Gaceta Optica ¿ES POSIBLE EL USO DE LENTES DE CONTACTO EN DIABÉTICOS? ANA MARÍA CARTÓN MANRIQUE, ANA BELÉN CISNEROS DEL RÍO, OC Nº 16.223, JOSEFINA H. LORENZO PÉREZ, E ISABEL ARRANZ DE LA FUENTE OC Nº 7.366

El incremento de los casos de Diabetes Mellitus (DM) de la población en las últimas décadas y las previsiones poco optimistas sobre las cifras que se alcanzarán en los próximos años, hace pensar en la importancia que para todo profesional sanitario tiene conocer esta enfermedad. Cada día aumenta el número de jóvenes y adolescentes diabéticos que demandan como método de compensación para los defectos de refracción las Lentes de Contacto (LC) y es una lástima pensar que a veces no se les está proporcionando la mejor atención, debido a la escasa información que tienen los profesionales de la contactología en el manejo de este sector de la población. Por ello se dedica en este trabajo una revisión sobre la relación de estos dos temas: LC y diabetes y se propone un protocolo a seguir para este tipo de pacientes, reflejando en él un cuestionario específico para diabéticos, una evaluación de la superficie anterior previa a la adaptación, una pauta de revisiones y las características que ha de tener la LC más adecuada para estos casos.

Palabras clave Diabetes Mellitus, lentes de contacto, protocolo de adaptación, hipoxia, hipoestesia, biomicroscopio.

Introducción

1. DM Insulinodependiente (Tipo I), antiguamente llamada Diabetes Juvenil. En ella se centra este estudio ya que este sector de la población es el principal demandante de las LC. Su detección consiste en determinar el alto nivel de glucosa en sangre y su tratamiento se basa en la insulina, dieta y un ejercicio apropiado. 2. DM no Insulinodependiente (Tipo II), también llamada Diabetes del Adulto. 3. DM relacionada con la malnutrición. 4. Otros tipos de diabetes asociados con ciertas condiciones o síndromes. 5. Tolerancia alterada a la glucosa. 6. DM Gestacional

Principales complicaciones oculares de la diabetes Aunque las complicaciones más graves están a nivel del segmento posterior, este trabajo se centra en las alteraciones a nivel de la superficie ocular, por ser la más afectada en la adaptación de las LC. Segmento anterior: dependiendo del grado de DM pueden darse complicaciones a nivel de: Órbita. Párpados: el cierre palpebral puede no ser completo por una parálisis prolongada del nervio oculomotor debido a una microangiopatía. Película lagrimal: se aprecia en diabéticos que el tiempo de ruptura lagrimal es corto.

Definición de Diabetes Mellitus (DM) La DM es una enfermedad endocrina caracterizada por una secreción anormal y deficiente de insulina por las células del páncreas, cuya consecuencia inmediata consiste en mantener elevados niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia)1. La etiología de la DM es heterogénea, siendo muy variados los factores implicados (factores genéticos, ambientales, hormonales…)2 CLASIFICACIÓN: Existen muchos tipos de diabetes y múltiples clasificaciones, una de ellas3 corresponde con: 20

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Figura 1: Retinopatía diabética.

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Figura 2: Conjuntivitis Papilar grado 2-3, relacionada con el uso de LC. La gradación ayuda a determinar la evolución de las mismas en las siguientes visitas.

Anomalías: oculomotoras. Conjuntiva: Se describen anomalías vasculares en estados latentes de la DM. Iris, Cuerpo ciliar y Pupila. Córnea: Puede existir retraso en la cicatrización y aumento de la fragilidad epitelial además de edema microquístico, queratitis estriada, formación de bullas y queratitis punteada transitoria que puede ser debido a la disminución de la sensibilidad corneal (más frecuente si están mal controlados) y asociada a las anomalías de la lágrima antes citadas. Las arrugas en la membrana de Descement son comunes en la DM sobre todo en mujeres. En la DM Tipo I se ha demostrado un aumento de la función de la bomba endotelial y de la permeabilidad del endotelio que podrían ser la causa de que el espesor corneal también esté aumentado4.

pueden constituir el sustrato que suponga el inicio de lesiones mas graves. Dependiendo de las zonas dañadas se pueden encontrar: Alteraciones en el epitelio: A consecuencia de la hipoxia se producen cambios como el incremento del tamaño de las células superficiales, adelgazamiento de la capa epitelial, aparición de microquistes y fragilidad epitelial, cambios en la integridad de las uniones intercelulares y alteración del metabolismo intracelular. El daño epitelial depende del número de horas de porte y de la transmisibilidad (Dk/L) de las LC. Alteraciones en el estroma: El inicio de la hipoxia provoca un edema estromal que da lugar a estrías y pliegues apreciables por biomicroscopía. Alteraciones endoteliales: El edema endotelial es un fenómeno transitorio que se produce en las etapas iniciales del porte de las LC y se manifiesta en forma de bullas. También se pueden dar alteraciones morfológicas como polimegatismo y pleomorfismo.7 Algunos estudios sugieren que la transmisión de oxígeno es el factor que provoca hipoestesia (disminución en la sensibilidad corneal) y aparición de neovasos.

Segmento posterior: Se pueden producir hemorragias vítreas, cataratas precoces y glaucoma debido a que el iris se vasculariza. Pero la complicación más frecuente y grave es la retinopatía diabética donde se producen hemorrágias, edema e isquemia retiniana (Figura 1).

Generalidades sobre las lentes de contacto Básicamente se puede hablar de dos tipos de LC: las LC permeables al gas o semirígidas (LCRPG) y las LC hidrofílicas (LCH)6.

Efectos de las LC sobre la fisiología del segmento anterior: Uno de los objetivos del estudio es determinar el efecto de las LC en diabéticos, por lo que será importante conocer primero los efectos de estas sobre el segmento anterior de un paciente no diabético. Las consecuencias de la hipoxia y de la hipercapnia por el uso de LC generalmente son banales pero

Figura 3: Neovascularización.

También la lágrima y la conjuntiva pueden verse afectadas.7

Complicaciones por el uso de LC El uso de LC altera la superficie ocular, en ocasiones un mal uso o una mala adaptación de éstas pueden producir complicaciones más o menos severas como: conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis de contacto, síndrome de ojo seco, queratitis punteada superficial, queratoconjuntivitis límbica superior, infiltrados corneales, vascularización corneal, síndrome oclusivo agudo, infección, traumatismo del epitelio corneal, edema corneal, síndrome de uso excesivo, y síndrome de deformación corneal (Figura 2, 3 y 4). GACETA OPTICA Nº 389

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Gaceta Optica Si esto es así en un portador de LC sano, un diabético que esté mal controlado y/o que haga un mal uso de sus LC, tendrá estos problemas con más facilidad; de ahí la importancia de un exhaustivo examen de la superficie ocular previa a la adaptación y un control periódico riguroso6.

cuando sus niveles de glucosa en sangre son inestables o existe edema retiniano, por eso conviene realizar varias refracciones antes de optar por la definitiva. Por todo esto es fundamental que el optometrista tenga conocimiento sobre el estado general y ocular de su paciente (colaboración oftalmólogo-endocrino-optometrista).

Lentes de contacto para diabéticos Los estudios consultados, indican que el uso de LC durante un periodo largo tiempo (años) puede producir efectos sobre la superficie ocular similares a los que se pueden ver en el ojo de un diabético no portador de LC como: el incremento de la fragilidad corneal, adelgazamiento estromal (y de la cornea en general), polimegatismo endotelial, alteración de la composición química de la película lagrimal, hiperemia conjuntival, cambios en el error refractivo y disminución de la sensibilidad corneal4,8,9. Por un lado se sabe que la magnitud de las complicaciones oculares en el diabético son menores si existe un buen control metabólico, lo mismo sucede en los pacientes que hacen un buen uso de sus LC. Si aunamos ambas condiciones se puede suponer que el uso de LC en diabetes no es una contraindicación absoluta. Un factor importante a tener en cuenta en el diabético es que su error refractivo puede variar

Evaluación de la superficie anterior del ojo previa a la adaptación de las LC y pauta de revisiones A continuación se ofrece un modelo orientativo de “protocolo” para el diabético, que puede ayudar al óptico optometrista a realizar un buen control y seguimiento de estos pacientes.

Historia de diabetes Previa a la adaptación de LC en diabéticos se propone incluir en la historia general una especifica para diabéticos donde quede reflejado el control que estos tienen sobre su enfermedad10 (Tabla 1).

Exploración con lámpara de hendidura (LH):

Es importante detectar y expresar de forma objetiva todos los hallazgos y los cambios encontrados en la exploración de la superficie ocular que de forma periódica vayan encontrándose en las revisiones de todos los pacientes pero HISTORIA DE DIABETES especialmente en aquellos con Si usted es diabético conteste a las siguientes preguntas: problemas oculares, como es el 1 ¿Qué tipo de diabetes tiene? caso de los diabéticos. Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II Otros. Para ello, antes y después de la Indique cual ............................................................................................................... adaptación de las LC, hay que 2 Duración de la diabetes: observar las siguientes 3 ¿Están bien controlados sus niveles de azúcar en sangre? estructuras oculares que pueden SI NO afectarse por el uso de las 4 ¿Qué tipo de tratamiento diabetológico sigue? mismas: párpados y pestañas; sólo dieta insulina y dieta conjuntiva tarsal y bulbar que 5 ¿Ha visitado al oftalmólogo alguna vez siendo ya diabético? SI NO en el caso de los diabéticos 6 ¿Con que frecuencia visita al oftalmólogo? ............................................................ suelen tener anomalías Última revisión .................... vasculares; en la lágrima donde 7 ¿Padece retinopatía diabética? SI NO el tiempo de ruptura lagrimal 8 Si padece retinopatía diabética, ¿conoce en que fase está? (BUT) suele estar reducido; y en RD proliferativa RD no proliferativa la córnea observando la 9 ¿Le han realizado fotocoagulación con láser para tratar la retinopatía diabética? existencia de teñidos, SI NO NO SÉ opacidades, infiltrados y signos 10 ¿Tiene problemas con la cicatrización de las heridas? SI NO de edema como estrías y 11 ¿Sufre variaciones de visión? pliegues, frecuentes en estos SI NO pacientes11. 12 ¿Está cómodo con sus LC? (valora del 1 al 5 según esté muy cómodo o En la Tabla 2 se muestra un poco)..... ejemplo del riguroso examen 13 ¿Tiene síntomas de picor y/o sequedad con sus LC? SI NO realizado y de los signos 14 ¿Tiene dificultades con el manejo de sus LC? SI NO encontrados en un diabético portador de LC durante los Tabla 1: Historia de diabetes. controles realizados en el

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Gaceta Optica aparece un edema corneal de grado 3+ mientras que en las visitas anteriores no se manifestaba este signo. Ante esta situación hay que considerar una nueva pauta terapéutica, bien la conveniencia de una anamnesis más exhaustiva al paciente por si tuviera el nivel de glucosa descontrolado, bien reducir el número de horas de porte, eliminar su uso durante unos días hasta que remita… o referirlo al oftalmólogo (Figura 5).

Pauta de revisiones

Figura 4: Infiltrados, aparecen como opacidades blanquecino-grisáceas, de localización estromal anterior o incluso epitelial, más abundantes en la periferia y con el centro más denso que los bordes. En este caso son clasificadas de grado 2.

periodo de adaptación. La clasificación de dichos hallazgos responde a una gradación de 0 a 3 cruces según el grado de severidad. En la Tabla 2 se muestran las estructuras oculares objeto de estudio. Esta disposición en columnas es una forma muy gráfica de obtener información rápida de los cambios oculares que se producen con el tempo de uso de las LC. Se observa de forma muy clara como en este paciente en la visita nº 3

En la práctica médica habitual los oftalmólogos recomiendan hacer revisiones periódicas a los diabéticos 1-2 veces/año en caso de que no existiera ninguna complicación. En el caso de diabéticos usuarios de LC desechables, los optometristas tienen la ventaja de poder acceder a estos pacientes con más regularidad, ya que renuevan su pack cada 3-6 meses, momento que se puede aprovechar para revisar su salud ocular, evitando así que solo acudan a revisión cuando el problema sea patente y se encuentre más avanzado8.

Figura 5: Erosiones corneales.

PERIODO DE ADAPTACIÓN DE LAS LC Previo Día 1./nº de horas Día 2/ nº de horas Final de la adaptación/ a la adaptación de uso de uso nº horas de uso Cierre palpebral Blefaritis anterior

1+

1+

1+

1+

Blefaritis posterior

1+

Hiperemia limbar Hiperemia conjuntival bulbar

1+

1+

Papilas

1+

2+

2+

2

Neovasos corneales Teñido conjuntival Teñido corneal Microquistes Enturbiamiento corneal central Estrías Pliegues Infiltrados Calidad / cantidad de la lágrima

2+

2+

Tabla 2: Evaluación de las distintas estructuras de la superficie ocular durante el periodo de adaptación de las LC.

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Gaceta Optica La frecuencia de las revisiones será mayor y vendrá determinada por el control diabetológico del paciente y de sus complicaciones asociadas, como por ejemplo, erosiones corneales, queratitis, etcétera. La anamnesis y la observación por el biomicroscopio deberá ser exhaustiva comprobando más los signos que los síntomas que manifieste, debido a que la hipoestesia corneal puede pasar por alto algún problema que ellos no habían apreciado12.

Discusión: lente de contacto ideal para el paciente diabético Existe controversia entre los contactólogos respecto a si se pueden adaptar LC a personas que padecen DM. En lo que todos coinciden, es que estos pacientes son más susceptibles a padecer alteraciones de la superficie ocular que los no diabéticos, si bien es verdad que algunas manifestaciones de la DM en el segmento anterior del ojo son relativamente benignas, otras en cambio son potencialmente mas serias. Por ejemplo: 1/Pueden producirse heridas durante el uso de LC por el aumento de la fragilidad epitelial asociado con la diabetes. 2/ Son más propensos a las infecciones y a estropear las lentes porque la lágrima de los diabéticos contiene altos niveles de polisacáridos. 3/ Puede producirse edema durante el uso de LC por tener alterado el mecanismo de hidratación corneal.

4/La reducida sensibilidad corneal y la vulnerabilidad de los diabéticos a las infecciones bacterianas pueden llegar a producir una queratitis microbiana. Aunque hay tendencias establecidas en la adaptaciones de LC para la población general, la opinión clínica es diversa respecto al tipo mas apropiado de LC en diabéticos8. LC rígidas: En vista de la fragilidad epitelial, este tipo de LC no son recomendadas para los diabéticos porque las abrasiones corneales pueden ser más frecuentes. LCRPG: Tienen ciertas ventajas sobre las LCH. Con LCRPG disminuye la probabilidad de que posibles toxinas y agentes patógenos queden atrapados bajo la LC, tal y como ocurre en LCH. Comparadas con las LCH son más duraderas y menos propensas a ensuciarse con la lágrima. Con las LCRPG, disminuye el riesgo de infecciones8. Aunque se ha podido demostrar diferencias significativas en los riesgos de infección entre los usuarios de LCH y LCRPG13,14, un estudio reciente señala que los contactólogos siguen cuestionándose si las LCRPG son más seguras que las LCH para los pacientes diabéticos15. O´Donnell et al. en otro estudio reciente adaptaron LCH en uso diario a pacientes diabéticos y concluyeron que las complicaciones que se encuentran en el segmento anterior del ojo como ojo rojo agudo (clare), hiperemia, tinciones

PERIODO DE ADAPTACIÓN DE LAS LC Revisión 1mes Revisión 3 mes Revisión 6 mes Fecha: 15-03-2003 Fecha: 20-06-2003 Fecha Cierre palpebral Blefaritis anterior

1+

1+

Blefaritis posterior

1+

1+

Hiperemia conjuntival bulbar

1+

1+

Papilas

2+

1+

Hiperemia limbar

Neovasos corneales Teñido conjuntival Teñido corneal Microquistes Enturbiamiento corneal central

3+

Estrías Pliegues Infiltrados Calidad / cantidad de la lágrima

1+

Tabla 3: Evaluación de las distintas estructuras de la superficie ocular durante las revisiones de las LC.

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Revisión 6-12 mes Fecha

Gaceta Optica corneales y cambios en la conjuntiva tarsal son bajos8.

Conclusión 1/ La DM no es una contraindicación absoluta para el uso de LC, aunque si hay que tener un cuidado especial si se pretende adaptar LC en pacientes diabéticos. El mejor candidato diabético es aquel que tiene un buen control metabólico17. 2/ Es importante realizar un minucioso estudio de la historia ocular y sistémica del paciente, incluso realizar varias refracciones durante días distintos, además el examen ha de ser cuidadoso durante la adaptación y seguimiento, proporcionando instrucciones adecuadas sobre el correcto mantenimiento de las lentes18. 3/ Deben ser informados de los riesgos y beneficios que conlleva el uso de LC frente a otros métodos de compensación y así permitirles hacer la elección personal más adecuada. 4/ No existe una LC única ideal para un paciente diabético, pero esta tiene que cumplir ciertas condiciones: Poseer un alto valor de transmisibilidad al oxígeno que debe ser de 24u como mínimo para evitar el edema corneal y los posibles microquistes, estrías y pliegues endoteliales que se pueden producir incluso con LC de uso diario. También es interesante proporcionar un reemplazo frecuente (semanal o incluso diario) para que la suciedad de la lágrima no se acumule en las lentes dado que son pacientes mas susceptibles a infecciones bacterianas y hongos la higiene debe ser muy estricta. Hay que tener en cuenta que los diabéticos pueden experimentar inicialmente disconfort y visión variable con sus LC, pero estos síntomas disminuyen con el tiempo. Por esta razón se recomienda una LC blanda ya que proporciona mayores prestaciones de comodidad desde el primer momento8. Se desea que la información presentada en este trabajo bibliográfico ayude a todos los contactólogos en el análisis del riesgo-beneficio que conlleva el uso de LC en diabéticos.

Bibliografía 1. Figuerola D. ”Diabetes”, Ed. Masson S.A. 3ª edición. 1997. 2. Krall L.P. y Beaser R.S. “Manual Joslin de

diabetes”. Editorial Masson-Salvat SA. 1992. 3. De Santiago M. “Diabetes Mellitus en la práctica médica”. Tomo I. Ed. E.L.A. 1992. 4. Herse P.R. “A review of manifestations of Diabetes Mellitus in the anterior eye and cornea”. Am. J. of Optom. and Phys. Optics. 1988 Mar; 65 (3): 224-230. 5. Keen H. y Jarrete J. “Complicaciones de la diabetes”. Ed. Salvat S.A. 1980. 6. López Alemany A. y colaboradores. “Manual de Contactología”. Ed. Scriba, S.A. Valencia. España. 1997. 7. Duran de la Colina JA. “Complicaciones de las lentes de contacto”. Editorial Tecnimedia. 8. O´Donnell C., Efron N., y Boulton A.J. “A prospective study of contact lens wear in diabetes mellitus”. Ophtalmic Physiol Opt. 2001 Mar; 21 (2): 127-138. 9. Skaff A., Cullen A.P., Dougthy M.J., Fonn D. “Corneal swelling and recovery following wear of thick hidrogel contact lens in insulin-dependent diabetics”. Ophtalmic Physiol Opt. 1995 Jul; 15 (4): 287297. 10. González M.J. Arranz I. y Martín R. “Manual de prácticas de contactología”. Capítulo 1: Práctica 1ª. Historia del caso. José Luis Company Vidal (Ed) Publicaciones Universidad de Alicante. Murcia. 2002. 19-22. 11. Andersen, J.S. y colaboradores. “Manual de tácticas contactólogicas”. Synoptik y Vistakon. 12. http://www.diabetesaldia.com/todo_sobre _la_diabetes/que_es_la_diabetes.htm 13. Mc. Rae SM, Engerman R.L., Hatchell D.L., and Hyndink R.A. “Corneal sensitivity and control of diabetes “. Cornea. 1982; (1): 223-226 14. Stapleton F. “Microbial keratitis and contact lens wear”. J.Br.Contact lens Assoc. 1992; (15): 5-6. 15. Veys J., Efron N. and Boulton A. “A survey of contact lens wear among diabetic patients in the United Kingdom”. Contact lens anterior Eye suppl. 1997; (20): 27-33.

Nota de los autores Ana Mª Cartón Manrique desarrolla su labor profesional en Centro Óptico Delicias. Ana Belén Cisneros del Río desarrolla su labor en Centro Óptico Cervantes. Isabel Arranz de la Fuente trabaja en el Dpto. de Óptica y Física Aplicada de la Universidad de Valladolid (IOBA). GACETA OPTICA Nº 389

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