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Envejecimiento de la Piel y Terapias Antiaging
Una piel de aspecto joven depende de una correcta integridad de todos sus componentes, partiendo por una epidermis homogénea, sin manchas y con adecuada hidratación; una dermis con buena cantidad de colágeno, elastina y ácido hialurónico, conservando la arquitectura correspondiente entre cada uno de estos elementos; y un tejido subcutáneo de volúmenes característicos.
Envejecimiento Intrínseco La piel experimenta con los años cambios a todo nivel, en mayor o menor medida, en función de la genética de cada individuo. Esto se conoce como envejecimiento intrínseco, es decir, envejecimiento propio de la piel, independiente de los factores exógenos. A nivel de la epidermis se observa un alargamiento del tiempo de recambio (de 20 a 30 días aprox.). Esto se ve asociado a una disfunción de los queratinocitos para la adecuada realización de sus funciones, incluyendo la función de barrera, con la consiguiente pérdida de hidratación y alteración de la exfoliación, observándose de aspecto reseco, rugoso y escamoso, observándose además un alargamiento del tiempo para la curación de heridas. Aparece una pérdida de la cohesión entre dermis y epidermis, haciéndose la piel más propensa a sufrir erosiones con traumatismos ligeros.
A nivel de la dermis, se observa una disminución del colágeno (un 20% menos de grosor de la dermis en adultos mayores). La dermis se observa con menor cantidad de células y de vasculatura. El colágeno más afectado es el tipo I, pero también el tipo IV y el tipo VII disminuyen. Éstos últimos, al ser responsables del anclaje de la epidermis a la dermis, explican la formación de arrugas y la mayor facilidad para el desarrollo de erosiones en la piel. La configuración del colágeno no se observa, sin embargo, afectada mayormente en el envejecimiento intrínseco, dado que no existe un daño directo del colágeno, sino una disminución de la síntesis por sobre su degradación. Los estrógenos son necesarios para la proliferación, diferenciación y funcionamiento de la piel, estructuras anexas y grasa subcutánea. Los fibroblastos son estimulados por los estrógenos para generar colageno, ácido hialurónico y otros componenetes de la matriz extracellular de la dermis. Llegada la menopausia, la mujer experimenta una pérdida adicional de colágeno de un 2% anual durante los primeros 10 años postmenopausia. Esta pérdida es reversible con la administración de terapia de reemplazo hormonal. El estrato córneo también pierde parte de su función de barrera con la disminución de los estrógenos en la menopausia, favoreciendo la resequedad de la piel. Este efecto es también reversible con la terapia de reemplazo hormonal.
Con el paso de los años la arquitectura de la red de elastina se va alterando hasta gradualmente desaparecer. Al igual que el colágeno, si no existe daño extrínseco asociado, no debiera haber mayor alteración estructural, sólo disminución. Esta disminución de la elastina da cuenta importante del aspecto fofo que toma la piel envejecida.
Los glicosaminoglicanos son moléculas importantes de la matriz extracelular de la dermis. Entre ellos destaca el ácido hialurónico, molécula abundante con gran capacidad de retención de agua (puede unir agua hasta 1000 veces su volumen). En el envejecimiento intrínseco de la piel no está claro si disminuye significativamente la cantidad de ácido hialurónico, pero si disminuye la unión de ésta a las moléculas de colágeno y elastina. La pérdida del ácido hialurónico hace perder a la piel su turgor, elasticidad y capacidad de soporte de la microvasculatura. Los melanocitos disminuyen de un 8% a un 20% por década, predisponiendo a la piel a cáncer dada su menor respuesta protectora frente a los rayos UV. Por este motivo se hace necesario el uso de bloqueadores solares en adultos mayores incluso si piensan que ya es demasiado tarde para ello. La microvasculatura de la piel va disminuyendo con los años, particularmente en la dermis papilar. Esto da a la piel un aspecto más pálido, y menor capacidad de termorregulación e intercambio de nutrientes. La grasa subcutánea disminuye a nivel facial especialmente a nivel de pómulos, lo que sumado a la pérdida de elasticidad y turgor, da al rostro un aspecto de triángulo de base inferior. La grasa subcutánea disminuye también en la cara dorsal de manos y canillas, y aumenta en abdomen en hombres y cintura en mujeres.
Envejecimiento extrínseco
Corresponde al envejecimiento secundario a factores exógenos que deterioran la piel. Entre ellos se encuentran una mala dieta (baja en antioxidantes y en nutrientes escenciales para la piel), vida estresante (con poco descanso y alerta permanente), contaminantes ambientales, tabaquismo y radiación solar. No es sorpresa, por lo tanto, que gente con estilos de vida saludable, goce también de una piel de mejor calidad. De los factores extrínsecos que dañan la piel, son especialmente importantes la radiación solar y el tabaquismo.
Fotodaño, fotoenvejecimiento y fotoprotección
El fotodaño se refirere al daño causado por la radiación ultravioleta del sol. Básicamente la piel recibe rayos UVA ( ultravioleta A) y UVB (ultravioleta B). Los rayos UVA son capaces de penetrar más profundo en la dermis y dan cuenta del daño a todos los componentes de la matriz extracelular (colágeno, elastina y ácido hialurónico) produciendo un daño, disminución y alteración de la arquitectura de estos componentes entre sí. Son responsables del color bronceado que toma la piel tras la exposición solar. También disminuyen la respuesta inmune de la piel, favoreciendo la aparición de cáncer melanoma. Los rayos UVB penetran más superficialmente, alcanzando la epidermis. Son los
responsables de la aparición de mutaciones celulares y cáncer de piel de tipo epidermoide. Dan cuenta del eritema (color enrojecido) de la piel a la exposición solar.
El fotodaño o fotoenvejecimiento se manifiesta en múltiples niveles de la piel. En la epidermis se desarrollan pecas, léntigos (manchas pequeñas oscuras) y lesiones depigmentadas. Aparecen telangectasias (vasos sanguíneos diminutos) en la piel y keratosis (lesiones pigmentadas). Hay atrofia epidérmica. Existe disminución acentuada del colágeno, elastina y ácido hialurónico, y alteración de la arquitectura de estos componentes de la piel por daño directo por radiación. Una alteración característica del fotodaño es la elastosis, que consiste en el depósito de fibras de elastina dañadas por el sol, acortadas y engrosadas en la dermis. Todo lo anterior da una piel de aspecto no homogéneo, manchado, áspero, arrugado y acartonado, con telangectasias y pérdida acentudada de turgor.
El fotodaño se explica tanto por daño directo de los componentes de la piel por stress oxidativo, que produce daño directo y activa vías metabólicas que reducen el colágeno y la elastina, como por la activación de enzimas que degradan colágeno y elastina, llamadas metaloproteinasas. Para evitar el fotodaño, es necesario evitar el sol entre las 10:00 am y las 4:00 pm. Usar filtro solar diariamente, aunque se esté dentro de un edificio mayormente o esté nublado. Repetir la aplicación cada 2 a 6 hrs, dependiendo del filtro solar. Usar ropa que filtre el sol, sombreros. Filtros UV en vidrios y lentes (los rayos UVA atraviesan vidrio). Con respecto a los filtros solares, cabe señalar varios aspectos acerca de éstos. El factor solar que se señala en el envase corresponde a cuantas veces más nos podemos poner al sol para ponernos rojos como si no usáramos protección. Por ejemplo un factor 15 nos permite estar 15 veces más al sol para quedar igual de quemado que sin protección. Esto se mide en condiciones de laboratorio, con una abundante capa de crema que contiene el filtro solar. Dado que el enrojecimiento de la piel, que es lo que se mide, es dependiente de la radiación UVB, la graduación corresponde a la efectividad contra estos rayos, y no hace ninguna mención con respecto a los rayos UVA, que son los que dan cuenta del fotoenvejecimiento y son también los más importantes en cuantía (96,5% de la radiación UV vs 3,5%, correspondientes a los rayos UVB). La capa de crema que hay que aplicarse es generosa, y en promedio, la gente se echa 1/3 de lo que debiera para lograr el nivel de protección que sale en el envase. Es decir, en promedio, un filtro solar 15, va a ser equivalente a un filtro solar 5. El caso en los polvos de maquillaje con filtro solar es peor, dado que la mujer que lo usa debiera aplicarse una cantidad equivalente a 14 veces más de lo que se aplica una mujer promedio, por lo tanto, si hablamos de un polvo con filtro 15, por ejemplo, esto casi no va a representar protección adicional aplicado de forma convencional en el rostro. Si tomamos en cuenta de que además debiéramos aplicarnos el filtro solar 1/2 hora antes de la exposición solar, y no después de llegar a la playa, vemos que en general el uso de filtro solar nos puede llevar a una sensación de falsa seguridad, y que lo mejor continúa siendo simplemente evitar el sol.
Tabaquismo
Las características de la piel del fumador son arrugas aumentadas, un tono ligeramente rojo anaranjado, y una apariencia facial global emaciada (enflaquecida), hinchada, pálido grisácea. Existen arrugas radiales características alrededor de la boca. Las mujeres se ven más afectadas por el tabaco que los hombres y la piel clara más que la oscura. El daño en la piel es proporcional a la cantidad diaria fumada y al tiempo fumando. Las arrugas faciales pueden ser detectadas incluso en fumadores jóvenes. Los fumadores actuales parecen estar más arrugados que aquellos que suspendieron el tabaco, incluso si eran grandes fumadores. No se conocen bien las causas por las cuales el humo del cigarro produce daño en la piel. Existen en él más de 1500 substancias involucradas. Se piensa que la activación de metaloproteinasas puede tener un rol, al igual que en el fotodaño. En los fumadores
disminuye la humedad del estrato córneo y los niveles de vitamina A, importante en evitar el daño oxidativo de la piel. Factores genéticos juegan también un rol, ya que no todos los fumadores se arrugan de la misma forma. Existen alteraciones de la microvasculatura en fumadores que alteran el aporte de sangre (oxígeno y nutrientes) a la piel.
Se ha visto que los pacientes fumadores con muchas arrugas también tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y debieran ser evaluados en ese sentido. Evaluación del Envejecimiento de la Piel
Se emplea la clasificación de Glogau para evaluar el envejecimiento de la piel de la cara. Glogau 1 es una piel joven sin envejecimiento; Glogau 2, arrugas dinámicas (al gesticular); Glogau 3, arrugas permanentes; y Glogau 4, marcado envejecimiento. Existen dispositivos fotográficos que emplean luz polarizada y aportan imágenes tridimensionales de la superficie cutánea, útil para una evaluación más acabada. Estos mismos dispositivos ofrecen la posibilidad de fotografiar con luz ultravioleta o azul, lo que permite visualizar la hiperpigmentación asociada al fotoenvejecimiento.
Tratamientos de Rejuvenecimiento Facial o "Antiaging" Dado que el envejecimiento de la piel depende del tiempo y de las circunstancias, puede resultar incorrecto el término "rejuvenecimiento" dado que las terapias van enfocadas al aspecto de la piel y no a echar el tiempo atrás en las células que la componen. Las terapias antiaging son varias, y buscan revertir parcial o totalmente los efectos del envejecimiento intrínseco y extrínseco de la piel. Para lograr esto, debemos atacar tanto cambios del cutis como de la estructura global, de modo de volver a invertir el triángulo facial, haciéndolo más cercano al de la persona en su juventud. Las terapias no buscan generar un cambio en la imagen facial, sino simplemente volver la cara de la persona a como la tenía años atrás. Los procedimientos van desde mínimamente invasivos, como peelings químicos superficiales, hasta cirugía de lifting facial. Botox Botox es el nombre comercial de la toxina botulínica que primero salió al mercado. Ésta se aplica por medio de inyecciones a los músculos faciales de modo de lograr una denervación química de éstos, paralizándolos. Esto se logra mediante la absorción de la toxina por los nervios motores que inervan los músculos faciales tratados. Una vez dentro del nervio, la toxina evita que éste estimule el músculo, a evitar que las vesículas sinápticas que contienen el neurotransmisor sean liberadas a la placa motora. De este modo el nervio queda inhabilitado por un período de 4 a 6 meses, hasta que nuevos axones llegan al lugar.
La toxina botulínica se encuentra especialmente dirigida a personas con arrugas dinámicas, o con un componente dinámico importante en las arrugas. Especialmente útil en el tercio superior de la cara. Tiene el inconveniente de su efecto breve. El perfil de efectos adversos es bajo y el peor de los casos, un resultado inadecuado va a ser reversible en pocos meses.
"Fillers" o rellenos. Los fillers buscan tratar arrugas no dinámicas y surcos. Se les conoce como " ácido hialurónico" dado que este filler es probablemente el más utilizado en nuestro medio. Existen de corta duración, semipermanentes y permanentes. El ácido hialurónico es de corta duración, durando entre 1 y 2 años. Se administran a través de inyección intradérmica directa en la arruga o surco a tratar, de ahí su nombre. Especialmente útiles en tercio inferior de la cara.
Peelings químicos Se realiza una extracción de la piel superficial a través de la aplicación de ácidos débiles en la cara. Pueden ser desde muy superficiales, retirando sólo el estrato córneo, hasta profundos, llegando a la dermis reticular. Los más empleados son los superficiales (retiran parcialmente la epidermis) y los intermedios ( llegan hasta la base de la epidermis y dermis papilar). Se busca un recambio de la piel dañada e hiperpigmentada, dando lugar al crecimiento de piel nueva, acelerando el recambio, logrando un cutis más brillante y homogéneo. A su vez, se ha visto que los peelings estimulan la síntesis de colágeno a nivel de la dermis papilar (la piel reacciona con una respuesta de sanación como lo haría con cualquier herida). El efecto global es una piel brillante, homogénea, suave, sin manchas y sin arrugas superficiales.
Microdermoabrasión Busca los mismos efectos que los peelings químicos, pero en forma mecánica, con un cilindro poroso que se conecta a vacío, extrayendo la epidermis por abrasión.
Resuperficiamiento Cutáneo Se busca lesionar más profundamente la dermis, estimulando una respuesta sanadora de esta que generará más colágeno, principalmente tipo I. Se realiza con laser o con microagujas (dermaroller), y recientemente con radiofrecuencia. Los efectos son similares a los obtenidos por un peeling profundo, pero el perfil de efectos adversos es menor.
Se ha utilizado una técnica fraccionada, que produce múltiples microlesiones, respetando islas de dermis sana entre medio, logrando una sanación más rápida de la piel. Se aplican 3 a 4 sesiones cada 4 a 6 semanas, dependiendo de la técnica. Los resultados se ven desde 6 meses hasta 18 meses.
Terapias de luz de alta intensidad (laser, luz pulsada intensa) Las terapias de luz buscan destruir blancos que capten la luz preferentemente en el espectro en que se aplican, constituyendo una suerte de "bala mágica" que va a eliminar dirigidamente lo que necesitemos, respetando lo demás.
Como se explicó, existe la posibilidad de uso de laser para resuperficiamiento cutáneo, pero también hay otros lasers que pueden tratar manchas y telangectasias en cara. La luz pulsada intensa es similar a un laser, sólo que emplea un espectro de luz más amplio y penetra más superficial. Es útil para el tratamiento de telangectasias pequeñas y manchas superficiales. Hilos tensores Corresponden a una técnica recientemente desarrollada consistente en la instalación superficial de hilos quirúrgicos de material reabsobible por el organismo, formando una malla y tracción de la piel ayudando a levantar la cara, mitigar la papada, mejorar la línea mandibular y levantar las cejas. También se aplica en cuerpo para levantamiento glúteo principalmente.
Si bien los hilos desaparecen alrededor de los 3 meses, causan una reacción inflatoria local en el sitio de su inserción que genera colágeno que lo reemplaza, manteniendo el efecto lifting por algunos meses más. Implantes de grasa autóloga Consiste en la inyección de grasa en pómulos de células grasas de muslo o abdomen. Las células grasas tienen características totipotenciales, es decir, pueden generar cualquier tipo de tejido. Esta técnica busca restituir la pérdida de grasa subcutánea en pómulos. Esto también se puede realizar con fillers semipermanentes. Radiofrecuencia La aplicación facial de corriente de alta frecuencia (radiofrecuencia) busca generar calor en la dermis, que va a estimular a los fibroblastos a producir colágeno, mediante una respuesta de shock térmico. La piel reacciona a la sanación, tal como lo haría frente a una quemadura. Se aplica en 2 sesiones semanales por 4 a 6 semanas. Los resultados se ven inmediatamente y hasta 6 a 18 meses después. Recientemente se ha desarrollado un sistema que genera microablación (quemadura completa minúscula) fraccionada, dando un resultado similar al laser fraccionado o al dermaroller para resuperficiamiento facial.
Plasma Rico en Plaquetas Consiste en la inyección en la dermis de la fracción rica en plaquetas de sangre centrifugada del mismo individuo. Las plaquetas contienen gránulos con factores de crecimiento en su interior, que estimulan la síntesis de colágeno. Aunque interesante en sus fundamentos, la técnica es engorrosa y cara, y los resultados variables. Además se pueden obtener los beneficios de las plaquetas con la aplicación de microagujas (dermaroller), en forma más homogénea y con el beneficio adicional de la lesión fraccionada de la dermis, que per se estimula la síntesis de colágeno. Mesoterapia Consiste en la aplicación de substancias que estimulan la síntesis de colágeno directamente en la dermis, considerando la relativa impermeabilidad que tiene la piel, mediante microinyecciones. Se aplican vitamina C, vitamina A, etc. Además substancias hidratantes como ácido hialurónico. Dermaroller Es un dispositivo con forma de rodillo con micropúas. Se pasa por la cara dejando hoyitos diminutos en la piel. Lo que se busca es resuperficiamiento cutáneo, al igual como se haría con un laser fraccionado. Tiene la ventaja sobre el laser en cuanto a precio y a que al dejar hoyos cruentos y no coagulados, se aprovechan las ventajas de las plaquetas y se pueden aplicar substancias en dermis como se haría en una mesoterapia. Se aplica 3 a 4 veces cada 6 semanas. Los resultados se ven desde los 6 meses hasta los 18 meses.
Terapias Antiaging Integradas Un buen resultado estético va a depender de la combinación adecuada de terapias dependiendo de cada persona en particular. Los peelings son adecuados en todas las edades, superficiales en mujeres jóvenes y más profundos en mujeres mayores. Van a lograr un emparejamiento del cutis. El botox es más útil en mujeres jóvenes, como prevención de la formación de arrugas permanentes. Cuando el envejecimiento es más marcado, y las arrugas más profundas, un resuperficiamiento cutáneo puede ser necesario. Del mismo modo, los surcos y arrugas permanentes pueden ser rellenados con fillers, y la cara levantada volviéndola a su lugar a través de los hilos tensores. En envejecimiento avanzado, es necesario rellenar la pérdida de substancia subcutánea a nivel de los pómulos. Esto puede requerir de fillers semipermanentes o de implantes de grasa autóloga.