REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 16 • Número 3 • Julio-Septiembre 2013

ORIGINAL Entrenamiento respiratorio en pacientes ingresados en el Servicio de Neumología M.T. Hernández Criado1, R.M. Girón2, M. López1, M. Segura Pérez1, M.B. Reñones1, M.A. Viro2, J. Ancochea2, M.A. Hernández1 Sección de Rehabilitación, 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa e Instituto de Investigación Sanitaria. Madrid.

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Rev Patol Respir. 2013; 16(3): 76-85

Resumen Introducción: El paciente con patología respiratoria crónica realiza poca actividad física, incluso en fases estables. Durante las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios, esa inactividad se incrementa, repercutiendo negativamente en su estado de salud. Objetivo: Describir la aplicación y puesta en marcha de un programa de entrenamiento respiratorio adaptado a diferentes perfiles de pacientes hospitalizados con patología pulmonar, en una sala ubicada de forma innovadora en el Servicio de Neumología y creada con la intención de optimizar el proceso de recuperación del enfermo e incorporación a su vida habitual. Pacientes y Métodos: Se incluyeron los pacientes que ingresaron en el Área de hospitalización del Servicio de Neumología y fueron tratados, una vez estables clínicamente, por el servicio de Rehabilitación y la Unidad de Fisioterapia, desde el 5 de enero de 2010 hasta el 31 de mayo del 2011, con un nuevo protocolo que incorporaba la sala de “Entrenamiento Respiratorio” del servicio de Neumología. Se clasificaron los pacientes en 3 niveles, según el balance muscular del cuádriceps femoral, aplicándose un programa de entrenamiento adaptado a cada paciente y grupo, que incluía fisioterapia respiratoria y cinesiterapia. Se realizó un análisis descriptivo de los datos obtenidos respecto a la muestra y al tratamiento de todos los pacientes. Resultados: Se han tratado 481 pacientes ingresados en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid. La edad media fue de 69.85 (rango, 15-96), 289 hombres y 192 mujeres, encontrándose el mayor porcentaje de pacientes en el rango entre 80 y 89 años con un 30%, entre 60 y 89 años el 75%, entre 60 y 96 años el 80%. Los diagnósticos principales de los enfermos incluidos fueron: agudizaciones de EPOC 54%, neumonía 12%, fibrosis quística 8%. El 73% de los pacientes presentaban déficit muscular. Con el 100% de los pacientes se realizaron técnicas de fisioterapia respiratoria y con más del 78% cinesiterapia. Conclusiones: Un programa precoz de entrenamiento respiratorio sencillo, que incluya fisioterapia respiratoria y cinesiterapia, es aplicable a un número elevado de pacientes ingresados en un Servicio de Neumología, la mayor parte varones con EPOC, de edad elevada y en el 2/3 de los casos con déficit de fuerza muscular. El programa consigue mantener el balance muscular de los pacientes durante el ingreso, sin que empeore su actividad muscular. Además, logra el aprendizaje de las técnicas de fisioterapia y un cambio de actitud con respecto a la actividad física. Palabras clave: Actividad física; Rehabilitación respiratoria; EPOC; Balance muscular; Fisioterapia respiratoria; Cinesiterapia. Abstract Introduction: A patient with respiratory pathology will develop a low level of physical activity, even in stable stages. In acute stages and during hospital admission the deficiency of physical activity increases significantly, having a negative impact on the general wellbeing of the patient. Objective: To describe the application and implementation of a respiratory training program adapted to different in-patients profiles with pulmonary pathology, on a ward located in Pneumology Service and created with the intention of speeding up the patient’s recovery process and therefore their integration into their normal every day routine. Patients and Methods: Patients form the Pneumology Service were included and were treated by the Rehabilitation Section and the Physiotherapy Unit, between January 5th of 2010 and May 31st of 2011, with the new protocol which incorporates a “Respiratory Training Room” in the Pneumology Service. There were classified in three levels according to the Muscular balance of the quadriceps femoris, applying a training program that was adapted to each individual patient and group, which includes chest physiotherapy and kinesiotherapy. A descriptive analysis was carried out for the data obtained with respect to the sample and the treatment of all patients.

Correspondencia: Mª Teresa Hernández Criado. Fisioterapeuta. Hospital Universitario de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid. E-mail: [email protected] Recibido: 10 de junio de 2013; Aceptado: 25 de julio de 2013

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Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

Results: We treated 481 patients admitted to the Pneumology Service of La Princesa University Hospital in Madrid. The average age was between 69.85 (range, 15-96), 289 men and 192 women, the biggest percentage of patients being between 80 and 89 years old at 30%, 75% would be between 60 and 89 and 80% would be between 60 and 96 years old. The main diagnoses of patients were: An escalation of EPOC 54%, pneumonia, 12%, cystic fibrosis, 8%.73% of the patients presented a deficit of muscle tone. The 100% of patients underwent chest physiotherapy and somewhat more than 78% underwent kinesitherapy. Conclusions: An early, simple program of chest training which includes chest therapy and kinesitherapy is applicable to a vast number of patients who have been admitted to the Neumology Service, the majority being very elderly men, suffering from EPOC, two thirds of which present lack of muscle tone and strength. The program achieves maintaining muscular balance of the patients during hospitalization, without worse their muscle activity. Also it achieves learning of physiotherapy techniques and a change of attitude regarding physical activity. Key words: Physical activity; Chest rehabilitation; EPOC; Muscular balance; Chest physiotherapy; Kinesitherapy.

Introducción Los pacientes con una enfermedad respiratoria crónica sufren un importante deterioro físico que repercute negativamente en su calidad de vida, como consecuencia directa de su patología, de su situación nutricional, de la terapia corticoidea, de la disnea o del miedo ante cualquier actividad física que incremente esa disnea. C. Esteban y cols.1 exponen en su artículo sobre el impacto de la actividad física en la EPOC, que la única actividad física que desarrollan habitualmente estos pacientes es caminar, pero, en general, caminan menos y más lento que una persona sana de su edad, siendo mayor el sedentarismo según la gravedad de la patología2. GarcíaAymerich y cols.3 describieron que, incluso una actividad física baja, caminar o pedalear al menos 2 horas por semana, se asoció a una reducción del 30-40% en el riesgo de hospitalización y mortalidad; en su trabajo estos autores nos hacen reflexionar sobre el significado de la pérdida de esa “pequeña” cantidad de actividad física durante la hospitalización. El día 6 de abril de 2013, Día Mundial de la Actividad Física, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recordó la importancia de mantener un nivel adecuado de actividad física de forma regular, para reducir el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes,…. La OMS planteó que siempre existe una actividad adecuada para cada persona (150 minutos/semana). Es por tanto tarea de todos, educar al paciente respiratorio, para que la actividad física sea una estrategia de salud, que la entienda y se la administre igual que los fármacos. En la evolución de las enfermedades respiratorias crónicas están presentes siempre las exacerbaciones, con más frecuencia en la medida que se agrava la enfermedad. Las exacerbaciones no sólo se relacionan directamente con pérdida de función pulmonar, disminución de la calidad de vida, aumento del gasto sanitario y de la mortalidad, sino también deterioro en la actividad física de los pacientes4. En cada exacerbación, esta disminución de actividad aumenta en función de la gravedad de la clínica, inactividad física o encamamiento que se produce durante la hospitalización, con mayor repercusión si el organismo ya estaba deteriorado previamente e incluso si presentaba problemas de nutrición5. Las consecuencias de esta falta de actividad o inmovilización, que aumentan con la temporalidad de la misma, son importantes especialmente sobre el músculo (pérdida de masa muscular, atrofia muscular, deterioro de la calidad de las fibras musculares, pérdida de fuerza, el músculo se fatiga antes, alteración de la masa Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

magra, escaras), sobre la articulación (el cartílago articular se nutre mejor moviendo la articulación que dejándola en reposo), sobre la sinovial (cápsula y ligamentos pierden elasticidad y fijan las articulaciones), sobre el tendón (en los que disminuye su resistencia), sobre el sistema nervioso central: (alteración de la coordinación, equilibrio y percepción) y también sobre el hueso (osteoporosis). Aunque existen muchos otros factores implicados6, la inactividad física durante y después de la hospitalización se relaciona con pérdida de la fuerza muscular y disminución en la calidad de vida, en comparación con pacientes estables, sin ingresos hospitalarios, como nos describen Pitta y cols. en su artículo sobre la actividad física en la hospitalización de las exacerbaciones de la EPOC4. El análisis directo de esta situación en los pacientes hospitalizados del Servicio de Neumología, impulsó un proyecto innovador para implementar el enfoque del tratamiento no farmacológico de enfermos respiratorios durante su hospitalización. Tras la presentación oficial de la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud7, en octubre de 2009, y gracias a la solicitud y compromiso del Servicio de Neumología, a su coordinación con el Servicio de Rehabilitación y al apoyo de la dirección del Hospital Universitario (H.U.) de La Princesa, en noviembre de 2009 se puso en marcha este proyecto preliminar. Se elaboró un programa estructurado de Fisioterapia y Rehabilitación Respiratoria que pretendía dar respuesta a la necesidad detectada en los pacientes respiratorios hospitalizados y complementar el tratamiento multidisciplinar e integral de estos pacientes. El 5 de enero de 2010, se inauguró oficialmente la denominada “Sala de Entrenamiento Respiratorio”, integrada entre las camas asignadas al Servicio de Neumología. La novedad de una sala de tratamiento exclusivo de pacientes con patología respiratoria, la proximidad (que evita traslados al gimnasio general de fisioterapia), la disponibilidad, el estar coordinados con el resto del equipo que cuida al paciente y la adaptación específica para este tipo de enfermos, facilitó la aplicación de dicho programa. La principal intención era mejorar la asistencia durante la estancia hospitalaria de estos pacientes, intentando evitar y prevenir los efectos de la disminución de actividad física durante su ingreso hospitalario, mantener su independencia en las actividades de la vida diaria y la marcha, así como derivar, a aquellos enfermos susceptibles, a los programas de Rehabilitación Respiratoria necesarios, domiciliarios y/o ambulatorios, o incorporarlos a la vida normal “educados” en la idea del ejercicio como fuente de mantenimiento de su salud. El objetivo de este artículo es el de describir la puesta en marcha y la aplicación de este programa preliminar de 77

Tabla 1. Relación de material de la Sala de Entrenamiento Respiratorio. Material – Sala bien iluminada mínimo 12 m , ventilada, con toma de oxígeno y timbre de emergencias. – Carro básico de parada (ambú, cánulas de Guedel de distintos tamaños, desfibrilador semiautomático, medicación y vías,…), el del control de enfermería más próximo. – 1 Pulsioxímetro – Tensiómetro – Fonendo – 2 Cicloergómetros 2

– – – – – – – –

1 Podómetro 2 Electroestimuladores portátiles 1 Polea de autopasivos de MMSS 1 Cicloergómetro pasivo 2 Pedalier 1 Camilla Incentivadores volumétricos Dispositivos umbral espiratorios (THRESHOLD IML RESPIRONICS) – Flutter – Theraband – Spray frío (cloruro de etilo)

A

C

B

D

entrenamiento respiratorio adaptado a perfiles individuales de pacientes hospitalizados con diferentes patologías pulmonares, en una sala ubicada en Neumología, creada con la intención de minimizar el proceso de recuperación del enfermo e integración a su vida habitual.

Pacientes y métodos Se adaptó una sala de más de 12 m2, ubicada entre las camas de hospitalización asignadas al Servicio de Neumología, junto a uno de los controles de enfermería, y equipada 78

– Kinesiotaping – Mesita con ruedas (para transporte de material a las habitaciones de los pacientes) – Lámpara de infrarrojos – Almohadas – 1 Estantería – 1 Reloj de pared – 1 Equipo de sonido – Documentación para pacientes – 1 Mesa pequeña – Sillas normales

Figura 1. Imágenes de la sala de entrenamiento respiratorio. A) Sala de entrenamiento de Rehabilitación y Fisioterapia, en la planta del Servicio de Neumología del H.U. de La Princesa, de Madrid. B) Tratamiento con pedalier en una habitación, en la planta del Servicio de Neumología del H.U. de La Princesa, de Madrid. C) Sala de entrenamiento de Rehabilitación y Fisioterapia, en la planta del Servicio de Neumología del H.U. de La Princesa, de Madrid. D) Material de la Sala de entrenamiento de Rehabilitación y Fisioterapia, en la planta del Servicio de Neumología del H.U. de La Princesa, de Madrid.

exactamente igual al resto de las habitaciones (iluminación y ventilación natural, toma de gases, timbre para emergencias,…), así como el correspondiente carro básico de paradas asignado, en el control de enfermería. El material con el que se equipó la sala incluía el habitual de un gimnasio de fisioterapia, adquiriéndose de forma específica dos cicloergómetros, un pedalier pasivo, dos electroestimuladores portátiles, además de instrumentos específicos de fisioterapia respiratoria (incentivadores volumétricos, flutter,…), material descrito por completo en la Tabla 1 (Fig. 1). Se incluyeron los pacientes que ingresaron en el Área de hospitalización del Servicio de Neumología del H.U. de La Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

Princesa, desde el 5 de enero de 2010 hasta el 31 de mayo del 2011, los primeros 17 meses tras implantarse el programa, que fueron tratados por el Servicio de Rehabilitación y la Unidad de Fisioterapia Respiratoria con el nuevo protocolo que incorpora la sala de “Entrenamiento Respiratorio”. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que, a criterio del facultativo, pudieran beneficiarse del tratamiento8, pacientes colaboradores, con motivación, clínicamente estables, con patologías respiratorias crónicas como la EPOC, pero sin que la edad ni el grado de afectación se consideraran una limitación para el tratamiento. Se excluyeron todos los pacientes con alteraciones cognitivas, no colaboradores o con enfermedad grave no controlada (insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar,...). Como viene definida en la estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud7, se contó con la evaluación habitual del paciente (historia, exploración clínica, análisis detallado de las pruebas complementarias) y de su valoración de la función respiratoria (FEV1). No se programaron, por la situación aguda de los enfermos, realizar pruebas específicas para valorar el estado funcional, la capacidad de realizar actividad física o la repercusión sistémica de su patología, tales como la presión máxima inspiratoria y espiratoria o la prueba de los 6 minutos marcha. Ante esta dificultad y antes de iniciar el entrenamiento de estos pacientes, se eligió una de las escalas habituales de rehabilitación, la Escala de Daniel’s de Balance Muscular9, validada a nivel internacional, que nos permitió aproximarnos al estado musculoesquelético del paciente de forma fiable, fácil y rápida. Se valoró el estado funcional del músculo cuádriceps femoral de cada paciente al ingreso y posteriormente al alta. La Escala de Daniel’s de Balance Muscular (BM)9 fue estandarizada por Daniel’s y Wosthingham (1942), y permite medir la fuerza de un músculo o grupo muscular y su funcionalidad. En ella se establece una gradación, una escala de medida entre 5 y 0, siendo 5: normal (Tabla 2). Esta escala nos indicó el grado funcional del cuádriceps y nos permitió dividir a los pacientes en tres grupos, según su balance muscular: nivel A, B y C. Realizando después un tratamiento distinto a cada uno de los grupos, según los factores detectados que más condicionaban la vida diaria de los pacientes. Esto nos permitió incidir en determinados aspectos del tratamiento con el objetivo de mejorar las limitaciones de la actividad originadas por su enfermedad, trabajando de este modo durante el entrenamiento aspectos como la marcha, las escaleras…, que impedía a los pacientes llevar una vida normal. Se generó una base de datos y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 15.0. Se realizó un análisis estadístico descriptivo expresado en forma de media y desviación estándar para las variables cuantitativas y cálculo de las proporciones para las variables cualitativas. Programa de Entrenamiento Respiratorio La intervención del tratamiento consistió en un protocolo de fisioterapia respiratoria y cinesiterapia. Con el objetivo de lograr el drenaje de secreciones y el reentrenamiento respiratorio en el tratamiento de patologías respiratorias10, se Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

Tabla 2. Escala de Daniel’s de Balance Muscular. La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5 Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa. Grado 4: la fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia. Grado 3: la fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo. Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal. Grado 1: esbozo de contracción muscular. Grado 0: ausencia de contracción muscular.

desarrollaron distintos protocolos de Fisioterapia Respiratoria. En general, y siempre adaptado a la clínica del paciente, se incluyeron ejercicios que proporcionaban la llegada de aire a todos los espacios posibles, generando ventilación en el máximo número de bronquios, valiéndonos del paso del aire como motor principal de la movilización del moco11. Se realizaron también ejercicios espiratorios para disminuir la hiperinsuflacción, provocando un arrastre de las secreciones que están más periféricas en el árbol bronquial, utilizando la salida lenta del aire, terminando al final con ejercicios espiratorios con flujos intermedios y en algunos casos con la técnica de tos dirigida12,13. Dentro de las técnicas de fisioterapia se eligió la técnica más adecuada a las características de cada paciente y a su clínica (respiración abdóminodiafragmática, ejercicios de expansión torácica, técnica de ventilación dirigida, técnica de aumento del flujo espiratorio a bajo flujo, técnica de aumento del flujo espiratorio a alto flujo, tos dirigida, espiración lenta con glotis abierta en decúbito lateral –ELTGOL–, ejercicios con débito inspiratorio controlado –EDIC–, drenaje autógeno, ciclo activo de técnicas respiratorias) (14). Las técnicas de fisioterapia respiratoria se aplicaban el primer día de tratamiento adaptándolas progresivamente a la evolución del paciente, realizándolas según el estadio, tanto de forma individual como en grupo15,16, (sólo aquellos que estuvieran en el nivel C y si su patología no tenía riesgo de contagio), siendo requisito imprescindible para abordar el otro aspecto del tratamiento, la cinesiterapia. Se excluyeron las antiguas técnicas de fisioterapia respiratoria convencional (drenaje postural y el clapping), ya que su eficacia no está validada, ni existe evidencia científica, como ha sido demostrado en diferentes publicaciones en la última década, desde la “1ª Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” celebrada en Lyon en el año 199417. Dentro de las técnicas de cinesiterapia que utilizan el movimiento como actividad terapéutica18, se eligieron distintas técnicas pasivas (ya que el paciente era incapaz de realizar ejercicio solo), autopasivas (asistiendo el movimiento) 79

y técnicas de cinesiterapia activa (realizadas por el propio paciente), según la clínica del paciente y su balance muscular. Otra herramienta fundamental que se incluyó en el protocolo durante todo el desarrollo del mismo fue la Educación Sanitaria, que se realizó con cada paciente y su familia, desde el momento de la primera toma de contacto con ellos19. El paciente aprendía a conocer su enfermedad, su evolución y cómo colaborar en su tratamiento. Se le enseñaron todas las medidas de autocuidado, ya fueran farmacológicas o no, y las Técnicas de Ahorro de Energía, que le permitieran simplificar todas las actividades de la vida diaria, como el aseo, el vestirse, la comida…20. Se le educaba en la necesidad de realizar actividad física y sus beneficios frente a la lucha contra su enfermedad. Los niveles de intervención fueron: – NIVEL A. Balance Muscular Analítico de Daniel’s (BM): entre 0-2. Pacientes dependientes para trasladarse, deambular, escalones y para las actividades de la vida diaria. Eran los pacientes encamados y con mayor deterioro a nivel funcional. En este nivel, la intervención era precoz en la habitación, además del tratamiento de fisioterapia respiratoria necesario en cada caso. Se realizó tratamiento de cinesiterapia pasiva (electroestimulación muscular, pedalier pasivo,…), intentando evitar el avance de la atrofia muscular y la pérdida de la masa magra con mínimo gasto cardiorrespiratorio, siendo en su mayor parte trabajo pasivo. – NIVEL B. BM: entre 3-4. Pacientes que necesitaban ayuda física y/o supervisión para trasladarse, deambular, escalones y para las actividades de la vida diaria. Sin olvidar el tratamiento de fisioterapia respiratoria, adaptado a sus cambios clínicos, en este nivel la intervención incluyó tratamiento de cinesiterapia autoasistida también en habitación, es decir, el paciente ya empezaba a colaborar en el tratamiento de forma activa pero con ayuda del fisioterapeuta o de los aparatos (pedalier activo para miembros inferiores y superiores, ejercicios activos de tonificación,…), intentando conseguir una bipedestación activa cuanto antes. – NIVEL C. BM: entre 4-5. Pacientes independientes o con mínima ayuda para trasladarse, deambular, subir escalones y para las actividades de la vida diaria. En este nivel la intervención el estado clínico del paciente le permitía realizar mayor trabajo activo, se trasladaba a la Sala de entrenamiento respiratorio donde se realizaba trabajo activo o activo-asistido (poleas de autopasivos de MMSS, cicloergómetro, theraband, pesas,…), completándolo siempre con el Reentrenamiento de la Marcha, supervisado todo ello por el fisioterapeuta, así como con la fisioterapia respiratoria. A los pacientes de EPOC en los estadios 1 y 2 de GOLD, (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), el tratamiento se dirigió a instar y ayudar a estos enfermos a cambiar su estilo de vida, a asumir su enfermedad, realizando los tratamientos farmacológicos y la fisioterapia de forma independiente, cuando éstos sean necesarios y una vez hubieron sido adiestrados. En el estadio 3 y 4, el tratamiento fue más completo, incluyendo todos los aspec80

tos multidisciplinares (educación, soporte psicoemocional, técnicas de ahorro de energía y, por supuesto, fisioterapia respiratoria y entrenamiento muscular). El programa que se desarrolló intentó, junto con el tratamiento de fisioterapia respiratoria, prevenir todas las complicaciones que surgen con la falta de actividad física que padecen durante su ingreso, con el objetivo de mantener su independencia en las AVD y la marcha. Para la puesta en marcha del Programa fue prioritario el trabajo multidisciplinar, la colaboración y ayuda del personal de enfermería, de neumólogos, rehabilitadores, cirujanos y fisioterapeutas. Además la cercanía de la sala de tratamiento, permitió una comunicación rápida y efectiva, una optimización del tiempo y los recursos, el mantenimiento de un nivel alto de información con respecto al paciente, facilitando de esta forma una atención muy personalizada de cada paciente.

Resultados Se realizaron 722 intervenciones, de los cuales 241 se hicieron en pacientes del Servicio de Cirugía Torácica y 481 del Servicio de Neumología del H.U. de La Princesa, de Madrid. Este es el análisis descriptivo de esas 481 intervenciones en pacientes de Neumología realizadas: El total de pacientes ingresados por este servicio en el año 2010 fue de 964, junto a los 486 ingresados entre enero y mayo de 2011, sumaron 1.550, por lo que se realizó el entrenamiento al 34% de los pacientes. La media de días de tratamiento fue de 7,12 (rango 1-55), frente a los 9,21 días de estancia media de los pacientes del Servicio de Neumología en el año 2010 y 8,72 en el 2011. Respecto a la distribución por meses de dichos pacientes, los meses de marzo, mayo, octubre y noviembre del 2010, junto con enero del 2011, fueron los de mayor número de tratamientos realizados, coincidiendo con los meses de mayor ocupación hospitalaria (Fig. 2). La media de edad de estos pacientes fue de 69,85 años (rango: 15-96). Aunque el 60% de los pacientes tratados fueron hombres, la distribución de sexos según las edades varió, en el rango de edad entre los 10 y los 59 años, la proporción de mujeres (14%) dobló a la de hombres (6%), mientras que la situación se invirtió entre 60 y 96 años, donde la proporción de hombres (54%) dobló a su vez la de mujeres (26%) (Fig. 3). Dentro de los diagnósticos principales de los enfermos incluidos, las agudizaciones de EPOC representaron más de la mitad de los pacientes que fueron tratados. Otro porcentaje importante de pacientes, el 7%, eran personas con problemas respiratorios pero cuyo diagnóstico principal era hematológico (linfoma, mieloma múltiple, leucemia o anemia hemolítica) o de otro origen como miastenia gravis, lupus…, con estancias hospitalarias más largas (Tabla 3 y Fig. 4). El análisis comparativo de los distintos diagnósticos con respecto a los rangos de edad y el sexo de los pacientes se muestra en la Tabla 3; los diagnósticos que predominaban mientras los pacientes eran menores de 30 años eran mujeres con fibrosis quística, asma agudizada y neumonía, y Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

    







































Figura 2. Distribución de pacientes desde enero de 2010 hasta mayo de 2011.

    

 

      











Figura 3. Distribución de pacientes según edad y sexo desde enero de 2010 hasta mayo de 2011.



Tabla 3. Distribución de los distintos diagnósticos de ingreso en relación con los rangos de edad y sexo, desde enero de 2010 hasta mayo de 2011. < 20

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

H

M

H

H

M

H

H

M

H

H

M

Asma agudizada

5

1

1

1

1

1

1

4

28

Bronquiectasias

1

1

1

4

3

7

6

35

Diagnóstico

H

M

M

Derrame pleural

M 6 3

1

EPOC agudizada

1

Enfisema

1 1

2

7

14

1

Otros

6

7

1

3

8

14

1 1

3

7

21

Total

M

3

4

7

28

19

74

18

82

15

2

1

2

2

5

2

6

1

1

1

13

261 22 3 37

1

2 1

entre los 30 y los 50 existía una distribución homogénea entre los distintos diagnósticos, se observaba un cambio a partir de los 60 con un claro predominio de pacientes de sexo masculino con EPOC que ingresaban por una exacerbación, 8% entre 60 y 69 años, 19% entre 70 y 79 años, 20% entre 80 y 89 años. Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

H

1

1

Neumonia Total

7 9

1

Fibrosis pulm Fibrosis quística

M

> 90

1

3

7

4

8

8

5

7

6

3

58

1

3

2

2

3

3

5

3

7

1

1

34

5

12

22

44

32

92

50

104

41

20

4

481

No se apreciaron mejoras significativas entre el balance muscular de Daniel’s inicial y final del cuádriceps femoral, el paciente mantuvo su fuerza muscular durante el ingreso. Pero, gracias la valoración inicial, se realizó la distribución de los pacientes en 3 grupos de trabajo, según las necesidades de intervención. En la Figura 5 se observa el número de pa81

  

 

    

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  Figura 4. Distribución de pacientes según diagnóstico de ingreso desde enero de 2010 hasta mayo de 2011.

 



   





cientes al mes según su distribución en los tres niveles de actuación. El 52% tenían un balance muscular entre 3-4 (movimiento articular realizado contra la fuerza de la gravedad, pero sin resistencia del examinador, necesitaban ayuda para realizar alguna de las actividades de la vida diaria y se veían parcialmente limitados por su enfermedad, estando incluidos en el nivel B. Este nivel se disparaba en los meses de marzo, abril y mayo de 2010, así como en enero de 2011. En el C, con un balance muscular entre 4 y 5 (con movimiento que vence resistencia mínima y máxima), pacientes independientes y en los que su patología limitaba menos su vida diaria, sólo estaban el 27%. El grupo menos numeroso era el de los pacientes dependientes con limitaciones importantes a la hora de realizar actividad física, con un balance muscular entre 0 (ausencia de contracción muscular) y 2 (movimiento que no puede vencer la fuerza de la gravedad), pacientes en el nivel A, que sumaban un 21%. Los meses de enero y julio 82







































Figura 5. Distribución de pacientes según niveles de actuación desde enero de 2010 hasta mayo de 2011.

de 2010 eran los meses cuyo número de pacientes en cada nivel se igualaba, coincidiendo con los meses que menos pacientes se trataron. El análisis descriptivo de la distribución de los distintos tratamientos recibidos por los pacientes se muestra en la Figura 6. Todos los pacientes recibieron tratamiento de fisioterapia respiratoria, de los cuales 43 pacientes fueron el único tratamiento que se les realizó. Además de las labores de Educación Sanitaria, a todos los enfermos se les instruyó en el mejor manejo de su enfermedad y autocuidado. Dentro de las técnicas de fisioterapia respiratoria, el 100% de los pacientes empezaron realizando técnicas de reeducación respiratoria, de control de la ventilación, en un 15% (sobre todo en fibrosis quística y bronquiectasias) se trabajaron técnicas más específicas de drenaje de secreciones como espiración lenta con glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL) o ejercicios con débito inspiratorio controlado (EDIC). En un Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013





 

     
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Figura 6. Distribución de tratamientos aplicados a los pacientes desde enero de 2010 hasta mayo de 2011.

20% de los pacientes, aquellos con más hiperinsuflación se trabajaron más las técnicas espiratorias. Dentro del nivel A, el 20% de los pacientes fueron tratados con electroestimulación muscular (cuádriceps, tibial anterior,…), y 13% con un pedalier pasivo (que moviliza los MMII y si era necesario los MMSS del paciente con mínimo gasto cardiorrespiratorio por su parte), evitando el avance de la atrofia muscular y la pérdida de la masa magra. También en habitación, se le enseñaron las técnicas de ahorro de energía al 58% de los pacientes, el 79% realizaron ejercicios activos de tonificación de MMSS e MMII y tronco, el 39% trabajaron con el pedalier activo para MMII y MMSS iniciándose en el entrenamiento aeróbico interválico. También se reentrenaba y conseguía una bipedestación activa independiente con 78%. Para mejorar la actividad de los miembros superiores, el 26% de los pacientes trabajaban con el autopasivo de MMSS (polea) y ejercicios específicos para MMSS. Se desarrollaba entrenamiento aeróbico interválico en cicloergómetro con el 20% de los pacientes, siendo el porcentaje más alto de enfermos que realizaban esta actividad, los más jóvenes con diagnóstico de fibrosis quística. Finalmente se entrenaba la marcha con control de la respiración en el 76% de los pacientes.

Discusión En la puesta en marcha del programa que describimos en este artículo, en sus primeros 17 meses, intervino un elevado número de pacientes, 481, a los que se les logró realizar un número suficiente de sesiones, para conseguir un aprendizaje de las técnicas de fisioterapia y un cambio de actitud con respecto a la actividad física. Se les educó para que la actividad física fuera una estrategia de salud, Revista de Patología Respiratoria Vol. 16 Nº3 - Julio-Septiembre 2013

que se la administraran de la misma forma que un fármaco. Nos queda valorar objetivamente, en estudios posteriores, la mejoría en el autocuidado y en la calidad de vida que nuestros pacientes nos referían. Debido a la ubicación geográfica de nuestro hospital, la edad de nuestros pacientes es muy elevada, sólo el 20% fue menor de 60 años. La única excepción fue el grupo de pacientes de fibrosis quística, todos menores de 39 años. Más del 50% de los pacientes tratados fueron hombres con EPOC, mayores de 60 años. Pero, quizás lo más significativo es que, cuando hemos realizado un análisis sencillo de la funcionalidad muscular del cuédriceps, más de dos tercios de los pacientes presentaban déficit de fuerza muscular. Existía en la mayoría de nuestros pacientes una disminución de la fuerza de los miembros inferiores, probablemente consecuencia de los efectos sistémicos e inflamatorios de las enfermedades respiratorias crónicas. Mientras la bibliografía nos muestra que los pacientes ingresados presentan una disminución importante en su nivel de actividad física, que repercute negativamente en su salud, nuestros pacientes mantuvieron su balance muscular igual que al ingreso, no empeoró su fuerza muscular. Ante la evidencia científica publicada, creemos que la actividad física en los pacientes respiratorios es una variable importante dentro del desarrollo y la evolución de la enfermedad. El primer aspecto que creemos que es necesario valorar con mayor profundidad es el estudio de la repercusión de la disminución de actividad durante cada exacerbación y tras la resolución de las mismas, así como su importancia o no en la evolución de su enfermedad. Es necesario seguir trabajando en la mejora del sistema de evaluación de los pacientes (en el aspecto muscular, de independencia motora y de calidad de vida), basado en la evidencia científica, que 83

permita realizar un control de calidad y valorar los resultados de los programas de tratamiento aplicados. Las enfermedades respiratorias producen efectos negativos muy importantes sobre el paciente, por la propia sintomatología en sí (tos, expectoración, dolor o disnea). Además, la vida diaria de estas personas se ve invadida de pequeñas o grandes renuncias dentro de sus actividades habituales, abocándoles a la dependencia y al aislamiento, sumándose depresión y ansiedad20. Por ejemplo, el impacto de la actividad física en la EPOC, descrito por Esteban1 y García-Aymerich y cols.3, muestra que incluso una actividad física baja, caminar o pedalear al menos 2 horas por semana, se asocia a una reducción del 30-40% en el riesgo de hospitalización y mortalidad. Salas-Jimenez21 nos presenta el estudio realizado por Anzueto22 sobre las exacerbaciones de las enfermedades obstructivas crónicas, que demostraba que éstas se podían reducir además de con medicación, con terapia de mantenimiento físico22. El entrenamiento de resistencia contrarresta la disfunción del músculo esquelético durante las exacerbaciones agudas de la EPOC y pueden incluso regular el entorno anabólico del músculo esquelético como demostraron Trooster y cols.23. Actualmente se han logrado evidencias sólidas en cuanto al tratamiento de fisioterapia respiratoria, tanto de forma individual como incluso en grupo16,24,25, como confirma el artículo de Salas-Jiménez sobre la efectividad de la fisioterapia respiratoria en pacientes con Alzheimer con enfermedades pulmonares21. En un estudio realizado por Cortopassi y cols. se llegó a la conclusión de que programas de ejercicio integrales están asociados de forma positiva con la mejoría de los parámetros respiratorios, reduciéndose además la sensación de disnea26. De la misma forma, Carlin logra beneficios, reduciendo la disnea, mejorando la tolerancia al ejercicio y aumentando la calidad de vida, tras una adecuada evaluación, entrenamiento físico, intervención educativa y psicosocial, asesoría nutricional y el reentrenamiento de la respiración27. Un programa de rehabilitación pulmonar mediante ejercicio es efectivo en la mejora de la capacidad pulmonar de pacientes de EPOC, con mejores resultados en los que tienen una situación clínica más grave como presentan Riario-Sforza y cols.28. Ante esta evidencia científica publicada, surge una reflexión sobre el significado de la pérdida de esa “pequeña” cantidad de actividad física que se produce en los pacientes durante su hospitalización, hecho que nuestro equipo llevaba observando desde hace tiempo, clínicamente el paciente ha mejorado al final del ingreso, sus pruebas funcionales así lo demuestran, pero el paciente se sigue sintiendo fatigado, siente disnea con mínimos esfuerzos y vuelve a urgencias en poco tiempo. La inactividad física debe ser considerada un objetivo terapéutico que ha de ser abordado. Aquí se encuentra el origen de este proyecto, su justificación. Es necesario realizar un tratamiento de fisioterapia respiratoria y de cinesiterapia adaptada al paciente respiratorio durante el ingreso hospitalario. Este tratamiento tiene significación en todas las fases de la enfermedad (sea cual sea, EPOC, fibrosis quística, enfisema, bronquiectasias, asma...). Entre el 60% y el 70% 84

de los pacientes que se tratan se encuentran en fases 3 y 4, según la guía GOLD de la EPOC, incluso nos llegan pacientes en fases muy terminales (fase 4), y apenas se incluyen los que se hallan en estadio 1 y 2 de la GOLD. El programa de tratamiento ha de modularse en función de los síntomas del paciente, de su edad y de la fase en la que se encuentre, realizando una intervención distinta y adaptada a cada paciente. Creemos que es necesario profundizar en el desarrollo de programas precoces e individualizados, sencillos, que incluyan rehabilitación respiratoria (fisioterapia respiratoria, entrenamiento aeróbico interválico y entrenamiento muscular), aplicados dentro del enfoque multidisciplinar del tratamiento. Es necesario ampliar el estudio y la valoración de estos aspectos, para poder establecer la relación del índice de actividad física con la evolución de las enfermedades respiratorias, así como de los programas de entrenamiento más efectivos para estos pacientes. Por último, dentro del programa asistencial en el Servicio de Neumología de los pacientes respiratorios, existen varios retos. Lo primero que se plantea es que el enfoque de la rehabilitación respiratoria sea escalonado, con programas ambulatorios para pacientes en fases estables, para entrenar y educar en los protocolos (fisioterapia respiratoria específica para cada patología, programas de rehabilitación respiratoria interválicos,…), con programas intensivos durante la hospitalización, como el que hemos expuesto anteriormente. Pero existe otro tema pendiente, en el que todavía han de valorarse las distintas soluciones según los recursos de los que se dispone en nuestro sistema sanitario. Una vez el paciente ha pasado por todos los protocolos de tratamientos indicados para él, existe la dificultad de lograr mantener esos cambios de vida saludable, y mantener los efectos beneficiosos del tratamiento en el tiempo. Se barajan las distintas opciones que nos aporta la evidencia científica: refuerzo telefónico, cita periódica en el hospital al alta de los tratamientos ambulatorios o de hospitalización, programas a domicilio con material de fácil uso por parte de los pacientes (pedalier activo portátil), derivación a través de la trabajadora social a centros de mayores con programas de ejercicio físico reglado o incluso a polideportivos municipales.

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