Desnutrición y Anestesia Enrique Gómez - Jefe servicio de anestesiología. Sanatorio 9 de Julio. Tucumán - [email protected]

Definición Es la enfermedad producida por la falta de aporte de nutrientes al organismo, o la utilización defectuosa de alguno de ellos por parte del mismo.

Desnutrición en números En el mundo existen 1.200 millones de personas que sufren desnutrición crónica, y en América Latina, el 50% de los niños padecen algún grado de desnutrición1. El 41% de estos niños sufren retardo de crecimiento.

Marco teórico La desnutrición se manifiesta por pérdida o falta de progreso en el peso, por debajo de lo normal, y finalmente consumo de las grasas y proteínas propias en la etapa autofágica. La desnutrición afecta especialmente a los niños desde la etapa de la gestación y hasta los 6 años de edad, en que por el crecimiento, los requerimientos calórico-proteicos son más importantes que en ninguna otra época de la vida, y que dependen de otras personas que por la crisis socio económico cultural, se ven impedidas de proveer2. La desnutrición puede ser dependiente del tipo de nutrientes como por ejemplo: Específica: cuando falta un nutriente determinado Anemia falta de hierro. Raquitismo, falta de vitamina. D. Escorbuto, falta de vitamina. C. Cretinismo, falta de Yodo. Global: es la deficiencia nutricional tanto calórica como proteica, y constituye la entidad medico social más importante en todo el mundo, en virtud de su elevada prevalencia, mortalidad y secuelas.

Desnutrición en el recién nacido La transición que se produce en la nutrición de un recién nacido desde la vida fetal a la extrauterina, tiene la misma dramática trascendencia que los mecanismos de adaptación cardiopulmonar que modifican la circulación fetal en neonatal.

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Este aporte nutricional, determina la velocidad de crecimiento fetal en la vida intrauterina, y el crecimiento postnatal en la vida extrauterina. En cualquiera de los dos momentos, del niño, podemos decir que desnutrición es la pérdida de composición corporal, que es primaria cuando se debe a disminución del ingreso calórico proteico, y secundaria cuando se debe a procesos de enfermedad orgánica.

¿Cómo encontramos un recién nacido para ser anestesiado? Un recién nacido puede ser pretermino de término o postérmino y en cualquiera de los estados puede ser un desnutrido, por debajo de los índices antropométricos (percentilo 10). Los requerimientos calóricos son de 120 a 130 K/cal/día, en promedio para cada uno de ellos, pero puede ser que la nutrición de la madre halla sido insuficiente y por lo tanto nos encontremos con un niño hipoproteinémico, hipoglucémico, hipóxico crónico, poliglobúlico, con alteraciones del metabolismo, disbalance hidrosalino, y a cada problema le corresponde una solución. La reposición de proteínas será evaluada con la evolución de los índices antropométricos y con el laboratorio, se presentan pacientes con proteínas totales de hasta 2 grs. %. El otro tema importante por su frecuencia, es la hipoproteinemia, que si es muy importante, se debe ajustar el aporte de agua y sales por la posibilidad de producir un edema pulmonar en la reposición por la pérdida de poder osmótico del plasma. El paciente hipoproteinémico presenta un adelgazamiento importante de las vellosidades intestinales, lo que favorece el ingreso de gérmenes patógenos a través de las mismas.

Tratamiento En el paciente quirúrgico, la alimentación parenteral, es prácticamente la única opción, que puede utilizarse para evitar en el corto plazo el agotamiento de los depósitos endógenos de nutrientes, reducir el catabolismo, y lograr el mínimo aumento de masa magra corporal. O puede utilizarse como reemplazo total del aporte enteral como ocurre en la mayoría de los pacientes quirúrgicos. Si el paciente en cuestión se encuentra hipoproteinémico, es necesario, reponer albúmina a la dosis de 1gramo/k/día. También se puede usar como apoyo al aporte enteral hasta que los volúmenes de alimentación reúnan las calorías suficientes.

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.Alimentación parenteral. Reducir las dosis de narcóticos sobre todo por el déficit de proteínas y la mayor fracción libre de droga en plasma. Evaluar correctamente las dosis a administrar recordando que el desnutrido es un insuficiente hepático relativo, a causa de la disminución de la actividad del citocromo P 4503. El desnutrido presenta un déficit en la función renal, por lo que se debe disminuir las dosis de narcóticos relajantes musculares y AINES en la anestesia. Por la mayor cantidad de agua en el RN se modifica el volumen de distribución, situación que obliga a una disminución de la concentración de las drogas a administrar.

Atresia de esófago Esta patología quirúrgica es especialmente agresiva con el aparato respiratorio, ya que la aspiración del contenido gástrico permanente, produce primero, una neumonitis química pero luego se transforma en bacteriana. No presenta inconvenientes en la vida fetal con la nutrición, pero cuando se produce el nacimiento, se debe instalar la alimentación parenteral, ya que el defecto esofágico impide la nutrición normal4. Consideraciones anestésicas: de acuerdo al tipo de fístula, y si es que permite una anastomosis término terminal se debe instalar inmediatamente la alimentación parenteral ya que durante 7 a 10 días el RN tendrá su esófago tutorizado para que permita la cicatrización de la anastomosis. Si nace con un grado severo de desnutrición se debe infundir albúmina a la dosis de 1 Gramo./k/día durante 3 o 4 días a fin de aportar las proteínas necesarias.

Hipertrofia de píloro Esta patología genera desnutrición por falta de aporte, ya que el paciente no puede progresar los nutrientes mas allá del estómago. Esto constituye una dolencia primaria, por el cuadro de vómitos de la estenosis pilórica. Además la retención de ácido clorhídrico produce edema de la mucosa, con lo que aumenta la estenosis. La desnutrición es un problema socio-económico-cultural por lo que cabe la posibilidad de la consulta tardía de un niño que nació desnutrido y ve agravada su situación por la falta de alerta del control perinatológico inexistente en muchos casos. Consideraciones anestésicas: en este caso constituyen una prioridad, el restablecer el equilibrio del medio interno, con una reposición acotada de agua y sales. Pero si el cuadro ha tardado varios días en diagnosticarse, se instala una desnutrición aguda, que por falta de osmolaridad del plasma puede llevar a un

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edema de pulmón, cuando la reposición hídrica es demasiado rápida y no se ha considerado la reposición de proteínas parenterales.

Atresia de intestino Se entiende por atresia de intestino, la falta de continuidad de la luz intestinal en uno o varios de sus segmentos. El mecanismo de producción para la atresia yeyunoileal ha sido definido como la falta de irrigación de un segmento de intestino estéril (fetal) el cuál se necrosa y reabsorbe. Si ocurre luego del nacimiento, constituye una verdadera urgencia quirúrgica, con dolor vómitos e íleo. Consideraciones anestésicas, en estos pacientes se deben instalar rápidamente alimentación parenteral, ya que hasta entonces, la nutrición estaba asegurada a través del cordón umbilical, pero durante la cirugía se perderán agua, electrolitos y una cantidad variable de sangre, que habrá que reponer, y en el postoperatorio el intestino estará desfuncionalizado. Se puede realizar un bloqueo neuriaxial a fin de mejorar la irrigación mesentérica y mejorar el pronóstico.

Onfalocele y gastrosquisis Ambas patologías aunque no pertenecen al aparato digestivo, comprometen seriamente la funcionalidad del mismo. Son defectos del desarrollo de la pared abdominal que aparecen alrededor de la 10ª semana de la vida intrauterina, por una falla de coalescencia de los brotes mesodérmicos. Consideraciones anestésicas, están muy ligadas en estas patologías a las actitudes del servicio de neonatología, pero es importante que como medidas iniciales, se coloque una sonda nasogástrica a fin de disminuir la presión intragástrica y además alimentación parenteral si es posible a través de una vía central5. En estos pacientes se presenta inexorablemente la hiproteinemia con hiperaldosteronismo, por lo debemos efectuar una reposición importante y probablemente prolongada ya que en algunos casos, el tránsito intestinal se instala al cabo de tres semanas.

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Bibliografía 1.

Sfeir-Byron Aguayo Acasigue Rev. Inst. Médico Sucre LXV 116 (43-53) 2000.

2.

Larguía M. Clínicas perinatológicas argentinas. Vol.4- 2001.

3.

Paladino M. Farmacología aplicada a la anestesia Módulo 6 Pág. 79-.81

4.

Ceriani Cernadas. Neonatología práctica Pág. 383-385

5.

Sola A Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Pág. 1.541-1543. 2.001

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