la madre. Reanimacin La conservacin de una va aØrea despejada y la ventilacin subsecuente son las mismas para la embarazada que para la mujer adulta no embarazada. De modo semejante, el embarazo no altera las tØcnicas de compresin del trax. La colocacin adecuada de las manos sobre el esternn permite la eficiencia mÆxima y no lastima al œtero agrandado. Sin embargo, la maniobra de Heimlich debe modificarse en caso de una embarazada. El œtero agrandado inhibe la aplicacin de la fuerza sobre el abdomen hacia adentro y hacia arriba; mÆs aœn un fuerte golpe en el œtero podra desprender la placenta. Para depejar las vas respiratorias de una mujer en etapa avanzada de la gestacin, se requiere entonces de la compresin del trax. La Asociacin Norteamericana de Cardiologa recomienda que el socorrista se coloque detrÆs de la vctima, rodee el trax de la mujer con los brazos por debajo de las axilas, sujete el puæo de una mano con la otra y coloque el lado del pulgar en las porciones inferior y media del esternn, para despuØs presionar directamente 4 hacia atrÆs ejecutando cuatro compresiones rÆpidas. Valoracin de pies a cabeza La valoracin rÆpida de pies a cabeza de las situaciones que amenazan la vida en el caso de una embarazada, varia ligeramente de la que se efectœa en la mujer que no estÆ gestando. La tabla 6-1 ilustra los datos que pueden ser alterados por el embarazo o que indican la presencia de problemas en la gestante.

112

La mujer en el primer o segundo trimestre del embarazo puede reaccionar al choque con vasodilatacin perifØrica y, por tal motivo, quizÆ no muestre la frialdad y 5 humedad normales de la piel. Otro cambio por advertir es la pØrdida de la rigidez acostumbrada de la pared abdominal en caso de hemorragia oculta dentro del vientre. Signos vitales Las alteraciones comunes en los signos vitales que resultan de los cambios fisiolgicos del embarazo podran ser consideradas como patolgicas en la mujer 6-9 no embarazada (Tabla 6-2). Se ha observado que la madre puede conservar su homeostasia a expensas del feto; tambiØn puede mantener estables sus signos vitales, la circulacin y el riego sanguneo con una pØrdida gradual de 30 a 3570 del volumen hemÆtico, o una pØrdida aguda de 10 a 2070 del mismo. Por tal razn, deben tomarse frecuentemente la presin arterial y el pulso, para identificar cualquier cambio temprano; una conmocin puede surgir rÆpidamente una vez que dichas cifras comienzan a modificarse. Historia clnica Durante la estabilizacin de la paciente, la enfermera debe obtener informacin referente a la posibilidad o el tiempo del embarazo mismo. Tan pronto se haya estabilizado el estado de la mujer es necesario obtener una historia clnica prenatal bÆsica (Consœltese el cuadro sinptico 6-1). Pruebas de diagnstico Durante la gestacin varan los valores aceptados como normales en las pruebas de diagnstico. A continuacin se muestran algunos ejemplos notables. AnÆlisis de orina. Algo normal en el embarazo es la presencia de una pequeæa cantidad de glucosuria por el incremento de la filtracin glomerular y una reabsorcin tubular de glucosa atrofiada. La proteinuria es un signo anormal y puede denotar hipertensin inducida por el embarazo. A voces los leucocitos estÆn dentro de limites normales (5-10 por campo de gran amplificacin), pero la hematuria macroscpica o microscpica indica la existencia de alguna enfermedad 3 renal o de vas urinarias. TABLA 6-1 Valoracin de pies a cabeza -Modificaciones en el embarazo Zona del cuerpo Cabeza y cuello

Trax y pecho

Abdomen

113

Alteraciones encontradas

Problemas potenciales

Ataque sin lesin craneoncefÆlica obvia Agrandamiento moderado de la tiroides Hiperemia de mucosas

Eclampsia

Ensanchamiento del Ængulo subcostal Expansin lateral del trax Elevacin del diafragmanto de mÆximo impulso: cuarto espacio intercostal por fuera de la lnea medioclavicular tero-rganos abdominales Contracciones Dolor al tacto, irritabilidad,

Normal en el embarazo Aumento del sangrado de las fosas nasales y lesiones en las encas Normal en el embarazo

Normal en el embarazo Parto pretØrmino Separacin placentaria

aumento de tamaæo y disminucin de los movimientos fetales Diastasis de los mœsculos rectos del abdomen Desplazamiento de rganos abdomnales Rigidez de la pared del trax Dorso Pelvis

Genital y rectal

Lordosis Relajacin de articulaciones pØlvicas Parte que se presenta, fija en la pelvis Mayor vascularidad Edema de labios mayores

Normal en el embarazo Mayor susceptibilidad de hgado y bazo a sufrir lesiones Puede no aparecer en caso de hemorragia Normal en el embarazo Separacin de la snfisis del pubis Fractura de pelvis, por lo general bilateral Hemorragia retroperitoneal Dato normal

Sangrado

Diferenciar entre menstruacin y aborto en los comienzos del embarazo Separacin de placenta o placenta previa a finales del embarazo Trabajo de parto Fluido vaginal Rotura de la "bolsas de las aguas" Extremidades Piel seca y tibia Choque Relajacin de ligamentos Luxacin de articulaciones Edema Piernas, hallazgo normal, manos y cara, hipertensin gravdica Hiperreflexia, hipertensin Hipertensin gravdica Hematologa. Durante el segundo trimestre del embarazo hay un aumento promedio en el volumen hemÆtico de aproximadamente 45% y tambiØn en la masa eritroctica y de hemoglobina (valor hematcrito), de casi 30%. Por el incremento mayor del volumen plasmÆtico en relacin con la masa eritroctica, el valor hematcrito disminuye, 10 lo cual se conoce como anemia fisiolgica del embarazo. El valor hematcrito y los niveles de hemoglobina tienen poca utilidad para valorar la hipovolemia. Se necesitan estudios seriados para demostrar la presencia de una hemorragia en evolucin o de pØrdida hemÆtica oculta. La tabla 6-3 incluye una lista detallada de cambios en estos valores hematolgicos. Otros estudios hematolgicos y bioqumicos de laboratorio incluyen: Velocidad de eritrosedimentacin (tiene poca o nula utilidad en el diagnstico de una lesin o enfermedad durante el embarazo). Recuento de leucocitos (el nœmero de leucocitos puede llegar a 1.8 x 10 3 L en el œltimo trimestre del embarazo, y por ello el dato de leucocitosis tiene slo utilidad limitada, aunque puede ser la clave para detectar una irritacin peritoneal). conjunto de pruebas bioqumicas (no hay cambio en los niveles de transaminasas glutÆmica oxaloacØtica o glutÆmica pirœvica (SGOT-SGPT), deshidrogenasa lÆctica (LDH), ni amilasa sØrica al embarazo, y por tal motivo no resulta de utilidad este conjunto de estudios).

3

Los estudios de coagulacin de la sangre incluyen: 11 funcin plaquetaria, (sin cambios) niveles de fibringeno (incrementos hasta de 600 mg/100 ml) tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y tiempo de 11 protrombina (PT) (sin cambios)

12

114

concentracin de factores VII, VIII, IV y X (aumento) niveles de factores V, XI y XII (sin cambios) tiempos de coagulacin y sangrado (sin cambios)

6 6 11

TABLA 6-2 Signos vitales en el embarazo Temperatura Frecuencia del pulso

37.C Incremento de 10 a 20 latidos/minuto (80 a 95 latidos/minuto) Respiraciones 16 respiraciones por minuto Presin arterial Disminucin de ambas cifras tensionales 15 mm Hg en el segundo trimestre Vuelta a la presin bÆsica cerca del tØrmino Presin venosa central 10 cm H2O Sonidos cardiacos fetales 120 a 160 latidos/minuto Electrocardiograma. El electrocardiograma no muestra los cambios caractersticos que se atribuyen a la gestacin. Son relativamente latidos comunes prematuros de 13 origen atrial o ventricular. Estudios radiogrÆficos. Las radiografas de abdomen y trax, del esqueleto de la pelvis y del dorso, cistogramas y pielogramas intravenosos limitados a menudo son esenciales para el diagnstico de perforacin de la vscera hueca, fracturas 2 graves o rompimiento de la vejiga. Los hallazgos importantes incluyen: Dilatacin notable de la pelvis renal y la urØtra, desde las 10 semanas de la gestacin persiste inclusive hasta seis semanas despuØs del parto. El lado derecho con frecuencia estÆ mÆs dilatado que el izquierdo, con dilatacin por debajo del borde de la pelvis. En las radiografas de trax se advierte la posicin alterada del corazn y el aumento de tamaæo de su sombra. Las radiografas de abdmen y pelvis muestran el esqueleto fetal.

3

RECUADRO 6 - 1 Historial mØdico bÆsico previo al nacimiento UPM (ultimo periodo menstrual):

Semanas de gestacin: GrÆvida: Para: Tipo de sangre: Rh:

PCP (fecha calculada de parto): Problemas presentes en este embarazo: Historia clnica de obstetricia: Problemas en el embarazo, trabajo de parto o nacimiento. Duracin del trabajo de parto. Tipo de nacimiento. Resultado del embarazo. Peso del infante. Nombre del mØdico o de la enfermera partera: TABLA 6 - 3 Cambios hematolgicos durante el embarazo

Recuento total de leucocitos Plaquetas Volumen plasmÆtico Masa eritroctica Volumen sanguneo

115

Cifras normales en no embarazada 4 500 a 10 000 cØlulas/l L 175 a 250 000 3 cØlulas/mm 2 400 ml 1 600 ml 4 000 ml

Embarazada (tercer trimestres) 5 000 a 14 000 cØlulas/1 200 000 a 350 000 3 cØlulas/mm 3 700 ml 1 900 ml 5 250 ml

Hemoglobina Hematcrito ˝ndices eritrocticos Leucocitos polimorfonucleares Linfocitos Velocidad de sedimentacin de los eritrocitos Amilasa Fosfatasa alcalina Totales de protenas Albœmina sØrica Alfa globulina Beta globulina Gamma globulina Fibringeno (plasma) Glucosa `cido œrico Creatinina Retencin de sulfobromo fetaleina a los 45 minutos Floculacin de cefalina

12 a 16 g/dl 3770 a 4770 normal

10 a 13 g/dl 32 a 42% normal

5470 a 6270 3870 a 4570 menos de 20 mm/hora

60 a 85% 15 a 38% 30 a 90 mm/hora

60 a 180 unidades Somogy/100 ml 4 a 13 unidades King-Amstrong/100 ml 7g/100 ml 3.5 a 5.0 g/100 ml 0.8 g/100 ml 0.71 a 1.20 g/100 ml 0.8 a 1.4 g/100 ml 300 mg/100 ml 90-110 mg/100 ml 2.0 a 6.4 mg/100 ml 0.6 a 1.2 mg/100 ml

60 a 180 unidades Somogy/100 ml 17 a 19 unidades King-Armstrong/100 ml 5.5 a 6.0 g/100 ml 3 a 5/100 ml 0.9 a 1.4 g/100 ml 0.9 a 1.5 g/100 ml 0.5 a 1.2 g/100 ml 450 mg/100 ml 90 a 110 mg/100 ml 2.0 a 5.5 mg/100 ml 0.4 a 0.9 mg/100 ml

5% negativo

Enturbiamiento del timol

negativo

Total de bilirrubina Transaminasa glutÆmica oxaloacØtica Transaminasa glutÆmica pirœvica Deshidrogenasa lÆctica Lipasa sØrica Hierro sØrico Capacidad total de combinacin de hierro Nitrgeno de la œrea sangunea Lpidos plasmÆticos Colesterol total Colesterol libre Esteres de colesterol Lpidos sØricos (total) Fosfolpidos `cidos grasos libres Electrlitos pH (arterial) Cloruro Bicarbonato Fsforo (inorgÆnico) Magnesio

0.1 a 1.2 mg/100 ml 10 a 40 U/100 ml

10% Positiva en 10 a 15% de las pacientes Positivo en 10 a 1570 de las pacientes 0.1 a 0.9 mg/100 ml 10 a 40 U/ml

15 a 35 U/100 ml

15 a 35 U/ml

60-100 U/ml mÆs de 1.5 /MI 75 a 150 ?g/100 ml ml 250-450 ?g/100 ml

60 a 100 U/ml mÆs de 1.5 U/ml 65 a 120 ?g/100 ml 300 a 500 ?g/100 ml

10 a 18 mg/100 ml

4 a 12 mg/100 ml

175 mg/100 ml 216 mg/100 ml 74% 700 mg/100 ml 250 mg/100 ml 700 mEq/L

245 mg/100 ml 231 mg/100 ml 77% 1 000 mg/100 ml 350 mg/100 ml 1 200 mEq/L

7.30 a 7.44 mol/L 98 a 109 mEq/L 24-30 mmol/L 2.0 a 5.2 mg/100 ml 1.5 a 2.5 mEq/L

7.41 a 7.46 mol/litro 90 a 105 mEq/L 19 a 25 mmol/L 2.0 a 4.5 mg/100 ml 1.2 mEq/L

116

Sodio 135 a 145 mEq/L 132 a 140 mEq/L Potasio 4.0 a 4.8 mEq/L 3.5 a 4.5 mEq/L Calcio Total 4.5 a 5.4 mEq/L 4.5 mEq/L ionizado 2.0 a 2.6 meq/L 2.0 a 2.6 mEq/L Exceso de base en 0.7 mEq/L 3.5 mEq/L plasma(bicarbonato) Presin parcial de bixido de 38.5 mmHg 31.3 mmHgh carbono arterial Bixido de carbono 24 a 30 mmol/L 19 a 25 mmol/L Osmolalidad plasmÆtica 284 a 295 mosm/kg 275 a 285 mosm/Kg Fuente: Adaptado con permiso de Barber HRK Graber E.A.: Surgical disease in pregnancy Philadelphia, WB Saunders pp. 110-111 Se sabe que existen peligros para el feto por la radiacin, pero tambiØn hay que tener en consideracin la vida de la embarazada en estos casos. Es adecuado ordenar los estudios radiolgicos necesarios, suprimiendo, sin embargo, las pruebas innecesarias y la duplicacin de radiografas, y debe protegerse al œtero en el mayor grado posible, para evitar la radiacin total al feto. Valoracin del feto Pese a que la fluidoterapia y la estabilizacin de la madre con frecuencia se realiza en provecho del feto, es importante conocer a la brevedad posible el estado de Øste. La valoracin mÆs rÆpida y sencilla del bienestar fetal incluye la medicin de la frecuencia cardiaca con un fetoscopio o un estetoscopio. Los ruidos cardiacos fetales que vayan de 120 a 160 latidos por minutos se captan cuando la madre tiene mÆs de 18 a 20 semanas de embarazo. Para evitar confusin, hay que palpar simultÆneamente el pulso materno al auscultar los ruidos cardiacos del feto. Desde la dØcima segunda a la dØcima cuarta semana de gestacin se pueden escuchar ruidos cardiacos con un monitor de pulsos ultrasonoros (Doppler). Si se identifican los latidos, habrÆ que vigilar de forma continua al feto de cualquier edad por medio de tØcnicas sonogrÆficas hasta que haya evidencia de que el feto ha tolerado el episodio traumÆtico. Si hay duda del estado fetal y si se cuenta con equipo, tiempo y experiencia cabe considerar las siguientes pruebas: Prueba sin estrØs. 2 Prueba con estrØs. 2 Ultrasonido de tiempo real. 2 AmniocentØsis. Tintura de Kleihauer-Betke (prueba de Singer’s modificada). Al evaluar el estado del feto la enfermera debe recordar que todo trastorno que afecte a la madre tambiØn lo afecta a Øl y de la misma manera el bebØ necesita la misma revaloracin o vigilancia constante que su madre. Stuart sugiere que si el feto no muestra evidencias de sufrimiento en un lapso de 24 horas, quizÆ no 14 result muy afectado por el accidente. La atencin de la mujer embarazada La atencin de la embarazada que ha sufrido un trastorno traumÆtico difiere ligeramente de la que se administra a la paciente no embarazada. Es necesario seguir los procedimientos normales de estabilizacin, pero teniendo en consideracin las modificaciones identificadas en la tabla 6-4. Medicamentos

117

14

"Salvo raras excepciones cualquier medicamento que produzca un efecto sistØmico en la madre atravesarÆ la placenta y llegarÆ al embrin y al feto." advertencia hecha por Pritchard y Mac Donald debe constituir un recordatorio para cualquier persona que piense administrar algœn medicamento a la embarazada con trauma, y por ello se necesita comparar las necesidades de la mujer con los efectos que tendrÆ a largo plazo en el feto. Es importante tomar en cuenta tambiØn la edad gestacional del producto y la dosis del medicamento. La tabla 6-5 incluye una lista de algunas medicinas cuyo uso puede ser considerado en una situacin de urgencia, y seæala sus efectos adversos conocidos o posibles.

7

Esta

Choque La hipervolemia funcional del embarazo es un mecanismo por cuyo medio el cuerpo experimenta una mayor necesidad de riego sanguneo del œtero y los riæones. En el tØrmino de la gestacin el flujo sanguneo por la arteria uterina es de aproximadamente 500 a 700 mL//min. "De este modo, al final de la gestacin todo el volumen circulante pasa por el œtero en perodos de 8 a 11 minutos. La mujer en choque quizÆ no presente el cuadro tpico de piel fra y hœmeda que caracteriza a este sndrome, y lo que provoca que no se detecte su 15 hipovolemia." . Al sufrir un traumatismo, el cuerpo de la embarazada libera catecolaminas, las cuales a su vez causan vasoconstriccin perifØrica y disminucin notable de la corriente de sangre por el œtero, los riæones y los intestinos, lo cual tiene un efecto protector para la mujer al desviar el mayor volumen sanguneo al cerebro y el corazn. El menor riego a la placenta hace que disminuya la PO 2 fetal y as 16 surja la bradicardia. La madre puede perder 10 a 20% de su volumen sanguneo en caso de hemorragia aguda o hasta a 35% en un sangrado mÆs lento, antes de que se manifiesten signos de hipotensin y taquicardia.rld3 3,5 Por lo tanto, la bradicardia fetal puede ser el primer signo de choque hipovolØmico. La embarazada muestra la misma evolucin en su reaccin fisiolgica al choque que la paciente no embarazada: la reduccin del rendimiento cardiaco y el riego capilar, la vasoconstriccin en rganos no vitales, la hipoxia, la acidosis metablica y la muerte. La frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minutos o la presin sistlica menor de 80 mm Hg denota que la embarazada puede estar prxima a sufrir un choque irreversible. La presin sistlica menor de 80 mm Hg ocasiona riego inadecuado al feto. Baker observ que "la madre puede sobrevivir al choque hipovolØmico durante un 2 lapso considerablemente mayor que el feto." Crosby sugiri que "la muerte fetal postraumÆtica por lo demÆs inexplicable pudiera deberse al choque materno 16 transitorio y no identificado". Baker recomend posteriormente no utilizar vasoconstrictor en los intentos para mantener la presin arterial de la gestante; en vez de ello, la pØrdida volumØtrica de sangre debe corregirse rÆpidamente con 2 expansores y reposicin sangunea, mililitro por mililitro. Los vasoconstrictores empeoran la hipoxia fetal y aumentan la posibilidad de orbito del producto. La hipotensin en decœbito dorsal que mencionamos en pÆrrafos anteriores es consecuencia de una obstruccin de la vena cava inferior provocada por el feto en desarrollo, desde la vigØsimo cuarta semana del embarazo. La disminucin en el volumen de sangre que regresa al lado derecho del corazn y con ello la reduccin del rendimiento cardiaco ocasiona la hipotensin en la madre, la cual puede desencadenar una reaccin vasoconstrictora y ello constituye otra razn para que la mujer no estØ acostada boca arriba, sino sobre su costado. Este cambio de posicin quizÆ sea todo lo que se necesite para evitar la hipoxia fetal. Otro riesgo notable de hipotensin prolongado en la mujer encinta es la necrosis pituitaria que culmina en sndrome de Sheehan. La prevencin del choque o su tratamiento rÆpido podra conservar todas o parte de las funciones de la glÆndula 3 pituitaria anterior.

118

TABLA 6 - 4 Accin 1. Establezca y conserve una adecuada circulacin en las vas respiratorias. No retrase la prÆctica de una traquetoma o intubacin endotraqueal. 2. Controle el sangrado. Evite la posicin supina.

Evite colocar pantalones antichoque despuØs de la 20a. semana de embarazo. 3. Mantenga el volumen de lquidos.

Introduzca un catØter intravenoso de calibre 14, en ambas extremidades superior Sustituya los lquidos de forma abundante con solucin lactada de Ringer Lnea central o (CVP or Swan-Ganz) Identificar el tipo de sangre y realizar pruebas cruzadas completas para efectuar la transfusin en volœmenes iguales a la pØrdida. Se prefiere la autotransfusin de sangre O-negativa que no se ha sometido a pruebas cruzadas. Expansores plasmÆticos œltimo recurso 4. Estudios de laboratorio Sangre venosa Estimacin del grupo sanguneo y prÆctica de pruebas cruzadas, prueba de Coombs indirecta Hematimetra completa Electrlitos, glucosa, amilasa Nitrgeno urØico en sangre,

119

Base lgica La hipoxia es una causa importante de pØrdida fetal

La hemorragia de la embarazada ocasiona hipoxia del feto. El œtero alargado, obstruye la circulacin en las extremidades inferiores, de lo cual resulta hipotensin y aumenta el san grado en lesiones de los miembros inferiores. Se agrava la hipotensin en el decœbito dorsal

La embarazada presenta un incremento de 50% en el volumen hemÆtico acompaæado de la mayor vascularidad pØlvica. Su organismo conserva la hemeostasia por vasoconstriccin de los rganos pØlvicos. Puede perder 3070 a 35% del volumen de sangre circulante sin cambios en su presin arterial o pulso. La cavidad pØlvica puede almacenar 500 ml de sangre de una hemorragia oculta. El calibre del catØter debe ser lo suficientemente ancho para efectuar la fluidoterapia en gran des volœmenes. Las extremidades inferiores se obstruyen a causa del œtero agrandado. Este procedimiento evita la hipotensin y reduce la fuga de lquidos del tercer espacio. Este mØtodo es la mejor gua clnica para la re posicin de lquidos. La tØcnica en cuestin repone la masa eritroctica para oxigenar el feto.

Los anticuerpos atpicos pueden ocasionar eritoblastosis.

El procedimiento restaura la presin arterial de la mujer, pero no oxigena al feto. Cambios hematolgicos y bioqumicos en el embarazo (tabla 6-3)

Los cambios seriados son de gran utilidad.

creatinina Tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial Fibringeno Tomar los tiempos de coagulacin cada hora Medicin de gases en sangre arterial Prueba de embarazo

5. Signos vitales Registro de la frecuencia cardaca fetal por medio de ultrasonido continuo Pulso Presin arterial 6. Control de la funcin renal Sonda urinaria a permanencia AnÆlisis de orina Estudio microscpico para detectar sangre Ingestin y eliminacin de lquidos Colocar a la mujer sobre su costado izquierdo

Las lesiones de placenta y artero pueden hacer que se liberen tromboplastina y activadores de plasmingeno, los cuales aumentan la susceptibilidad a la aparicin de coagulacin intravascular diseminada.

La fraccin Beta de gonadotropina corinica humana en suero es la mÆs exacta; la deteccin de gonadotropina en orina es mÆs rÆpida. Los cambios en la frecuencia cardiaca fetal suelen anteceder a los que presenta la mujer (presin arterial y pulso) antes de choque grave. El pulso mayor que 140 latidos por minuto y la presin sistlica menor que 80 mm Hg denotan choque irreversible inminente.

Medir con exactitud la diurØsis. La vejiga en el embarazo se convierte en un rgano abdominal con profusin de vasos y por ello es mÆs susceptible a sufrir traumatismo. Este procedimiento indica el volumen de lquido perdido y del necesario para su reposicin. Esta posicin desplaza el peso del œtero lejos de las venas renales y as permite un mejor riego de los riæones.

7. Control de hemorragia intraabdominal Sonda nasogÆstrica

El embarazo ocasiona prolongacin del vaciamiento gÆstrico, disminucin de la motilidad intestinal, mayor relajacin y regurgitacin gÆstrica. Lavado peritoneal Este procedimiento puede ser valioso y seguro en el embarazo; es importante utilizar una tØcnica "abierta" y paracentesis lateral. Laparoscopa Esta tØcnica es segura y œtil hasta las 14 semanas. Culdocentesis El procedimiento mencionado puede utilizarse en lugar del lavado peritoneal. Paracentesis El procedimiento no es œtil en el embarazo. Ultrasonido para detectar La tØcnica en cuestin puede demostrar que existen rotura de œtero partes fetales fuera del œtero. TABLA 6 - 5 Medicamentos con posibles efectos adversos en el feto Medicamento AnalgØsicos indometacina salicilatos

Anticoagulantes: Cumarinas Antiinfecciosos cloramfenicol estreptomicina tetraciclina

Accin Depresin fetal Arteriosis Cierre prematuro del conducto de botal; disminucin de la actividad del factor XII y disfuncin plaquetaria. TeratogØnesis Sndrome del niæo gris Sordera nerviosa Manchas en los dientes

120

cloroquina DiurØticos: tiacidas Hormonas sexuales dietilestilbestrol andrgenos, progestinas Hipotensores Psicotrpicos litio Sedantes barbitœricos talidomida Anticonvulsivos: Difenilhidantoina Vasoconstrictores Hemorragia

Muerte, sordera Acidsis fetal CÆncer cuando el feto femenino llega a la adolescencia Masculinizacin del feto Hipoxia fetal Retraimiento e hiperactividad TeratogØnesis Depresin fetal Retraimiento, apnea TeratogØnesis Defectos congØnitos Hipoxia fetal

La embarazada es especialmente vulnerable a la hemorragia. Por el incremento de presin venosa en sus piernas que es secundario al volumen cada vez mayor del œtero, disminuye la circulacin en las extremidades inferiores y tambiØn puede haber una mayor pØrdida de sangre en caso de heridas en las piernas. de posicin del cuerpo hacia un costado aminora la presin venosa perifØrica. Al agrandarse el œtero, el abdmen se convierte en un blanco obvio para los traumatismos. Al haber mayor vascularizacin de la pelvis, la embarazada puede presentar hemorragias retroperitoneal, retroplacentaria, e intraperitoneal. Se ha sugerido que un incremento en la frecuencia de rotura del bazo entre las mujeres en estado grÆvido. En caso de fracturas de la pelvis, se ha dicho que tambiØn se intensifica la hemorragia dentro y al rededor del œtero. Con unos 500 a 700 ml de sangre circulando por la arteria uterina cada minuto, el traumatismo pØlvico o uterino puede ocasionar una enorme pØrdida de sangre en cuestin de minutos. El punto de origen mÆs grave de una hemorragia en la embarazada con trauma es el sangrado retroplacentario, que tambiØn se conoce como desprendimiento o separacin prematuros de la placenta. Esta condicin debe sospecharse siempre que una mujer recibe un golpe en el abdomen, sea cual sea su intensidad, o despuØs de cualquier traumatismo notable en el resto del cuerpo. Igualmente se ha sugerido que una crisis grave de hipotensin en la cual disminuye el riego al œtero, puede 16 ser la causa de la separacin de la placenta. El cuadro clnico suele incluir dolor continuo en el abdmen, hemorragia vaginal, œtero doloroso al tacto, tenso y duro; contracciones uterinas; incremento de la altura del fondo abdominal, e hipotensin que no guarda proporcin con la pØrdida visible de sangre. A menudo se advierte bradicardia fetal antes de que la madre presente cambios en sus signos vitales. Si la zona de separacin es lo suficientemente grande para influir en la oxigenacin del feto, en tØrmino de 48 horas se desencadenarÆ el 16 trabajo de parto o morirÆ el producto. La altura del fondo del œtero debe seæalarse en el momento de la hospitalizacin y observar si todava presenta un incremento mayor. Es importante vigilar con frecuencia los signos vitales de la embarazada y tambiØn los ruidos cardiacos del feto deben monitorearse por medio de dispositivos electrnicos, hasta que se haya superado el peligro del desprendimiento prematuro de placenta o de la hemorragia intraabdominal. Baker piensa que la hipervolemia del embarazo mejora el grado de tolerancia de la mujer a una hemorragia. El incremento en fibringeno y en las concentraciones de los factores VII, VIII y IX, junto con la disminucin en los activadores de plasmingeno circulante representan un beneficio potencial para la madre. Surge un problema cuando se han lesionado la placenta (con lo que se produce una liberacin de tromboplastina) o el œtero con lo que se ponen los activadores de

121

3

El cambio

16

2 plamingeno en circulacin). La liberacin de estas sustancias despuØs de un traumatismo puede ocurrir en caso de desprendimiento prematuro de placenta o embolia provocada por el derrame de liquido amnitico, y puede culminar en coagulopata de consumo o coagulacin intravascular diseminada (CID).

2

En el embarazo no cambian los tiempos de sangrado, coagulacin y protrombina, y aumenta el fibringeno sØrico; por tal motivo, estas pruebas pueden detectar el surgimiento de un problema de coagulacin. Si existe hemorragia o se sospecha su presencia, hay que extraer una muestra de sangre cada hora, para observar la formacin de coagulos; si es insatisfactoria, deberÆ medirse el fibringeno 16 sØrico en la sangre. D. Cruikshank propuso un plan como terapia de apoyo a base de sangre completa reciØn obtenido, plasma fresco congelado o crioprecipitado, 3 as; como la induccin del parto a la mayor brevedad posible. El problema puede resolverse con el nacimiento del producto. En este tipo de coagulacin intravascular diseminada estÆ contraindicado el empleo de heparina. Crosby seæal que "las prioridades inmediatas para la embarazada con hemorragia son iguales a las de la mujer no embarazada en las mismas circunstancias". hemorragia puede cohibirse por medio de una ligadura o compresin. La pØrdida hemÆtica de los tejidos circundantes tambiØn puede reducirse al fijar e inmovilizar las fracturas de extremidades, vØrtebras y pelvis. Es indispensable la reposicin de sangre en caso de choque hipovolØmico, y dado que el volumen hemÆtico aumenta normalmente en el embarazo, esta reposicin debe ser abundante.

16

La

Quemaduras Baker present las conclusiones generales que ha continuacin se detallan respecto a lesiones tØrmicas en embarazadas, dichas conclusiones se elaboraron con base en los estudios realizados en el Ærea de quemados del Centro MØdico Militar Brooke. 1. El embarazo no altera el restablecimiento de la mujer despuØs de haber sufrido lesiones tØrmicas; 2. La supervivencia de la madre suele acompaæarse de la supervivencia del feto; 3. Si la madre sufre una lesin mortal pero es atendida adecuadamente con medidas de apoyo, por lo general el feto nace vivo antes de morir ella; 4. La intervencin obstØtrica no es necesaria, y podra perjudicar mÆs a la mujer y su hijo; 5. La intervencin obstØtrica estÆ indicada solamente: 1) en la mujer gravemente enferma en quien las complicaciones (hipotensin, hipoxia, sepsis) podran poner en peligro la vida de un bebØ que podra salvarse, y 2) para extraer anatmicamente la masa uterina y as operar en el Ærea retroperitotoneal; 2 6. La supervivencia del bebØ depende de su madurez. TambiØn recomend la aplicacin de las siguientes medidas para la vctima: Pacientes no hospitalizadas Estabilizacin del Ærbol cardiovascular (quemaduras por electricidad) Asegurarse de que las vas respiratorias estØn despejadas y funcionen eficazmente, oxigenoterapia; Reposicn temprana de lquidos y electrlitos Limpieza y lavado de la herida (quemadura por sustancias qumicas) Control del dolor Transferencia de la quemada a un centro de tratamiento especializado Pacientes hospitalizadas

122

Continuar con la estabilizacin de electrlitos y lquidos Administrar la profilaxia antitetÆnica Atender las quemaduras abiertas antes que las cerradas, escarotomia. Administrar antibiticos locales y sistØmicos. Evitar hiponatremia, hipoxia, anemia, y sepsis para el bienestar del feto. 2 CesÆrea post mortem Al fallecer una embarazada se considera la posibilidad de realizar una cesÆrea post mortem. H.J. Buchsbaum recomienda la cesÆrea en todo embarazo que tenga mÆs de 28 semanas (un estimado de 1000 gramos de peso fetal) y en el que se identifiquen los ruidos cardiacos del producto (sea cual sea su ritmo). 28 semanas de gestacin el fondo del œtero por lo general estÆ 28 cm arriba de la snfisis del pubis o en un punto medio entre el ombligo y el ApØndice xifoides. C.E. Weber concluy que existen posibilidades de supervivencia del feto si no transcurren mas de diez minutos entre el momento en que fallece la madre y ocurre 18 el nacimiento. Es mÆs probable la salvacin del feto cuando se continœan las medidas de reanimacin respiratorias y cardiovasculares de la mujer hasta el momento del parto.

17

Apoyo psicolgico La embarazada que ha sufrido un traumatismo, y sus familiares, tienen tres preocupaciones: 1. ¿QuedarÆ bien? 2. ¿EstÆ bien mi hijo? 3. ¿EstÆ bien mi familia? A menudo es imposible dar una respuesta directa. La informacin que presentamos puede ser de utilidad en los intentos por tranquilizar a la embarazada y su familia: Las complicaciones y la mortalidad de las embarazadas guardan relacin fundamentalmente con la gravedad de la lesin sufrida. Al parecer no hay un aumento en la frecuencia de pØrdida fetal por 19 traumatismos no catastrficos en el embarzo. Durante el primer trimestre el foto esta protegido por la pelvis sea; en el segundo trimestre, por liquido amnitico, el mœsculo uterino y los intestinos llenos de gas; a finales del tercer trimestre, la proteccin disminuye y hay mayor probabilidad de daæo al producto. Son raras las lesiones directas del feto; sin embargo, puede haber fracturas del crÆneo despuØs de que la cabeza ha descendido dentro de la pelvis cuando se aproxima el tØrmino de la gestacin. La lesin y las complicaciones fetales de relacionan principalmente con el daæo al œtero, la placenta y el cordn umbilical; y en segundo tØrmino, con la muerte y el choque de la embarazada, y la sepsis.

2

16

La enfermera que intenta tranquilizar a los progenitores debe utilizar el tØrmino bebØ y no feto, porque precisamente el feto es su bebØ, no un objeto. Con base en el supuesto de que es mÆs fÆcil afrontar lo conocido que lo desconocido, la enfermera debe mantener a la madre informada respecto al estado de su bebØ (por ejemplo, el latido de su corazn es lento, pero lo capto perfectamente" o "no capto los latidos del bebØ") e instar a la mujer para que comunique cualquier signo de actividad fetal. De lo contrario, la mujer quizÆ perciba que si no se le dice nada, algo anda mal. La preocupacin por atender a la madre y a su familia puede ayudarles a superar la crisis. Tratamiento complementario

123

2

A las

El tratamiento complementario de la embarazada que ha sufrido un traumatismo debe incluir el continuo monitoreo externo del feto, hasta que han desaparecido todos los signos de trabajo de parto o sufrimiento fetal. En caso de traumatismo grave este lapso debe durar incluso de 24 a 48 horas. Debe instruirse a la paciente para que lleve un registro de los movimientos fetales. Killien report que: "no se ha establecido un estÆndar exacto respecto al numero de movimientos fetales que denotan el bienestar del producto, pero suele aceptarse que la disminucin neta de la actividad fetal puede ser indicacin del deterioro de su estado." Recomendaron que se enseæara a todas las mujeres a vigilar la actividad fetal por medios muy sencillos. Si se advierte la disminucin de los movimientos, ella debera volver a la clnica para que se efectœe una valoracin adicional del producto. La altura del fondo del œtero debe medirse cada semana, para asegurarse de que el feto crece apropiadamente. Cualquier indicacin del crecimiento inadecuado debe ser evaluado por ultrasonido de forma seriada, a intervalos de un mes y con pruebas semanales sin estrØs. Estas medidas pueden dar una mayor seguridad a la madre del bienestar de su hijo, pero como todas las gestantes, ella no se sentirÆ satisfecha hasta que vea y tenga a su bebØ en las manos y le cuente los deditos de manos y pies.

10

La mujer con tipo de sangre RH-negativo que ha sufrido traumatismo abdominal debe ser sometida a una deteccin de anticuerpos atpicos, y si la prueba es negativa se le administrarÆ globulina inmunitaria Rh o , D con fines profilÆcticos, durante un lapso de 72 horas para evitar la sensibilizacin por Rh y la eritoblastosis del neonato. La mujer que se ha sometido a ciruga pØlvica, puede estar segura de que no corre ningœn riesgo al iniciarse el parto por va vaginal incluso unas cuantas horas despuØs de la operacin. Sin embargo, hay que valorar individualmente a la paciente que sufri fractura de la pelvis. Del 5 a 10% de las mujeres que han sufrido fractura pØlvica como consecuencia de una deformidad de la pelvis, requieren someterse a una operacin cesÆrea, y los riesgos de que la fractura curada pueda disminuir el diÆmetro de la pelvis impidiendo que el feto pase a travØs y que los tejidos pØlvicos blandos, incluyendo la uretra y la vejiga, puedan lastimarse cuando queden comprimidos entre los huesos sobresalientes y el crÆneo del feto.

En un incidente con saldo masivo de vctimas En todo desastre ya sea natural o producido por el hombre, hay mujeres embarazadas en trabajo de parto, que aborten, que tengan alguna complicacin de su embarazo, que presenten traumatismos y busquen consuelo. Las mujeres que sufren un traumatismo deben ser sometidas a seleccin con base en sus lesiones. A todas las demÆs se les asigna a la tercera categora de prioridad, en la cual pueden ser atendidas por un nœmero reducido de enfermeras y auxiliares. Green 20 sugiri establecer un Ærea separada de maternidad. Las mujeres que no estaban en trabajo de parto o que no necesitaban atencin inmediata podran desempeæar algunas tareas para auxiliar a las que si lo necesitaban. "A la enfermera profesional se le solicita que acuda para organizar, delegar responsabilidades, y supervisar a las mujeres bajo su cuidado, y tambiØn deberÆ permitir que algunas auxilien a otras. La autoayuda y la que se preste a las compaæeras serÆn muy 20 importantes para la embarazada en caso de un desastre." White sugiri que durante una catÆstrofe, el parto y el nacimiento normales constituyen prioridades de poca importancia, y que las mujeres pueden recibir mayor atencin en su hogar con el apoyo de su familia, y as no estar tan 21 expuestas a los peligros de una infeccin. Apoyo y auxilio en el trabajo de parto Las necesidades de una mujer en trabajo de parto son esencialmente de apoyo. nacimiento es un proceso fisiolgico normal y las medidas asistenciales para

22

El

124

facilitarlo pueden evitar muchos problemas. Si la mujer ha recibido lquidos y caloras en cantidades adecuadas, ha orinado en forma peridica, reposado y sus signos vitales son estables, la enfermera puede estar tranquila por el estado de la paciente. Si el bebØ se mueve peridicamente y su frecuencia cardiaca es de 120 a 160 latidos por minuto tambiØn puede sugerir seguridad respecto de su estado. En estos casos, puede permitir que el trabajo de parto continœe hasta el nacimiento sin ninguna preocupacin. En algunas mujeres este lapso puede ser de 24 horas o mÆs. En muchos casos el trabajo de parto puede ser atendido adecuadamente sin realizar la valoracin vaginal durante la evolucin del mismo. Los signos fsicos y de comportamiento en la transicin del trabajo de parto activo al inminente alumbramiento se describen en el Recuadro 6-2 denotan la evolucin del proceso. RECUADRO 6 - 2 Signos de trancisin y nacimiento inminente. Transicin Mayor agitacin, irritabilidad e inquietud Mayor aprensin Resistencia al tacto Hipo o vmito Menor atencin y concentracin en las contracciones Sensaciones alternas de fro y calor Temblor en las piernas Sudoracin profusa con gotas sobre el labio superior o en el entreojo Desaliento abrumador por la evolucin-"ya no puedo mÆs." Dificultad para relajarse debido a las contracciones Aumento de la hemorragia Nacimiento Detencin involuntaria de las expiraciones o gemidos con las contracciones Deseo de defecar Deseo imperioso de "pujar" "Afloramiento" del orificio anal Abombamiento del perineo Coronacin de la cabeza del bebe La mujer dice "mi hilo esta naciendo" Un aumento de la temperatura de la madre superior a 37.0C; el incremento de la presin arterial, mayor de 30 mm Hg. para la sistlica o 15 mm Hg. para la diastlica; sangrado rojo brillante por la vagina; o signos de choque indican el sufrimiento de la misma. El sufrimiento fetal puede conocerse por la presencia del lquido amnitico verdoso, manchado de meconio. la ausencia de los latidos del corazn o la inmovilidad del feto durante un lapso de 24 horas. En cualquiera de estas situaciones deben hacerse intentos para trasladar a la madre a una institucin que pueda atender estas complicaciones. Si es imposible la transferencia, podrÆn brindÆrsele medidas de apoyo, mientras se espera que comience el trabajo de parto. Alumbramiento de urgencia Para el momento en que aparecen los signos del inminente alumbramiento (vØase el recuadro 6-2) es importante haber identificado a la persona que asistirÆ en tal situacin, acumular el equipo necesario (Recuadro 6-3) y limpiar y preparar un sitio privado para el nacimiento. La enfermera puede sentir tranquilidad al saber que muchos bebØs nacen con el mnimo de asistencia o sin ella. Si las enfermeras carecen de experiencia obstØtrica no conviene que confen demasiado en sus capacidades. Si existe alguna duda de lo que debe hacerse o si la enfermera no entiende lo que ocurre, la recomendacin de White es estar presente y no emprender medida alguna hasta que sea realmente evidente y necesaria. necesario recordar que lo primero es no daæar. Los cinco principios siguientes

125

21

Es

para partos de urgencia ofrecen a la enfermera orientacin subsecuente: 1. Tranquilice a la mujer. 2. Procure que el medio en que se encuentre, sea seguro. 3. Controle la expulsin. 4. Reanime al bebØ. 5. Controle el sangrado. 6. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo. RECUADRO 6 - 3 Equipo para Darlo de urgencia Material absorbente limpio y seco para limpiar a la madre y secar el cuerpo del bebØ Mantas para la madre y el bebØ (calientes, si es posible) Jabn y agua Tijeras, navaja de rasurar u hoja de afeitar estØriles (pueden hervirse o esterilizarse en una llama) Toallas sanitarias o material absorbente Paæales y ropa de bebØ Cajones de escritorio o cajas revestidos con mantas a manera de cuna Identificacin del bebe (cinta adhesiva con el nombre de la madre) Dos piezas de material fibroso para anudar el cordn umbilical (cordn de zapatos, fragmentos de tela de algodn) Tranquilice a la mujer Si la enfermera se ha encargado de la asistencia durante el trabajo de parto, tranquilizar a la mujer debe constituir una continuacin de la relacin establecida; si la enfermera no es conocida de la madre o a llegado recientemente a la escena de los hechos, es importante que procure sosegar a la mujer, a efecto de que Østa sienta que la enfermera es capaz y puede prestarle auxilio cuando lo necesite: "Me llamo Josefina y voy a ayudarla. ¿Cmo se llama usted?" El tono de su voz debe ser tranquilo, casi hipntico y los modales, calmados. Todo esto trasmite tranquilidad a la madre, a las demÆs personas que intervienen y a la propia enfermera. No deje de hablarle a su paciente e indquele lo que ocurre paso por paso. El proceso anterior es œtil tambiØn para que la enfermera esclarezca lo que necesita hacerse. Si la situacin estÆ fuera de control, la enfermera debe de establecer el orden. Valorar la situacin y asignar brevemente tareas a personas especificas (por ejemplo, conseguir equipo o sostener la cabeza de la embarazada). Al combinar las palabras con las acciones, la enfermera debe generar una atmsfera sosegada y ordenada. TambiØn es importante orientar la atencin de la parturienta en el sentido de que aplique las instrucciones que reciba. Mantener un contacto visual brinda apoyo a la paciente y aumenta su colaboracin durante el alumbramiento. Es conveniente darle a la madre instrucciones sencillas, especficas y claras, llamarla por su nombre de pila con el propsito de captar su atencin. Procure que el medio en el que se encuentre sea seguro La enfermera debe acompaæar a la madre a una zona privada y limpia para que de a luz. Si es necesario utilizar el suelo, se colocarÆn previamente sÆbanas limpias o las propias ropas de la parturienta. HabrÆ que quitarle su ropa interior y toda prenda ajustada. Se colocarÆ a la mujer en posicin de semi-decœbito con la cabeza y los hombros de manera que la enfermera pueda conservar un contacto visual mientras logra tener acceso al perineo. Recuerde, no deje de hablarle a la parturienta. Designe a una persona especfica para que reœna todo el material que pueda necesitar, lÆvese las manos, pues una de las mÆximas prioridades es lograr la mayor limpieza posible. El nacimiento no es un proceso estØril, se debe procurar por todos los medios no introducir bacterias en el conducto del parto. Si el tiempo lo permite, lave el perineo de la parturienta con jabn y agua. Control de la expulsin

126

Una vez que aparece la cabecita del bebØ en la abertura vaginal, si la mujer no ha estado pujando con sus contracciones, habrÆ que alentarla para que lo haga. Si ella controla la expulsin, se deberÆ reforzar el patrn de empuje; si ella estÆ fuera de control habrÆ que establecer un patrn de respuesta a las rdenes de la enfermera, por ejemplo, "Puje 2, 3, 4, 5. Ahora respire y puje de nuevo". Una vez que el perineo se adelgaza y distiende y la cabeza estÆ coronando, el nacimiento comienza realmente. Aliente a la mujer para que jadee o expulse aire en este œltimo esfuerzo y deje que la fuerza de la contraccin uterina haga que nazca la cabeza. La enfermera tambiØn puede hacerla pujar despuØs de la contraccin, si es necesario, para que nazca por completo la cabeza. Conforme esta œltima se haga mÆs visible con las maniobras de empuje, coloque la palma de la mano y sus dedos sobre la cabeza. Con cada contraccin e impulso habrÆ que oponer resistencia suave al progreso de la cabeza mientras sale. Es importante no detener al bebØ sino mÆs bien permitir que su cabeza empuje lentamente las manos conforme sale. Este procedimiento aminora la posibilidad de desgarres al coronar la cabeza y despuØs nace el bebØ. Mientras el niæo gira la cabeza en dirreccin a uno de los muslos de la mujer, habrÆ que palparla en la base del cuello en busca del cordn umbilical, y una vez identificado Øste, se debe tirar suavemente de Øl para tener un mayor agarre. En este momento puede elevarse el cordn por sobre la cabeza del producto o dejar que se deslice sobre los hombros del pequeæo conforme nace. Si el cordn estÆ muy tenso puede ser necesario colocarle dos pinzas o anudarlo en dos sitios, cortarlo entre las pinzas y despuØs desenrollarlo antes de que salga el resto del cuerpo. Este es el momento en que nacen los hombros. Hay que retirar o limpiar todo el liquido de la carita del bebØ con la mano o con un lienzo limpio. Coloque las manos a cada lado de la cabecita, sobre las orejas. El siguiente paso es ejercer una traccin suave y descendente a la cabeza hasta que el hombro anterior y la axila aparezcan en el orificio vaginal. DespuØs, aplique traccin ascendente para levantar el hombro posterior sobre el perineo. El cuerpo nace al deslizar las manos la enfermera hasta el dorso y el trax mientras sostiene los brazos del pequeæo cercanos al cuerpo. Si los brazos no se mantienen plegados pueden desgarrar al perineo el cual de otro modo permanecerÆ intacto. A veces se necesita tirar del tronco para completar el nacimiento, porque el cuerpo quizÆ no se deslice adecuadamente por el perineo intacto. Conforme nace el cuerpo, deslice una mano para palpar los glœteos en tanto que con la otra se sostenga la cabeza. Se necesita conservar esta œltima en plano bajo. Recuerde que el bebe estÆ hœmedo y resbaloso. coloque al pequeæo sobre el abdmen de su madre, o en uno de sus costados con la cabeza hacia abajo, para facilitar la salida de moco de su boca y nariz. incite a la madre para que 23 sostenga a su hijo. Reanimacin del bebØ Antes de que nazca el cuerpo, trate de eliminar el lquido de boca y nariz del pequeæo Conforme nace el bebe, mantenga su cabeza hacia abajo para facilitar el drenaje de las fosas nasales y la boca. l solo puede expulsar las secreciones de su vas respiratorias o utilcese una jeringa con perilla, si se cuenta con ella. Seque al pequeæo y colquelo directamente sobre el vientre de su madre, y despuØs cœbralos a ambos con mantas calientes y secas. Puede evitarse el impacto del fro si se conserva seco y cubierto al bebØ. La cabeza al descubierto es la que mÆs contribuye a la pØrdida de calor. En un parto y nacimiento normales y sin medicamentos, la tensin de llegar al mundo genera suficiente estmulo para que la criatura comience a llorar. La estimulacin suave, de secar el cuerpecito, dar masaje a su dorso y trax o golpear suavemente los pies, puede ser de utilidad. Evite aplicar mØtodos, como el frotamiento vigoroso de su columna, sostenerlo por los pies y golpearle los glœteos o sumergirlo alternativamente en agua fra y caliente, ya que pueden ser potencialmente daæinos y hacer que el bebØ entre en choque.

127

Si se necesitan tØcnicas mÆs intensivas, por ejemplo, la respiracin de boca a boca para un neonato requiere que la enfermera cubra la boca y la nariz del bebØ con su boca, en tanto emite bocanadas suaves de aire. (Una bocanada es la cantidad de aire que uno puede contener en los carrillos). El masaje cerrado del trax y corazn se logra fÆcilmente al colocar una mano debajo del trax, y comprimir esta zona con los dedos ndice y medio de la otra colocada sobre el esternn. El ritmo respiratorio deseado es de 30 respiraciones por minuto y la frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto, es decir, una proporcin de 24 funcin cardiaca y respiratoria, de 4:1. Controle la hemorragia Una vez estabilizado el bebØ incite a la madre para que lo acerque a su seno. El comportamiento explorador del pequeæo en busca del pezn basta para estimular la liberacin de oxitocina, la cual causa despuØs contracciones uterinas y facilita el desprendimiento de la placenta. Los signos de esta situacin son la salida de un chorro de sangre por la vagina, el alargamiento del cordn, y ascenso del fondo del œtero en el interior del abdomen. Es importante no apresurar la extraccin de la placenta y a veces se necesitan de 5 a 30 minutos para que se separe. La placenta no desprendida no sangra. La enfermera debe colocar una mano sobre la snfisis del pubis para sostener el œtero, y pedir a la parturienta que puje. Tome con su mano el cordn cerca del orificio vaginal, y aplique en Øl traccin descendente suave hasta que aparezca la placenta, para despuØs elevar la placenta extrayØndola de la vagina por medio del cordn. Es importante sujetar las membranas suavemente para que salgan con facilidad. Si existe alguna resistencia, solicite a la mujer que tosa o puje, mientras usted las extrae. Una vez que ha nacido la placenta, habrÆ que dar masaje suave al fondo del œtero hasta que estØ firme. No debe darse masaje al fondo firme ya que puede ocasionar fatiga y relajacin muscular. El œtero controla la hemorragia del sitio de la placenta al ocluir los vasos abiertos, entre las fibras musculares contradas. Si el œtero no se contrae, se da masaje al fondo, y despuØs se le toma entre las dos manos, una en el fondo y la otra por arriba de la snfisis, para aplicar la compresin con ambas manos. La hemorragia por desgarres de la vagina o el perineo puede cohibirse con un apsito a presin hecho de varias servilletas, o papel sanitario. Pida a la mujer que cruce las piernas para ejercer una presin constante. Emprenda medidas de restablecimiento para madre e hijo No es necesario cortar inmediatamente el cordn umbilical del bebØ. Los vasos umbilicales se cierran con el nacimiento, y la sangre estancada coagula pronto. El cordn puede ser prensado o atado con material limpio, fuerte y fibroso como cordones de zapatos hervidos o tiras de tela de algodn. Debe ser prensado o anudado en dos sitios, y despuØs cortado entre las dos pinzas para evitar la pØrdida de sangre del bebØ. Es esencial que las tijeras, la navaja o la hoja de afeitar estØn estØriles, para evitar el tØtanos del neonato, enfermedad que puede causarle la muerte. El instrumento cortante puede hervirse o calentarse con flama directa. La placenta puede ser envuelta junto con el bebØ hasta que se consiga equipo estØril. Una bolsa de plÆstico para la placenta reduce las dificultades. Observe si la mujer presenta signos de hemorragia. Puede enseæÆrsele la forma de revisar su œtero y darse masaje si Øste continœa relajado. No es raro que en un principio empape una o varias toallas sanitarias, por hora. Ella pronto sentirÆ hambre, sed y cansancio, debe pasar un momento con su hijo y su familia; se le instarÆ a orinar y tambiØn se le permitirÆ que repose. AdemÆs de que el bebØ debe estar caliente y seco, necesita tener una oportunidad para succionar leche en los primero 30 minutos de vida. DespuØs dormirÆ unas dos horas, y en este lapso no reaccionarÆ fÆcilmente a los estmulos. Los rganos y aparatos del neonato estÆn en fase de adaptacin a la vida extrauterina, y por tal motivo hay que reducir al mnimo cualquier tensin adicional (por ejemplo, el

128

bebØ no necesita un baæo). En la muæeca o el tobillo del pequeæo puede fijarse un fragmento de cinta con el nombre de la madre o un trozo desgarrado de su ropa (de preferencia alguna etiqueta caracterstica) en caso de separar a uno del otro. Medidas de auxilio posparto La mujer que ha dado a luz pasa por un periodo de correccin rÆpido de los cambios anatmicos y funcionales del embarazo (no hay que olvidar que el nacimiento de un niæo es un proceso normal del cuerpo). Habra que permitrsele dormir y evitar que se prive de ingerir caloras y lquidos. La mujer que ha tenido un parto normal puede cuidar de s misma y de su hijo con una supervisin mnima. Tal vez necesite auxilio para caminar inmediatamente despuØs del parto, pero pronto lo harÆ sin ninguna dificultad. La enfermera puede tranquilizarla al indicarle que la emisin frecuente de grandes volœmenes de orina es normal. En las primeras 24 horas su flujo vaginal serÆ abundante (una o dos toallas intimas cada dos horas) pero poco a poco cederÆ hasta llegar a una cantidad menor en cuestin de dos o tres das. Para el segundo o tercer da le bajarÆ la leche, pero el bebØ necesita slo el calostro que ella ya secreta. Para el tercer da la madre tendrÆ un movimiento intestinal normal. Es importante observar si la paciente presenta signos de infeccin (fiebre) y hemorragia (pØrdida hematica taquicardia hipotensin). La posibilidad de infeccin disminuye si la enfermera se lava las manos antes de administrar los cuidados asistenciales y realizar la limpieza perineal frecuente con cambio de toallas o apsitos. La posibilidad de hemorragia disminuye si la mujer amamanta a su hijo, frecuentemente no se da masaje al fondo uterino si estÆ firme. La vinculacin es un proceso por medio del cual la madre y su familia se identifican con el bebØ y lo aceptan. Durante todo el proceso obstØtrico se permitirÆ a los familiares que participen activamente en la consolidacin de dicho proceso, en la medida en que lo desee la parturienta. En caso de un incidente con saldo masivo de vctimas, la separacin de la familia es un hecho estresante. La vinculacin puede facilitarse si el bebØ permanece con su madre, y se permite que ella y sus familiares dispongan de tiempo para estar con Øl, sin perturbacin alguna, seæalando las conductas normales y los rasgos hereditarios del pequeæn. Hay que felicitar a la mujer por su activa participacin en el parto. Atencin del neonato El neonato necesita apoyo para adaptarse a la vida extrauterina. Tan pronto Øl comienza a sentir hambre, habrÆ que darle el pecho y esta prÆctica continuarÆ conforme Øl lo solicite (cada dos 0 cuatro horas). El amamantamiento asegura que el pequeæo cuente fÆcilmente con una cantidad de leche estØril para su adecuada nutricin. Si el amamantamiento no constituye el mØtodo planeado de alimentacin, el bebØ puede recibir un bibern tan pronto se haya superado la crisis. La prevencin de la hipotermia tambiØn es esencial. El bebØ debe permanecer caliente, seco y a salvo de corrientes de aire. El cuerpo materno es una fuente excelente de calor constante, por ello la madre puede conservar consigo al pequeæo hasta que se torne mÆs activa. DespuØs puede hacerse una cunita con alguna caja o un cajn de escritorio. Se necesita vigilar el consumo y las excreciones del pequeæo. La ingestin de lquidos y alimentos quizÆ sea la adecuada si duerme cuando menos dos horas entre una y otra comida, y orina seis veces al da. El bebØ amamantado a menudo defeca despuØs que ha sido alimentado. La embarazada que no estÆ en trabajo de parto

129

La embarazada que no estÆ en trabajo de parto a menudo acude a un sanatorio o a una unidad de auxilio mØdico en busca de sosiego o para que le brinden ayuda. Es importante tranquilizarla respecto al estado del producto y regresarla a su hogar con sus familiares, serÆ oportuno ese momento para recomendarle que evite multitudes, niæos enfermos y peligros ambientales, como sustancias txicas y radiacin. TambiØn puede sugerrsele la prÆctica de algunas tareas que se encuentren dentro de sus capacidades fsicas, lo que implica la exclusin de levantar objetos pesados; esfuerzo agotante o exponerse a contraer infecciones, o entrar en contacto con sustancias txicas o radioactivas.

Embarazo con complicaciones Al ocurrir un suceso que arroje un saldo masivo de vctimas, la enfermera encargada de la tercera prioridad puede ser la responsable de atender a mujeres que sufren alguna complicacin en el embarazo. Estas mujeres deben ser enviadas a un lugar donde se les brinde atencin especializada, tan pronto como sea posible. A pesar de ello, no es raro que la enfermera dentro de un refugio o albergue cuente con el mnimo de suministros y elementos de auxilio para las embarazadas gravemente enfermas que tenga que atender. En estos casos debe conocer algunas de las complicaciones obstØtricas mÆs comunes. Hemorragia del primer trimestre La hemorragia en el primer trimestre puede ser motivada por diversos factores. Muchas mujeres pueden tener sangrado en la implantacin, que suele ser mnimo y no produce sntomas adversos. Este tipo de sangrado cede por s solo y desaparece en tØrmino de uno o dos das. La causa mÆs comœn de salida de sangre de color rojo intenso por la vagina en los comienzos del embarazo se presenta con la amenaza de aborto o en el aborto real del feto. Una vez iniciado el proceso es casi imposible revertirlo. La enfermera tiene como tarea brindar apoyo emocional y fsico en esta particular situacin. El diagnstico diferencial es difcil y quizÆ imposible en un refugio para situaciones de emergencias. Toda mujer que presente hemorragia vaginal profusa se torna una paciente de primera prioridad, y hay que llevarla tan pronto como sea posible a una institucin idnea. Si lo anterior no es factible o puede retrasarse el transporte, es importante conocer las siguientes medidas prÆcticas para tratar el choque: 1. Coloque a la mujer en la posicin mÆs deseable funcionalmente. Eleve su cabeza con una almohada. Conserve horizontal el tronco. Eleve sus piernas unos 20 a 30 de tal forma que las rodillas estØn rectas. (En el segundo y tercer trimestre de embarazo hay que colocar a la mujer sobre su costado.) Evite colocar a la mujer en posicin de Trendenlenburg, con la cabeza baja (despuØs del incremento inicial de la corriente sangunea al cerebro un mecanismo compensatorio reflejo ocasiona la vasoconstriccin que disminuye el flujo hemÆtico. TambiØn los rganos abdominales en la posicin con la cabeza baja tienden a comprimir el diafragma, lo cual provoca disnea y ventilacin inadecuada). 2. Conserve caliente a la persona. 3. Tranquilicela y muestre confianza para disipar sus temores. Hemorragia vaginal a finales del embarazo La lnea divisoria entre el aborto y el trabajo de parto prematuro lo constituye la vigØsima semana de gestacin. La hemorragia vaginal durante la segunda mitad

130

del embarazo (despuØs de la vigØsina semana) se observa aproximadamente en 3%, de los embarazas. El sntoma es anormal y va acompaæado de un mayor riesgo para la madre y al feto. El sangrado vaginal puede provenir de la mujer o del feto, pero con mayor frecuencia depende de anormalidad placentaria o de una lesin en el conducto de la reproduccin. La tabla 6-6 compara los datos que surgen en los dos problemas placentarios mÆs comunes: 1) placenta previa 2) separacin prematura de la placenta (abruptico placenta). TABLA 6 - 6 Comparacin entre placenta previa y separacin prematura de placenta Placenta previa Separacin prematura de placenta sin dolor Dolor constante sangrado rojo brillante Sangrado rojo obscuro Hemorragia visible Hemorragia oculta Tono normal del œtero tero tenso Choque correspondiente a la pØrdida Choque no congruente con la pØrdida hemÆtica visible de sangre Generalmente, toda mujer con sangrado vaginal rojo vivo, sin dolor, en la segunda mitad del embarazo, debe ser estudiada por la sospecha de placenta previa, hasta que se corrobore lo contrario. No conviene practicar tacto vaginal en la embarazada que sangre por la vagina, pues existe siempre el peligro de introducir los dedos en la placenta previa y causar hemorragia incontrolable. Debe suponerse que al margen de la causa este sangrado en cuestin es un signo y requiere atencin mØdica inmediata. Es necesario llevar a estas mujeres a un Ærea de primera prioridad tan pronto como sea posible, en tanto se les administran medidas de apoyo y contra el choque. Una vez mÆs es difcil el diagnstico diferencial en un albergue, pero la enfermera no debe descartar la posibilidad de que el dolor abdominal intermitente que se acompaæa de salida de sangre y moco por la vagina sugiera el "tapn mucoso" del trabajo de parto. Parto pretØrmino El parto prematuro puede definirse como las contraccines uterinas regulares con dilatacin cervical progresiva despuØs de la vigØsima semana de gestacin y antes de la trigesimosØptima. En un refugio de urgencia los mØtodos para detener el parto seran puramente prÆcticos, porque no se cuenta con los medicamentos adecuados. Cabe intentar cinco medidas prÆcticas para detener el parto pretØrmino: 1. La ingestin de 60 a 120 ml de un licor o cualquier tipo de bebida alcohlica fuerte puede aminorar o detener las contracciones uterinas. TambiØn hay que instar a la persona a que ingiera lquidos en abundancia, como agua o jugos. 2. Es esencial que la mujer suspenda toda actividad, no estØ de pie, y repose. 3. El entorno debe ser lo mÆs quieto y tranquilo y propio para el reposo, como sea posible. 4. La aplicacin local de calor puede hacer mÆs lentas las contracciones uterinas (un baæo caliente, un botelln de agua caliente o un cojincillo calrico). 5. Algunas veces la elevacin de las caderas tambiØn hace mÆs lentas las con tracciones uterinas al alejar el peso del bebØ del cuello uterino; este procedimiento quizÆ no tenga muy buenos resultados, pero en una situacin de urgencia es necesario explorar todas las posibilidades. Traer al mundo a un bebØ pretØrmino fuera de un hospital es peligroso. La principal preocupacin es proteger su frÆgil cabeza. Lo mejor que puede hacer la

131

enfermera en una emergencia es intentar la expulsin lenta y controlada de la cabeza para disminuir el riesgo de un traumatismo. Si el neonato es viable, la principal consideracin que debe tenerse en cuenta es la de conservar su temperatura corporal. Los prematuros padecen fÆcilmente en hipotermia porque sus reservas de grasa son insuficientes. DespuØs de secar su cuerpecito colquelo directamente sobre el vientre de la madre y cœbralos a ambos. La placenta puede envolverse con ellos para brindar mÆs calor. Es importante cuidar que la cabecita del bebØ estØ cubierta siempre (se pierde calor mÆs rÆpidamente por la cabeza, ya que es la zona del cuerpo de mayor superficie en un infante pretØrmino). DespuØs de lo anterior, haga una cunita, para ello puede utilizar dos cajas de cartn una detro de la otra. Recubra la caja interior con mantas y coloque botellones de agua caliente entre una y otra cajas para generar calor. TambiØn puede emplear un cajn de escritorio u otro receptÆculo semejante en el que quepa el bebØ y entre mÆs pequeæa sea, mejor conservara Øste el calor. Es importante manipular al pequeæolo menos posible. Los bebØs pretØrmino tienen dificultad para conservar sus niveles de glucemia. Con un gotero puede administrÆrsele agua azucarada, (una cucharada de azœcar por 2 litros de agua). En lugar de azœcar sirven la melaza o la miel. Si el bebØ estÆ en capacidad de succionar el seno se le deberÆ instar a que lo haga. Esta alimentacin puede ser complementaria al agua azucarada. Hipertensin inducida por el embarazo (preclampsia) La hipertensin se define como presin arterial de 140/90 o un incremento de 30 puntos en la sistlica y 15 puntos en la diastlica en relacin con la presin bÆsica o normal de la mujer. La protenuiria y la fuga de lquidos del tercer espacio estÆn relacionadas tambiØn con la hipertensin durante el embarazo. En una urgencia puede brindarse atencin adecuada, pues muchas de las medidas son de orden prÆctico y no de carÆcter mØdico, y estÆn diseæadas para evitar las convulsiones. La primera medida por adoptar serÆ controlar el ambiente. Es necesario evitar la estimulacin excesiva de la mujer. Se reducirÆ su actividad y en circunstancias ideales debe gozar de largos perodos de reposo, de preferencia acostada sobre su lado izquierdo. TambiØn hay que instarla a que ingiera lquidos, a fin de asegurar la funcin ptima de sus riæones. En una emergencia quizÆ no resulte fÆcil mantener una nutricin adecuada, pero deben hacerse todos los esfuerzos para que la embarazada hipertensa reciba una dieta calrica adecuada, especialmente en protenas. Las protenas plasmÆticas modifican el movimiento de lquidos intravasculares y extravasculares, de tal forma que son œtiles para que el organismo elimine el exceso de agua. TambiØn debe mantenrse el consumo normal de cloruro de sodio, pues es un elemento esencial importante en el equilibrio del agua y de los electrlitos. Sin embargo, el consumo excesivo de cloruro de sodio contribuye a una mayor retencin de agua, lo cual puede empeorar un problema de hipertensin. Las embarazadas hipertensas (con edema facial manifiesto) deben ser vigiladas de forma constante por si presentan signos de preeclampsia grave. Los sntomas de peligro que pueden identificarse fÆcilmente en un refugio de emergencia incluyen: 25 hperreflexia-especialmente con clono. cefaleas (frontal u occipital, -que generalmente no responden a las medidas que suelen ser eficaces) alteraciones de la visin, -como: visin borrosa, escotomas, centelleo o manchas ante los ojos. dolor epigÆstrico. oliguria-menos de 500 ml de orina en 24 horas.

132

Una vez mÆs, la disminucin de los estmulos ambientales es la mejor forma de tratar la hipertensin hasta que la mujer pueda ser enviada a un Ærea de segunda prioridad. Si ella comienza a tener convulsiones habrÆ que hacer preparativos para auxiliar en un parto rÆpido, espontÆneo o precipitado. La hipertensin se acompaæa de un mayor riesgo de separacin placentaria repentina. Disminuye la corriente sangunea al œtero, lo cual puede ocasionar la falta de oxgeno y de nutrientes al feto, y por tal motivo, es esencial la valoracin del bienestar fetal. En una emergencia, la valoracin clnica puede ser difcil, si nadie puede auscultar o observar al feto por medios electrnicos. Otro mØtodo para evaluar el bienestar fetal es advertir la frecuencia de sus movimientos. Solicite a la madre que lleve un registro del nœmero de veces que su bebØ se mueve durante el da. Un producto sano y bien adaptado debe moverse cuando menos 12 veces al da. Trabajo de parto y expulsin anormales El parto disfuncional es todo aquel que no cumple con algunos de los criterios cronolgicos en cualquiera de sus fases. Para la enfermera que no estÆ especializada en obstetricia, los criterios que pueden utilizarse para valorar el bienestar de la madre y el feto durante el proceso de trabajo de parto incluyen: La mujer no presenta signos de agotamiento. Los latidos cardiacos del feto siempre son de 120 a 160 latidos por minuto sin una baja importante en el ritmo durante una contraccin o despuØs de ella. El movimiento fetal es aparente. El trabajo de parto puede durar mÆs de 24 horas. Si existen indicaciones del bienestar de la madre y el feto, el plan de atencin debe incluir reposo, lquidos, caloras y una actitud paciente. El parto disfuncional se acompaæa de una mayor incidencia de complicaciones y muerte del binomio maternofetal. Si no hay evolucin del proceso y la madre o el feto muestran signos de malestar, es conveniente enviar a la madre a un Ærea de segunda prioridad. La presentacin de nalgas se acampana de un riesgo tres a cuatro veces mayor para el bebØ, que la presentacin de vØrtice o cefÆlica. El traumatismo del parto y la anoxia debido a la compresin prolapso del cordn son dos factores que explican la mayor tasa de morbilidad y mortalidad perinatal. Cuando se presente un parto de nalgas en una situacin de urgencia, la enfermera no debe tratar de manipular, tirar o aplicar otras maniobras al bebØ y permitirÆ que las contracciones naturales expulsen el cuerpecito sin recurrir a traccin o manipulacin de ninguna ndole. BÆsicamente no debe tocar al pequeæo hasta que Øste no haya nacido por completo. La manipulacin realizada por alguna persona inexperta en tØcnicas de este tipo puede ocasionar mÆs mal que bien. El nacimiento de urgencia en un embarazo mœltiple de cierta manera comprende las mismas actividades y criterios que se siguen en un parto de nalgas. Los gemelos nacen de la misma forma que un slo bebØ, es decir, uno a la vez, de tal suerte 21 que se aplique la misma tØcnica obstØtrica . Sin embargo, los gemelos suelen ser prematuros y uno de ellos a menudo nace en posicin de nalgas. De ser posible la parturienta debe ser remitida a un Ærea de segunda prioridad. La posibilidad de bito fetal intrauterino es muy grande en desastres naturales y emergencias en las que probablemente la madre haya sufrido lesiones. Una vez que se confirma razonablemente que el feto ha muerto (por ejemplo, pØrdida de los latidos cardiacos y cese de movimiento) la enfermera tiene la responsabilidad de apoyar a la madre, en su estado fsico y emocional. Debe ser honesta con ella y siempre transmitirle sus sospechas respecto a la condicin del bebØ. Permita que exprese su pena y desahogue sus emociones. Hay que brindarle todo el apoyo posible y tambiØn orientacin positiva en tanto afronta la tragedia. Si la enfermera no puede permanecer con ella, habrÆ que asignar a una persona para que

133

la acompaæe en ese lapso. En los casos en que el bebØ nace muerto debe permitirse a los familiares que desahoguen su pena en la forma que ellos prefieran. Ver al pequeæo, sostenerlo, besarlo, tomarle fotografas y despedirse de Øl, se han descrito como actitudes necesarias para que los padres expresen su afliccin. QuizÆ los padres deseen bautizar al pequeæo. El bautismo puede efectuarlo cualquier persona siempre y cuando lo practique con propiedad. Se realiza al vaciar agua sobre la piel desnuda del bebØ(sobre la cabeza, si es posible) en tanto que se pronuncian las palabras rituales "Yo te bautizo en el nombre del Padre, del Hijo y del Espritu Santo". Esta forma exacta debe ser la que se utilice, pues es la aceptada por mucho de los grupos cristianos que creen en el bautismo. 21 Hay que llevar un registro del bautismo que incluya la fecha, el nombre de los testigos y de la persona que llev al cabo el ritual. Los signos manifiestos de la muerte del feto son el cese de movimientos por mÆs de 24 horas, y la desaparicin de los ruidos cardiacos. Sin datos radiolgicos o ultrasonogrÆficos es difcil diagnosticar el bito con certeza; sin embargo, es razonable depender de la falta de movimientos y de los latidos, si no hay otros medios para determinar lo ocurrido. Algunas veces el parto comienza normalmente y nace el feto muerto sin causar efectos adversos a la parturienta. Sin embargo, el parto quizÆ no comience espontÆneamente, durante semanas o das despuØs del bito fetal. La retencin de un cuerpecito muerto conlleva riesgos, uno de ellos es la aparicin de coagulacin intravascular diseminada, cuyo peligro aumenta si la madre ha tenido en el œtero al feto muerto de dos a seis semanas. La sepsis y las coagulopatas en la madre tambiØn son problemas preocupantes conforme aumenta el lapso entre la muerte fetal y el comienzo del parto.

Tarea de la enfermera QuØ debe hacerse en una emergencia, dondequiera que Østa ocurra, es parte importante del papel de la enfermera. La experiencia obstØtrica no se incluye en la instruccin bÆsica de enfermera, pero una regla no escrita es que en una 26 situacin de urgencia la enfermera debe saber quØ hacer. Se supone que la enfermera en una situacin de emergencia y de desastre debe asumir papeles que van mÆs alla de sus actividades profesionales diarias, y a menudo mÆs allÆ de la preparacin que recibi en su programa bÆsico de enseæanza. En caso de no contar con la direccin del mØdico, se espera tambiØn que asuma las responsabilidades de atender a diversas vctimas, as como el mando de la situacin y que dirija las actividades de los auxiliares menos preparados. La enfermera que algun da tiene que afrontar un desastre debe estar preparada para salir avante en tal eventualidad, es decir, hacer una revisin de los recursos personales con los que cuenta. Debe prepararse para atender partos de urgencia, revisar peridicamente los mecanismos del trabajo de parto, las fases del mismo, y los signos de comportamiento del nacimiento inminente. Algunos autores han publicado textos muy œtiles que muestran paso a paso las maniobras por seguir durante un nacimiento, los cuales pueden obtenerse fÆcilmente en libreras, junto con una coleccin de obras referentes a los cuidados de la 24 salud, o pedirse prestadas en alguna biblioteca. Las enfermeras tambiØn deben conocer en detalle los recursos con que cuenta la comunidad y su programa contra desastres. Por supuesto, siempre serÆ responsable de las acciones que se esperan de una persona razonable y prudente con sus conocimientos y experiencia. Es necesario hacer todos los esfuerzos para buscar la consulta y la asistencia mØdica, tan pronto sea posible. Hay que llevar un registro de las observaciones y actividades realizadas. La informacin mnima concerniente a un nacimiento debe incluir fecha, hora, sexo, nombre de los padres, complicaciones y la persona que atendi el parto.

134

La enfermera ante un nacimiento de urgencia, debe recordar que el bebe por lo general nace sin ayuda. Si existen dudas respecto a lo que debe hacerse es mejor no hacer nada. La frase "en primer tØrmino no daæar" siempre serÆ una gua adecuada. Las medidas orientadas a proporcionarle comodidad y el auxilio corporal ayudan a la madre a superar la experiencia del parto, pero las principales contribuciones son la tranquilidad y el apoyo moral que le brinde la enfermera.

Referencias 1. Mateo, cap. 24, Vers. 19 (KJV). 2. Baker DP: Trauma in the pregnant patient. Surg Clin North Am 1982;62; 275-289. 3. Cruikshank DP: Anatomic and physiologic alterations of pregnancy that modify the response to trauma, in Buchsbaum HJ (ed): Trauma in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1979, pp. 21-39. 4. Red Cross CPR Module: Respiratory and Circulatory Emergencies. Washington, DC, American Red Cross, 1980. 5. Hochbaum SR: "Diseases of pregnancy", en Rosen P, Baker FJ II, Braen GR, et al (eds): Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. St Louis, The CV Mosby Co., 1983, vol 2, pp. 1198-1202. 6. Hytten FE, Leitch I: The Physiology of Human Pregnancy, ed 2. Oxford, Blackwell Scientific Publications Inc., 1971. 7. Pritchard JA, MacDonald PC: Williams Obstetrics, ed 16., New York, Appleton Century-Crofts, 1980. 8. Jensen MD, Benson RC, Babcock IM: Maternity Care: The Nurse and the Family. St Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 132. 9. Cugell DW, Frank NR, Gaensler EA, et al: "Pulmonary function in pregnancy: I. Serial observations in normal women". Am Rev Tuberculosis 1953;67:568-592. 10. Killien MG, Poole CJ, Jennings B: "Essentials of pro-natal care", in Sonstegard L, Kowalski K, Jennings B (eds): Women’s Health, New York, Grane & Stratton Inc, 1983, vol 2, pp. 45-79. 11. Meyer JE: "Clinical chemistry", in Abrams RS, Waxler P (eds): Medical Care of the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 99-104. 12. Bonnar J: "Hemostatic function and coagulopathy during pregnancy". Obstet Gynecol Annu 1978;7:195-217. 13. Wolf PS: "Cardiovascular disorders", in Abrams RS, Wexler P (eds): Medical Care of the Pregnant Patient. Boston, Little Brown & Co., 1983, pp. 183-199. 14. Stuart GCE, Harding PGR, Davies EM: "Blunt abdominal trauma in pregnancy". Can Med Assoc J 1980;122;901-905. 15. Rosen P, Baker FJ II, Braen GR, et al (eds): Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, St Louis, The CV Mosby Co., 1983. 16. Crosby WM: "Trauma during pregnancy: Maternal and fetal injury". Obstet Gynecol Surv 1974;29;683-699. 17. Buchsbaum HJ: Trauma in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1979.

135

18. Weber CE: "Post mortem cesarean section: Review of the literature and case reports ". Am J Obstet Gynecol. 1977, 129;479. 19. Fort AT: "Management of the injured gravida". Contemp OB/CYN 1978;3; 41-46. 20. Green JM: "Emergency care of the obstetric patient". Nurs Outlook 1958; 6:694-696. 21. White GJ: Emergency Childbirth: A Manual. Franklin Park, Ill, Police Training Foundation, 1958. 22. Lesser MS, Keane VR: Nurse-Patient Relationships in a Hospital Maternity Service. St Louis, The CV Mosby Co., 1956, p. 100. 23. Jennings B: "Emergency delivery: How to attend to one safely". MCN, May/June 1979, pp. 148-153. 24. Varney H: Nurse-Midwifery. Boston, Blackwell Scientific Publications Inc., 1980, pp. 587-599. 25. Taber BZ: Manual of Gynecologic and Obstetric Emergencies, 2nd Ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 1984, p. 219. 26. Butnarescu GF, Tillotson DM: Maternity Nursing: Theory to Practice. New York, John Wiley & Sons Inc., 1983.

Lecturas sugeridas Anderson CL: "Emergency delivery", in Sonstegard L, Kowalski K, Jennings B, (eds): Women’s Health. New York, Grane & Stratton Inc., 1983. vol 2, pp 185-191. Barber HRK, Graber EA: Surgical Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1974. Buchsbaum HJ: "Accidental injury complicating pregnancy". Am J Obstet Gynecol 1968; 102:752-769. Buchsbaum HJ: "Traumatic injury in pregnancy, in Barber HRK, Graber EA: Surgical Disease in Pregnancy. Philadelphia, WB Saunders Co., 1974, pp 184-203. Crosby WM: "Automotive trauma and the pregnant patient". Contemp OB/CYN 1976;8: 115-119. Dolezal A, Figar S: "The phenomenon of reactive vasodilation in pregnancy". Am J Obster Gynecol 1965;93: 1137-1143. Hogan A; "Bomb born babies". Public Health Nurs 1951;43:383-385. Stafford PL: "Protection of the pregnant woman in the emergency department". JEN 1981;7:97- 102.

7. Asistencia a las vctimas de radiacin Audrey S. Bomberger, R.N., Ph.D ¡Desastre radiactivo! El slo tØrmino trae a la mente imÆgenes de una devastacin irreal. Extraæamente, se piensa en los desastres radiactivos como algo que provoca menos vctimas que las catÆstrofes masivas. ¿Pero quØ hay respecto de aquellas personas que resultan afectadas por contaminacin radiolgica

136

accidental, es decir, el tipo de accidentes que ocasionan algunas vctimas, cuyas lesiones se complican por la presencia de un bajo nivel de radiacin? ¿QuØ clase de cuidados requieren? y, ¿QuØ preparacin se necesita para proporcionar el tratamiento apropiado en este nivel de emergencia radiolgica? Pocos hospitales han tenido que proporcionar servicios y tratamiento a las vctimas de un accidente radiolgico en ausencia de una guerra nuclear. MÆs aœn, es poco probable que muchos de los hospitales reciban a personas afectadas en accidentes de radiacin lo suficientemente graves como para poner en peligro su vida. Un hecho mÆs frecuente es la posibilidad de que reciban a un paciente con traumatismos comunes, cuyo estado se ha complicado por la presencia de un bajo nivel de contaminacin o exposicin radioactivo a consecuencia de accidentes de transporte, industrial, minero o provocado por un reactor atmico. Los diversos medios de transporte (ferroviario, vial, aØro y martimo) utilizados para desplazar radioistopos y productos de desecho industrial convierten a esta categora de transportacin en la mÆs propensa a sufrir accidentes de este tipo. La Comisin Mixta Estadounidense de Acreditacin de Hospitales (cuya sigla en inglØs es JCAH) ha exigido a sus miembros que formulen programas para afrontar desastres atmicos y protocolos de tratamiento a las vctimas subsecuentes. igual forma recomienda que los departamentos de urgencias de estas instituciones busquen personas con experiencia y conocimientos en terminologa de radiacin, los procedimientos del manejo de istopos; la deteccin y evaluacin de radiacin, para auxiliar en la formulacin del plan de emergencia mØdica para casos de incidentes radioactivas (abreviado en inglØs, MREP). Las personas con esta especialidad pueden encontrarse en hospitales en donde siempre se utilicen fuentes de radiacin de forma rutinaria (por ejemplo, radiologa, medicina nuclear, patologa clnica o en los departamentos de terapia con radiacin).

1

Este captulo provee un marco terico para desarrollar un plan de emergencia mØdica en caso de incidente radioactivo (PEMR) para tratar a las numerosas vctimas con este problema. Presentamos los siguientes puntos: tipos y fuentes de radiacin el manejo de una emergencia radiolgica un sistema de clasificacin utilizando el sistema mØdico estÆndar e informacin referente a la radiacin para clasificar a las personas que estuvieron en contacto con Østa tØcnicas de descontaminacin componentes del PEMR el curso clnico de la enfermedad aguda provocada por la radiacin

Aspectos generales Una alumna de primaria que viva en 1979, cerca de la isla de las Tres Millas, (sitio en donde ocurri una fuga de radiacin de una planta atmica en 1979) defini a la radiacin como "algo en el aire que podra matarme". pudiera ser correcta, sin embargo, es la definicin de un niæo, y necesita ampliarse para el uso de los adultos y los encargados de la asistencia mØdica. Radiacin nuclear El tØrmino radiacin puede utilizarse de diversas formas. La radiacin nuclear es la emisin y desplazamiento de energa a travØs del espacio o de una distancia determinada. Ocurre cuando los Ætomos inestables se separan o se fisionan y producen partculas mÆs pequeæas e inestables llamadas fragmentos de fisin. El proceso se conoce como desintegracin radioactivo, y al producto del cambio se le denomina radiacin nuclear. El Ætomo inestable que sufre la desintegracin radioactivo emite cuatro tipos de partculas: alfa, beta, rayos gema y el neutrn (tabla 7-1)

137

2

Su definicin

De

La partcula alfa es la mÆs grande de las cuatro, aunque tambiØn es muy pequeæa. Estas partculas que viajan algunos centmetros en el aire, son detenidas por una hoja de papel o por el tejido cutÆneo sin lesionarlo, excepto cuando una sustancia que emite partculas alfa permanece por largo tiempo en contacto directo con los tejidos al descubierto; en este caso la radiacin puede causar un daæo considerable o incluso provocar una enfermedad funcional. TABLA 7 - 1 Comparacin de las partculas alfa, beta y los rayos gama Radiacin Partculas Alfa Partculas beta Rayos gama

Distancias que viajan en el aire 3.7 cm 200-800 cm cientos de metros

Velocidad

37 Km/segundo 25%-99% de la velocidad de la luz Velocidad de la luz (350 000 km/seg) Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive Operations, AMedP - 6 Bruseels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 2-16. La partcula beta mÆs ligera y mucho mÆs pequeæa que la alfa, viaja algunos cientos de centmetros en el aire y es detenida por una lÆmina de madera de una pulgada o una hoja delgada de metal. Puede penetrar 0.33 cm en el tejido corporal y a semejanza de la alfa ocasiona enfermedad funcional en caso de que una emisin importante de ella penetra en el cuerpo y permanezca en Øl. Los rayos gama, semejantes a los rayos X, son ondas muy penetrantes e invisibles de energa similares a la luz y a las ondas de radio. Viajan cientos de metros en el aire y son detenidas por una capa gruesa de plomo o de concreto. La exposicin a los rayos gama puede ocasionar daæos graves. Los neutrones son partculas aproximadamente del tamaæo de un protn. Son producidos principalmente en reactores nucleares utilizados para la investigacin o la produccin de energa y viajan cientos de metros en el aire. Su curso es detenido por una masa de agua de varios metros de profundidad o un concreto especial. La exposicin a los neutrones puede ocasionar radiacin en todo el cuerpo similar a la causada por los rayos gama, con la diferencia de que 3 depositan la energa de manera no uniforme. Fuentes de radiacin La raza humana ha vivido siempre expuesta a la radiacin producida por fuentes naturales. El origen de Østa proviene del sol, las estrellas y otros materiales radioactivos naturales distribuidos en el suelo y las rocas. Cada uno de estos elementos principales, como hidrgeno, potasio, y carbono naturales tienen una pequeæa parte radioactivo. El nivel de radiacin natural varia de acuerdo con la localizacin geogrÆfica. Por ejemplo, la dosis de rayos csmicos se duplica cuando la persona va del nivel del mar hacia las grandes alturas, como las montaæas. Con el creciente desarrollo de la tecnologa, los humanos han encontrado una gran variedad de usos a la radiacin, los cuales se suman a nuestra exposicin diaria. Las partculas emisoras de rayos alfa se utilizan en algunos detectores de humo y en las carÆtulas de relojes de pulso, de pared y otros instrumentos luminosos. Las partculas beta se emplean en medidores industriales para determinar el espesor de los materiales producidos, como medida de control de calidad, para el tratamiento mØdico de algunos tumores o lesiones de la piel, y en muchos estudios cientficos. Los rayos gama tambiØn se aplican en la industria para control de calidad, en los aeropuertos para inspecciones de seguridad y en la profesin mØdica para estudios de diagnstico y el tratamiento de diversos procesos de 4 enfermedades seleccionadas. TABLA 7 - 2 Variables que afectan la magnitud de la lesin por radiacin

138

No genØticas Dosis y rapidez de la exposicin a la radiacin Tipo de radiacin Tejido expuesto Tipo de radioactividad

GenØticas Edad de la persona Porciones irradiadas del cuerpo Extensin irradiada del cuerpo Variaciones biolgicas Radiacin interna/externa

Efectos de la lesin por radiacin Los efectos de la lesin por radiacin no dependen œnicamente de la dosis o la cantidad de radiacin recibida, sino tambiØn de variables genØticas y no genØticas (tabla 7-2). Un factor no genØtico que incide en la lesin por radiacin es el poder de penetracin del material radioactivo. Por ejemplo, los rayos gama y los neutrones producen mÆs lesin, ya que son mÆs penetrantes que las partculas alfa o beta. Otro aspecto por considerar es la cantidad de tejido expuesto a la radiacin y si la exposicin fue interna o externa. En el primer caso habrÆ que tener en cuenta la naturaleza radioqumica y la trayectoria biolgica. Los factores biolgicos que afectan la sensibilidad en las lesines por radiacin incluyen la edad de la persona expuesta. La sensibilidad es mayor si los rganos estÆn en etapa de desarrollo, de manera que la radiacin daæa mÆs fÆcilmente las cØlulas en fases de diferenciacin y a las que estÆn experimentando divisiones rÆpidas. Por esa razn un adulto es mÆs resistente a los efectos de la radiacin que un niæo de corta edad o un lactante. Cuando se irradia la porcin superior del abdomen los efectos tienden a ser mÆs severos que si se expone cualquier parte del cuerpo de tamaæo similar a la misma dosis y durante el mismo periodo. Esta diferencia se debe a la presencia de rganos vitales en la mitad superior del abdmen. La radiacin de una porcin pequeæa de la superficie corporal tiene un efecto general mucho menor que si se aplica una dosis igual a todo el cuerpo. La porcin no radiada puede contribuir al restablecimiento de la afectada. Aunque es posible determinar la dosis promedio de radiacin que produce algunos efectos, resulta imposible anticipar 4 las respuestas individuales respecto a dicho promedio. La sensibilidad relativa de un rgano a la lesin por radiacin directa depende de los tejidos individuales que lo componen. La tabla 7-3 incluye una lista de varios rganos en orden decreciente de radiosensibilidad, y con base en la exposicin relativamente directa a la radiacin. TABLA 7 - 3 Radiosensibilidad relativa de diversos rganos Radiosensibilidad relativa Alta

rganos rganos linfoides, mØdula sea, testculos y ovarios, intestino delgado. Moderadamente alta Piel; cornea y cristalino; rganos gastrointestinales: cavidad, esfago, estmago, recto. Mediana Cartlago en crecimiento, vasos finos, huesos en crecimiento. Moderadamente baja Cartlago o hueso maduros, pulmones, riæones, hgado, pÆncreas, glÆndulas suprarrenales, glÆndula pituitaria. Baja Mœsculo, encØfalo, mØdula espinal Nota: Basada en la exposicin relativamente directa a la radiacin

139

Fuente: NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 5-8.

Medicin de la radiacin Para concordar con los tØrminos que se utilizan en otros campos de la ciencia las definiciones de las unidades de radiacin estÆn pasando por un cambio. El cambio en cuestin ha sido introducido poco a poco en los Estados Unidos y en otros pases. La tabla 7-4 define los tØrminos empleados para medir la radiacin. Dosis mÆxima permisible El Consejo Estadounidense de Proteccin y Mediciones de la Radiacin (la sigla en inglØs es NCRF) es uno de los organismos que establecen la dosis mÆxima permisible (DMP) de radiacin. Conforme se han obtenido mÆs conocimientos respecto a los efectos de la radiacin a travØs de los aæos se han cambiado las dosis mencionadas. Los genetistas han calculado que la dosis promedio anual de radiacin para las personas que viven en los Estados Unidos es de 200 millirems por aæo. promedio no implica de ninguna manera un nivel de dosis peligroso. El CNPR hace recomendaciones especificas para el trabajador dedicado a ocupaciones riesgosas; el socorrista, y al individuo que desempeæa trabajos no peligrosos. es necesario realizar todos los esfuerzos para que el nivel de exposicin se mantenga lo mÆs bajo que pueda lograrse (ALARA).

4

5

Dicho

Sin embargo,

Comparacin entre exposicin y contaminacin Es importante comprender la diferencia entre los tØrminos exposicin y contaminacin en su aplicacin a la vctima de un accidente radiolgico. La exposicin ocurre en el sitio del accidente y no es transferible. No representa peligro potencial para los socorristas. Sin embargo, las vctimas contaminadas son las que llevan consigo las fuentes de radiacin en forma de partculas de polvo o lquido derramado. La contaminacin radioactivo puede transferirse a otras personas, objetos o al ambiente. Si existe alguna duda respecto a si la vctima ha sido expuesta o contaminada por radiacin habrÆ que tratarla siempre como si estuviera contaminada. TABLA 7 - 4 Medidas de radiacin Unidad milirem (mrem)

rad-unidad IS = Gray (Gy)

rem-unidad IS = Sievert (Sv)

Definicin Medida bÆsica de radiacin para dosis equivalentes. Un rem es igual a 1000 mrem Dosis de radiacin absorbida. Medida de la energa impartida a la materia por partculas ionizantes, por unidad de masa del material radiado en el sitio de interØs Roentgen-equivalentes-hombre. La unidad o dosis de cualquier radiacin ionizante que produce el mismo efecto biolgico que una unidad de la dosis absorbida de rayos X comœn y corrientes unidad de exposicin a los rayos gama o X

roentgen (R) (no se utiliza como unidad) IS Fuente: Bomberger AS. Dannewfelser BA: Radiation and Health: Principies and Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems Corp, 1984; Saenger EL (course director; Radiation Accident Preparedness, Washington, DC, Edison Electric Institute, 1981.

140

Tipos de exposicin Se observan cuatro tipos de vctimas en accidentes nucleares: 1. Las que han sufrido exposicin externa del cuerpo a la radiacin (completa o parcial). 2. Las que han recibido contaminacin externa del cuerpo o de las ropas por liquido o materiales radioactivas de desecho. 3. Las que han sufrido contaminacin externa del cuerpo, complicada con una herida. 4. Las que han recibido contaminacin interna del cuerpo por inhalacin o ingestin de sustancias radioactivas. Las vctimas con exposicin externa completa o parcial de su organismo recibieron la exposicin en grandes dosis de radiacin, pero no representan ningœn peligro para quienes las atienden, para otros pacientes o para el ambiente. Este tipo de personas son menos peligrosas que aquellas que se han sometido a radioterapia o a una radiografa con fines de diagnstico. Las vctimas de contaminacin externa en la superficie corporal o en las ropas por el contacto con lquidos o materiales de desecho presentan problemas semejantes a aquellas que se encuentran infestadas de parÆsitos. Es necesario poner en prÆctica las tØcnicas de aislamiento y limpieza quirœrgicas antes de que el paciente penetre en el Ærea de radiacin de la zona de seleccin de emergencia. El peligro potencial debe limitarse y eliminarse lo mÆs pronto posible. Las personas que presentan contaminacin externa complicada con una herida constituyen un peligro ambiental. Hay que tener cuidado de que no se contaminen los miembros del personal, otros pacientes o el medio. La herida y las superficies vecinas deben limpiarse por separado y ocluirse despuØs de la limpieza. Si la vctima presenta tejido sucio aplastado puede practicÆrsele desprendimiento hœmedo preliminar despuØs de lavar la herida. Las personas con problemas de contaminacin interna provocada por la inhalacin o la ingestin de una sustancia radioactivo tampoco representan riesgos. DespuØs de limpiar la menor cantidad de material contaminado depositado en la superficie corporal durante la exposicin al aire en el que viaja la sustancia, las personas son tratadas como si fueran vctimas de intoxicacin por productos qumicos. Es necesario reunir los desechos corporales y guardarlos a efecto de medir las cantidades de nœclidos para ayudar a determinar el tratamiento apropiado. Sndrome de Enfermedad por Radiacin aguda El sndrome en cuestin es consecuencia de la aplicacin repentina de una gran dosis de radiacin por neutrones, rayos gama o ambos en todo el cuerpo. La reaccin fisiolgica en los humanos depende especialmente de la dosis. El sndrome de radiacin aguda se subdivide en hematopoyØtico, gastrointestinal y del sistema nervioso central. La tabla 7-5 seæala los efectos clnicos agudos en los adultos sanos por exposicin a una sola dosis fuerte de radiacin en todo el cuerpo. El curso clnico del sndrome por radiacin despuØs de una exposicin importante de radiacin penetrante de todo el cuerpo, se caracteriza por cuatro fases sucesivas: 1. prdromo transitorio 2. fase latente 3. fase principal 4 restablecimiento

141

4

La primera fase que es la de prdromo transitorio, surge en cuestin de horas despuØs de la exposicin y dura mÆs de 48 horas. En ella pueden detectarse los sntomas siguientes: anorexia, fatiga, fiebre, nÆuseas, transpiracin, insuficiencia respiratoria y vmitos. Esta primera fase va seguida de la etapa latente que es relativamente asintomÆtica y puede durar hasta dos semanas. La tercera, que es la fase principal, tambiØn es sintomÆtica y en ella pueden aparecer los sntomas siguientes: agitacin, anorexia, aspermia (falta de emisin de semen), ataxia, convulsiones, coma, diarrea, desorientacin, depilacin (pØrdida del vello corporal) eritema, fiebre, hemorragia, leo, infeccin, laxitud, bronceado, choque, debilidad y pØrdida de peso. Dicha fase puede durar de dos a seis semanas. La fase final, o de restablecimiento completo sin lesiones residuales por el sndrome de radiacin, depende de la intensidad de la respuesta corporal a la exposicin y de la dosis recibida. TABLA 7 - 5 Efectos clnicos agudos de una fuerte dosis de radiacin en todo el cuerpo en adultos sanos Dsis (lmites) Fase de la respuesta

0--100 rads (limites subclnicos)

-100-800 rads (limites letales bajos

MÆs de 800 rads (lmites supraletales)

100-200 rads

-200-600 rads

600-800 rads

800-3000 rads

5-50%

50-100%

75-100%

100%

- 3-6 hr

- 2-4 hr

- 1-2 hr

< 1 hr

< 24 hr < 80%

< 24 hr puede ejecutar las labores de rutina; durante 6-20 horas no puede llevar a cabo combate sostenido ni actividades similares

< 48 hr puede realizar slo labores simples de rutina; labores de simples de rutina; incapacidad notable en la porcin superior de los limites; dura mÆs de 24 horas.

< 48 hr incapacidad progresiva despuØs de una fase temprana de capacidad para ejecutar una reaccin heroica intermitente

mÆs de 2 semanas

7-15 das aproximadamente

de ninguno a 7 das aproximadamente

ninguno a 2 das aproximadamente

Respuesta secundaria Signos y ninguno sntomas

leucopenia moderada

Momento del inicio

2 semanas mÆs

leucopenia intensa; pœrpura; hemorragia; infeccin; depilacin despuØs de 300 rads y dsis mayores de varios das a 2 semanas

Respuesta inicial Incidencias 0-5% de nÆuseas y vmitos Tiempo de asalto Duracin Eficacia para 100% combatir

similare Fase latente Duracin

diarrea; fiebre perturbaciones; en el balance de electrlitos 2 a 3 das

142

despuØs de la exposicin Periodo critico despuØs de la exposicin rganos y sistemas que la desencadenan Hospitalizacin Porcentaje Duracin Incidencia de muerte Tiempo promedio de la muerte Terapia

ninguno

ninguno

ninguno ninguna

< 10% 45-60 das ninguna

4 a 6 semanas

5 a 14 das

sistema hematopoyØtico

vas gastrointestinales

hasta 90% 60-90 das 0-80%

100% 2 semanas 90-100%

100% 90-120 das 80-100%

3 semanas a 2 meses

ninguna

1-2 semanas

revisin transfusin de sangre, conservacin del hematolgica antibiticos, reposo balance de peridica electrlitos Fuente: Reimpreso del NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, p. 6-8. No se conoce medicamento o tratamiento especifico alguno para curar el sndrome de radiacin; y por ello las vctimas afectadas que han estado expuestas de cuerpo entero a neutrones o rayos gama reciben tratamiento paliativo para asegurarles una mayor comodidad. El padecimiento mencionado no es contagioso ni requiere de precauciones y aislamiento, salvo que la persona tenga heridas abiertas ya que en estos casos cabe utilizar aislamiento inverso para proteger al paciente.

Asistencia en una emergencia nuclear Cualquier emergencia puede manejarse adecuadamente si las personas involucradas comparten la responsabilidad. Ninguna organizacin o instalacin mØdica puede, por si sola funcionar como entidad separada, pues las actividades deben ser integradas en un todo. En caso de un accidente por radiacin, las tØcnicas iniciadas en la escena de los hechos deben continuarse en todos los sitios en donde se reubique a las vctimas y a sus pertenencias. Dicha integracin requiere del establecimiento de tØcnicas estandarizadas y una red de comunicaciones eficiente. sta incluye todas las actividades relacionadas con el tratamiento en el sitio de los acontecimientos, la seleccin mØdica y la transportacin de las vctimas y su hospitalizacin (recuadro 7-1). El manejo de actividades en el campo La secuencia de las actividades en el sitio del desastre depende por completo de la situacin que prive en el mismo. Los primeros pasos incluyen normalmente las medidas para valorar rÆpidamente la situacin y solicitar auxilio. La evaluacin incluye el reconocimiento de que existe una situacin peligrosa, por medio de la identificacin visual de las etiquetas adheridas a los recipientes. En presencia de radiacin hay que reducir al mnimo las labores, hasta que llegue el grupo de deteccin radiolgica, y clausure inmediatamente el sitio del accidente. Mas aœn, es necesario retener a todas las personas y sus pertenencias en el lugar de los hechos para realizar un control radiolgico y cualquier tratamiento necesario. En una situacin en que exista peligro de muerte para las vctimas habrÆ de transportarse inmediatamente a Østas mientras se toman

143

precauciones para el manejo seguro de las personas contaminadas. Elabrese un registro de los pacientes y sus pertenencias en el sitio del accidente. RECUADRO 7 - 1 Manejo del sitio en donde ocurri un accidente radiolgico Primera persona que responde (por lo general paramØdicos o personal de las ambulancias) valorar la situacin notificar a las autoridades restringir el Ærea Autoridades (el hospital que recibe a la vctima) notificar al personal de vigilancia radiolgica notificar a las organizaciones apropiadas coordinar el sistema mØdico de urgencia Es necesario efectuar la seleccin mØdica (vØase captulos 3 y 4). A semejanza de las vctimas con traumatismo, las expuestas a radiacin deben ser clasificadas mØdicamente; sin embargo, los sistemas de seleccin deben tener en cuenta la inclusin del estado radiolgico de la persona (vØase tabla 7-6). Las unidades de rescate y las instalaciones mØdicas utilizan diversos sistemas de seleccin. Se concede la mayor prioridad a la atencin mØdica de los pacientes con lesiones criticas y graves. Contrariamente a esto, en la atencin radiolgica puede darse prioridad a las vctimas sin lesiones o a las que no sufrieron daæo grave. Sea cual sea el sistema, todos comprenden los siguientes aspectos: atencin de las vctimas proteccin del socorrista proteccin del vehculo notificacin de la instalacin receptora documentacin exacta MÆs aœn, durante todas las fases de seleccin y transportes hay que separar a las vctimas en dos grupos: contaminados y no contaminados. De modo similar, conviene utilizar al personal, los vehculos, el equipo y los suministros para uno u otro grupo. El manejo en el hospital Al llegar al hospital, las vctimas de radiacin son recibidas en una entrada especifica del departamento de urgencias y all se detecta su nivel de radiacin. Recuerde que si existe alguna duda respecto a si la persona sufri exposicin o contaminacin, habrÆ que tratarla siempre como si estuviera contaminada. El hospital debe estar preparado para recibir y tratar a vctimas irradiadas, al establecer Æreas limpias y contaminadas, sin embargo, cada paciente debe encontrarse estable en sus parÆmetros mØdicos antes de que se inicie el procedimiento de descontaminacin. Los objetivos de la descontaminacin son: evitar daæo causado por la presencia de sustancias radioactivas en el cuerpo evitar la propagacin de la contaminacin proteger al personal de asistencia contra la contaminacin de su cuerpo o en algunos casos de que estØn expuestos a una fuente de radiacin TABLA 7 - 6 Clasificacin de las vctimas de radiacin

144

Clasificacin Critica

Gravedad de las lesiones Lesiones mayores con compromiso de funciones corporales

Atencin de primeros auxilios en el sitio de los hechos

Transporte inmediato

Grave

Lesiones mayores y menores, compromiso mnimo de las funciones corporales

Atencin menor en el sitio de los hechos

Transportacin, generalmente inmediata

No grave

Tratamiento complementario

Lesiones menores; escaso o nulo daæo de las funciones corporales

Atencin menor en el lugar de los hechos la transportacin puede o no ser necesaria No hay lesiones fsicas

Necesidades de atencin Se desconoce la magnitud de la radiacin; transportacin inmediata; tratamiento sin demora Se requiere tomar precauciones para el manejo de la vctima si Østas no perturban la atencin mØdica Se precisa el grado de radioactividad en la vctima y se descontamina cuando su condicin clnica es estable Los mismos cuidados que para el enfermo en fase critica en caso de conocer el grado de radiacin Se toman las precauciones como aplicables en caso de conocer el grado de radiacin La descontaminacin se realiza en la escena de los hechos por rdenes del mØdico Rastreo de radiacin y descontaminacin, normalmente efectuadas en el sitio del accidente

Rastreo de radiacin y descontaminacin en el sitio del accidente. Por lo general no se necesita Todas las vctimas atencin en el lugar de los radiadas deben volver hechos para recibir tratamiento complementario Fuente: Reimpreso de Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health: Principies and Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems Corp, 1984, p 225. Es posible alcanzar de 90 a 95% de descontaminacin al quitar la ropa de las vctimas. Dicha ropa debe ser colocada en bolsas marcadas y remitida a una seccin alejada del Ærea contaminada, para que mÆs tarde personal calificado disponga de ella. La descontaminacin restante se realiza lavando al paciente. Consœltese el recuadro 7-2 correspondiente al resumen de las actividades necesarias.

145

Cuando practique una revisin de monitoreo radiolgico, en primer lugar, despeje a la vctima de sus ropas y sistemÆticamente efectœe el monitoreo con un contador Geiger. De haber una herida abierta, debe limpiarse perfectamente el Ærea y volver a monitorearla para determinar si hay presencia de radiacin en la herida. Cuando monitoreo a una persona sin lesiones, pdale que permanezca de pie con las piernas separadas y los brazos extendidos. Comience desplazando el detector del contador Geiger sobre la cabeza, la porcin superior del tronco, los brazos, la porcin inferior del tronco y las piernas. Pida a la persona que se vuelva y repita el procedimiento por la espalda. Sin embargo, hay que tener cuidado de que el extremo del detector no toque las superficies potencialmente contaminadas. Pueden utilizarse tØcnicas especiales de monitoreo en las zonas pilosas y orificios corporales. DespuØs de tratar a la totalidad de los afectados, se repite el mismo procedimiento para todo el personal asignado al Ærea contaminada.

Planificacin y educacin en situaciones de desastres radioactivos Un accidente o desastre radioactivo puede cobrar muchas vctimas o un nœmero reducido de ellas. Si el nœmero de vctimas sobrepasa las capacidades de un Ærea de emergencia, la situacin se torna rÆpidamente en desastre, incluso cuando exista una sola vctima. Sin embargo, esta clasificacin depende del empleo y la utilidad de un PEMR Los componentes de dicho plan estÆn escritos en el recuadro 7-3. Una vez que se ha creado el plan mencionado, debe utilizarse para capacitar al personal, y tambiØn es necesario corroborar su eficacia por medio de simulacros que incluyen supuestas "vctimas contaminadas". Para que dicho plan rinda buenos resultados es indispensable capacitar al personal del departamento de emergencias y de auxilio, as como a todas aquellas personas que intervienen en la respuesta al desastre. La atencin comprensiva y adecuada de las personas radiadas, el manejo del departamento de urgencias y los conocimientos de seguridad de quienes prestan los servicios, requieren de tØcnicas y procedimientos perfectamente coordinados por todos los que intervienen en las actividades. Cuando se elaboren los protocolos para atender a las vctimas de radiacin, algunos de los aspectos que es necesario considerar incluyen: atencin medica y de enfermera atencin radiolgica de la persona proteccin del personal y del entorno limpieza del Ærea documentacin del hecho. RECUADRO 7 - 2 Actividades de urgencia que debe relizar el personal del departamento de emergencias del hospital en un caso de radiacin. 1. Al recibir el aviso de la llegada inminente de la vctima de un accidente de radiacin, notificar: al personal responsable mØdico, a la enfermera, al personal mØdico auxiliar (fsicos en salud y tØcnicos capacitados en radiologa y medicina nuclear) y al administrador de la institucin 2. Obtengan las muestras que se requieren de los suministros necesarios para tratar a los pacientes de este tipo 3. PrepÆrese para la descontaminacin Asigne las Æreas de tratamiento y seæÆlelas con los nombres "contaminada" y "limpia". Cubra el piso del Ærea designada como "contaminada" con material absorbente de tamaæo suficiente para colocar la camilla, el

146

personal, los recipientes y el equipo mØdico. Asle todos los aparatos y utilice las tØcnicas de aislamiento, segœn convengan para contener la contaminacin dentro de las Æreas designadas. Asigne a miembros especficos del personal solamente a cada espacio designado. 4. Al llegar las ambulancias proporcione los primeros auxilios El miedo a la contaminacin nunca debe entorpecer la atencin mØdica y de enfermera necesaria para salvar vidas y miembros. 5. Revise a las vctimas para determinar su grado de contaminacin Separe a los pacientes contaminados, de los no contaminados. Revise si el equipo de transporte y al personal de ambulancias no presentan contaminacin radioactivo. Emprenda medidas para proteger a la persona de autocontaminacin, es decir, quite todas las ropas, cubra las zonas no contaminadas o pequeæas Æreas contaminadas con lienzos de plÆstico. Las heridas extensas y otras formas de contaminacin interna pueden necesitar atencin inmediata. 6. Identifique y guarde todos los efectos personales y desechos corporales para anÆlisis. 7. Descontamine a las vctimas tan pronto su estado clnico sea estable: En primer lugar descontamine las zonas del cuerpo que presenten los mayores niveles de radiacin Preste atencin especial a cabello, orificios corporales y pliegues. Evite la contaminacin. Utilice jabn y agua; evite los solventes orgÆnicos y abrasivos. Si la vctima estÆ en condiciones medicas puede baæarse en regadera. Descontamine cualquier herida lavÆndola con agua esterilizada o solucin isotnical 8. Programe a todos los pacientes contaminados para que reciban tratamiento complementario a largo plazo. 9. Conserve a los pacientes en el Ærea limpia hasta que se confirme que no tienen contaminacin. 10. Examine a todo el personal en busca de contaminacin antes de permitirle salir del Ærea. 11. Descontamine al personal, si es necesario 12. Deseche el equipo y los suministros de acuerdo con los procedimientos recomendados, y descontamino todas las Æreas de tratamiento, despuØs del desastre. Fuente: Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Health: Principies a Practice in Therapy and Disaster Preparedness. Rockville, Md, Aspen Systems Corp 1984, pp. 219-230. RECUADRO 7-3 Descripcin del plan de emergencias radiolgicas 1. Informacin general A. Definicin de los tØrminos utilizados B. Expectativas

147

II. Tipos de vctimas de radiacin A. Exposicin externa total o parcial del cuerpo. B. Contaminacin interna por inhalacin o ingestin C. Contaminacin externa de superficie corporal o ropas por lquidos o desecho radioactivo III. Contaminacin externa complicada con una muestra de las formas por utilizar A. Forma de respuesta a un accidente de radiacin. B. Marbetes corporales de las vctimas del accidente de radiacin C. Hoja clnica de la vctima del accidente de radiacin D. Otras segœn se haya predeterminado. IV. Procedimientos del hospital A. Cadena de mando y responsabilidades. B. Seleccin y procedimiento de admisin: Clasificacin de las vctimas C. Flujo del trÆnsito D. Procedimiento de descontaminacin E. Precauciones que deben tomarse para manejar al paciente radiado F. Recoleccin y manipulacin de muestras para anÆlisis radioactivo G. Cuidado de las personas fallecidos V. Disposicin de los materiales y el equipo contaminados. VI. Copia del procedimiento local de operacin estÆndar, como parte de un pro grama de urgencia contra radiaciones de la localidad. El establecimiento de un Ærea dentro del departamento de urgencias o junto a Øste no tiene que ser una tarea abrumadora ni costosa. Entre las Æreas que pueden funcionar adecuadamente como zonas de seleccin de vctimas por radiacin estÆn; el departamento de hidroterapia, el depsito de cadÆveres o cualquier combinacin de cubculos o pasillos. Es esencial que exista acceso directo a dicha zona desde el exterior, para as proteger el entorno del hospital. Tampoco se requiere que sus paredes estØn revestidas de plomo. Sin embargo, es conveniente escoger un Ærea que tenga paredes pintadas y piso de linleum o de azulejo, para despuØs facilitar su descontaminacin, TambiØn debe contarse, de preferencia, con un sistema de aire acondicionado que opere aislado de los demÆs; no obstante, es posible colocar filtros normales para aire acondicionado o limpieza, en los 6 orificios de salida de la zona escogida para la seleccin. Se necesitan tres tipos de suministros en esta Ærea: 1. un carrito estÆndar con material de urgencia y equipo especifico para tratar lesiones traumÆticas 2. suministros para manejar al paciente contaminado 3. suministros de materiales para muestreo de radiacin Estos suministros pueden estar depositados con anterioridad en dos tipos de carritos: 1) el carrito estÆndar para urgencias, y 2) carrito con suministros para tratamiento en caso de radiacin, los cuales son relativamente baratos. (Tabla 7-7). ste œltimo debe colocarse en la zona de seleccin de pacientes por radiacin denominada sectores "sucia o contaminada". Para regular el trÆnsito es de mÆxima importancia establecer sectores perfectamente definidos dentro de la zona designada para seleccin de vctimas por radiacin (vØase la figura 7-1). TABLA 7 - 7 Suministros para el carrito de tratamiento en caso de radiacin Uso Atencin del paciente

Suministros*

148

Ropa blanca (desechable de ser posible): toallas, sÆbanas, paæo para lavarse la cara o el cuepo, batas, repones, zapatillas, mantas etc. Equipo y material de limpieza: jabn o el agente limpiador recomendado; mecanismo para la conexin con un suministro de agua (de preferencia regadera), bacines, soluciones isotnicas, jeringas de irrigacin, cepillos con cerdas suaves Material para colocacin de apsitos y desbridamiento de heridas: equipos para sutura, tijeras. pinzas, cojincillos de gasa, torundas, cubiertas de plÆstico Diversos artculos para atencin mØdica AnÆlisis de muestras Material para la obtencin de muestras: etiquetas, de radiacin recipientes, requisiciones Recipiente para cuerpos extraæos altamente radioactivos (de plomo con paredes de una pulgada de espesor, 6 pulgadas de alto y 4 pulgadas de diÆmetro.) Grandes depsitos de basura hechos de plÆstico con revestimiento de plÆstico (pueden utilizarse para los materiales contaminados) Uso Copia de los procedimientos de muestreo Material para limpiar la piel (una pieza de papel filtro ordinario de una pulgada de diÆmetro) Diversos recipientes de plÆstico pequeæos y grandes, papel o frascos de cristal para reunir cabello, uæas, tejidos, pequeæos cuerpos extraæos (suciedad, basura y otras), exudados de heridas, vmito, orina, muestras de heces, etc. Aplicadores con punta de algodn (para obtener muestras de lquido de heridas, fosas nasales y boca) Proteccin ambiental PlÆstico o papel para cubrir el piso Cinta selladora Seæales: radiacin, precaucin, Ærea limpia, Ærea sucia (contaminada) Barreras para aislar zonas Bolsas de papel y de plÆstico de diversos tamaæos Deteccin de radiacin Instrumentos de rastreo, contadores o dosmetros Proteccin para el Gorros Mascarillas de ciruga personal Batas "Botas" o recubrimientos para calzado Trajes para limpiar y fregar Delantales de plÆstico Guantes de plÆstico, caucho Aspectos diversos Artculos para escritura y papel Formas especficas para casos de radiacin Lamparillas intermitentes (para revisin neurolgica) Tablillas con sujetador de papel Copia del procedimiento de descontaminacin Etiquetas y seæales Nota:* Los artculos para la atencin de la vctima deben separarse o eliminarse del carrito, a la zona limpia antes de llegar los pacientes. Esta Ærea debe tener acceso directo desde el exterior para recibir a las vctimas de radiacin y as eliminar la posibilidad de contaminar a todo el medio del hospital. Las personas radiadas son internadas directamente al Ærea de tratamiento "sucio" o contaminados, en donde se les proporcionarÆ atencin mØdica inmediata a aquellas que se encuentran en peligro de muerte. Una vez que su estado mØdico es estable, se les efectœa un monitoreo en el Ærea de descontaminacin para que se les realice una limpieza. Esta zona cuenta con las instalaciones de agua y regaderas portÆtiles necesarias en caso de estar disponibles. Una tina portÆtil y ligera puede unirse a una camilla comœn y corriente, lo cual representa un mØtodo conveniente, porque para limpiar a una vctima no ambulatoria, al mismo tiempo permite recolectar el agua sucia que

149

contiene material radioactivo. Conviene modificar cuando menos una camilla para utilizarse de esta manera en el procedimiento de descontaminacin.

7

FIGURA 7 - 1 Area de tra de Radiacin en el Hospital Si se requiere tratamiento mØdico, la vctima pasa al Ærea "limpia" de tratamiento despuØs de que se le practicaron el rastreo con el monitor y la descontaminacin. Si no necesita atencin, pasa al Ærea del hospital general despuØs de efectuÆrsele otro "rastreo radiolgico. Todo el personal que necesite descontaminacin debe recibir el mismo tratamiento antes de penetrar en el Ærea hospitalaria o de retornar a la comunidad.

Resumen Vivimos en un medio saturado tanto de radiacin natural como provocada por el hombre. Estas fuentes radioactivas producen partculas alfa, beta y rayos gama. Los neutrones pueden observarse slo en un reactor comercial o de investigacin, o en caso de una guerra nuclear. La vctima de radiacin que con mayor frecuencia atiende la enfermera es la que proviene de un accidente de transporte. Se necesitan procedimientos especiales para su manejo, pero la atencin mØdica no debe demorarse por el temor injustificado de radiacin. Dicho temor puede reducirse por medio de un programa de orientacin y enseæanza perfectamente planeado e implantado que destaque los mØtodos de monitoreo, los procedimientos de descontaminacin y el conocimiento de los diversos tipos de radiacin. El manejo asistencial de la persona radiada requiere criterio slido en la seleccin, sentido comœn en las tØcnicas de descontaminacin, un sistema de clasificacin radiolgica, y Æreas especificas de asignacin del personal. Sobre todo, requiere de la programacin previa y la existencia de un plan mØdico de emergencia en caso de radiacin perfectamente integrado y practicado en simulacros.

Referencias 1. Acreditation Manual for Hospital, ed 1983. Chicago, Joint Commission on Acreditation of Hospital, 1982, pp. 1 - 11. 2. Lesher DC, Bomberger AS: Experience at Three Mile Island. Am J Nurs 1979;79: 1402- 1408. 3. NATO Handbook on the Medical Aspects of Nuclear, Biological and Chemical Defensive Operations, AMedP-6. Brussels, Belgium, Military Agency for Standardization (MAS), August 1973, pp. 517-519. 4. Bomberger AS, Dannenfelser BA: Radiation and Healt: Prncipes and Practice in Therapy and Disasters Preparedness. Rockville, MD, Aspen Systems Corp, 1984. 5. Management of Persons Accidentally Contaminated with Radionuclides, NRCP report No. 65. Bathesda, Md, National Council on Radiation Protection and Measurements, April 1980, pp. 14-17. 6. Galvin MJ Jr: Hospital makes itself center for treatment of radiation victims. Hospitals, May 1, 1979, pp. 37-40. 7. Saenger EL (course director): Radiation Accident Preparedness. Washington, DC, Edison Electric Institute, 1981; pp. 40-42.

150

Lecturas recomendadas Bred DL: Nuclear tests hospital’s disaster plans. Hospitals, May 1, 1979, pp. 33-36. Cunningham AM: Is there a seismograph for stress? Psychology Today, October 1982, pp. 47-52. Garman AAW, Lesher DC, Bomberger AS: Radiation accidents, in Lewis SM, Collier IC (eds): Medical-Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problemas. New York, McGraw-Hill Book Co., 1983, pp. 1667-1677. Jankowski CB: Radiation emergency. Am J Nurs 1982;82:90-97. Miller, KL, DeMuth WE Jr: Handing radiation emergencias: No need to fear. JEN, May/June 1983, pp&. 141-144. Operational Radiation Safety Program, NCRP report no. 59, Bethesda, Md, National Council on Radiation Protection and Measurement, December 1978. Richter LL, Berk HW, Teates CD, et al: A systems approach to the management of radiation accidents. Ann Emerg Med 1980;9:303-309. Upton AC: Radiation Injury: Effects, Principles and Perspectives. Chicago, University of Chicago Press, 1969. Vinsel DB: Hospitals must plan for nuclear accidents. Hospitals, August 16, 1980, pp. 113- 121.

8. Aspectos psicolgicos de las situaciones de desastres Judith L. Richtsmeier, R.N., B.S., B.S.N., y Jean R. Miller, R.N., Ph.D. Los desastres generan consecuencias fsicas, sociales y psicolgicas que se manifiestan en diversos grados en diferentes personas, familias, comunidades y culturas. Por fortuna, muchas de las vctimas atraviesan por etapas predecibles durante el desastre y, por ello, los profesionales de la salud y las familias pueden prepararse para afrontar los efectos de una calamidad. Este capitulo intenta auxiliar al lector en los preparativos mencionados, al proveer la siguiente informacin: factores que afectan las respuestas psicolgicas de la vctima ante un desastre fases del desastre y las respuestas psicolgicas correspondientes acercamientos terapØuticos generales niæos, ancianos y personas con enfermedades crnicas atencin de los propios socorristas Las catÆstrofes pueden ser de origen natural o provocadas por un error humano, una perturbacin civil, las guerras o un ataque atmico. Entre los ejemplos de los desastres naturales, estÆn huracanes, inundaciones, sequas, incendios, accidentes de transporte u otras situaciones que ocasionan el sufrimiento humano al grado de que las vctimas no pueden afrontar eficazmente la situacin sin ayuda externa. Desastre puede definirse como "la situacin que provoca el sufrimiento humano o crea necesidades que las vctimas no pueden aliviar sin 1 asistencia externa". Para los fines de este capitulo, el desastre se describe como cualquier acaecimiento que ocasiona una demanda que supera las capacidades de un sistema para afrontarlo y superarlo de la forma normal o acostumbrada. La crisis surge

151

cuando ya no pueden satisfacerse las necesidades bÆsicas debido a la sobrecarga del sistema. El sistema puede ser tan pequeæo, como un autosistema individual o tan global que puede alcanzar niveles comunitarios, nacionales o internacionales. Este capitulo estÆ enfocado hacia una situacin de tensin colectiva que surge cuando se combinan las reacciones de alarma individuales con los cambios en el medio social.

Factores que modifican la respuesta individual Los desastres mayores producen efectos en las respuestas tanto fsica como 2 psicolgica. Logue y col. resumieron los resultados de 32 estudios de desastres de gran alcance que aparecen en la bibliografa de 1943 a 1980. Se incluyeron desde el incendio del club Cocoanut Grove en Boston, Massachussetts, en 1942, hasta la tormenta tropical Agnes (InØs) y las inundaciones resultantes en Valle Wyoming, Pennsylvania, en 1972. En todos los estudios revisados se detectaron diversos efectos en la salud: molestias gastrointestinales: gastritis, nÆuseas y vmitos, diarrea, estreæimiento mayor nœmero de muertes, especialmente entre los ancianos y las personas con enfermedades crnicas mayor nœmero de complicaciones con predominio de enfermedades cardiopulmonares, hipertensin y problemas artrticos deterioro de la salud general durante un lapso de uno a dos aæos despuØs del desastre mayor nœmero de abortos espontÆneos y no provocados agotamiento fsico y nervioso entre las personas que ocupan puestos de mando y que experimentaron algœn conflicto en las labores que desempeæaron problemas neuropsiquiÆtricos, como depresin, ansiedad, dificultad para concentrarse, insomnios y alteraciones del sueæo, perturbaciones emocionales entre los miembros de la familia, mayor incidencia de abuso de drogas, neurosis y psicosis. Pese a que existen patrones predecibles de conducta en torno a un desastre, se advierten variaciones entre una persona y otra. Las diferencias en la respuesta psicolgica pueden explicarse por la naturaleza del desastre y la persona mediadora y las variables del sistema social y de tratamiento. (VØase la figura 8-1.) El desastre El desastre puede describirse de acuerdo a la naturaleza del acaecimiento: incendio, inundacin, sismo, choque de trenes, tornado, explosin, ventisca, accidente nuclear, intoxicacin masiva con sustancias qumicas, motines y otros mÆs. La duracin del hecho tambiØn es un factor importante por considerar: una explosin termina rÆpidamente en cuestin de minutos; en tanto que una inundacin puede prolongarse por un periodo de varios das; un accidente nuclear puede acaecer en un lapso de horas o das pero los efectos pueden tener un gran alcance y ser muy duraderos debido a la contaminacin por radiacin. Figura 8 - 1 Factores principales que modifican las respuestas psicolgicas ante desastre FENMENO Naturaleza del desastre Duracin Intensidad del impacto Grado de alerta previa Magnitud

VARIABLES MEDIADORAS Apoyo social Caractersticas demogrÆficas (edad, sexo, races cultural,

CONSECUENCIA Reacciones psicolgicas

152

de la destruccin Si es posible responsabilizar a una persona u organizacin

etc.) Experiencia previa que requiere de capacidad para afrontar un hecho Estado de salud Percepcin de la situacin Posibilidad de intervencin en la crisis El grado de alerta es otro factor relevante que modifica la respuesta psicolgica ante el desastre. Este factor normalmente guarda relacin directa con el tipo o la naturaleza de la calamidad. Por ejemplo, es posible predecir la llegada de huracanes por medio del estado general del tiempo, la observacin directa, el rastreo de las tormentas por radar meteorolgico y otros mØtodos pues gracias a estos medios, las personas y comunidades pueden recibir la alerta con suficiente anticipacin de horas o das. En contraste los terremotos sacuden repentinamente y normalmente no presentan seæales de alerta, e incluso los terremotos residuales aunque pueden esperarse no pueden anticiparse con exactitud. Tanto la intensidad del impacto como la magnitud de la destruccin guardan correlacin con el grado de tensin sufrido y la respuesta psicolgica a la calamidad. Un factor importante en relacin con el propio acaecimiento es el hecho de considerarlo como un acto de Dios (natural), o como el resultado de un error o descuido humano (fÆctico). En otras palabras, ¿alguna persona u organizacin puede ser responsable del desastre? Variables mediadores Los factores personales y sociales influyen notablemente en la reaccin de una persona ante cualquier situacin de estrØs, algunos aspectos por considerar incluyen: caractersticas demogrÆficas (por ejemplo, edad, sexo, races culturales, estado socioeconmico) elementos de apoyo social (familia, iglesia, vecindario, grupos sociales o comunitarios) estado general de salud (enfermedad preexistente o mala salud) capacidad para afrontar un hecho (por lo general obtenida a troves de una experiencia previa) La "realidad" de las vctimas o percepcin de la situacin quizÆ sea el factor mÆs importante que media entre el tipo de respuesta psicolgica ante el desastre. Los desastres son importantes para cada individuo en la medida en que afectan sus vidas. Por ejemplo, la persona que no percibe la gravedad de una situacin tal, posiblemente tenga una reaccin psicolgica menos intensa que aquella que capta la situacin como catastrfica. Sin embargo, la percepcin suele cambiar a medida que la vctima comienza a sentir la realidad de los hechos. La mente humana es capaz de recibir percepciones tan desastrosas como la muerte en si pueda afrontarlas en un momento dado. Los sistemas de emergencia comunitarios, estatales y federales tambiØn pueden tener trascendencia en la respuesta individual al desastre. El grado en que se cuente o no con tales servicios, quizÆ sea el que determine si el impacto es positivo o negativo. Para llevar al mÆximo una respuesta positiva, estos servicios deben incluir la disponibilidad de intervencin en caso de crisis, y orientacin desde el punto mÆs temprano posible, hasta la fase de restablecimiento, que puede ser de un aæo o mÆs despuØs de la catÆstrofe. Demi y Miles 3 dividieron los factores que influyen en las reacciones de una persona a una calamidad, como situacionales y personales. Los situacionales se refieren al grado de alerta previa, la naturaleza y la gravedad del desastre, la proximidad fsica y los sistemas de apoyo y auxilio. Las reacciones a un desastre seran mayores en las siguientes circunstancias: cuando ha habido una mnima

153

advertencia o nula; si el desastre es provocado por el hombre y no es un acto divino; si la magnitud de muertes, lesin y destruccin es grande; si la vctima se encuentra demasiado cerca de la zona del desastre y los sistemas de auxilio y apoyo disponibles estÆn muy limitados. Entre los ejemplos de vctimas que podran colocarse dentro de estos criterios estÆn los supervivientes de Hiroshima. Las variables personales incluyen proximidad psicolgica, capacidad para afrontar un hecho, pØrdidas concurrentes, conflicto y sobrecarga de los papeles desempeæados por el personal y la experiencia previa de la persona en desastres. El riesgo de que un superviviente sufra severas consecuencias psicolgicas es mayor si estuvo psicolgicamente cerca de las personas afectadas; si su capacidad para afrontar un hecho es limitada; si sufre perdidas concurrentes; si interviene en el conflicto y la sobrecarga de los papeles desempeæados por el personal y si no ha tenido experiencias con desastres o han sido mnimas. Los criterios anteriores comprenderan a los supervivientes de un sismo devastador como el ocurrido en Nicaragua en 1972.

Etapas de un desastre Las etapas del desastre seæaladas en todo el libro estÆn claramente definidas en el capitulo 1: preparacin previa a la calamidad, etapa de alerta, impacto, emergencia y recuperacin. En la tabla 1-2 estÆ descrita cada etapa de acuerdo a las actividades que surgen durante Østa. Conviene consultar dicha tabla, pues los aspectos psicolgicos de una de ellas se describen en los apartados siguientes de este capitulo. Recuerde que algunas veces las etapas se superponen, o en otras ocasiones puede no presentarse una de ellas, como la de alerta previa. En los comentarios siguientes, referentes a las reacciones psicolgicas y posibles estrategias de intervencin, algunas de las etapas se superponen segœn la aplicacin de los principios generales de enfermera psiquiÆtrica. Los principios tratan de ser mÆs generales que todos los incluidos, puesto que se orientan a tØcnicas de valoracin e intervencin adecuadas para todas las enfermeras (sea cual sea su especialidad) que se encuentran en una situacin de desastre o acuden a ella. Preparacin previa al desastre y etapa de alarma Es triste seæalar que las dos etapas mencionadas frecuentemente no se presentan. En estos casos surgen las reacciones psicolgicas mas graves. En las situaciones de catÆstrofe mencionadas, la falta de recursos, de planificacin, de prevencin, de capacitacin, de suministros y de preparacin general y psicolgica, despierta sentimientos devastadores de impotencia y desesperanza. Si se aæade a lo anterior la falta de un sistema de alerta, el impacto que esto causa en la persona, serÆ catastrfico. La preparacin previa al desastre es una actividad en la que deben intervenir diligentemente todas las personas que intervienen en un sistema de salud, es decir, a nivel personal y profesional. Es una de las formas mÆs eficaces de atenuar los efectos que provoca una catÆstrofe en nosotros, nuestra familia, y los socorristas que pueden acudir a brindar auxilio. La capacitacin y el adiestramiento por medio de simulacros constituyen una preparacin excelente para afrontar un desastre, si se efectœan en forma organizada, planeada y programada regularmente. Estas prÆcticas constituyen medios estupendos para "sensibilizar" a personas y grupos frente a un desastre, y revirtiendo as en gran medida el pÆnico que pudiera surgir. Cuando una situacin estÆ bien ensayada, naturalmente se afronta con un sentido elevado de competencia y confianza. En forma local, programas de este tipo pueden diseæarse con peligros reales, tomando en consideracin a la comunidad. Por ejemplo, una comunidad establecida alrededor de un gran aeropuerto puede realizar sus simulacros representando un gran choque irreal de aviones en un Ærea de la comunidad. Otra

154

comunidad cercana a una presa o ro importante puede efectuarlos simulando una inundacin, y as sucesivamente (vØanse los captulos 12 y 14 para la planificacin y prÆctica de estas actividades). La finalidad principal de tales simulacros, desde el punto de vista psicolgico incluye: aumentar la conciencia del peligro. facilitar la desensibilizacin psicolgica incrementar la confianza en las capacidades de actuar y de afrontar la situacin Disminuir la incidencia y la magnitud de reacciones psicolgicas negativas, como rechazo, pÆnico y choque Las etapas previas al desastre y de alerta suelen constituir un momento en el que las personas sin preparacin sienten una ansiedad de cierta magnitud. En su forma leve, dicha ansiedad suele ser dominada por diversos mecanismos subconscientes de defensa. Por lo general, las personas inclusive niegan que exista la posibilidad de un desastre ("nunca me ocurri a mi"); desarrollan una actitud fatalista ("es inevitable y no puede hacerse nada al respecto") o utilizan racionalizaciones para convencerse a si mismas de que el desastre no se presentarÆ ("en este sitio no ha habido un terremoto en los œltimos cincuenta aæos, de tal forma que las posibilidades de que acaezca disminuyen con cada da que pasa"). Las acciones y las reacciones en la etapa previa al desastre, comœnmente varan de la inactividad y la apata, a la ansiedad leve (y el "ideal" de planificacin y preparacin queda en un punto intermedio), la hiperactividad y la ansiedad que aumenta los niveles de pÆnico son mÆs caractersticas de la etapa de alerta. Es importante recordar que muchos desastres como sismos, tornados y accidentes de transporte, normalmente no tienen una etapa de alerta previa. Cuando se da la seæal de alerta, las personas y los grupos sin preparacin a menudo sienten pÆnico, y solicitan desesperadamente informacin de cmo sobrevivir al desastre que se avecina. El miedo intenso durante este lapso suele acompaæarse de pØrdida del control y una conducta irracional de escape. Irnicamente, la huida puede ser la mejor tØcnica para sobrevivir, en algunas situaciones. Sin embargo, es importante que las personas escapen en la direccin apropiada y utilicen su criterio para decidir si huyen o buscan refugio. Al tomar esta decisin hay que considerar el tiempo necesario para ello y la naturaleza del desastre. MÆs aœn, durante la etapa de alerta la responsabilidad suele recaer en los lderes y las autoridades que son consideradas como "figuras paternas". Dicha conducta puede canalizarse simplemente al dar instrucciones muy autoritarias e informacin explcita referente a asuntos como evacuacin, desplazamiento hacia 4 los refugios y demÆs. Las estrategias de intervencin durante la preparacin previa al desastre, la etapa de alerta deben estar orientadas a la capacitacin y actividades que se acerquen a la realidad. Se busca con todo ello, disminuir el rechazo, de modo que los ciudadanos puedan movilizarse y protegerse por si mismos. Proporcionar informacin concerniente al tipo, la fuente, y la magnitud del peligro, as como los planes de evacuacin, si as conviene. Los lderes competentes deben comprender los aspectos relevantes del inminente peligro, y transmitir las medidas defensivas o evasivas apropiadas que deben ponerse en prÆctica. Entre los factores significativos que modifican la intervencin en este momento estÆn el grado de planificacin y preparacin previa, y la eficacia de la red de comunicaciones. Impacto y emergencia

155

Los instintos de supervivencia aparecen fundamentalmente en las etapas de impacto y de emergencia en un desastre; el salvar nuestra propia vida y la de los seres queridos adquiere la mÆxima importancia. La investigacin realizada por el mØdico 5 canadiense J. S. Tyhurst indica que 12 a 25% de las vctimas se encuentran tensas y excitadas, aunque pueden actuar eficazmente, y a menudo estÆn demasiado ocupadas como para preocuparse. Por otro lado, 75% estÆn pasmadas, asombradas y abrumadas. La reaccin anterior se conoce como "sndrome de desastre" emociones, inhibicin de la actividad, docilidad, indecisin, falta de sensibilidad, conducta automÆtica y manifestaciones fisiolgicas de temor. El porcentaje restante (0 a 12%) presenta un comportamiento totalmente inapropiado, ansiedad, reacciones histØricas y psicsis. importante destacar que estas œltimas reacciones son raras, a pesar de que la creencia popular, y los medios de comunicacin indican lo contrario.

6

: falta de

Las cifras muestran que gran parte de las reacciones inmediatas a un desastre estÆn acompaæadas de algœn signo de perturbacin emocional. Casi todas estas respuestas son transitorias y las vctimas se restablecen espontÆneamente con las medidas de apoyo. La flexibilidad es la mejor regla emprica en este lapso en que las reacciones son transitorias y cambiantes. Inmediatamente despuØs de la etapa de impacto y durante gran parte de la etapa de emergencia, las tareas y la experiencia mØdicas estÆn dirigidas apropiadamente a salvar vidas. Las necesidades psicolgicas suelen ocupar una prioridad mÆs baja o se posponen para un momento ulterior. La investigacin sugiere que el simple tratamiento de apoyo en el momento mÆs temprano posible despuØs del impacto, suele evitar o atenuar las perturbaciones psiquiÆtricas que pueden surgir durante 2,4-6 la fase de recuperacin. En el sitio del desastre, en los albergues o en los primeros puntos de seleccin, tanto los trabajadores, los profesionales como los voluntarios deben percatarse que el apoyo brindado a base de la sola compasin humana y sentido comœn, constituye una de las mejores medidas preventivas para los pacientes con problemas psicolgicos. Algunas de estas medidas pueden llevarse a la prÆctica sin necesidad de capacitacin especial: Facilitar la unidad de las familias, en especial de los niæos con sus padres. No dejar solas a las personas amedrentadas o lesionadas; asignar a otro superviviente para que permanezca con ellas o colocar a la gente en grupos. Asignar tareas significativas o actividades con un propsito determinado para mantener a las vctimas ocupadas y que mejoren su autoestima. Brindar calor, alimento, refugio y reposo. Conservar una red adecuada de comunicaciones para evitar rumores que despierten conductas irracionales e impulsivas. Emprender acciones de liderazgo, es decir, seæalar a alguna persona para que dØ instrucciones y tome las decisiones. Instar a las vctimas a desahogar verbalmente lo que experimentan, colocÆndo las en grupos para que compartan sus sentimientos y se apoyen mutuamente. Aislar a cualquier persona que demuestre pÆnico o conducta histØrica, pues sus emociones pueden ser contagiosas; alguien debe permanecer con ella hasta que se cuente con personal profesional que la valore e intervenga. Cuando estas medidas de apoyo tan simples no son œtiles o cuando la persona es vctima de algœn daæo fsico y psicolgico que la coloca dentro de un sistema de tratamiento, habrÆ que hacer una intervencin rÆpida, por medio de una valoracin de la situacin, lo mÆs exacta posible. Es importante hacer un interrogatorio rÆpido para identificar a la persona, conocer los datos generales de su familia y saber lo que ocurri. El recuadro 8-1 aporta un formato sencillo para

156

documentacin y valoracin. Al valorar las respuestas psicolgicas a un desastre tenga en mente la singularidad de cada persona. Los factores expuestos en los comienzos de este capitulo como: datos demogrÆficos, experiencias previas en la vida y races culturales, todos ellos determinaciones importantes en la respuesta individual ante esta situacin. No existe una forma adecuada o inadecuada de reaccionar ante un desastre. El tipo de respuesta puede clasificarse de acuerdo a las categoras generales como las que se muestran en la tabla 8-1; sin embargo, es importante no generalizar excesivamente, y considerar los aspectos individuales de la respuesta durante la valoracin y la planificacin de las intervenciones RECUADRO 8.1 Forma Abreviada para la Valoracin de la Salud Mental Fecha _________Hora___________ Localizacin (refugio, instalacin, etc.)__________ Nombre__________________________________ Apellidos Nombre de Pila Permanente Direccin________________Temporal__________________ Calle Ciudad Barrio Municipio Sexo__________Edad________Fecha de Nacimiento_______Nivel de Estudios_________ Estado Civil _____________Ocupacin____________Pariente mÆs Cercano____________ Direccin____________ Problema o situacin motivo de la valoracin: (Incluir las propias palabras de la vctima con las que describa su percepcin de la situacin) Descripcin de las pØrdidas (propiedades, familia u otras) PØrdidas concomitantes (ocurridas en los œltimos doce meses) Salud general antes del desastre (incluya enfermedades o trastornos espØcificos) Medicamentos actuales (bajo prescripcin mØdica o sin ella) ¿Consumo de alcohol?________¿Tabaco?_________¿Drogas?_________________ (Seæale la cantidad y frecuencia) Capacidad para afrontar un hecho ("¿Cmo super las crisis en apocas pasadas?") Valoracin: Breve resumen de hallazgos/descripcin del paciente Destino Nombre y Cargo La enfermera debe evaluar a las vctimas con la mayor rapidez y exactitud posibles. De ser factible, hay que ubicar a algunas personas para acompaæar a la vctima, ya que pueden auxiliar brindÆndole apoyo emocional. Es importante conocer las fuerzas de cada damnificado y canalizarlas hacia una conducta constructiva que ayude a los demÆs y disminya la ansiedad. La confianza debe ser directa y hay que evitar expresiones de lÆstima y simpata Haga que las personas con problemas o lesiones fsicas estØn lo mÆs cmodamente posible aconstÆndolas, manteniØndolas calientes y proporcionÆndoles alimentos (si no estÆn contraindicados). ˝nstelos a hablar y desahogar sus sentimientos. Los factores notables que ayudan a aliviar la angustia durante esta etapa son semejantes a los de las etapas anteriores. La comunicacin y mando adecuados son 8-1.) La experiencia pasada con crisis y el haber afrontado con Øxito un hecho previo son œtiles para calmar las tensiones de este periodo. Las creencias

157

culturales y religiosas, junto con el apoyo bÆsico de la familia, fortalecen a los pacientes. Para muchas personas las reacciones surgidas en esta etapa suelen ser transitorias, y el restablecimiento es espontÆneo. Fase de recuperacin En las etapas previas como las de impacto y emergencia se demostr que gran parte de la intervencin conveniente puede lograrse con el apoyo de los miembros de la familia, los voluntarios o los profesionales en los cuidados de la salud sea cual sea su especialidad. Los trabajadores especializados en salud mental, como psiquiatras, enfermeras psiquiÆtricas, psiclogos y trabajadoras sociales, intervienen grandemente en sus papeles de consultores y supervisores se ven directamente involucrados con las vctimas que muestran las reacciones mÆs graves y requieren de atencin especializada. TABLA 8 - 1 Tipos generales de reacciones ante desastres: Valoracin e intervencin Tipo Reaccin normal o mÆs comœn

Valoracin Ansiedad leve (desconsuelo etc.) Sntomas gastrointestinales(nÆuseas, vmitos y diarrea) Diaforesis Miccin frecuente Temblores o tensin muscular Palpitaciones o taquicardia Hiperpnea

Reaccin depresiva

Inmovilidad Mutismo Sentimiento de vaco Expresin verbal de un sentimiento de "insensibilidad" hacia los hechos

Intervencin Administre las siguientes medidas de apoyo: actividad e identificacin por grupos Comunicacin abierta con un escucha empÆtica Informacin Liderazgo Alimentos calientes y reposo Participar en actividades con alguna finalidad œtil. Establecer una armona Instar al desahogo de emociones Escuchar de forma empÆtica Aceptar como legtimos los sentimientos Participar en tareas sencillas y rutinarias Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo Evitar la conmiseracin excesiva; administracin de sedantes y decir a la vctima "qutate de la cabeza tal cosa"

158

Reaccin psicosomÆtica (sntomas fsicos provocados por una reaccin psicolgica)

Reaccin de transformacin (parÆlisis parcial sin causa fsica, incapacidad para utilizar alguna parte del cuerpo) NÆuseas y vmitos extremos

Reaccin de ansiedad

Conversacin rÆpida y continua Presta poca atencin Uso inapropiado del sentido del humor Deseo de rebatir cuanto se le dice Hiperactividad fsica

Reaccin histØrica (poco comœn)

Intentos de huida a ciegas Llanto o gritos incontrolables Deterioro grave del juicio y el criterio Intentos irracionales por abandonar el Ærea Carreras incontrolables y sin sentido alrededor de la zona

159

Poner cmodas a las vctimas Percatarse de sus propios sentimientos Mostrar interØs en la vctima como persona Tratar de hallar algœn trabajo sencillo para desviar la atencin de la vctima de los sntomas y de la situacin Evitar la ridiculizacin o la culpa; indicar a las vctimas que no tienen nada malo y prestar atencin a sus sntomas Instarlo a que se desahoge Asignar tareas que requieran actividad fsica Supervisar de cerca Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo Evitar la sedacin, discutir con las vctimas o seæalarles que no deben sentir lo que sienten Aislamiento; puede ser contagio so en un grupo Trate con amabilidad y empata firmes Consiga asistencia en caso necesario OfrØzcale comidas o bebidas calientes De ser posible evite el uso de sujecin brutal o fuerza fsica. No intente hacer reaccionar al paciente (arrojarle agua, abofe tearlo u otras medidas). Evite el uso de sedantes, excepto como œltimo recurso.

Durante la etapa de recuperacin, el sistema de la atencin de la salud mental juega un papel muy importante. Esta etapa continœa por meses despuØs del desastre y para muchos, quizÆ se prolongue por el resto de su vida. Afloran las tensiones sociales e individuales mientras se experimenta totalmente la realidad de lo que signific el desastre en tØrminos de pØrdidas. Como McLeod seæala, "sin auxilio psicolgico las alteraciones emocionales pueden continuar indefinidamente".

7

En este momento los mecanismos de defensa del yo como rechazo y represin (que tambiØn prevalecen en las fases previas) son sustituidos por pena, depresin, ira, culpa, neursis postraumÆticas, enfermedades psicosomÆticas y un incremento en el nœmero de enfermedades fsicas. Las reacciones en este punto son similares a las definidas en la psiquiatra como: ansiedad y estados depresivos. En desastres es frecuente experimentar el fenmeno de "ascenso y cada de la utopa postdesastre". La tendencia inicial despuØs de una catÆstrofe es a dar generosamente y aceptar sin lmites, pero pronto surgen sentimientos de hostilidad, avaricia, independencia, sospecha, envidia y competencia.

6

Los supervivientes se sienten agradecidos por estar vivos, pero a menudo sienten ira y pueden expresarla de forma individual o colectiva. La ira puede estar dirigida a personas o grupos, por ejemplo, grupos Øtnicos minoritarios, los que tienen Øxito en los aspectos financieros, lderes cvicos, personas que suministran atencin o el gobierno. Este tipo de chivo expiatorio sirve para liberar sentimientos reprimidos, pero tambiØn puede culminar en sentimientos de culpa. La culpa es un sentimiento prevalente en la etapa de recuperacin. Las vctimas pueden sentir "culpa por haber sobrevivido" al percatarse de que todava estÆn vivas mientras que otros ya murieron, o que sus lesiones fueron menores que las de los demÆs. Algunos se preguntan si hubieran podido hacer mÆs para rescatar a los que perecieron, y por ello, se sienten culpables de no haber intensificado sus esfuerzos. Otros sienten como si hubieran sido castigados o incluso fueran responsables del desastre. La culpa algunas veces motiva a las personas al herosmo, en un intento por liberarse de sus sentimientos de culpa. La pena por los objetos y seres queridos que perdieron es un proceso largo. A escala masiva puede comenzar con la incineracin y el entierro de un gran nœmero de vctimas. Este tipo de entierro puede ser traumÆtico para los supervivientes que no pueden guardar luto hasta que sepan por medio de la identificacin que su ser o seres queridos realmente estÆn entre los muertos. No es raro que los familiares se pasen das buscando los cadÆveres de las vctimas entre los escombros. Durante este periodo de reconstruccin y recuperacin, debe surgir un nuevo equilibrio en las relaciones familiares y sociales (recuadro 8-2). Las alteraciones en actitudes, valores y estado de Ænimo cambian la forma en que las personas establecen relacin mutua. El estilo de vida tambiØn cambia para muchos cuyo nivel econmico es menor del que tenan antes del desastre. CUADRO 8-2 Ejemplo de un caso En enero de 1982, una tormenta inslita inund la costa de California por la noche, con 50 cm de precipitacin pluvial. De las montaæas descendi una corriente de lodo y agua que arras hogares y establecimientos comerciales del condado de Santa Cruz. Los residentes despertaron para enterarse de que 22 personas habian muerto, que mas de 100 familias no tenan hogar, y que otras 3 000 casas se encontraban seriamente daæadas. DespuØs del choque inicial, de la negacin y la euforia por conservar la vida, muchos supervivientes descubrieron que el recuperar el equilibrio emocional era tan difcil, como limpiar el lodo y el agua de sus hogares.

160

En el tØrmino de varios das de la inundacin, se puso en marcha un programa modelo para dar atencin a la salud mental de las vctimas. Se estableci el proyecto COPE (Counseling Ordinary People in Emergencies) para brindar 7 asesoramiento inmediato a los damnificados. COPE coordin los servicios de voluntarios de mÆs de 100 profesionistas particulares en salud mental, con los recursos de los gobiernos federal y local. Cientos de residentes recibieron los servicios de esta organizacin de auxilio. Durante mÆs de un aæo despuØs de la calamidad, se proporcion asesoramiento individual y en grupo sin costo alguno a todo el que lo solicitara. El reporte final de la organizacin describi reacciones clÆsicas en todos los tipos de desastre: afliccin, culpa, ira, depresin, ansiedad, vulnerabilidad y problemas para relacionarse con los demÆs. Los organizadores de COPE se percataron de que la mayor parte de las vctimas nunca haban buscado atencin para la salud mental. Dado que no haba la posibilidad de que solicitaran auxilio, los orientadores continuaron presentÆndose a prestar sus servicios en escuelas, refugios, iglesias, centros de atencin diurna y oficinas de auxilio gubernamentales. Los terapeutas desempeæaron sus tareas como profesionales en salud mental e intervinieron en todos los aspectos de la operacin de auxilio. Por ejemplo, al organizar seminarios referentes a los preparativos para casos de desastres, con los cuales, ademÆs de brindar un valioso servicio de enseæanza, las sesiones tambiØn constituyeron un foro natural para comentar y exponer las reacciones psicolgicas ocasionadas por el desastre de una forma no amenazante. La respuesta de la comunidad fue excepcionalmente positiva y se ha citado a dicho programa como un modelo para que lo sigan otras comunidades.

Reacciones de grupos especiales Niæos Los principales factores que contribuyen a las reacciones de los niæos ante una tragedia son su nivel de desarrollo en el momento en que Øste acaece, lo que perciben de las reacciones de sus familias, y el grado de exposicin directa a la calamidad. 8 Las reacciones normales incluyen: ansiedad y temor generalizados ansiedad por separacin de los padres inquietud irritabilidad alteraciones de las funciones corporales, como enuresis dificultad para concentrarse rechazo a asistir a la escuela culpa de que pudieron haber hecho algo para evitar el desastre y sus efectos Las reacciones pueden ser mÆs graves que las seæaladas en la lista. Los niæos menores de 12 aæos en la inundacin de Buffalo Creek presentaron reacciones de ansiedad traumÆtica y crnica, hiperactividad, inmadurez, desviaciones en el desarrollo de la esfera cognoscitiva, incapacidad para baæarse sin llorar, enuresis, pesadillas aterradoras, temblor de las manos, tensin, temblor emotivo, dificultades para concebir el sueæo, sonambulismo y alucinaciones visuales. Los adolescentes en dicha catÆstrofe especialmente vulnerables a la pØrdida de la comunidad, y a los efectos psicolgicos del desastre. A menudo escogieron entre una conducta rebelde previa a la delincuencia o el retraimiento social Sin embargo, algunos expresaron soluciones creativas para reconstruir el entorno. Los niæos mayores a menudo acudieron a los debates de juicios legales y entrevistas psiquiÆticas con gran interØs. Entre sus temas escolares escribieron acerca de las normas de seguridad y la construccin de presas. Comentaron la posibilidad de ser enfermeras y abogados en su vida adulta.

161

Los niæos y los adolescentes que han sufrido el desastre en su familia y en sus comunidades estÆn afectados por las percepciones que tuvieron de las reacciones de sus padres y otros adultos, las cuales tambiØn son influidas por los procesos sociales y legales propios de la tragedia. Segœn Newman "la herencia comœn que un desastre deja a muchos niæos es el sentido modificado de la realidad, mayor vulnerabilidad a tensiones futuras, y una idea alterada de sus capacidades interiores, as como una conciencia precoz de la fragmentacin y la 8 profundidad". Muchos tienen un sentido de la esperanza y la creatividad, junto con limitaciones del desarrollo y algunas alteraciones psicolgicas. Los niæos y adolescentes de esta categora a menudo necesitan auxilio especial para reaccionar de manera constructiva a los traumas que sufrieron. Ancianos Las calamidades tienen graves consecuencias para los ancianos, pero los resultados de una investigacin sugieren que ellos afrontan mejor la situacin 8,9 que las personas jvenes. Los aspectos difciles de un desastre para los ancianos son su falta de recursos, menor capacidad fsica y tiempo limitado para reponer pØrdidas. Muchos padecen enfermedades crnicas y ello tambiØn puede representar graves problemas. Por ejemplo, es particularmente importante el acceso a medicamentos como insulina y analgØsicos. Los cardipatas pueden estar sometidos a una tensin extraordinaria y es importante vigilarlos muy de cerca. Los sntomas de aquellas personas con antecedentes psiquiÆtricos pueden ser exacerbados durante desastres. Algunos pacientes psicticos se vuelven mÆs racionales, en tanto los que sufren paranoia pueden culparse por el desastre. Las personas que se encuentran muy agitadas a veces se vuelven mÆs excitados. Los pacientes con neursis graves pueden comportarse en forma racional, y quienes 10 padecen depresiones profundas quizÆ no muestren ningœn cambio . Sin embargo, este tipo de reacciones no son distintas en el anciano como en el jven. Las respuestas de los ancianos respecto de las pØrdidas sufridas en un desastre no muestran sentimientos excesivos de desorganizacin personal. En estudios 9 efectuados despuØs de un tornado en Nebraska en 1975 y del rompimiento del Teton 11 Dam en 1976, los resultados han sugerido pocos efectos emocionales adversos o sentimientos de pØrdida, entre los ancianos como entre las vctimas jvenes. DespuØs del tornado los damnificados jvenes mostraron mÆs cambios en las esferas interpersonales de la familia, los amigos y los vecinos, as como niveles mÆs altos de ansiedad y tensin fsica que los ancianos, independientemente de los daæos sufridos. Los resultados de los estudios mencionados sugieren que el potencial de los ancianos para afrontar un hecho sobrepas al de sus equivalentes mÆs jvenes. El hecho que el anciano afronte mejor en un nivel emocional la experiencia del desastre que las personas jvenes, no significa que los ancianos estØn privados 11 de necesidades. Huerta y Horton observaron lo que los profesionales pueden hacer por un anciano despuØs de un desastre: Proporcionar asistencia en problemas fsicos de limpieza y reparacin Recomendar, en el lenguaje propio del anciano, las acciones financieras, lega les y de impuestos que haya que efectuar Proporcionar asistencia econmica y social por medio de organizaciones aceptadas por la sociedad como las iglesias, y no por medio de organizaciones especializadas que muchas veces discriminan a los ancianos Brindar oportunidades a los ancianos para que difundan informacin y opiniones en lugar de ser receptores pasivos. Si se requiere de psicoterapia, debe ser breve y orientada a un objetivo en especial. El principio general de orientacin que debe utilizarse en el caso de los ancianos es que conviene que exista una mnima interferencia en sus patrones de vida establecidos. El terapeuta debe preocuparse del problema, y despuØs, ya no intervenir. Las fases bÆsicas en la solucin de problemas son: 1) definir el

162

problema; 2) recopilar los hechos; 3) conjuntar otras soluciones; 4) escoger las mejores soluciones, y 5) actuar. El anciano necesita participar activamente en dicho proceso y centrarse en la situacin real y presente.

La atencin de los socorristas Desde el punto de vista histrico los profesionales de la salud, a semejanza del resto de la poblacin, tambiØn han sido vctimas de desastres. El caso de Hiroshima muestra lo real que puede ser para estas personas su preocupacin por sobrevivir. De una poblacin total de 245000 personas hubo 75000 muertos y 100000 lesionados. De los 150 mØdicos que haba en la ciudad, slo 30 sobrevivieron y de 12 las 1780 enfermeras slo quedaron 126. Estos encargados de suministrar atencin mØdica y los socorristas que sobreviven pueden ser observadores objetivos slo por un periodo breve, a menos que conserven una distancia psicolgica y a veces fsica de adaptacin en relacin con sus pacientes. Dicha objetividad se pierde rÆpidamente cuando se convierten en una parte real de la secuencia social. Es difcil investigar las respuestas a un desastre, debido al factor mencionado; los investigadores asignados para recolectar datos a menudo han abandonado su trabajo para proporcionar asistencia 13 como socorristas. Las reacciones psicolgicas pueden fÆcilmente abrumar a los grupos de auxilio salvo que se les preste atencin cuidadosa al hecho de las necesidades biolgicas bÆsicas, en especial, reposo y sueæo. En situaciones de desastre, los socorristas fÆcilmente trabajan con mucho mÆs afÆn de lo que lo han hecho antes. Por tal motivo la carga de trabajo debe desempeæarse con ritmo y ellos tienen que aceptar las limitaciones humanas que les impiden laborar noche y da durante un periodo prolongado. Si no satisfacen sus necesidades biolgicas bÆsicas quienes proporcionan los cuidados de la salud dejan de actuar como profesionales y solamente tienen energa para cuidar de s mismos y de su familia.

13

Edwards estudi las fuentes del estrØs que experimentan las enfermeras durante 10 desastres civiles breves en la Gran Bretaæa. Sus investigaciones revelaron los siguientes estresores: preocupacin por la seguridad personal preocupacin por la seguridad de sus propias familias preocupacin por deficiencias en la organizacin de la atencin y los sistemas de abastecimiento mayor responsabilidad demandas excesivas necesidad de evitar conflictos de papeles con sus colaboradores identificacin de las enfermeras que son madres, con los pacientes pediÆtricos necesidad de hacer algo importante sentimientos de control y dominio hacia las vctimas La seleccin tambiØn es un factor estresor para el personal mØdico y asistencial. Las decisiones entre la vida y muerte deben tomarse rÆpidamente. Hay poca oportunidad o sitio para entablar relaciones enfermera-paciente o mØdico-paciente. Los escasos recursos incluyendo el trabajo humano, deben ser asignados y aprovechados en la forma mÆs eficaz y juiciosa. Esta atmsfera resulta extraæa para muchas de las Æreas de trabajo modernas. Segœn Burkle, "la esencia de la situacin traumÆtica es un sentimiento de 13 desamparo por parte del "yo". Los profesionales en los cuidados de la salud no deben esperar que los demÆs se comporten o sientan como ellos. Lo que una persona percibe como amenazador depende del grado de dolor psquico que puede tolerar. La aceptacin de los derechos de los demÆs a tener sentimientos y limitaciones personales aligeran la tensin.

163

Los profesionales en asistencia medica deben utilizar tres de los principales mecanismos de defensa y adaptacin de los humanos: supresin, aceptacin y humor. La supresin es la exclusin intencional de material, de los pensamientos conscientes. En este caso es la atmsfera que rodea la amenaza emocional y fsica de la persona suprimida. La aceptacin es el reconocimiento de que las cosas ocurren mÆs allÆ del control de cada quiØn. Evita perpetuarse con los "pudo haber sido y no fue". sentido del humor es la capacidad de rerse de uno mismo y de las propias vulnerabilidades. Las presiones de la toma de decisiones en un desastre difieren considerablemente de las que afrontan los socorristas en la vida diaria. Por lo general es mÆs lo que estÆ en juego, y es menor el tiempo antes de perder las opciones y oportunidades decisivas. El desastre puede describirse como una prueba de tensin prolongada y organizada para el socorrista. El estrØs y la ansiedad para los trabajadores en todos los niveles puede atenuarse por medio de elementos como los siguientes: un programa conciso y claro contra desastres simulacros regulares y perfectamente planeados papeles del personal perfectamente definidos perodos regulares de relevo como descanso, bocadillos, comidas y horas de sueæo DespuØs de que termin la calamidad, o cuando menos hayan pasado los periodos de impacto y emergencia, los socorristas necesitan algœn tipo de apoyo al igual que las vctimas; el cual incluye, tiempo para "desahogar" sus sentimientos respecto al hecho y su intervencin en Øl. Tal proceso puede hacerse eficazmente en grupos con compaæeros, y quizÆ con algœn trabajador mentalmente sanos, que tenga facilidad para dirigir y guiar los comentarios y el proceso de ventilacin del grupo. La oportunidad para realizar criticas respecto del proceso de auxilio tambiØn es una necesidad importante del personal despuØs del desastre; tambiØn es parte vital de la evaluacin y revisin de los programas contra desastres, para estar preparados eficazmente contra futuros acaecimientos. Es necesario que los prestadores de servicio cuenten con una terapia de grupo e individual disponible, que los ayude a superar las perturbaciones psicosociales despuØs de la calamidad. Hay que aceptar que los socorristas tienen los mismos tipos de reacciones psicolgicas que las vctimas supervivientes, ademÆs de las intensas frustraciones relacionadas con su intervencin en las medidas de auxilio. Estos sentimientos y reacciones deben ser aceptados como algo legtimo, y tratados abiertamente. La œltima necesidad del personal, pero extraordinariamente importante despuØs del desastre, es la necesidad de recibir expresiones de cariæo y reconocimiento de sus supervisores y lderes. En la atmsfera de frustracin, perdida y estrØs continuo creada por el desastre, tambiØn sufren menoscabo la fortaleza del yo y la autoestima. El reconocimiento de un superior tiene un gran valor terapØutico, pues a pesar de la situacin tan terrible, la persona como individuo que es, dio lo mejor de si y se le reconoce y aprecia por tal accin.

Resumen Las respuestas psicolgicas a un desastre varan de acuerdo a la naturaleza de Øste, la fortaleza individual y los factores ambientales. Es importante realizar en forma rÆpida y precisa una valoracin de las respuestas individuales y familiares. La sensibilidad, flexibilidad y empata a muy diversas emociones y reacciones son algunos de los aspectos necesarios durante el proceso de intervencin. El mando debe ser tranquilo y con confianza, y las instrucciones directas. Cuando sea posible procure que las vctimas se dediquen a alguna actividad con un propsito especifico. En momentos de gran estrØs es imprescindible que el socorrista obtenga el reposo y el sueæo necesarios, as

164

como apoyo emocional. Las redes de comunicacin eficientes ayudan a aliviar la presin y a acrecentar la capacidad de toma de decisiones de todas las personas que intervienen en las actividades de auxilio. La capacitacin y preparacin previa son esenciales en todos los niveles, para que cada uno aproveche al mÆximo las posibilidades de supervivencia fsica y psicolgica en un desastre. Desde el punto de vista personal y profesional las enfermeras deben aceptar este reto.

Referencias 1. Disaster Relief Program, ARC 2235. Washington, DC, American National Red Corss, revisad March 1975, p. 2. 2. Logue JN, Melick ME, Hansen H: Research issues and directions in the epidemiology of health effects of disasters. Epidemiolog Rev 1981;3:140-162. 3. Demi AS, Miles MS: Understanding psychologic reactions to disaster. JEN 1983;9:11-16. 4. Allen J: Psychological aspects associated with major disaster. Presented befare Disaster Planning Conference, University of Utah College of Nursing and the 328th General Hospital (US Army Reserve), Salt Lake City, 1982. 5. Tyhurst JS: Individual reactions to community disaster. Am J Psychiatry 1951; 107:764-769. 6. Kinston W, Rosser R: Disaster: Effect on mental and physical state. Psychosom Res 1974;18:437-455. 7. McLeod B: In the wake of disaster. Psychol Today, Octomber 1984, pp. 54-57. 8. Newman CJ: Children of disaster: Clinical observations at Buffalo Creek. Am J Psychiatry 1976;133:306-312. 9. Bell BD: Gerontelogist 1978;18:531-540. Disaster impact and response: Overcoming the thousand natural shocks. Gerontologist 1978;18:531-540. 10. Edwars JG: Psychiatric aspects of civilian disasters Br Med J 1976; 1:944-947 11. Huerta F, Horton R: Coping behavior of elderly flood victims. Gerontologist 1978;18:541-546. 12. Lown B, Chivian E, Muller J, et al: Sounding board: The nuclear-arms race and the physician. N Engl J Med 1981;304;726-729 13. Burkle F; Coping with stress under conditions of disaster and refugee care. Milit Med 1983; 148:800-803

Lecturas sugeridas Glass AJ: Psychelogical aspects of disasters. JAMA 1959,171:222-225 Hoff LA; People in crisis: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif, Addison-Wesley Publishing Co., 1978 Koegler RR, Hicks SM: The destruction of a medical center by earthquake: Initial effects on patients and staff. Calif Med, Feb 1972;116:63-67

165

9. Establecimiento y manejo de un albergue* * Fuente: Adaptado con permiso de Disaster Services Regulations and Procedures: Disaster Health Services, ARC 3050. Washington, DC, American National Red Cross, revised February 1976, p 33. Richard D. Mickelson, B.S. Un desastre importante puede desplazar a grandes segmentos de la poblacin lejos de sus sitios de residencia y de trabajo normales. En situacin obliga a los gobiernos locales a brindar alojamiento, comida, atencin mØdica y otros servicios bÆsicos durante un tiempo indefinido. Los recursos combinados del gobierno y el sector privado son esenciales para realizar satisfactoriamente dicha tarea. En circunstancias ptimas, una vez establecidos los albergues, deberan ser coordinados por directores expertos. Las autoridades gubernamentales o la Cruz Roja, en una comunidad dada, quizÆ hayan asignado a un coordinador experto pero no existe seguridad de que pueda llegar a tal instalacin en una situacin de urgencia. La experiencia ha demostrado que en muchos casos las enfermeras tienen que asumir el liderazgo. Por tal razn, el objetivo de este capitulo es seæalar algunas medidas para auxiliar a la enfermera en las siguientes tareas: comprender la organizacin de albergues masivos y algunas definiciones comunes entender cmo se determina la necesidad de un albergue saber la forma en que se situan y seleccionan los albergues identificar las funciones o actividades dentro de un refugio identificar las responsabilidades de un coordinador o director de albergue entender y resolver los problemas y posibles conflictos de la vida dentro de uno de ellos comprender las obligaciones de la enfermera dentro del refugio. Es importante seæalar desde el principio que el contenido de este capitulo se basa esencialmente en dos fuentes. La primera es la llamada Disaster Services 1 Regulations and Procedures Series de la Cruz Roja Norteamericana y la segunda es el texto de la Federal Emergency Management Agency’s How to Manage Congregate 2 Lodging Facilities and Fallout Shelters. Todo lo relacionado con la capacitacin y la experiencia en la organizacin y operacin de los albergues seæalados en dichos documentos fueron esenciales para preparar este capitulo.

Antecedentes Muchos pases y ciudades han adoptado y publicado programas de operaciones en casos de urgencia. Estos programas por lo general definen la organizacin de los servicios de emergencia, en una jurisdiccin dada y asignan responsabilidades a diversos departamentos y organizaciones. AdemÆs, muchas jurisdicciones han preparado planes especficos cuyo fin es volver expedita la respuesta local a un desastre en particular, por ejemplo, un terremoto. Un programa de emergencia consiste normalmente en un protocolo bÆsico y varios anexos o secciones que seæalan funciones especificas. El proporcionar albergue a las vctimas de un desastre es un aspecto que se incluye en el anexo correspondiente a la atencin masiva de la mayora de los programas de emergencia. La atencin masiva se define como "satisfacer las necesidades de las vctimas y trabajadores socorristas por medio del suministro 3 de diversos materiales y servicios". Un albergue de atencin masiva es "una instalacin adecuada para brindar refugio temporal a grupos de vctimas de la catÆstrofe que no pueden continuar viviendo en unidades familiares

166

4 independientes". Uno tambiØn a ledo o escuchado hablar de otros tØrminos como centro de evacuacin, atencin masiva o instalacin para atencin congregada pero todos son sinnimos de refugio masivo.

En muchas situaciones los refugios los establece y coordina u opera alguna autoridad junto con la Cruz Roja. Esta œltima, es una institucin con normas aprobadas por diversos gobiernos para proporcionar auxilio a vctimas de desastres y a travØs de los aæos se ha convertido en una de las organizaciones de voluntarios mÆs importantes cuando ocurre alguna calamidad. El programa contra desastres de la Cruz Roja que opera bajo las leyes locales y estatales ha sido autorizado una y otra vez por la legislacin a travØs del tiempo. Estas mismas leyes y reglamentos, los decretos presidenciales y arreglos formales e informales han permitido la colaboracin entre los gobiernos estatales y locales y departamentos apropiados de la Cruz Roja. Los distritos escolares y la divisin local de la Cruz Roja frecuentemente celebran algunos acuerdos respecto al empleo de instalaciones como refugios masivos. Se han efectuado arreglos similares con iglesias para utilizar sus instalaciones, y con los gobiernos de la ciudad para emplear edificios como centros comunitarios, parques y zonas de recreo. La gran aceptacin de tales acuerdos es comprensible, puesto que la Cruz Roja asume las responsabilidades econmicas y de diverso tipo siempre que dichas instalaciones se utilizan como refugios masivos bajo su control. El acuerdo con la Cruz Roja correspondiente al sostenimiento de los refugios y centros de alimentacin operados por otras organizaciones de voluntarios va de acuerdo con los planes predeterminados o acuerdos para un propsito especial. Por ejemplo una iglesia que tiene la instalacin, el equipo y el personal adiestrado para establecer un albergue puede carecer œnicamente de recursos financieros. En este caso la Cruz Roja podra aceptar las obligaciones econmicas y establecer dicho refugio junto con la iglesia. Sin embargo, una de las normas bÆsicas de la Cruz Roja es "que la responsabilidad administrativa y el control financiero son inseparables". tal razn, al asumir la responsabilidad del auxilio, la Cruz Roja exige que se destinen todos los fondos para las medidas de socorro, y se gasten de acuerdo con sus propias normas y reglamentos establecidos. Esa es la razn por la cual el sistema de registros y reportes de la Cruz Roja es de uso comœn dentro del Ærea de atencin masiva. MÆs aœn, los cursos de capacitacin de esta institucin son muy populares, como: "Director de Albergue" y "Proporcionando los servicios de salud de la Cruz Roja para casos de desastre". Pese a que esta organizacin tiene atribuciones claras en las maniobras de auxilio en desastres naturales y otras emergencias, la relacin cambia en tiempos de guerra. "En situaciones provocadas por guerras, la Cruz Roja utilizarÆ sus instalaciones y personal para apoyar y asistir en las operaciones de auxilio masivo y las actividades de emergencia, segœn lo establecido por la Organizacin Federal de Auxilio en Emergencias, en la magnitud que considere posible en tanto que realiza sus otras responsabilidades y tareas escenciales." dicha situacin, el control administrativo financiero queda en manos del gobierno federal (de Estados Unidos en el caso particular de esta publicacin.)

Para determinar la necesidad de establecer un albergue masivo La necesidad de albergues masivos varia de acuerdo a la naturaleza y la magnitud del desastre. En situaciones normales los programas de emergencia solicitan su establecimiento y activacin por parte de los gobiernos locales junto con la divisin de la Cruz Roja en la localidad. Por ejemplo, la llamada de alerta ante la inminencia de un huracÆn en la costa del Golfo de MØxico dara como resultado la designacin previa de varios albergues masivos establecidos como medidas precautorias. Los albergues de este tipo pueden establecerse mucho antes de que se manifiesten los peligros de un incendio, una inundacin, una nevada y otro tipo de tragedias. El albergue puede permanecer abierto slo unas cuantas horas si la amenaza disminuye o funcionar por un periodo prolongado si ha habido daæos

167

3

5

Por

Sin embargo, en

cuantiosos en el Ærea. Siempre que el gobierno local recomiende o lleve a cabo la evacuacin de un Ærea en particular, se establecen albergues masivos. Si se les da la oportunidad la mayora de las personas se responsabilizan de si mismas al arreglar su estancia con amigos o familiares o en instalaciones comerciales. Si al albergue designado llegan slo dos o tres familias, puede brindÆrseles refugio individual en un motel u hotel, lo cual permitirÆ que se cierre el albergue. Recuerde que los albergues masivos constituyen medios de urgencia y temporales para atender a las personas; pero su operacin es muy costosa. Tan pronto como se abre el albergue, se hacen planes para cerrarlo lo mÆs rÆpido posible. Sin embargo, un refugio permanecerÆ abierto hasta que todas las familias albergadas en Øl vuelvan a sus propios hogares o se cuente con otros programas para ayudarlos.

Localizacin y seleccin del albergue Pese a que los albergues masivos son instalaciones temporales para atender personas y sin duda no son los medios mÆs adecuados para vivir, con frecuencia son la œnica forma de atender a gran nœmero de persona de forma rÆpida y eficaz; por tal razn, conviene planearlos con anticipacin. La Cruz Roja recomienda formar un comitØ en la localidad que se encargue de los planes previos al desastre y la operacin de albergues durante una calamidad o la amenaza de ella. Con anterioridad se prepara un programa de actividades por escrito que permite, cuando menos en parte, la seleccin de albergues satisfactorios. La planificacin previa al desastre es un proceso importante en muchas comunidades y de trascendencia vital para aquellas que han sufrido grandes catÆstrofes. En la mayora de las comunidades la predesignacin de los albergues masivos es una tarea que se realiza con la colaboracin del gobierno local y la Cruz Roja. Los refugios son seleccionados con anterioridad para cada Ærea de la comunidad, con destinaciones primarias y secundarias, de este modo se puede ampliar el nœmero de refugios si as lo exige la situacin. Cuando se escoja un sitio adecuado para un albergue, en primer lugar deben determinarse los posibles peligros para la comunidad. Si hay la posibilidad de una inundacin, no tendra sentido escoger los sitios para los refugios dentro de Æreas propensas a sufrir tal catÆstrofe. De la misma forma, resulta conveniente que los albergues se localicen lo mÆs cercanos posibles al Ærea afectada. El tamaæo de la edificacin tambiØn es un aspecto importante. Los encargados de los programas contra desastres consideran que un albergue pequeæo puede guarecer de 50 a 200 personas. En muchas comunidades gran parte de los albergues entran en esta categora. El albergue que pueda acomodar de 200 a 500 personas se clasifica de tamaæo medio; y por arriba de la œltima cifra, es un albergue grande. Presentamos algunas consideraciones adicionales: Espacio para dormitorio (3 a 4.5 m† por persona) Servicios para alimentos (cocinas para el nœmero de vctimas albergadas y 2 500 caloras al da para cada persona). Agua (18 litros por persona al da para todos los usos). Instalaciones sanitarias (un baæo para cada 40 personas). `reas de almacenamiento que puedan asegurarse. Estancias separadas para grupos como: enfermos, ancianos y familias con niæos de corta edad, as como espacios para oficinas. `rea de recreo. Zona de estacionamiento. Una construccin no puede ser rechazada solo porque no posea alguna o mÆs de las caractersticas mencionadas. Muchas de las divisiones de la Cruz Roja conservan listas organizadas de caractersticas (incluyendo los planos de la distribucin por pisos) de edificios escogidos como albergues. Una vez que se han localizado las estructuras idneas, es un procedimiento normal entablar negociaciones para su uso y establecer tØcnicas para habilitarlos cuando sean necesarios.

168

Funciones o actividades en el albergue Las funciones o actividades varan de acuerdo al tiempo que el albergue estØ en operacin y las funciones que la comunidad no puede continuar desempeæando "normalmente", debido a los daæos ocasionados por el desastre. Algunas funciones importantes son comunes en todos los albergues. Funciones Importantes Comunes Servicio de alimentos El alimento representa la seguridad y la sensacin de que alguien se ocupa de la persona. Comer relaja la tensin y disipa la angustia. Si se cuenta con alimentos o puede arreglarse su distribucin, las vctimas que llegan, por lo general pueden recibir una comida sencilla o un refrigerio. Cuando el albergue inicia sus operaciones, el servicio de alimentos quizÆ no estØ en funcionamiento. TambiØn si se abre un albergue como medida precautoria, tal vez no sea conveniente poner en operacin una cafetera (para proporcionar una sola comida). En estos casos normalmente se utilizan expendios de "comida rÆpida". Poco despuØs de que se inician las funciones del albergue, el alimento suele prepararse all mismo o se distribuye desde estaciones fijas. Se programa el horario de servicio y el personal experto prepara los alimentos, los cuales son inspeccionados por las autoridades sanitarias de la localidad. El objetivo es que el albergue cuente con un Ærea para proporcionar alimentos o que afuera de Øste exista una para que puedan utilizarla los ocupantes. AdemÆs, hasta donde sea posible, es importante satisfacer las necesidades especiales de alimentacin de algunos grupos como lactantes, ancianos y enfermos. Sitio para dormitorios Los albergues se caracterizan por su falta de privaca y en ocasiones es necesaria la vida comunitaria por el nœmero de personas que se encuentran en ellos. Para dormir se requiere mÆs tiempo y espacio que para realizar otras actividades y por tal razn todos los arreglos para los dormitorios influirÆn en la organizacin fsica del espacio dentro de la instalacin y la programacin de otras actividades. A menudo el espacio para dormitorios se establece en los gimnasios de las escuelas o algunas estancias semejantes en edificios como centros de la comunidad. Si se cuenta con un solo espacio para dormitorios, se asignan las posiciones de tal forma que en un extremo del Ærea estØn los varones y en el otro las mujeres solas, y los grupos familiares en la zona intermedia. La posicin recta es la que se recomienda para dormir. La idea es aumentar las distancias y disminuir el riesgo de infeccin aergena. Si se cuenta con varias estancias, es posible separar a los grupos a la hora de dormir. Hay que tener consideraciones especiales con niæos, ancianos y enfermos, pues necesitan mÆs horas de sueæo que el adulto promedio. Posiblemente, en un principio no se contarÆ con un nœmero suficiente de camas o de catres para todos los ocupantes. Si existe un nœmero limitado de ellos, serÆn asignados a la estacin de auxilio y a los ancianos. La mayora de los ocupantes pueden estar mÆs cmodos si se utilizan las esterillas de gimnasios, mantas, tapetes o el material de caja de cartn. Muchas vctimas, en especial las que han tenido ya experiencia en evacuaciones llevarÆn sus propias ropas de cama o bolsas de dormir. Servicios MØdicos Los servicios mØdicos tienen como tarea procurar que los enfermos y lesionados reciban atencin esencial; planificar las medidas de proteccin de la salud, y brindar apoyo emocional. Son esenciales la supervisin mØdica y los programas de enfermera por 24 horas continuas para conservar los estÆndares y asegurar la calidad de la atencin. Los servicios mØdicos y asistenciales deben tener la mÆs alta prioridad en la distribucin de recursos. Una vez mÆs, las necesidades varan de acuerdo a la naturaleza y magnitud del desastre.

169

Los ocupantes del albergue normalmente acuden a sus propios mØdicos o a otro personal clnico ya de los hospitales u otras instalaciones de tratamiento dentro de la comunidad. Las enfermeras en los refugios pueden hacer referencia a otras organizaciones y hospitales. Si las autoridades mØdicas de la localidad deciden que el albergue debe atender a enfermos muy graves o lesionados habrÆ que establecer enfermeras y puestos de socorro temporales. Se ha sabido de casos en que todo el conglomerado de un asilo tuvo que ocupar un albergue. En estos casos, se da al personal de esa institucin un Ærea separada junto a la zona de servicios medicas en donde pueden atender a sus pacientes. Servicios Familiares A menudo las personas o las familias llegan al refugio porque necesitan algo mÆs que un sitio temporal para comer o dormir. La Cruz Roja tiene la responsabilidad de satisfacer algunas necesidades de emergencia de cada familia o persona, individualmente despuØs del desastre. El auxilio se presta para satisfacer necesidades comprobadas: para que los miembros de una familia vuelvan a vivir en unidad. Normalmente las personas que prestan ayuda no estÆn presentes en el momento en que se abre el albergue; no obstante, tan pronto como se determina la necesidad se asignan trabajadores a cada caso y el trabajo comienza. Todo el auxilio de emergencia se suministra como una dÆdiva y no como un prØstamo. Cada centro local de la Cruz Roja puede suministrar informacin relacionada con la capacitacin necesaria para auxiliar en casos de emergencia. Asesoramiento psicolgico Los servicios de orientacin y consejo normalmente pueden ponerse a disposicin de los ocupantes del refugio segœn sus necesidades. A menudo trabajan como voluntarios profesionistas como: psiquiatras, psiclogos, enfermeras, trabajadoras sociales, trabajadoras en salud mental, orientadores vocacionales y clØrigos. Las vctimas con posibles alteraciones psiquiÆtricas pueden ser enviadas a otras instituciones para valoracin u hospitalizacin si no se adaptan a la vida en el albergue. Este servicio tiene como finalidad aminorar las reacciones de angustia mental de quienes sufren las circunstancias y evitar que los problemas psicolgicos de las personas alteradas afecten a otras e impidan su ajuste satisfactorio a la vida en el refugio. Recreo y actividad de Religiosas Una de las tareas mÆs difciles en la coordinacin de un refugio es mantener ocupada a la gente. Son de enorme importancia las actividades planeadas dentro y fuera del refugio y deben iniciarse tan pronto sea posible. Algunas actividades especiales como; cuidar a los niæos de corta edad y a los ancianos, ejercicios para estar fsicamente en forma, enseæanza de tØcnicas de adiestramiento, artes y oficios, pelculas rentadas y actividades sociales ayudan a que el tiempo transcurra mÆs rÆpido y mejoran el estado de Ænimo, y reducen la ansiedad. Controlan la conducta indeseable y no productiva como el juego de azar, las riæas y la vagancia. Las actividades religiosas pueden ser establecidas en unos cuantos das. Si no se cuenta con servicios religiosos, cabe entablar plÆticas con temas de gran contenido espiritual, cantos y perodos de meditacin silenciosa. Sin embargo, hay que recordar que aunque se trata de que los ocupantes del albergue participen en estas actividades, no debe forzÆrseles a hacerlo. La participacin debe ser voluntaria. Algunas personas prefieren estar solas. Administracin Los procedimientos de administracin sistemÆtica, registros y reportes son de vital importancia para el funcionamiento adecuado de cualquier refugio, ayudan a llevar un control y un recuento de los ocupantes de las funciones y actividades de apoyo. Deben instituirse desde que comience a funcionar el albergue y continuar hasta que termine su operacin.

170

Consideraciones de apoyo AdemÆs de las principales funciones comunes de todos los albergues hay que mencionar algunos servicios de apoyo que van desde el suministro de agua hasta la descontaminacin. Agua El agua normalmente no constituye un problema, pero junto con la atmsfera y el aire adecuados es el elemento requerido por los ocupantes. Por tal motivo, es importante determinar inmediatamente el volumen de agua de que dispondrÆ el refugio. Se necesita una cantidad mnima para evitar la deshidratacin, y si es posible para combatir incendios, lavar la ropa, utilizar en las instalaciones sanitarias y la coccin de alimentos. Las autoridades sanitarias de la localidad tienen la responsabilidad de asegurar el suministro de agua potable. Medidas sanitarias Los refugios que se encuentran muy saturados requieren de medidas sanitarias estÆndares lo mas elevadas posible para evitar la diseminacin de enfermedades y mantener la moral de sus ocupantes. Cuando se asignan tareas y responsabilidades hay que recordar que la poblacin en general a menudo tiene pocos conocimientos de lo que son las medidas sanitarias. Una vez mÆs estas instalaciones son responsabilidad de las autoridades locales. Ventilacin La ventilacin no representa un problema grave en muchos refugios, pero es de mÆxima importancia contar con aire puro. Se necesita saber el tipo de problemas que pueden surgir cuando se cierran puertas o ventanas durante el mal tiempo o cuando se cuenta con energa limitada para la circulacin de aire, acondicionamiento o calefaccin Energa y luz Se necesita controlar el empleo de la energa elØctrica, pues a veces es poca la que llega o estÆ expuesta a sobrecargas o interrupciones intermitentes. Incluso cuando no existen estos problemas debe hacerse el esfuerzo por conservarla. Hay que recordar tambiØn que la ventilacin tiene mayor prioridad que la iluminacin y por ese motivo el primer uso que debe dÆrsele a la energa elØctrica serÆ poner en operacin el sistema de ventilacin. Comunicaciones No puede insistirse demasiado en la importancia de las comunicaciones, pues tanto la externa como la interna son vitales. La primera constituye un vinculo con el mundo exterior como una fuente de orientacin y un factor esencial para el desempeæo de las funciones diarias del refugio. La comunicacin interna conserva a los ocupantes informados de todo lo œltimo que ocurre en el exterior, y los aspectos de orientacin bÆsica como sus deberes, responsabilidades y las normas que rigen la vida dentro del albergue. Seguridad Es esencial conservar un comportamiento ordenado. La seguridad rutinaria y el mantenimiento del orden en las funciones son tareas desempeæadas por el personal del albergue; los aspectos de mayor urgencia son responsabilidad del personal local que vela por el cumplimiento de la ley. Prevencin de incendios

171

El congestionamiento humano y la posible carencia de agua convierten al fuego en una gran amenaza contra la seguridad. Algunos refugios cuentan con capacidad para los servicios locales contra incendios, pero aœn as hay que establecer vigias cada veinticuatro horas dentro del albergue. Descontaminacin En caso de un accidente atmico o industrial de otro tipo en el que sea necesaria la evacuacin, habrÆ que establecer unidades de descontaminacin cerca del refugio o como parte de Øl. Las autoridades gubernamentales son las encargadas de designar los sitios para el refugio y la descontaminacin y tambiØn de la capacitacin y la asignacin del personal de vigilancia. El proceso de planificacin previa al desastre suele ser un esfuerzo coordinado entre las partes que intervienen, el gobierno, las autoridades mØdicas y la Cruz Roja. El personal del refugio por lo general no lleva a cabo el procedimiento de descontaminacin. En los albergas de la Cruz Roja, el personal de servicios mØdicos complementa el sistema ya existente en la comunidad para proporcionar los cuidados de la salud. Para este fin, la Cruz Roja ha establecido algunos cursos de capacitacin adicional para proporcionar atencin en casos de contaminacin radiolgica. Consœltese el captulo 7 en donde encontrarÆ la informacin correspondiente a estos cursos.

Responsabilidades del director de un albergue El director de un albergue es el responsable de su organizacin y funcionamiento generales. l tiene como tarea coordinar todas las funciones para que se ejecuten de manera ordenada y oportuna. Un buen director realiza simultÆneamente el papel de administrador, supervisor y lder. Como administrador debe obtener cualquier tipo de suministros o especialidad mØdica no disponibles dentro del refugio. Obviamente una sola persona no puede encargarse de todo. Como supervisor debe delegar rÆpidamente autoridad a sus asistentes para que desempeæen algunas funciones operativas. Los ocupantes acuden a Øl en busca de su orientacin y confianza, por tal motivo, los supervisores de las funciones necesitan la asistencia y coordinacin de sus esfuerzos y para ello el director hace uso de sus cualidades de lder. Las principales funciones como los servicios familiares, cuentan con un supervisor del mÆs alto nivel que se encuentra en las oficinas situadas afuera del albergue. Los supervisores de las funciones se reportan ante su homnimo general para todos los asuntos tØcnicos referentes a la forma mÆs adecuada de llevar a la practica sus responsabilidades y de las decisiones normativas de las cuestiones tØcnicas. El director del albergue, como supervisor de las funciones, es un administrador que se ocupa de que los servicios sean suministrados de manera apropiada y oportuna a los ocupantes del refugio y no de decidir las polticas para dichos servicios. Sin embargo, este supervisor de las funciones estÆ a las rdenes de el director, en lo concerniente a los asuntos administrativos. Esta comunicacin incluye aspectos como horas, estadsticas, progreso de las tareas y problemas con otras funciones en el albergue que no se pueden resolver directamente con otros supervisores. Si se ha escogido y entrenado con anticipacin al personal de coordinacin del albergue, normalmente un plan organizativo estarÆ listo para comenzar a operar, por otra parte, si la enfermera apenas lo estÆ organizando cuando se abre el albergue, tendrÆ que concentrarse en las necesidades mÆs inmediatas. DespuØs de iniciar labores es importante organizarlas. Distribucin de espacio

172

En circunstancias normales, el director del albergue colabora con los supervisores de las funciones disponibles en la formulacin de un plan de distribucin del terreno. No existe un solo modelo para la distribucin del espacio El plan varia de acuerdo al tamaæo y la forma del albergue, el nœmero de ocupantes y el tiempo que permanecerÆ funcionando. Otra consideracin es si en el albergue se concentrarÆn instalaciones como centro de alimentacin fijo, una enfermera temporal o una unidad de descontaminacin. La oficina del director y de administracin debe estar ubicada en un sitio cØntrico y es conveniente que se les identifique con facilidad y a ella puedan llegar ocupantes, visitantes y personal de servicios. Normalmente cerca de la entrada principal se sitœa el cubculo de registro y la oficina de mensajera. Los servicios mØdicos deben ser accesibles para los ocupantes y ano as ofrecer privaca y tener tamaæo adecuado para guardar all todos los materiales necesarios. Los servicios familiares requieren de las mismas consideraciones. Si no se cuenta con estancias separadas para estas dos funciones, habrÆ que utilizar mamparas o canceles para separarlas. El Ærea de servicios de alimentos estarÆ determinada por las instalaciones de la cafetera y el sitio donde se localicen. Cuando se utiliza un gimnasio u otra zona de gran tamaæo para dormitorios habrÆ que separar dicha seccin de las Æreas de actividad por medio de una barrera o de un espacio fsico intermedio. La disposicin anterior tiene importancia especial si se utiliza los dormitorios por turno. El espacio para actividades recreativas y religiosas debe asignarse con base en las actividades planeadas para las instalaciones disponibles, como: un auditorio o salones de clase, o para deportes al aire libre y Æreas de juego. Las zonas de almacenamiento se escogerÆn de acuerdo a la disponibilidad de estancias o gabinetes que pueden cerrarse con llave y candado. Si se pretende utilizar el refugio para una actividad centralizada como una estacin fija de alimentacin, puesto de socorros o enfermera temporal o una unidad de descontaminacin, las autoridades deben prestar consideracin especial al flujo y transito de personas que circularan por el albergue. AdemÆs, para conservar un "acceso controlado", habrÆ que separar algunas actividades de otras funciones e identificarlas con toda claridad. Programacin del personal El director del albergue es responsable de que exista el nœmero necesario de personal para operar el refugio y brindar los servicios segœn se vayan requiriendo. Dicha responsabilidad algunas veces es slo indirecta para ciertas funciones, por ejemplo, los servicios mØdicos, dado que la programacin de Østas se efectœa en consulta con el director. Se necesitan en promedio unos 47 miembros del personal para que funcione un albergue da y noche con 200 ocupantes. (tabla 9-1). Estos œltimos que por lo general pueden desempeæar 85% de los trabajos, son la fuente principal del personal. Un coordinador de voluntarios debe reclutar a personas para asignarlas a tareas especficas. En caso de que se necesite contratar personal, esta contratacin debe ser coordinada por la oficina central, de la cual el director es responsable. La oficina del director y la estacin de enfermera deben trabajar las 24 horas. Se destinan horarios especficos para otras funciones, que se limitan a las horas diurnas y a las primeras horas de la noche. En algunos pases funcionan organizaciones de voluntarios que participan en las labores de auxilio en desastres; algunas de ellas estÆn afiliadas a alguna religin, y su objetivo principal es brindar servicios mÆs eficientes a las vctimas. Con frecuencia la Cruz Roja de la localidad es quien coordina los

173

esfuerzos de tales organizaciones. TambiØn existen algunos clubes de radio aficionados que prestan voluntariamente sus servicios y tambiØn equipo de comunicacin privado para que se emplee en los albergues. Es importante considerar la posibilidad de establecer un consejo de orientacin si se prevea que el albergue funcionarÆ por largo tiempo. El consejo es un grupo pequeæo de estructura informal integrado por ocupantes del refugio que constituyen una fuente de informacin y de opinin para el director. Mecanismos para obtener material y equipo El director es el encargado de establecer un sistema para controlar la compra y la distribucin de materiales y equipo. El sistema puede ser centralizado o descentralizado y se basa en el tamaæo del refugio y el tiempo calculado de su operacin. La responsabilidad econmica es de mÆxima importancia. En operaciones pequeæas pueden establecerse cuentas de crØdito con los vendedores locales. La Cruz Roja utiliza una "rden de compra" para adquirir todos los suministros y el equipo; la cual tambiØn se emplea en los servicios familiares y mØdicos para cualquier auxilio individual que se preste a los ocupantes del albergue. En operaciones mayores se establece la adquisicin central de los productos necesarios y e] director solicita la entrega de los artculos de esa fuente. TABLA 9 - 1 Muestra del patrn de asignacin personal en un Albergue para atencin masiva Funcin/Cargo Administracin Director Asistente del director Empleados de oficina* Seguridad* Mensajeros y Encargados de comunicacin* Coordinador de voluntarios* Coordinador de transporte* Recepcin/archivista* Servicios de salud y mØdicos Medico (de servicio) Enfermera Auxiliar (primeros auxilios)* Personal de oficina* Servicios familiares Supervisor Entrevistadores Servicios de alimentacin Cocinero Asistente de cocinero* Auxiliar de cocina* Mesero* Dormitorios Supervisor* Recreacin Coordinador de actividades* Mantenimiento del edificio Supervisor Conserje*

Nœmero 1 2 1 3 3 1 1 3 1 3 3 1 1 3 1 3 4 3 1 3 1 2

174

Suministros Encargado de almacØn* Total Notas: La muestra estÆ diseæada para un alberque con 200 ocupantes, que funcione da y noche. Las cifras son variables y no incluyen actividades como las rondas nocturnas o de prevencin contra incendios. Muchas de las funciones o actividades obligan a la formacin de "equipos" que laboran medio tiempo. Tiempo *Cubierto por lo ocupantes del albergue Fuente: Adaptado con permiso de la Cruz, Roja Norteamericana, Preparacin de registros y comunicados

1 47

Los procedimientos administrativos sistemÆticos son necesarios e importantes; pues permiten llevar un control y un recuento de los ocupantes y de los servicios de apoyo. El director tiene la responsabilidad directa en esta Ærea. Los registros exactos son œtiles para preparar los reportes requeridos y por ello es importante que en todos los servicios y actividades se lleven libros de entradas y salidas. La Cruz Roja utiliza formas estÆndar para registro y reportes. Sin embargo, si no se cuenta con tales formas, la informacin se registrarÆ en una libreta de notas o de alguna otra forma. Los registros (recuadros 9-1) deben contener informacin actualizada y precisa, como nombres y apellidos de la familia, edad, sexo, estado civil de los integrantes, nœmero telefnicos y direccin previa al desastre, los miembros de la familia que no se encuentren dentro del albergue e informacin mØdica. Al abandonar el refugio, habrÆ que obtener el domicilio y el nœmero telefnico del sitio en donde vivirÆ la (s) persona (s) despuØs de desastre. La forma mencionada puede utilizarse para seæalar la ubicacin de un ocupante dentro del albergue y si la persona voluntariamente ha desempeæado tareas del personal. Cada da el director debe enviar un reporte estadstico (recuadro 9-2) a las oficinas generales, de quien el recibe rdenes directas. Dicho reporte contiene el nœmero de personas albergadas, el nœmero de comidas servidas, el de personas que han recibido tratamiento mØdico y los problemas principales que han surgido. TambiØn incluye el nœmero de miembros del personal que operan el refugio. El comunicado por lo general se transmite antes por telØfono y mÆs tarde por correo o por medio de un mensajero. Otros registros incluyen a veces las tarjetas de entrada y salida del personal, listas de equipo prestado o rentado y promesas de pago. Es posible que que las oficinas generales deseen recibir comunicados de las promesas de pago, de una forma programada. Lista de funciones del director DespuØs de recibir la notificacin oficial para abrir un albergue el director acude inmediatamente al edificio o instalacin destinada para ese fin. El primer miembro del personal directivo que llegue al sitio se hacer cargo del refugio hasta que sea relevado por alguien mÆs calificado. A continuacin presentamos una lista de las funciones que debe desempeæar el director elaborada por la Cruz Roja: Establecer y mantener comunicacin con las oficinas generales. Emprender medidas para la identificacin del albergue y de su personal. Nombrar asistentes para delegar responsabilidades. Controlar la entrada y comenzar el registro.

175

Distribuir el espacio y comenzar la organizacin. Establecer los servicios mØdicos de urgencia y la seleccin de los ocupantes que llegan. Establecer los procedimientos de seguridad, y normas contra incendios. Elaborar un inventario de los materiales disponibles y ordenar los necesarios, as como el equipo, a las oficinas generales. Hacer los arreglos para el cuidado de mascotas en caso necesario. Emprender medidas para hacer cumplir la ley y brindar proteccin contra incendios. Establecer los horarios de operacin diaria. Poner en marcha todos los grupos funcionales y coordinar sus actividades. Reclutar personal adicional segœn se necesite. Establecer relaciones apropiadas dentro de la comunidad inmediata. Establecer los libros de registro de entradas y salidas, y los procedimientos para llevar estos registros.

Problemas y conflictos de la vida en un albergue Problemas Generales La vida en un albergue masivo se ha descrito como insatisfactoria en el mejor de los casos. Los extraæos con muy diferentes orgenes y estÆndares de vida se ven forzados a vivir unos con otros. La conducta social vara con cada familia. Muchas vctimas se perturban por los efectos del desastre, la alteracin de sus patrones de vida y la incertidumbre del futuro. Otros se preocupan por la seguridad de sus familiares que no estÆn con ellos y con quienes no pueden ponerse en contacto. Otros mÆs pueden sufrir perturbaciones emocionales, psicolgicas desde antes del desastre y pueden haberse agravado sus problemas. Todo ello es complicado por la naturaleza poco familiar y restrictiva de la vida en el albergue, la falta de privacidad y de sueæo y los cambios en los hÆbitos de alimentacin. La mayora de los ocupantes terminan por adaptarse adecuadamente a la vida en el albergue. Sin embargo, otros generan problemas y son exigentes. Por esa razn es escencial establecer normas y reglamentos bÆsicos para la vida en comœn y procurar que se cumplan. El director debe tener control inmediato de lo que ocurre en sus dominios para evitar todo tipo de problemas. Junto con las medidas para imponer la ley, Øl debe controlar la conducta personal que genere alteracin como: consumo de alcohol y otras drogas, el comportamiento sexual, peleas, juegos de azar, tabaquismo y el empleo inapropiado de los suministros y el equipo. Entre las medidas que deben estar a la orden del da, tenemos los primeros auxilios psicolgicos para personas que sufren reacciones mÆs duraderas y graves al estrØs. No es posible que en el albergue se siga un programa total de salud mental, no obstante el tratamiento eficaz (Informacin y direccin), la simpata, interaccin amigable con los demÆs y el ocupar a las personas en algo œtil puede servir de mucho para estabilizar la situacin. QuizÆ el problema mÆs comœn sea el de las mascotas que acompaæan a sus propietarios al albergue. Por consideraciones a la salud y la seguridad no debe permitirse que compartan el mismo espacio que las personas (excepto los perros lazarillos para ciegos y sordos). El cuidado de las mascotas puede arreglarse con alguna sociedad humanitaria, de rescate de animales y con veterinarios. Muchas personas consideran a sus mascotas como parte de la familia y no aceptan estar lejos de ellas. Por tal motivo, si el espacio lo permite, habrÆ que delimitar otras Æreas o incluso construir un lugar para las mascotas. Muchos ocupantes del albergue pueden conservarlas en los vehculos que utilizan para la evacuacin. Es una prÆctica comœn que un miembro de la familia permanezca en el vehculo por motivos de seguridad, ya que suele contener las posesiones personales de la

176

familia. RECUADRO 9 - 1 Registro en un Albergue American Red Cross Apellido de la Familia Nombres

Edad

Problemas mØdicos Muerte Lesin

Enviado a la enfermera

Hospitalizacin Varn Mujer (incluya el nombre de soltera) Hijos que se encuentran en el hogar Miembros de la familia que no estÆn en el alberque (se desconoce su localizacin) ARCHIVO MAESTRO DEL. ALBERGUE Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana. REGISTRO EN EL ALBERGUE ESTABLECIDO EN CASOS DE DESASTRE Ubicacin del Alberque Nœmero telefnico Fecha de llegada Direccin y telØfono antes del desastre Yo Autorizo (no autorizo)_ la revelacin de la informacin anterior correspondiente a mis datos personales o estado general Firma______________________________________________________________________ Fecha de salida del albergue______________________ Hora de salida del albergue_______________________ Direccin y nœmero telefnico despuØs del desastre FORMA DE LA CRUZ ROJA NORTAMERICANA 5972 (5-79) RECUADRO 9 - 2 Comunicado de Actividades de Atencin en el Albergue Cruz Roja REPORTE DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIN MASIVA DURANTE DESASTRE Prepare dos copias conserve una y enve el original al encargado de la atencin masiva ________________________________________________________________________ Nœmero de registro________Nœmero de reporte__________Fecha del reporte_________ Localizacin________________________________ Nœmero Telefnico______________ Tipo de instalacin Albergue Centro de alimentacin fijo Unidad mvil Otros Nœmero de los ocupantes (de ser pertinente) Comienzo del da____ Final del da______PØrdidas netas_______Ganancias netas_____ Alimentacin: Fija Mvil Nœmero de alimento: desayuno_______ Comida_______ Cena______Refrigerios_______ _________________________________________________________________________ Asistencia mØdica Nœmero de personas enviadas al hospital________________________________________ Nœmero de personas que recibieron tratamiento medico____________________________ _________________________________________________________________________ Suministros: Copias agregadas de Requisicin de materiales (Forma 253-B), MemorÆndum para

177

suministros Forma 2000-B) Inventario de propiedades no disponibles (Forma 2349) y documentos de recepcin. __________________________________________________________________________ Personal asistencial: Nœmero de personal a sueldo________________ Nœmero de voluntarios_________________ ___________________________________________________________________________ Principales problemas, seæalamientos o comentarios (si requiere un espacio adicional utilice el reverso de la hoja) Nombre y cargo de Firma de las la persona a cargo personas a cargo FORMA DE LA CRUZ ROJA NORTEAMERICANA 5922-5-79 Fuente: Reimpreso con permiso de la Cruz Roja Norteamericana Problemas de Normatividad El director del albergue no es un legislador, sin embargo, no seria raro que surgieran algunos problemas relacionados con las normas establecidas. Por ello, no puede destacarse lo suficiente la importancia del adiestramiento formal. Incluso en tales situaciones, si existe alguna duda el director debe siempre solicitar a las oficinas generales que enve un supervisor (algœn departamento oficial, la Cruz Roja u otra organizacin de voluntarios). Las normas son variables. Por ejemplo, en un albergue operado por el gobierno, se considera al 2 director como "una extensin del gobierno local". Por otro lado la Cruz Roja "no 3 acepta donativos econmicos en un albergue". Las personas que desean hacer una contribucin deben enviarla por medio de un cheque a las oficinas locales de la Cruz Roja. Es importante recordar siempre que usted como enfermera puede solicitar orientacin, direccin y control. Conflictos potenciales Ya sea de forma consciente o inconsciente, toda opinin que se da y decisin que se toma, se basa en creencias, actitudes y valores. Existen lugares en donde se reœnen todo tipo de personas. ¿Por quØ el albergue debe ser diferente? Las creencias y prÆcticas religiosas y culturales son variables. Para un mundo que ya se encuentra en total confusin la vida en un albergue agrega un toque de extraæeza y congestin, ademÆs de un futuro incierto. Todo el personal administrativo debe adoptar una actitud imparcial y acrtica. Los posibles conflictos pueden disiparse por medio del entendimiento bÆsico de los valores y su esclarecimiento y la actitud de escuchar con interØs al interlocutor.

El papel de la enfermera en un albergue La operacin adecuada de un albergue incluye el mantener la buena salud de sus ocupantes y por tal motivo, la enfermera se convierte en un miembro integral del personal administrativo y de trabajo. Ella debe participar en el proceso de toma de decisiones desde que el refugio comience sus operaciones. Todas las actividades de los servicios mØdicos y asistenciales deben coordinarse con los de las autoridades sanitarias locales y la comunidad mØdica. Dichas actividades pueden dividirse en fases de valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin final. Valoracin La naturaleza y magnitud del desastre son los factores que determinan las actividades de los servicios mØdicos y asistenciales, las cuales varan de acuerdo a los peligros reales o posibles para la salud, el nœmero de heridos y enfermos, la gravedad de las lesiones y enfermedades, el nœmero de damnificados sin hogar, la edad de los habitantes del refugio y los servicios mØdicos y asistenciales disponibles. Por ejemplo, un desastre que ha destruido o

178

neutralizado los recursos mØdicos y de salud en la comunidad, puede generar necesidades muy diferentes de otro que no los haya afectado. Teniendo en consideracin lo anterior, la distribucin de espacio se define dentro del albergue, los suministros adecuados deben estar con la mayor rapidez posible. Sus cantidades deben bastar para la operacin inicial del albergue hasta que puedan obtenerse mas. El ApØndice 9-A incluye las listas de los componentes de un estuche muestra para refugios. Es necesario recordar los objetivos de los servicios asistenciales y mØdicos en el albergue: brindar apoyo emocional proteger la salud evitar enfermedades ofrecer un medio temporal de atencin a las vctimas hasta que la familia reanude sus patrones de vida normales Planificacin Durante el proceso de planificacin, los participantes deben de preveer algunos de los problemas mÆs comunes que surgen en los albergues. presencia de enfermos crnicos que dependen del uso continuo de medicamentos especializados, y que llegan al albergue sin sus medicinas o con cantidades muy pequeæas incidencia normal de enfermedades, incluyendo algunas crnicas como: diabetes y cardiopatas la diseminacin de enfermedades contagiosas por personas que las llevan al albergue o que surgen despuØs de ponerlo en funcionamiento reacciones emocionales y fsicas al estrØs. Son esenciales la supervisin mØdica y los planes para atencin de enfermera permanente, es decir, las 24 horas. Es necesario que estØ presente cuando menos una enfermera titulada en cada periodo de guardia, y que se le designe como enfermera a cargo. El nœmero y tipo del resto del personal asistencial dependerÆ del tamaæo del refugio, el nœmero y gravedad de enfermos y lesionados y las condiciones especiales de salud entre los ocupantes. En situaciones con un nœmero reducido de personas sin problemas de salud, suelen hacerse arreglos para tener una cobertura telefnica. TambiØn deben precisarse las tØcnicas para atender a los enfermos heridos o muy graves. ¿A quØ hospital o puesto de socorros debe recurrir? ¿QuiØn se encargarÆ de la transportacin? ¿Cuales son las lneas de comunicacin existentes?

RECUADRO 9 - 3 Registro de pacientes durante desastre Deben hacerse arreglos para la requisicin o compra de los suministros y en ellos hay que incluir planes para permitir su almacenamiento de forma segura. A veces se necesita improvisar algœn equipo, prestarlo o rentarlo. Las cantidades de equipo material necesario se basan en la valoracin inicial de la situacin. Algunos reportes deben elaborarse diariamente, como el nœmero total de enfermos y lesionados. Se llevan registros individuales de todos los ocupantes que reciben atencin (recuadro 9-3). Los pacientes que son enviados o transferidos a otras instituciones mØdicas o de salud deben llevar consigo su documentacin. Ejecucin Tan pronto comience a funcionar el albergue, se inicia la seleccin de los ocupantes que van llegando. Es necesario alertar al personal mØdico respecto a problemas que requieren atencin inmediata, aislamiento o transportacin a otras instituciones asistenciales.

179

La enfermera debe de hacer las visitas mØdicas regulares como parte del programa diario y establecer un sistema para vigilar los problemas de salud y mØdicos de los ocupantes. TambiØn debe laborar en forma muy directa con el director y otros supervisores para mantener los servicios medicas regulares y cumplir con los mÆs altos estÆndares sanitarios. Las responsabilidades de la enfermera a cargo al parecer nunca terminan. El ApØndice 9-B incluye una lista de la Cruz Roja, como muestra. Evaluacin final El proceso de evaluacin es constante y se lleva a cabo durante toda la operacin. Es necesario revisar su evolucin por medio de interacciones diarias, conferencias una a una y reuniones rutinarias del personal. TambiØn se reunirÆ la valoracin final de los reportes narrativos que por lo general se les piden a todos los supervisores a partir de las primeras entrevistas, segœn convenga. La "leccin aprendida" constituye una base para mejorar la eficacia de las operaciones futuras.

Referencias 1. Disaster Services Regulations and Procedures Series, ARC 3000-3099. Washington DC, American Red Cross, Revised May 1980. 2. How to Manage Congregate Lodging Facilities and Fallout Shelters. Federal Emergency Management Agency, 1981-728-877, p. 81. 3. Disaster Services Regulations and Procedures: Administrative Regulations, ARC 30003. Washington, DC, American Red Cross. Revised January 1984, pp. 4,10. 4. Disaster Services Regulations and Procedures: Shelter Management: A Guide for Trainers, ARC 3074. Washington, DC, American Red Cross, August 1976, p. 3. 5. Statement of Understanding Between the Federal Emergency Management Agency and the American National Red Cross, ARC 2267. Washington, DC, American Red Cross. Revised August 1983, paragraph L. 6. National Voluntary Organizations Active in Disaster, Washington DC, American Red Cross. Revised April 1982.

Lecturas sugeridas A Handbook for Local Governments, CPGI-6. Federal Emergency Management Agency, 1981. California Eartquake Response Plan (Draft). Sacramento, Calif, State of California Office of Emergency Services, July 1983. Church Response to U.S. Disaster. New Windson, Md, Church World Services Domestic Disaster Office, July 1978. Country of San Diego Emergency Plan. San Diego, Unified San Diego Country Emergency Service Organization, August 1983. Guide for the Development of a Mass Care/Shelter Annex/Support Plan. Sacramento, Calif. State of California Office of Emergency Services, March 1979. Nuclear Power Plant Emergency Response Plan. San Diego, Unified San Diego Country Emergency Service Organization, December 1980.

180

ApØndice 9-A: Botiqun de primeros auxilios para albergues Los siguientes materiales comprenden el botiqun de primeros auxilios para albergues. Estos artculos deben reunirse y empacarse previamente en cajas de cartn o recipientes de fÆcil distribucin y uso, marcadas con toda claridad SESE SLO EN UNA EMERGENCIA. Es importante que cada aæo se elabore un inventario de verificacin y se repongan los objetos deteriorados. Cantidad 2 5 5 4 paquetes 2 1 2 1 6 1 2 1 juego 12 1 2 1 25 3 paquetes

Equipo y materiales delantal/"overol" (de papel) bolsas de papel manila o iguales bolsas grandes de plÆstico para basura bolsas chicas de plÆstico con jareta bacienetas "en riæn" bacn de plÆstico para lavar manos pilas para lamparilla de mano lamparilla de mano cojines absorbentes para cama, desechables cmodos de plÆstico mantas para niæos de biberones (desechables) biberones (con mamilas y tapas) cepillo para biberones velas abrelatas (con destapador) vasos desechables (para bebidas calientes y fras) paæales desechables (1) pequeæos; (1) grandes; (1) medianos 1 agarraderas para cocina 1 botelln o bolsa para agua caliente 2 paquetes paæuelos desechables 2 paquetes de cerillos, recipiente o libro 25 peridicos doblados (opcional) 4 termmetros (universal con libreta de anotaciones) 1 jarra de agua 1 pala (opcional) 12 alfileres de seguridad grandes 1 lata polvo limpiador (ajax o igual) 12 toallas sanitarias (paquete individual) 1 par tijeras de punta roma 1 rollo cinta para cubrir (de 1 pulgada de ancho) 4 termmetros (universales con cubierta desechable) 2 rollos papel sanitario 1 rollo toallas desechables 1 pinzas 1 estetoscopio 1 esfigmomanmetro Material del botiqun para primeros auxilios 2 vendas elÆsticas de 7.5 cm de ancho 2 vendas de 5 cm kling 1 vendas de 7.5 cm kling

181

2 2 100 10 20 3 100 100 1 caja 1 rollo 1 rollo 50 50 4 20 1 4 Medicamentos 1 frasco 1 frasco 1 paquete 1 paquete 1 tubo 1 frasco 1 frasco 1 caja 2 frascos 8 cubos 1 frasco 1 frasco 1 tubo 1 frasco 4 botes 1 frasco 500 ml.

vendas elÆsticas de reserva vendas triangulares "benditas" (curitas) o iguales benditas tipo mariposa grandes y pequeæas abatelenguas (envueltas individualmente) torundas de algodn apsitos grandes protectores apsitos estØriles (10 cm x 10 cm) torundas con alcohol aplicadores con punto de algodn o iguales cinta de 5 cm de ancho no alergØnico cinta de 2.5 cm antialergØnico toallas (tipo Wash-&-Dri o iguales) toallas (humedecidas en jabn antisØptico) bolsas de hielo desechables-compresas helados cojincillos para los ojos jabn lquido compresas calientes

antiÆcido (Mylanta) colirio o solucin salina normal tabletas antiÆcidas (Mylanta) bicarbonato de sodio pomada antibacteriana (Neosporin) alcohol al 70% 240 ml. aspirina con 100 tabletas de 25 mg. almidn de maz caolinpectina (Kaopectate) azœcar (u ocho paquetes) enjuaga bucal aceite de clavo vaselina pediculocida Seven-up acetaminofen tabletas de 325 mg. solucin salina normal (disolver una cucharadita cafetera de sal de mesa en 500 ml. de agua) 1 frasco de tilenol liquido (para niæos) 1 frasco aspirinas para niæos 1 caja sal de mesa 1 frasco vinagre de mesa 2 cepillos de dientes finos (escarmenador) 25 vasos desechables para medicamentos Artculos para el Ærea Administrativa 25 Libros de registro (entradas y salidas) para usar en desastres(NP- 1836) 25 Libros de registro de pacientes para enfermera (NPW 821) 25 MemorÆndumes para enfermera (forma 1475) 50 Hojas de registro para paciente (forma 2077) 25 Formas para informacin confidencial (forma 5854)

182

2

Protocolos mØdicos y de enfermera-Captulo de los Condados Imperiales/San Diego 1 Normas y Procedimientos de Servicios de Salud (ARC 3050) 1 Anexo 5 (MØdico asistencial del Plan de Emergencia del Condado de San Diego) 1 Estuche audiovisual ARC (S3-23) 1 Un paquete de formas con dorso de papel carbn integrado(320600) 1 tablillas con sujetador y acojinamiento milimØtrico. 1 caja presillas para papel 1 caja bandas (ligas) de hule 1 engrapador con grapas 1 rollo cinta adhesiva transparente 12 carpetas con franja 6 plumas, bolgrafos y lÆpices 1 lista del contenido de los materiales y botiqun 1 recubierta interior adherible del estuche (telØfono) 1 Fuente San Diego/lmperial Counties Chapter, American National Red Cross. N. del T.: El tipo, nœmero e identidad de los materiales y suministros pueden modificarse, con arreglo a los planes locales y las disposiciones de la comunidad.

ApØndice 9-B: Lista de responsabilidades de la enfermera encargada de los servicios mØdicos en un albergue - Procurar que todas las personas que solicitan auxilio, sean entendidas con amabilidad, comprensin y actitud tranquilizadora; se les administren rÆpidamente los tratamientos, y las instrucciones se entiendan perfectamente para continuar la terapØutica. - Disponer con el mØdico las revisiones iniciales y diarias de los pacientes. - Establecer prioridades en la asistencia de enfermera y planear la supervisin mØdica. - Planear con el director del albergue la comunicacin para casos de emergencia y transportacin. - Planear la transferencia apropiada de pacientes a instalaciones de asistencia regular segœn sea necesario. - Planear la separacin de personas de familias en quienes se sospecha alguna enfermedad contagiosa. - Planear y obtener los suministros necesarios en colaboracin con el director. - Planear la delimitacin de una zona de primeros auxilios y asignar personal a la misma. - Valorar constantemente las posibles necesidades asistenciales y mØdicas y organizar horarios de asistencia continua. - Revisar los protocolos mØdicos y de enfermera de la Cruz Roja, de tratamientos especiales y necesidades generales con el mØdico a cargo del albergue, los medicas visitadores y el personal asistencial. - Identificar las necesidades y procurar el almacenamiento e inventariado seguros de medicamentos, equipos mØdicos (jeringas y agujas) y hojas de registro. - Asignar a enfermeras y al personal de otros servicios mØdicos a tareas apropiadas y sobre la marcha, efectuar la supervisin y adiestamiento. - Supervisar la preparacin y distribucin de las frmulas para bebØs; consultar con el supervisor de servicios de alimentos respecto a dietas modificadas por razones de salud o religiosas. - Recomendar al director las medidas apropiadas para cuidar a embarazadas, lactantes y niæos de corta edad, ancianos, enfermos crnicos y personas en quienes se sospeche una enfermedad contagiosa.

183

- Comentar los aspectos sociales, mØdicos y de enfermera de problemas familiares con el departamento de servicios para familias, segœn conviene. - Planear con el director la inspeccin inicial y peridica del albergue que incluya la inspeccin sanitaria, de acuerdo a las normas de la salud pœblica de la localidad. - Suministrar personal de enfermera y medios cuando el departamento de salud pœblica inicie la vacunacin de los ocupantes del albergue. - Mantener informado al director y a la supervisora o directora de enfermera de las situaciones mØdicas, asistenciales y de salud, actividades, necesidades y planes. - Planear con el director la coordinacin de la participacin de organizaciones que atiendan a las vctimas en el albergue (por ejemplo, salud pœblica y mental, recursos humanos y asociaciones religiosas). - Recomendar y apoyar el plan para contar con recursos apropiados que satisfagan las necesidades inherentes de la practica adecuada de la salud mental - Planear la identificacin apropiada de la Cruz Roja, del personal de los servicios mØdicos y la instalacin. - Reportarse al final de cada periodo de trabajo a la enfermera de relevo y hacerlo regularmente con el encargado de los servicios de salud en el desastre o alguna persona designada por las oficinas generales. - Llevar un libro de entradas y salidas correspondiente a las actividades de los servicios medicas y asistenciales durante el desastre. Fuente: Adaptado bajo la autorizacin de Disaster Services Regulation and Procedures: Disaster Healt Services, ARC 3050. Washington D.C., American national Red Cross, revised February 1976, 33.

10. Enfermera comunitaria durante un desastre Kathleen H. Switzer, R.N., M.S. Durante las actividades de respuesta a un desastre, muchas enfermeras deben actuar fuera de las instalaciones de atencin para casos agudos. Las enfermeras en una institucin mØdica de la comunidad pueden hacer visitas a los hogares, tiendas, chozas y albergues, en donde llevan a cabo el examen de los pacientes, las actividades de prevencin y los programas de educacin para la poblacin de damnificados. TambiØn pueden integrarse a clnicas y participar en operaciones, como el establecimiento de campamentos para refugiados y centros de atencin infantil de emergencia. El propsito de este capitulo es exponer los problemas que las enfermeras pueden enfrentar en caso de una calamidad grave Presentaremos conceptos e ideas aplicables a diversas poblaciones y situaciones de excepcin. El recurso de mayor importancia en una comunidad durante un desastre es la preparacin que tenga cada persona. Las enfermeras deben estar listas para asumir responsabilidades nuevas y mayores, y delegar tareas que ellas desempeæaran normalmente, de manera que puedan enseæar y orientar a otras personas, y por tal motivo, tienen que estar preparadas de forma personal y profesional. Cabe esperar que las enfermeras en caso de desastre en una comunidad, sinteticen bajo la tensin de la crisis, los principios asistenciales de la salud pœblica y de la propia comunidad. TambiØn deben aplicar sus conocimientos y experiencia a situaciones de calamidad, œnicas y que cambian rÆpidamente. Necesitan planear, manejar y dirigir aptitudes, competencia clnica y esfuerzo cooperativo con otros socorristas y trabajadores de la comunidad. En los Estados Unidos, como en otros pases desarrollados, la mayor parte de la poblacin tiene acceso a un nivel bastante complejo de atencin medica y de enfermera. Los aspectos bÆsicos de salud pœblica, como alimentos, agua,

184

salubridad y enfermedades relacionadas con Østos a menudo no son enfocados a gran escala. Durante una catÆstrofe importante, la enfermera puede preveer que se alteren los estÆndares de vida y algunos aspectos de salud pœblica adquieran mayor importancia para la comunidad. Los pases en vas de desarrollo representan para la enfermera una fuente disponible de conocimientos œtiles, as como algunos otros que dependen totalmente de la ayuda internacional en casos de catÆstrofe o algunos desastres ocurridos en los Estados Unidos. Presentaremos informacin actual con ejemplos de casos con experiencias semejantes. Las enfermeras pueden aplicar estos datos a sus propias situaciones. Este capitulo estÆ escrito para enfermeras cuya intervencin en la comunidad es muy activa. Muchas de ellas tienen preparacin y experiencia muy diversas, algunas quizÆ recibieron una educacin avanzada y capacitacin especializada. Las enfermeras que son enviadas al Ærea de desastre pueden actuar como miembros de grupos de medicina preventiva o programas de auxilio. All pueden unirse a las personas que ya se encuentran desempeæando algœn cargo en la comunidad. Para ampliar los programas de enfermera comunitaria, puede reclutarse a algunos voluntarios de la poblacin local de enfermeras no activas, las cuales tienen diversos tipos de experiencias pero a menudo poseen conocimientos œtiles de la comunidad y sus miembros. El conjunto de enfermeras que pueden auxiliar en un desastre comunitario incluyen: enfermeras que laboran en industrias y centros ocupacionales enfermeras de instituciones escolares enfermeras de salud pœblica enfermeras visitadoras enfermeras de clnicas que trabajan independientemente enfermeras encargadas del desempeæo de programas especiales enfermeras de otras organizaciones comunitarias enfermeras voluntarias de la localidad enfermeras de organizaciones estatales, federales, e internacionales La diversidad de enfermeras en la comunidad impide definir un papel perfectamente delimitado o establecer responsabilidades. Sin embargo dicha diversidad es una ventaja cuando se trata de satisfacer las mœltiples necesidades que surgen en un desastre. Las enfermeras deben actuar dentro de su propio campo de preparacin y cargos individuales y adoptar un enfoque flexible para llevar al cabo sus tareas. Deben ajustar sus intervenciones a la situacin y a la atmsfera organizativa dentro de la cual estÆn laborando.

Acciones de enfermera La obtencin del mejor nivel posible de atencin para personas en una comunidad afectada por un desastre requiere de diversas acciones de enfermera: identificacin de vctimas y enfermos, y traslado de Østos atencin directa valoracin y evaluacin solucin de problemas organizacin y coordinacin enseæanza y consulta La enfermera algunas veces trabaja sola dentro de la comunidad y por ello, quizÆ no se cuente con otra persona que ayude a administrar la atencin durante una crisis. De este modo puede iniciar y desempeæar independientemente acciones asistenciales; no obstante, Østas deben ser parte de un "enfoque de grupo".

185

Las enfermeras deben colaborar entre si y formar una red de apoyo mutuo, con aquellas que cuentan con las especialidades y conocimientos necesarios. Las que prestan sus servicios voluntariamente deben integrarse a organizaciones en donde se les asignen responsabilidades. Los grupos en cuestin se exponen con mayor detalle en el capitulo 13. Los planes e intervenciones deben ser consistentes con el programa global contra desastres y las actividades de otros miembros de grupos asistenciales y mØdicos. Las enfermeras necesitan a veces buscar de manera activa la experiencia y la participacin de otras personas para promover un enfoque de equipo multidisciplinario. Las actividades de enfermera en la comunidad deben reflejar las necesidades cambiantes en caso de una calamidad y tener como metas la prevencin primaria, secundaria o terciaria (Fig. 10-1) La prevencin primaria es la disminucin de las probabilidades de enfermedad, muerte e incapacidad como consecuencia de un desastre. La prevencin secundaria es la identificacin rÆpida de problemas propios del desastre y la implementacin de medidas para tratar y evitar su reaparicin o las complicaciones. La prevencin terciaria comprende la rehabilitacin para restaurar a la comunidad y a su poblacin al estado en el que se encontraba antes del desastre y mitigar las incapacidades a largo plazo. Los desastres naturales generan una serie predecible de problemas a travØs de sus diversas etapas, aunque tales problemas son modificados por el tipo y la gravedad de la calamidad. Las figuras 10-2 y 10-3 ilustran la secuencia cambiante de necesidades despuØs de terremotos, inundaciones o marejadas. Cada aspecto de los problemas debe enfocarse por medio de actividades especficas y medidas de prevencin en equipo. Por ejemplo, la atencin de los heridos constituye una necesidad inmediata durante los primeros 2 3 das despuØs de un terremoto. A diferencia de ello, en una inundacin la evacuacin de la poblacin y su reubicacin en refugios temporales asume la mayor prioridad. Prevencin primaria La prevencin primaria comienza antes de que acaezca una calamidad, comprende todos los aspectos de planificacin del suministro de atencin medica y de enfermera y la preparacin de las actividades bÆsicas de la vida diaria en condiciones de desastre. Considera los posibles peligros de seguridad e intenta aminorar las situaciones riesgosas del medio ambiente. Por ejemplo, habrÆ que designar otras fuentes de alimentos y agua si las que se utilizan normalmente llegaran a contaminarse o fueran inaccesibles.

FIGURA 10 - 1 Ciclo para acciones preventivas contra desastres Los programas de fomento de la salud pueden estar diseæados para alentar las medidas de autoauxilio como el almacenamiento de alimentos, y agua dentro del hogar y entrenamiento en primeros auxilios. Las intervenciones especificas como la prevencin de enfermedades infantiles y la distribucin de suplementos nutritivos a los pobres, deben ayudar a conservar los niveles altos de salud en la comunidad y a evitar algunos posibles peligros contra Østos en un desastre. Los programas sociales comunitarios son importantes porque las personas cuya salud emocional es satisfactoria tienen mayor fortaleza para superar las crisis generadas por los desastres. Las comunidades podrÆn adaptarse mejor a las nuevas exigencias y dificultades si han logrado una estabilidad y sus miembros cuentan 1 con apoyo fsico y social adecuado. La prevencin primaria tambiØn aminora la vulnerabilidad de las personas al mejorar su capacidad para reaccionar ante una catÆstrofe. Las comunidades cuyos integrantes tienen una conciencia muy clara de las posibilidades de que surja un desastre, pueden reaccionar con mayor rapidez y productividad.

186

Prevencin secundaria Las medidas de prevencin secundaria asumen importancia durante las etapas de impacto, rescate y socorro en un desastre. Las instalaciones para casos agudos pueden estar totalmente saturadas con heridos y por tal motivo, las enfermeras de la comunidad pueden organizar y supervisar la atencin a personas enfermas y lesionadas, ya sea en el hogar o en refugios. Ellas pueden asumir tareas de enseæanza y consulta, en tanto que las voluntarias y miembros de la familia se dedican a actividades de asistencia de la salud, en el hogar.

FIGURA 10 - 2 Terremotos: Necesidades cambiantes durante el desastre Fuente: Reimpreso con permiso de Emergency Health Mangament After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981, p. 15. Las enfermeras deben establecer una intercomunicacin con instituciones que atiendan casos agudos, para consultarse mutuamente y solucionar problemas. Tales arreglos pueden facilitar la hospitalizacin de enfermos con problemas graves, y asegurarÆn que aquellas personas que han sido dadas de alta del hospital desde fosØ temparana, reciban atencin asistencial ininterrumpida y adecuada en la comunidad. Los recursos locales pueden suplementarse por medio de la asistencia de organizaciones y diversas agencias externas. Es importante efectuar la deteccin de casos de enfermedades y problemas especficos a gran escala. Se necesita establecer programas de tratamiento complementarios para evitar complicaciones y la recurrencia de problemas identificados, ademÆs de llevar a la prÆctica medidas adicionales de prevencin primaria. En muchos casos, habrÆ que ampliar inmediatamente los programas existentes de supervisin y de enfermedades, y medidas sanitarias. Prevencin Terciaria La prevencin terciaria es importante durante la fase de recuperacin en un desastre, pero las bases deben haber estado sentadas desde mucho antes. La planificacin y los esfuerzos de rescate en situaciones de desastre deben efectuarse con la meta a largo plazo de restaurar el funcionamiento existente antes de la calamidad. Por ejemplo, cuando se escojan los sitios para campamentos de refugiados, los socorristas deben recordar que los evacuados a los albergues, lejos de sus hogares destruidos, son los que menores posibilidades tienen de regresar una vez que haya terminado el desastre. Por tal motivo, el establecimiento de campamentos lo mÆs cerca posible de la comunidad original, exhorta a la reconstruccin y ayuda a conservar los lazos comunitarios. RECUADRO 10-1 Ejemplo de Caso En 1975, los refugiados de guerra vietnamitas fueron reubicados en varios campamentos para su establecimiento final en otros pases. Esta labor de auxilio combinaba los recursos de todas las especialidades de los servicios del ejØrcito estadounidense y la intervencin de organizaciones de voluntarios como la Cruz 2,3,4 Roja En Guam se dieron alimentos, albergue, recreo y atencin mØdica en forma temporal a mÆs de 86 000 refugiados como parte de la "operacin vida nueva". Fueron albergados en un campamento que consista en un anexo de hospital de la segunda guerra mundial reparado aceleradamente y 3 275 tiendas de campaæa. Se les brindaron innumerables servicios de salud, en especial para convalescencia y medicina general, examinacin fsica y programas de salud pœblica. TambiØn se establecieron centros para llevar al cabo los procedimientos de deteccin de enfermedades, programas de vacunacin para niæos de corta edad y suministro de

187

alimentos para bebØs

2,3,4

.

Las enfermeras comunitarias militares trabajaron con la poblacin vietnamita. Como una de sus responsabilidades, identificaron signos de deshidratacin en los lactantes, como consecuencia de calor, cambios en los hÆbitos dietØticos, y posibles diarreas. Los bebØs que necesitaban reposicin de lquidos fueron enviados a los hospitales. Mientras tanto las enfermeras instaron a las madres a brindar frmulas lÆcteas adecuadas, jugos y agua a sus bebØs e impartieron enseæanza relacionada con la importancia de Østas y de otras medidas. Los programas que estuvieron reducidos temporalmente durante el periodo de crisis deben ser renovados y reestructurados en la etapa de recuperacin. Algunos servicios son de enorme utilidad para auxiliar a las comunidades y a las personas durante el proceso de restauracin: orientacin nutricional atencin medica infantil adecuada atencin mØdica prenatal y postnatal cuidado de enfermedades crnicas prevencin de enfermedades contagiosas examinacin rutinaria de la salud de los enfermos asesoramiento respecto a la salud mental Las enfermeras pueden detectar signos de que no estÆ ocurriendo la rehabilitacin. Este tipo de deteccin de casos es importante y puede necesitarse un estudio epidemiolgico para identificar las necesidades ininterrumpidas de los miembros de la comunidad. Los efectos que un desastre tenga a largo plazo en la salud varan de acuerdo a cada situacin. Sin embargo, las enfermeras indudablemente tendrÆn que enfrentar siempre las consecuencias de una calamidad y durante algœn tiempo despuØs de Østa necesitarÆn evitar secuelas duraderas. Las enfermeras que permanecen en la comunidad despuØs de una calamidad tienen la satisfaccin de haber conducido a la poblacin hacia la normalidad. ComenzarÆn a funcionar de nuevo escuelas, industrias y clnicas. Ellas deben intervenir en actividades de prevencin terciaria y restablecer sus tareas en un medio que se normalice poco a poco. Las actividades de prevencin primaria deben asumir nueva importancia conforme las enfermeras colaboren en la revisin de planes contra un posible desastre futuro y lleven a la prÆctica programas de enseæanza.

Valoracin de las necesidades de salud Las enfermeras pueden participar en la definicin de las necesidades de salud durante todas las etapas de un desastre. AdemÆs de valorar el estado de cada persona ellas deben participar en la evaluacin de la comunidad en general y tambiØn en encuestas o supervisiones especificas. Necesitan informacin confiable para identificar necesidades, formular planes y asignar recursos. Valoracin inicial de la comunidad en general Las valoraciones iniciales de la comunidad se utilizan para tener una idea panorÆmica de esta œltima y situar a los problemas en un marco amplio. La informacin de las valoraciones mencionadas suele provenir de mœltiples disciplinas y es utilizada por una gran variedad de organizaciones y profesionistas. Muchos grupos fuera del Ærea de desastre, como instituciones gubernamentales o de voluntarios, necesitan recibir reportes formales antes de suministrar auxilio. Las decisiones respecto a servicios y programas asistenciales se basan a menudo en la valoracin inicial de una comunidad, la cual se utiliza durante varias etapas de un desastre e incluyen la preparacin previa a la catÆstrofe, la respuesta de emergencia y el proceso de recuperacin. Valoracin previa al desastre

188

Esta valoracin debe incluir un inventario de los recursos mØdicos y sociales existentes, un cÆlculo de la vulnerabilidad de la comunidad al desastre y un estudio de las opciones para cubrir y satisfacer las posibles necesidades mØdicas. Durante las fases de emergencia, dicha informacin anterior al desastre suele sentar las bases para la respuesta inmediata. MÆs aœn, dicha preparacin puede tener mucha importancia cuando el Ærea afectada tiene sistemas inadecuados de comunicaciones o si estos œltimos sufrieron deterioro o interrupcin. La valoracin y el empleo de los recursos de la comunidad en la planificacin para un desastre se expone con detalle en el capitulo 13. Valoraciones de Emergencia DespuØs de una tragedia muy grave, suele llevarse a cabo una valoracin inicial rÆpida por medio de una observacin aØrea. Los militares con frecuencia son los encargados de dicha tarea. Sus reportes pueden ser utilizados por instituciones u organizaciones externas para la movilizacin de las actividades de socorro. La valoracin multidisciplinaria mas detallada que normalmente se efectœa despuØs, incluye a grupos de mviles de reconocimiento. La recoleccin de esta informacin es de suma importancia para una respuesta eficaz ante la catÆstrofe. Para este fin se necesita designar a personal y medios de transporte adecuados, como helicpteros para que laboren en equipos. A tales equipos se asignarÆn los profesionistas mØdicos mÆs calificados puesto que sus hallazgos serÆn los que sirvan de base para los principales planes de auxilio. Las enfermeras que intervienen en los equipos de reconocimiento pueden experimentar algunos conflictos entre sus responsabilidades en esta tarea y su deseo de brindar atencin clnica a los damnificados. Es importante darles instrucciones para que permanezcan en sus asignaciones primarias salvo que su ayuda se torne 5 absolutamente necesaria. La informacin resultante de estas valoraciones puede utilizarse para determinar las necesidades mØdicas y asistenciales y establecer los requisitos de suministros, equipo y personal mØdicos. Los programas y planes de salud para la distribucin de recursos deben basarse en los datos que se reœnan y reporten. Las enfermeras quizÆ no tengan tiempo para realizar valoraciones completas durante las etapas de emergencia de una calamidad. Sin embargo, pueden ser œtiles los datos preexistentes de una comunidad que ha sufrido ya un desastre. Las enfermeras que no pertenecen a la comunidad deben revisar la informacin respecto a las caractersticas de esta œltima y los reportes iniciales de la catÆstrofe. La informacin que posiblemente deseen obtener incluye los siguientes aspectos: extensin geogrÆfica del Ærea de desastre nœmero de personas afectadas principales problemas preexistentes estado de los albergues y edificaciones para refugio localizacin y estado de las instalaciones medicas estado y magnitud de los suministros de agua extensin y distribucin de los recursos alimentarios estado de Ænimo de la comunidad y nivel de actividad proyectos de auxilio en marcha Las enfermeras que atienden a refugiados o personas desplazadas deben obtener informacin del sitio o cultura de la que provienen y tambiØn de sus estÆndares de vida. Seran de utilidad mapas, estadsticas demogrÆficas y los nombres y nœmeros telefnicos de personas clave que podran servir como consultores o puntos de contacto. Valoraciones sobre la marcha Las valoraciones intermedias pueden efectuarse poco a poco durante los esfuerzos de auxilio o el proceso de recuperacin. Los datos reunidos deben revelar los

189

5

efectos del desastre en la salud, el nivel socioeconmico y la condicin cultural. Los hallazgos deben constituir un incentivo para el trabajo en equipo y sugerir estrategias mœltidisciplinarias para realizar modificaciones. Las enfermeras pueden utilizar diversos mØtodos para reunir datos: entrevista observacin exploracin fsica deteccin de enfermedades y valoracin de la salud encuestas (muestras y aspectos especiales de salud) registros (censos, datos escolares, estadsticas vitales y reportes de enfermedades). Las enfermeras que intervienen en la planificacin comunitaria durante la fase de recuperacin advertirÆn que se necesita una valoracin completa para diseæar y enfocar de nuevo los servicios asistenciales, en relacin con las necesidades cambiantes de la comunidad. Un ejemplo de la valoracin mencionada se incluye en el ApØndice 10-A al final de este capitulo. Supervisin y encuestas especficas DespuØs de una calamidad es importante conducir encuestas tØcnicas referentes a problemas especficos que son de gran trascendencia durante las fases de la emergencia y pueden continuar hasta que la fase de recuperacin estØ en marcha. El estudio de los problemas de salud por lo general se lleva a cabo como supervisin epidemiolgica y puede utilizarse para determinar los siguientes aspectos: 6 nœmero y proporcin de heridos nœmero y proporcin de muertos incidencia de enfermedades contagiosas incidencia de alteraciones de la salud psquica inventario de las instalaciones mØdicas restantes inventario de los materiales mØdicos Es posible que surjan angustia pœblica y rumores, por ello se necesita selectividad en la supervisin. HabrÆ que prestar prioridad a las poblaciones de gran densidad, los grupos reubicados y al deterioro en la calidad de la vida. Es necesario incluir informacin relacionada con poblaciones urbanas cuyos servicios se han visto muy afectados, poblaciones urbanas tambiØn reubicadas en Æreas rurales con pocos servicios existentes y grupos rurales concentrados en campamentos de refugiados o albergues. Tienen menor prioridad en estos casos las poblaciones rurales que se encuentran muy diseminadas, en las cuales la calidad de vida casi no ha sufrido deterioro. RECUADRO 10-2 Ejemplo de caso Durante las maniobras de auxilio en el terremoto que asol Guatemala en 1976, los epidemilogos de organizaciones gubernamentales iniciaron un sistema de observacin continua para recolectar, analizar y difundir informacin mØdica. Las enfermeras voluntarias de la organizacin Six Peace Corps efectuaron visitas diarias a hospitales, clnicas y centros de salud pœblica localizadas en la zona de mayor poblacin y destruccin. Recogieron informacin especifica de las formas de registro utilizadas de forma rutinaria en tales instalaciones, las cuales incluan datos como edad, sexo, direccin y diagnostico. TambiØn, diariamente obtuvieron informacin relacionada con el nœmero disponible de camas para casos agudos y las nuevas hospitalizaciones. La distribucin de enfermedades se compar con la informacin disponible, correspondiente a aæos previos y con las enfermedades notificadas en las zonas no afectadas. Se investigaron mas de 30 epidemias reportadas. No se advirti

190

incremento alguno en la frecuencia de enfermedades, a pesar de los rumores persistentes. En la segunda semana despuØs del terremoto se observ un incremento en el nœmero de mordedura de perros y se implant un programa exitoso que logr la vacunacin de los animales y la eliminacin de canes callejeros. El sismo y sus secuelas causaron mas de 23 000 muertes y 77 000 lesiones, mÆs de 20% de la poblacin qued sin hogar. La informacin de la supervisin epidemiolgica registrØ la evolucin de las necesidades mØdicas. Dicha informacin se utiliz para orientar las decisiones en salud pœblica respecto a la forma de emplear los recursos, incluyendo la distribucin y planificacin de las instalaciones mviles de tipo mØdico y la reparticin de vacunas y artculos mØdicos. La decisin de iniciar una supervisin especifica puede basarse en la deteccin de casos individuales, la recopilacin de comunicados y el seguimiento selectivo de los rumores. Hay que hacer un esfuerzo para reunir sistemÆticamente los datos, incluso en circunstancias de desastre. Los reportes deben enviarse todos los das durante las fases de emergencia y cada semana una vez que se ha estabilizado la comunidad, hasta que se ha superado el posible peligro de un brote de enfermedades. Las enfermeras pueden participar en la recoleccin de datos o la preparacin de comunicados; pueden colaborar en la organizacin del proceso de obtencin de informacin en situaciones que de otra manera seran caticas y estresantes. Sus observaciones pueden ser trascendentes en la interpretacin de los datos. Ellas deben identificar situaciones que pueden alterar la exactitud de la informacin o explicar los hallazgos, y tambiØn corroborar lo obtenido, cuando preparen sus comunicados. La deteccin de casos que las enfermeras practican de forma rutinaria en una comunidad puede ser importante para identificar la existencia de casos especficos que mÆs tarde se convierten en la base de la supervisin. La percepcin de hallazgos fortuitos puede dejar al descubierto necesidades mØdicas importantes. El descubrimiento de un caso de alguna enfermedad especfica puede denotar la existencia de un problema extenso y en esta situacin habrÆ que investigar mÆs a fondo para advertir la presencia de otros casos. La œltima edicin de Control de Enfermedades Transmisibles en el Hombre, mencionada en la lista de lecturas sugeridas en el final de este capitulo puede ser de gran valor para las enfermeras durante la realizacin de estas tareas.

Principales aspectos de ea atencin Las calamidades generan problemas mØdicos y de salud al alterar los estÆndares de vida en un entorno. AdemÆs de muertes y lesiones, crea situaciones que aumentan el peligro de enfermedades y diversos trastornos: aglomeracin excesiva de la poblacin disminucin de la higiene personal y de las prÆcticas sanitarias incremento de las lesiones personales y la desnutricin contaminacin de alimentos y agua perturbacin de los servicios de salud pœblica Los niveles preexistentes de salud suelen ser los elementos que determinen la aparicin de problemas especficos. Sin embargo, el tipo, la gravedad y la duracin del desastre tambiØn influyen en la exacerbacin de los problemas de salud. Por ejemplo, los terremotos muy probablemente causarÆn muchas muertes y un nœmero extraordinario de heridos graves que requieren atencin pero rara vez producen grandes desplazamientos de poblacin o alteracin en el suministro de alimento. Por el contrario, en las inundaciones son frecuentes la escasez de alimentos y la evacuacin de la poblacin, pero por otro lado son pocas las 5 muertes y las lesiones.

191

7

TABLA 10 - 1 Efectos provocados por los desastres naturales en la salud Servicio

Efectos mÆs comunes en la Terremoto HuracÆn- Inundacin salud ambiental Tornado Daæo a estructuras de ingeniera civil Rompimiento de la caæera maestra Interrupcin del suministro elØctrico Abasto de Contaminacin (biolgica o agua potable qumica) Fallas de y transportes Escasez de eliminacin personal Sobresaturacin de aguas del sistema (debido a los residuales desplazamientos poblacionales) Escasez de equipo, refacciones y aprovisiona miento Daæo a estructuras de ingeniera civil Manejo de Fallas de transportes desechos Escasez de equipo Escasez slidos de personal Contaminacin de agua, suelo y aire Daæo en las instalaciones para preparar alimentos Falla de transportes Manejo de Interrupcin del alimentos suministro elØctrico Inundacin de edificios Contaminacin/degradacin de las provisones de auxilio Proliferacin de criaderos de vectores Incremento en los contactos hombre-vector Control de Perturbacin de los pro vectores gramas de control de enfermedades ocasionadas por vectores Sanidad e Destruccin o daæo de higiene en estructuras Contaminacin el hogar de agua y alimentos Interrupcin de los servicios de energa, combustible, servicio de desecho de aguas negras y suministro de agua potable Conglomeracin excesiva Posible efecto grave Posible efecto menos grave Efecto mnimo o imposible Fuente: Reimpreso con permiso de Environmental Health Management After Natural Disasters, scientific publication no. 430. Washington, DC, Pan American Health Organization, 1982, p. 5. Cuanto mayor sea el tiempo que una catÆstrofe altere una comunidad e impida su restablecimiento, mayor serÆ la probabilidad de que surjan efectos acumulativos y problemas mØdicos. En la tabla 10-1 se seæalan los posibles efectos de salud

Tsunamis

192

creados por desastres naturales en la salud. Los aspectos especficos de salud a los que debe prestarse atencin durante las operaciones de socorro son aquellos que mÆs alteran los servicios comunitarios y los estÆndares de salud pœblica. Tales servicios incluyen agua, alimentos, salubridad y atencin de enfermos y heridos. Las enfermeras pueden auxiliar a los miembros de la comunidad a prepararse para manejar una situacin de desastre en el hogar. Parte de los preparativos incluyen almacenamiento de alimentos, agua y diversos materiales para subsistencia. Agua En lo que se refiere a preparativos en el hogar, el agua puede almacenarse en recipientes de vidrio o plÆstico. Los de vidrio son resistentes a vapores permeables y al paso de sustancias qumicas al agua, pero son pesados y frÆgiles. Los de plÆstico son mÆs fÆciles de manejar pero hay que tener mÆs cuidado en su seleccin. Es importante no guardar agua en cualquier recipiente de plÆstico que haya sido fabricado para otros fines (como para almacenar amoniaco o depositar basura). Pueden adquirirse envases de plÆstico especialmente fabricados para ese fin y deben recibir la aprobacin de las autoridades sanitarias para estar en contacto con alimentos (en Estados Unidos Food and Drug Administration). El agua almacenada debe tomarse del suministro normal de agua potable. Si se necesita almacenarla por largo tiempo, en primer lugar habrÆ que desinfectarla por mØtodos qumicos. Los recipientes de agua deben almacenarse bajo las 8 siguientes condiciones con una tapa perfectamente ajustada con una etiqueta que seæale la fecha y el mØtodo utilizado para desinfectarla debe estar lejos de la luz solar lejos de sustancias txicas (gasolina, keroseno y pesticidas) Durante un desastre el agua se utiliza para diversos fines ademÆs de mitigar los efectos de la tragedia. Algunas de las mayores necesidades de agua corresponden a actividades como: operaciones industriales (empleo de equipo pesado y construcciones de urgencia) tØcnicas de seguridad (combatir incendios) operaciones de descontaminacin (mØtodos qumicos y radiolgicos) La poblacin de la comunidad necesitarÆ del suministro de agua para desempeæar sus actividades diarias. Dichos usos incluyen agua para beber y para actividades domØsticas como cocinar, preparar frmulas y biberones, baæarse, lavar ropa y limpieza. El empleo mÆs importante que se le da al agua es para beber y por esta razn la calidad del agua potable se mide en tØrminos de potabilidad y palatabilidad. El agua "agradable al paladar" es aquella que como su nombre lo dice, tiene un sabor agradable, pero puede estar contaminada por microorganismos patgenos, sustancias txicas, material radioactivo o grandes cantidades de materia orgÆnica. El agua potable es segura para beber y no tiene contaminantes. Parte del agua no puede utilizarse para beber o preparar alimentos por su sabor poco agradable o su baja potabilidad, pero aœn as sirve para el baæo, el lavado de ropa u otros menesteres en los que sea necesaria Fuentes de agua La perturbacin del abasto normal de agua obliga al empleo de todas las fuentes disponibles. AdemÆs del agua almacenada, existen algunas fuentes acuferas de

193

8

urgencia para consumo en el hogar que suelen considerarse como: tinas y recipientes llenos con anterioridad cubitos de hielo derretidos alimentos lquidos enlatados refrescos y cerveza calentadores de agua depsitos de los retretes del baæo (no el agua contenida en la taza) La inocuidad del agua de tinas y recipientes llenos con anterioridad, calentadores y retretes depende de que se haya obtenido antes de que el suministro recibiera algœn tipo de contaminacin. Los grifos de agua corriente o los retretes pueden introducir elementos contaminantes provenientes del abasto principal. El sistema de distribucin de agua que cuenta con unallave de paso en el sitio de entrada a la casa, debe ser cerrado lo mÆs rÆpidamente posible en el momento en que surge el desastre para evitar la contaminacin del agua que ya estaba dentro de la red casera. Los lechos acuferos no son una fuente aceptable de liquido, ya que el plÆstico y el agua por lo general contienen pesticidas para evitar la proliferacin de 8 algas, hongos y bacterias. A veces se puede obtener agua de algunas fuentes importantes y potabilizarla despuØs de realizarle algunas pruebas y desinfectarla. Entre ellas se incluyen: agua de lluvia hielo y nieve derretidas pozos y manantiales lagos, ros y corrientes El agua de albercas puede utilizarse tambiØn si no ha sido tratada con demasiados qumicos para evitar la formacin de algas. Algunas industrias como las fÆbricas de hielo, lÆcteos, cerveceras y plantas procesadores de alimentos suelen contar con sus propios pozos y fuentes de agua, las cuales pueden permanecer potables despuØs de haber sufrido desperfectos el abasto principal de una comunidad y representan una fuente de agua que a veces no se toma en consideracin durante una emergencia. Necesidades de agua Cuando escasee el agua, habrÆ que limitar su utilizacin en aspectos no esenciales, incluso como el baæo personal y el lavado de ropa (en un intento por mantener un volumen adecuado de agua potable). No puede insistirse mÆs en la importancia de que las personas se encuentren perfectamente hidratadas, bajo las tensiones fsicas y ambientales. Los adultos pueden sobrevivir unos sesenta das sin alimento pero difcilmente viven mÆs de 10 das sin agua. El cuerpo del adulto contiene unos 40 litros de agua y la necesidad diaria absoluta para sobrevivir es de un litro por persona. La deshidratacin provoca graves efectos en el organismo. Por ejemplo, si se pierden 2 litros surgen molestias e ineficiencias; la pØrdida de 4 litros ocasiona incapacidad fsica y mental y la de unos 8 litros suele ser mortal.

9

9

El volumen de agua que necesita una persona varia con la situacin y diversos factores: temperatura corporal grado de transpiracin talla corporal grado de actividad

194

pØrdida de lquidos por enfermedades TABLA 10-2 Necesidades individuales de agua por da Condiciones de uso Nivel de actividad Mnimo a normal

Normal a agotador

Temperatura/clima fro 0.5-2 gal 2-7.5 L

Desiertos/clima tropical 2-3 gal 7.5-11 L

2 gal

7.5 L

3-4 gal

11-15 L

3 gal

11 L

6 gal

23 L

5 gal 15 gal

19 L 57 L

5+ gal 15+

19+ L gal 57 L

Forma de vida:

Campamento temporal Campamento temporal con instalacin de baæo

Propsitos Para beber y comer durante periodos que no excedan de 3 das Cuando se utilizan raciones secas Para beber y una cantidad pequeæa para cocinar alimentos y para la higiene personal Deseable para todos los propsitos excepto baæo

Incluye la que se necesita para un sistema de eliminacin de desechos slidos por medio de agua Fuente. Military Water Supply, Correspondence Course 160. Fort Sam Houston, Tex, Academy of Health Sciences, US Army, April 1981, pp 1-3; Field Sanitation Team Training, TC 8-3. US Dept of the Army, September 1978, pp 2-3. Los climas extremos sean calientes o fros generan mayores necesidades de agua. En climas demasiado cÆlidos las pØrdidas de lquidos por la transpiracin requiere de la reposicin de grandes volœmenes de agua. En climas muy fros, la persona puede no notar la pØrdida hdrica debido a que su sudor se evapora rÆpidamente en el aire fro o es absorbido por las ropas tan gruesas. AdemÆs, la higiene personal en los climas extremosos requiere de mayores cantidades de agua. 10 HabrÆ que hacer un esfuerzo especial para mantener a los lactantes y los enfermos perfectamente hidratados. El cuerpo de un lactante contiene un porcentaje elevado de agua y gran parte de ella de almacena en los espacios de los tejidos, fuera de las cØlulas, razn por la cual fÆcilmente presenta deshidratacin. El tratamiento de problemas como diarrea y quemaduras exige la reposicin de los lquidos, las protenas y las caloras corporales. Para una poblacin sana que viva bajo condiciones de escasez debe permitirse un mnimo de 4 litros de agua potable por persona al da y una cantidad igual para uso personal como medidas de planificacin. La tabla 10-2 incluye un cÆlculo mÆs detallado de las necesidades de agua en diversas situaciones ambientales. Desinfeccin y esterilizacin de agua El agua potable puede llevar microorganismos patgenos como los de tifoidea, clera y disentera y por tal motivo las enfermeras deben conocer los principios bÆsicos para asegurarse de que la fuente de suministro de agua es segura y estar alerta ante la posibilidad de que surjan enfermedades. Como dato curioso, son pocas las notificaciones de brotes de enfermedades originadas por microorganismos en el agua 11 aunque hay que seæalar algunas excepciones, como el incremento en la frecuencia de giardiasis despuØs de la inundacin de Utah en 1983.

195

En una gran calamidad, es conveniente considerar como contaminadas todas las fuentes de agua corriente hasta que los estudios hayan confirmado su potabilidad. No se conoce un mØtodo seguro para descontaminar el agua que contenga sustancias qumicas o radioactivas, pero la esterilizacin por calor o la desinfeccin qumica pueden hacer que el agua potable no contenga muchos de los microorganismos patgenos. Esterilizacin por calor. El mØtodo de hervir el agua es el preferido para tratarla siempre que sea posible, pues los microorganismos patgenos mueren a la temperatura de ebullicin. Dicha tØcnica es especialmente conveniente si el agua estÆ turbia. Para esterilizar el agua por calor deben proporcionarse las siguientes 8 instrucciones a los damnificados: Deje hervir el agua en forma vigorosa durante 5 minutos. Utilice agua para beber despuØs de enfriarla (No utilice hielo para tal fin). Para mejorar el sabor procure airear el agua fra y hervida Desinfeccin Qumica. La desinfeccin de los suministros de agua constituye otra posibilidad si resulta imposible hervirla y el agua es clara, aunque este procedimiento quizÆ no destruya todos los microorganismos. Las partculas de materia en el agua turbia pueden liberar microorganismos con la accin de las sustancias qumicas; por tanto habrÆ que eliminar todo el sedimento y las porciones turbias antes de utilizar este mØtodo. Para ello pueden emplearse filtros para cafØ, varias capas de lienzos limpios o un sifn capilar.

8

En la figura 10-4 se indica la forma de fabricar y utilizar un filtro capilar. El agua limpia puede desinfectarse qumicamente para beber por medio de algœn liquido blanqueador, tabletas de yodo o halazone. Los productos mencionados deben ser frescos porque tienden a perder potencia con el paso del tiempo. Si el liquido blanqueador tiene mas de un aæo, habrÆ que agregar el doble de la cantidad recomendada; si tiene mÆs de dos aæos, mejor serÆ no utilizarlo para 8 desinfeccin. Las tabletas de yodo tienen un periodo de caducidad de 3 a 5 aæos y cuando estÆn frescas son de color gris. Las tabletas de halazone tienen un periodo de caducidad de unos dos aæos, tiene una etiqueta que as lo seæala y cuando se descomponen adquieren un color amarillo.

FIGURA 10 - 4 Pasos para construir y utilizar un sifn capilar Notas: Haga un rollo largo con una toalla pequeæa y limpia, coloque un extremo de Øste en un recipiente con agua turbia y recÆrguelo sobre uno de los costados del recipiente a manera de mecha para que cuelgue en forma libre (El extremo libre debe colgar por debajo del nivel del agua contenida en el recipiente) Coloque un envase o trasto limpio dedujo del extremo del rollo y permita que el agua gotee desde el extremo de la toalla hasta el envase de abajo Las partculas que ocasionaron el enturbiamiento quedan en el recipiente superior y en la toalla. DespuØs proceda a la desinfeccin qumica Fuente: Emergency Water: Home Storage and Emergency Disinfection. Salt Lake City, Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982. El yodo y el halazone se utilizan a menudo para desinfeccin y pueden adquirirse fÆcilmente en tiendas de deporte o farmacias. Vienen. empacadas con instrucciones para su uso. Los lquidos blanqueadores como mezcla Clorox o Purex, pueden utilizarse para el tratamiento casero del agua. Hay que orientar a las personas para que agreguen 16 gotas del blanqueador a 4 litros de agua o una cucharadita cafetera por cada 19 litros (5 galones). El agua tratada debe mezclarse lo mejor 8 posible y reposar por unos 30 min., antes de utilizarse.

196

No debe uno depender de los aparatos vendidos como purificadores de agua. EstÆn fabricados para trabajar con agua potable y no puede confiarse en ellos durante una emergencia. Miembros del Personal Los ingenieros ambientales y sanitarios se ocupan de los aspectos tØcnicos de la obtencin de muestras de agua y su tratamiento. Los microbilogos tienen como tarea identificar los microorganismos que se encuentran en el agua. Las enfermeras de la comunidad tienen como trabajo orientar a grupos de personas respecto al consumo de agua y los mØtodos de desinfeccin durante un desastre e identificar las necesidades individuales para evitar la deshidratacin. AdemÆs de ello las enfermeras deben estar en posicin de efectuar la deteccin de casos individuales y notificar a las autoridades mØdicas enfermedades que se sospechan son provocadas por agua contaminada. Consideraciones culturales En algunos pases en vas de desarrollo, las fuentes comunes de agua pueden tener niveles de contaminacin por microorganismos que seran inaceptables en otros pases desarrollados. Los supervivientes en tales zonas, por lo general, se han ajustado a la menor notabilidad del agua y al parecer han creado alguna resistencia a las enfermedades de origen hdrico mÆs comunes. En dichas situaciones, no es necesario aumentar el nivel de la calidad del agua a otros mÆs altos. De hecho, la adicin de desinfectantes como el cloro puede ocasionar perturbaciones gastrointestinales en grupos que no estÆn acostumbrados a consumir agua tratada. Si se necesita desinfectar o esterilizar el agua, la poblacin local a veces se resiste a ello. En estas situaciones es recomendable trabajar con los lderes de la localidad y delegarles la orientacin real de grandes grupos. Si se requiere eliminar alguna fuente de agua, habrÆ que considerar el uso de un colorante para seæalarla. Si no se tiene tal precaucin, la gente podrÆ seguir consumiØndola, especialmente en grupos donde prevalecen bajos niveles educativos o alguna barrera lingstica. Sin embargo, los trabajadores comunitarios y que provengan de Æreas ajenas a la localidad, deben contar con agua de buena calidad porque posiblemente sean susceptibles a enfermedades con las que no hablan estado en contacto Aspectos de la alimentacin En un desastre pueden surgir problemas relacionados con los alimentos y entre ellos estÆn escasez en la distribucin; adecuacin nutricional; manejo, almacenamiento y procesamiento sanitarios y la aceptacin de los miembros de una cultura. El almacenamiento de alimentos en el hogar puede ser un aspecto importante en los preparativos contra desastres. Algunos de los alimentos que pueden almacenarse sin mayores problemas: alimentos listos para comer carnes enlatadas frutas enlatadas y secas verduras enlatadas y secas crema de cacahuate leche en polvo y enlatada jugos enlatados sopas y galletas saladas Los alimentos que se necesitan especialmente como los propios para niæos o las dietas especiales tambiØn deben almacenarse. Conviene incluir platos y cubiertos desechables y tambiØn cuchillos para mœltiples usos y abrelatas. Los alimentos

197

deben estar en recipientes irrompibles. Al final de este capitulo se incluyen algunas referencias y recursos para las enfermeras que le serÆn œtiles para auxiliar a los miembros de la comunidad en la preparacin de alimentos para almacenamiento para casos de urgencia. Escasez La escasez de alimentos puede ser consecuencia de inundaciones y marejadas en que las granjas y las tiendas se encuentran bajo el agua. Las carencias temporales originadas por problemas de distribucin pueden surgir en cualquier tipo de desastre. Los grupos que pueden resentir fundamentalmente las carencias artificiales incluyen: vctimas aisladas en el desastre socorristas sin apoyo instituciones saturadas repentinamente Las poblaciones que tienen con anterioridad niveles graves de hambre y enfermedades nutricionales pueden verse especialmente afectadas por la destruccin de los campos y las tiendas de alimentos as; como por la perturbacin de los medios de transporte. Si los esfuerzos de socorro no corrigen los daæos, puede surgir la hambruna como consecuencia a largo plazo. Los efectos nutricionales de un desastre pueden mitigarse mediante el mantenimiento de un sistema adecuado de distribucin de alimentos. Las organizaciones encargadas de esta tarea se incluyen en los ApØndices 13-A, B, y C. Para brindar raciones diarias adecuadas de alimentos y preveer las necesidades futuras, dichas organizaciones requieren de la informacin siguiente: un censo el porcentaje de enfermos, ancianos, mujeres y niæos la posible duracin del desastre En los campamentos de refugiados o centros de evacuacin, la zona para la preparacin de alimentos o cocinas de campo pueden establecerse para cocinar todo tipo de comidas con los alimentos que se tengan disponibles, preparar raciones para personas que no pueden cocinar para si mismas y hacer que las vctimas estØn ocupadas en tareas œtiles. En muchas situaciones, las familias desplazadas pueden cocinar sus alimentos en fuentes locales o redes de distribucin. En estos casos habrÆ que establecer centros especiales para suministrar frmulas lÆcteas y suplementos a embarazadas, lactantes y personas con necesidades nutricionales especiales. Necesidades nutricionales Durante las primeras fases de un desastre las enfermeras no necesitan preocuparse demasiado por el balance nutricional. En la inundacin que asol Utah en 1983 llegaron grandes cantidades de alimentos donados a los albergues, para todas las personas evacuadas de sus hogares. Algunos de ellos eran muy ricos en caloras como donas, bebidas carbonatadas y alimentos para consumo inmediato. pese que no cumplian con las normas nutricionales ideales, eran fÆciles de transportar, de aceptacin inmediata, y cubrieron gran parte de las necesidades de energa. En las primeras semanas de una calamidad, el elemento nutricional mÆs necesario son las caloras, porque son de suma importancia para obtener energa y restaurar 12 la composicin de los tejidos del cuerpo. Las enfermeras deben enseæar a los demÆs a identificar las fuentes disponibles de caloras en grasas, carbohidratos y protenas e instar a su consumo. QuizÆ requieran calcular los requisitos individuales de caloras necesarias para sostener el peso corporal en adultos y estimular el crecimiento en lactantes y niæos.

198

Se cuenta con algunas frmulas empricas para calcular rÆpidamente el promedio de las necesidades calricos diarias. Los bebØs desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad necesitan unas 115 caloras por kilogramo de peso; entre los 6 meses y el aæo de edad, 105 caloras por kilogramo de peso. La leche materna y la frmula perfectamente mezclada a menudo aporta las caloras y los nutrientes necesarios para ellos. Los niæos hasta los 19 aæos de edad necesitan unas 1 000 13 caloras, mÆs 100 caloras por cada aæo de vida. Como se muestra en el recuadro 10-3 es posible estimar las necesidades calricos de varones y mujeres adultos al calcular el peso ideal y compararlo con el peso real. Se requiere hacer ajustes con base en los niveles de actividad. El varn adulto sedentario necesitarÆ slo 2000 a 2500 caloras al da, en tanto que el que desempeæa un trabajo ligero puede necesitar unas 500 caloras adicionales. Los varones que realizan el trabajo pesado en una situacin de desastre como limpiar los escombros a mano, pueden necesitar 4 000 caloras al da.

9

Las raciones de urgencia almacenadas que se utilizan en algunas calamidades pueden generar monotona o poca aceptacin por su sabor desagradable, por tal motivo se necesita instar a las personas a consumirlas lo suficiente para 14 satisfacer sus necesidades calricas. Los miembros de la familia u otras personas pueden vigilar el consumo de algunas vctimas para asegurarse de que ingieran suficientes caloras. Si el consumo calrico no alcanza el nivel de las raciones correspondientes a inanicin, el organismo utiliza sus protenas almacenadas como una fuente de energa. Al agotarse los tejidos del cuerpo, desaparecen las reservas de grasa y 9 hay un desgaste visible de los mœsculos. La conservacin de los tejidos requiere de caloras, por tanto, 1670 del consumo calrico debe provenir de alimentos ricos en protenas. La tpica dieta estadounidense o europea occidental incluye fuentes protenicas que aportan mÆs del nœmero adecuado de caloras. Por ejemplo, una rebanada de pan y una cucharadita de margarina equivalen a 2 gramos de protenas y aproximadamente 115 caloras. Los alimentos mencionados aportan casi la mitad de la racin necesaria de protena en una dieta de 1500 caloras. Algunas personas necesitan mÆs protenas y caloras. Las enfermeras comunitarias deben considerar a las siguientes poblaciones con necesidades especiales: enfermos y heridos no hospitalizados lactantes y niæos en crecimiento embarazadas y mujeres amamantando a su hijo RECUADRO 10 - 3 Calculo de las necesidades calricos diarias de un adulto En primer lugar, calcule el peso ideal con base en la talla real. Talla mediana: Tome en cuenta los primeros 152 cm (60 pulg.) y agregue un kg adicional por cm extra Mujeres 45.5 kg (100 lbs) Varones 48 kg (106 lbs) Talla pequeæa: reste 10% Talla grande: agregue 10% DespuØs, calcule las necesidades calricos: calorias/unidad de peso

199

2 kg (5 lbs) 3 kg (6 lbs)

25-30 calorias/kg de peso (11-14 calorias/lb) Por ejemplo: Mujer de talla mediana con 152 cm de estatura = 120 lb como peso ideal (54.6 kg.) 120 x 11 = 1320 caloras como necesidad mnima diaria calculada Fuente: Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics. Lexington, Mass; DC Health and Co., Collamore Press, 1983, p 1; Halpern SL (ed): Quick Reference to Clinical Nutrition. Philadelphia, IB Lippincott Co., 1979, p. 296. DespuØs de un desastre comœnmente se reportan perturbaciones gastrointestinales. Las enfermeras deben considerar el mantener un consumo adecuado de protenas y caloras como una medida de prevencin primaria contra la diarrea, ya que se sabe que esta œltima puede ser causada por el consumo inadecuado de los dos nutrientes 15 mencionados. MÆs aœn, el estrØs de las lesiones, la infeccin y la enfermedad pueden aumentar las necesidades y las pØrdidas nutricionales. La diarrea resultante puede ocasionar la pØrdida adicional de elementos nutritivos y la deshidratacin. En pÆrrafos siguientes seæalamos los efectos de la desnutricin y las medidas sugeridas para combatir la diarrea.

15

La alimentacin de los lactantes constituye un problema especial en un desastre y quizÆ no convenga alimentarlos con las reservas existentes de raciones para urgencias. El crecimiento y el desarrollo fsicos en niæos de muy corta edad son susceptibles a cualquier influencia nutricional. de ser posible hay que instar a las mujeres a que amamanten a sus hijos, pues la leche materna, ademÆs de sus ventajas nutricionales, tambiØn protege en cierta forma contra infecciones y no necesitan medidas de salubridad. Las embarazadas y las mujeres que amamantan deben recibir raciones adicionales de alimentos ricos en protenas y caloras. Las vitaminas y los minerales no son elementos de importancia primaria durante las etapas de emergencia. Si se cuenta con ellas, cabe utilizar las multivitaminas. Sin embargo, las personas perfectamente nutridas antes de una calamidad, por lo general pueden conservar durante varios meses su estado nutricional con relativamente pocos efectos, incluso si la dieta no contiene 12 cantidades adecuadas de vitaminas y minerales. Las poblaciones con diferencias vitamnicas preexistentes necesitan dosis terapØuticas de nutrientes especficos. Estas necesidades especiales pueden preveerse y calcularse si se ha analizado la dieta de la poblacin durante la planificacin contra el desastre. Valoracin Nutricional Una poblacin mal nutrida es mÆs susceptible de sufrir enfermedades y presentar los efectos a largo plazo de un desastre importante, que otra bien nutrida. Cuanto mÆs tiempo perturbe la calamidad el abasto normal de alimentos, mÆs agudos se volverÆn los problemas. La valoracin nutricional adquiere importancia en las medidas de auxilio, cuando la poblacin muestra signos de enfermedad nutricional, en especial si los intentos de socorro en la alimentacin son inadecuados para conservar la nutricin bÆsica del cuerpo. Algunas poblaciones de refugiados pueden sufrir inanicin masiva o privacin proteinocalrica. Los problemas anteriores se vuelven mÆs serios en personas con diarrea, parÆsitos intestinales u otras demandas que se imponen a las reservas corporales. La desnutricin proteinocalrica severa puede ocasionar enfermedades

200

de deficiencia como el kwashiorkor y el marasmo que constituyen una de las causas principales de morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niæos en muchos 9,16,17 pases en vas de desarrollo. Higiene de los alimentos Pese a que en un desastre es frecuente que surjan alteraciones gastrointestinales, se han corroborado pocos casos de enfermedades de origen 11 alimentario Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de esta posibilidad y preparadas para brindar orientacin referente a la preparacin de alimentos sanos. Las personas deben recibir instrucciones para cocinar toda la carne fresca y hervir la leche cruda. Como medidas preventivas de rutina en Æreas con deficiencias sanitarias, hay que remojar las frutas y verduras frescas en una solucin ligera de blanqueador casero antes de consumirlas. Los expertos en salubridad o los veterinarios pueden valorar la seguridad de los alimentos afectados por un desastre. Sin embargo, si no se cuenta inmediatamente con este personal, las enfermeras pueden seæalar a la poblacin algunas de las medidas generales de higiene alimentaria. Por ejemplo, deben recomendar desechar o destruir algunos productos si han estado en contacto con sustancias 18 contaminadas o agua estancada. frutas y verduras frescas alimentos envasados en cajas de cartn o recipientes porosos alimentos en recipientes con corcho o tapas de rosca latas que muestren fugas Los alimentos contenidos en latas intactas pueden desinfectarse o esterilizarse lavÆndolas lo mejor posible con agua y jabn, y despuØs hervir la lata durante 30 segundos o al limpiar la parte superior de Østa con un blanqueador casero concentrado. Las fallas en la refrigeracin domØstica pueden ocasionar la descomposicin de los alimentos. Es importante no consumir alimentos como pasteles con crema, jamn, carnes fras y sobrantes si se descongelaron accidentalmente y los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo. Si las temperaturas de congelacin se han mantenido a un nivel superior de 10C, pueden consumirse otro tipo de alimentos congelados siempre y cuando se cocinen 18 lo mejor posible en el transcurso de unas cuantas horas. Las enfermedades de origen alimentario son consecuencia de los microorganismo o substancias txicas contenidas en los alimentos que se ingieren o si por 19 equivocacin se consumen animales o plantas venenosas. El tipo mÆs comœn de enfermedades alimentarias es la bacteriana. Los microorganismos dentro de los alimentos y en presencia de humedad se multiplican en nœmeros peligrosos y causan contaminacin (recuadro 10-4). Casi todos los casos de contaminacin bacteriana se observan en carnes, pescados, mariscos, aves de corral, huevos y producto lÆcteos porque permiten la proliferacin rÆpida de microorganismos como estafilococos estreptococos y Clostridios. Miembros del personal Las enfermeras en la comunidad pueden estar en contacto con personas que sufren deficiencias nutricionales y enfermedades de origen alimentario, por tal motivo tienen tareas importantes como la coordinacin de servicios con los mØdicos y el sistema de tratamiento clnico, as en la conduccin de programas de prevencin. TambiØn deben colaborar con una dietista o un nutrilogo en tanto efectœan las valoraciones nutricionales y planean programas de enseæanza. Los especialistas mencionados pueden aportar informacin especial de las necesidades nutricionales. Computan las necesidades calricos individuales en el ritmo de metabolismo basal y pueden aportar datos referentes a dietas especficas como en el caso de los vegetarianos.

201

Los veterinarios o los expertos en salubridad pueden revisar a los animales y a los alimentos perecederos, que se encuentren dentro de un sistema de distribucin. Las fuentes y abastos de alimentos enviados de pases extranjeros al Ærea del desastre deben ser certificados para asegurar su consumo. RECUADRO 10 - 4 Factores que contribuyen al surgimiento enfermedades de origen alimentario Tiempo y Temperatura 1. Conservacin o transportacin de alimentos sin control de temperatura. Los alimentos calientes deben conservarse a mÆs de 60C Los alimentos fros deben conservarse a menos de 4C Los alimentos descongelados no deben congelarse de nuevo. 2. Tiempo excesivo entre la preparacin y el consumo Todos los alimentos deben ser consumidos en un tØrmino de 24 horas Los alimentos de fÆcil descomposicin deben ingerirse en un tØrmino de 3 horas. Higiene y Salubridad 1. Personas infectadas o con manos contaminadas que manejan los alimentos Estas personas deben ser totalmente sanos Quienes manejan los alimentos deben observar una buena higiene personal como: lavarse las manos y no fumar 2. Superficies, utensilios y equipo de trabajo sucios Conviene utilizar una tØcnica adecuada de lavado El agua para lavar y enjuagar debe estar caliente Los utensilios deben sacarse al aire y almacenarse adecuadamente 3 Contaminacin por insectos y roedores Los insectos y animales deben mantenerse fuera del Ærea de alimentos Los alimentos deben estar cubiertos, envueltos en papel o colocados en recipientes cerrados para su almacenamiento. Fuente: Food Service Sanitation, study guide 163. Fort Sam Houston, Tex, Academy of Health Sciences, US Army, April 1978, p. 87. Consideraciones culturales Los alimentos donados, algunas veces se reciben deshidratados y es necesario reconstituirlos con agua. Es importante agregar el volumen exacto de liquido a los alimentos en polvo como las frmulas para bebØs o las que aportan electrlitos. La mezcla demasiado diluida no proporciona suficientes nutrientes y la solucin demasiado concentrada puede perturbar el equilibrio electroltico del organismo. Los damnificados quizÆ no puedan agregar suficiente liquido a las bebidas en polvo si escasea el agua potable. Las madres pueden incorporar demasiado polvo de la frmula o de la solucin si se encuentran muy preocupadas por la nutricin de sus hijos o preparan alimentos con base en su sabor. Las enfermeras necesitan demostrar la medicin exacta y las tØcnicas adecuadas de mezclado, por medio de recipientes improvisados con el tamaæo aproximado. La observacin de dicha actividad puede ser un medio eficaz de enseæanza para grupos

202

poblacionales con bajos niveles de educacin o para los que tienen dificultad para leer el idioma de las instrucciones en los envases. Siempre que sea posible, las dietas deben basarse en alimentos que consume habitualmente la poblacin. Algunos de ellos contribuyen a la nutricin satisfactoria, aunque quizÆ parezcan raros al paladar de los socorristas de otras regiones. Por ejemplo, las ralees de mandioca y taro son ricas en caloras por su contenido de carbohidratos y algunos insectos pueden contener un alto numero de 12 protenas. Durante las maniobras de auxilio vietnamitas en Guam en 1975, las instalaciones de alimentacin del ejØrcito estadounidenses servan arroz que es uno de los alimentos bÆsicos de esa poblacin. Sin embargo, no era bien recibido al principio, porque ellos lo preparan en forma distinta. Fue necesario consultar con los representantes de los refugiados para modificar la tØcnica de coccin en una forma que fuera aceptable para toda la poblacin. Las enfermeras deben recordar que los alimentos desconocidos son rechazados por las personas, incluso cuando tienen hambre. Pueden desperdiciarse o utilizarse para intercambiarse por otros artculos valorados por la poblacin. Los alimentos extraæos para la cultura nativa pueden contribuir a trastornos gastrointestinales o deficiencias alimentarias. Por ejemplo, los niæos que por lo general toman slo leche entera de vaca pueden padecer diarrea si reciben una frmula que provenga de las remesas de auxilio para la situacin de desastre. En India y Bangladesh, los niæos que vivan en los campos de refugiados y reciban leche descremada donada por otros pases presentaron una elevada incidencia de ceguera por xeroftalma. La dieta de la poblacin contena muy poca cantidad de retinol y la leche descremada haba terminado por eliminarla en los alimentos de los niæos. 22 La introduccin de los alimentos donados puede tambiØn tener un efecto perturbador en la economa local, en especial si se basa en la agricultura. Los esfuerzos y medidas alimentarias pueden beneficiarse por el empleo de fuentes locales de alimentos obtenidos en granjas o del sistema de distribucin existente. Este procedimiento puede tener un efecto positivo tanto en los programas de alimentacin y la economa local. Salubridad La salubridad es un aspecto que algunas veces no se toma mucho en cuenta como necesidad urgente durante un desastre. En inundaciones y sismos a menudo se ven afectados los sistemas de alcantarillado y la contaminacin del suelo y los suministros de agua por las aguas negras generan un peligro para la salud (recuadro 10-5). RECUADRO 10-5 Ejemplo de caso Los tifones que asolaron Manila en la dØcada de 1970 inundaron las alcantarillas, fosas sØpticas y pozos de letrinas. El agua que se desbord contamin pozos y reg suciedad y desperdicios por las calles. La falta de agua potable dificult la higiene personal. Los grandes daæos que sufrieron las casas ocasionaron goteras en los techos y algunas incluso quedaron totalmente al descubierto. Las personas que se encontraban en condiciones fsicas trabajaban reparando las casas y acarreando alimentos y agua. Las autoridades agregaron demasiado cloro al suministro de agua en tanto que la inundacin segua y se 23 restableca el sistema de distribucin. La salubridad tambiØn es un aspecto primordial en los campamentos de refugiados; en los que el congestionamiento es comœn y la higiene personal puede ser muy precaria. AdemÆs, la basura, los desechos animales y cuerpos muertos crean un clima perfecto para que proliferen insectos y roedores.

203

Letrinas Cuando el sistema de alcantarillado se rompe o se obstruye como ocurri en el terremoto de 1971 en San Fernando, California, se instruye a los residentes para que no utilicen sus retretes ni fregaderos. La recoleccin de basura a veces se combina con la eliminacin de excreciones si se logran conservar y ampliar los servicios de salubridad urbana. Los residentes pueden emplear bolsas de plÆstico para que una vez llenas, las anuden firmemente. Las cuadrillas sanitarias deben 24 conceder prioridad a la recoleccin de estos sacos. En el hogar puede improvisarse un retrete de urgencia con una cubeta de plÆstico y una tapa perfectamente hermØtica. TambiØn puede utilizarse una paila para paæales recubierta de bolsas de plÆstico. Conviene almacenar junto con los abastos caseros para situaciones de urgencia, bolsas de plÆstico, cuerdas para anudar, papel sanitario, toallitas hœmedas y desinfectante como: blanqueadores domØsticos. Otras alternativas son de orden pœblico o comunitario e incluyen:

24

unidades "preempacadas" de sanidad letrinas de zanjas, agujeros o tablones perforados letrinas mviles letrinas con sustancias qumicas letrinas de cubeta Las letrinas deben estar situadas de forma adecuada para evitar la contaminacin de agua y alimentos; deben estar cuando menos a unos 90 metros de cualquier Ærea de servicio de alimentos o fuentes de agua. AdemÆs, no deben estar unidas en el nivel hidrostÆtico colocada en un sitio en donde pueda haber drenaje y 25 comunicacin con la fuente del suministro de agua. Por cada 100 personas hay que contar con cinco o seis sitios para defecar. Las letrinas pœblicas para casos de urgencia deben poseer las siguientes 24 caractersticas: instalaciones separadas para varones y mujeres capacidad para que las utilicen los niæos privaca adecuada iluminacin adecuada por la noche mantenimiento sanitario agua y jabn para higiene personal En algunos desastres como los sismos, los habitantes de la ciudad pueden ser evacuados a Æreas rurales que no cuenten con instalaciones sanitarias; en estos casos hay que prestar consideracin prioritaria a la seleccin de una Ærea privada, lejos de la cocina, estancias y fuentes de agua. Los desechos humanos deben ser enterrados o aislados de tal forma que los insectos, las aves y los 24 roedores, no diseminen las excretas. Plagas Un aspecto mÆs de la sanidad en un desastre es el control de las plagas. Insectos y roedores pueden servir como portadores para los humanos. Entre las plagas por controlar se incluyen sarna, garrapatas, piojos, pulgas, chinches, Æcaros, moscas, mosquitos, moscas de arena, ratas y ratones. Conviene incluir tambiØn a las serpientes, pues aunque no son portadoras de enfermedades pueden ser venenosas y sin duda ocasionan miedo y desconfianza. Las enfermeras comunitarias pueden preveer que habrÆ un mayor contacto entre los damnificados y las plagas durante las labores de auxilio. A veces el desastre obliga a todos estos animales a emigrar a Æreas pobladas por humanos o los damnificados pueden ser reubicados en zonas rurales no habitadas que contengan

204

todos los animales y los artrpodos mencionados. MÆs aœn, la destruccin del ambiente como consecuencia del desastre puede producir un desequilibrio ecolgico que favorezca la proliferacin de insectos y roedores. La inundaciones y las tormentas pueden crear sitios para que se multipliquen los insectos, debido a la alteracin de los sistemas de agua potable o de drenaje o por la acumulacin de agua estancada en los escombros. Los recipientes improvisados de agua pueden transformarse en criaderos si quedan al 24 descubierto y no se les cambia el lquido regularmente. Los roedores son muy abundantes en la poblacin silvestre y fÆcilmente se adaptan a las nuevas circunstancias del entorno. Durante un desastre la poblacin de estos animales puede aumentar dramÆticamente hasta que se frene su proliferacin por la accin de fuerzas naturales o un programa de control de vectores. Ellos trasmiten enfermedades a los humanos a travØs de mordeduras, al contaminar el agua o los alimentos o al transportar pequeæos insectos infectados en su pelambre. 24 El desequilibrio ambiental que ocasiona la proliferacin de plagas puede ser duradero y durante todo este lapso la poblacin afronta un mayor riesgo de enfermedades trasmitidas por vectores. Entre ellas estÆn la peste, el tifus y la malaria. El control de plagas patgenas puede ser difcil en un desastre por diversas razones: Los programas normales de control de plagas pueden quedar interrumpidos. Las aguas de la inundacin pueden lavar los plaguicidas e insecticidas aplicados con anterioridad. Los servicios de salubridad e higiene personal pueden sufrir deterioro. Las enfermeras de la comunidad deben percatarse de los posibles peligros para la salud que representan las plagas y conocer la forma de erradicarlas. Las medidas de control de plagas pueden dividirse como individuales o de grupo. El control individual incluye la higiene personal adecuada, el empleo de repelentes contra insectos y la dispersin de insecticidas en polvo. El control en grupo incluye la disposicin de Æreas especficas para letrinas o defecacin; la eliminacin rÆpida de animales muertos y cadÆveres; la eliminacin adecuada de escombros como basura y desperdicios humanos; la supervisin de infestaciones por plagas; la prÆctica de programas de control a base de insecticidas y venenos y el empleo de repelentes contra serpientes alrededor de las tiendas de campaæa. Edificios y Hogares DespuØs de un desastre, puede necesitarse derruir edificios fijos, debido a que hayan sufrido daæos estructurales o contaminacin. Si se requiere destruir una casa habrÆ que dar a los antiguos residentes una fecha definitiva para la operacin con el objeto de que no alberguen falsas esperanzas y de ser posible cuenten con un tiempo preciso para acarrear sus posesiones. Las casas que han quedado sumergidas en las aguas de la inundacin deben ser totalmente lavadas con algœn desinfectante si es que vuelven a habitarse. Entierro La disposicin de los cadÆveres despuØs de un desastre guarda ntima relacin con diversos aspectos de la sanidad. Los cadÆveres no constituyen una fuente directa de enfermedades, pero favorecen la proliferacin rÆpida de roedores, moscas y otras plagas que pueden transmitir enfermedades a la poblacin. Los cuerpos descompuestos y no identificados tambiØn constituyen un problema grave de salud mental para la comunidad.

205

Es fÆcil que la enfermera se tope con cadÆveres durante las labores de auxilio simplemente porque toda comunidad experimenta por lo general un cierto nœmero de fallecimientos en un periodo determinado. La tasa de, mortalidad no necesariamente aumenta durante un desastre, aunque las vctimas de la calamidad pueden morir en mayor nœmero como consecuencia de graves enfermedades. Los fallecimientos durante un desastre pueden constituir un problema, debido a las circunstancias especiales: concentracin de muertes en un Ærea geogrÆfica pequeæa una cifra alta de heridos que mueren repentinamente alteracin de los servicios de entierro y funerales normales mal estado de los cuerpos incertidumbre en la identificacin de los cadÆveres costumbres de la poblacin respecto a la muerte Si ha habido un gran nœmero de muertos, puede requerirse de equipo especial como ganchos, cabestrillos, camillas, camiones y mÆquinas segadoras (bulldozers). Si se cuenta con camiones con instalacin de equipo para refrigeracin pueden utilizarse para conservar los cuerpos hasta que sean identificados. Los funcionarios de salud pœblica a menudo estÆn encargados del depsito de cadÆveres y supervisan la colocacin de los cuerpos en recipientes adecuados y su disposicin. Los directores de las funerarias y los clØrigos pueden ser auxiliados por voluntarios y grupos organizados de trabajadores en el sitio de desastre, quienes normalmente llevan puestas mascarillas quirœrgicas con algœn olor agradable, y guantes. Es fÆcil que sufran nÆuseas, vmitos, pØrdida de apetito e insomnio. Los trabajadores que vienen de otros sitios fuera de la comunidad pueden tolerar ese tipo de asignacin durante una semana, pero quienes pertenecen a la localidad deben ser rotadas todas los das.

26

Los cadÆveres pueden eliminarse con alguna facilidad durante un desastre mayor mediante el empleo de grandes piras o tumbas masivas. A veces se necesita llevar al cabo esta prÆctica, no obstante, en muchos pases se ha topado con objeciones. Las tradiciones mortuorias obligan a la identificacin personal y al entierro de cada cadÆver con rituales apropiados. Por todo lo expuesto, los sobrevivientes suelen hacer esfuerzos para descubrir cuerpos enterrados bajo toneladas de escombro, incluso con el peligro de que los trabajadores se lesionen, para as identificar los cadÆveres y volverlos a enterrar con una ceremonia tradicional en 26 tumbas mÆs profundas. La necesidad humana de personalizar la muerte por medio de ritos y rituales 26 culmina en un entierro que suele ser lento. Esta caracterstica debe balancearse con la cercana de las condiciones del desastre y la necesidad de acelerar tal maniobra. Los procedimientos obligan a la separacin entre los vivos y los muertos, en Æreas controladas para depsitos temporales de cadÆveres. Los cuerpos se colocan individualmente en el suelo y se manejan con cuidado los efectos personales. importante que las posesiones personales permanezcan con el cadÆver para facilitar su identificacin. En los Estados Unidos se utilizan mØtodos complejos de identificacin, como registros odontlogicos e historias mØdicas. Una vez identificada la persona, se reœne informacin estadstica: su nombre, edad, fecha y causa de la muerte. DespuØs los familiares o amigos pueden iniciar los arreglos para el funeral.

26

Es

Miembros del personal El establecimiento de programas de salubridad en un desastre requieren de la colaboracin de los lderes locales para proporcionar los servicios del personal y obtener espacio y materiales. La disposicin de los cadÆveres comprende el trabajo de equipo entre los clØrigos, los directores de funerarias, funcionarios

206

de salud y trabajadores comunitarios y algunas veces se requiere de instalaciones y equipos particulares. Los programas de sanidad necesitan de la participacin de especialistas como expertos en salubridad, veterinarios e ingenieros ambientales. Para las enfermeras en salud pœblica que laboran con las organizaciones oficiales puede ser de utilidad contar con una licencia sanitaria, expedida por las juntas de calificacin estatales y as podrÆn auxiliar a la comunidad para satisfacer las necesidades que van en aumento en este rengln al valorar de manera oficial los efectos del desastre en la salud ambiental y al llevar a la prÆctica intervenciones de urgencia. Las enfermeras suelen tener un papel muy importante en la conduccin de las actividades educativas referente a los aspectos sanitarios. TambiØn pueden brindar apoyo emocional las personas que hayan perdido a sus seres queridos o a otras cuyos hogares han sido derruidos o daæados. Consideraciones culturales Los problemas de sanidad en un desastre afectan algunos aspectos personales y de sensibilidad: necesidad de privaca prÆctica de higiene personal ideas respecto a la limpieza sentimientos contra plagas objetables emociones relacionadas con la pØrdida del hogar y las posesiones personales costumbres mortuorias y funerarias Los problemas de salubridad suelen representar un difcil reto, dado que en esta Ærea existen hÆbitos culturales que es necesario modificar o cambiar para as alcanzar los estÆndares adecuados de salud. La enfermera necesita algunas veces emprender programas de enseæanza respecto al lavado de manos, eliminacin de paæales sucios y el empleo de retretes y papel sanitario. Las personas de algunas culturas pueden ahorrar papel higiØnico, si no se les suministran pequeæos receptÆculos desechables y se les dan instrucciones relacionadas con el empleo de Østos. Otros prefieren defecar en cuclillas y negarse a utilizar los retretes comunes con que cuentan los centros de evacuacin y los campamentos. Quienes estÆn acostumbrados a defecar u orinar en espacios abiertos posiblemente no abandonen sus hÆbitos. Como una solucin aceptable, puede permitrseles utilizar un Ærea designada, lejos de los albergues, si no aceptan hacer uso de las letrinas establecidas mientras se encuentren en el campamento. Los arreglos para conservar la privaca pueden ser de suma importancia aunque a veces es difcil lograrlos en un desastre. La enfermera debe evitar malas interpretaciones mientras dirige los aspectos de sanidad e intenta entender las costumbres y actitudes locales. La traduccin adecuada asume enorme importancia, pues las palabras pueden tener varios significados totalmente diferentes en los dialectos o idiomas de las vctimas. Al morir una persona, se harÆ todo esfuerzo para personalizar la situacin en el mayor grado posible. Es importante para la moral y las relaciones pœblicas mantener una actitud de respeto. Conviene dirigir algunas oraciones breves en todos los entierros incluso si son masivos. La importancia de la salubridad debe ir compensa da con la aceptacin cultural de las medidas mencionadas y con la necesidad de promover el bienestar fsico y emocional. Enfermedad y lesin

207

Las enfermeras en la comunidad deben interesarse por los procedimientos para evitar enfermedades y lesiones como consecuencia de un desastre y tambiØn en la promocin de la salud hacia la fase de restablecimiento. Durante las etapas de emergencia de un desastre, las instalaciones para enfermos graves pueden estar totalmente saturadas y entonces se necesitarÆ que las personas extraordinariamente enfermas sean atendidas en sus hogares. Si no se cuenta con materiales mØdicos, los pacientes con enfermedades crnicas pueden permanecer sin medicamentos y mostrar algunos sntomas de su trastorno. Al final de este captulo se incluyen algunas referencias de los aspectos de enfermera domiciliaria y el cuidado de enfermedades dentro de la comunidad. Es posible que las enfermeras no puedan ocuparse de todas las necesidades de salud en un desastre, pero pueden enseæar a otras personas a atender a enfermos y lesionados dentro del hogar, al participar en programas de inmunizacin, examinar si las personas se encuentran en estado grave y al promover los buenos hÆbitos para la vida diaria. La tabla 10-3 incluye enfermedades contagiosas que pueden ser graves y surgir en un desastre y los mØtodos de salud pœblica para controlarlas. La informacin correspondiente a las intervenciones y medidas de control que pueden ser necesarias en un desastre ayudan a las enfermeras a cumplir con sus obligaciones. Inmunizaciones Las inmunizaciones por lo general no se necesitan en las labores de auxilio a corto plazo en un desastre, aunque a veces se requiere la aplicacin del suero antitetÆnico en personas gravemente lesionadas. El hecho de iniciar programas de inmunizacin durante la etapa de restablecimiento despuØs de un desastre, depende en gran medida del Øxito de las medidas sanitarias y de los resultados de los programas de supervisin. Algunas veces los esfuerzos de auxilio pueden aprovecharse para un programa de promocin sanitaria como las inmunizaciones de niæos contra poliomielitis, difteria, tØtanos, tosferina, sarampin, paperas y rubeola. La poblacin a menudo muestra enorme preocupacin por la posibilidad de una epidemia y los rumores son muy comunes. La presin pœblica puede exigir una accin visible y la implementacin de un programa de inmunizacin incluso, cuando no estÆ indicado. Como dato sorprendente, se han reportado muy pocas epidemias durante las labores de auxilio en un desastre (recuadro 10-6). Los niveles de mortalidad y morbilidad 12,23 por lo general han permanecido bastante constantes. Sin embargo, debido a la posibilidad de una enfermedad ampliamente propagada y la angustia de la poblacin, la supervisin debe asumir importancia, en particular cuando comienzan a eliminarse por etapas los servicios propios de la crisis, porque para esa fecha aumenta el riesgo de enfermedad. Aæos despuØs que ha pasado el impacto de una catÆstrofe pueden surgir brotes de padecimientos, especialmente si los programas de salud pœblica reorganizan y reanudan con gran lentitud sus servicios. Algunos grupos de poblacin, como los que viven en campamentos para refugiados necesitan supervisin indefinidamente. TABLA 10 - 3 Control de enfermedades trasmisibles que pueden ser graves en un desastre Enfermedad 1. Enfermedades de origen hdrico o alimentario Fiebre tifoidea y paratifoidea Intoxicacin por alimentos Intoxicacin por aguas negras Clera Leptospirosis

Medida de Salud Pœblica Eliminacin adecuada de heces y orina Agua pura para beber y lavarse Preparacin sanitaria de alimentos Control de moscas y plagas Supervisin de enfermedades

208

Aislamiento y tratamiento de casos tempranos(fiebres tifoidea y paratifoidea, clera) Inmunizacin (fiebre tifoidea y clera) 2. Trasmisin de persona a persona Enfermedades por contacto Shigellosis Diarreas no especificas Infecciones cutÆneas por estreptococos Sarna Hepatitis infecciosa

contagio por la respiracin Viruela Sarampin Tosferina Difteria Influenza Tuberculosis

3. Enfermedades transmitidas por vectores Tifus trasmitida por piojos Peste (pulga de ratas) Fiebre recurrente Malaria (mosquitos) Encefalitis viral

Disminuir el congestionamiento de personas Contar con instalaciones adecuadas para lavado Enseæanza de los aspectos de salud pœblica Supervisin de enfermedades en clnicas Tratamiento de casos clnicos Inmunizacin (hepatitis infecciosa) Niveles adecuados de inmunizacin antes del desastre Disminucin del congestionamiento de personas Supervisin de enfermedades en clnicas y comunidades Aislamiento de los casos ndices (especialmente viruela) Inmunizacin de toda la poblacin (viruela) o niæos (sarampin) Inmunizacin primaria continua de lactantes(difteria, tosferina, tØtanos) Desinfeccin (excepto malaria y encefalitis) Control de vectores Supervisin de enfermedades Aislamiento y tratamiento (no se necesita el aislamiento en la malaria)

4. Complicaciones de heridas TØtanos

Inmunizacin con toxoide tetÆnico Antitoxina tetÆnica despuØs de la exposicin Fuente: Reimpreso con permiso de Western KA: Epidemiologic Surveillance After Natural Disaster, Pan American Health Organization, Scientific Publication No. 420. Washington, DC, World Health Organization, 1982, p. 10. RECUADRO 10-6 Ejemplo de un caso Cuando en noviembre de 1980 la regin del sur de Italia fue abatida por un sismo, se controlaron las hospitalizaciones y la aparicin de enfermedades infecciosas. Entre los trastornos notificados entre un pequeæo numero de personas en dicha zona estaban la tifoidea y la tosferina. A pesar de que se seæalaron treinta y dos sospechas de epidemias, slo dos se confirmaron despuØs de una investigacin y comparacin estadstica con los niveles previos de estas enfermedades. Uno de ellos fue un brote de 39 casos de gastroenteritis en un grupo de bomberos y el otro comprendi seis casos de hepatitis viral en una provincia vecina a la zona del desastre. Cuando se analizaron las hospitalizaciones por neumopatas y se compararon con las habidas en aæos anteriores se adviriti una tendencia invernal normal. El programa de supervisin pudo lograr satisfactoriamente la distribucin cuidadosa de los recursos en algunos casos. Sin embargo, en otros, se llevaron al cabo inmunizaciones masivas a pesar de las indicaciones que decan lo

209

contrario. La presin del pœblico oblig a disponer de los recursos para combatir problemas que no existan. Hubo gran tensin en las relaciones con la prensa porque sus reporteros exageraron los riesgos de epidemias y difundieron el temor entre la poblacin. La encuesta tambiØn reflejo con precisin la incidencia de traumatismos que requeran hospitalizacin durante los primeros das despuØs de la calamidad. Se registraron algunas hospitalizaciones por congelamiento e hipotermia. Todos los das se elaboraron reportes durante unos 3 meses y despuØs cada semana 27 conforme se comenz a normalizar la vida en la comunidad. Las decisiones para emprender programas de inmunizacin se toman con base en la interpretacin de datos tØcnicos, y corresponde a las organizaciones gubernamentales que tienen responsabilidad oficial en esta tarea, llevarlos al cabo en forma masiva. Las enfermeras deben tranquilizar a personas muy angustiadas y disuadir a grupos de voluntarios para que por su lado pongan en marcha programas de inmunizacin. Las enfermeras deben percatarse de que las vacunaciones crean una sensacin artificial de seguridad a algunas personas quienes de este modo ignoran medidas preventivas mÆs eficaces como la higiene personal. La fuerza humana y otros recursos tambiØn pueden estar muy retirados para participar en aspectos importantes como la supervisin y la salubridad ambiental. Otros efectos indeseables de los programas mal planeados de vacunacin seran: Frenar los programas rutinarios de vacunacin con beneficios conocidos. Distribucin inadecuada de las vacunas y canalizacin a Æreas que no las necesitan realmente. Las vacunas pueden almacenarse en enormes cantidades y caducar. Las vacunas pueden ser almacenadas de manera inadecuada y perder su potencia. Cuando se practican las vacunaciones pueden ocasionar reacciones locales y sistØmicas que entorpecen temporalmente las actividades de la vida diaria. Su eficacia puede disminuir por los siguientes factores: A veces no son accesibles las poblaciones expuestas al mayor peligro y no se les vacuna. Para que una vacuna sea eficaz muchas veces se necesitan dos inyecciones y es difcil encontrar a la misma persona dos veces en una situacin de desastre. La respuesta inmunitaria quizÆ no alcance un nivel aceptable hasta que haya terminado el desastre. La terapia con medicamentos El tratamiento preventivo a base de antibiticos rara vez resulta prÆctico en un 11 desastre, por las siguientes razones: Los medicamentos son eficaces slo contra enfermedades especificas. Tendra que tomarse indefinidamente el medicamento para que fuera efectivo. La administracin de medicamentos producira slo beneficio temporal en las Æreas en donde algunas enfermedades son endØmicas. No estÆn garantizados los riesgos de efectos adversos. En tØrminos generales, los medicamentos se administran slo para combatir enfermedades individuales y es importante hacerlo de acuerdo con el protocolo mØdico establecido. Slo prodran estar indicados en unas cuantas excepciones como: utilizar pomadas con antibiticos en quemaduras menores y heridas de la piel, como medida de primeros auxilios.

210

Problemas Comunes Las enfermedades que con mayor frecuencia son notificadas despuØs de un desastre incluyen infecciones de las vas respiratorias y diarrea; las cuales guardan alguna relacin con los problemas de agua, alimentos y las medidas sanitarias descritas en los comienzos de este capitulo. El congestionamiento humano es la causa principal de enfermedades en las vas respiratorias. Si es posible reubicar y reagrupar a las vctimas en Æreas perfectamente delimitadas, la enfermedad sigue su curso normal tratÆndola con alguna medida conservadora como la abundancia de lquidos, aspirina o acetaminofen. Hemos expuesto en otros pÆrrafos las causas de la diarrea. AdemÆs dicho trastorno puede aparecer despuØs del uso de antibiticos, o de gastroenteritis. Para reponer la flora intestinal despuØs del uso de antibiticos las enfermeras pueden recomendar la ingestin de yogurt natural. DespuØs de una infeccin gastrointestinal las personas pueden presentar intolerancia transitoria a la lactosa, trastorno que ocasiona clicos intestinales, distensin del vientre y diarrea cuando se ingieren productos lÆcteos. En estos casos cabe agregar a los alimentos lÆcteos cÆpsulas de lactasa para facilitar la digestin.

28

La deshidratacin que puede surgir como consecuencia de la diarrea es un problema grave. Las enfermeras deben seæalar a otros trabajadores comunitarios, los 21 siguientes signos de deshidratacin: orina escasa o nula orina amarilla oscura pØrdida de peso repentina ojos hundidos y secos depresin de la fontanela en bebØs pØrdida de elasticidad de la piel La deshidratacin puede evitarse con el consumo de grandes cantidades de lquidos. Puede necesitarse terapia oral cuando aparecen los signos iniciales de dicho cuadro o no pueda hospitalizarse a la persona a causa de los efectos del desastre. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha creado unos paquetes de medidas preventivas llamados de rehidratacin oral (TOR) que son œtiles en operaciones de auxilio en grandes desastres. Los paquetes tienen las dosis perfectamente preestablecidas, su fecha de caducidad es muy larga y se distribuyen fÆcilmente. La solucin de rehidratacin (Figura 10-5) tambiØn puede ser preparada por las propias vctimas empleando ingredientes caseros. Por cada deposicin diarrØica el paciente debe recibir cuando menos un vaso de la solucin rehidratante. Una persona de gran talla debe consumir cuando menos dos litros al da; un niæo de corta edad necesita cuando menos un litro al da. En caso de vmitos, la enfermera debe incitar a la persona a que beba sorbos pequeæos cada cinco minutos todo el da hasta que comienza a orinar normalmente. 21 El potasio se agrega para lograr el equilibrio posterior de electrlitos, en alimentos como jugo de naranja, agua de coco o plÆtanos (bananas). Los bebØs deben continuar recibiendo leche materna ademÆs de la solucin rehidratante Tan pronto la persona desee ingerir alimentos habrÆ que proporcionÆrselos incluso si temporalmente hay un aumento ligero en la frecuencia de las deposiciones diarrØicas y la nÆusea. Los alimentos ricos en protenas y caloras son especialmente importante para evitar el circulo vicioso entre la diarrea y la 21 privacin proteinocalrica. Estos alimentos se seæalan en la tabla 10-4. Las enfermeras comunitarias que laboran en una clnica puede usar una tØcnica rÆpida y confiable para determinar el grado de desnutricin cuando no se cuenta

211

21

con estudios de laboratorio. Se comparan el peso real y el ideal del paciente en 16,29 esta forma

FIGURA 10-5 Solucin Rehidratante para evitar y tratar la Deshidratacin. Si es posible agregue a la solucin la mitad de una taza de jugo de naranja o agua de coco o un plÆtano (banana) pequeæo maduro y en purØ Fuente: Reimpreso con permiso de Werner D: Where There is No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 152. Observar que la persona tiene de 80 a 60 por ciento del peso ideal denota desnutricin moderada; menos de 60% del peso ideal significa desnutricin grave. Si el peso disminuye a menos de la mitad del ideal, suele haber pØrdida 29,30 irreversible y mortal de los tejidos. El aspecto de las personas con desnutricin proteinocalrica puede variar de acuerdo a la gravedad y la duracin de una dieta inadecuada y la respuesta a factores individuales. Muchos tienen aspectos de semiinanicin, pÆlido y demacrado. Son susceptibles a la deshidratacin y a los efectos del calor y la humedad. 15,16 En Æreas donde es comœn dicho trastorno la talla de las personas es menor que la usual. La talla corporal menor suele ser consecuencia de una dieta inadecuada, pero esta caracterstica tambiØn protege a la persona contra el bajo suministro de alimentos al disminuir las necesidades de ellos en el cuerpo. Las formas mÆs graves de desnutricin se observan con mayor frecuencia en niæos y se conocen como kwashiorkor (tipo edematoso) y el marasmo (tipo no edematoso). 16,31 Otros signos sugestivos incluyen: El cabello es seco e hipopigmentado, delgado y escaso, y se desprende fÆcilmente. Hay desgaste y debilidad musculares. La piel muestra manchas pardas "sucias" o hipopigmentacin, poco turger, y grasa en el tejido subcutÆneo. Entre los signos vitales estÆn: pulso lento, hipotensin arterial y baja temperatura. Los adultos con desnutricin crnica proteinocalrica quizÆ no muestren los signos especficos del kwashirkor o el marasmo. Sin embargo, esta condicin ocasiona menor produccin de energa con lo cual deja de ser ptimo su desempeæo laboral y sus actividades sociales se vuelven limitadas. Los varones en pases agrcolas en desarrollo pueden recibir muy pocas de las caloras necesarias para su trabajo fsico. Las mujeres casi no aumentan de peso durante el embarazo, sus bebØs son muy pequeæos para la fecha de gestacin y tienen muy poca leche materna. Estos problemas perpetœan la falta de progreso social y pueden 29 entorpecer la recuperacin despuØs de un desastre. TABLA 10-4 Alimentos indicados para una persona con diarrea Cuando la vctima vomite o se sienta demasiado asqueada para comer, debe ingerir:

tes y agua de arroz carne de pollo, res, huevos o caldo de frijoles (aluvias, porotos)

Tan pronto la persona puede comer, ademÆs de ingerir las bebidas seæaladas en la columna de la izquierda debe recibir una seleccin balanceada de los siguientes alimentos o semejantes: Alimentos energØticos Alimentos ricos (ricos en carbohidratos) en protenas plÆtanos maduros leche (de no (bananos) papaya haber intolerancia a la

212

Kool-Aid o bebidas endulzadas similares Solucin rehidratante Leche materna

No debe ingerir ni comer: alimentos grasosos Todas las frutas crudas

galletas saladas, arroz, papas avena u otro cereal (perfectamente cocido) maz fresco (perfectamente cocido y machacado) purØ de manzana (cocido)

frijoles (aluvias) cocidos en grasa alimentos muy condimentados

lactosa) Pollo (hervido o asado) Huevos (hervidos) Carnes bien cocidas (sin grasa) Frijoles (aluvias) lentejas guisantes (bien cocidos y triturados) Carne de pescado (bien cocida) bebidas alcohlicas cualquier laxante o purgante

Fuente: Adaptado con permiso de Werner D: Where There Is No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation, 1977, p. 155. Las vctimas de inanicin suelen reaccionar de manera espontÆnea a la disponibilidad de alimentos y tienen apetitos voraces. Los que sufren diarrea, anorexia o vmito pueden mejorar, con la solucin rehidratante y los alimentos incluidos en la figura 10-5 y la tabla 10-4. Un estudio cuando menos ha mostrado que las personas desnutridas pueden tratarse con programas de alimentacin intensiva del campamento con la misma eficacia que con el tratamiento estÆndar en 32 un hospital. Primeros auxilios Las lesiones varan con el tipo, el sitio y la gravedad de la calamidad. Las tasas de mortalidad pueden ser extraordinariamente altas en algunos tipos de catÆstrofes graves, pero las lesiones no suelen ser tan delicadas ni tan frecuentes como a veces se espera. Los daæos graves a menudo pueden culminar en la muerte y por ello sobreviven los sanos y quienes sufrieron lesiones menores. Para cuando llega el auxilio del exterior, la mayor parte de las vctimas con lesiones agudas han sido sometidas a seleccin y se encuentran bajo atencin mØdica. Las enfermeras de la comunidad tienen que atender principalmente lesionados y accidentados, que son el resultado de situaciones de la vida desorganizadas y temporales. Deben estar preparadas para enseæar primeros auxilios para que los miembros de la comunidad estØn capacitados para atenderse por si mismos y ayudar a los demÆs. La Cruz Roja publica varios folletos excelentes, los cuales se seæalan al final de este captulo. Entre los conocimientos que es necesario dominar estÆn: reanimacin cardiopulmonar maniobra de Heimlich colocacin de apsitos y fØrulas control de sangrados: puntos de presin y torniquetes tratamiento de mordeduras de serpiente y otros animales tratamientos de lesiones calientes y fras

213

Como preparativos contra el desastre conviene contar con algunos materiales de primeros auxilios y del hogar que sirvan para un periodo de 72 horas cuando menos; entre los que deben incluirse: bolsas para dormir (sleeping bags) y mantas lamparillas de mano, pilas y velas extinguidos de incendios radio de bateras pala y hacha madera, carbn y otras fuentes de calor bolsas para basura El recuadro 10-7 incluye la lista de los materiales que podran formar parte de un estuche o botiqun casero de primeros auxilios. Miembros del equipo Las enfermeras en la comunidad deben ocuparse de evitar enfermedades y lesiones secundarias a un desastre y de promover la salud en la etapa de restablecimiento. La preparacin mencionada requiere de la colaboracin con otros profesionistas de la comunidad y de las personas que proporcionan atencin de la salud en un medio de problemas agudos. En comunidades desconocidas es importante establecer contacto inmediato con las personas encargadas de la salud pœblica ya que pueden ellos saber cuÆles son los problemas frecuentes en su Ærea y si ha habido una mayor incidencia de ellos. En ocasiones los servicios de enfermera pueden depender de decisiones tomadas por las autoridades locales y de este modo los programas pueden tener mÆs caractersticas polticas que terapØuticas. Las enfermeras deben ser flexibles y realistas en sus valoraciones e intervenciones, e intentar afrontar las variables polticas y psicolgicas de la situacin. CUADRO 10 - 7 Material sugerido para un botiqun o estuche de primeros auxilios en el hogar Aspirina o acetaminofØn Pomada con antibitico Vaselina Bicarbonato de sodio y sal de mesa "Benditas" de diversos tamaæos Vendas elÆsticas cojines sanitarios dobles (apsitos) Cojines de gasa de diversos tamaæos Paæuelos y pequeæas toallas (doblarlos como vendas triangulares) Paæales desechables (dobles como apsitos o acojinamiento) Cinta y alfileres de seguridad Termmetros Tijeras y alicates Jabn Medicamentos y artculos personales Ellas pueden desempeæar una funcin importante en la movilizacin de los miembros de la comunidad para que colaboren con los grupos de auxilio. El contacto personal que establezcan con diversos grupos y sus directivos puede facilitar en grado sumo la accin comunitaria. Incluso ellas pueden actuar como lderes o consultoras expertas. En el Capitulo 13 se expone mÆs detalladamente la valoracin y el empleo de organizaciones comunitarias. Consideraciones Culturales En algunas culturas los miembros de la familia se atienden entre s, durante etapas de enfermedad y lesin; esta forma de autoayuda debe promoverse en todos los casos, salvo que alguna enfermedad rara obligue al aislamiento del enfermo.

214

Muchas personas tienen confianza absoluta en remedios o medicina tradicionales y esta prÆctica debe permitirse y alentarse por la tranquilidad psicolgica que brinda aun cuando se sabe que no produce beneficios. Hay que prohibir slo las prÆcticas que de antemano se conocen como daæinas. Las enfermeras en la comunidad pueden ser muy œtiles para facilitar el flujo de la informacin entre varias organizaciones, hospitales o instalaciones para enfermos agudos, y la poblacin a la que estÆn atendiendo. La supervisin del estado de salud de la poblacin puede mejorar por medio de la deteccin de casos y los conocimientos que se tengan a la mano. Si se conocen las condiciones de vida, las variables culturales y las preocupaciones especificas de un grupo humano esto puede ayudar a poner en prÆctica las medidas de auxilio contra desastres.

Valoraciones y prioridades Las enfermeras ante el caos que priva en un desastre y en sus etapas ulteriores pueden sentirse abrumadas por el nœmero de necesidades de salud que deben satisfacer. El papel general que normalmente desempeæan muchas de las enfermeras comunitarias puede darles flexibilidad para atender situaciones diversas. Ellas no deben reaccionar en una forma rgida y predeterminada, sino que deben estar listas para ajustarse a circunstancias cambiantes conforme surjan y a problemas importantes segœn se vayan identificando. Sin embargo, a veces se sienten "fragmentadas" ante las mœltiples exigencias que se les plantean. Durante la presin de la crisis, las enfermeras deben advertir que resulta de gran utilidad un enfoque lgico para la solucin de problemas como los que ofrecen las cuatro etapas del proceso asistencial: 1. valoracin inicial 2. diagnstico 3. intervencin 4. evaluacin final Incluso si no se cuenta con tiempo para la solucin de un problema formal, el conocimiento del proceso asistencial ayuda a mantener un sentido de la perspectiva global y aumenta los efectos positivos de las tareas asistenciales. Las etapas del proceso de enfermera pueden evitarse en forma concomitante, durante diversos problemas simultÆneos y pueden ayudar a identificar las necesidades cambiantes que surgen en un desastre. TambiØn pueden ser de utilidad para que las enfermeras determinen la informacin y la experiencia que requieren de otros profesionistas de la salud y mØdicos, para integrar dichos conocimientos a sus tareas de asistencia. El establecimiento de prioridades tambiØn permite enfocar los servicios de enfermera y asegurar que los esfuerzos logren los resultados deseados. QuizÆ resulte œtil revisar las suposiciones y las caractersticas de los servicios de enfermera comunitaria y aplicarlas a una situacin de desastre. Los programas y 33 servicios deben cumplir con los criterios siguientes: Abstenerse de hacer lo que las personas pueden realizar por si mismas. Dirigirse hacia la independencia final. Complementar o suplementar, pero no duplicar otros recursos. Producir un efecto probado en la prevencin, control, cura o rehabilitacin de problemas. Dirigirse hacia poblaciones o personas ya establecidas como blanco, es decir, aquellas que han recibido el mayor impacto positivo en la comunidad o que estÆn expuestos a mayor riesgo de presentar problemas de salud.

215

Es importante conceder prioridad a problemas generados o intensificados por el desastre y devolver a las personas y a las comunidades al nivel que tenan antes de la calamidad. Las enfermeras deben distinguir cuidadosamente entre los problemas crnicos o propios de la comunidad y los causados por el desastre. Resulta tentador, especialmente si la persona trabaja en un medio socioeconmico en el que sufren privaciones intervenir y buscar soluciones a problemas preexistentes. La intervencin comprende por lo general distribuir en forma inadecuada los recursos para combatir el desastre ya que los programas de auxilio son muy costosos y estÆn diseæados para funcionar temporalmente. Las intervenciones selectivas pueden ejecutarse para aliviar problemas que ya existan en la comunidad en especial si las necesidades agudas de una calamidad se intensifican a causa de tales problemas. Sin embargo, las enfermeras deben estar conscientes de que la intervencin inapropiada respecto a las condiciones preexistentes a menudo exacerban el resentimiento que las vctimas comœnmente sienten hacia los trabajadores en las etapas ulteriores de las labores de restablecimiento. Ellas deben considerar con gran cuidado el contexto cultural en que se sitœan sus actividades para ayudar a conservar la integridad y la trama social de la comunidad afectada y facilitar su transicin a los papeles que desempeæarÆn en el desastre.

Resumen Las enfermeras que trabajan en una comunidad en un desastre pueden provenir de una gran variedad de medios y especialidades clnicas. Pueden ser parte de la comunidad o del pas afectado o haber sido asignadas a esa Ærea para brindar ayuda. Se le solicitarÆ para trabajar como parte de diversos grupos multidisciplinarios, aplicando principios de enfermera comunitaria y salud pœblica a situaciones nuevas y cambiantes. Las enfermeras pueden contribuir a la preparacin contra desastres al actualizar sus conocimientos de los aspectos de interØs bÆsicos de la comunidad en la respuesta a una calamidad. Es importante considerar dentro de un contexto de diferentes escenarios, poblaciones y tipos de desastres, las medidas de prevencin primarias, secundarias y terciarias. Las actividades deben ser parte de un proceso que incluya valoraciones iniciales especificas y la aplicacin de conocimientos, ajustados conforme lo indica la valoracin constante de las necesidades para crear nuevas estrategias.

Referencias 1. Hoff LE: People in Crises: Understanding and Helping. Menlo Park, Calif, Addison-Wesley Publishing Co., In. 1978. 2. Armstrong A (ed): The Island Ark: Operation New Life en Guam, USA. Pamphlet published by Marianas Naval Officers Wives Club, 1975. 3. Operation New Life: Task Forte Bobcat. Pamphlet prepared by 1st Batallion, 5th Infantry, US Army. 4. Shaw R: "Health services in a disaster: Lessons learned from the 1975 Vietnamese evacuation". Milit Med 1979; 133:307-311. 5. Emergency Health Management After Natural Disasters, Pan American Health Organization scientific publication no. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981.

216

6. "Assessment of health needs following natural disasters". Paper from Fourth Annual Meeting for Designated Epidemiologists, Pan American Health Organization, Washington, DC, May 1978. 7. Spencer HC, Romero A, Feldman RA, et al: Disease surveillance and decision-making after the 1976 Guatemala earthquake. Lancet 1977;2:181-184. 8. Emergency Water: Home Storage and Disinfection. Salt Lake City, Utah State Department of Health, Division of Environmental Health, May 1982. 9. Davidson S. Passmore R, Brock JF, et al: Human Nutrition and Dietetics, ed 7. New York, Churchill Livengstone, 1979. 10. Military Water Supply. San Antonio. Tex, Academy of Health Sciences, 1981. 11. Western KA: Epidemiologic Surveillance After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 420. Washington, DC, World Health Organization, 1982. 12. Beckjord PR: Public health aspects of preventive medicine and disaster. JAMA 1959;171:212-217. 13. Zeman FJ: Clinical Nutrition and Dietetics. Lexington, Mass, The Collamore Press, DC Heath & Co., 1983. 14. Eicherly EE: Nursing in a thermonuclear disaster. Nurs Clin North An 1967;2:325-335. 15. Coale MS, Robson JR: Dietary management of intractable diarrhea in malnourished patients: J Am Diet Assoc 1980;76:444-450. 16. Van Itallie TB: Starvation and protein-calorie malnutrition, in Thorn GW, Adams RD, Braunwald E, et al (eds): Harrison’s Principies of Internal Medicine, ed 8. New York, Mc Graw Hill Book Co., pp. 449-452. 17. Dahlberg K: Medical cure of Cambodian refugees. JAMA 1980;243:1062-1065 18. Speers JF: Prevent disease resulting from floods.. J Iowa Med Soc 1969;59:355. 19. Gilchrist A: Foodborne Disease and Food Safety. Monroe, Wis, American Medical Assoc, 1981. 20. Fernandez M: Veterinary public health and disaster ers. Disaster Preparedness in the Americas, Issue No. 8. Washington, DC, Pan American Health Organization, July 1981. 21. Werner D: Where The Is No Doctor. Palo Alto, Calif, The Hesperian Foundation, 1977. 22. Lechal MF: The epidemiology of disasters. Proc Royal Soc Med 1976;69:421-426. 23. Velimirovic B, Subramanian M: The pattern of morbidity after typhoons in a tropical country. Int J Biometeorol 1972; 16:343-360. 24. Disaster Prevention and Mitigation. New York, Disaster Relief Coordinator, Office of the United Nations, 1982. vol 8. 25. Field Sanitation Team Training, training circular No. 8-3, US Dept of the Army, September 1978.

217

26. Blansan S, Quarantelli EL: From Dead Body to Person: The Handling of Fatal Mass Casualties in Disasters. Columbus, Ohio. Disaster Research Center, The Ohio State University. 27. Greco D, Faustini A, Forastiene F, et al: Epidemiological surveillance of disease following the earthquake of 23rd November 1980 in southern Italy. Disasters 1981;5:398-406. 28. Kastrup EK, Boyd JR, Olin BR, et al (eds): Facts and Comparisons. St. Louis, JP Lippincott Co., 1984. 29. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al: Nutritional and metabolic assessment of the hospitalizad patient. JPEN 1977;1:11-22. 30. Halpern SL (ed): Quick Reference to Clinical Nutrition: A Guide for Physicians. Philadelphia, JB Lippincott Co., 1979. 31. Goodhart RS, Shils ME(eds): Modern Nutrition in Health and Disease, ed 6. Philadelphia, Lea & Febiger, 1980. 32. Mason JB, Hay RW, Leresche J. Treatment of severe malnutrition in relief. Lancet 1974; 1:332-335. 33. Community Health Nurse in the Army, FM 8-24. Headquarters, US Dept of the Army, 1980.

Lecturas sugeridas American Red Cross: Advanced First Aid and Emergency Care, ed 2. Garden City, NY, Doubleday & Co., Inc. 1979. Beneson AS (ed): Control of Communicable Diseases in Man, ed 13. Washington, DC, American Public Health Association, 1980. Computer computation of family food and water needs. General Board of Relief Society, 76 North Main, Salt Lake City, Utah, 84-111. Essentials of Home Production and Storage. Salt Lake City, The Church of Jesus Christ of Lalter-day Saints, 1978. American Red Cross: Family Health and Home Nursing. Garden City, NY, Doubleday & Co., Inc, 1979. Recommended Dietary Allowances, ed 9. Washington, DC, Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences, 1980. American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. Garden City, NY, Doubleday & Co., Inc, 1979.

ApØndice 10-A: Valoracin de la comunidad Caracterstica de la poblacin Tamaæo y densidad edad y sexo distribucin carÆcter transitorio o estabilidad nivel educativo

218

Caractersticas culturales religin lenguaje o dialecto costumbres Casas cantidad y calidad ubicacin composicin de una casa tpica Servicios pœblicos edificios de servicios escuelas transportacin sistema de comunicacin instalaciones para salud pœblica y mØdica organizaciones Geografa localizacin caractersticas topogrÆficas notables clima Gobierno lderes tipo de sistema distribucin de poder consideraciones polticas Economa industrias grupos ocupacionales nivel de ingresos Estadsticas de salud nacimientos y muertes incidencia y prevalencia de enfermedades distribucin de enfermedades niveles de inmunizacin Caractersticas del desastres tipo y magnitud programas existentes

11. Diseæo y desarrollo de programas de enseæanza para casos de desastre Loretta Malm Garca R.N., M.S.N. y Roseann P. Lindsay, R.N., B.S.N La respuesta adecuada en caso de desastre depende de los preparativos a nivel individual y de organizaciones de auxilio. Para la elaboracin de programas para situaciones de desastres es esencial la prepacin obtenido a travØs de la

219

enseæanza dentro de un programa perfectamente diseæado. Las enfermeras se pueden anticipar solicitando y asistiendo a programas de enseæanza para casos de desastre en diversos medios, como instalaciones para enfermos agudos, asilos, industrias, escuelas y departamentos de salud pœblica. Los principios generales y aqu descritos son aplicables a muy diversos programas. Los objetivos de este captulo incluyen auxiliar a las enfermeras educadoras en los siguientes aspectos: definir Æreas crticas en que se requiere capacitacin para situaciones de desastre valorar las necesidades de enseæanza del personal asistencial por medio del diseæo de un instrumento apropiado de evaluacin incorporar conceptos de educacin para adultos cuando se elabore y presente un plan de estudios utilizar todas las variedades de mØtodos educativos y recursos para los instructores evaluar resultados, para as precisar la eficacia de los programas y las necesidades de educacin continua.

`reas criticas en que se requiere de capacitacin para situaciones de desastre Las enfermeras necesitan conocimientos bÆsicos para aplicarlos en una situacin de desastre. En el transcurso de los aæos han cambiado muy poco las Æreas generales de preparacin y aptitud. En 1963 la Liga Estadounidense de Enfermera public un estudio de tres aæos realizado por Mary V. Neal titulado Preparacin en Enfermera Contra Desastres con el fin de mejorar la preparacin de las enfermeras para las tareas que deban asumir durante una calamidad. comunicado indicaba que las enfermeras necesitan saber la forma de llevar al cabo las siguientes tareas:

1

El

organizar una situacin por demÆs catica coordinar grandes salas con mnima o nula asistencia profesional utilizar el auxilio de voluntarios, entrenados y no entrenados adaptarse y crear tØcnicas asistenciales que satisfagan las necesidades en una situacin catastrfica adaptarse y desarrollar funciones de salud pœblica para cubrir las demandas de la situacin Las enfermeras no familiarizadas con la respuesta a un desastre a menudo conciben la enfermera en estas situaciones como la seleccin incesante y las medidas dramÆticas para salvar la vida en un medio similar a un campo de batalla. Sin embargo, estas actividades incluyen algo mÆs que la experiencia necesaria para la seleccin y la medicina de urgencia. Las enfermeras pueden participar en todas las etapas de la respuesta: como son planificacin, alerta, impacto y recuperacin. La enfermera en estas situaciones no es una especialidad aislada, sino una extensin de la prÆctica diaria. Los conocimientos y principios de esta profesin siguen siendo los mismos, pero se han adaptado para satisfacer las necesidades fsicas, sociales, emocionales y espirituales de los damnificados y los aspectos especiales de tratamiento que genera un desastre. El contacto con los preparativos y el manejo en un desastre debe ser parte de todos los programas de estudio bÆsicos de enfermera. Sin embargo, la investigacin seæala que son pocos los actos positivos que pueden preveerse para lograr una preparacin slida, como parte de estos programas bÆsicos. creacin de dichos planes ha sido lenta e incierta por varias razones:

2

La

los problemas del desastre parecen ser abrumadores son muy escasos los maestros preparados en esta especialidad

220

no se ha identificado con claridad el organismo encargado de enseæar tales con tenidos Se ha recomendado como organismos responsables de impartir orientacin a los gobiernos estatales y locales, universidades y organizaciones de enfermera a nivel nacional. La participacin en una respuesta local contra calamidades puede dar a los estudiantes la oportunidad de conocer esta ampliacin de sus tareas en un medio comunitario complejo y difcil. Contenido de una unidad de enseæanza para casos de desastres La informacin bÆsica presentada en una unidad de enseæanza debe auxiliar a los participantes a tener una idea global de la respuesta comunitaria a una calamidad, percibir el papel y las contribuciones de una organizacin, relacionadas con la respuesta y el manejo global de la catÆstrofe, y valorar el riesgo de la comunidad e identificar los recursos necesarios para brindar asistencia. La exposicin por temas de este libro puede ser una gua œtil para un plan de enseæanza. Ellison recomienda incluir el siguiente material en los 2 programas antes mencionados. definicin de desastre y el criterio de atencin en tal situacin (en este apartado hay que exponer todo lo referente a causas, efectos, etapas del desastre, supervivencia y autoayuda) atencin masiva de las vctimas, problemas de comunicacin, organizacin y coordinacin; (seleccin); efectos psicolgicos del desastre; conducta humana y la vida en albergues participacin de la enfermera y especficamente su funcin de lder en la valoracin de las necesidades mØdicas y de salud y el empleo de personal y los suministos para brindar auxilio y asistencia evaluacin de los cuidados y los servicios prestados El instructor en servicio, a partir de la base anterior, puede desarrollar sus propios conocimientos e incorporar informacin y habilidades exclusivas para las necesidades de la corporacin. Diseæo de una unidad de enseæanza en desastre El proceso de enfermera constituye una estructura ideal para diseæar una unidad de enseæanza para casos de desastre. Los pasos incluyen evaluacin inicial, diagnstico, intervencin y valoracin final, las cuales son guas en la creacin de programas (recuadro 11-1).

Valoracin de las necesidades de enseæanza del personal Valoracin Previa Es de suma importancia para el instructor completar la valoracin previa de sus educandos antes de comenzar los cursos de enseæanza. La valoracin previa define lo que Knowles llama "necesidad educacional". Dicho investigador describe tal situacin como una diferencia entre el nivel actual de competencia (del educando) y un nivel mayor necesario para desempeæar activamente sus labores tal como las 3 definira Øl mismo, la organizacin o la sociedad. RECUADRO 11-1 Proceso asistencial aplicado a la enseæanza de medidas contra desastres. Valoracin inicial utiliza instrumentos de valoracin inicial precisa las necesidades de aprendizaje

221

hace que participen las personas Diagnstico utiliza objetivos basados en la conducta se basa en las necesidades de valoracin inicial proporciona resultados especficos de aprendizaje Intervencin se basa en objetivos basados en la conducta utiliza planes de enseæanza por lecciones desarrolla estrategias para alcanzar los objetivos proporciona mØtodos y actividades lleva a la prÆctica conceptos de enseæanza para adultos Evaluacin final completada por educandos e instructores mide el aprendizaje revalora las necesidades de aprendizaje con base en logro continuo La valoracin previa tambiØn permite a los educandos adultos participar en la determinacin de sus necesidades de enseæanza Esta oportunidad incrementa en grado notable la motivacin para aprender. De manera mÆs especifica la valoracin seæala si los educandos cuentan con las capacidades previas requeridas, si conocen ya parte del material o si necesitan algunas actividades individualizadas de instruccin. En consecuencia, los resultados de esta valoracin previa deben aportar informacin respecto a si los estudiantes deben dominar conocimientos previos antes de comenzar su instruccin o cualquiera de ellos puede omitir algunos de los objetivos de enseæanza y seæala las actividades de instruccin especficas para estudiantes individualizados. Seleccin de un instrumento de valoracin Los instrumentos de valoracin tienen varias finalidades. Algunas pruebas definen los niveles actuales de competencia en comparacin con los deseados. Al considerar el diseæo de una herramienta de prevaloracin el instructor en servicio cuenta con muchas opciones disponibles. Aqu le presentamos como alternativa dos modelos: 1) escala de Likert (recuadro 11-2); 2) prueba de conocimientos (recuadro 11-3). RECUADRO 11-2 Instrumento de auto evaluacin (Escala de Likert) Por favor, debe valore su grado de conocimiento en cada uno de los aspectos siguientes marcando el nœmero en el espacio apropiado (les la puntuacin mÆs baja y 5 es la mÆs alta) Grado de conocimientos que creo tener 1 2 3 4 5 1. Etapas del desastre 2. Efectos del desastre en la comunidad 3. Efectos de un desastre en el sistema de atencin mØdica y asistencial 4. Efectos psicolgicos de los desastres en vctimas y trabajadores

222

5. Efectos fsicos del desastre en vctimas y trabajadores 6. Proceso asistencial 7. TØcnicas de intervencin en crisis 8. Primeros auxilio 9. Recursos de salud de la comunidad 10. Papel de las organizaciones oficiales en las labores de auxilio 11. Conceptos de auxilio es desastres de la Cruz Roja 12. Programas de los servicios locales para casos de desastre. 13. Normas administrativas para servicios mØdicos y asistenciales de la Cruz Roja 14. Papel suplementario de la Cruz Roja en los servicios de salud en desastres 15. Papel del personal de los servicios de salud en diversos medios del desastre a los que se le asigne 16. Registros y reportes de los servicios de salud en desastres 17. Asistencia de urgencia 18. Su experiencia en la preparacin de los servicios de salud en desastres Fuente: Reimpreso bajo la autorizacin de American National Red Cross, Form 1082, Application to Teach Nursing and Health Services-12/81. El instrumento de autovaloracin de la Cruz Roja Norteamericana (recuadro 11-2) ejemplifica la escala de Likert en la forma en que se aplica para la evaluacin de necesidades especficas de aprendizaje. Las escalas de Likert son algunas de las formas mÆs usadas de medicin de actitudes. Este tipo de herramienta proporciona informacin especfica para el instructor relacionada con los niveles de preparacin y habilidades de cada participante, inicialmente. Los cuestionarios de enfermera en desastres siguen un formato tradicional. El ejemplo del recuadro 11-3 utiliza reactivos falso/verdadero y de seleccin mœltiple. Las respuestas se califican con facilidad y pueden identificar las necesidades de aprendizaje. Las preguntas pueden adaptarse a un formato de prueba previa o posterior. RECUADRO 11-3 Cuestionario de enfermera en desastres 1. En una situacin de emergencia masiva ¿quØ tipo de sangre utilizara para transfusiones hasta que se establezca el laboratorio para realizar las pruebas cruzadas y determinar el tipo de sangre de las vctimas? a. A + c. AB + b. O + d. O 2. El personal de la Organizacin federal para el manejo de

223

emergencias (OFME) puede brindar auxilio individual a las vctimas al pedir al Servicio de Recaudacin Interno que postponga los pagos de impuestos y enmiende las normas de devolucin de impuestos sobre la renta (verdadero o falso) Instrucciones: Usted se encuentra asistado en, la seleccin de vctimas en el Ærea de recepcin de un hospital cercano a un edificio que hizo explosin. Se estÆn utilizan las categoras estÆndares de la Defensa Civil para prioridad de tratamiento. Por favor seæale la letra de la categora apropiada con el nœmero, en la hoja de respuestas (seleccin multiple) Planteamiento Categoras 3. a. Mnima Fracturas cerrada de femur 4. b. Inmediato Amputaciones parciales 5. c. Tarda Contucin de riæn 6. d. Expectante Herida traumato en trax 7. Fractura cerrada de radio y cœbico 8. Quemaduras de tercer grado de ambas piernas, manos y antebrazos 9. Herida penetrante en el abdomen Fuente: Adaptada bajo la autorizacin de

224

Neal MV: Disaster Nursing Preparation: Report of a Pilot Project. New York, National League for Nursing, 1963. El estudio Preparacin en Enfermera Contra Desastres publicado por la LNE completado por M.V. Neal incluye algunos ejemplos de programas de estudios para casos de desastre, los cuales usted podra modificar para cubrir sus necesidades.

Incorporacin de los conceptos de educacin para adultos La planificacin de un programa educativo para adultos sin incorporar los conceptos propios para ellos puede condenar al primero a un fracaso seguro. Independientemente de lo interesante o bien planeado que sea Øste, los adultos tienen diferentes necesidades y expectativas de sus experiencias de aprendizaje. Conforme se planea el programa, tenga presente que los adultos requieren o poseen 3 los siguientes aspectos: un clima de aprendizaje que sea cmodo tanto fsica como psicolgicamente respeto y aceptacin de los otros estudiantes e instructores percepcin del instructor como gua o facilitador; alguien al que se puedan acercar fÆcilmente gran experiencia como personas deseos de participar en la planificacin y prÆctica del proceso de aprendizaje hÆbitos y patrones de vida, trabajo, aprendizaje y algunas veces oponen resistencia a los cambios Estructuracin del los principios del aprendizaje Al diseæar un programa educativo para adultos la persona que lo planea debe recordar los principios del aprendizaje. Knowles ha identificado las condiciones 3 superiores para tal fin: Los educandos deben sentir necesidad de aprender (motivacin). Los alumnos perciben las metas de la experiencia del aprendizaje como suyas. Los estudiantes aceptan compartir la responsabilidad para planificar y llevar a la prÆctica la experiencia del aprendizaje y por ello, tienen una sensacin de compromiso. Los educandos participan activamente en el proceso de enseæanza. El proceso de enseæanza guarda relacin con la experiencia de los educandos y la aprovecha. (Cuanto mÆs œtil es la informacin, mÆs se le retiene. Las experiencias pasadas son recursos provechosos). Los educandos tienen una sensacin de marchar hacia sus metas. Los estudiantes sienten que cuanto mÆs vean, escuchen y hagan, mÆs aprenderÆn. El ambiente de aprendizaje se caracteriza por su comodidad fsica, confianza, respeto y ayuda mutuos, libertad de expresin y aceptacin de diferencias. Teoras de aprendizaje Existen dos teoras de aprendizaje: la enseæanza excesiva y la simulacin, vÆlidas para la situacin en la que el objetivo es una mayor retencin del material. Ambas teoras son estrategias pedaggicas especialmente adecuadas para usarse en la preparacin contra desastres. En la respuesta contra una catÆstrofe, las enfermeras deben actuar rÆpidamente sin reflexionar demasiado. Deben

225

continuar sus labores a un nivel adecuado a pesar de la fatiga y la tensin; y sus conductas deben ser muy conocidas y casi instintivas. La enseæanza excesiva es una tØcnica mediante la cual las personas reciben prÆctica continua mÆs allÆ del punto en que la tarea se ha desempeæado correctamente varias veces. El hecho de que una respuesta se empareje continuamente con el estmulo refuerza el vinculo estmulo/respuesta y de este modo se vuelve una actividad mÆs refleja. La enseæanza excesiva tambiØn es œtil porque hace que una respuesta se vuelva automÆtica. Como consecuencia, es mÆs probable que las enfermeras conserven la calidad de sus labores en momentos de urgencia y tensin adicional. Permite transferir el material aprendido, al sitio de trabajo y a la tarea misma. Los hechos del mundo real se reducen a escenarios menos dinÆmicos, seguros y eficientes como la practica de la seleccin y los 4 simulacros con gran nœmero de vctimas. Esta teora es importante para actividades que deben realizarse en condiciones simuladas, ya que las situaciones reales son demasiado costosas o peligrosas. La prÆctica y la repeticin son aœn mÆs trascendentales en tareas para las cuales la persona no puede depender de patrones permanentes, por ejemplo, procedimientos de emergencia como la seleccin y la psicologa de las multitudes en el escenario de una catÆstrofe. A menudo la enfermera en su prÆctica desconoce tales situaciones. La enseæanza excesiva aplicada a un medio simulado resulta muy œtil para dominar estas habilidades. Las tarjetas de la prÆctica de seleccin pueden ser especialmente valiosas para implementar esta teora. Se forman pequeæos grupos de tres a cinco personas y cada miembro recibe varias tarjetas y decide a quØ categora de seleccin debe asignar a cada cual. Entonces el pequeæo grupo se vuelve a reunir y llega a un concenso. DespuØs de completar adecuadamente y con constancia estos "simulacros de papel" los participantes practican la toma de decisin en la seleccin, en pacientes caracterizados en un simulacro. En forma semejante pueden completarse situaciones de desempeæo de papeles. La simulacin es un mØtodo especialmente efectivo con estudiantes adultos. Crea una situacin de la vida real en la que trabaja activamente el educando, e intenta resolver. Desde el punto de vista del instructor, con la simulacin se obtiene una mayor compenetracin de la forma en que los participantes asimilan y desarrollan nuevos conocimientos y habilidades. Para el participante, crea una atmsfera cmoda y segura en que puede experimentar la solucin de problemas. El desempeæo de papeles, los juegos y estudios para participar en diversos casos son mecanismos para incorporar la simulacin al plan de estudios. En el futuro prximo, la mayor disponibilidad de computadoras en los salones de clase constituirÆ un avance interesantsimo para lograr el aprendizaje a travØs de la 5 simulacin. Diseæo del programa Una vez que se han identificado las necesidades de los educandos, se diseæa un programa de estudios para cubrir todas ellas. La planificacin consiste en traducir las necesidades diagnosticadas, en objetivos educativos especficos (o instrucciones de crecimiento), diseæar y conducir las experiencias de aprendizaje para alcanzar tales objetivos y valorar el grado en que se han cubierto tales metas. 3 En la actualidad la enseæanza se ha basado en las conductas y el desempeæo de los educandos. El advenimiento de la educacin continua para la revalidacin de la cØdula profesional a vuelto todo lo anterior particularmente vÆlido. Es oportunidad de medir las necesidades educacionales. Los objetivos basados en la conducta son elementos que proporcionan al instructor y al educando resultados especficos, mensurables y con lmites de tiempos. Segœn Monroe y Quinn, los objetivos basados en la conducta son œtiles para los 6 educadores porque tienen las siguientes caractersticas:

226

indican las necesidades de aprendizaje de los estudiantes sirven como "blancos" de instruccin guan el proceso de evaluacin reflejan el aprovechamiento del estudiante disminuyen la competividad del estudiante En un diseæo global del programa son esenciales los objetivos, ya que se convierten en los criterios utilizados para seleccionar los materiales, definir su contenido, crear tØcnicas de enseæanza y preparar pruebas y exÆmenes. Entre los textos recomendables para aprender a formular y utilizar los objetivos basados en la conducta estÆn New Approaches to Behavioral Objetives de Richard Burns’ y Preparing Instructional Objectives de Robert Mager’s. Los objetivos conductuales constituyen la base para planificar cada leccin. La planificacin formal de cada clase es una estrategia excelente para conceptualizar la obtencin global de tales objetivos. El contenido, los mØtodos, los recursos, las actividades y la valoracin se combinan en una evolucin programada y oportuna para tener un plan de trabajo visible. Estrategias de enseæanza La preparacin de un programa educativo que sea informativo e interesante depende de la integracin de diversos mØtodos pedaggicos. Para mejorar la retencin del material, Edgar Dale insiste en la importancia de intercambiar las fuentes de estmulos y el valor de la participacin en el proceso de aprendizaje. La lectura y la exposicin de conferencias proporcionan niveles de retencin de 10 a 20% en tanto que escuchar, seæalar verbalmente, ver y realizar otro tipo de experiencias 7 aumentan la retencin en 70 a 90%. AdemÆs de la clase de rutina, el instructor en servicio cuenta con innumerables mØtodos pedaggicos: discusin en grupo perodos de demostracin y prÆctica estudios de casos prÆcticas de seleccin programas audiovisuales comentarios de conferencistas invitados asignaciones fuera de clase asignaciones escritas ejercicio de simulacin por computadoras debates participacin en simulacros viajes al campo desempeæo de papeles Un plan de estudios perfectamente diseæado ofrece a los educandos diversos estmulos para el aprendizaje. Los adultos se beneficien con la prÆctica de experiencias. TambiØn es esencial recordar que toda persona tiene un mØtodo propio para estudiar y aprender informacin nueva. Algunos disfrutan y aprovechan la lectura y las conferencias, en tanto en que otros pueden necesitar audiovisuales y demostraciones. La compenetracin puede ser especialmente œtil cuando en la clase hay personas de aprendizaje mÆs lento. El instructor puede explorar necesidades individuales con cada estudiante y determinar cuÆles son las experiencias pedaggicas mÆs valiosas.

Recursos para la instruccin Estudios en el saln de clases

227

6

Instructores. Casi todas las comunidades cuentan con personas y organismos con experiencia en el manejo de situaciones de desastre. El aprovechamiento de dichos recursos puede aæadir diversidad y enriquecer un programa. Los conferencistas invitados constituyen recursos excelentes para las clases. Siempre es prudente concertar la exposicin con mucha anterioridad. Cuando solicite la participacin de un conferencista, pdale que desarrolle un tema especfico y seæale el tiempo que durarÆ su exposicin. Faciltele los objetivos globales del curso y otros escritos para su presentacin, pues dicho material les es œtil para no perder el hilo de la plÆtica. El ApØndice 11-A proporciona algunos de los recursos sugeridos para los conferencistas huØspedes. Recursos Audiovisuales. Los audiovisuales constituyen un recurso utilsimo para auxiliar a los participantes a visualizar y sentir el impacto del desastre y sus consecuencias. TambiØn pueden utilizarse para establecer la atmsfera de una presentacin, sentar las bases para discusiones y permitir que los participantes observen las situaciones de desastre y las estrategias de intervencin y auxilio. AdemÆs los materiales audiovisuales constituyen una herramienta ptima para el desempeæo de clases y trabajos independientes. Muchos de los recursos incluidos en el ApØndice 11-A pueden aportar tambiØn audiovisuales. Conviene que la persona elabore sus propios audiovisuales, en particular transparencias, laminillas y esquemas. Los materiales como Østos pueden adaptarse fÆcilmente a las caractersticas especificas del curso y a sus puntos de Ønfasis. QuizÆ la organizacin donde trabaje la enfermera cuente ya con algunos audiovisuales œtiles. Materiales de FÆcil Obtencin. Los folletos, cartelones, y otro material impreso son fuentes concisas de informacin. Resulta de gran ayuda el obtener una muestra de ellos en las etapas de planificacin de los programas. TambiØn son material de referencia excelente para algunos cursos. Una vez mÆs el ApØndice 11-A puede ayudarle a obtener estos materiales. TambiØn el ApØndice D del Capitulo 13 incluye direcciones de centros adicionales en donde conseguir recursos para casos de desastre. Actividades afines Las enfermeras adultas que buscan de verdad aprender disfrutan de experiencias prÆcticas. Como final del curso asigne una fuerza o perante para que organice un simulacro o ejercicio de seleccin (vØase el captulo 12). El objetivo puede ser que los participantes demuestren los resultados de su aprendizaje. Es importante realiza; sesiones de prÆctica de contenido y de conocimiento para destacar los papeles y lo que espera de cada persona antes de la prÆctica. Como aspecto adicional es bueno "comenza con poco" y pasar de prÆcticas sencillas a las mÆs complejas. Es esencial dominar papeles y actividades en una pequeæa prÆctica, despuØs valorarlas y por œltimo repetir el simulacro con una situacin mÆs compleja y difcil. Se insiste a las enfermeras a que participen en diversas tareas, por ejemplo planificacin, suministro de atencin, vctima y evaluadora. Las actividades adicionales pueden ser viajes al campo, a centros de organizacin de emergencias y visitas a algœn hospital militar de campo, en pleno da de trabajo. Otras de las experiencias excelentes es la visita a punto de recoleccin de vctimas y estaciones de suministros. Las enfermeras pueden prestarse voluntariamente para coordinar refugios de la Cruz Roja (despuØs de completar la preparacin obligatoria) o acompaæar al personal de dicha institucin a visitas de campo. La obtencin de la certificacin de TME amplia las habilidades de atencin en urgencias y los niveles de confianza en si mismas. Los cursos de tØcnico medico de emergencias (TME) incluyen excelentes simulacros de desastres.

228

El proceso de evaluacin final Al diseæar un programa educativo la evaluacin final del aprendizaje tiene tanta importancia como la valoracin inicial de necesidades. La evaluacin final debe ser parte del diseæo del programa. Se le define al mismo tiempo que los objetivos, el contenido, los mØtodos y los recursos. Delimita e identifica el punto de debilidad y fortaleza de los educandos y el propio programa, y mide la necesidad de educacin continua. Para los adultos la autoevaluacin es mÆs significativa que la asignacin arbitraria de clasificaciones o las crticas de un instructor. Ellos disfrutan participar en la evaluacin de sus propios logros. Este sentido de compaæerismo como el instructor "quita la solemne" a la relacin tradicional entre instructor y estudiantes. Da al participante un sentido de igualdad y respeto que es parte de las relaciones de aprendizaje de los adultos. Los participantes de este modo pueden observar su progreso hacia los objetivos. Knowles seæala: Me encuentro pensando cada vez menos en tØrminos de evaluacin final del aprendizaje y cada vez mÆs en tØrminos de rediagnstico de las necesidades en este rengln y advierto que cuando mis estudiantes adultos perciben lo que han hecho al final de la experiencia pedaggica como un "rediagnstico" y no como una evaluacin, inician sus actividades con mÆs entusiasmo y ven a este diagnstico como algo mÆs constructivo. Verdaderamente, como muchos de ellos seæalan: que esta situacin los impulsa a un nuevo ciclo de aprendizaje y as se refuerza la 8 idea de que este œltimo es un proceso ininterrumpido. Los mØtodos de valoracin adecuados para participantes deben incluir listas de recordatorio, cuestionarios, observaciones planeadas, entrevistas, pruebas previas y posteriores, escalas de cuantificacin, inventarios y consultas "sobre la marcha". Los mØtodos anteriores pueden utilizarse para determinar el progreso del participante en cuanto a conceptos de aprendizaje, hechos memorizados, aplicacin de conocimientos, solucin de problemas, mejor rendimiento laboral, 9 creacin de nuevos intereses y cambios de actitudes. TambiØn es posible valorar el rendimiento en condiciones simuladas como en los simulacros con gran nœmero de vctimas, ejercicios de desempeæo de papeles y otros mÆs. El instrumento de evaluacin debe crearse al mismo tiempo que se valoran inicialmente las necesidades. Dicha herramienta puede seguir un formato semejante a la valoracin previa (cuestionario abierto-cerrado, encuesta despuØs de la prueba, crtica verval y otros aspectos mÆs). Entre los mØtodos de valoracin mas eficaces estÆn: valoracin final por los propios participantes (valoracin de su persona y de sus compaæeros) pruebas previas y posteriores evaluacin final por una organizacin ajena empleo de entrenadores en video evaluacin de objetivos conductuales consulta sobre la marcha El empleo de varios estilos de evaluacin da al instructor una visin mÆs general del aprendizaje que se ha logrado en el programa (o que no se ha logrado). La comparacin de estos resultados permite detectar Æreas de debilidad y de fortaleza en el instructor y en el propio programa As puede determinarse la necesidad de continuar impartiendo la educacin.

Resumen El proceso de diseæar y presentar un programa educativo con base en las necesidades de aprendizaje del personal puede ser una tarea difcil, divertida y

229

provechosa. Un programa adaptado individualmente a las necesidades de la organizacin debe incorporar los principios generales de manejo del desastre y los conocimientos que se tengan de la respuesta global de la comunidad. El instructor interno debe utilizar las teoras de educacin para adultos cuando elabore el plan de estudios. La enfermera debe recurrir a los recursos comunitarios e incorporar diversos mØtodos pedaggicos para estimular el interØs y la buena disposicin hacia el programa. Son de enorme utilidad las experiencias pasadas-de los participantes. De ser posible, los educandos deben contar con oportunidades para participar en prÆctica de diversos escenarios. Las habilidades para manejar un desastre pueden incrementarse escuchando, comentando; viendo y desempeæando algunas actividades. A su vez, la retencin puede mejorarse a 90% en promedio. Mejora el nivel de confianza, la base de los conocimientos, la atencin primaria y la capacidad para resolver problemas. El desastre exacerva muchos problemas comunes: interrupcin de comunicaciones, desorganizacin y la falta o mal uso de los profesionistas preparados. Los problemas y restos de la asistencia en desastres deben ser identificados por medio de la investigacin histrica e incorporados en programas educativos comprensibles. Sin duda, la respuesta a un desastre, en el futuro serÆ el resultado de la preparacin educativa de hoy en da..

Referencias 1. Neal MV: Disaster Nursing Preparation Report of a Pilot Project. New York. National League for Nursing, 1963. 2. Ellison D’Education for nursing cure in disaster. Nurs Clin North Am 1967;2:299-307. 3. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: From Pedagogy to Andragogy. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1980, pp. 46-121. 4. Wexley KN, Lathan GP: Developing and Training Human Resources in Organizations. Glenview, Ill, Scott Foresman & Co., 1981, p. 58. 5. Duke RD: Gaming: The Future’s Language. New York, Sage Publications Inc, 1974, pp. 55-65. 6. Monroe B, Quinn JB; Planning for instruction with meaningful objetives, in Klevins C (ed): Methods and Materials in Adult Education. New York, Klevens Publications Inc, 1972, pp. 38-51. 7. Dale E: "Cene of experience", in Wiman RV, Mierhenry WC (eds): Educational Media: Theory Into Practice. Columbus, Ohio, Charles E. Merril Publishing Co., 1969, pp. 160-161. 8. Knowles, MS: The Modern Practice of Adult Education: Andragogy to Pedagogy, ed 2. Chicago, Association Press/Follett Publishing Co., 1970, p. 43. 9. Popiel Es: "Assessing and determining training needs", in Nursing and the Process of Continuing Education, ed 2. St Louis, The CV Mosby Co., 1977, p. 187.

Lecturas sugeridas Burns RW: New Approaches to Behavioral Objectives. Dubuque, Iowa, William C Brown Co. Publishers, 1977. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel. West port, Conn, Educational Direction Inc, 1982.

230

Mager RF: Preparing Instructional Objectives. Belmont, Calif, Fearon Pitman Publishers Inc. 1975. Mahoney R: Emergency and Disaster Nursing, New York, MacMillan Inc, 1969.

ApØndice 11-A: Recursos para expositores invitados y materiales de informacin Organizacin Cruz Roja: Personal y voluntarios

Personal para el manejo comprensivo de emergencias (MCE)- Nivel Estatal

Oficina Municipal de Servicios de Emergencia(OSE) en algunas Æreas recibe el nombre de Oficina encargada de los Preparativos para situaciones Desastre

Servicios MØdicos de Emergencia (SME)

Organizacin Federal del Manejo de Emergencias(OFME)

Departamento de Bomberos

Departamento de Polica y cumplimiento de la Ley

231

`reas de Experiencia Intervencin de enfermera en desastre Manejo en albergues Asistencia a personas y familias Preparativos para casos de desastre, en los niveles familiar y corporativo Alimentacin de masas y valoracin de daæos Participacin del estado en la mitigacin y auxilio en desastres Relaciones con organizaciones locales y federales Programas de asistencia econmica y mØdica Intervencin del gobierno local Relacin con organizaciones estatales y federales Servicios de beneficiencia en emergencias Servicios de mØdicos forenses Inspecciones de seguridad pœblica Recoleccin de escrombros y restos Coordinacin de respuesta mØdica a incidentes con saldo masivo de vctimas Intervencin de diversas agencias Planificacin y simulacros para casos de desastre Participacin del gobierno federal Opciones para albergue temporal PrØstamos a bajo interØs Colocacin laboral Compensacin por desempleo Cupones para alimentos y otros servicios Intervencin del departamento local de bomberos Servicios proporcionados: rescate, primeros auxilios, extraccin de vctimas de entre los escombros o vehculos chocados Coordinacin con otras comunidades Intervencin de la polica Prevencin, evacuacin, seguridad Control de multitudes y trÆnsito

Red de comunicaciones locales para emergencias (por ejemplo, las patrullas de aeronaœtica civil) Trabajadores en Salud Mental

Militares: personal activo, de guardia y de reserva

Transportacin y comunicaciones Intervencin de organizaciones Mantenimiento de las comunicaciones Intervencin en situaciones de crisis Efectos del desastre en adultos, niæos y ancianos Sndrome de tensin por el desastre, en vctimas y trabajadores Intervencin de cada etapa en tiempos de paz y de guerra Asistencia al sector pœblico Aprovisionamientos, personal y recursos para transporte Uso de hospitales temporales, mviles, o inflables

Descontaminacin nuclear, biolgica o qumica TØcnicos MØdicos paramØdicos en emergencias

Sus servicios en atencin de urgencia y seleccin Comunicaciones Estabilizacin para transporte Tareas de rÆpida valoracin Planificacin de simulacros de asistencia masiva Intervencin mØdica y de enfermera Departamento de Salud Pœblica Prevencin de enfermedades Inmunizaciones Inspecciones de seguridad publica Sanidad de alimentos y agua Organizacin Aspectos posibles Organizacin de Proteccin Ambiental Desastres ambientales Transportacin de materiales peligrosos Procedimientos de descontaminacin Oficina de Auxilio Asistencia estadounidense a otros pases Estadounidense a pases extranjeros que han Coordinacin de asistencia de sufrido desastres voluntarios/gubernamental en desastre para pases extranjeros. Comite de Seguridad Industrial Coordinacin de respuesta mØdica a incidentes con saldo masivo de vctimas Intervencin de varios organismos Planificacin para casos de desastre Simulacros de desastres Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Manejo de desastres por las Panamericana de Salud autoridades de salud pœblica. Coordinacin de auxilio internacional Salud internacional (gran parte del material de enseæanza y orientacin puede obtenerse, por medio de una solicitud) Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud Ocupacional (INSSO), Cincinnati OH

232

Organizacin de Salud y Seguridad Ocupacionales (OSSO), Oficinas estatales y regionales Centro de Recursos para Educacin en Salud Ocupacional y Ambiental (Divisiones de INSSO por lo general afiliadas a alguna universidad) Centro de Salud Ocupacional, de diversas universidades Biblioteca del Centro de Informacin en el manejo de situaciones de Emergencia (CIME) Learning Resource Center, NETC Centro de recursos para programas de enseæanza. 16825 South Seton Avenue Emmitsburg, MD 21727 (800) 638-1821, X6032. *Conviene tratar de obtener material a travØs de la oficina estatal CEM. Natural Hazards Research and Applications Information Center Institute of Behavioral Science No.6 Campus Box 482 University of Colorado Boulder, CO 80309 (309) 492-6818 Para obtener informacin referente al empleo de computadoras en la investigacin y el manejo de peligros; apoyo para la toma de decisiones en emergencias y la simulacin de incendios, huracanes y ciclones, acudir a: The Society for Computer Simulation P.O. Box 2228 La Jolla, CA 92038 (619) 459-3888

ApØndice 11-B: Bibliografa (Puede obtenerse de la Organizacin Panamericana de Salud) 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 U.S.A. Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparedness and Disaster" Relief Bibliography, PHSP/83-121. Disaster Preparedness Update: "A Computerized Index of an Emergency Preparedness and Disaster" Relief Bibliography of Interest for Latn America and the Caribbean. PHSP/83-25. Selected Scientific Articles on Disasters (Abstracts, analyses and critiques), Part I and Part II, PAHO/WHO, Emergency Preparedness and Disaster Relief Coordination Program, 1984. Medical Supply Management After Natural Disaster, Scientific Publication No. 438, 1983. Health Services Organization in the Event of Disaster, Scientific Publication No. 443, 1983.

233

Emergency Vector Control after Natural Disaster, Scientific Publication No. 419, 1982. Environmental Health Management after Natural Disasters, Scientific Publication No. 430, 1982. Epidemiologic Surveillance after Natural Disaster, Scientific Publication No. 420, 1982. Emergency Health Management after Natural Disaster, Scientific Publication No. 407, 1981. Assar, M: Guide to Sanitation in Natural Disasters. Geneva, World Health Organization, 1971. DeVille de Goyet C, Seaman J, Geijer U: The Management of Nutritional Emergencies in Large Populations. Geneva. World Health Organization, 1978. Se cuenta con varios comunicados sobre desastres, como The Effects of Hurricane David, 1979, on the Population of Dominica. Estudio realizado por la Organizacin Panamericana de Salud 1979.

12: Planificacin de simulacros, de situaciones con saldo masivo de vctimas David B. Lehnhof ¿CuÆl es la finalidad para los profesionales que deben atender dichas crisis diariamente de planear simulacros de desastres que generan gran nœmero de vctimas? Tradicionalmente, el propsito ha sido identificar problemas, fallas y 1 deficiencias del sistema. Sin embargo, la finalidad inicial pudiera ser la propia eventualidad, es decir, detectar algunas de las fallas que se busquen. Insistir en procedimientos negativos produce resultados negativos. Por el contrario, un ejercicio diseæado y efectuado bajo circunstancias positivas, producirÆ resultados positivos. Para asegurar que el ejercicio rinda buenos resultados, deben fijarse metas y objetivos especficos, en un marco positivo. Planteado en tØrminos positivos la meta fundamental para representar una catÆstrofe es la enseæanza, y sus objetivos son: promover la confianza desarrollar las capacidades coordinar actividades coordinar participantes Otro aspecto importante para que un simulacro tenga buenos resultados es seleccionar a un coordinador o jefe de comitØ. Sin embargo, nunca tome esta decisin basÆndose en el ttulo o actividad de una persona. Las supervisoras de enfermera, los mØdicos o los administradores asistentes aunque estØn calificados para las posiciones que desempeæan, no necesariamente constituyen los mejores coordinadores de los simulacros; en vez de ellos debe colocarse en la posicin de control a personas con experiencia o preparacin en el manejo de ejercicios. Si no se cuenta con ellas, habrÆ que escoger un grupo pequeæo (2 a 4 personas) para que realice la planificacin. Es necesario seleccionar a personas lo suficientemente ambiciosas que tengan arrojo y valor y que sean lo mÆs diligentes posible para que trabajen todo lo necesario hacia la consecucin de una meta satisfactoria Una vez seleccionados los coordinadores, no permita que surja la actitud del "hermano mayor o el padre". La presin y la interferencia solamente servirÆn para frenar la creatividad y el desempeæo de la labor. Es importante permitir al grupo

234

llegar a su conclusin, aunque este enfoque no significa no prestar auxilio y orientacin, las cuales se daran slo si se les solicita. La programacin de reuniones regulares complementarias o de evolucin es un buen mØtodo para asegurar que se lleva un ritmo apropiado en el desarrollo de estas tareas sin interferencia alguna.

Etapas de los simulacros Un simulacro de desastre o ejercicio, a semejanza de cualquier proceso planeado, tiene fases caractersticas que incluyen: planificacin y coordinacin antes del hecho, prÆctica del simulacro y valoracin de metas y objetivos. Planificacin Los simulacros de desastres, al igual que de cualquier programa organizativo, deben diseæarse para complementar metas, finalidades, misiones, objetivos y 2 estrategias de la organizacin. Al planificar un ejercicio con grupos innumerables de personas, habrÆ quØ seguir los cuatro pasos bÆsicos de la planificacin: 1. Establecer la meta del ejercicio. 2. Determinar las necesidades actuales de la situacin. 3. Precisar los factores que facilitan y los que entorpecen la consecucin de la meta. 4. Crear un plan para alcanzar dicha meta. La meta (aspecto bÆsico cuya consecucin es la razn del ejercicio o simulacro) en primer lugar debe definirse claramente para despuØs seguir con sus objetivos o para alcanzarla. Los factores que facilitan o entorpecen la consecucin de los objetivos deben comentarse y elegir las mejores alternativas. En este punto es posible escoger un plan de accin (Figura 12-1). El formato anterior puede generar un plan de accin funcional y educativo que culmine en los buenos resultados del simulacro. Para alcanzar este fin es de suma importancia conocer la meta del simulacro. Mas aœn, el establecimiento de metas requiere de la valoracin de las necesidades organizativas. Por ejemplo, si la organizacin se encargarÆ de la seleccin de los pacientes en el campo de los hechos, entonces la necesidad serÆ familiarizar al personal con los marbetes de seleccin y la metodologa de esta situacin o determinar la capacidad del personal o la institucin respecto al nœmero de pacientes y vctimas que puede recibir. Sin embargo, la valoracin no debe basarse œnicamente en la demostracin de capacidades y habilidades. Suponga, por ejemplo, que se ha llevado al cabo la capacitacin de las tØcnicas de seleccin en el escenario del desastre, la meta del simulacro es examinar la efectividad del adiestramiento y reforzar las lecciones aprendidas y no juzgar quØ tan bien desempeæa el personal la seleccin. La meta anterior puede lograrse al diseæar una situacin en la cual muchos pacientes sean sometidos rÆpidamente a seleccin. A travØs de la situacin se procesan a las personas o pequeæos grupos del personal. La evaluacin final se basa en quØ tan bien aprendi el personal el programa de seleccin y no en cmo la realizaron los miembros del personal.

Figura 12-1 Formato para un Plan de Accin Preparacin de las Participantes La produccin de un ejercicio adecuado depende del adiestramiento y la capacidad de los participantes. Sin la preparacin eficaz tal ejercicio o simulacro estÆ condenado al fracaso desde antes de llevarse a la prÆctica.

235

Los simulacros de desastres deben ser parte funcional de cualquier programa de adiestramiento de las organizaciones mØdicas de emergencia. Semanas antes del simulacro, hay que emprender las tareas de adiestramiento, hacia las metas de la organizacin. El simulacro se utilizarÆ para reforzar o evaluar la eficacia del programa de capacitacin. Si la meta de las organizaciones es que todos los miembros del personal estØn perfectamente familiarizados con los mØtodos de seleccin o con la prioridad del tratamiento de las vctimas, el adiestramiento debe reflejar dicha meta Por todo ello, un ejercicio o simulacro para valorar la eficacia de este adiestramiento constituye una fraccin natural del programa de capacitacin. Diseæo del Escenario Otro paso de la efectiva planificacin es precisar el escenario que se requiere para el ejercicio. La finalidad del diseæo es destacar la meta. Si Østa incluye reforzar la atencin definitiva de las vctimas, no conviene que el escenario sea el de un choque de aeronaves en un Ærea rural en la que se realizarÆn esfuerzos prolongados durante las fases de rescate y transportacin. Seria mÆs adecuado un espisodio de intoxicacin por alimentos, en la iglesia local, en la que cabria esperar la llegada de grandes nœmeros de pacientes por su propio pie. El aspecto fundamental es que el escenario dØ toda la impresin de realidad posible. Es mejor trabajar en un escenario de los desastres mÆs comunes que con el de un cataclismo devastador, seria muy raro que ocurriera. En muchas Æreas, no resulta extraæo que los simulacros amplios incluyan el escenario de algœn hecho realmente cataclsmico, por ejemplo, un sismo masivo en el que se destruy el 80% de toda la Ærea. La experiencia muestra que los planes eficaces para lo que ocurrirÆ en esta situacin son inœtiles: nada sucede como se previo en el simulacro y Øste se vuelve infructuoso. MÆs aœn, dicho escenario poco real constituye una experiencia frustrante para los profesionistas en asistencia mØdica. Muchos de ellos afrontan regularmente desastres como choques de autobuses y de pequeæos aeroplanos, incendios en edificios de departamentos, accidentes en los que participan vehculos y fugas de gas en edificios comerciales. Tiene mucho mas sentido practicar con escenarios en donde puedan surgir estos desastres. El mismo principio es vÆlido para todas las tragedias, sea cual sea su magnitud. Si el personal estÆ perfectamente entrenado y puede manejar incidentes con 20 a 50 vctimas, serÆ eficaz cuando surjan sucesos a mayor escala. Utilicen incidentes de menos cuanta como los mencionados o los tipos que diariamente seæalan los medios de comunicacin para diseæar los escenarios y as alcanzar sus objetivos y metas. Fuentes de "vctimas" Se cuenta con innumerables fuentes de las "vctimas" de incidentes con salvo masivo y solo hay que saber en dnde buscar. Los grupos de Boy Scout (niæos exploradores) tienen buena voluntad para participar en algœn proyecto de servicio al pœblico y el personal de primeros auxilios y tØcnicos mØdicos de emergencias tambiØn suelen auxiliar, reuniendo as la suficiente experiencia en la atencin de vctimas. La guardia nacional local y otras unidades de reserva constituyen una fuente mÆs de participantes. Considere el organizador la intervencin de algunos de los grupos de enfermera o mØdicos de la localidad, su participacin ademÆs de servir como una experiencia y preparacin doble para todos los colaboradores, constituye tambiØn una revelacin para todos los profesionistas. Una sugerencia final, pero relevante seria utilizar personas jubiladas, ancianos o residentes de asilos. Ellos a menudo tienen voluntad para participar y la experiencia puede ser una oportunidad para escapar de su rutina, servirles como una forma de ejercicio y despertar un sentimiento de vala. En correspondencia los ancianos suelen aportar innumerables cosas. En primer lugar, a mundo son magnficos actores. Muchos han tenido enfermedades o accidentes, de tal forma que

236

tienen la experiencia en dar un toque de realidad a sus problemas. MÆs aœn, disfrutan ayudando y sentir que participan en proyectos comunitarios. El principal aspecto de interØs durante la planificacin es proteger la salud y el bienestar de las "vctimas". Algunos pueden tener problemas mØdicos y de alguna manera tienen fragilidad corporal. Sin embargo, al explicarles todas las expectativas y despuØs escuchar sus opiniones serÆ mÆs fÆcil definir los limites de lo aceptable y lo posible. Muchas personas indican sin demora, lo que pueden hacer y lo que no. Consideraciones Ambientales Otro aspecto del proceso de planificacin es el que se refiere a las consideraciones ambientales. Es poco creble el escenario de un incendio si el ejercicio se realiza bajo una lluvia torrencial o una tormenta de nieve. Simplemente no puede haber hielo en una carretera si la temperatura exterior es de 38C el clima es un factor por considerar al planear el escenario. TambiØn hay que prestar consideracin a los preparativos para luchar contra adversidades climatolgicas. Hay que preparar a los participantes para que trabajen en las condiciones prevalecientes o sean vctimas en ellas. Tampoco deben planearse los ejercicios para das soleados y cÆlidos. Existe una gran probabilidad de que los desastres ocurran por la noche o en clima adverso, y no en das agradables. Para los simulacros en climas fros o hœmedos, habrÆ que dar proteccin a las vctimas. Conviene recomendar a los voluntarios que lleven ropas gruesas cuando sea necesario, o utilicen ropa vieja, flojas y desechables. Hay que modificar la "puesta en escena" del ejercicio para que se adapte a las condiciones prevalentes (por ejemplo, quite el saco o americana hasta que el paciente estØ en un Ærea protegida si comienza a llover). Si el clima es inestable, se planearÆ en un escenario, en el que podra ocurrir un desastre en un clima adecuado o inadecuado como seria el choque un autobœs. Coordinacin La coordinacin del ejercicio o simulacro es esencial para que Øste resulte exitoso. DespuØs de planear con cuidado y antes de desarrollarlo en la realidad, se debe llevar al cabo toda la coordinacin. El grupo de planificacin tendrÆ como objetivo hacer los arreglos y hacerse cargo de la responsabilidad global. Es necesario dividir las responsabilidades entre el director y las personas que coordinan el evento, por igual. Algunas de estas responsabilidades incluyen arreglos respecto al sitio, las responsabilidades legales, la caracterizacin, transportacin y los efectos especiales. Es necesario contar con un sitio idneo para llevar a cabo el ejercicio particularmente si se maneja un escenario en las mismas instalaciones. Se escogerÆ el sitio que corresponda al escenario y se obtendrÆn los permisos para utilizarlo. La responsabilidad legal tambiØn es un aspecto importante que debe considerarse en este momento. ¿QuiØn es responsable de los daæos a la propiedad? Se requiere especificar quien es el responsable legal en un documento de aceptacin, firmado entre el propietario o el gerente del sitio y los consejeros legales. La responsabilidad legal por la lesin de los participantes o las vctimas tambiØn es otro aspecto por considerar. El administrador del hospital o el municipio normalmente se encargan de los arreglos de este tipo de proteccin, a travØs de seguros. Es importante que todos los participantes firmen, aunque esta medida no brinda proteccin legal si se lleva ante un tribunal. TambiØn hay que hacer arreglos para contar con los artculos de caracterizacin. Se necesita reunirlos y prepararlos cuando menos una semana antes del simulacro. Las personas que han aceptado actuar como vctimas deben llegar preparadas para

237

tal caracterizacin, usar ropas apropiadas, algo que pueda desecharse despuØs del simulacro y saber el tipo de efectos que se utilizarÆn. Los niæos exploradores a menudo se ponen nerviosos si no se les ha seæalado con anticipacin lo que se espera de ellos y por quØ es necesario. TambiØn hay que hacer arreglos para el transporte de ida y de regreso, del sitio del incidente. Un aspecto importante es el desplazamiento de las personas que intervienen en el ejercicio. Se pierde mucha coherencia si 35 niæos exploradores deben acudir en bicicleta y regresar del escenario a su hogar con ropas desgarradas y con un maquillaje parecido al de noche de brujas. El humo, el fuego y las explosiones pueden hacer que el simulacro sea excitante y real. Sin embargo, estos efectos especiales deben ser controlados por personal calificado y experto, si no se tienen estos cuidados los efectos inofensivos y bien intencionados pueden transformar el simulacro en una pesadilla. El humo puede ser eficaz, pero hay que tener enorme cuidado de no utilizarlo en exceso y procurar que no sea txico. TambiØn pueden simularse incendios y explosiones aunque pueden ser peligrosos. Seria interesante establecer contacto con alguna asociacin de actores encargados de escenas peligrosas (dobles) para que colaboren en los efectos especiales. Si no existe una asociacin de este tipo en la localidad, debe establecerse contacto con el departamento de bomberos o polica. La mÆxima prioridad es brindar seguridad a toda persona que intervenga y tambiØn a la comunidad en su totalidad. Una lista puede ayudar a las personas responsables del simulacro para coordinarlo con mayor eficacia. Un ejemplo de ellas que puede adaptarse a las necesidades locales sera la hoja de trabajo del coordinador en desastre, que se muestra en el recuadro 12-1. Realizacin del Simulacro Es necesario hacer planes para la realizacin del simulacro, los cuales son indispensables para lograr buenos resultados. Una vez mÆs, el elaborar una lista (consœltese el recuadro 12-1) puede ayudarlo para llevar el ejercicio eficazmente a la prÆctica. Los ejemplos siguientes destacan la utilidad de esta lista en la ejecucin de los 5 aspectos del simulacro: 1. Sitio ¿Se ha seleccionado adecuadamente el sitio? ¿Se han cubierto todas las necesidades de equipo? ¿Se han cubierto todas las consideraciones de seguridad? ¿Se han considerado todos los factores de responsabilidad legal? ¿Se ha preparado el sitio apropiadamente para el simulacro? 2. Pacientes ¿Se han hecho los arreglos con los pacientes? ¿Se han preparado los enfermos? ¿Se ha dado orientacin a los pacientes para el papel que deben desempeæar? ¿En el lugar de los hechos: se han marcado los sitios correspondientes a los pacientes? 3. Escenario ¿Se ha preparado el escenario? ¿Todos los pacientes entienden sus obligaciones? ¿Los socorristas entienden su participacin? 4. Plan Operacional (Libreto)

238

¿Se cuenta con un plan de lo que se desea que ocurra? (No necesita ser un documento detalladsimo como el libreto de una obra teatral, pero si debe indicar lo que se supone que debe hacerse en el momento oportuno. Este paso debe coincidir con el programa de adiestramiento previo) ¿Todos los pacientes tienen lesiones apropiadas? ¿QuØ lugar ocuparÆn en el sitio de los hechos? ¿Los efectos de caracterizacin corresponden con el escenario? 5. Efectos Especiales ¿Se necesitan efectos especiales para el escenario? ¿Se han hecho arreglos para la segura aplicacin de tales efectos? Control Los simulacros y ejercicios de desastres, como cualquier actividad, deben tener un comienzo. Un mØtodo popular es mandar una alerta fictisia travØs de un sistema de notificacin estÆndar; no obstante, esta nitificacin debe arreglarse anticipacin para evitar que quien dØ el aviso lo interprerte de manera equivocada. Las comunicaciones adecuadas son indispensables para controlar el simulacro. Si se realiza dentro de una edificacin, cabe utilizar el sistema de notificacin propio. Sea cual sea la forma en que comienza el ejercicio es importante que se haga de acuerdo al plan global. Los puntos especficos dependen del escenario y el sistema, pero es conveniente planearlos lo mejor posible para obtener buenos resultados. Una ilustracin del efecto que tiene el comienzo de un ejercicio en el control del mismo se describe en el ejemplo hipotØtico siguiente: se ha planeado un simulacro para ejercitar la capacidad de seleccin del departamento de urgencias. En el escenario se requiere de mœltiples pacientes con diversas lesiones producidas en un pleito de pandillas callejeras. El ejercicio podra comenzar con las vctimas, los oficiales de polica y los socorristas, que irrumpen por las puertas del frente, sin previo aviso. Esta representacin podra ser excitante, sin embargo, quizÆ no produzca el efecto deseado para mejorar el programa de preparacin. Un procedimiento mÆs prÆctico sera reunir a las vctimas, la polica y los socorrista como a una cuadra del sitio de los hechos. Los tripulantes de la ambulancia comienzan el ejercicio cuando son llamados por radio, con una descripcin del nœmero y equipo de lesionados que llevan al hospital. De este modo, se pone en marcha la alerta para el personal de que ocurri un accidente parecido a un desastre y que es necesario emprender medidas para afrontarlo. En este momento el personal puede proceder a la ejecucin del programa contra desastres, correspondiente a la situacin. Este comienzo puede hacer que el ejercicio sea mÆs fructfero que el antes mencionado. Terminacin TambiØn es importante planear la terminacin del ejercicio. No se debe permitir que se desmonte un escenario hasta que el problema ya no exista. Hay que establecer un lmite temporal general que corresponda a las finalidades del ejercicio. El problema necesita un libreto mÆs detallado y mayor tiempo para completar la prÆctica. Otro error frecuente es permitir a las personas que han desempeæado sus papeles en el ejercicio, vaguen errÆticamente. Estas personas interrumpen el progreso del simulacro desalientan a los otros participantes que no han intervenido todava. Es importante establecer un Ærea especial a la cual puedan dirigirse tales personas cuando su intervencin haya terminado. La prueba de todo el sistema, desde la alerta inicial solicitando ayuda, hasta la asignacin de pacientes de ciruga en el pabelln, por lo general culmina en fracaso. Se aprende mÆs respecto a la capacidad del sistema al ejercitar las

239

diversas partes o grupos y no todo al mismo tiempo. En sistema mÆs complejos, este enfoque general no solamente genera un propio desastre, sino tambiØn sentimientos y actitudes negativas hacia el concepto del simulacro. Por tal motivo, habrÆ que establecer un limite para la prueba y seæalar un punto discernible de terminacin, ya sea que se haya alcanzado o no el limite temporal. Por ejemplo, si la finalidad del simulacro es ejercitar al departamento de urgencias en la seleccin, habrÆ que buscar el momento en que el paciente haya sido sometido a seleccin y comience la fase terapØutica. En este punto, el ejercicio debe terminar. La meta es valorar la preparacin en seleccin y no el propio tratamiento; no tiene utilidad alguna seguir con el ejercicio. Hay que valorar œnicamente lo que se ha fijado como meta u objetivo. Cancelacin Nunca es tarde para cancelar el ejercicio. Disculparse por las circunstancias que obligaron a tal situacin siempre es preferible a continuar con un programa que fracasarÆ y no alcanzarÆ la experiencia buscada. Hay que cancelar el ejercicio tan pronto como sea posible para evitar molestias a las demÆs personas. Si los participantes piensan que perdieron el tiempo tratando de terminar un simulacro no productivo, perderÆn el sentido de la colaboracin positiva necesario para futuros ejercicios. Todo mundo puede sentirse insatisfecho por los compromisos cronolgicos hechos para un simulacro cancelado; no obstante, la honestidad y la explicacin de porquØ no pueden alcanzarse las metas le harÆ ganar respeto cuando el proyecto se complete adecuadamente en fecha posterior. Efectos para caracterizacin El tipo y la cantidad de efectos para caracterizacin, necesarios para el simulacro dependen del tipo, la magnitud y las necesidades del escenario. Si el objetivo es probar la valoracin rÆpida de las lesiones de los pacientes, se necesitan efectos muy sencillos. El propio paciente puede simular dolor y las heridas pueden pintarse con marcadores de acuarela. Esta tØcnica es sencilla y eficaz para la capacitacin de valoracin rÆpida. Conforme cambia el escenario, tambiØn la necesidad de efectos mÆs complejos. Si la meta es el tratamiento de urgencia de algunas lesiones, se requiere de efectos con heridas de aspecto real. Los efectos constituyen un verdadero arte que puede ser dominado a travØs de la preparacin y paciencia. Las universidades locales y otras organizaciones por lo general imparten clases con vestuario y maquillaje teatral y constituye una forma adecuada para adquirir conocimientos en este campo. Los mismos principios bÆsicos se aplican para que las personas se vean mejor, peores o lesionadas. En la biblioteca local se cuenta con libros de maquillaje y diseæo. Algunas tienen tambiØn material de referencia para el maquillaje y los efectos para un desastre. Gran parte del material en estuches comerciales, como los producidos por Simulaids Inc, incluyen instrucciones para el uso y la realizacin de heridas "simuladas" y son agradables, aunque caros. Dichos estuches suelen estar anunciados en algunas revistas de gran circulacin para el personal de tØcnicos mØdicos de urgencia. DespuØs de adquirir pericia con el empleo de algunos de los estuches, la persona pueden recurrir a cualquier distribuidora de material para teatro. El recuadro 12-2 incluye una lista del material necesario para integrar un estuche adecuado de efectos con un costo aproximado de 150 dlares. Recuadro 12-1 Lista para la Coordinacin del Simulacro Coordinador Dave

Fecha May 22

240

Metas y Objetivos Seleccin y Desplazamientos de Pacientes segœn prioridades Escenario Sitio Responsabilidad Pacientes Legal Planificacin Tom Tom Bob Fecha Mar Mar Mar completada 1 1 5 Coordinacin Tom Jill Bob Fecha 15 15 15 establecida Ejecucin Tom Tom Jill Bob Fecha escogida May May May May 22 20 15 15 Valoracin Fecha completada Comentarios: RECUADRO 12 - 2 Lista de material para efectos y caracterizacin

Suministros

Transportacin

Jill Mar 5 Jill 11

Bob Mar 5 Bob 15

Jill May 20

Bob May 18

2 tubos o latas de base blanca para maquillaje 2 tardos o latas de base azul para maquillaje 1 tubo o lata de base cate para maquillaje 1 tubo o lata de base negra para maquillaje 1 tubo o lata de base verde obscura para maquillaje 2 tubos o latas de base roja para maquillaje 4 latas de cera para embalsamar (o sustitutivo) 1 frasco de mascarilla de miel (150 ml contra quemaduras) 1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo obscuro para labios 1 pomo pequeæo de 15g de barniz rojo vivo para labios 2 docenas de abatelegunas de madera 1 docena de aplicadores de algodn 1 frasco de glicerina de 120 ml (para dar aspecto hœmedo) 1 frasco de alcohol de 60 ml (para diluir) 2 cepillos de pintura con serda dura de 1/4 de ancho 10 bolsas para sangre con tubos y bombas pequeæas de mano 5 heridas de femur 5 heridas de tibia humero 4 Frascos de colorante de alimentos rojo obscuro de 90 ml (para preparar sangre) 2 litros de mielkaro o base de jarabe (para espesar la sangre) 4 garrafas de plÆstico de 1 galn (para mezclar sangre) Arbitro Los Ærbitros o jueces valoran la eficacia del ejercicio y la participacin adecuada del personal en el simulacro, es decir: sus actos, sus reacciones y el tratamiento que administran. En algunas ocasiones, conviene contar con un Ærbitro, que obviamente no califique directamente el ejercicio. El puede actuar como alguno de los pacientes, un rescatista o simplemente un mirn inocente. El propsito del Ærbitro es contar con otra opinin y valorar la eficacia del hecho para alcanzar los objetivos de la preparacin previa y no espiar a los participantes. Para evitar que esta critica se convierta en reproche, establezca protocolo para calificar el estÆndar de participacin. Dicho estÆndar debe incluir las metas deseadas y los objetivos del simulacro de acuerdo al escenario general. TambiØn Øl debe seæalar las caractersticas o habilidades que se esperan encontrar en los participantes. Las aptitudes de quienes actœan como Ærbitros constituyen otro factor que requiere una consideracin cuidadosa. Las personas elegidos deben contar con slidos conocimientos en el campo o el Ærea de capacitacin que valorarÆn. Seleccionar

241

Ærbitros sin experiencia para calificar las actuaciones y el rendimiento en el ejercicio de campo no es beneficioso. De este modo, no se obtendrÆ la valoracin buscada. MÆs aœn, la seleccin adecuada de los jueces constituye un factor crucial para extender la experiencia del aprendizaje en el simulacro. Una vez mÆs, no se escogerÆ al mejor Ærbitro con base en sus ttulos Los mØdicos y supervisores, aunque estØn calificados para valorar la experiencia clnica, normalmente no son muy buenos para efectuar valoraciones de un ejercicio de campo. Para realizar tal evaluacin conviene contar con personas de la localidad con conocimientos especficos en el Ærea de capacitacin. Los Ærbitros con estos conocimientos y con un estÆndar de ejecucin apropiado, realizarÆn una valoracin adecuada del ejercicio y los participantes. Valoracin Final Para analizar adecuadamente la eficacia del simulacro, hay que comenzar con la 2 revisin de las metas y los objetivos planeados Øste serÆ el patrn contra el cual se valorarÆ la eficacia del ejercicio. El œnico factor realmente importante es si se alcanzaron los objetivos y las metas, o no. No esperes quedar satisfecho con todos los aspectos del ejercicio. Hay que recordar que los simulacros estÆn diseæados para formar parte de un programa de capacitacin y entrenamiento total, por tanto constituye un proceso de enseæanza para todos los que intervinieron en el. Cuando se elabore el formato critico, hay que recordar de nuevo que el simulacro es slo parte del programa de capacitacin y la critica debe ser considerada como una parte de dicho programa. Hay que tratar de aislar los factores que impidieron cumplir los objetivos y eliminar la personalidad de la revisin Evite actitudes recriminatorias. Se diseæarÆ el formato de critica de tal manera que destaque los problemas y los factores negativos como trastornos del ejercicio y no como fallas individuales. Tales problemas son simplemente aspectos en los cuales se necesita reforzar o trabajar con mayor ahnco en el programa de entrenamiento. Con igual entusiasno, hay que elaborar una lista y demostrar los factores positivos que permitieron que se alcanzaran los objetivos. Es necesario que el operador sea honesto en tal formato. EstarÆ preparado para comentar todos los factores que impidieron la consecucin de los objetivos. Las fallas en la planificacin o la ejecucin deben estar disponibles para someterse a critica, as como todos los aspectos, relacionados con el desempeæo de los participantes en el ejercicio. Un mØtodo para diseæar la critica es seguir el plan general utilizado en el desarrollo del propio simulacro. Tal enfoque permite contar con una frmula paso a paso para el proceso de revisin y tambiØn con un mØtodo ordenado para obtener una "retroalimentacin" de los participantes. Por œltimo, durante la critica, la discusin debe hacer que surjan las soluciones 3 probables para los problemas identificados. Conforme se identifican estos, tambiØn se desarrollan sus soluciones factibles. El procedimiento anterior evita que la critica se torne una sesin recriminatoria y conserve su carÆcter de experiencia de aprendizaje. Todo el trabajo de planificacin debe manifestarse en el momento de establecer las comunicaciones posteriormente al desastre fingido. Conviene reunir a los participantes, los arbitros y los observadores y agradecerles su participacin, pues el simulacro no hubiera podido llevarse a cabo sin ellos. Hay que iniciar una discusin controlada de las metas y objetivos y tambiØn exponer abiertamente los obstÆculos que impidieron que se alcanzaran. Los comentarios recibidos de los participantes y las soluciones concebidas previamente deben combinarse para establecer nuevas metas y objetivos en el programa de capacitacin, pero esta accin debe ser conjunta. Los participantes no slo se sentirÆn mejor respecto a las soluciones en las que han tenido participacin; sino que tendrÆn una mayor voluntad para Llevar a la prÆctica los cambios deseados cuando sean parte del proceso. Una vez que se han analizado los problemas, es momento para destacar los objetivos que se alcanzaron. Hay que considerar a tales factores como una forma

242

de reforzar el espritu y los sentimientos de los participantes, relacionados con sus tareas en este simulacro y los futuros. La critica entonces debe estar rodeada por una revisin de los nuevos objetivos y metas para el escenario escogido y los futuros simulacros. Un mØtodo para realizar lo anterior es dividir a los participantes en grupos pequeæos con sus respectivos Ærbitros y observadores. Hay que pedirles que efectœen una revisin breve del simulacro con en fin de definir lo que ocurri, la forma en que podra mejorarse todo el ejercicio y cmo implementar los nuevos objetivos en futuras ocasiones. Los participantes se sentirÆn mÆs cmodos y francos en sus comunicaciones dentro de un grupo pequeæo perfectamente controlado y aportarÆn mÆs sugerencias que un grupo grande. DespuØs de un momento, determinado con anterioridad, se integrarÆ a todo el grupo para compartir nuevas ideas o sugerencias obtenidas de las pequeæas discusiones.

Valoracin y repeticin de los simulacros DespuØs de unos das de reposo y recuperacin, hay que reunir al grupo de planificacin original para una valoracin detenida y profunda del ejercicio. El Ønfasis principal de estas valoraciones serÆ diseæar un plan de recapacitacin e iniciar la planeacin de simulacros posteriores. La evaluacin final debe incluir la revisin del programa de entrenamiento y adiestramiento, el simulacro, los problemas identificados durante Øl y las soluciones derivadas de las criticas. DespuØs se analizarÆn y combinarÆn en un nuevo programa de adiestramiento’ las descripciones detalladas de dichas soluciones. Cuando se sigue una metodologa probada, los simulacros pueden ser productivos, educativos y eficaces. Al llevar a la prÆctica los mØtodos de planificacin, organizacin, direccin, control y evaluacin, los ejercicios pueden adaptarse a las necesidades de todos los tipos de programas de capacitacin. Las diferentes situaciones, escenarios y mejores efectos o mÆs reales, no slo se ajustaban a muchos tipos de entrenamientos sino que tambiØn mejorarÆn con la prÆctica y experiencia. Cuando se preparan adecuadamente los "ejercicios" con saldo masivo de vctimas constituyen, mejoran y generan un programa adjunto de complemento deseable Una serie de pequeæos simulacros diseæados para valorar Æreas especificas prepara el camino para un simulacro grande que abarque todo el sistema y realmente funcione, del cual se obtengan los mismos beneficios que de los ejercicios a pequeæa escala. En conclusin, hay que recordar que el propsito de cualquier simulacro o "ejercicio" es mejorar el programa de capacitacin o ser parte del entrenamiento de los sistemas mØdicos de urgencia. La finalidad no es eliminar partes o personas o cumplir con requisitos de certificacin: sino desarrollar un sistema.

Referencias 1. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident. A Guide for EMS Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982. 2. Smith WE: Impact: Planning is Problem Solving, syllabus. Ogden, Utah, Health Sciences Administration and Education, School of Allied Health Sciences, Weber State College, 1983. 3. Schottke DE: "Organizing disaster drills". Presented at Disasters, Problems and Solutions in their Management, a course sponsored by the Florida chapter of the American College of Emergency Physicians, Kissimmee, Fla, January 25-27, 1982.

243

13. Planificacin contra desastres: Valoracin y empleo de recursos comunitarios Kathleen H. Switzer, R.N., M.S. Las enfermeras pueden contribuir de manera significativa a mejorar la respuesta de una comunidad en caso de un desastre al planificar, evaluar y utilizar los recursos de que se disponen; su participacin requiere el conocimiento de grupos, organizaciones e instituciones, al igual que estar familiarizadas con los principios de la planificacin e investigacin para situaciones de calamidad. El captulo presente expone datos relativos a estos temas, y servicios y principios especficos aplicables cuando se afronta una catÆstrofe. Las enfermeras pueden ser œtiles de diversas formas para generar un estimulo o una iniciativa dentro de la comunidad para la planeacin en caso de desastre: al crear e instruir mediante programas de educacin masiva al redactar y llevar a la prÆctica planes contra desastres al establecer relaciones con oficinas y organizaciones al participar en la respuesta comunitaria ante el desastre Los preparativos individuales constituyen la base de todo plan para situacin de desastre. Las enfermeras, para intervenir en la asistencia de vctimas, necesitan practicar y enseæar prevencin y preparativos, tanto a nivel personal como profesional. Cuantos mÆs conocimientos acumulen acerca de la planificacin y las caractersticas de organizacin de la comunidad en caso de desastre, mÆs se facilitarÆn las operaciones de auxilio de forma global y podrÆn actuar con mayor eficacia de acuerdo con el sistema establecido.

Participacin de las enfermeras En la respuesta ante un desastre real, las enfermeras participan en actividades tanto clnicas como terapØuticas. A veces necesitan ampliar y adaptar sus tareas habituales a otras como: asignar y supervisar a trabajadores de distintos niveles en las tareas asistenciales participar en la seleccin y transporte de pacientes supervisar la distribucin de abastos mØdicos organizar las actividades de rescate coordinar acciones con otras personas Las enfermeras suelen responsabilizarse de manera adicional al coordinar tales actividades. Asimismo, pueden pasar a formar parte integral de los grupos contra desastres, los cuales comprenden muchas disciplinas y profesionales de la salud. En ocasiones, hay que adaptarse a tareas de direccin o a la supervisin por parte de personal diferente del mØdico (polica, militares o representantes de la defensa civil). Actividades clnicas En otros captulos se analizan en mayor detalle este tipo de actividades. Los servicios directos a damnificados necesitan ser cubiertos por medio de un enfoque multifacØtico e integrado (Recuadro 13-1). Las enfermeras deben conocer los patrones de respuesta comunitaria contra desastres, as como las ventajas y desventajas de los recursos disponibles en tanto llevan al cabo sus responsabilidades clnicas. Responsabilidades administrativas

244

Las enfermeras tienen cada vez mÆs oportunidades de participar en la planificacin, ejecucin y estimacin final de los servicios contra desastres (Recuadro 13-2). Ellas participan en juntas multidisciplinarias de planificacin, grupos de trabajo, o "contingentes de trabajo", por lo general como representantes de organizaciones o instituciones profesionales. La experiencia de las enfermeras puede aprovecharse en comunidades locales para funciones de direccin y coordinacin (Recuadro 13-3). Durante las maniobras de auxilio en un desastre, los administradores de asistencia intervienen directamente en las labores como parte del plan de desastre de alguna organizacin o institucin. Al no contarse con direccin a nivel local, las enfermeras pueden adquirir grados considerables de responsabilidad o autoridad.

Principios de planificacin Cada desastre es una situacin singular en la que intervienen los siguientes factores: tipo y causa de la catÆstrofe magnitud y extensin de los daæos duracin y sitio geogrÆfico del hecho RECUADRO 13 - 1 Ejemplo de caso 1 Una enfermera visitadora proveniente de Nueva York participaba en la organizacin de un grupo de 18 miembros de mØdicos, enfermeras y estudiantes que servan bajo el auspicio de un ComitØ Internacional de Rescate. Este personal se ocupaba de tareas en la sala de admisiones o de urgencias de un hospital de campo de 1000 camas en un campamento de camboyanos refugiados, en Tailandia. Los servicios mØdicos que brindaba este equipo formaban parte de un sistema de atencin que inclua unas 200 enfermeras y 80 mØdicos; el personal representaba a organizaciones de auxilio provenientes de mas 12 pases. El grupo tuvo que atender a una poblacin de mÆs de 120,000 camboyanos refugiados en chozas. Muchas familias se haban fragmentado por separacin o muerte, y mas de 1000 niæos vivan en los orfanatorios del campamento. A pesar de las condiciones primitivas y cambiantes de vida, el grupo cont con una organizacin comunitaria de extraordinarias caractersticas, con dirigentes locales, el suministro de servicios bÆsicos y continuidad de costumbres locales. Tal organizacin se atribuy al espritu del pueblo camboyano y a los esfuerzos combinados de las organizaciones contra desastres, incluyendo al gobierno tailandØs, las Naciones Unidas, el ComitØ Internacional de la Cruz Roja y organizaciones de voluntarios. El campamento se organiz para contar con instalaciones que permitieran la distribucin de agua y alimentos, al igual que clnicas extrahospitalarias, escuelas, estaciones de polica y orfanatorios. Los trabajadores camboyanos acondicionaron chozas como salas de hospitales y letrinas. Otros miembros participaron en programas de inmunizacin, creando tØcnicas de laboratorio y desempeæÆndose como intØrpretes. El grupo mØdico se ocup de tratar diversos problemas en especial infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales. Los miembros de la familia permanecan con los niæos hospitalizados para auxiliar en su atencin y evitar as; la norma en las familias. Las enfermeras y los mØdicos se toparon con inumerables problemas psicosociales, integraron sus servicios a las practicas camboyanas tradicionales que utilizaban monjes y chamanes. Entre las prÆcticas preventivas estuvieron supervisin medica de enfermedades, investigacin de problemas de salud y medidas de control como inmunizacin y

245

administracin de insecticidas. Uno de los aspectos de mayor interØs fue contar con alimentos sanos e inocuos para los niæos desnutridos y embarazadas o mujeres en periodo de lactancia, quienes recibieron nutrimientos suplementarios. Incluso, un programa de planificacin familiar fue bien recibido aunque unos cuantos camboyanos lo consideraron como un intento de disminuir su poblacin. Se hicieron sesiones de instruccin en torno a sanidad e higiene personal. Muchos miembros del personal participaron en sesiones de adiestramiento para los trabajadores de la salud camboyanos; su preparacin incluy un programa de tres meses en enfermera y un curso acerca del control de enfermedades transmisibles. La alta calidad de los servicios, mucho mejores que los que imperaban en esa Ærea, gener alguna friccin con los huØspedes Tailandeses de los camboyanos, y como resultado, algunas clnicas y programas de salud pœblica fueron ampliadas en comunidades tailandeses vecinas. Estos esfuerzos combinados tuvieron al parecer Øxito al cubrir las necesidades inmediatas de los camboyanos y ampliar su cultura y conocimiento para alcanzar 1 beneficios en el campo de la salud. RECUADRO 13 - 2 Ejemplo de caso 2 Anne G. Hargreaves, R.N., M.S., comisionada auxiliar y directora ejecutiva de los servicios de enfermera y enseæanza del Departamento de Salubridad y Asistencia de Boston, fue una de las personas que form parte de un grupo "observador" que acudi a El Salvador en 1983. Otros miembros de la delegacin incluyeron cinco mØdicos y un educador en salud; el grupo se reuni con profesionales mØdicos, funcionarios polticos y representantes de diversas instituciones de auxilio local e internacional. Hospitales, prisiones, clnicas rurales y campamentos de refugiados fueron evaluadas en cuanto a sus condiciones de vida y estÆndares de salud, resultando en la identificacin de graves problemas. MÆs tarde, Anne G Hargreaves present su testimonio ante el House 2 Committee on Foreign Affairs. RECUADRO 13 - 3 Ejemplo de caso 3 En marzo de 1979, el reactor nuclear ubicado en Three Mile Island, Pensilvania, present un problema de funcionamiento y amenaz un Ærea localizada dentro de un radio de 20 millas. Las supervisoras y jetas de enfermera tenan las mayores responsabilidades de seguridad, atencin, y evacuacin de pacientes dentro de dicha zona. Una jefa de enfermera residente tena el doble reto de cumplir con los programas para dar de alta o evacuar a los pacientes internos mientras hacia rendir los recursos para atender a los ancianos, miembros adicionales de la comunidad. Tom decisiones muy difciles respecto a los detalles de transportacin, los aspectos de la atencin de enfermera, y las prioridades de asignacin del personal. Una supervisora de la sala de emergencias puso en prÆctica el programa para casos de desastre del hospital al hacer un nuevo llamado a su personal y disponiendo algunos arreglos para manejar a los pacientes expuestos a contaminacin radiolgica. De manera simultÆnea, se prepar para la evacuacin de su propia familia. La enfermera que ocupaba el cargo de Directora de Salud Pœblica en el Ærea, trabaj con los consejeros estatales y federales para poner en marcha el plan de respuesta de la comunidad. Los principales puntos de interØs eran las prioridades de evacuacin, el establecimiento de refugios temporales, as como la reubicacin de hospitales e instalaciones de atencin a la salud. Debido al Ønfasis que se le dio a la transportacin y a la comunicacin, se hizo necesaria la realizacin de un acercamiento multifacØtico con los muy diversos tipos y niveles de organizaciones.

246

La crisis prob las aptitudes administrativas de las enfermeras, as como sus 3 valores profesionales y personales. Sin embargo, es posible hacer algunas generalizaciones con respecto a los desastres que pueden aplicarse a su planificacin de manera sistemÆtica. En Estados Unidos la publicacin de la Oficina de Preparativos de Defensa Civil, del Departamento de Defensa, comprende los principios bÆsicos de planificacin 4 contra calamidades, que son: proceso continuo base de conocimientos concentracin sobre principios orientacin anticipatoria disminucin de imponderables seleccin de acciones apropiadas superacin de toda resistencia Es natural que las personas se nieguen a creer que pueden verse afectadas por un desastre. Las enfermeras desempeæan un papel importante al llevar a cabo actividades de institucin y simulacros contra desastre, as como en el cambio de mentalidad y en el desarrollo de competencia en cuanto a funciones. Los planes contra desastre que se exponen en mayor detalle en el capitulo 14 nunca deberÆn considerarse como definitivos, pues se necesita llevarlos a la prÆctica y actualizarlos de manera regular. El plan que no es revisado en intervalos peridicos puede generar un falso sentimiento de seguridad, al punto de que puede resultar contraproducente en situaciones de urgencia reales. La planificacin puede hacerse con base en lo que tiene mayor probabilidad de ocurrir. Los planes pueden poner en marcha una respuesta esperada contra algœn tipo de desastre, pero en realidad no evitan muchos de los problemas que surgen en una situacin extrema. Se expondrÆn aqu las situaciones que surgen con mayor frecuencia, proporcionando as la base conceptual a la que debe recurrirse al elaborar un plan contra calamidades. Muchas de las necesidades comunitarias son resultado de los efectos acumulativos de una calamidad y sus secuelas. Tales acontecimientos, que a veces surgen con un efecto "seriado" a lo largo del desastre, pueden hacer participes a cualesquiera instituciones y organizaciones dentro de una comunidad y a veces originar peticiones de ayuda fuera del Ærea afectada. Los pases con recursos marginales y bajos niveles socioeconmicos son especialmente susceptibles a los efectos acumulativos de las calamidades. Dicha situacin se ilustra por el desenvolvimiento de hechos y las necesidades comunitarias que, durante los aæos, sucedieron al cicln que asol al Pakistan oriental (ahora Bangladesh) en 1970. Muchos desastres no llegan a tal extremo. Sin embargo, su planificacin debe anticipar todo efecto acumulativo posible de los recursos tanto locales como exteriores, que puede persistir hasta bien entrada la fase de rehabilitacin.

Caractersticas de organizacin Las caractersticas de las organizaciones que funcionan en una comunidad han sido 5 descritas en otras publicaciones y se han jerarquizado con arreglo a su estructura y los tipos de actividades que desempeæan en un desastre (Tabla 13-1). TABLA 13 - 1 Organizaciones comunitarias contra desastres en los Estados Unidos Tipo de organizacin Organizaciones establecidas fuerza de polica, hospitales,

247

Tareas y desastres Asignadas

departamentos de bomberos, servicios pœblicos, departamentos de salud Organizaciones de voluntarios Asignadas Cruz Roja fuerza civil que recluta el alguacil mayor auxiliares e iglesias oficinas de defensa civil Grupos afiliados ya establecidos Asumidas Niæos Exploradores mensajeros trabajadores eclesiÆsticos que trabajan en albergues coordinadores en trÆnsito de sesiones de veteranos Grupos de ciudadanos agrupados para auxiliar Asumidas grupos con intereses especiales grupos de bœsqueda y rescate consejos para coordinacin de servicios en urgencias comitØs ad hoc Fuente: Quarentelli El, Dynes RR: Different types of organizations in disaster responses and their operational problems. Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University, 1977, pp 2-12. Las enfermeras pertenecen fundamentalmente a organizaciones establecidas y voluntarias aunque pueden ser parte de otros grupos mÆs informales, como seran los de afiliaciones establecidas y voluntariados para emergencia. de categoras quizÆ no existe en otras culturas y medios sociales, pero las enfermeras seguramente se beneficiarÆn de este modelo para entender el proceso organizacin de durante desastres.

5

Este sistema

Organizaciones establecidas Las organizaciones establecidas tienen estructura formal y caractersticas 5 definidas: Æmbitos de autoridad perfectamente definidos tareas y obligaciones especficas conductos definidos de comunicacin papeles explcitos para la toma de decisiones Muchos servicios comunitarios son suministrados por organizaciones establecidas; entre los que asumen la responsabilidad de la atencin medica y sanitaria durante el desastre estÆn hospitales, asilos y organizaciones gubernamentales como las instituciones de salud. Las organizaciones mencionadas no suelen modificar sus funciones durante un desastre. La toma de decisiones tiende a ocurrir en un nivel menor de la jerarqua durante el desastre y por ello hay que hacer algunas ajustes internos de operacin. No obstante, dichas organizaciones son muy estables y funcionan con relativamente pocos problemas. Son las organizaciones establecidas las que en realidad se resisten a cambiar. Aunque el volumen de trabajo ausente y se requiera ejecutar nuevas tareas en caso de desastre, acostumbran volver a sus actividades rutinarias tan pronto como sea posible. Se valen por lo general de su propio personal, quizÆ por la preparacin tØcnica requerida. Si los voluntarios llegan para auxiliar, pueden ser devueltos a su punto de origen o enviados a 5 otros tipos de organizaciones. La estabilidad operativa de estas instituciones puede originar problemas de imagen pœblica. Cuando las organizaciones de servicios pœblicos no pueden satisfacer las necesidades en un desastre, se les llega a considerar como pasivas ante las necesidades comunitarias. Sin embargo, esta caracterstica evita exigencias por el volumen abrumador que excede de su capacidad para brindar servicios. Organizaciones de voluntarios

248

Las organizaciones de este tipo son las que tienen personal definido y se encargan de tareas "rutinarias" durante Øpocas normales. TambiØn tienen capacidad potencial para urgencias, y durante un desastre se encargan de nuevas tareas especializadas con una fuerza de trabajo en gran parte compuesta por voluntarios. Un ejemplo seran los voluntarios de la Cruz Roja, quienes pueden participar auxiliando a familias, conservando las listas de heridos y muertos y ocupÆndose de depsitos de cadÆveres y albergues. Las organizaciones de voluntarios pasan por fases de gran cambio en estructura como personal y funciones durante operaciones de auxilio. Sus miembros pueden tener muy diversos niveles de preparacin y a menudo no tienen experiencia en el trabajo de grupo. Dichas organizaciones en forma tpica se topan con grandes estreses y mayores problemas durante las operaciones en un desastre. A diferencia de los organizaciones establecidas las de voluntarios tienen lneas de operacin poco precisas. Sus capacidades en una situacin de urgencia suelen ser expresadas en tØrminos generales durante la planificacin y por ello tienen gran laxitud para satisfacer necesidades comunitarias. Sin embargo, los voluntarios suelen ampliar los limites de sus labores indefinidamente, y por ello aumentan su vulnerabilidad al estrØs de la fatiga y el trabajo excesivo. Los limites indefinidos de operacin tambiØn generan situaciones en que los voluntarios conceden crØdito al trabajo de otros grupos y en el cual personas que actœan en nombre de la organizacin son perfectos desconocidos para el personal de base. En algunas situaciones de excepcin algunas organizaciones de voluntarios se han ocupado de las mismas funciones de manera independiente y simultÆnea. El personal normal a menudo dedica mucha energa a superar los problemas que surgen de estas situaciones. Grupos establecidos Los grupos establecidos son los tipos mÆs numerosos de organizaciones durante un desastre. Sus miembros pertenecen a organizaciones comunitarias, pero pueden llegar a formar un nuevo grupo para encargarse de labores afines en desastres. Por ejemplo, los miembros de alguna iglesia pueden auxiliar en los albergues bajo la supervisin de la Cruz Roja. Los clubes y rdenes fraternas con metas importantes de servicio comunitario pueden integrar nuevos grupos para auxiliar a otras organizaciones. En ocasiones, resulta difcil indentificar los grupos establecidos a pesar de su gran popularidad, ya que estÆn entremezclados con organizaciones establecidas y voluntarias. No obstante, suelen tener caractersticas singulares en su organizacin. Pueden brindar auxilio en un grado extraordinario y tener un fuerte sentido humanitario. En algunos casos crean problemas de operacin porque su "lealtad" y obediencia esenciales las deben a su afiliacin y grupo original, y no es fÆcil que se sometan al control o supervisin de otras organizaciones con 5 responsabilidades perfectamente definidas en un desastre. Este "conflicto de lealtades" puede generar problemas y dificultar la coordinacin de actividades; empero, es necesario reconocer que este grupo representa un recurso œtil en los desastres. Las enfermeras deben conocer y seæalar las posibilidades de utilizar este tipo de organizaciones de manera eficaz y creativa. Grupos ciudadanos de emergencia Los grupos de esta ndole incluyen individuos que se reœnen con una finalidad especifica, o bien, para cubrir una necesidad especial. Las organizaciones de este tipo suelen participar en un desastre cuando surgen las siguientes 5 circunstancias:

249

5

las organizaciones mÆs importantes no estÆn coordinadas algunas actividades en el desastre carecen de control centralizado los miembros de la comunidad no reciben informacin. Los grupos de ciudadanos reunidos bajo este rubro a menudo actœan en un desastre en forma de comitØ, fuerza de trabajo o grupo especial. Muchas veces, representantes ajenos al Ærea de desastre se afilian a una organizacin establecida, lo que basta para poder participar en sus operaciones. En otras ocasiones, se conforma una organizacin cuando se reœnen representantes para afrontar diversas necesidades durante el desastre. Por ejemplo, una enferma sanitaria suele vØrselas con sus problemas especiales cuando intenta prestar ayudar en pautas como las necesidades de salud y ajustes sociales de los refugiados; en consecuencia, ella establece una relacin laboral con los coordinadores hospitalarios de altas y las trabajadoras sociales de ciertas organizaciones. Puede tener reuniones informales para intercambiar informacin y coordinar planes especiales para esta poblacin. En algunos casos, las personas interesadas forman un grupo de ciudadanos para situaciones de emergencia, el cual se ocupa de problemas comunitarios que, a su juicio, no se han resuelto aun. Dichos grupos por lo comœn giran alrededor de algœn problema especifico, como los signos clnicos que podran aparecer ante la posibilidad de contaminacin de aire, agua o alimentos. La pertenencia a los grupos de ciudadanos suele cambiar, y tambiØn se modifica conforme evolucionan las situaciones, finalidades o funciones. Por lo comœn desaparecen con la situacin de desastre o emergencia, aunque algunos grupos quedan formalmente establecidos en forma de voluntariados o de otro tipo. La Cruz Roja es un ejemplo de un grupo de ciudadanos que intentaban auxiliar en situaciones de urgencia, dirigido por una enfermera, Clara Barton para cubrir las necesidades no satisfechas de soldados, enfermos y lesionados durante la guerra de Crimea. La Cruz Roja es, en la actualidad, una organizacin establecida tanto a nivel local, como nacional e internacional. La necesidad de los grupos de ciudadanos del tipo mencionado debe ser prevista e incluirse en la planificacin contra desastres. Por ejemplo, las comunidades pueden aprobar la formacin de un centro de emergencias como una contingencia contra grandes desastres. Entre los servicios proporcionados por el personal que coordina y controla todas las funciones en catÆstrofes se incluye tambiØn la informacin al pœblico. En este caso, tal grupo de ciudadanos tiene tareas asignadas y adapta las caractersticas de una institucin establecida. Las enfermeras deben considerar la posibilidad de formar parte de los grupos de ciudadanos del tipo mencionado cuando laboren en situaciones de desastre que requieran control y coordinacin de actividades e informacin. Si cumple Øste, para solucionar ciertos problemas propios de una catÆstrofe, integrarse a grupos organizados. Respuesta a la alerta de emergencia Los cuatro tipos de organizaciones hasta ahora estudiadas que, al parecer, deben reaccionar y emprender medidas en una situacin de desastre cumplen sus funciones 5 con arreglo a la jerarqua de necesidades no satisfechas. Si una situacin de urgencia puede ser atendida por organizaciones establecidas, no se moviliza a las demÆs, y las operaciones comunitarias permanecerÆn intactas. Un desastre de grandes proporciones pueden exceder las capacidades normales de las instituciones de servicio pœblico; es por ello que, en la escala de prioridades, se recurre en siguiente tØrmino a las organizaciones de voluntarios para hacer uso de sus funciones potenciales. Cuando ambos tipos de organizaciones no bastan para cumplir con las tareas comunitarias, se recurre por lo comœn a grupos de personas afiliadas a otras organizaciones de la comunidad para as tratar de colaborar en

250

la resolucin de problemas no resueltos aœn. Un desastre de proporciones considerables se caracteriza por la formacin de grupos "emergentes" que se encargan de funciones especiales durante la maniobras de auxilio. Las enfermeras observarÆn que la organizacin a la que pertenecen presenta caractersticas predecibles durante una calamidad. Lo mismo se cumple con la conducta de otros grupos. Tal informacin, junto con la que se obtiene en torno a las responsabilidades de las organizaciones, puede servir a la enfermera en su evaluacin y aprovechamiento de los recursos comunitarios.

Principales organizaciones de auxilio Las organizaciones de auxilio mÆs importantes pueden estar integradas a nivel local, estatal, nacional e internacional, e incluyen cientos de grupos establecidos y voluntarios que se ocupan de diversas actividades necesarias en todas las fases de auxilio durante una calamidad: planificacin e investigacin anterior al desastre servicios de rescate y emergencia programas de rehabilitacin y de recuperacin En un desastre las organizaciones en cuestin difieren enormemente en sus contribuciones y en su enfoque, compromiso y finalidades. Tienen diversos grados de respaldo financiero, recursos y destreza. Las organizaciones de mayor magnitud y experiencia por lo comœn conocen mejor los problemas y necesidades propios de una catÆstrofe. Suelen tener acuerdos laborales ya vigentes con organizaciones claves, o bien, participar en proyectos 6 de desarrollo local aun antes del desastre. Los esfuerzos improvisados y espontÆneos de auxilio tienen pocas probabilidades de Øxito, en especial si provienen de fuera del Ærea del desastre, ya que crean confusin y duplicacin de trabajo. Aqu, los servicios se basan en conceptos errneos y no en necesidades documentadas. Los intentos mal planeados, por mejor intencionados que sean, imponen presiones adicionales a las organizaciones locales y desvan la atencin y recursos de las maniobras de socorro durante la calamidad. Los intentos de auxilio, pues, deben canalizarse por medio de organizaciones con responsabilidades asignadas, a menos que se solicite asistencia adicional de manera especifica. Asistencia internacional Todos los pases deben contar con planificacin para cubrir independientemente sus necesidades en casos de desastre; empero, existen situaciones en que se requiere auxilio internacional para resolver ciertos problemas. Tal requerimiento suele surgir en Æreas en que ocurren desastres naturales con alguna frecuencia, como diversas zonas del continente americano o en Æreas en que apenas existen recursos para la vida normal y no bastan para cubrir las maniobras de auxilio, como sucede en los pases del tercer mundo. Las organizaciones con experiencia en servicios internacionales comprenden las que pertenecen a las Naciones Unidas, al igual que grandes organizaciones de voluntarios y gobiernos nacionales. Algunos grupos internacionales tienen representaciones nacionales y locales en diversos pases del mundo. En los apØndices 13-A, 13-B, y 13-C se ilustran ejemplos de organizaciones que pueden brindar auxilio a nivel internacional. En el apØndice 13-D se incluye informacin adicional en torno al auxilio que puede obtenerse a partir de ciertas organizaciones en situaciones de desastre. Las peticiones de asistencia internacional suelen guiarse por medio de conductos especficos, ya sea de un gobierno a otro o por ministerios de salud,

251

organizaciones de auxilio para desastres u oficinas coordinadoras. Es inevitable cierta tardanza en la obtencin de ayuda, ya que las grandes organizaciones necesitan tiempo para revisar las peticiones y responder a ellas. La consecucin de ayuda puede depender de las lneas establecidas de comunicacin y la orientacin adecuada de la solicitud a estas organizaciones para contar as con el servicio necesario. Las instituciones gubernamentales suelen tener limites legales en sus actividades, por lo que se necesita a veces una declaracin formal de emergencia o una visita al sitio de los hechos por parte de sus representantes oficiales para poder iniciar las tareas de auxilio. Debe explicarse la situacin a un consejo poltico al solicitar fondos para facilitar la respuesta a los desastres con una imagen pœblica adecuada, como sucede en los proyectos humanitarios de 6 gran "visibilidad". Servicios militares Las milicias pueden brindar servicios de auxilio en un desastre a nivel internacional, nacional o estatal. Entre sus actividades se cuentan: proteccin contra incendios cumplimiento de la ley comunicaciones transportes limpieza de escombros y restos servicios mØdicos y sanitarios Por ejemplo, la fuerza aØrea y el ejØrcito estadounidenses ayudaron al gobierno nicaragense en las operaciones de auxilio mixtas a raz del sismo de 1972. Un grupo de verificacin y dos hospitales de campo suministraron atencin mØdica y se encargaron de las responsabilidades de coordinacin y normatividad mØdica.

7

En los Estados Unidos, la Guardia Nacional, las reservas y los militares activos son a menudo asignados para auxiliar en desastres. Por ejemplo durante la inundacin de Utah en 1983, intervinieron el cuerpo de ingenieros del ejØrcito y la Guardia Nacional de Utah construyendo presas y puentes. En otra situacin, las enfermeras de salud comunitaria del ejØrcito estadounidense y otro personal mØdico fueron enviados para brindar servicios de salud en los campamentos de refugiados cubanos que llegaron en 1975 a Estados Unidos. Actividades de auxilio a nivel nacional En Estados Unidos, la asistencia a nivel nacional estÆ planificada para complementar servicios de actividades de gobiernos estatales y locales y otros recursos comunitarios. Para obtener la ayuda, se necesita a veces una declaracin presidencial de calamidad o situacin de urgencia mayor. Las oficinas federales auxilian y colaboran con las autoridades locales en el Ærea afectada, pero no ejercen el control primario de actividades de auxilio. En naciones desarrolladas que cuentan con recursos locales abundantes para las maniobras de auxilio, se hacen operaciones descentralizadas similares a las estadounidenses. A diferencia de lo anterior, los pases con bajos estÆndares de vida tienen operativos contra desastre fuertemente descentralizados y las oficinas nacionales tienen funciones importantes de control. En los Estados Unidos, las organizaciones a nivel nacional tienen funciones de coordinacin y apoyo a programas locales y estatales. Se excluyen grupos de voluntarios y organizaciones establecidas. Por ejemplo, los departamentos de salud a nivel estatal y local pueden solicitar auxilio de Centros de Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglØs), que forman parte del servicio de Salud Pœblica y brinda programas directos y servicios

252

especializados como las siguientes para evitar la diseminacin o controlar 8 enfermedades infecciosas en los desastres: supervisin epidemiolgica asistencia de laboratorio personal para programas de inmunizacin vacunas y productos qumicos informacin tØcnica servicios de orientacin y adiestramiento La Oficina Federal de Coordinacin de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglØs), es un eslabn de contacto a nivel nacional para la asistencia en muchas actividades contra desastres. Dicha organizacin auxilia a los gobiernos a nivel tanto local como estatal en la planificacin y respuesta ante calamidades, ademÆs de que crea normas a nivel nacional. FEMA tambiØn ha participado en el desarrollo de sistemas de contingencia a nivel estadounidense para maniobras de auxilio en catÆstrofes. En el pasado, los planes de servicios mØdicos contra desastres en Estados Unidos existan mÆs bien a nivel estatal y local y eran definidos individualmente para cada posible calamidad. Sin embargo, en la actualidad se han creado programas para coordinar los planes contra desastres a nivel nacional y brindar sistemas de contingencias para respuestas a gran escala para grandes calamidades. ser alertadas cuando el desastre sobrepasa las posibilidades de auxilio de un sistema sanitario local, o bien, cuando el sistema federal es excedido en sus posibilidades por heridos y muertos de guerra.

9,10

Pueden

El establecimiento de planes para coordinar recursos mØdicos en desastres a nivel nacional puede identificarse con el sistema de Hospitales de Contingencias Civiles-Militares (CMCHS, por sus siglas en inglØs), creado en los primeros aæos del decenio de 1980. Este sistema comprende el reclutamiento voluntario de hospitales civiles para ampliar la nmina de hospitales militares y de la Administracin de Veteranos que atiende las bajas de guerra. En un desastre natural, CMCHS sufre limitaciones porque se cuenta œnicamente con camas para casos agudos. No obstante, dicho sistema ha promovido el interØs en los preparativos de emergencias y la atencin de vctimas, y ha servido como modelo para crear otra organizacin mÆs importante, denominada Sistema MØdico Nacional Contra desastres (NDMS por sus siglas en inglØs). El NDMS fue creado en respuesta a un decreto presidencial en 1981 para mejorar los preparativos contra desastres en Estados Unidos. Dicho sistema ha sido planeado para abarcar muy diversas contingencias desastres naturales y fÆcticas segœn la naturaleza del desastre, el nœmero y tipo de vctimas y los niveles de recursos estatales y locales disponibles. De ser necesario, CMCHS puede pasar a formar parte de este plan de mayores proporciones. El NDMS consta de tres grandes elementos:

9

1. respuesta mØdica: brindar auxilio mØdico en el sitio del desastre 2. evacuacin: trasladar a las vctimas de la calamidad hasta la instalacin mØdica 3. atencin mØdica: brindar asistencia definitiva a los hospitalizados En caso de un gran desastre, los llamados Grupos de Asistencia MØdica en Desastres (DMAT por sus siglas en inglØs), de carÆcter multidisciplinario, se ocupara de la respuesta mØdica, ya que estÆn integrados por voluntarios en oficinas de instituciones mØdicas y sanitarias que se ocupan de tales tareas. El personal incluye voluntarios mØdicos, enfermeras, tØcnicos y otros profesionales, al igual que personal complementario como camilleros y encargados de preparacin de alimentos. Dos tipos de grupos reciben adiestramiento para desempeæarse en:

253

9

1. unidades de clasificacin y transporte de vctimas mnimo de 103 personas como personal de base clasificacin y transporte de vctimas preparacin de las vctimas para transporte 2. unidades quirœrgicas mviles personal clave de 215 personas ciruga para lesiones de urgencia DespuØs de evacuacin, que por lo comœn tiene lugar en aeroplanos militares, las vctimas pueden ser distribuidas a hospitales por medio de un centro coordinador. Se ha calcuado que 71 centros coordinadores quedarÆn establecidos en Æreas metropolitanas a Estados Unidos. El sistema hospitalario estÆ proyectado para 9 contener 100,000 camas a nivel nacional. La formacin de NDMS ha exigido la consideracin de muchos aspectos, entre los 10 cuales se cuentan las siguientes: seleccin y expansin de Ærea estrategias de coordinacin de hospitales responsabilidades de grupos mØdicos y unidades mviles procedimientos mØdicos de evacuacin reembolsos y responsabilidad legal instruccin y formacin pœblica abastos y logstica Conforme continœa el desarrollo del NDMS, las enfermeras contarÆn con muchas oportunidades para participar en la planificacin, ejercicios de adiestramiento y respuestas a desastres reales. Las organizaciones federales afiliadas al NDMS utilizan innumerables enfermeras; entre tales oficinas se cuentan el Departamento de Servicios de Salud y Humanos (HHS), el Servicio de Salud Pœblica (PHS), el Departamento de Defensa (DoD) y la Administracin de Veteranos (VA). Las enfermeras comunitarias que pertenecen a ciertas Æreas del NDMS pueden prestar sus servicios de manera voluntaria. A pesar de que el NDMS es extenso en sus enfoques multidisciplinarios y se representa por medio de un conjunto de oficiales y organizaciones, las enfemeras deben advertir que slo complementa los planes y los recursos de su comunidad. En Estados Unidos, varias asociaciones de enfermera profesional participan tambiØn en la creacin de sistemas contra contingencias de desastres:

10

asociacin de colegios de enfermera asociacin de enfermeras anestesistas asociacin de enfermeras enfermeras de departamentos de urgencias liga nacional de enfermera sociedad de administradores de servicios de enfermera Recursos comunitarios contra desastres Tradicionalmente, las organizaciones locales y estatales han intervenido directamente en los servicios contra desastres en Estados Unidos. La coordinacin en este rubro ha estado bajo el control de las autoridades locales hasta que el gobernador declara el estado de emergencia. Es entonces que las oficinas estatales se encargan de las responsabilidades bÆsicas. Algunas organizaciones comunitarias, tanto establecidas como voluntarias, tienen vnculos nacionales o internacionales; por tal motivo, a veces piden auxilio y apoyo de las organizaciones mayores. Si el desastre excede los recursos de las organizaciones locales estatales, se puede pedir una declaracin formal de

254

emergencia a nivel nacional. Muchos otros grupos comunitarios constituyen recursos locales singulares, y suelen adaptar la forma de organizaciones establecidas o grupos de ciudadanos de auxilio en situaciones de urgencia. En este capitulo se han seæalado en detalle las organizaciones mencionadas. Los trabajadores comunitarios a menudo cuentan con experiencia en las labores multidisciplinarias. Por ejemplo, los departamentos de polica y bomberos, el personal mØdico de urgencias y las salas de urgencias de hospitales colaboran a diario para resolver casos aislados de este tipo. Las enfermeras deben estimular este tipo de relaciones, ya que pueden convertirse en norma en caso de un desastre de mayores proporciones. Muchas comunidades estadounidenses cuentan con planes para un Centro de Operaciones de Emergencias (EOC, por sus siglas en inglØs)." Los dirigentes de la comunidad se comunican con un sitio designado para poner en funcionamiento el centro en una situacin de emergencia. Dicho centro suele hallarse dentro de alguna instalacin gubernamental o edificio pœblico, y cuenta con servicios de comunicacin y planes de urgencia. Como se muestra en la figura 13-1, los EOC coordinann y supervisan los principales servicios comunitarios prestados durante el desastre. Auxilia, ademÆs, en la coordinacin de actividades de socorro, y representa una fuente de informacin para el pœblico. Asimismo, se encarga de evaluar la magnitud y la trascendencia del desastre y brinda direccin centralizada para operaciones comunitarias de ayuda. En las fases de emergencia de un desastre la enfermera puede participar en servicios mØdicos y asistenciales como los siguientes, agrupadas en tres grandes 12 categoras: 1. Atencin mØdica sistema de prioridades de tratamiento identificacin y registro de los heridos transporte de enfermos y heridos identificacin de cadÆveres y depsito de cuerpos 2. Salud y sanidad abasto y purificacin de agua control de vectores y eliminacin de desechos alimento sano y sin contaminar medicamentos para enfermos crnicos control y confinamiento de animales control de enfermedades infecciosas 3. Atencin y alimentacin a nivel masivo albergues y cocinas en escuelas distribucin de cupones para alimentos abasto de alimentos

Grupos y conductas comunitarios La enfermera puede integrarse a diversos grupos que existen en la comunidad para auxiliar en desastres. El conocimiento preciso de la conducta de grupos humanos resulta de utilidad para disipar fantasas populares en planes para casos de desastre.

FIGURA 13-1 Esquema de organizacin de un centro de operacin de emergencia (EOC)

255

Fuente: Disaster operations: A handbook for local governments. Washington, DC, Federal Emergency Management Vctimas La conducta en grupo de las vctimas estÆ sujeta en ocasiones a interpretaciones errneas. Se supone que la estructura social psicolgica de la comunidad se 3 desintegra al destruirse el entorno. Se piensa falsamente que las reacciones invariables son de pÆnico, conducta irracional y antisocial de cada persona y dependencia completa respecto de los recursos de organizaciones exteriores. Aunque la ausencia de mœltiples problemas se agrava con el tiempo que dura el desastre y sus secuelas, las investigaciones sociolgicas han demostrado que la 30 conducta de muchas de las vctimas es racional y motivada. Slo en casos aislados y breves se ha seæalado pÆnico y desorientacin. La conducta antisocial, como pillaje y conflictos puede predecirse mejor con base en un comportamiento 13 que exista en la comunidad antes del desastre. Durante la fase de rehabilitacin comunitaria pueden identificarse secuelas a largo plazo, si bien los problemas disminuyen durante las fases de rescate. En tØrminos generales las vctimas reaccionan inicialmente con un alto sentido de auxilio tanto mutuo como propio. Pueden penetrar en el Ærea afectada en un esfuerzo para auxiliar a sus semejantes y resistir los esfuerzos organizados para disuadirlos de lo contrario. A pesar de que las vctimas pueden presentar efectos sicolgicos por largo tiempo despuØs de una calamidad, lo comœn es que reaccionen activamente a las fases de emergencia del desastre con altruismo y optimismo. Esta moral elevada puede ocasionar que mÆs tarde surja otra etapa de conducta de grupo por parte de las vctimas en que se excluya a los auxiliadores externos, haciendo a Østos objeto de frustracin e ira. Las vctimas comparten una experiencia o vnculos intensos; la adversidad no hace mÆs que estrechar su 14 identidad comunitaria. Pueden resentir los esfuerzos de personas que no han experimentado los efectos del desastre en la misma forma, a pesar de que necesiten, sin duda alguna, la experiencia y habilidades de socorristas externos. Las fases tpicas de la reaccin psicolgica se describen en el capitulo 8. Las enfermeras deben estar preparadas para sobrellevar y adaptarse a la conducta grupal de las vctimas y alentar esfuerzos de autoauxilio. De este modo podrÆ utilizarse a las vctimas como un recurso comunitario para aprovechar los esfuerzos asistenciales al mÆximo durante la recuperacin. Trabajadores Los trabajadores o participantes en un desastre incluyen dirigentes comunitarios, voluntarios individuales y empleados de organizaciones y oficinas. Algunos de ellos tambiØn pueden ser vctimas, en tanto que otros pueden provenir de la propia Ærea del desastre o de zonas exteriores. En muchos de estos grupos pueden existir enfermeras. Lderes comunitarios Algunas enfemeras pueden actuar como dirigentes comunitarios durante una calamidad. En otros casos, son ellas quienes deben identificar a los dirigentes. A veces no se cuenta con oficiales o funcionarios en el desastre y por ello pueden surgir al final nuevos lderes. Los dirigentes comunitarios pueden estar 13 expuestos a trabajo demasiado intenso y agotamiento final. Incluso si estÆn presentes, estas personas a veces se vuelven ineficaces y toman decisiones inadecuadas por la fatiga. Otros problemas con que se topan los dirigentes mencionados pueden ser conflictos con las autoridades de organizacin en cuanto a las nuevas tareas en la calamidad, as como la competencia entre grupos organizados respecto a

256

15 jurisdiccin y poderes. Las enfermeras deben percatarse del clima poltico en que se desenvuelven y las caractersticas del liderazgo de desastre. Los planes contra la calamidad deben ser puestos en colaboracin con los dirigentes, pues se necesita que exista y funja alguna autoridad, y tambiØn que prevalezcan patrones de responsabilidad que conformen la base de una respuesta comunitaria.

Observadores y voluntarios individuales Entre los observadores se puede incluir a: miembros de la comunidad que regresan por sus pertenencias parientes angustiados que buscan a sus familiares curiosos miembros de los medios de comunicacin DespuØs de una gran catÆstrofe, pueden reunirse miles de observadores o espectadores al cabo de una hora. Los trabajadores comunitarios pueden sufrir frustracin intensa al ser mirados por grandes grupos de espectadores. Se necesita paciencia en el trato con estas personas. Pueden establecerse sitios de observacin a cierta distancia para que los curiosos miren y se vayan. Un despacho de informacin puede brindar servicios de informacin, como punto de contacto entre los trabajadores y como registro de ingresos y salidas de personas. Los voluntarios solicitados del grupo de observadores pueden llevar a cabo ciertas tareas. Algunos de los trabajadores pueden ser profesionales y, en su mayor parte, miembros de la comunidad local. Estos trabajadores muestran la conducta caracterstica de las vctimas, y tienden a ser inicialmente muy activos. Salvo que se les obligue a descansar, los voluntarios suelen terminar incapacitados para trabajar eficazmente, por lo que pueden cometer errores graves. Los voluntarios locales tambiØn pueden ser una fuente excelente de informacin respecto de la comunidad o sus costumbres; pueden interpretar los usos del Ærea y, de ser necesario, brindar servicios de interpretacin y traduccin a dialectos regionales. Voluntarios de oficinas y organizaciones Los trabajadores de oficinas y organizaciones pueden formar parte de la comunidad afectada, o bien, ser llamados para que, desde el exterior, auxilien en las operaciones de rescate y socorro. Las enfermeras suelen ser miembros de estos grupos, los cuales incluyen profesionales, personal auxiliar y voluntarios entrenados. Estas personas estÆn mejor preparadas para adaptarse al ritmo establecido de las actividades, y tienen menos posibilidad de agotarse fÆcilmente como ocurre con otros grupos. Sin embargo, los trabajadores provenientes del exterior pueden mostrar resentimiento hacia la poblacin local, y pueden tener perodos repentinos de poco Ænimo y moral baja. Aqu, puede ser difcil advertir la finalidad o los resultados de sus tareas. En estos casos, es beneficiosa la informacin y la retroalimentacin de los esfuerzos de rescate; las asignaciones pueden ser significativas y constituir verdaderos incentivos para el trabajo. Conflictos de papeles Se ha sugerido que los trabajadores locales pueden sufrir conflictos entre su familia, sus responsabilidades personales y su trabajo, al grado de abandonar las tareas durante las maniobras de rescate. La investigacin de calamidades en Estados Unidos ha demostrado que, en este pas, no es comœn este tipo de conductas El comportamiento surgido de crisis en familias y organizaciones al parecer lleva a un mnimo el conflicto de papeles, de tal manera que el encargado de brindar auxilio puede abandonar los papeles menos importantes para dedicarse

257

exclusivamente a colaborar en la catÆstrofe.

15

En tØrminos generales las enfermeras pueden contar con que el personal ejecute sus tareas a pesar de sus preocupaciones individuales en la medida en que sean capaces fsicamente para ejecutarlas. Sin embargo, algunos individuos o grupos pueden ser susceptibles al estrØs por innumerables exigencias antÆgonicas. Las enfermeras deben estar alerta respecto a signos de fatiga psicolgica y conflicto con sus colaboradores y personal.

Planificacin y colaboracin La planificacin local es importante debido a que la comunidad necesita depender por completo de sus propios recursos durante las fases iniciales de una catÆstrofe. Los recursos exteriores que necesitan tiempo para llegar son movilizados mÆs bien despuØs que se han agotado los recursos de la localidad. La propia comunidad puede evaluar la posibilidad de un desastre; por ejemplo, en algunas Æreas geogrÆficas particulares surgen con mayor frecuencia terremotos, calamidades e inundaciones por tal motivo, cabe prever los posibles efectos e identificar recursos de suma importancia. La Tabla 10-1 en el capitulo 10 seæala los principales efectos ambientales que tienen los desastres naturales. Tales consecuencias son modificadas por factores como densidad de poblacin, tipo de construcciones y grado de preparacin de la comunidad. Las posibles necesidades resultantes de una calamidad deben ser proporcionales a los recursos existentes. Las pautas para establecer prioridades y disponer recursos pueden asentarse por escrito, para de all iniciar medidas de solicitud de auxilio al exterior. La responsabilidad de tareas especificas es definida y asignada por los siguientes factores u organismos: legislacin, regulaciones y normas acuerdos o resoluciones declaraciones de conocimiento practicas acostumbradas. Acuerdos de coordinacin Los acuerdos se concertan para el intercambio y la asignacin de servicios, personal, equipo y abastos. Por lo comœn adoptan la forma de una respuesta de auxilio mutuo en que un gobierno local auxilia a otro con base en un plan 16 predeterminado y dentro de limites legalmente definidos. Las organizaciones de voluntarios a menudo establecen acuerdos mutuos de colaboracin o declaraciones de concertacin. A pesar de tener naturaleza muy general establecen un vinculo con otras organizaciones de igual ndole. Los grupos de voluntarios tambiØn pueden celebrar acuerdos para integrar sus servicios con los de instituciones gubernamentales. Tal esfuerzo de colaboracin comienza con la tase previa al desastre y continœa durante cl proceso de recuperacin. La coordinacin es mÆs compleja y mÆs critica con la presin de la emergencia. Problemas de Distribucin Los problemas de distribucin son comunes en un desastre por el trastocamiento de la vida comunitaria, la reubicacin de instalaciones, como albergues, campamentos, servicios mØdicos y los depsitos de cadÆveres; para casos de urgencia puede adoptar proposiciones razonables. As pues, es de gran importancia la planificacin y la coordinacin para minimizar los problemas de distribucin de abastos, agua, alimentos, vctimas y personal. En el capitulo 10 se comentaron la escasez y distribucin de alimentos.

258

Distribucin de los Heridos Durante algunas situaciones de urgencia que no alcanzan las proporciones de desastre, los heridos son normalmente distribuidos al departamento mÆs cercano de urgencias, o bien transportando a la persona con algœn tipo de lesin especial a la institucin que prodiga esta clase de atencin. Por ejemplo, puede ser necesario llevar a una persona con mœltiples heridas masivas a un hospital que cuente con una unidad de traumatologa, aœn cuando no sea esta la institucin mas cercana. En una situacin de desastre con innumerables lesionados, dichos criterios no son suficientes y a veces agravan las tasas de morbilidad y mortalidad. Los hospitales mÆs cercanos se saturan pronto, y en este caso se necesita llevar a los pacientes a sitios mÆs distantes para que reciban atencin definitiva. En consecuencia es necesario en ocasiones llevar a quienes tienen lesiones complejas o mœltiples a instituciones muy lejanas, para lograr as la estabilizacin adecuada. La distribucin de las vctimas heridas o lastimadas se ha concebido a gran escala en varios esfuerzos de auxilio en desastres como el de Nicaragua, en 17 1972,7 y en Guatemala en 1976. All, la informacin en torno al nœmero de camas de hospital disponibles fue hecha como parte de un programa de supervisin de mayores proporciones. Se creo ademÆs un sistema de transporte de pacientes a diferentes hospitales, al igual que de coordinacin de los servicios mØdicos. Butman 18 ha sugerido un concepto de seleccin para distribuir a las vctimas, dicho concepto, en la figura 13-2, se basa en una situacin urbana que es frecuente en muchos pases, en especial en Estados Unidos, en el cual uno o dos hospitales suelen estar en un radio que una ambulancia puede recorrer de 5 a 25 minutos. Se ha dado en llamarles "hospitales cercanos". Existe un grupo mayor de hospitales, muy "lejanos", para los cuales el viaje dura 45 a 60 minutos. En este sistema, los hospitales cercanos reciben a todos los lesionados para evaluacin y estabilizacin. Las ambulancias en el sitio del desastre transportan œnicamente a los hospitales cercanos, e igualan el nœmero de pacientes de cada institucin en la medida de lo posible. Los hospitales cercanos no admiten por lo comœn a sus pacientes en sus pabellones como lo haran en circunstancias normales. Lo que hacen es estabilizar, volver a evaluar y transportar selectivamente a los heridos a hospitales lejanos, para que Østos reciban un tratamiento adecuado. Los hospitales cercanos transmitirÆn informacin a los lejanos respecto al volumen y flujo de pacientes; por su parte, las ambulancias que normalmente sirven a los hospitales lejanos transportan a los pacientes desde las instituciones cercanas. Para ayudar en la distribucin de abastos, se puede recurrir a las mismas ambulancias para llevar material mØdico en el viaje de regreso.

El sistema anterior semeja las tØcnicas militares de tratamiento de un gran numero de vctimas y la coordinacin de niveles de atencin mØdica, pues obliga a una nueva evaluacin y estabilizacin en un entorno adecuado lejos del desastre. AdemÆs distribuye la carga de trabajo y aminora la responsabilidad de cada grupo a un nivel real, mejorando con ello la calidad de la asistencia. Distribucin de Abastos En el sitio del desastre, la necesidad de material mØdico se corresponde con la distribucin de pacientes ya que el tipo y el nœmero de vctimas son los que rigen la cantidad de fÆrmacos, apsitos y equipo necesario. TambiØn se necesitan repuestos de recetas pØrdidas, fÆrmacos de tipo "popular" de autoadministracin (que se distribuyen sin receta), material de primeros auxilios casero y vacunas para posibles inmunizaciones.

259

Una revisin rÆpida dentro del Ærea de desastre puede indicar que se necesitan a veces abastos que son "imperecederes". Por ejemplo, se advirti que en Managua Nicaragua haba abastos por un milln de dlares para uso inmediato, aunque supuestamente el sismo haba destruido todos los depsitos de bienes y 19 materiales. Los programas de supervisin a menudo incluyen la evaluacin de los abastos mØdicos necesarios; es importante que su funcionamiento corra parejo con la revisin de los bienes disponibles, para extender as la coordinacin a nivel regional o nacional. En ocasiones la distribucin y coordinacin de los abastos mØdicos adopta proporciones enormes. En grandes desastres pueden llegar al sitio de la catÆstrofe toneladas de material no seleccionado ni solicitado. Los donativos de este tipo merman las horas de trabajo del personal y el uso de equipo necesario para las tareas propias de auxilio. Muchas veces se acumulan y quedan sin usar. Una de las funciones de las que se encargo el gobierno estadounidense en las medidas de auxilio a Nicaragua fue establecer un depsito de abasto y material medico para superar este problema. Tal punto de concentracin incluy 23 grandes tiendas, que se utilizaron para identificar, seleccionar y preparar material y 7 equipo mØdico donado para su distribucin. Las enfermeras a menudo se hallan en una situacin que les permite reunir datos y brindar informacin sobre el material mØdico necesario. Siempre que sea posible, deben aconsejar que no se reciban donativos no solicitados. Los que lleguen, deben ser canalizados a un punto de concentracin. TambiØn hay que impedir que el personal se dedique a manejar el exceso de abastos cuando su trabajo sea necesario para la atencin de los pacientes. Las enfermeras afiliadas a organizaciones que preparan material para donacin deben seguir estas pauta Seæalar con anticipacin los envos Enviar œnicamente el material solicitado Etiquetar todos los recipientes en forma sencilla con tinta indeleble y en un segundo lenguaje, si es necesario, con datos claros de su destino y sin abreviaturas. Establecer un cdigo de color para todos los recipientes: rojo para alimentos azul para ropas y artculos caseros y verde para material y equipo mØdico No deben enviarse artculos perecederos o cÆducos.

Difusin y comunicacin Cada fase del desastre, desde los preparativos previos, pasando por las fases de alerta, impacto, emergencia y recuperacin, posee sus propias necesidades de comunicacin. Por tal motivo, uno de lo aspectos de mayor trascendencia en la planificacin de respuesta a una catÆstrofe lo constituye la informacin proporcionada en forma eficaz y eficiente. Entre los aspectos de la comunicacin se cuentan: presentaciones en los medios noticiosos programas de instituciones pœblicas comunicados oficiales servicios de alerta y orientacin posibilidades de comunicacin especializada reportes y registros redes de informacin informal La comunicacin adecuada es esencial para las actividades de control y coordinacin. En una catÆstrofe, las oficinas gubernamentales oficialmente pueden desempeæar las tres funciones. El EOC, reseæado en el comienzo de este capitulo, es un ejemplo de organizacin para auxilio en desastres diseæado especficamente

260

para asumir responsabilidades de control y funciones de coordinacin y comunicacin. Aœn mÆs, los servicios de orientacin del gobierno se encargan de funciones como vigilancia, deteccin y prediccin de desastres naturales. TambiØn orientan y alertan al pœblico en general. Las organizaciones, de difusin y los medios noticiosos asumen parte de las responsabilidades de la informacin al pœblico. En Estados Unidos la Oficina Federal de Coordinacin de Emergencias supervisa al llamado Sistema de Transmisiones de Emergencia. AdemÆs, organizaciones internacionales diseminan e intercambien informacin sobre grandes desastres en todo el mundo. Preparativos antes del desastre Los preparativos anteriores al desastre dependen fundamentalmente de mØtodos de informacin al pœblico: cartelones y folletos anuncios a travØs de servicios pœblicos artculos en peridicos y revistas programas de enseæanza escolar preparacin de voluntarios simulacros Los mØtodos anteriores son complementados por relatos de personas que han sufrido una catÆstrofe. Tales relatos se transmiten de boca en boca y pueden a veces ser clasificados como folklore con diversas dsis de ingredientes reales. Los miembros de la comunidad afrontan un desastre con grados y tipos distintos de informacin proveniente de estas fuentes de comunicacin. Las enfermeras deben conocer en detalle los patrones y sistemas de comunicacin que pueden funcionar durante una catÆstrofe. Siempre que sea posible, deben utilizarse de manera sistemÆtica y frecuente tØcnicas de comunicacin para emergencias, como sistemas de radio, lneas especiales de telØfono y seæales de alerta. Los sistemas anteriores pueden ser ya del conocimiento pœblico y parecerÆ natural su utilizacin dentro de un desastre. Sistemas de Alerta En diferentes momentos de un desastre se necesitan tipos distintos de sistemas de alerta, que pueden ser de tipo pœblico o llamadas organizadas. En caso de un desastre inminente, muchas comunidades han adoptado una seæal estÆndar de alerta para avisar al pœblico (Fig. 13-3), la cual suele ser emitida por sirenas, silbatos, o bocinas. Se pide a las personas que se dirijan a los refugios adecuados y en enciendan sus aparatos receptores para recibir mensajes de emergencia con informacin e instrucciones.

FIGURA 13 - 3 Seæal estÆndar de alerta para un Desastre inminente Fuente: In time of emergency by Office of Civil Defense, Department of Defense, March 1968, pp. 18-19. El contenido de cualquier mensaje de alerta es importante. En ocasiones se ha interrumpido o minimizado la informacin con la idea errnea de que la verdad producira pÆnico en la gente. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que, durante un desastre las personas por lo comœn estÆn orientadas hacia metas, pueden auxiliarse a si mismas y canalizar sus esfuerzos a la accin. situacin, la comunicacin debe ser claro para que los miembros de la comunidad utilicen la informacin para entender con toda claridad el peligro y evitar o llevar al mnimo los daæos. Los mensajes deben tener algunas caractersticas estÆndar:

261

21

13

En esta

ser especficos ser urgentes seæalar las consecuencias seæalar la mediacin del peligro ser difundidos continuamente Las personas por lo comœn no conceden importancia a los mensajes vagos que permiten racionalizacin o aplazamiento. TambiØn hay una menor posibilidad de respuesta a mensajes incongruentes o que no correspondan a datos ambientales. Por ejemplo, las llamadas de alerta en torno a una inundacin quizÆ no se tomen en consideracin en un da soleado y tranquilo, salvo que el mensaje describa de manera especfica su origen, como seria nieve derretida o el desbordamiento de una presa. Una parte esencial de cualquier respuesta a un desastre seria un plan adecuado para alertar o llamar en forma organizada al personal. A menudo los planes son inespecficos y la notificacin se practica en forma irregular y voluntaria tal manera que el resultado es un aviso fragmentado y la pØrdida de la comunicacin. El plan de llamamiento puede llevarse a la practica durante la fase de alerta, de impacto o la de emergencia en un desastre. (VØase capitulo 10.)

18

de

Impacto y Redes de Emergencia Durante un desastre, la comunicacin fluye abundantemente en todos los tipos y niveles de organizaciones, y de estas, al pœblico en general; dicho flujo es suplementado por chismorreos discretos conforme la gente intenta esclarecer, 21 corroborar o interpretar los mensajes oficiales. Convergencia Al Ærea de la catÆstrofe convergen abastos, personal e informaciones. Las estaciones de radio pueden quedar abrumadas por peticiones con respecto a 21 mensajes de alerta u ofrecimientos de auxilio. Hospitales, polica y otras organizaciones reciben grandes volœmenes de llamadas. Las lneas telefnicas y los conmutadores pueden saturarse al grado de que resulta imposible llevar a la prÆctica los planes de llamados. Algunos hospitales han instalado lneas separadas para uso en caso de emergencia. Cabe utilizar radios portÆtiles y vehculos a modo de emisoras para emergencias durante los esfuerzos de rescate aunque operen con frecuencias diferentes. Tal diferencia no representarÆ un impedimento siempre y cuando se mantegan los vnculos con una estacin central. En verdad, puede resultar œtil cierta independencia de la 18 comunicacin para evitar confusiones. En un gran desastre pueden quedar destruidos o daæados todos los sistemas de comunicacin, interrumpiendo as el flujo de informacin tanto interna como externa del Ærea. Por ejemplo, cuando el cicln Tracy devast Darwin, Australia, la Noche de Navidad de 1974, la ciudad y sus habitantes quedaron aislados por 21 muchas horas durante los inicios de dicha cicln. Si la comunidad queda segregada temporalmente, el proceso de convergencia tardarÆ mÆs tiempo en comenzar. Comunicados y registros En muchos desastres se cuenta con equipo adecuado y funcional, pero surgen problemas cuando las personas no establecen comunicacin de manera adecuada. Los mensajes pueden ser no verificables, fragmentados o generalizados. El hospital 18 puede simplemente anunciar "No manden mas pacientes"; sin embargo, seria mas œtil un reporte del estado general de las cosas, el cual debe contener los siguientes datos.

262

nœmero de pacientes nœmero de camas disponibles personal necesario abastos necesarios capacidad de operacin Otros aspectos importantes son: conservar registros escritos de los damnificados, ya que los lesionados pueden ser transportados varias veces a su paso por el sistema establecido de seleccin; y un libro de entradas y salidas puede ayudar a los parientes a localizar a sus seres queridos, as como aportar datos para un reporte de la situacin. La conservacin de registros es importante para los servicios del depsito de cadÆveres, en especial si se necesitan inhumaciones de urgencia. Las enfermeras en la comunidad pueden brindar datos acerca de las necesidades mØdicas y de salud de la poblacin damnificada, al igual que evaluaciones en este rengln. (VØase cÆp. 10.) Prensa y otros medios noticiosos La informacin que difunden los medios noticiosos puede ejercer un gran impacto en la conducta durante el desastre. Los rumores o la informacin errÆtica, apoyada por el peso de la difusin pœblica, genera confusin y entorpece gravemente los esfuerzos de auxilio. La atencin a las siguientes pautas respecto 21 de la diseminacin e informacin pœblica puede ser œtil para eliminar la propagacin de datos falsos: La informacin al pœblico debe ser una parte organizada de toda operacin contra desastres Es necesario asignar personal para que revise y verifique los reportes de los medios de comunicacin Es necesario autentificar y desechar rÆpidamente algunas historias Los funcionarios deben percatarse de la necesidad del publico de informacin y contribuir a ella por medio de comunicados, resœmenes y entrevistas El personal de los medios noticiosos debe estar informado de la situacin general en el desastre y de las posibles consecuencias de sus reportes Redes informales La propia comunidad es una fuente y un conducto de comunicacin. La informacin la generan sus miembros y la transmiten por redes informales que, muy a su pesar, estÆn estructuradas de acuerdo con pautas predecibles. Las personas, en primer lugar, acuden a parientes o amigos ntimos, les formulan preguntas y comparten datos conocidos. El circulo se ensancha al incluir vecinos y otros amigos. Al final las vctimas inician un intercambio libre con personas totalmente extraæas que comparten su experiencia de la calamidad, por medio de actividades como las de auxilio en el desastre o la vida en el albergue. La red informal de informacin funciona con mayor rapidez que algunos de los conductos formales. Cuando las personas reciben datos oficiales y al mismo tiempo reciben los mismos datos por va oral, es signo de que el sistema de comunicacin formal opera adecuadamente. Las enfermeras pueden aprovechar una lista personal de contactos de la comunidad para tener acceso al sistema informal. Los conocimientos sobre el sistema informal que puede funcionar son esenciales para disipar rumores y llevar a la prÆctica las acciones requeridas por una calamidad. La informacin incorrecta o incompleta de los medios noticiosos puede dar pÆbulo a rumores que orienten hacia la necesidad de informacin veraz y formas adecuadas de comunicacin. El conocimiento de los rumores a veces es œtil para identificar su punto de partida y corregir la informacin.

263

Los rumores o la informacin errnea que se difunde por las redes informales cambian en sus detalles conforme son difundidos. Los primeros por lo comœn no van mÆs allÆ de un grupo socioeconmico; a menudo circulan dentro de la unidad familiar o los miembros del mismo sexo de una comunidad. Puede tener un punto de partida especifico pero el informante por lo comœn no tiene gran preocupacin por 21 la importancia de la informacin. Las enfermeras, en especial las que se desempeæan en una comunidad pueden aprovechar el sistema informal con personas que normalmente no son receptivas a la planificacin y orientacin en desastres. Los grupos minoritarios pueden hablar o leer en un lengua diferente, o quizÆ no tengan relacin dentro del contexto cultural con la informacin que se les presenta. Otras personas pueden estar fuera de la masa social o tener impedimentos mentales. A veces cabe utilizar medios especiales y cursos de instruccin adaptados a la poblacin, en otras ocasiones las enfermeras pueden trabajar por medio de la dirigencia local para obtener aceptacin de determinadas operaciones y acciones. Al tratar este aspecto de la comunicacin en calamidades, ellas se ocupan de Æreas de difcil influencia y persuasin en relacin con actitudes y opiniones cambiantes. Proceso de Recuperacin Durante los esfuerzos de rehabilitacin que ocurren despuØs de las fases agudas de una calamidad la comunicacin debe plantearse las siguientes metas. circular informacin acerca de los servicios en el desastre seæalar los progresos de la comunidad identificar necesidades para la restauracin comunitaria TambiØn se necesita reunir informacin sobre la magnitud de los daæos habidos, dicha informacin puede utilizarse para planificar los intentos de recuperacin y determinar la necesidad de diversos tipos de auxilio. Las enfermeras pueden encargarse de reunir datos sobre las necesidades comunitarias y hacer recomendaciones para la asignacin de recursos. Algunos dirigentes tienden a minimizar los efectos de un desastre en la comunidad para brindar tranquilidad y estimular el orgullo que la propia comunidad tiene para apoyarse. Esta minimizacin puede generar una sensacin falsa de seguridad y retrasar alguna accin necesaria. Otras personas exageran la extensin del desastre por su emocin o para obtener ayuda econmica y auxilio exterior en las maniobras de rescate. Sin embargo es importante el registro y difusin precisos para documentar la magnitud y el tipo de asistencia externa necesaria para restaurar a la comunidad a su estado anterior.

Preparacin individual Demi y Miles han examinado la participacin e importancia de las enfermeras en 22 las respuestas a un desastre. En 1981 cayeron a tierra las escaleras de emergencia de un hotel, matando a 114 personas y lesionando a 188. Al analizar el desastre, estos autores advirtieron que las enfermeras que eran las mÆs eficaces en papeles de liderazgo fueron las que asumieron responsabilidades formales en el plan contra de sastre; asimismo, eran ellas quienes haban tenido entrenamiento y experiencia en tales situaciones Los preparativos de orden individual constituyen el recursos mÆs importante en una comunidad. Al evaluar la capacidad y planificacin de su intervencin en el desastre las enfermeras pueden asegurar que su experiencia se aprovecha eficazmente.

264

Las enfermeras se preparan en forma profesional para atender, en casos de desastre, en la planificacin contra tales eventualidades en su sitio de trabajo, al hacer contribuciones por medios de sus organizaciones y al conservar sus asuntos personales en orden. Por ejemplo a nivel personal las enfermeras que acuden a un sitio de desastre para auxiliar necesitan reunir algunos documentos u objetos para llevar consigo una copia de su titulo o licencia profesional equipo personal como estetoscopio lamparilla de mano con bateras adicionales dinero en efectivo ropas calientes y una chaqueta gruesa materiales para registro de datos bolsas con cierre de cuerda y de plÆstico otros efectos personales A veces puede desearse llevar libros de referencia de bolsillo (al final del captulo 12 se incluyen algunos de ellos). TambiØn un diccionario de la lengua hablada en la localidad puede ser œtil, en especial si incluye tØrminos mØdicos relacionados con la salud y la asistencia. Las enfermeras, antes de participar en la respuesta a un desastre, deben ampliar sus conocimientos sobre estos asuntos. Las interesadas en adquirir mÆs datos en torno a las calamidades pueden reunir a organizaciones que se ocupen de asuntos especficos, o bien, solicitar que se agregue su nombre a las listas, listas de suscripcin para recibir informacin especfica (algunas organizaciones que se ocupan de investigaciones en calamidades y que distribuyen informacin en Estados Unidos acerca de tales situaciones se presentan en el ApØndice 13-D). Con esta informacin, las enfermeras pueden emprender programas de orientacin e instruccin en torno a desastres y contribuir a la creacin o perfeccionamiento de los preparativos contra Østos.

Resumen Las enfermeras participan en la planificacin contra desastre por medio de actividades clnicas y tareas de coordinacin. Pueden ser œtiles para mejorar la respuesta a la catÆstrofe al evaluar de manera creativa y utilizar los recursos comunitarios. Las crisis despiertan cierto sentido de pertenencia a una comunidad. Las enfermeras advertirÆn que el hecho de conocer los patrones existentes y la percepcin de la conducta tipica de un grupo facilita la actuacin en las maniobras de auxilio. De manera semejante el conocimiento de las caractersticas y responsabilidades a nivel de organizacin, los principios generales de planificacin de un desastre o los aspectos de la respuesta comœn conforman una base fidedigna para desempeæar sus funciones asistenciales. Las enfemeras como parte de un grupo de atencin mØdica y sanitaria, pueden ser œtiles en la formulacin de planes, prÆctica de servicios y evaluacin de respuestas. Muchas de ellas tienen la oportunidad de participar en la evaluacin y utilizacin de recursos comunitarios contra desastres gracias a su entorno laboral o a su organizacin profesional. La preparacin por parte de cada enfermera es de extrema importancia ya que Østa aporta su experiencia y conocimientos para asumir funciones de liderazgo en una catÆstrofe.

Referencias 1. Levy BS: Working in a campo for Cambodian refugees. N Engl J Med 1981;304: 1440-1444.

265

2. Hargreaves AG: Special report on health cure in El Salvador. Nurs Outlook 1983;31:198. 3. Davis RW: Three Mile Island, a nursing dilemma. Supervisor Nurs, December de 1979, pp. 12-15. 4. Dynes RR, Quarantelli EL, Kreps GA: A Perspective on Disaster Planning, Defense Civil Preparedness Agency. US Dept of Defense, 1972. 5. Quarantelli EL, Dynes RR: Different Types of Organizations in Disaster Responsers and Their Operational Problems, Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University, 1977. 6. Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication no. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981. 7. Coultripo RL: Medical aspects of US disaster relief operation in Nicaragua, Milit Med 1974; 139: 879-883. 8. Digest of Federal Disaster Assistance Programs. Federal Emergency Management Agency. 1979. 9. Facts on the National Disaster Medical System. Rockville, Md, National Disaster Medical System, 1984. 10. Swetonic MA: The nurses’ role in national medical preparedness: Civilian-Military Contingency Hospital System and National Disaster Medical System. Read before the 90th Annual Meeting of the Association of Military Surgeons of the United States, San Antonio, Tex, November 1983. 11. Disaster Operations: A Handbook for Local Governments. Federal Emergency Management Agency, 1981. 12. Emergency Operation Plan. Salt Lake City, Utah Offices of Emergency Services, State of Utah, 1977, vol. 2 13. Quarantelli EL: Human Resources and Organizational Behaviors in Community Disasters and Their Relationship to Planning. Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University, 1982. 14. Hannigan J: Conflict and Cooperation Content After Disaster: An Exploratory Analysis. Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University, 1976. 15. Quarantelli EL: Stratural Factors in the Minimization of Role Conflict: A Reevaluation of the Significance of Multiple Group. Membership in Disasters. Columbus, Ohio, Disaster Research Center, The Ohio State University. 16. Environmental Health Management After Natural Disasters, Pan American Health Organization scientific publication No. 420. Washington, DC, World Health Organization, 1982. 17. Spencer HC, Romero A, Feldman RA, et al: Disease surveillance and decision-making after the 1976 Guatemala earthquake. Lancet 1977;2:181-184. 18. Butman AM: Responding to the Mass Casualty Incident: A Guide for EMS Personnel. Westport, Conn, Educational Direction Inc, 1982. 19. Assessment of health needs following natural disasters. Paper form Fourth Annual Meeting for Designated Epidemilogists, Pan American Health Organization, Washington, DC, May 23, 1978.

266

20. Medical Supply Management After Natural Disaster 5, Pan American Health Organization scientific publication No. 438. Washington, DC, World Health Organization, 1983. 21. Disaster Prevention and Mitigation: A Compendium of Current Knowledge. New York, Disaster Relief Coordinator, Office of the United Nations, 1979, vol. 10. 22. Demi AS, Miles MS: An examination of nursing leadership following a disaster.Top Clin Nurs 1984;6:63-78.

ApØndice 13-A: Auxilio internacional en desastre: Organismos de la ONU Oficina de las Naciones Unidas para ayuda en desastres (UNDRO) Aporta informacin en torno a necesidades de socorro Moviliza y coordina servicios de auxilio Conserva depsitos para utilizar en desastres, segœn las necesidades; intercambia informacin Hace arreglos previos para auxilios futuros por parte de donadores potenciales Organizacin Panamericana para la Salud (PAHO)-(OPS) Actœa como organismo regional para el continente americano, bajo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Coordina acciones mØdicas y asistenciales en el continente americano Brinda cooperacin tØcnica a las autoridades sanitarias y mØdicas. Evalœan necesidades ambientales, mØdicas y de salud. Desarrolla supervisin epidemiolgica y control de enfermedades Elabora inventarios y enva materiales para auxilio de tipo mØdico y sanitario Formula estimaciones, de costos y proyectos de auxilio Fondo de las Naciones Unidas para los Niæos (UNICEF) Promueve la salud, la educacin y, el bienestar de los niæos y sus madres Distribuye fondos y abastos en situaciones de emergencia Programa Mundial de alimentacin (WFP) Adquiere enva y distribuye alimentos Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura (FAO) Brinda colaboracin tØcnica en la produccin y distribucin de alimentos a largo plazo Asesora las necesidades agrcolas y de alimentacin Aporta abastos de alimentos en situaciones de urgencia Participa en la prevencin de zoonsis Para estudios de morbiletalidad, para aporrar materiales a zonas afectadas por grandes desastres o para tener mayor informacin conviene dirigirse a Emergency Management Information Center (EMIC) Librarian Learning Resource Center NETC 16825 South Seton Avenue Emmitsburg, MD 21727

267

1-(800) 638-1821 ext. 6032 Para obtener informacin sobre el empleo de computadoras en la investigacin y administracin de imponderables; apoyo para decisiones en situaciones de urgencia simulacin de incendios, huracanes y ciclones por computadora. conviene dirigirse a: The Society for Computer Simulation PO Box 2228 La Jolla, CA 92038 (619) 459-3888 Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981, pp. 63-64.

ApØndice 13-B: Auxilio internacional en desastre: Organizaciones de voluntarios Liga de Sociedades de la Cruz Roja: Federacin Mundial de 126 agrupaciones que abarcan Cruz Rola Nacional, Media Luna Roja y Sociedades del Len y el Sol Rojo. Coordina maniobras de auxilio a nivel internacional en desastres Obtiene donativos en efectivo y artculos para usar en emergencias Brinda asistencia por medio de sociedades nacionales alimento y albergue abastos mØdicos voluntarios hospitales de campo y personal mØdico ComitØ Internacional de la Cruz Roja (ICRC) Organizacin privada y neutral suiza cuya meta fundamental es auxiliar a vctimas de guerra y conflictos civiles Servicios de nutricin Asistencia mØdica CARE (Cooperative for American Relief Everywhere) (Cooperativa para ayuda estadounidense a otros pases) Organizacin neoyorquina que incluye a MEDICO, que es una oficina afiliada cuya norma es colaborar con autoridades oficiales. Brinda alimentos, herramientas de mano y abastos en casos de urgencia Se ocupa de la rehabilitacin y la reconstruccin. Se ocupa de abastos de agua e instalaciones sanitarias Casas e instalaciones de salud Atencin mØdica y grupos de entrenamiento CARITAS Internacional (International Confederation of Catholic Charities) (Confederacin Internacional de Sociedades Catlicas Caritativas): Federacin de 91 organizaciones nacionales que se dedica a estimular, coordinar y apoyar medidas de auxilio entre sus miembros Catholic Relief Services (CRS) organizacin estadounidense afiliada a CARITAS Suministra alimentos, ropas, material mØdico y albergues Emplea consultores y nutrilogos en salud pœblica Lutheran World Relief (LWR): Organizacin estadounidense de varios credos luteranos

268

Brinda auxilio en especie Proporciona prØstamos para reconstruccin a largo plazo Mennonite Central Committee (ComitØ Central Menonita) Organizacin que representa a las iglesias menonitas estadounidenses. Brinda auxilio para proyectos comunitarios especficos; apoyo tØcnico y financiero. OXFAM: Organizacin con oficinas autnomas y afiliadas en cinco pases: Brinda orientacin en torno a edificacin de casas y sanidad en situaciones de urgencia Coordina campamentos de refugiados Proporciona auxilio inmediato en desastres Brinda asistencia alimenticia International Salvation Army: EjØrcito de Salvacin Internacional: Proporciona asistencia en salud y diversos materiales Save the Children Fund/Federation (Fondo/Federacin para niæos): Auxilia en Nutricin comunitaria y tratamiento de aguas. Servicios Mundiales de Adventistas del SØptimo da (SAWS) Se ocupa de programas de salud y mØdicos Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan AMerican HEalth Organization scientific publication No. 407. Washington, DC, World Health Organization, 1981, pp. 65-66. hospitales y dispensarios alimentacin de niæos Utiliza profesionales de otros pases: MØdicos, dentistas y enfermeras Consejo Mundial de Iglesias: Agrupacin con mÆs de 270 Credos protestantes y ortodxos con oficinas generales en Ginebra, Suiza; consta, entre otras, de: Servicios Mundiales EclesiÆsticos (30 iglesias estadounidenses) que brindan apoyo amplio a proyectos de salud Accin Cristiana para el Caribe (CADEC) que coordina medidas de ayuda en desastres en dicha zona)

ApØndice 13-C: Auxilio internacional en desastres: Organizaciones gubernamentales Organizacin de Estados Americanos (OEA): utiliza a la Organizacin Panamericana para la Salud (OPS-PAHO) como su filial mØdica y de salud y se ocupa de los aspectos sanitarios y medicas de las naciones que la integran. Opera un fondo compuesto por contribuciones voluntarias Suministra alimentos, material mØdico y otros materiales de auxilio Comunidad Econmica Europea (CEE) Brinda materiales para situaciones de auxilio provenientes de los pases miembros Abastos mØdicos y equipos para tratamiento de agua Tiendas, mantas y alimentos

269

Restaura actividades sociales y econmicas insecticidas y fertilizantes Combustibles, vehculos y partes de repuesto Proporciona alimentos en situaciones de emergencia Fuente: Emergency Health Management After Natural Disaster, Pan American Health Organization scientific publication No. 407, Washington, DC, World Health Organization, 1981, pp. 64-65.

ApØndice 13-D: Organizaciones de auxilio en desastres: Informacin en torno a servicios The American Council of Voluntary Agencies for Foreign Service Technical Assistance Information Clearing House (TAICH) 200 Park Avenue South New York, New York 10003 Distribution and Sales Pan American Health Organization (PAHO) 525 Twenty-third Street North West Washington, DC 20037 National Office Federal Emergency Management Agency (FEMA) Washington, DC 20472

14. Planificacin para casos de desastres y otros aspectos administrativos en situaciones masivas extremas Lloyd A. Schlaeppi, M.H.A. y Michael J. Rogers, M.A. La enfermera desempeæa un papel significativo en los aspectos mØdicos en caso de desastre, as como en la seleccin apropiada y el tratamiento de pacientes mediante tØcnicas de procesamiento en situaciones con saldo masivo de vctimas (MASSCAL). Sin embargo, tambiØn ellas deben considerar la importancia de los aspectos administrativos en la preparacin y manejo de tales situaciones. La administracin eficiente, lo mismo que la asistencia, no se dan por si solas; por ello, es importante su anÆlisis, su planificacin y su prÆctica. Por ejemplo, sea cual sea la pericia de la enfermera y otros miembros del personal de salud en la seleccin y tratamiento de las vctimas de algœn incidente con saldo masivo (MASSCAL), ello seria de poca ayuda para estas œltimas si ninguno de los auxiliadores se percata del hecho por el que se han desquiciado las tØcnicas de notificacin de alerta al personal. Las necesidades administrativas para afrontar situaciones con saldo masivo de vctimas (MASSCAL) puede incorporarse en las "cinco P" de asistencia en desastres (Recuadro 14-1): 1. Planificar las medidas para casos de desastres (P 2 2 Publicar el plan(P ) 3 Reposicional materiales y suministros (P 4 4 Practicar el plan(P ) 5 Proceder a la evaluacin de la prÆctica(P

1

3

)

) 5

)

Muchos de los aspectos del procesamiento de las situaciones con saldo masivo de vctimas surgen de la atencin y tratamiento de innumerables heridos generados de forma simultÆnea (o en un lapso muy breve) en un campo de batalla. Por tal motivo, muchas de las tØcnicas de procesamiento y sugerencias administrativas seæaladas en este captulo han sido producto de acciones bØlicas. De hecho; la 1 2 necesidad de planificar (P ); de conservar a todos informados (p ); de contar con equipo apropiado y de saber la forma de obtenerlo y utilizarlo en una emergencia 4 (P 3 ; la necesidad de practicar en ensayos y simulacros (P ), y la necesidad, en

270

5 fin, de evaluar despuØs de la prÆctica (P ), son principios militares que evolucionaron desde Øpocas inmemoriales en el arte de la guerra. Las cinco P de la coordinacin en desastres son consecuencia natural de tales principios y aœn tienen validez.

RECUADRO 14-1 Las cinco Ps del manejo de desastres Planeacin del programa para casos de desastre (P

1

).

Comprender los requerimientos de las situaciones MASSCAL (sigla en inglØs). Considerar algunas suposiciones. Determinar el concepto de las operaciones. Enfocar la planeacin como un esfuerzo multidisciplinario o de rdenes dirigidas. Organizar un centro de operaciones de emergencia. Considerar los factores comunitarios, regionales y ambientales (vØanse tambiØn los captulos 1 y 13). Publicacin del programa para casos de desastre (P

2

).

Procurar que dicho programa conserve su sencillez. Crear un plan que se adapte a la mayora de los hospitales. Desarrollar procedimientos e instrucciones para alertar y notificar al personal. Desarrollar anexos funcionales de carÆcter individual para el programa establecido. Distribuir al personal de acuerdo al plan, tanto en Æreas internas como externas. Colocacin previa de suministros y materiales para MASSCAL (P Identificar los requisitos de suministros y equipo. Determinar la ubicacin y seguridad de los lugares de almacenamiento. Preparar estuches independientes y fÆciles de transportar para MASSCAL. Distribuir los estuches MASSCAL y crear requerimientos de inspeccin. PrÆctica del plan (P4). Instruir al personal para que conozca las estrategias empleadas en el manejo de desastres. Probar el plan en todos los niveles, de manera independiente. Ensayar el plan como si fuera una unidad dentro de un proceso formado por dos etapas. Programar un simulacro en el que participen las instalaciones de la comunidad o regionales. Probar el sistema de alerta y notificacin. Evaluacin del desempeæo en el simulacro de desastres y el MASSCAL real (Pr) (vØase tambiØn el captulo 12). Identificar y preparar las "evaluaciones" internas y externas antes de realizar el simulacro. Solicitar al personal clave que efectœe un interrogatorio y una evaluacin, una vez que haya concluido el simulacro o el MASSCAL real. Requerir a los principales jefes de actividades que elaboren un reporte por escrito. Preparar un informe del simulacro y de las lecciones aprendidas de Øl, en el nivel de las instituciones en general. Iniciar acciones correctivas Supervisar, reevaluar, actualizar y cambiar el plan para casos de

271

3

).

desastre segœn se requiera. AdemÆs, en Estados Unidos y otras naciones se ha llamado al ejØrcito, las reservas militares y a la Guardia Nacional para afrontar calamidades en el nivel nacional, al igual que otras con saldo masivo de vctimas, como sismos, inundaciones, incendios, fallas humanas, etc. Sea cual sea la fuente del saldo de las vctimas, una de las prioridades del personal que interviene en el auxilio mØdico en incidentes con saldo masivo de vctimas es saber la respuesta de los siguientes planteamientos. ¿En quØ forma puedo obtener de manera rÆpida auxilio competente con equipo y abastos para los pacientes? ¿CuÆl es el mejor mØtodo de seleccin de vctimas en el sitio de los hechos para as establecer "un orden de tratamiento" adecuado? ¿En quØ forma es posible estabilizar a los pacientes y protegerlos de riesgos? ¿En quØ forma podemos transportar mejor a estos damnificados? ¿En quØ forma podemos manejar a los mirones, a los medios noticiosos y los parientes? ¿QuØ auxilio podemos obtener del personal local para cumplir con la ley, los medios noticiosos y otras personas? ¿CuÆl es la mejor forma de utilizar lo aprendido por la experiencia para aprovechar los aspectos positivos y llevar al mnimo los negativos y las deficiencias? El captulo presente brinda orientacin a enfermeras, mØdicos y personal administrativo en torno a la planificacin de desastres internos y otros aspectos administrativos de incidentes con saldo masivo de vctimas. El objetivo principal es preparar a las enfermeras y al resto del personal mØdico para atender y ocuparse de los aspectos administrativos del auxilio a vctimas, a sus seres queridos y parientes y al pœblico en el sitio de la catÆstrofe y en la institucin destinada al tratamiento. El capitulo 13 se ocup de la planificacin a nivel comunitario en las necesidades administrativas; tambiØn destin pÆginas a los aspectos regionales, recursos comunitarios y necesidades de planes coordinados e integrados contra desastre para toda la comunidad en que se halla el hospital. No obstante, este capitulo se ocupa de todos estos aspectos a nivel individual (como el plan bÆsico contra desastres de una institucin, los requerimientos del estuche para incidentes con saldo masivo de vctimas y los mØtodos rÆpidos para la atencin inmediata de los lesionados), que intervienen en los preparativos para que la institucin afronte la atencin del MASSCAL. Sea cual fuera el nivel, una consideracin general precede a toda planificacin contra desastre y para auxilio de gran nœmero de vctimas la necesidad de estar bien preparado. Los desastres y situaciones con saldo masivo de damnificados ocurren rÆpidamente y muchas veces sin signos premonitorios. Las comunidades deben estar preparadas para afrontar su acaecimiento a cualquier hora del da.

Planificacin de las medidas contra desastres (P1) En la obra de Lewis Carroll, Alicia en el Pas de las Maravillas hay un encuentro delicioso entre la protagonista y el gato de Cheshire que destaca vvidamente la necesidad de entender los requerimientos y las presuposiciones para la planificacin. Alicia se pierde durante su viaje por el pas mencionado hasta llegar ante el gato de Cheshire, quien le pregunta "¿A dnde vas por aqu?", y el gato le contesta: "Eso depende absolutamente de a dnde desees ir". Al confesar Alicia que no sabe a dnde quiere ir, el gato le contesta: "entonces importa muy poco el camino que tœ tomes". Conocimiento de las necesidades Sin el conocimiento de las necesidades y de la planificacin adecuada de los desastres o de incidentes con saldo masivo de vctimas, las enfermeras y las

272

organizaciones de auxilio estaran tan desorientadas como Alicia. De ser as, el personal reaccionaria constantemente a situaciones como la que afront Alicia y nunca se hallaran en la postura proactiva que deben adoptar. Es importante que todas las instituciones que buscan conocer las condiciones bÆsicas para auxiliar en un incidente con saldo masivo de vctimas presten atencin a diversos factores, los cuales pueden resumirse en tres planteamientos. 1 ¿QuØ tipo de desastres podra afrontar con mayor frecuencia una institucin? 2. ¿CuÆles son las normas de la Comisin Mixta de Acreditacin de Hospitales (JCAH) para planificacin en desastres, y cuÆles son las de los organismos estatales o de otro tipo a las que debemos supeditarnos? 3. ¿CuÆles son las capacidades y responsabilidades de la institucin a la que pertenezco? Toda definicin de las normas de auxilio que se base en los tipos de desastre mÆs comunes que debe atender una institucin necesita, en primer lugar, tomar en consideracin caractersticas metereolgicas singulares (inundaciones, tornados o huracanes) que pueden asolar ciertas Æreas geogrÆficas. Por ejemplo, durante el huracÆn Frederic, los hospitales desde Mississippi hasta Florida en el Golfo de MØxico, reunieron tempranamente a su personal, dieron de alta y evacuaron a algunos pacientes, colocaron al resto en pasillos y habitaciones protegidas y aumentaron sus depsitos y abastos en la medida de lo posible. A pesar de que el huracÆn avanzo a 130 millas por hora, tales acciones protegieron de todo daæo a 1 los pacientes y al personal mØdico. Hay que considerar tambiØn cualquier industria peligrosa potencialmente, que se encuentre en el Ærea de pacientes de la institucin (plantas qumicas, fÆbricas de municiones). El desastre en la planta atmica de Isla de Three Miles Island en Pensylvania (al igualarse el huracÆn Frederic) destaco la necesidad de planes de evacuacin de hospitales y de los planes contra desastres. Un factor que hay que tomar en consideracin es la presencia cercana de grandes terminales de transporte, como aeropuertos y muelles, en que los accidentes puedan generar gran nœmero de heridos. Por œltimo, hay que conocer el lugar destinado a albergar pacientes, en que pueden reunirse grupos de personas. Por ejemplo en Estados Unidos, varios estadios grandes con cœpula se han derrumbado como consecuencia de toneladas de peso acumulado. Por fortuna ninguno tena personas en su interior y ello no ocasion accidentes con saldo masivo de heridos, aunque tal posibilidad persiste. Las condiciones de la JCAH para planificacin en desastres son globales. Exige al hospital miembro que cuente con un plan estricto para la atencin oportuna de las vctimas que se produzcan por desastres externos e internos; el hospital, entretanto, debe mostrar que ha llevado a la prÆctica tales planes en forma de "ensayos" y 2 simulacros. De manera especifica, las condiciones de JCAH para planes contra 2 desastres externos siguen estas pautas: El plan debe ser "ensayado" (en simulacros) cuando menos dos veces al aæo Debe haber evidencias de ello y un esfuerzo concertado por coordinar el plan con las actividades de los servicios de emergencia locales (VØase el Capitulo 12). Las condiciones para hacer un plan contra desastres internos son las siguientes: El plan debe cubrir todo lo referente a desastres internos, como incendios, explosiones, amenazas de bombazos y disturbios civiles El plan debe ser distribuido a todo el personal hospitalario y publicado en tableros en las estaciones de enfermera y en otras Æreas El plan debe ser "ensayado" es decir llevado a la prÆctica a manera de simulacro cuando menos cada cuatro meses para cada "turno" (no menos de 12 "simulacros")

273

La Comisin Mixta de Acreditacin de Hospitales exige todava mÆs que los simulacros externos e internos sean lo mas reales posibles; que participen mØdicos, enfermeras y personal administrativo; valiØndose de un sistema eficaz para notificar y asignar personal; y que se haya concluido con un comunicado escrito que seæale la evaluacin final de cada simulacro y las medidas correctivas recomendadas Lo que importa, sin embargo, es que toda institucin que intente conocer las necesidades que le imponga un desastre debe analizar sus capacidades y responsabilidades. El plan se basarÆ en la capacidad de la institucin, que puede variar desde primeros auxilios hasta el tratamiento mÆs complejo de traumatismos por choque. Sin embargo, si no cuenta con fondos suficientes un hospital no puede prepararse de manera segura y real para afrontar cualquier tipo de desastres. Por esa causa, el proceso de planificacin entraæa algunas carencias y compensaciones. La institucin tambiØn tiene la responsabilidad de informar a la comunidad (polica local, escuadrones de rescate y otras) de sus posibilidades y limitaciones en las medidas de auxilio en calamidades. Consideracin de supuestos Cuando una persona tiene amplio conocimiento de las necesidades para la planificacin contra desastres seria prudente formular supuestos que determinen la atencin de incidentes con saldo masivo de vctimas. El Recuadro 14-2 ilustra algunos supuestos bÆsicos que suelen aplicarse en la situaciones mencionadas o en otras catÆstrofes. Es importante que el operador las recuerde (al igual que supuestos vÆlidos para el hospital en que trabaja la enfermera) durante el 3 proceso de planificacin ) Definicin del concepto de Operaciones Es importante considerar algunos de los aspectos principales de la forma en que la institucin intervendrÆ en situaciones de desastre. Entre los principales puntos por considerar estÆn: ¿CuÆl serÆ la cadena de mando en la atencin de desastres, esto es, quiØn darÆ las rdenes de poner en la prÆctica el plan? ¿CuÆl serÆ el grado de expansin del hospital durante la situacin catastrfica? ¿Existen zonas adicionales y camas que puedan ser aprovechadas rÆpidamente para acomodar a un nœmero adicional de heridos? ¿QuØ tØcnicas de notificacin y alerta se llevarÆn a la prÆctica para asegurar que el personal mØdico recibe inmediatamente el aviso de que ha ocurrido un desastre? ¿En quØ forma podrÆ lograrse conservar los recursos del personal. Muchas instituciones automÆticamente revierten las rondas de doce horas o retienen al personal del turno que estÆ a punto de salir si el desastre se produce cerca de la hora de salida (a fin de contar con personal de manera continua durante todo el tiempo que dure la emergencia)? ¿QuØ medidas de seguridad se emplearÆn y por parte de quiØn (para llevar al mnimo la presencia de personas y vehculos no autorizados en los sitios del desastre y de tratamiento? ¿QuØ medidas de seguridad se tomarÆn para disminuir el peligro de desastres internos (como seria empleos de guardias de seguridad, insignias o gafetes para identificar a todos los empleados del personal, pases para visitantes, control de paquetes)? ¿En quØ forma se evacuarÆ al hospital en caso de un desastre interno o externo como sera el derrame de una sustancia qumica, un tornado o una inundacin? ¿El concepto de operacin para evacuacin del hospital debe incluir seguridad de pacientes. transporte, memorandos de conocimientos MOUS (con la institucin receptora y la comunidad para contar con

274

personal, vehculos, alimentos y refugios adicionales? ¿En quØ punto estarÆ situado el Centro de Informacin Centralizado para el pœblico y quiØn serÆ el representante del hospital encargado de proporcionar las noticias? ¿En quØ forma el personal recibirÆ preparacin para desempeæar sus tareas asignadas? ¿En quØ forma estarÆ informado el personal respecto al sitio de los abastos preubicados y materiales para la atencin del nœmero masivo de vctimas. RECUADRO 14 - 2 Suposiciones comunes respecto a MASSCAL o situaciones de desastre 1. Los desastres que originan MASSCALs ocurren con una mnima o mala advertencia. 2. El peligro de una calamidad con MASSCALs aumenta a medida que se concentra mÆs la poblacin. 3. Pueden presentarse algunos disturbios en las comunicaciones, las instalaciones o los medios de transporte. Por tanto, resultan necesarios los medios alternativos planeados con anterioridad, ya sea para la notificacin o para el manejo de operaciones. 4. Las actividades normales de un hospital pueden verse afectadas tanto en una situacin de desastre interna como en una externa. 5. Puede requerirse de un control de trÆnsito externo e interno, de seguridad interna y de un centro de informacin al pœblico. 6. Los primeros heridos de un desastre externo que llegan a una institucin hospitalaria, ingresan a Østa una hora despuØs de ocurrida una tragedia real. 7. La planeacin y la realizacin de simulacros para situaciones MASSCAL preparan a 1a institucin para responder mejor a un incidente real La planificacin como un esfuerzo multidisciplinario con base normativa Una institucin pocas veces tiene un plan eficaz contra desastres, sin el apoyo de la coordinacin o el alto mando. A lo largo de este libro, se ha destacado el concepto del "personal mØdico" como criterio para planificar acciones contra desastres. Cuanto mÆs intervenga cada disciplina en la planificacin dentro de una organizacin mejor resultara el plan. Tal enfoque para la planificacin obliga a contar con un plan central que destaque el concepto principal de operaciones y cadena de mando, es decir un plan que defina la poltica institucional para responder a situaciones MASSCAL. El plan debe ser un documento breve y de fÆcil lectura que pueda orientar a todos los empleados nuevos. Los servicios, departamentos u otros niveles deben crear planes secundarios para cubrir los aspectos operacionales en sus respectivas actividades contra desastres. Estos planes secundarios deben ser mÆs detallados que el central, pero sin perder la claridad. Los mejores planes secundarios parecen estar escritos en un estilo directo y sencillo, casi como recetas de cocina. Se utilizan all listas de revisin y recordatorio, que se ocupan punto por punto (funcin) de lo que es necesario a nivel departamental de servicio o de actividad para asegurar que la unidad actœa de manera ordenada y eficaz en una catÆstrofe. Organizacin de un Centro de Operaciones de Emergencia El Centro de Operaciones de Emergencia (EOC, por sus siglas en inglØs), del hospital debe establecerse y ponerse en marcha junto con el Plan Contra Desastres. Su funcin es actuar como elemento de mando y control. designado a discrecin del hospital pero puede incluir a la directora del

275

4

El personal del EOC es

servicio de enfermera, al director de los servicios mØdicos de emergencia, al administrador hospitalario (asistente) y al director de informacin pœblica. El EOC debe tener un mando mØdico unificado al que acceda constantemente informacin y que estØ actualizado por medios electrnicos y mensajeros personales. Las actividades caractersticas de tal centro comprenden: conservar la informacin respecto de inventarios crticos de abastos conservar el censo de camas, o "contabilidad" de pacientes, y el nœmero de camas disponibles conservar el libro de entradas y salidas del quirfano (en horas y tipo de operacin) conservar informacin sobre la capacidad mØdica (pØrdidas o ganancias de la capacidad de especialidades por personal o equipo preparacin de la informacin al pœblico y noticias a los medios informativos forma de relacionarse y atender a periodistas y representantes de otros medios de comunicacin

Publicacin del plan contra desastres (P2) Sencillez del Plan Segœn una anØcdota, Napolen tena como ayudante a un simpln (a veces llamado su idiota) cuya œnica tarea era ser la primera persona que reciba todas las ordenes militares antes de ser enviadas por la cadena de mando. Si Øl no entenda una orden, Østa no se propagaba; inclusive se le modificaba o redactaba en otra forma hasta que el tonto pudiera entenderla. Hay mucho por decir de la utilidad de que el plan contra desastres sea redactado de manera sencilla. Un plan de mil pÆginas que se ocupe de todas las circunstancias concebibles seguramente no serÆ ledo y redundarÆ en perjuicio del hospital. Una de las condiciones de la buena planificacin es asegurar que el plan sea inteligible, general y prÆctico. Los encargados de las auditoras hospitalarias rÆpidamente detectan cuando un plan es viable, o si es simplemente decorativo, es decir, que estÆ hecho para despertar la mejor impresin en el momento oportuno. Creacin del Plan del Hospital La enfermera lectora ha llegado al punto, en el proceso de planificacin, en que conoce sus necesidades, tiene una idea adecuada de las suposiciones y entiende el concepto en que estarÆn las operaciones y el valor de la sencillez. ¿QuØ factor queda por considerar antes de plasmar por escrito el plan? Un aspecto que merece consideracin es acercarse a otros hospitales semejantes y pedir copias de sus planes contra desastres. Muchos de ellos tienen la mejor disposicin para compartirlos y de hecho se sienten orgullosos de sus esfuerzos en este sentido. Sin duda los planes de hospitales de tamaæo y sitio semejantes deben estimular el anÆlisis y la reflexin, despertar ideas nuevas y ampliar el horizonte para el proceso de planificacin. (VØase tambiØn el Capitulo 4.) Formas de crear tØcnicas de notificacin Uno de los planes secundarios del plan central debe comprender las tØcnicas con que cuenta la institucin para alertar y avisar al personal. La razn para que este plan secundario estØ inmediatamente despuØs del central, es la necesidad de revisar y actualizar constantemente en los directorios de alertamiento y notificacin. Nœmeros telefnicos, personal y direcciones cambian incluso en el entorno laboral mÆs estable. Es necesario cotejar a nivel departamental, de servicio o actividad cuando menos cada tres meses, los directorios de

276

alertamiento y notificacin para asegurar que son exactos. Las tØcnicas de alertamiento y aviso del personal durante horas laborales y despuØs de este lapso, deben definir los planes y responsabilidades del hospital. El plan como mnimo debe cubrir los siguientes aspectos: instrucciones de autentificacin para el miembro del personal que recibe la alerta inicial de un desastre, para luego transmitirla al hospital la importancia de registrar el nombre y el nœmero telefnico del informante la importancia de investigar en mayor detalle los aspectos, el sitio, la forma y el momento en que ocurra el desastre la importancia de recabar la mayor informacin posible en torno al nœmero y naturaleza de las vctimas la importancia de verificar la informacin telefnica inicial por medio de llamadas de corroboracin a la fuente de informacin (La mayor parte de las falsas alarmas telefnicas suelen ser hechas a instituciones poco expertas; es la que se refiere a las bombas.) la importancia de trasmitir rÆpidamente la informacin a la persona autorizada para activar los mØtodos de alerta y el plan de desastre la importancia de avisar rÆpidamente al personal clave por medio de directorios Es muy recomendable utilizar directorios telefnicos idneos para alertar al personal clave, en especial durante las horas laborales. Muchas instituciones utilizan tales directorios, y el formato mÆs difundido es el del directorio "en cascada" (Fig. 14-1). La ventaja del alertamiento en cascada es que, utilizÆndolo de manera adecuada, permite la transmisin rÆpida de informacin a un gran numero de personas. En el ejemplo, Jones inicia el proceso de alertamiento llamando a Slever y McKnight, quienes a su vez alertan a dos personas mÆs. Se ha llamado este proceso efecto en cascada porque cada persona nueva inicia otras cadenas de informacin.

FIGURA 14-1 Muestra de un rol para llamadas de alerta (formato en cascada) Para asegurar que un directorio funciona adecuadamente, deben seguirse tres normas bÆsicas: 1. Es necesario no romper la cadena. Si es imposible comunicarse con una persona que debe recibir la alerta, el informante debe establecer contacto con la siguiente persona en jerarqua. l le seæalarÆ el nombre de la persona a la que no pudo avisar para pasar esta informacin a toda la cadena y que, por œltimo, vuelva al punto de origen. Por ejemplo, Slever, que no pudo hacer contacto con Rover, llama a Armstrong y le transmite el mensaje de alerta, y tambiØn se le avisa a Armstrong que transmita la informacin de que no se pudo avisar a Rover (vØase la Figura 14-1). 2. El punto de origen completa el proceso de alertamiento. Una vez terminado el proceso, la persona de la cual parti el mensaje de alerta debe ser la œltima con quien las demÆs hagan contacto. Por ejemplo, Jones inicia el proceso de aterramiento al entrar en contacto con Slever y McKnight. Al terminar el proceso Jones debe recibir llamadas de Armstrong, Rodney, Duffel y Riley, quienes le indicarÆn que se ha llevado a buen tØrmino el proceso. Jones tambiØn debe recibir informacin de la œltima persona en cada cadena con, respecto a cualquiera de los miembros que no pudo ser avisado (vØase Fig. 141) 3. La prÆctica frecuente conduce a la perfeccin. Los directorios de alertamiento deben estar al corriente y cada miembro conservar una copia de Øl, en su hogar para asegurar una respuesta inmediata.

277

Planes secundarios funcionales e individuales Una de las ventajas de un plan centralizado contra desastres, con planes secundarios individuales y funcionales al nivel de cada departamento, servicio o actividad es la participacin de toda la organizacin en el proceso de planificacin. En la misma forma que la coordinacin al nivel de alto mando debe intervenir en el plan central, tambiØn cada jefe de departamento, servicio y actividad debe involucrarse con sus anexos respectivos del plan central. Estos planes secundarios deben cubrir aspectos de organizacin y funcionamiento de la operacin en cualquier tipo de desastre externo o interno. El nœmero de planes secundarios o (subplanes) vara de una institucin a otra, y depende en parte de la organizacin del hospital. Sin embargo, el mnimo comœn es separar en anexos los de Æreas funcionales de mando, administracin, servicios profesionales, enfermera, radiologa, patologa, farmacia, abastos y servicios, administracin y servicio de alimentacin del hospital. De manera similar los subplanes se estructuran era diversos formatos pues no hay una sola forma estandarizada para estructurarlos. A pesar de todo lo dicho una prueba adecuada para saber si el subplan de enfermera es satisfactorio, es plantearse la pregunta siguiente: ¿el anexo detalla y contesta planteamientos como el quiØn, quØ, cuÆndo, dnde, por quØ y cmo de las actividades de enfermera? Dotacin de Personal para el Plan Central y los Subplanes El personal perteneciente a los subplanes individuales debe provenir de los departamentos, servicios o niveles de actividad que intervengan en las maniobras de auxilio. Obviamente, existe ya gran interdependencia entre dichos elementos en la vida diaria, pero esta situacin se intensifica y ahonda en grado sumo durante un desastre. En suma, los subplanes deben ampliar y mejorar el aspecto bÆsico del plan central. Es importante tambiØn la coordinacin del plan contra desastres con oficinas comunitarias externas como otros hospitales dentro del grupo humano, autoridades encargadas de cumplir la ley, departamentos de bomberos y autoridades de la defensa civil. Es necesario solicitar a todas estas organizaciones comentarios y sugerencias. Tal intento de coordinacin por lo comœn genera excelentes resultados, ya que la coordinacin externa del plan propicia el diÆlogo entre la institucin mØdica y otras organizaciones e instituciones comunitarias con las cuales habrÆ que colaborar en un desastre. Aœn mÆs, la revisin mutua de los planes incrementa las posibilidad de detectar y corregir cualquier deficiencia. El resultado final serÆ el mejoramiento de los planes y subplanes.

Preubicar abastos y materiales (P3) La naturaleza misma de un incidente con saldo masivo de vctimas o una catÆstrofe perturba las tareas administrativas y logsticas diarias. El nœmero de pacientes y la intensidad de su tratamiento obliga a ampliar el apoyo logstico y, por tal razn, es necesario abreviar o condensar algunas tØcnicas administrativas (como sera el procesamiento de registros y de historias clnicas al igual que la auditora en torno al nœmero de miembros del personal o de propiedades). En estos casos se advierte que conviene prestar consideracin cuidadosa a la identificacin del tipo y volœmenes de abastos, formas y equipo necesarios, as como Østos y saber si pueden preubicarse y el sitio para tal maniobra. La institucin debe asegurar la disponibilidad inmediata de abastos y equipo bÆsico y adecuado as como de materiales mØdicos y apoyo esenciales. Ubicacin, Seguridad y Rotacin de Abastos en los Depsitos

278

Es importante elaborar listas de identificacin de los abastos y equipo necesario, las cantidades requeridas y las ubicaciones en que estÆn almacenados y conservados. El equipo y los abastos que pueden estar empacados e incorporados en estuches o cajas deben quedar preubicados, por lo que es necesario brindar servicios de mantenimiento en la medida de lo posible en el sitio previsto de trabajo. Los artculos y su ubicacin deben ser identificados en el plan o en los subplanes junto con las necesidades de mantenimiento e inventario. Las listas de empacado deben integrarse y conservarse con los estuches o cajas en el Ærea de almacenamiento, y establecer procedimientos para asegurar que cada determinado tiempo se hagan revisiones e inventarios peridicos y se deje constancia escrita. El estuche debe tener una etiqueta visible. Procedimientos de Emergencia/œnicamente MASSCAL. Los abastos y el equipo preubicados se utilizarÆn slo en apoyo de verdaderas tØcnicas de emergencia, y no como un mØtodo cmodo y temporal para reabastecimiento rutinario. Sin embargo, el subplan debe definir la identidad del material que debe rotarse para asegurar la integridad de los productos y sus fechas de caducidad. Documentos y Registros AdemÆs de la preubicacin de los abastos y el equipo mØdico puede ahorrarse tiempo y mejorarse la eficiencia si se emplean registros clnicos preensamblados y ubicados en formas afines y documentos para efectos de contabilidad de pacientes y personal. Para acelerar y abreviar los registros y las tØcnicas de documentacin mØdicas, habrÆ que considerar la creacin de un registro mØdico abreviado y preensamblado para desastres. TambiØn hay que tomar en consideracin el empleo de paquetes preensamblados y preubicados de tipo MASSCAL que contengan las historias clnicas y otras formas administativas almacenadas en un baœl o en un gabinete bajo. La figura 14-2 indica los materiales recomendados y necesarios en los sitios de seleccin y tratamiento mayores. Una copia del plan de desastre y el subplan correspondiente deben ser colocados en un protector de documentos o cubierta marbetada en la tapa interior de la caja o baœl. Es importante contar con un nœmero suficiente de paquetes MASSCAL para cada paciente a fin de cubrir el nœmero previsto mÆximo de vctimas por recibir o tratar. Conviene colocar un numero seriado a cada paquete, el cual convertira en nœmero el de registro y contabilidad de cada vctima Conviene registrar dicho nœmero en el exterior del paquete y en cada articulo que contenga. Es importante reservar y destinar para incidentes con saldo masivo de vctimas una libreta con los nœmeros de registro. Una gran bolsa de papel servirÆ como receptÆculo de cada paquete prenumerado y como sitio para guardar los efectos y ropas personales de cada vctima.

FIGURA 14-2 Contenido de un estuche para MASSCAL En el paquete tambiØn conviene incluir la pulsera de identificacin del paciente; hay que marcar all el nœmero de registro y destacarla con algœn color vivo. La identificacin por color facilita la diferenciacin entre pacientes ya admitidos y "contados", as como los que son hospitalizados durante el desastre. En algunos casos, es imposible colocar la pulsera por limitaciones de tiempo, la naturaleza de la lesin, por el hecho de no contar con ella o porque simplemente se perdi. En tales casos el operador escribirÆ el nœmero de registro con un marcador quirœrgico directamente en la frente o en una Ærea o zona en que pueda advertirse fÆcilmente (el marcador quirœrgico es el dispositivo mÆs indicado, ya que todo lo que con Øl se escribe puede leerse fÆcilmente sin importar el color de la piel). Sin embargo, la pulsera o una tarjeta mØdica de emergencia nunca se colocarÆ en la camilla, pues al ser quitado el paciente de ella se pierde su vnculo de identificacin. Aœn mÆs, si se usa otra vez la camilla teniendo colocada la pulsera o la tarjeta del anterior paciente, puede identificarse de manera errnea a la siguiente vctima.

279

En el sobre de registro en desastres debe colocarse un flder o cartapacio estÆndar de papel manila prenumerado, o bien cualquier otro registro mØdico adecuado. El cartapacio de papel manila sencillo tiene la ventaja adicional de que se puede imprimir directamente en su parte frontal la copia al carbn de la forma de admisin; as se mejora la contabilidad y puede haber cotejo entre el paciente y su historia clnica en el caso de haberse separado ambos. La forma de admisin hospitalaria estÆndar a veces se usa en situaciones de desastre para impedir duplicacin de esfuerzos. Si se utiliza, habrÆ que registrar en ella el mnimo de informacin requerida de la vctima para beneficio de encargados de la seleccin en las admisiones. Conviene que el operador elabore tres copias de las formas de admisin. El original permanece en el paquete de desastre y Øste con el paciente. Las dos copias se distribuyen de tal forma que una quede en el Ærea de seleccin o tratamiento y la otra para un mensajero que la lleve a la oficina principal de admisin o al centro operacional de emergencias El resto del contenido del paquete de registro dependerÆ de la decisin del personal combinado del hospital; sin embargo conviene que no haya profusin innecesaria de hojas y papeles. Las formas pueden preubicarse en el Ærea de tratamiento de seleccin. Los tipos de forma que conviene considerar para inclusin y uso son: una hoja abreviada para documentacin de la asistencia (muchas de las instituciones federales emplean una forma estandarizada que permite incluir rdenes de los mØdicos, notas de enfermeras y de evolucin, la hoja con rayado milimØtrico para temperatura, presin, y frecuencia cardiaca y el resumen para "alta"). formas para ordenes de medicamentos y prescriptos por el mØdico forma de laboratorio para qumica sangunea, estudios hematolgicos, orina, y otros formas para transfusin formas de consentimiento con conocimiento formas de solicitud de estudios radiogrÆficos formas de inventario para documentar las pertenencias, dinero, y ropas del paciente TambiØn hay que incluir en el paquete para uso en la zona de tratamiento un sobre de plÆstico con la hoja clnica del paciente, sobre la cual debe ir impreso el nœmero de registro correspondiente a la atencin en el desastre. Para facilitar estos procesos, tambiØn hay que incluir "paquetes" en el arcn de personas fallecidas, o bien estuches que pueden preensamblarse y conservarse en el depsito de cadÆveres. Otros materiales recomendados incluyen los empleados para labores administrativas como formas adicionales en blanco, plumas, lÆpices y marcadores quirœrgicos. Conviene preubicados dentro de los estuches o arcones MASSCAL o a un lado de Østos. El hecho de contar durante una emergencia con los estuches o cajas MASSCAL perfectamente construidos y preubicados ahorra tiempo para los procesos administrativos y mejora la "contabilidad" en la atencin a las vctimas.

Practica del plan (P4) Los preparativos contra desastres no necesariamente son "ramificaciones" de un plan perfectamente diseæado y elaborado. El plan no es garanta de que la respuesta se haga de manera ordenada y eficaz ante todos los aspectos del desastre. Es importante que personal competente y fiable del hospital conozca, entienda y coordine dicho plan. Una vez ocurrido el desastre, no hay tiempo para aprender nuevos procedimientos o llevar a la prÆctica series de maniobras no probadas con anterioridad.

280

La clave para la planificacin eficaz contra desastres es considerar este proceso 3 como un ciclo de hechos dinÆmico y continuo es decir: anÆlisis de discusin, a su vez seguido de "prueba", despuØs anÆlisis de problemas, comentario de los mØtodos para mejorarlos, revisin del plan documentado, prÆctica y "prueba" del plan revisado, y as sucesivamente (Fig. 14-3). El ciclo de hechos debe continuar de tal forma que observe el mismo ritmo que los cambios de personal, necesidades de procedimientos, automatizacin y otros progresos tecnolgicos. Simulacros del gran Plan versus Planes en Pequeæa Escala El plan global hospitalario contra desastres es una estructura multidisciplinaria y compleja de acciones y esferas de influencia separadas, concurrentes en ciertos renglones. El plan central debe ser sancionado con simulacros o desastres reales de tal magnitud, que convierta todos los procedimientos rutinarios ineficaces. Dicho "ensayo" es necesario y œtil segœn las necesidades de la Comisin Mixta de Acreditacin de Hospitales (aunque puede interrumpir la atencin mØdica y la 5 asistencia cotidiana. Los simulacros prematuros que abarque todo el hospital tambiØn pueden insidir en el espritu de servicio y en la confianza, ocasionan conflictos innecesarios. Es posible que no se logre buen Øxito con el plan global, por lo que convendrÆ no probarlo hasta que se haya corroborado la eficacia de las partes interdependientes (subplanes). El personal debe estar familiarizado con sus tareas e intervenciones individuales y con la de personas de las que dependen o tienen interrelacin con sus actividades. Para satisfacer mejor esta necesidad, pueden efectuarse simulacros o ensayos de manera informal y despuØs formal, realizados de manera interna en el departamento. Los simulacros y ensayos deben programarse para todos los grupos de trabajo.

FIGURA 14-3 La planeacin de un desastre vista como un ciclo dinÆmico En la misma medida en que hay interrelacin directa en las actividades de miembros individuales del personal tambiØn la hay en las actividades de las secciones y departamentos del hospital. La siguientes fase son los simulacros y ensayos interdepartamentales, para culminar as en un ensayo que abarque todo el hospital. Tales simulacros de ensayos identifican redundancias y eficiencias en Æreas de responsabilidad, amplan las perspectivas del personal e infunden confianza en el seno de la instalacin. El objetivo de la planificacin contra desastres es permitir al hospital que afronte una calamidad en gran escala que genera vctimas sin alerta previa o con pocos avisos; empero, muchas instituciones conceden demasiada importancia a los simulacros no anunciados a gran escala. Es importante "probar" la capacidad de todo el hospital para alertamiento y respuesta rÆpida a un desastre; no obstante, tal requerimiento suele satisfacerse mediante llamadas a menor escala y alertas telefnicas, para detectar as las deficiencias en las cadenas de notificacin, los esquemas de trabajo y el equipo de comunicaciones. Los simulacros o ensayos programados o previstos suelen despertar gran interØs, as como participacin vertical y horizontal del personal, al mismo tiempo que sirve de entrenamiento. Sin embargo, se necesita informar al personal que una de las fases previstas es la revisin del plan, y que son ellos los encargados de su prÆctica. La participacin comunitaria tambiØn es deseable y conviene inculcarla en los ensayos y simulacros a mayor escala. Estimacin final y crtica El ciclo dinÆmico y continuo de hechos (vØase la figura 14-3) exige identificar las Æreas problemÆticas, y el anÆlisis ulterior de las soluciones propuestas y revisiones al plan contra desastre; por tal motivo sea cual fuere la escala o magnitud del simulacro de ensayo, Øste debe abarcar formas de estimacin y critica. La creacin de listas de verificacin, cuestionarios y otras formas para anÆlisis es indispensable para tales tareas. En la medida de lo posible, tambiØn

281

hay que incluir comparacin con estÆndares establecidos y el empleo de la evaluacin externa. Entre las personas que pueden hacer una estimacin externa de gran calidad estÆn bomberos, polica y personal de enfermera y administrativo de otros hospitales en la zona. Todo ensayo o simulacro debe ir seguido de una sesin de critica formal que se ocupe de la adecuacin del plan, sus puntos fuertes y dØbiles, y las enseæanzas obtenidas. Nunca deberÆ permitirse que la sesin se torne conflictiva a causa de recriminaciones, sino mÆs bien concentrarse en hechos, acciones y formas de mejorar el esquema de auxilio. Es importante valorar lo ocurrido, las razones y factores causales cuando ha transcurrido poco tiempo desde el ensayo, y todo estÆ fresco en la mente de los participantes y puede recordarse con toda exactitud. PrÆcticas para ahorrar recursos 4 La prÆctica del plan (P ) no debe malgastar innecesariamente el tiempo precioso y los recursos del personal (Recuadro 14-3). Una forma adecuada de llevarla a cabo es utilizar videocintas magnØticas hechas localmente. stas no deberÆn durar mÆs de 15 minutos, y pueden basarse ya sea de manera secuencial o departamental. La cinta puede correr continuamente en el restaurante o cafetera a lo largo del da o a las horas de comidas. Asimismo, estas pelculas pueden servir para proporcionar educacin interna, o bien, pueden ser proyectadas en salas de espera y en sitios de trabajo especiales.

Evaluacin de ejecucin En el capitulo 12 se proporciona una gua detallada para estimaciones de ejecucin. Por lo general, las evaluaciones deben ser realizadas antes de completar cualquier ejercicio. El cuestionario que suele exigirse debe ser conducido por personal clave en la terminacin del ejercicio o del MASSCAL real. Por lo demÆs, los jefes de actividades designados deben entregar reportes escritos una vez concluido el ejercicio o el desastre. Tales reportes escritos una vez concluido el ejercicio o el desastre deben servir como base para la elaboracin de un informe a nivel de institucin. Los motivos principales para la creacin de reportes son los siguientes: Sirven para la formacin de una base de documentacin formal de los ejercicios de simulacro y los acontecimientos reales de MASSCAL. Permiten la revisin, reevaluacin y actualizacin, al igual que cambios en el plan y subplanes de desastre segœn se les requiera. Sirven como los mejores medios posibles para identificar las acciones correctivas donde sea necesario. Permiten que se evalœen las dimensiones de toda la operacin o acontecimiento. RECUADRO 14-3 PrÆcticas para ahorrar recursos en los planes contra desastres Sesiones de exhibicin en el comedor Sesiones de exhibicin en el sitio detrabajo y Ærea de espera escogidos Sesiones para enseæanza interna Posibilidad de disponer de la video cinta (cintas video magnØtica) de la biblioteca para ser vista en el hogar o dentro de un departamento de trabajo Sesiones obligatorias de actualizacin Ejercicios prÆcticos en el hogar y pruebas programadas segœn el tiempo de cada persona Cuestionario sobre preparativos contra desastres Recordatorios trimestrales de preparativos contra desastres

282

Adiestramiento antes de contratacin laboral

Resumen Por lo general, se considera a la planeacin como una de las partes mÆs importantes de la administracin. La planeacin para desastres, pues, por su misma definicin, adopta una trascendencia aœn mayor. Es un imperativo que la enfermera moderna no puede dejar de considerar. Un enfoque multidisciplinario, con amplia participacin y una conduccin adecuada, puede contribuir en mucho a lograr una planeacin eficiente contra desastres, debe ser dinÆmica, y nunca deberÆ considerarse al plan escrito como definitivamente terminado. La consideracin de un marco referencial para un desastre simple, como las cinco p, contribuye a lograr concentrarse en el ciclo continuo de acontecimientos necesario para asegurar la efectividad de los esfuerzos de preparacin contra desastres. Una respuesta ordenada, bien planeada y correctamente ensayada a cualquier situacin de desastre constituye un logro al alcance de cualquier comunidad, ademÆs de que casi no trastorna la actividad cotidiana de las instalaciones. No es necesario siempre utilizar recursos valiosos. Lograr esa meta puede resultar profesionalmente alentador y puede enriquecer en gran medida los servicios de las instalaciones para con la comunidad.

Referencias 1. Richards G. Focus on hospital preparedness When bad winds blow. Trastee, November 1979. 2. Accreditation Manual for Hospitals/85. Chicago, Joint Commission on Accreditation of Hospital, 1984. 3. Lansty GY. Disaster Planning for the worst. Healt Serv Manager, May 1982, pp. 1-3. Katz IB, Pascarelli EF Planning and developing a community hospital disaster program. Emerg Med Serv, September/October 1978, p. 70. 5. Williams DJ Major disasters Disaster planning in hospitals. Br J Hosp Med, October 1979, pp. 308-317.

Lecturas recomendadas Cowley RA (ed) Mass Casualties A lessons Learned Approach Accidentes, Civil Unrest Natural Disaster, Terrorism. Proceedings of the First International Assembly on Emergency Medical Services, Washington, DC, US Dept of Transportation, 1982. Keller El A realistic approach to disaster planning. Hosp Med Staff, May 1977, pp. 18-23. Schultz R, Johnson AC Management of Hospitals. New York, McGraw-Hill Book Co., 1976. Seaver DJ Coping with internal disaster is a hospital priority. Hospitals, July 16, 1977, pp. 167-172.

15. Implicaciones legales de la prÆctica asistencial en un desastre de grandes proporciones Marilyn M. Pesto, R.N., M.S.N., J.D.

283

A fin de que todos los recursos se concentren en los problemas mØdicos originados durante una situacin de desastre, las acciones de los encargados de proporcionar asistencia no deben verse influidas por consideraciones legales negativas. No obstante, los aspectos legales que pueden aplicarse a situaciones de desastre deben ser determinados y difundidos como parte de la planeacin y preparacin contra calamidades. La ley hace especificaciones en cuanto a las circunstancias especiales causadas por emergencias y desastres; empero, resulta difcil hacer generalizaciones. Por lo demÆs, las leyes estÆn sujetas a un proceso constante de modificacin por nuevos estatutos y casos especficos. La informacin presentada aqu debe servir como punto de partida para la determinacin de las limitaciones comunes y detalladas aplicables a una zona y circunstancia particulares. DeberÆ recurrirse a una asesora legal por parte de la autoridad local en todo lo referente a responsabilidad.

Definicin de desastres El primer problema que surge al exponer las implicaciones legales de la asistencia durante un desastre es la precisin de las definiciones. Lo que en una terminologa puede tener un sentido mØdico o lego claro y preciso puede tener una connotacin diferente en lo jurdico (o simplemente no tenerla). De especial importancia es la diferencia entre la emergencia y el desastre. El diccionario Webster define aquØlla, como "una ocurrencia repentina y generalmente inesperada de circunstancias que exigen accin inmediata", en tanto que un desastre es "cualquier acontecimiento que origina daæos considerables; infortunio inesperado o de proporciones serias".’ Aunque todo desastre implica un estado de emergencia, lo contrario no tiene que cumplirse por necesidad. Diveras organizaciones mØdicas y de ayuda han definido el desastre en funcin de las causas y magnitud de Øste. La Cruz Roja Internacional lo entiende como "una situacin catastrfica en la que las pautas cotidianas de la vida sufren una merma inesperada y las personas, como consecuencia, se hallan en una situacin de desamparo y sufrimiento; de aqu se infiere la necesidad de proteccin, alimento, vestido, techo, cuidados mØdicos y 2 otros aspectos bÆsicos del vivir". Rutherford propone una definicin mÆs orientada a lo mØdico: "Un desastre menor es el que afecta al menos a 25 personas, o bien, al menos 10 pacientes que requieran internamiento en una institucin hospitalaria; el desastre moderado es el que comprende al menos a 100 personas o 50 pacientes hospitalizados; por œltimo, el desastre mayor es el que perjudica al menos a 1 000 personas". El sentido general que entraæan estas definiciones es que el desastre se caracteriza por ser una situacin de emergencia cuya magnitud excede los recursos disponibles para controlar emergencias definidas como "normales". En su sentido jurdico, tanto la emergencia como el desastre pueden tener significados muy especficos, validos slo en el contexto de un estatuto o jurisdiccin especfica. La Federal Disaster Relief Act, al igual que la California Emergency Service Act, ilustran este aspecto. Aquella define el desastre mayor como: cualquier huracÆn, tornado, tormenta, inundacin, desbordamiento, tifn, maremoto, terremoto, erupcin volcÆnica, deslizamiento terrestre y de fango, tormenta de nieve, sequa, incendio, explosin o catÆstrofe en cualquier parte del pas que, a juicio del ciudadano Presidente, ocasione daæos de tal severidad y magnitud, que resulte necesario proporcionar asistencia especial..., para auxiliar con los esfuerzos y recursos disponibles del Estado, gobiernos locales y organizaciones especializadas en mitigar los danos, pØrdidas, tribulaciones y sufrimientos ocasionados en consecuencia.

4

Por su parte, la California Emergency Services Act concibe tres niveles de emergencias. La emergencia local es una

284

existencia abiertamente declarada de condiciones desastrosas o de riesgo extremo para la seguridad de las personas y de la propiedad dentro de los lmites territoriales de un municipio...o ciudad, ocasionada por fenmenos como contaminacin del aire, fuego, inundacin, tormenta, epidemia, rebelin, sequa" privacin severa y repentina de las fuentes de energa, infestacin en plantas o animales, enfermedad, terremoto u otras condiciones... las cuales pueden hallarse fuera del control de los servicios, personal, equipo e instalaciones de aquella subdivisin poltica, al punto que requiere los esfuerzos combinados de otras subdivisiones polticas 5 para imponer coto. El mismo estatuto define tambiØn el estado de emergencia y el estado de emergencia bØlica. Como lo seæala la Federal Disaster Relief Act, es importante observar que un desastre puede no ser considerado como tal por la ley hasta ser proclamado oficialmente como desastre por las personas o portavoz oficial adecuado. Tal proclamacin puede tener implicaciones legales significativas. En California, un mØdico, hospital y enfermera no pueden ser considerados como responsables (dentro de ciertos limites) por actos ejecutados a peticin de cualquier autoridad 6 estatal o local durante una emergencia formalmente declarada. PodrÆ observarse la falta de homogeneidad que priva entre los estados en lo referente a las caractersticas de un desastre o la forma en que Øste puede ser legalmente reconocido. Esta informacin debe ser obtenido por las partes responsables de la creacin del plan contra desastres, revisada para destacar ciertos aspectos propios de la localidad, actualizada y modificada de manera peridica.

Definicin de las normas de la practica asistencial No existe una ley que determine de manera especifica los alcances de la prÆctica asistencial en su relacin con las situaciones de desastre. Sin embargo, puede echarse mano de otras fuentes para definir las directrices de las enfermeras que pueden formar parte de un grupo de auxilio en desastres, o bien, que de manera inesperada sean requeridas para atender a las vctimas de una calamidad. Tales pautas o directrices pueden derivarse de las siguientes fuentes: leyes que rigen la prÆctica asistencial opiniones de los procuradores generales acuerdos de asociaciones normas de organizaciones profesionales prÆctica y costumbres ley comœn Leyes de la prÆctica asistencial en los estados El cdigo que se encuentra mÆs a la mano para determinar tales pautas son las leyes estatales en torno a la prÆctica asistencial. Sin embargo, el lenguaje empleado all es tan general al punto de que resulta vago, y no pocas veces 7 ambiguo. Por ejemplo, la Missouri Nurse Practice Act establece que la enfermera profesional es la ejecucin, a cambio de una remuneracin, que requiere formacin especializada sustancial, as como criterio y el dominio de procedimientos con base en el conocimiento y la aplicacin de principios derivados de las ciencias biolgicas, fsica, social y asistencial, incluyendo, pero no limitÆndose a: (a) Responsabilidad por toda instruccin proporcionada en torno al cuidado de la salud, as como por la prevencin de enfermedades en la persona del paciente y la de los miembros de su familia; o (b) Evaluacin, diagnstico asistencial, cuidados y asesora a personas enfermas, heridas o con alteraciones en los procesos normales de la salud; o

285

(c) La administracin de medicamentos y tratamientos tal y como son prescritos por una persona licenciada para tal efecto; o (d) La coordinacin y asistencia en la ejecucin de un plan de cuidados asistenciales en colaboracin con los miembros de un grupo asistencial y mØdico; o (e) La instruccin y supervisin por parte de otras personas en la ejecucin de cualquiera de los anteriores. Esta definicin permite a las enfermeras realizar tareas no especficas (como evaluacin, coordinacin e instruccin), si bien proscribe de su prÆctica toda diagnosis mØdica. No obstante, nos sirve de muy poco para seæalar lo que una enfermera puede hacer durante un desastre. Por ejemplo, ¿podra considerarse como diagnstico la administracin de una venoclisis IV en un paciente con quemaduras de tercer grado? Las leyes no responden a tales interrogantes. Por lo demÆs, un vistazo a las demÆs leyes que rigen la prÆctica asistencial revelan que Østa no se define sino en tØrminos demasiado generales, esto es, observacin del paciente, registro de informacin y aplicacin de las rdenes de tratamiento 8 emitidas por los mØdicos. Las legislaturas de algunos estados, como Connecticut, han revisado esta clase de leyes y proporcionado a las enfermeras directrices mÆs claras. La Connecticut Nurse Practice Act otorga a la enfermera el derecho de diagnosticar, instruir, referenciar y colaborar con otros profesionales al brindar servicios asistenciales. Opiniones de los procuradores generales Una segunda fuente de pautas la constituyen las opiniones de los procuradores general de los estados. A menudo surgen interrogantes de tipo jurdico por las que los comitØs estatales de enfermeras no pueden responder en sus facultades; es entonces que se recurre a la opinin del procurador general de la entidad. Se ha dicho, a modo de critica a tales opiniones, que, en virtud de la naturaleza cambiante del campo asistencial, la interpretacin legal de las leyes de la prÆctica de la enfermera estÆn muy a la zaga de las realidades de la asistencia. Acuerdos de asociaciones La tercera fuente de directrices son los acuerdos de asociaciones. A diferencia de las opiniones del procurador general, los acuerdos de asociaciones no son consideradas como opiniones jurdicas. No obstante, estos acuerdos pueden servir como evidencia para las personas empeæadas en probar que sus acciones se encuentran dentro de los alcances de su profesin. Dicho sea de otro modo, la enfermera puede recurrir a los acuerdos realizados entre asociaciones profesionales de su especialidad para demostrar que todo lo hecho estaba dentro de las normas aceptadas. Normas de organizaciones profesionales La cuarta fuente de pautas son las normas promulgadas por las organizaciones profesionales. Aunque la American Nurses Association no ha publicado ano los estÆndares de la asistencia durante desastres, la Divisin on Medical Surgical Nursing Practice, as como la Emergency Department Nurses Association han creado ciertas normas al respecto que seæalan las Æreas y destacan los alcances de las 9 actividades asistenciales. Debido a que los desastres suelen generar emergencias, y las enfermeras de emergencias, a su vez, son llamadas a colaborar, convendrÆ familiarizarse con las normas de asistencia para desastres. Dichas normas seæalan que "la extensin de la prÆctica de la enfermera de emergencias comprende actividades que se dirigen a problemas de salud con diversos grados de complejidad. Los estados fisiolgicos o psicolgicos rÆpidamente cambiantes pueden constituir una amenaza a la vida, por lo que serÆ necesario efectuar evaluaciones, intervenciones, verificaciones y cuidados de apoyo en estos casos. El apoyo a la vida, la instruccin sanitaria y la referencia son unos cuantos entre los diversos papeles y responsabilidades de la

286

enfermera".

9

La norma III de la American Nurses’ Association para asistencia de emergencias 9 conforma algunas metas: Las metas de los cuidados asistenciales de emergencias son la evaluacin expedita del problema que presenta la persona, as como la intervencin definitiva apropiada, dentro de los parÆmetros legales constituidos, dirigidos a la estabilizacin fisiolgica y/o emocional. Si tales metas son alcanzadas, la enfermera podrÆ observar los siguientes resultados: (1) el estado fisiolgico y/o emocional de la persona ha sido estabilizado (2) la persona es remitida para un seguimiento apropiado (3) la persona o parte responsable demuestra conocer la naturaleza y la importancia de dicho seguimiento. (4) la persona se halla libre de todo efecto colateral resultante de la intervencin asistencial proporcionada Las siete normas destacadas por la American Nurses Association para la asistencia durante emergencias proporcionan tanto pautas como lmites para la prÆctica asistencial en situaciones como estas. Aunque se trata aqu de normas profesionales (no legales), sera difcil probar que la enfermera que opera dentro de los lmites de dichas normas no estaba ejerciendo con arreglo a lmites legales. PrÆctica y costumbres La quinta fuente de pautas o directrices proviene de los usos y prÆcticas de enfermeras situadas en situaciones similares. La enfermera profesional estÆ sujeta a un proceso de cambio constante, por lo que a nadie extraæarÆ que las responsabilidades y deberes inherentes a esta prÆctica se incrementen. Ciertas publicaciones especializadas mantienen a los miembros de la profesin al corriente de tales cambios, papeles y responsabilidades. Por ejemplo, se han difundido los requerimientos y grados acadØmicos de la enfermera especializada en seleccin (recuadros 15-1 y 15-2). Las enfermeras que se consideran capaces de ejecutar tareas de seleccin durante un desastre pueden reunir las condiciones exigidas en las publicaciones. RECUADRO 15-1 Requisitos de una enfermera de seleccin La enfermera de seleccin debe: desempeæarse correctamente en situaciones de estrØs; hacer evaluaciones precisas respecto de la atencin de pacientes; tener un conocimiento dinÆmico de la operacin interna del departamento de urgencia; conocer las normas intradepartamentales; tomar decisiones rÆpidas y firmes; tener convicciones firmes; tener capacidad adecuada de comunicacin; ser capaz de brindar apoyo emocional a sus semejantes; tener capacidad de previsin; ser capaz de supervisar a otras personas; prestar enseæanza directa e inmediata; controlar el flujo de trÆnsito; tener capacidad para intervenir en crisis; tener conocimiento activo del sistema de unidades prehospitalarias; ser capaz de evitar conflictos y conservar la serenidad; representar al departamento de urgencias del hospital ante el pœblico; auxiliar en planes de "alta";

287

poder ejecutar la seleccin por telØfono; poder resolver problemas de comunicacin con pacientes, como los que surgen con personas de afasia de expresin, el sujeto intoxicado, los sordos y los que no hablan la misma lengua. Fuente: Reproducido con autorizacin de Budassi S. Barber JM (eds): Emergency Nursing: Principles and Practice. St. Louis. The CV Mosby Co.. 1981. p. 91. RECUADRO 15-2 Caractersticas de la enfermera de seleccin Para actuar como enfermera especializada en seleccin, se debe: contar con un ttulo de enfermera valido, registrado a nivel estatal; tener certificado de enfermera especializada en atencin intensiva en unidades mviles (en caso de existir tal certificacin); tener certificacin en tØcnicas bÆsicas cardiolgicas para conservacin de la vida y, de preferencia, en tØcnicas avanzadas en este sentido; tener un mnimo de dos aæos de experiencia de enfermera en situaciones criticas, y unos seis meses cuando menos de prestar servicios en el departamento de emergencias. Contar cuando menos con cuatro "turnos" de entrenamiento del puesto de seleccin junto con una enfermera senior especializada en esta tarea; contar cuando menos tres valoraciones en el puesto y las tareas de seleccin. Fuente: Reproducido con autorizacin de BUdassi s. Barber JM (eds.): Emergency Nursing: Principios and Practices. St. Louis. The CV Mosby Co., 1981. p. 91. Ley comœn La sexta y œltima fuente de directrices es la ley comœn en su relacin con desastres y emergencias en general. En la compilacin de un caso, Prosser (reconocido como autoridad en faltas leves) establece lo siguiente: "Los tribunales han sido instados a reconocer que el actor que se ve confrontado con una emergencia no estÆ sujeto a las normas de conducta que normalmente se aplican 10(p169) a quien no se halla en una situacin tal". Se indica, ademÆs, que es eminentemente claro que esta regla especial para emergencias se basa en el hecho de que el actor no tiene tiempo para reflexionar, o que razonablemente, estÆ tan perturbado o asustado, que no puede sopesar otras posibilidades de accin y debe hacer una decisin rÆpida basada en un impulso. Prosser indica que, en tales condiciones, el actor no sigue el mismo estÆndar de conducta que seguira si tuviera oportunidad para reflexionar. Hay que destacar que ello no significa que en una emergencia se aplique un estÆndar distinto de comportamiento. Prosser lo define sucintamente en el 10 siguiente pÆrrafo: La conducta exigida es la que tendra una persona razonable en tales circunstancias, o la que parecera a alguien que brindara atencin apropiada, y la emergencia es solamente una de las circunstancias. Aœn as, hay que aplicar un estÆndar objetivo, y el propio criterio o impulso del actor no son los œnicos. Puede aun culpÆrsele de negligencia y, a pesar de la situacin de urgencia, resulta que sus actos no son razonables. La ·’doctrina de emergencia" se aplica slo cuando la situacin que surge es repentina, inesperada y, como tal, priva al actor de la oportunidad razonable de deliberar y tomar una decisin "reflexionada". Otro aspecto en este sentido es que algunas emergencias deben preverse, y el actor debe estar preparado para afrontarlas cuando se dedica a una actividad en la que tienen probabilidad de surgir.

288

En otras palabras, la enfermera que afronta una emergencia no estÆ sujeta al mismo estÆndar de conducta que normalmente valdra para aquella que no afronta tal situacin. La razn general que explica esta norma es que ella no tiene tiempo para reflexionar, no puede recurrir a otras posibilidades de accin y debe tomar una decisin rÆpida. En esencia, la "regla de emergencias" sostiene que la enfermera en una situacin de emergencia no puede atenerse al mismo estÆndar de conducta que aquella que tiene tiempo para reflexionar. La regla general mencionada tiene sus limitaciones. En primer lugar, la doctrina de emergencia es vÆlida solamente en casos de situaciones repentinas e inesperadas. Por ejemplo, la enfermera que labora en un departamento de urgencias no debe sorprenderse al estar frente a una emergencia; en estos casos, la regla no es aplicable. En segundo lugar, la conducta exigida es la que cabria esperar de una persona razonaba en tales circunstancias. Si la enfermera no actœa razonablemente, puede culpÆrsele de negligencia profesional. Las normas muy generales de ndole legal reciØn mencionadas brindan a la enfermera que atiende un desastre una panorÆmica general de los reglamentos aplicables en este aspecto de la enfermera. La ley comentada, a su vez, fija los lmites externos de la prÆctica. El anÆlisis detenido de los principios de responsabilidad legal general pueden ser œtiles para que el mØdico o enfermera en su prÆctica defina los limites seguros y legales de Østa.

Responsabilidad legal general y ley comœn Para que el estudio de las consecuencias de la aplicacin estatutaria, como la ley del Buen Samaritano, sea de utilidad, hay que precisar la responsabilidad legal no estatutaria, la cual se esclarece por medio de la jurisprudencia o precedentes establecidos por los tribunales. Los elementos tradicionales que generan el derecho de demanda contra una enfermera por negligencia pueden 10 resumirse en los siguientes tØrminos. un deber u obligacin reconocidos por la ley, que exigen al actor que cumpla con un estÆndar de atencin ordinaria para proteger a otras personas de riesgos no considerados como razonables el actor no cumple con la norma exigida una relacin causal intima entre la conducta y la lesin resultante pØrdidas o daæos reales a un tercero En otras palabras, para que una persona demande a una enfermera por negligencia profesional y gane el pleito, debe probar que la conducta se alej del estÆndar aceptado de atencin, y que tal desviacin caus la lesin de la vctima. El examen de los cuatro elementos permitirÆ entender mejor su aplicacin a la enfermera en casos de desastre. Deber En el derecho consuetudinario se halla fuertemente arraigada la doctrina de que una persona no tiene el deber de auxiliar a otra en apuros y, mÆs especficamente, que en ausencia de alguna relacin especial, tampoco tiene el deber de auxiliar a esa persona de cuya lesin ella no es culpable expresara una Corte; "La ley de la tierra no exige que un hombre rescate a un niæo que se estÆ ahogando, sin importar el poco riesgo personal que ello implique" 12 En otras palabras "la ley no se ocupa de obligaciones puramente morales". 13 Si no existe relacin alguna entre las partes, tampoco hay deber; sin embargo, si una parte decide auxiliar a la vctima, la ley sostiene que la prestacin de tal auxilio crea un deber por parte del auxiliador para que utilice un procedimiento 14 razonable. Si la auxiliadora resulta ser una enfermera, se forma una relacin enfermera-paciente, y se exige a ella que suministre el grado de atencin que otras enfermeras daran en circunstancias iguales o semejantes.

289

11

14

Como lo

El que prodiga

auxilio tambiØn tiene el deber de evitar cualquier acto afirmativo que empeore la 15 situacin. Por ejemplo, las enfermeras que no estÆn preparadas en tØcnicas de seleccin no deben intentar ocuparse de esa tarea en desastres; deben limitarse tan slo a procedimientos dentro de su competencia corriente.

FIGURA 15 - 1 Elementos tradicionales que proporcionan una base para una mala prÆctica de enfermera El deber tambiØn puede establecerse mediante un arreglo contractual. Por ejemplo, la enfermera puede aceptar su participacin en una organizacin de preparativos contra desastres. Si ella trasgrede el acuerdo al no responder como cabria esperar, puede ser culpable de daæos Sin embargo hay que destacar que son pocas las demandas por incumplimiento de contrato en la atencin de enfermera. La causa predominante de las demandas en la accin judicial es por negligencia. Si la vctima puede demostrar que la enfermera tena un acuerdo para intervenir como tal en desastres, es probable que gane una demanda al comprobar que hubo un deber y, en consecuencia, cumpli el primer elemento probatorio de los agravios. Como seæalamos, la existencia de un deber entraæa cierto grado de habilidad o 16 pericia: Este deber es la posesin y el ejercicio del grado razonable de destreza que ordinariamente tienen los demÆs miembros de la profesin que practican en circunstancias similares. Nunca se ha asentado una prueba directa en un tribunal respecto de exigir una destreza o habilidad en una urgencia, pero algunos casos justifican ciertas generalizaciones: (1) Un especialista de hecho que se ostenta como tal, debe tener la destreza y habilidad de otro especialista actualizado en su campo particular. (2) Al mØdico general se le exigira el estÆndar de un colega igual. QuizÆ un especialista que no se acredita como tal, sino como una simple "enfermera" tendra que cumplir œnicamente con este estÆndar general al responder a un alerta de emergencia. (3) Las estudiantes de enfermera deben cumplir con el estÆndar de acuerdo con su nivel de experiencia y preparacin. (4) Personas con adiestramiento particular en primeros auxilios tendrÆn que considerar tal situacin cuando un juez o jurado analice su conducta. Desviacin de la norma del deber Una vez establecido el deber, habrÆ que demostrar desviacin en relacin con la norma, que puede ser negligencia por comisin o por omisin. Comisin es un acto afirmativo que no cumple con la norma aceptable de atencin mØdica. de tal culpa seria la situacin en que la enfermera cambia de sitio a un paciente con lesin de la columna vertebral sin inmovilizarlo en primer tØrmino con el procedimiento apropiado. La negligencia por omisin es el hecho de no actuar cuando los estÆndares aceptables de la prÆctica obligan a emprender alguna accin apropiada. 17 Ejemplo de falta por omisin seria el hecho de no colocar un torniquete a una persona que sangra profusamente, o cuando un miembro profesional frente a un desastre no reacciona ni acude a la llamada de alerta.

17

Un ejemplo

El abogado de la vctima suele mostrar desviaciones de la prÆctica al indicar al juez o al jurado lo que una enfermera razonablemente prudente hubiera hecho en una situacin similar o igual. Esta accin podrÆ compararse con la conducta de la enfermera que supuestamente se apart de la norma. Existe una gran diferencia en el comportamiento de una enfermera razonablemente prudente y del que tuvo la enfermera acusada de negligencia. El juez o jurado pueden dictaminar que su prÆctica profesional fue negligente y que es culpable de ello. Causacin directa

290

El tercer elemento que la vctima debe probar es la relacin causal entre la trasgresin del deber y las lesiones. La conducta de la enfermera acusada es una causa del hecho si constituy un elemento material y un factor distancial en la causacin. Hay que destacar que en casos en que la conclusin de la causacin no estÆ dentro del conocimiento comœn de un lego, el testimonio de expertos puede constituir una base suficiente para alcanzar una determinacin. procedimiento suele ser el que se aplica en los casos de negligencia mØdica. Un testigo experto, por lo comœn mØdico o enfermera, debe testificar ante el juez o el jurado que la desviacin causo el daæo del que se queja la vctima. Por ejemplo, el testigo experto puede testificar que si la enfermera hubiera inmovilizado en grado suficiente el fØmur fracturado, no se hubiera desgarrado la arteria y el paciente no hubiera muerto. A diferencia de ello, no se necesitara una enfermera experta para testimoniar ante un jurado que la enfermera se apart del estÆndar de atencin al permitir que el paciente girara todo su cuerpo en sentido vertical al cambiarse a una camilla y lesionarse. El jurado podra llegar a dicha conclusin independientemente, sin el auxilio ni la interpretacin de un testigo experto.

10

Este

Lesiones El cuarto elemento que debe probar la vctima-quejosa o vctima-demandante es el de daæos. Es necesario que ocurra pØrdida o lesin real contraria a los intereses 10 de la vctima. La conducta negligente en si no interfiere con los intereses pœblicos en su totalidad, ya que la persona tiene todo el derecho de quejarse o no quejarse, o de demandar o no demandar, excepto en el caso de algœn individuo 10 cuyos intereses han sufrido daæos. En otras palabras, un quejoso quizÆ no tenga causa de demanda contra la enfermera si el acto negligente no produjo una lesin real en la persona afectada.

Responsabilidad legal y estatuto del buen samaritano En el derecho consuetudinario anglosajn, como hemos seæalado, cuando una persona intenta asistir a otra y, segœn se dictamina mÆs tarde, el auxilio se prest en forma negligente, cabe imponer culpabilidad. Los estatutos del Buen Samaritano pueden modificar estos resultados severos de la ley consuetudinaria. La doctrina de que una persona no puede auxiliar a otra en desgracia ha estado profundamente arraigada por siglos en la ley y en el individualismo extremo tpico del 11 pensamiento jurdico anglosajn. En 1898, los tribunales estadounidenses, en el 13 caso de Buch y Amory , confirieron expresiones de doctrina de la manera siguiente: La negligencia imputable por ley es la negligencia en el cumplimiento de un deber legal. Los acusados no son culpables salvo que hayan tenido con el quejoso una obligacn legal que no cumplieron. La ley no se ocupa de acciones puramente morales; por ejemplo, se supone que el sacerdote y el levita que pasaron de largo en la Biblia, no eran culpables legalmente del sufrimiento continuo del hombre que cay bajo el acoso de los ladrones, y cuya agresin ellos pudieron evitar o aliviar. Para destacar este aspecto, el tribunal llev el argumento hasta su extremo inapelable como una prueba irrefutable. Supongamos que A, al pasar por un cruce de vas, ve a un bebØ de dos aæos en ella y a un automvil que se acerca. FÆcilmente rescata al pequeæo sin correr peligro para s mismo, ademÆs que los instintos de humanidad le exigen tal tarea En caso que no lo haga, quizÆ se le tache de salvaje y monstruo moral, pero no culpable de los daæos que haya sufrido 13 el niæo, o sea, procesable segœn las leyes por su muerte. Se han propuesto innumerables explicaciones para los principios y continuacin del enfoque basado en la ley consuetudinaria o comœn. Un autor lo atribuye en parte al hecho de que los tribunales estaban demasiado ocupados con las formas

291

mÆs flagrantes del mal comportamiento como para interesarse en grado sumo en una persona que simplemente no habla hecho nada, a pesar de que otra pudiera haber 10 sufrido daæo por omisin. Otra racionalizacin de la persistencia de los enfoques del derecho consuetudinario es la dificultad para formular y aplicar una nueva norma. Si la ley no ha tenido mucha disposicin para reconocer que la negligencia por omisin es causa de culpabilidad en ausencia de alguna relacin definida entre las partes, ello basta para crear un deber. La ausencia de esta relacin especial ha relegado la omisin de tales casos a una estado de obligacin moral, y la ley no acepta ninguna responsabilidad para hacerla cumplir independientemente de los 18 resultados anmalos y ofensivos. A pesar de las races profundas de la doctrina de la ley consuetudinaria desde 1908, ya hubo unos peritos que propusieron la existencia de un deber en situaciones de rescate. El profesor Ames seæal que la persona que no interfiere en salvarle la vida a otra de una muerte inminente o de grave daæo corporal, en una situacin en que podra hacerlo con pocas o nulas molestias para Øl y la muerte o la lesin corporal grave que acontece como consecuencia de la inaccin, pueden ser castigados legalmente y debera haber una compensacin a la parte 19 daæada, o a su viuda en caso de muerte. En fecha mÆs reciente, algunas autoridades legales contemporÆneas han expresado 11 afinidad por las ideas del profesor Ames. Purver ilustra dicha actitud en la siguiente declaracin: En casos flagrantes de no rescatar a una persona, podra afirmarse que surgi la lesin por inaccin del testigo. La diferenciacin entre negligencia por comisin y por omisin en situaciones de rescate se ha perpetuado al razonar quienes son los cojos, invÆlidos, deslustrados y que la marea de la filosofa profundamente individualista de los primeros tiempos de la ley consuetudinaria y la dependencia cada vez mayor de una unidad social en otra, son argumentos de gran peso para el reconocimiento legal del deber para rescatar. Por todo lo anterior, comenzamos a advertir que surgen razones para que cambie la ley consuetudinaria original, que sostiene que no exista el deber de rescatar a un prjimo. Los valores de la sociedad concedidos al individuo comienzan a modificarse para orientarse a necesidades de grupos comunitarios y, por ello, tambiØn habra que modificar la ley. Se ha vuelto una situacin cada vez menos aceptable el hecho de no detenerse y auxiliar a un necesitado. Poco a poco, el rescate o el auxilio se han venido reconociendo como una actividad socialmente deseable que hay que buscar y alentar. La primera ley del Buen Samaritano fue aprobada en el estado de California, en 1959. Desde esa fecha, todos los estados de la Unin Americana y el Distrito de Columbia, han seguido demanda y se han adoptado estatutos similares. Las finalidades legislativas de las leyes del Buen Samaritano son dos: en primer lugar, se busca estimular a las personas, incluidas enfermeras y mØdicos, a responder a emergencias mØdicas cuando no tienen la obligacin de hacerlo, y de este modo prestar sus servicios profesionales a vctimas de urgencias que en otras circunstancias no lo recibirÆn; en segundo lugar, busca proteger al auxiliador bien intencionado de una demanda o culpabilidad como forma de inmunidad. 20 El tribunal que ventil el litigio de Colby vs Schwartz Buen Samaritano de esta forma:

21

describi la ley del

El cumplimiento de la legislacin del Buen Samaritano en la vida real representa la resolucin de intereses competitivos. Por una parte, existe el interØs de indicacin de los derechos de la vctima de

292

negligencia. Por otra parte, se necesita estimular a los mØdicos a prestar sus servicios en casos de emergencia o en situaciones que podrian ocasionar una actitud contraria. Cuando es aplicable la legislacin, se decide por la œltima posibilidad y no por la primera. Los estatutos sobre la norma del Buen Samaritano comparten muchas semejanzas, pero varan tanto de un estado a otro, que literalmente no hay igualdad en este sentido. 22 Sin embargo, se han identificado cinco elementos comunes: 1. identificacin de la clase protegida 2. obligacin de que el Buen Samaritano actœe de buena fe 3. exigencia de que la atencin se brinde gratuitamente 4. identificacin de la zona de proteccin 5. identificacin de la norma de atencin Problemas de interpretacin Es justo seæalar que si las enfermeras cumplen con las exigencias de una norma en el estado en que laboran, son merecedoras de inmunidad. Sin embargo, las situaciones de disputa real y las interpretaciones de lenguaje normativo pueden incitar al litigio para saber si de hecho se concedi inmunidad. Entre las causas frecuentes de disputa, estÆn los dos requisitos en la legislacin del Buen Samaritano: (1) La necesidad de que el auxilio se preste en la "escena" de una utilizacin de urgencia, y (2) que no haya contrado previamente a tal situacin 14 una relacin, es decir, un deber. Cabra fÆcilmente imaginarnos sitios generales en los cuales las enfermeras, en un caso de desastre, gozaran de inmunidad, y tambiØn otros en los cuales no la tendran. Por ejemplo la enfermera que se encuentra inesperadamente frente a una situacin de desastre, y que no ha tenido ninguna preparacin previa y trata de prestar ayuda y atencin de enfermera, probablemente estØ exenta de culpabilidad, es decir, inmune. Por otra parte, la enfermera que fue designada como parte del personal de respuesta y que fue llamada con tal base para acudir a un desastre, presta ayuda en un refugio o en un hospital, quizÆ no estØ protegida bajo el estatuto del Buen Samaritano. (Figura 15-2). Los dos ejemplos seæalados constituyen los extremos de un continuo con el cual es mÆs fÆcil tratar en forma de "absolutos". Sin embargo, existen muchas situaciones reales entre tales extremos. Las enfermeras deben saber si las normas del Buen Samaritano las protegen en tales situaciones. Algunos estados de la Unin Americana esclarecen algunas situaciones especficas que estÆn protegidas o cubiertas por el estatuto. Por ejemplo, tres estados han definido la escena de una emergencia. Las definiciones de Washington y Minnesota excluyen los hospitales y los consultorios de los mØdicos, pero la norma para mØdicos de California seæala que la escena de una emergencia incluye tambiØn las salas de urgencia de un hospital, pero slo cuando se ha proclamado un "desastre mØdico" por parte de autoridades locales o estatales y estÆ vigente aœn. Once estados (Florida, Kentucky, Maine, Nevada, Kansas, New York, Ohio, Rhode Island, Washington, Lousiana y Nevada) excluyen especficamente a hospitales, clnicas y consultorios mØdicos del rango de inmunidad, en tanto que estados como Alaska y Texas, incluyen especficamente a los hospitales, pero excluyen las clnicas y los consultorios mØdicos. Siete estados no han impuesto restricciones respecto de 22 los sitios en que es vÆlida la inmunidad.

FIGURA 15 - 2 Dispensa proporcionada por los Estatutos del buen samaritano El lenguaje estatutario, al parecer, concede mayor importancia a la exclusin que a la inclusin, y por ello puede deducirse que en otras jurisdicciones, como las de los estados de Alabama e Illinois, tambiØn se excluye al hospital. Muchos estados definen simplemente el sitio como la escena de emergencia, o combinan

293

esta frase con otro tØrmino mÆs especifico. Por ejemplo, el estatuto de California define a la emergencia dentro de un hospital, como "una situacin que ocurra o no en la sala de urgencias, que necesita de servicios inmediatos para aliviar dolor intenso o diagnstico y tratamiento inaplazable de situaciones mØdicas desfavorables, las cuales, de no ser diagnosticadas y tratadas de manera 23 rÆpida, podran ocasionar incapacidad grave o muerte. TambiØn define la escena de emergencia como "la sala de emergencia, aunque no limitada a ella en caso de 14,23 un desastre mØdico". Se ha dicho que la legislatura del Estado de Michigan fue la que instituyo la norma del Buen Samaritano mÆs global e importante. En ella, se concede inmunidad civil gracias a dos estatutos distintos aunque interrelacionados. Uno de ellos la brinda a enfermeras y mØdicos que responden voluntariamente a emergencia en tØrminos generales, en tanto que la otra se ocupa especficamente de situaciones de emergencia en un hospital. Hay que seæalar que ambos estatutos concenden 14,24 importancia primaria a la cuestin del deber preexistente. (1) En casos en que el deber hospitalario real de la persona no exige una respuesta a la situacin de emergencia: mØdico, dentista, pediatra, tanto internos como residentes, enfermera titulada, enfermera prÆctica, con licencia, terapeuta registrado, tØcnico de laboratorio clnico, inhaloterapØuta, enfermera anestesista titulada y certificada, tØcnico de rayos-X de personal y paramØdico que de buena fe respondan a una emergencia en una situacin que tambiØn pone en peligro la vida dentro de un hospital o otra instalacin de atencin mØdica con la debida licencia, no serÆn culpables de daæos civiles como resultado de una accin u omisin en la prestacin de la asistencia de emergencia, excepto un acto u omisin que constituya negligencia innegable o conducta intencionada o accin perjudicial proterva. (2) La excepcin de la culpabilidad de la subseccin (1) no serÆ vÆlida para el mØdico que sostena ya una relacin con su paciente antes de que surgiera la emergencia, ni para la enfermera titulada en que tambiØn existi una relacin con su enfermo antes de que acaeciera tal situacin extrema. Interpretacin por la jurisprudnecia Los estatutos relativos al Buen Samaritano no son tan claros y concisos; por ello la enfermera debe acudir a la jurisprudencia para que la interpretacin de aquØl defina la aplicabilidad. La interpretacin mencionada fue hecha por los tribunales californianos sobre la ley del Buen Samaritano en el estado en dos 21 casos separados: los litigios de Colby vs Schwartz y McKenna vs Cedars of 25 Lebanon Hospital. En el primer caso, se discuti si el estatuto del Buen Samaritano en California poda aplicarse a una sala de urgencias de un hospital, en tanto que en el segundo se consider si poda definirse a los hospitales como 14 "escena de la emergencia" con fines de inmunidad civil. En el caso de Colby, dos mØdicos de la sala de urgencias, como parte de sus tareas normales en dicha sala, operaron a un paciente que habla sido herido en un accidente automovilstico. Cuando mÆs tarde fueron demandados por negligencia, los mØdicos adujeron inmunidad, bajo el estatuto del Buen Samaritano. El tribunal rechaz su argumento y sostuvo que, como miembros del personal mØdico de emergencias, tenan el deber de atender a todos los posibles pacientes que solicitaran tal servicio. En consecuencia, no era aplicable la seccin 2144. El tribunal seæal que dicha seccin "se diriga a mØdicos que por casualidad o en forma irregular acuden o son llamados a prestar atencin de emergencia"

21

.

El tribunal tambiØn mostr su preocupacin porque, en situaciones en que existe previamente el deber antes de las circunstancias de urgencia, el conceder inmunidad hara que las vctimas de negligencia no dispusieran de medios legales, 14 y de este modo disminuira la calidad de la atencin mØdica.

294

El tribunal de Colby cre una dicotoma de deberes: los que son cubiertos por "casualidad y en forma irregular"; y los que son parte de la prÆctica normal de un mØdico. La ley del Buen Samaritano es vÆlida en el primer caso, no as en el segundo. 14 El litigio manifestado por Colby es vÆlido en la situacin que priva en un departamento de emergencias, pero la dicotoma de deberes que seæala el tribunal puede ser extrapolado fÆcilmente a la situacin de un desastre, por lo que cabra decir que la enfermera que presta auxilio en el curso normal de sus labores y practica no goza de inmunidad bajo la ley del Buen Samaritano. En el caso de Mckenna, que era un mØdico en el pabelln del hospital en que por lo comœn no trabajaba, respondi a una alerta de emergencia, y acudi al cuarto de un paciente que sufra convulsiones. El mØdico reaccion y trat las convulsiones, pero el individuo sufri paro cardiaco y falleci once das despuØs. Se inici un juicio por negligencia contra McKenna. En las sesiones, la instruccin del jurado fue que "ningœn mØdico no titulado que de buena fe presta atencin de emergencia en la escena misma de los hechos, es culpable de daæos civiles como resultado de cualquiera de sus actos u omisiones al desempeæar tal 25 actividad". A semejanza del tribunal en el caso de Colby, el que estableci jurisprudencia en el caso de McKenna se orient a la relacin preexistente. El tribunal seæal que es una medida en que no se poda demostrar un debe previo; el 25 mØdico prest auxilio que "en realidad era voluntario" ; la aplicacin de la ley del Buen Samaritano sera, pues, congruente con la finalidad legislativa. El tribunal en el caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando notar auxilio a una persona en situacin de urgencia, seæal varias situaciones o relaciones que podan surgir dentro de un centro mØdico y que podran generar un deber. El tribunal indic que una persona podra tener un deber previo para prestar auxilio en emergencia si fuera miembro del personal hospitalario, cuyo trabajo es precisamente auxiliar y responder a tales situaciones. El tribunal en caso McKenna fue todava mÆs lejos, y afirm que cuando no existe previamente a la emergencia una relacin medico-paciente, la inmunidad brindada por la ley del Buen Samaritano debe ser vÆlida, independientemente del sitio en 25 que ocurra la emergencia. El sitio del hecho es importante porque, como mencionamos, es uno de los requisitos normativos de todos los estatutos del Buen Samaritano. Es necesario definir lo que constituye la escena de una emergencia para solicitar la inmunidad civil que seæala la ley mencionada. Con arreglo al requisito del "sitio en que ocurre la emergencia" las enfermeras en caso de desastre necesitan saber si una catÆstrofe cumplira con los criterios para gozar ellas de inmunidad. Una vez mÆs, pueden imaginarse situaciones que cumpliran con los criterios mencionados. Por ejemplo, un volcÆn hace erupcin; la enfermera acude inmediatamente a la escena de los hechos y comienza a prestar ayuda. En este caso, estara inmune a toda demanda. Sin embargo, en otra situacin ligeramente diferente, quizÆ no se aceptara que tal sitio es el de una emergencia. Consideremos la misma erupcin volcÆnica; aqu, las vctimas son llevadas a un refugio en el cual la enfermera, cuyo trabajo es brindar atencin en desastre, presta ayuda como parte del personal de auxilio. En este caso, quizÆ no disfrutara de inmunidad porque existe un deber preexistente. Las leyes del Buen Samaritano no impiden que las enfermeras especializadas en atencin de desastres sean demandadas; sin embargo, brinda inmunidad civil por tal accin en caso de que la enfermera cumpla con los requisitos de los estatutos. Cada estado de la Unin Americana tiene su propia ley de este tipo, y algunos de ellos tienen jurisprudencia que interpretan el lenguaje estatutario; por ambas razones, conviene revisar con alguna frecuencia todas las publicaciones legales de la localidad respecto a la aplicabilidad.

295

25

Conclusin Pueden extraerse dos conclusiones, una aplicable a situaciones que planifican una respuesta organizada al desastre, y otra a personas que intervienen en una respuesta a una calamidad en forma totalmente circunstancial. En el primer caso, por la naturaleza misma de la actividad, existen previsin y consideracin cuidadosa de papeles y tareas institucionales individuales. Todo plan verosmil asegura entrenamiento y tareas apropiadas para las funciones que se pretende ejecutar durante un desastre real. Excepto unos cuantos estados norteamericanos, que conceden especficamente algunos tipos de inmunidad durante calamidades declaradas, difcilmente los estatutos del Buen Samaritano que protegen a miembros individuales de un grupo de respuesta a desastres, y ello se debe a que la existencia del plan puede utilizarse para deducir la existencia previa de un deber, y tambiØn para deducir que el desastre era algo previsto. Incluso si no se cumplen todas las condiciones, los estatutos del Buen Samaritano son aplicables a individuos y no a instituciones. Conviene observar que la responsabilidad o culpabilidad institucional es un aspecto separado que no exponemos en este capitulo; ello implica que los individuos que responden en forma preplaneada y organizada a una catÆstrofe, esten sujetos a las normas legales que son vÆlidas durante situaciones catastrficas. Como seæalamos, la ley exige œnicamente que los actos sean semejantes a los de "personas responsables" en circunstancias similares, es decir, situaciones de desastre en este caso. Es posible que se incorporen en los planes para casos de desastre (y conviene hacerlo) consideraciones legales mas exactas, mediante la asesora de directivos que se ocupan de problemas de riesgo hospitalario, abogados, consejeros y abogados especializados en organizaciones de auxilio en desastres, como los de Cruz Roja y Defensa Civil. La ley varia extraordinariamente de un estado a otro y de un pas a otro, y muestra modificaciones constantes. En el caso de una enfermera particular que, obligada por las circunstancias, participa en el auxilio en un desastre, es mÆs clara la proteccin que le brinda en forma estatutaria la ley del Buen Samaritano. Por definicin, ella no constituira, un miembro especialmente entrenado de algœn grupo de respuesta a calamidades como algo planeado con anterioridad, sino mÆs bien es una voluntaria que participa en una situacin de emergencia o desastre por la necesidad. El momento mÆs interesante de esta situacin es saber si el estatuto local del Buen Samaritano permite o no al hospital ser reconocido como sitio de emergencia Comparativamente, son pocos los estados que reconocen a un hospital con tales caractersticas. Una vez mÆs, vale el reconocimiento por parte de la ley consuetudinaria hacia circunstancias especiales en un caso de desastre.

Referencias 1 Webster’s New World Dictionary, college ed 2. Nueva York, World Publishing Co 1976. 2. Trey R, Safar P (eds); Disaster Medicine. Berln, Springer-Verlag, 1989, vol. 1. 3. Rutherford WH: Planning for major disasters, in Birch CA (ed): Emergencias in Medical Practice, ed 11. Nueva York, Churchill Livingstone, 1981, p. 92. 4. 42 USC-5122 (1974). 5. Cal Gov’t Code 8558 (1982). 6. Cal Gov’t Code 8659 (1982). 7. Mo Rev Stat 33.016 (8) (1981). 8. George JE: Law and Emergency Care. St. Louis, The Cv Mosby Co., 1980.

296

9. American Nurses’ Association, Divisin on Medical-Surgical Nursing Practice and Emergency Department Nurses’ Association: Standards of Emergency Nursing Practice. Kansas City, American Nurses’ Association, 1975, p. 7. 10. Prosser WL: Law of Torts, ed 4. St Paul, West Publishing Co., 1971, pp. 143, 144, 169, 170, 240, 334. 11. Purver JM: Duty of One Other Than Carrier or Employer To Render Assistance To One for Whose Initial Injury He Is Not Liable. 33 ALR 3 a 301 (1978). 12. Union Pac R Co vs Cappier, 66 Kan 649 (1903). 13. Buch vs Amory Mfg Co., 69 NH 257 (1989). 14. Steipel HR: Good Samaritans and hospital emergencias. S Cal L Rev 1981;54: 419-445. 15. Poole DN: The Good Samaritan and The Law. Tenn L. Rev 1963; 32: 281-293. 16. Cady EE: Medicolegal considerations, in Stephenson HE, Kimptom RS (eds): Immediate Care of the Acutely ICC and Injured, ed 2. St. Louis, The CV Mosby Co., 1978, p. 324. 17. Black’s Law Dictionary, ed 5. St Paul, West Publishing Co., 1979, p. 863, 950. 18. White MR: Duty to rescue. Pittsburgh L Rev 1966;28:61-75. 19. Ames J: Law and morals. Harv L Rev 1908;22:97-113. 20. Helminski FJ: Good Samaritan statutes: Time for uniformity. Wayne State L Rev 1980/81; 27:217-267. 21. Colby vs Schwartz, 78 Cal App 3d 885 (1978). 22. Mapel FB, Weigel CJ: Good Samaritan laws-who needs them?: The current state of Good Samaritan protection in the United States S Tex L J 1980;21:327-354. 23. Cal Bus & Prof Code 2144 (1980). 24. Mich Comp Laws Ann 691.1501 (1980). 25. McKenna vs Cedars of Lebanon Hospital, 93 Cal App 3d 282 (1979).

Lecturas recomendadas Barry J (ed): Emergency Nursing. Nueva York, McGraw Hill Book Co., 1978. Berg DA, Hirsch HL: The physician’s duty to treat: Taking the plunge without leaving the ground Leg Aspects Med Pract 1983; 11:4-5. Bianco EA: The physician-patient relationship. Leg Aspects Med Pract 1983;11:1-3. Creighton H: Law Every Nurse Should Know, ed 4. Philadelphia: WB Saunders Co., 1981. Flowers T, Kennedy W: Good Samaritan legislation: An analysis and a proposal. Temple L Q 1965; 38:418-430. Gran HD, Murry RRH: Emergency Care, ed 3. Bowie Md, Brady Publishing Co., 1982.

297

Habeeb WR: Construction of Good Samaritan Statutes Excusing from Civil Liability One Rendering Care in Emergencies, 39 ALR 3d 222 (1971). Hemelt MD, Mackert ME: Dynamics of Law in Nursing and Health Care, ed 2. Reston, Va, Reston Publishing Co., Inc, 1982. Holden AR: Medical Malpractice, ed 2. Nueva York, John Wiley & Sons Inc, 1978. Lanros NE: Assessment and Intervention in Emergency Nursing. Bowie, Md, Brady Publishing Co., 1983. Murchison IA, Nichols TS: Legal Foundations of Nursing Practice. Nueva York MacMillan Inc, 1970. Oberstein NS: Torts: California good samaritan legislation: Exemptions from civil liability while rendering emergency medical aid. Cal L Rev 1963;51:816-822. Rains ML: Legal considerations in the emergency department, in Budassi SA, Barber JM (eds): Emergency Nursing: Principles and Practices. St Louis, The CV Mosby Co., 1981, pp. 35-50. Rund DA: Essentials of Emergency Medicine. Norwalk, Conn, Appleton centruy-Crofts, 1982. Rund DA, Rausch TS: Triage. St Louis, The CV Mosby Co., 1981.

ApØndice A: Manejo de materiales peligrosos en un desastre Nota: Incluimos esta seccin por considerarla de interØs general, aunque reconocemos que se trata de instituciones estadounidenses. Conviene que el lector o el hospital interesado acuda a las organizaciones que funcionan en la localidad y que se encargan de estas tareas, ante la posibilidad de que en cada pas latinoamericano existan oficinas con rubros y funciones de esta clase. Instituciones ocupadas de calificar las caractersticas peligrosas de materiales de este tipo. CHEMTREC-Telephone (800) 424-9300 Chemical Industry (shippers, manufacturer, etc.) Rail transportation inductry Bureau of Explosivos-Telephone (202) 243-4048 National Response Center-Telephone (800) 424-8802 Emergency action guides. Guas de acciones comunes en emergencias: 1. Manejo de urgencia de material peligroso en transporte de superficie (terrestre)-Materiales peligrosos gua de respuesta a emergencias. Disponible de: Bureau of Explosives Association of American Railroads 1920"L" Street, NW Washington, DC 20036 2. Gua de proteccin contra incendios de materiales peligrosos...

298

Disponible de: Contents-Flashpoint Index of Trade Name Liquids NFPA 325M-Fire Hazard Properties of Flammable Liquids, Gases and Solids. NFPS 491M-Manual of Hazardous Chemical Reactions. NFPA 704-Recommended System for the Identification of the Fire Hazard of Materials Materiales 3. peligros-gua de respuesta en emergencias. Disponible en: Department of Transportation Office of Hazardous Materials Operations 2100 Second street, SW Washington, DC 20590 4. Datos en torno a sustancias qumicas peligrosas (U.S. Coast Guard CHHRIS System) Disponible en: Superintendent of Documents US Government Printing Office Washington, DC 20402 Order Number: 050-012-00147-2 5. Stutz DR, Ricks RC, Olsen MF: Hazardous Materials Injuries, a Handbook for Preospital Care. Greenblet, Md. Bradford communications Corp. 1982. 6. Oficinas regionales de desechos slidos de la agencia de proteccin ambiental. Disponible de la oficina regional EPA. Regin 1 Solid Waste Program John F. Kennedy Building Boston, MA 02203 617-22-5775 Regin 2 Solid Waste Section 345 Courtland Street, NE Atlanta, GA 30308 404-881-3016 Regin 3 Solid Waste Section 26 Federal Plaza Nueva York, NY 1007 212-264-0503/4/5 Regin 3 Solid Waste Program 6th and Walnut Streets Philadelphia, PA 19106 215-597-0980 Regin 7 Waste Management Section 324 East 1 1th Street

299

Kansas City, MO 64108 816-374-3307 Regin 8 Solid Waste Section 1860 Lincoln Street Denver, CO 80203 303-837-2221 Regin 5 Solid Waste Program 230 South Dearborn Street Chicago, IL 60604 312-353-2197 Regin 6 Solid Waste Section 1201 Elm Street First International Building Dallas, TX 75270 214-767-2645 Regin 9 Solid Waste Program 215 Fremont Street San Francisco, CA 94105 415-556-4606 Regin 10 Solid Waste Program 1200 6th Avenue Seattle, WA 98101 206-442- 1260

300