Enfrentamiento de la Colestasia Dra. Carolina Pavez O. Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Objetivos ‣

Introducción

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Cuadro clínico

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Diagnóstico y enfrentamiento

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Tratamiento

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Patologías específicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y colestasia intrahepática del embarazo

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Conclusiones

¿Qué es la colestasia?

¿Qué es la colestasia?

Definición: ‣

Colestasis deriva del griego “chole” (bilis) y “stasis” (ausencia de flujo)

¿Qué es la colestasia? ‣

Es el impedimento del flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno.

‣

Defecto en la síntesis de bilis, alteración en la secreción u obstrucción en el flujo de bilis.

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese

¿Qué es la colestasia?

‣

Puede ocurrir como resultado de un proceso agudo o crónico, que comprometa el árbol biliar intra o extra hepático

¿Qué es la colestasia? ‣

Se asocia a un aumento de compuestos séricos que normalmente son excretados en la bilis: ‣

Acidos biliares

‣

Bilirrubina

‣

Enzimas canaliculares del hepatocito: Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transferasa (GGT)

¿Qué es la colestasia? ‣

Cuando la colestasis es mantenida, puede llevar a procesos de fibrosis estableciendo una cirrosis hepática

¿ Cómo se produce la colestasia?

Mecanismos de producción Hepatocito

Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1

ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3

Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6

ASBT, SCL10A2

CFTR

Conductos Biliares

AE2, SCL10A2

Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26

Mecanismos de producción Colestasia no Inflamatoria

Hepatitis Drogas OH Sepsis

ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3

Citoquinas (TNFa -IL1-IL6)

Hormonas Drogas Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6

ASBT, SCL10A2 AE2, SCL10A2 CFTR

Obstrucción de conductos biliares grandes

Conductos Biliares

Destrucción de conductos biliares pequeños

Hepatocito

Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1

Colestasia Inflamatoria

Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26

¿ Cuales son las causas?

Etiología Colestasia Intrahepática Colestasia Extrahepática

Según la presencia o ausencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable con métodos de imágen

Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605

Etiología

Ecografía

Colangio RNM

ERCP

Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605

Etiologías Esófago

Hígado

Conducto Hepático común Conducto cístico Estómago

Vesícula BIliar

Colédoco

Papilas duodenales mayores Páncreas

Conducto pancreático

Etiologías Colestasia Extrahepática Patología biliar litiásica ‣ Coledocolitiasis ‣ Sd Mirizzi

Patología biliar benigna ‣ Estenosis de vía biliar, quirúrgica, isquémica, traumática

Patología biliar neoplásica ‣ Cáncer de páncreas ‣ Colangiocarcinoma ‣ Carcinoma ampular ‣ Cáncer vesícula biliar infiltrante

Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia crónica del adulto:

Colestasia crónica del niño:

Cirrosis biliar primaria Colangitis crónica primaria

‣ Atresia de vía biliar ‣ Enfermedad arterio-hepática ‣ Déficit de alfa 1 antitripsina ‣ Enfermedad de Caroli ‣ Enfermedad de Byler

‣ ‣

Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia de curso agudo y subagudo: ‣ Colestasia por drogas ‣ Colestasia aguda recurrente ‣ Asociada a hepatitis viral ‣ Asociada a infecciones bacterianas ‣ Colestasia del embarazo ‣ Colestasia por hepatitis OH

Cuadro Clínico

Cuadro Clínico ‣

Asintomático + alteraciones de laboratorio ictericia y dolor abdominal

‣

Baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito

‣

Crónico: ‣

Prurito y fatiga

‣

Déficit vitaminas A, D, E, y K

‣

Osteopenia y osteoporosis

Cuadro Clínico ‣

Examen físico: ‣

Signos de grataje

‣

Ictericia

‣

Aumento de la pigmentación de la piel

‣

Xantelasmas

Diagnóstico y Enfrentamiento

Laboratorio ‣

Aumento significativo de las las enzimas canaliculares: FA y GGT

‣

Elevación de transaminasas poco significativa, aunque puede ser considerable en colestasia aguda secundaria a litiasis, transitoria. (24 a 48 hrs)

Up to Date. Enzymatic measures of cholestasis

Colestasia Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio

Colestasia Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio

Ecotomografía Vía Biliar Dilatada Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar)

Vía Biliar Normal Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis

Sospecha CBP

Colestasia Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio

Ecotomografía Vía Biliar Dilatada Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar)

Colangio RNM

Vía Biliar Normal Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis

Sospecha CBP

AMA (-)

AMA (+)

Biopsia

¿Biopsia?

Tratamiento

Tratamiento ‣

Prurito Aproximación

Droga

Dosis final

Ac Ursodeoxicólico

10-15 mg/kg/día

1a línea

Colestiramina

4 - 16 g/día

2a línea

Rifampicina

300 - 600 mg/día

3a línea

Naloxona

50 mg/día

4a línea

Sertralina

100 mg/día

Clin Liver Dis 12 (2008) 53–80 Clinics and Reserch in Hepatology and Gastroenterology (2011) 35: 39-97

Tratamiento ‣

Fatiga ‣

Sin tratamiento específico

‣

Resultados promisorios con uso de Modafilino

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese Clin Liver Dis 12 (2008) 53–80

Tratamiento ‣

Ateroesclerosis ‣

Hiperlipidemia ‣

‣

Uso de estatinas

Enfermedad Oseo-metabólica ‣

Calcio

‣

Vitamina D

Patologías Específicas

Cirrosis Biliar Primaria Definición

Enfermedad crónica de etiología desconocida

Epidemiología

Mujeres (9:1) entre 40 y 60 años. 4-40/100000

Patogenia

Inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Inmunológica

Cirrosis Biliar Primaria Clínica

Laboratorio

Tratamiento

Prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas Aumento FA, GGT, Hiper IgM. AMA (+) 90%. Bp. Hepatitis portal y destrucción granulomatosa de los conductos biliares.

Acido ursodeoxicólico. Trasplante hepático

Colangitis Esclerosante Primaria Definición

Enfermedad hepática colestásica crónica. Inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos

Hombres (2:1) Epidemiología 40-80% presenta EII. CU 2-4% desarrolla CEP 8 /100000

Patogenia

Injuria de los conductos biliares de tipo inmunológica. Papel de MDR3

Colangitis Esclerosante Primaria Clínica

Asintomática con alt. de las pruebas hepáticas hasta colestasis con prurito, ictericia. Colangitis recurrente

Laboratorio

Elevación FA, GGT. Colangio RNM

Tratamiento

Acido Ursodeoxicólico. Antibióticos. Vigilancia colangiocarcinoma (4 -20%)

Colestasia del Embarazo Definición

Enfermedad hepática colestásica durante el tercer trimestre de gestación Prevalencia. USA 0,001 - 0,3%. UK 0,07%. Chile 4%.

Epidemiología Escandinavia 2%

Factores de Etnia, multípara, ant. familiares, CIE previo,VHC Riesgo

Patogenia

Factores genéticos, (ABCB4, ATPB1, ABCB11) hormonales, déficit nutricionales selenium

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282

Colestasia del Embarazo Clínica

Prurito palmo plantar a generalizado, predominio nocturno. Ictericia y esteatorrea. Alt bioquímica hepática

Repercusión Prematurez, aspiración de meconio, muerte in útero en el feto Recurrencia 90%,

Pronóstico VHC OR 3,5, NASH OR 3,5, colelitiasis OR 3,7

Tratamiento

Acido Ursodeoxicólico

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282

Conclusiones ‣

La colestasia es la ausencia de flujo biliar

‣

Múltiples etiologías

‣

Anamnesis cuidadosa. Fármacos

‣

Rol estudio de imágenes

‣

Tratamiento oportuno

Gracias