Escola Universitària d’Infermeria Gimbernat Trabajo de final de Grado Curso académico 2014-2015

Programa de Educación para la Salud de Prevención de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Autor: Sandra Guinot Barberá Tutor: Meritxell Sastre Rus

Sant Cugat del Vallès, Junio de 2015

Índice

ABSTRACT ...............................................................................................4 1.

INTRODUCCIÓN ................................................................................7

1.1 Justificación .........................................................................................7 1.2 Marco Teórico ....................................................................................10 1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria .......................................10 1.2.2 La Anorexia Nerviosa ......................................................................10 1.2.3 La Bulimia nerviosa.........................................................................16 1.2.4 Trastornos de la conducta alimentaria no especificados .................18 1.2.5 Comorbilidades en el TCA .............................................................19 1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA ..........................................20 1.2.7 Ana y Mia ........................................................................................21 1.2.8 La Recaída de la enfermedad ........................................................23 2.

METODOLOGÍA ...............................................................................31

2.1 Fase preliminar del Programa de Salud .............................................31 2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico ..................31 2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario .......................35 2.1.3 Método PRECEDE..........................................................................42 DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL ....................................................49 DIAGNÓSTICO EDUCATIVO ..................................................................49 3.

DESARROLLO ..................................................................................50

3.1 Objetivos del Programa de Salud ......................................................50 3.2 Intervenciones del Programa de Salud ..............................................51 4. PREVISIÓN DE LOS RECURSOS .....................................................63 5. PRESUPUESTO TOTAL .....................................................................65

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6. TEMPORALIZACIÓN...........................................................................66 6.1 Temporalización del proyecto ............................................................66 6.1 Temporalización de las intervenciones ..............................................67 7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD .....................................68 8. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD ....................................72 9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ........................................................77 10. AGRADECIMIENTOS ........................................................................79 11. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................80 12. ANEXOS ............................................................................................89 12.1 Anexo 1: Entrevistas a profesionales sanitarios sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) ...........................................................89 12.2 Anexo 2: La Pirámide Nutricional ...................................................101 12.3 Anexo 3: La Pirámide Nutricional ...................................................102 12.4 Anexo 4: Menú semanal ................................................................103 12.5 Anexo 5: Grupo de alimentos y la frecuencia recomendada por raciones .................................................................................................104 12. 6 Anexo 6: Rutina de ejercicios para realizar en casa ......................105

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ABSTRACT Introduction Eating disorders (ED) are a type of mental diseases characterized by disturbed behavior of food intake. The main diseases are anorexia nervosa, bulimia nervosa and eating disorder not otherwise specified. Justification According to some studies, relapses in these diseases, after a recovery step, they are a fact present today and have been increasing in recent years. There are several factors that are associated with relapse and affect different way each person. To determine the prevalence of relapses in the place where we want to act, an information search of data and also different health professionals working in the area of Mental health have been interviewed. Objective The objective of this program is to reduce this prevalence, using Education Programs for Health. The place chosen was the CSMIJ (Center for Child and Adolescent Mental Health) as it is one of the reference center of ED in the city, located in the Eixample district, in Barcelona and it has been designed for patients who have recovered from an eating disorder between the ages of 13-18 years. Results After knowing what are the factors that are related to this disease and relapses, we have established a series of activities, such as knowing how to make a balanced diet, designed to promote healthy habits and to teach to manage problems associated to this disease to patients and their families. Subsequent evaluation of the activities and the program in general, will show whether our goal of reducing the prevalence of relapses in ED, has been fulfilled.

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Conclusions Knowing the factors that promote relapse of ED is very important to implement appropriate measures of prevention. To do this, it is necessary to conduct studies on relapse prevalence of eating disorders, to know the exact involvement and magnitude of this problem, present nowadays, to determine the viability of Education Programs for Health. Keywords: eating disorder, Mental Health, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, relapse prevention, promotion.

Introducción Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), son un tipo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada de la ingesta alimentaria. Las principales enfermedades son la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados. Justificación Según muestran los datos y algunos estudios, las recaídas en este tipo de enfermedades, después de una fase de recuperación, son un hecho presente hoy en día y han ido aumentando en los últimos años. Existen una serie de factores que están relacionados con las recaídas y afectan de manera distinta a cada persona. Para conocer la prevalencia de las recaídas en el lugar donde queremos actuar, se ha hecho una búsqueda bibliográfica de datos y también se ha entrevistado a diferentes profesionales de la salud que trabajan en el área de Salud Mental. Objetivos El objetivo de este Programa de Salud es reducir esta prevalencia, utilizando Programas de Educación para la Salud. El lugar escogido ha

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sido el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), puesto que es uno de los centros de referencia sobre TCA en la ciudad, localizado en el distrito de l’Eixample, Barcelona y ha sido diseñado para pacientes que han sufrido una enfermedad relacionada con un TCA entre edades de 13 a 18 años. Resultados Después de conocer cuáles son los factores que están relacionados con esta enfermedad y las recaídas, se han establecido una serie de actividades, como saber realizar una dieta equilibrada, diseñadas para promocionar hábitos saludables y para enseñar a gestionar los problemas relacionados con la enfermedad a este tipo de pacientes y sus familiares. La posterior evaluación de las actividades y el programa en general, mostrarán si el objetivo de reducir la prevalencia de las recaídas en un TCA, se ha cumplido. Conclusiones Conocer los factores que propician las recaídas de un TCA es un componente muy importante para poder poner en marcha las medidas adecuadas de prevención. Para ello, es necesario realizar estudios de prevalencia sobre las recaídas en los TCA, y así poder conocer la afectación y magnitud exacta de este problema, presente en la actualidad, para determinar la viabilidad de los Programas de Educación para la Salud. Palabras clave: Trastornos de la Conducta Alimentaria, Salud Mental, Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, recaída, prevención, promoción.

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1. INTRODUCCIÓN 1.1 Justificación Un programa de salud consiste generalmente en una serie de actividades coherentes, organizadas e integradas destinadas a alcanzar unos objetivos concretos y definidos previamente para mejorar el estado de salud de una población. El análisis y la evaluación son aspectos fundamentales para diseñarlo. Esto permitirá realizar las revisiones y los ajustes necesarios al programa y si éste funciona y cumple con los objetivos para los que fue diseñado. En este tipo de programas, los objetivos van encaminados a mejorar las condiciones sanitarias de la población(1). Un programa de salud consta de diversas partes. En primer lugar se plantea una introducción sobre el tema el cual va a tratar. A continuación la planificación, donde se realiza un diagnóstico de la situación actual y constan los datos epidemiológicos y comunitarios, aquí es donde se identifican los diferentes factores. Además puede incluir una evaluación de programas similares que se hayan desarrollado con anterioridad. Tras el diagnóstico de salud tenemos la parte de desarrollo del programa, donde encontramos los diferentes objetivos relacionados con los indicadores sanitarios y los comportamientos que pretendemos modificar. Seguidamente iniciaremos la intervención educativa al grupo de la población que hayamos escogido. En esta parte del programa constan todas las actividades a realizar, que pueden ser de promoción, prevención, tratamiento y recuperación de la salud, y se muestran todos los recursos y el tiempo que necesitaremos para llevarlo a cabo. También se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan conseguir. Como punto final tendríamos la evaluación del programa, pero cabe destacar que la evaluación se realiza durante todo el proceso que dure(2).

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Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son multifactoriales. El hecho de ser un tipo de trastorno de difícil diagnóstico y oculto en la sociedad, hace más dificultoso su estudio y manejo(3). Progresivamente, se ha incrementado el rigor y sofisticación de la metodología de Programas de Prevención para los Trastornos de la Conducta Alimentaria, pero todavía permanecen sin resolverse problemas importantes relacionados con estas enfermedades. Por ello, es necesario orientar y adaptar el programa a la población diana y conocer los elementos específicos que debemos tratar. Aún así, existen diversos programas preventivos y educativos que muestran los resultados positivos de las diferentes actividades que se llevan a cabo dependiendo del tipo de paciente al que vayan enfocadas(4). Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775 afectados del total de la población joven de Cataluña(5). Estas cifras y los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental, indicaron que la prevalencia de los TCA en la población ha aumentado en los últimos años. Como dato importante tenemos el incremento de las recaídas en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en un 5-20%, con el

consiguiente

empeoramiento

del

pronóstico,

entre

edades

comprendidas entre los 13 y 18 años (Anexos 1). Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes en la población y en nuestro territorio; las cifras de mortalidad son de las más altas, por lo que consecuentemente, incrementa la preocupación ante este hecho(6). Puesto que los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la recaída en esta enfermedad es un grave problema presente en nuestra sociedad, se necesita una adecuada prevención, conocer los factores asociados y una 8

serie de actuaciones con el objetivo de poder realizar una detección precoz en pacientes que ya han sufrido esta enfermedad, para así frenar su expansión en la población, promocionar hábitos saludables y disminuir la prevalencia de las recaídas. Nuestro Programa será desarrollado por profesionales que trabajan en el ámbito de la Salud y por aquellas personas voluntarias que hayan sufrido una enfermedad relacionada con un TCA y quieran participar en él. Éste irá dirigido al CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), a una población de edad comprendida entre 13 y 18 años que haya sufrido anteriormente una enfermedad relacionada con un TCA, en el distrito de l’Eixample de la ciudad de Barcelona.

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1.2 Marco Teórico 1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un tipo de enfermedades que existen desde hace muchos años. Según las diferentes épocas históricas, han tenido diferentes definiciones y justificaciones de los comportamientos. Son un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada de la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos para controlar el peso. Estos nuevos comportamientos conllevan problemas físicos o del funcionamiento psicosocial de la persona. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la Anorexia nerviosa (AN), la Bulimia nerviosa (BN) y otras alteraciones menos específicas denominadas Trastorno de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Las primeras descripciones sobre este trastorno se hicieron en el siglo XVII, donde se habla por primera vez de un problema asociado a una perturbación

del

sistema

nervioso

acompañado

de

tristeza

y

preocupaciones y no solo de un estado de malnutrición(7).

1.2.2 La Anorexia Nerviosa La Anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por una restricción de la ingesta alimentaria con la consecuencia de una considerable pérdida de peso de la persona y que se mantiene por debajo del mínimo esperable para su edad, sexo o etapa de desarrollo en la que se encuentre. Esto conlleva en muchas ocasiones a estados graves de desnutrición. La pérdida de peso viene originada por la propia persona y con frecuencia se acompaña de conductas encaminadas a perder peso como puede ser la realización de dietas estrictas, conductas purgativas como la auto provocación del vómito, uso o abuso de laxantes o diuréticos o la práctica de ejercicio físico intenso(8). Este trastorno viene acompañado de una gran carga emocional, donde la persona solo piensa en su imagen corporal; las personas que lo padecen

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tienen un miedo intenso a aumentar de peso, incluso cuando está muy por debajo del ideal. Actualmente los criterios que se siguen para establecer el diagnóstico de la anorexia nerviosa son los que se recogen en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) y la CIE-10 (Clasificación estadística Internacional de enfermedades y problemas relacionados con la Salud). Para asegurar un diagnóstico de anorexia nerviosa deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos(9).

Se desconocen las principales causas de la AN, están involucrados muchos factores, tanto biológicos, emocionales como socioculturales. En un principio se señalaban como principales causantes de la enfermedad la moda, la belleza y el culto al cuerpo, pero hoy en día se sabe que la enfermedad se origina por la combinación de varios factores. Entre éstos intervienen factores predisponentes, factores precipitantes o desencadenantes y factores perpetuadores. Entendemos factor predisponente o de riesgo como cualquier factor condicionante que influye tanto en el tipo como en la cantidad de recursos a los que un individuo puede recurrir(10). Entre los factores predisponentes para padecer anorexia podemos distinguir factores individuales, familiares y sociales.

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-

Factores individuales: genéticos, biológicos y de personalidad. La enfermedad afecta más al género femenino. Los hallazgos biológicos se fundamentan en alteraciones hormonales y en la implicación de neurotransmisores, como la serotonina, que actúa en la regulación del apetito. La personalidad de las personas afectadas suele ser del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico. Son extremadamente perfeccionistas y autoexigentes. Normalmente su autoestima disminuye y su tendencia depresiva aumenta.

-

Factores familiares: la sobreprotección, el alto nivel de ambiciones, la rigidez, los conflictos, etc., favorecen al desarrollo de anorexia y una vez establecida ayudan a su perpetuación.

-

Factores sociales y culturales: un gran número de casos es debido, en parte, a la importancia que le damos en nuestra cultura a seguir una dieta “sana” baja en calorías, pobre en grasas y azúcares y sin condimentos. También, la imagen corporal, la delgadez y el tener un cuerpo “perfecto” está sobrevalorado, pero son elementos positivos para la sociedad en la que vivimos. Otros factores de riesgo son profesiones como el ser modelo, actor o actriz o realizar determinados deportes que exigen un peso corporal bajo.

Los factores precipitantes o desencadenantes representan una amenaza para el autocontrol, la autoestima o el equilibrio. -

Los cambios corporales en la pubertad y adolescencia, etapa de cambio, muchas veces son los causantes del inicio de la enfermedad por la preocupación de la imagen corporal, todo esto acompañado de una alta implicación emocional.

Factores perpetuadores. -

Junto con los factores individuales, familiares y la presión sociocultural que existe, el principal factor perpetuador lo constituyen las alteraciones psicopatológicas que la persona adquiere durante el padecimiento de la enfermedad. Estas alteraciones pueden ser físicas y emocionales(3).

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Existen dos tipos de anorexia nerviosa: la restrictiva y la purgativa. -

La anorexia nerviosa restrictiva, es aquella en que los métodos que utiliza la persona para bajar de peso se basan en la realización de dietas y ejercicio físico. No utiliza substancias purgativas como laxantes o diuréticos. Es el tipo de anorexia más difícil de identificas en los inicios de la enfermedad porque las personas disimulan su comportamiento.

-

La anorexia nerviosa purgativa, además de la realización de dietas y ejercicio físico, se incluyen medicamentos y otro tipo de productos para contribuir en la pérdida de peso de manera exagerada. Los vómitos comienzan a utilizarse para combatir el aumento de peso(11).

Principales síntomas de la anorexia. Las personas que padecen esta enfermedad, en algunas ocasiones empezaron a hacer dieta o ejercicio intenso para perder algo de peso o ponerse en forma. Pero el hecho de comer menos, ingerir alimentos y productos purgativos y la realización de ejercicio, se vuelve adictivo y difícil de controlar, una necesidad para el individuo. Algunos de los síntomas que pueden presentar las personas anoréxicas son: -

Adelgazar de manera drástica, de apariencia escuálidas.

-

Obsesionarse con la imagen corporal, la alimentación y el control del peso.

-

Pesarse de manera reiterada.

-

Contar o racionar los alimentos meticulosamente.

-

Ingerir mucho líquido.

-

Comer sólo determinados alimentos.

-

La realización de ejercicio en exceso.

-

Sentirse o verse gordo/a.

13

-

Aislarse

socialmente,

sobretodo

evitan

comidas

o

festejos

familiares/sociales. -

Padecer depresión, sentirse sin energía o ganas de hacer cosas(12).

-

Aspecto pálido, piel amarillenta y seca, labios quebradizos.

-

Dolor de cabeza.

-

Atrofia muscular.

Los síntomas de AN deben ser valorados por un profesional de forma conjunta y en el contexto vital de la persona, la presencia de uno o varios de ellos no siempre es el significado de padecer la enfermedad(11).

Principales tratamientos de la anorexia nerviosa. El objetivo principal es aumentar el peso corporal de la persona con el fin de evitar las consecuencias físicas de la malnutrición. El tratamiento es complejo y en muchas ocasiones se necesita la ayuda de profesionales como psicólogos o psiquiatras, especialistas en nutrición, dietéticos, endocrinos y especialistas en medicina interna(13). Para que el peso se normalice, es imprescindible que el tratamiento vaya orientado a tratar las causas del trastorno alimentario. Como existen múltiples factores, el tratamiento se compone de diversos elementos. Uno de los objetivos es que la persona afectada aprenda a tener una idea realista de su peso corporal y desarrollar una autoestima normal. Excepto algunos casos graves que requieren ingreso en un hospital, es preferible realizar el tratamiento sin ingreso. En muchos casos, la terapia familiar o grupos de autoayuda, sobretodo en jóvenes, ayuda a superar los problemas y a enfrentarse a la enfermedad de manera conjunta. Existen casos en que el peso corporal está por debajo del 75% del peso normal. En estos casos el estado físico supone un riesgo para la vida del paciente hasta el punto en que en la mayoría de ocasiones, las personas afectadas no son conscientes de su trastorno, por lo que en un primer momento la alimentación se da por sonda nasogástrica(14), y existe

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también un riesgo de suicidio debido a la depresión; se recomienda realizar el tratamiento en una clínica especializada. En cuanto a la eficacia del tratamiento, en el año 2011 se realizó un estudio sobre cómo son los hábitos alimenticios en una paciente con TCA después de realizar el tratamiento adecuado. En las pacientes con AN recuperadas en las que se evidenciaban comportamientos de riesgo como la realización de dietas restrictivas y la evitación de ciertos alimentos por su nivel calórico, tenían tasas más elevadas de recaídas de la enfermedad. En estos casos, se recomienda un seguimiento de la conducta alimentaria tras la recuperación para asegurar mejor resultados a largo plazo(15). Existe el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), que cuenta con una red de centros de tratamiento integral en Cataluña especializados en trastornos de conducta alimentaria y trastornos de la conducta(16).

La evolución de la anorexia nerviosa. Cuando

la

enfermedad

es

diagnosticada

a

tiempo

y

tratada

correctamente, con frecuencia tiene una evolución favorable a corto plazo, se logra aumentar el peso entre el 40%-90% de los casos. No obstante, actualmente no se dispone de suficientes datos sobre la efectividad de los tratamientos a largo plazo. El pronóstico depende también del peso del paciente: si tras un tratamiento con internamiento hospitalario el peso es de, al menos, el 90% del índice de masa corporal (IMC) considerado normal, los afectados cuentan con mayores probabilidades de éxito en el curso de la enfermedad que aquellos que tienen un peso inferior en el momento de ser dados de alta. Aproximadamente el 5% de los pacientes con AN fallecen a causa de la enfermedad, de los cuales un 27% se debe a suicidios. Muchos pacientes, una vez vuelven a su peso normal siguen teniendo una imagen distorsionada de su peso e imagen corporal(17).

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1.2.3 La Bulimia nerviosa La Bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que consiste en una falta de control sobre la comida, con una ingesta de grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, acompañada a continuación de conductas compensatorias por el gran sentimiento de culpabilidad, como pueden ser el consumo excesivo de laxantes, diuréticos o productos purgativos o vómitos autoinducidos. El enfermo suele mantener estas conductas en secreto, por lo que muchas veces resulta difícil detectar el problema por las personas de su entorno(18). Para asegurar un diagnóstico de bulimia nerviosa deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa(9).

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La persona que padece bulimia se ve gorda, tiene también una imagen distorsionada de su cuerpo, aunque normalmente tienen un peso normal. También presentan sentimientos permanentes de insatisfacción corporal, miedo a engordar y no son capaces de controlar sus impulsos o atracones con la comida(19). Se desconoce la causa exacta de la bulimia, aunque al igual que en la anorexia

nerviosa,

actúan

factores

biológicos,

psicológicos

y

socioculturales y en muchas ocasiones coinciden. Entre estos factores podemos nombrar los trastornos afectivos surgidos en el seno familiar, el abuso de drogas, la obesidad, determinados riesgos de la personalidad y las ideas distorsionadas sobre la imagen corporal(20).

Principales síntomas de una persona bulímica: -

Preocupación continua por la comida y deseos incontrolables de comer, especialmente con alimentos de alta cantidad calórica. Consume grandes cantidades de comida en cortos períodos de tiempo.

-

Para contrarrestar los atracones de comida y el aumento de peso, la persona puede provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos y consumir productos purgativos.

-

Pueden estar en ayunas durante largos períodos de tiempo, seguir dietas muy restrictivas y realizar ejercicio intenso.

-

Los pacientes con bulimia manifiestan apatía, irritabilidad y cambios en el ritmo del sueño, lo que puede conllevar al abandono del cuidado personal.

-

Otros

signos

médicos

pueden

ser:

distensión

abdominal,

estreñimiento, hipertrofia de las glándulas parótidas, pérdida de esmalte dental, lesiones en la garganta, abrasiones en el dorso de las manos, etc., todo esto debido a la inducción del vómito. -

En las mujeres puede aparecer irregularidades en el ciclo menstrual o amenorrea(21).

17

El tratamiento de la bulimia. Para

tratar

la

bulimia

es

necesario

emplear

un

tratamiento

multidisciplinario para abarcar todas las complicaciones físicas y psicológicas que presentan los pacientes. El objetivo es que la persona mejore su autoestima y se acepte tal y como es, para restaurar su equilibrio emocional y que sea capaz de adoptar un estilo de vida saludable. Las terapias más aplicadas son la psicoterapia individual o en grupo, ya sea grupo familiar o grupos de autoayuda y en ocasiones tratamiento farmacológico. El método que se utiliza con mayor frecuencia es la combinación de fármacos antidepresivos con la terapia cognitivo-conductual (TCC). Ésta terapia, además de mejorar los síntomas, modifica también la necesidad de realizar dietas restrictivas e influye a adoptar otra actitud hacia el peso corporal y la imagen, así como otros síntomas psicopatológicos. Por ejemplo, los antidepresivos inhibidores de la serotonina son eficaces para reducir la frecuencia de los episodios en los que el paciente come desenfrenadamente en períodos de tiempo cortos y los vómitos autoinducidos. También influye en la mejoría de la ansiedad, la depresión y el deterioro global(22).

1.2.4 Trastornos especificados Son

una

categoría

de de

la

conducta

trastornos

de

la

alimentaria conducta

no

alimentaria

conceptualmente confusos y que comprenden un grupo clínicamente heterogéneo de diagnósticos. Son condiciones catalogadas como residuales y tienden a ser desatendidas por los investigadores. Sin embargo, son bastante típicos y comunes en la práctica clínica rutinaria. Por no tener un diagnóstico puro de AN o BN, son los trastornos más difíciles de diagnosticar.

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Existe una seria de criterios para asegurar que el trastorno alimentario no es puramente anorexia o bulimia, son los siguientes: -

En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para anorexia pero la menstruación es regular.

-

El peso de la persona se encuentra dentro de los límites normales.

-

Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia pero las comilonas y las conductas compensatorias inadecuadas apareen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

-

Empleo

regular

de

conductas

compensatorias

inapropiadas

después de ingerir pequeñas cantidades de comida por una persona de peso normal. -

Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

-

Trastorno compulsivo, el cual se caracteriza de comilonas recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia(23).

1.2.5 Comorbilidades en el TCA La comorbilidad en los TCA es muy frecuente, tanto causas mentales como causas orgánicas. Las asociaciones más habituales son: Los trastornos relacionados con sustancias, refiriéndose al abuso y dependencia de sustancias ilegales, está muy ligado al padecimiento de un TCA, especialmente en la BN. Se relaciona con el consumo de sustancias estimulantes, como las anfetaminas y la cocaína, con los intentos para reducir el apetito y la consecuente impulsividad que éstas provocan. Hasta un 40% de personas diagnosticadas de AN o BN reconocen que abusan o dependen del alcohol o sustancias ilegales. Los trastornos de ansiedad. La ansiedad está tan ligada a los TCA que podría decirse que forma parte de la clínica específica de estos trastornos. Existen cuadros fóbicos específicos, crisis de pánico o crisis de angustia. La prevalencia de la ansiedad y los TCA oscila entre el 10% y el

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40%, dependiendo de los instrumentos de medida y los criterios de inclusión. Los trastornos obsesivo-compulsivos. Las personas que padecen AN presentan una alta prevalencia de rasgos de personalidad obsesivos, son personas

rígidas,

estrictas,

ordenadas,

responsables,

constantes,

intransigentes y poco tolerantes. La enfermedad obsesivo-compulsiva está presente hasta en un 40% de las personas diagnosticadas de AN. Los trastornos de la personalidad. Un 30% de casos de TCA presentan trastornos de la personalidad. Las personas que padecen BN presentan especialmente el trastorno límite de personalidad y el histriónico(24).

1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA Los principales fármacos que se utilizan en pacientes con TCA son ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, estimulantes del apetito, antagonistas

opiáceos,

anticonvulsivos

y

psicoestimulantes,

todos

relacionados también con las comorbilidades existentes y trastornos de la conducta que pueden padecer. De entre estos fármacos, los que se utilizan con más prevalencia son los antidepresivos, y de éstos, los que más evidencia presentan relacionados con el TCA son: -

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.

-

Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina e imipramina.

-

Otros: sibutramina y trazodona(24).

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1.2.7 Ana y Mia Hoy en día y gracias a la facilidad de acceder a infinidad de páginas web en internet, se ha extendido un “estilo de vida” llamado ANA y MIA entre las jóvenes que se sienten identificadas con ello. En estas páginas se defiende la anorexia y la bulimia (pro-anorexia y pro-bulimia) como una forma de vida o como compañeras de viaje, macabro y doloroso. Estas páginas y blogs están creados, en la mayoría de casos, por chicas de entre 14-20 años que publican en ellas sus vivencias y creencias acerca de las enfermedades de AN y BN. Todas las jóvenes que visitan, participan y se ponen en contacto, están a favor de estas enfermedades, ignorando que ponen en serio peligro sus vidas, puesto que la información y consejos que se muestran, distan de la realidad y de todo sustento científico o médico. Están repletas de información, trucos y consejos para perder calorías, dietas peligrosas, sugerencias para engañar a familia y amigos, medicamentos adelgazantes, sin fundamentos científicos, que ponen en riesgo la salud de las personas que lo realicen. Un ejemplo de “mandamientos” que podemos encontrar: "Porque la comida es como el arte, existe sólo para mirarla". "Si algo se te antoja y no te puedes resistir, mastícalo y luego escúpelo". Afirmaciones de este tipo son las que ofrecen las blogueras para adelgazar y llegar a ser “princesas”, que es como se denominan entre ellas cuando consiguen su objetivo de perder kilos. De todos los contenidos existentes, los más llamativos e incomprensibles son las técnicas PRO-SI (pro-self injury). El objetivo de estas técnicas es producir dolor, en general físico, con el objetivo de quemar calorías y controlar la propia voluntad(25). En España, este tipo de páginas web son legales, aunque las demandas para prohibirlas han ido aumentando a lo largo de los años y algunas de ellas han sido eliminadas de la red; pero los expertos aseguran que por cada página que se cierra, se abren cinco nuevas. Lo señalan como un

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fenómeno imparable. En otros países como Francia o próximamente Italia, están prohibidas. Según datos de la Agencia de Calidad de Internet (IQUA), el 75% de los usuarios de estas páginas son menores de edad y el 80% son chicas. Además, según una encuesta publicada en el 2007 y realizada a menores (8-17 años), el 17% de los menores que usaban Internet, visitaban estas páginas y el 26’2% accedían a ellas con el objetivo de perder peso(26). Hoy en día resulta un fenómeno difícil de controlar y, por otra parte, de fácil acceso para quien desea visitarlas. Es un hecho real que afecta a una gran magnitud de la población joven y ocasiona serios problemas a las personas que siguen los consejos que se muestran.

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1.2.8 La Recaída de la enfermedad Se define recaída como acción y resultado de recaer un enfermo en una dolencia de la que acababa de salir(27). Las recaídas forman parte del proceso de recuperación y por ello no hay que tomarlas como un fracaso, sino como aprendizaje. En muchas de las personas que padecen anorexia, las recaídas se dan por el pensamiento “por una vez no pasa nada”. Cuando se produce una recaída, el paciente vuelve a experimentar los comportamientos en los que ya había hecho un progreso y cuya reincidencia puede empujar al paciente al nivel inicial de su patología. El momento más probable para una recaída en una persona con TCA es el primer año tras el alta médica. También son frecuentes las recaídas 5 años después si existen situaciones de estrés o acontecimientos vitales radicales(28). Los síntomas de una posible recaída en la AN son: saltarse las comidas, mentir acerca de lo que has comido, pesarte muchas veces, cocinar para los demás, obsesionarse con la báscula, hacer ejercicio de manera exagerada, etc. Otros aspectos como pueden ser pasar hambre, sentirse sola, aburrida, estar enfadada, cansada o con mucha ansiedad, pueden desencadenar una recaída. Los 5 primeros años después del inicio, una parte significativa de pacientes con AN restrictiva empiezan a recurrir a atracones, lo que marca un cambio al subtipo compulsivo/purgativo. Por otro lado, un cambio sostenido en el cuadro clínico, con aumento de peso y presencia de atracones y purgas, puede llevar a hacia la BN.(29). La American Psychiatric Association (APA, 2000) señala que en la AN, el porcentaje de personas que se recuperan por completo es moderado. En cuanto a la BN, se indica que es muy poco lo que se sabe sobre el pronóstico a largo plazo de éstos pacientes cuando la enfermedad no se trata.

23

Considera curso crónico un trastorno alimentario de 10 años o más de duración, con características en los pacientes de incapacidad para mantener un peso sano, presencia de depresión crónica, obesidad y retraimiento social(28).

El concepto de adherencia terapéutica se entiende como el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atienden(30). En este caso, la adherencia terapéutica irá encaminada a seguir los pasos del tratamiento establecido para tratar cada caso de TCA. Cuando hablamos de un paciente que ha padecido alguna enfermedad correspondiente a un TCA, no podemos hablar de curación de la enfermedad antes de 4 años de evolución en la etapa de recuperación. La AN es una enfermedad crónica que suele cursar con múltiples recaídas. La cronificación es de un 20-25%. Desgraciadamente, algunos pacientes en

los

que

la

enfermedad

se

cronifica,

la

mortalidad

es

de

aproximadamente un 5’9%, de los cuales un 27% se deben a un suicidio (200 veces más frecuente que en población general)(31). En pacientes con síntomas o características como la poca motivación para la curación, la inestabilidad emocional y psicológica, un trastorno psiquiátrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, entre otros, hará que la posibilidad de recaer en la enfermedad sea más elevada y a la vez existirá una menor adherencia terapéutica. Es importante añadir que para que se dé una correcta adherencia terapéutica, tiene que existir también una alianza terapéutica, en este caso con el profesional que trata al paciente. Bordin la definió como el encaje y colaboración entre cliente y terapeuta e identificó como componentes el acuerdo en las tareas, creación de un vínculo

positivo,

acuerdo

en

los

objetivos,

la

confianza

y

la

aceptación(32).

24

En el año 2013 se realizó un estudio exploratorio, descriptivo y relacional a dos pacientes con AN restrictiva, de 20 y 24 años de edad, para averiguar qué factores ayudan a la alianza terapéutica en pacientes diagnosticados de AN. Para que se diera como éxito terapéutico una buena alianza terapéutica, tiene que crearse una relación de aceptación incondicional, ofreciendo a la paciente una actitud de disponibilidad absoluta y preocupación. Es preciso que el espacio terapéutico sea definido como finito y orientado a la recuperación para no favorecer la dependencia simbiótica, es decir, crear una meta alcanzable (33).

En el 2014 se realizó un estudio para comprobar si el número de recaídas en pacientes diagnosticados de AN, tenía relación con el tratamiento al que se les sometía. Los resultados concluyeron que esto no tenía relación con el tipo de tratamiento que reciben una vez se logra la remisión(34). Cuando hablamos de cronificación de la enfermedad, existen diferentes términos que hacen referencia a este hecho por lo que podemos diferenciar: -

Curación: Cuando el enfermo vuelve a su modo de vida normal y sana.

-

Remisión: Es la disminución de la intensidad de los síntomas.

-

Recurrencia: Reaparición de los síntomas después de una remisión.

-

Recaída: Reaparición de la enfermedad sin haber llegado al estado de salud completo.

-

Incurabilidad: Cuando la enfermedad no desaparece.

-

Curso crónico: Prolongado por mucho tiempo(28).

Como señales de mala evolución o posible recaída en un paciente con TCA o antecedentes de TCA tenemos: el peso no llega al límite mínimo establecido, la menstruación mal regulada, preocupación constante y patológica por el peso y la comida, presencia de síntomas bulímicos,

25

posible fobia social, sintomatología obsesivo-compulsiva y posible consumo de tóxicos(28). En un estudio de Deter, se analiza una muestra de pacientes con AN en seguimientos entre 9 y 19 años. El resultado del análisis llevado a cabo, indicó que los elementos predictivos más importantes son la edad en el inicio de la enfermedad, la conducta purgativa, la albúmina baja y la transaminasa glutámica oxalacética elevada, como marcadores, la psicopatología y la patología social. Estos elementos parecen diferenciar a todos los pacientes recuperados de los que siguen enfermos(35). En la BN, en 1-2 años pueden verse mejorías espontáneas, con reducción de atracones, vómitos y abuso de laxantes, hasta en un 25- 30%. Algunos autores hablan de un éxito total a corto plazo en el 50-70% de los casos y en estudios de seguimiento entre 6 meses y 6 años se han observado recaídas en un 30- 50%. También en la BN se han tratado de fijar algunos indicadores de pronóstico. Los síntomas leves al principio (no precisar hospitalización) indican un mejor pronóstico; la evolución es peor cuanto mayor es la frecuencia de vómitos y, a mayor trabajo motivacional inicial, mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico(28). Según Birmingham y Beumont, los factores pronósticos para la AN son: -

Factores favorables: Ausencia de severa desnutrición (IMC>17), ausencia de complicaciones físicas, adecuada motivación para el cambio, adecuado soporte socio-familiar.

-

Factores desfavorables: Presencia de frecuentes vómitos en pacientes muy malnutridos, edad de inicio tardía, historia de alteraciones neuróticas o de personalidad y alteraciones en las relaciones familiares(36).

Un artículo de investigación demostró que los pacientes diagnosticados de TCA que abusan de sustancias, presentan peor sintomatología y mayores tasas de recaída que los que no consumen. De entre estas sustancias encontramos cafeína, tabaco, medicamentos estimulantes, laxantes o diuréticos, que pueden ser usados para perder

26

peso o alcohol, para la regulación emocional o como parte de un patrón de comportamiento impulsivo(37). Un estudio demostró que un nivel bajo de la hormona de crecimiento o GH (Growth Hormone) en el momento de la admisión en una paciente que sufre AN y la ausencia de su descenso cuando ésta recupera el peso, puede predecir la recaída a corto plazo de la forma restrictiva de AN(38). Otro estudio realizado en el año 2010, demostró que los pacientes adultos con AN o TCANE, tenían los peores resultados a largo plazo después de realizar un tratamiento. La BN fue el trastorno con mayor incidencia de recaídas, sobre todo los trastornos que cursaban con atracones y purgas. En la AN, las recaídas fueron más prevalentes en pacientes con un IMC por debajo de lo establecido. El TP (Trastorno de la Personalidad) como comorbilidad asociada al TCA, resultó ser un predictor común de peores resultados(39). En el año 2012 se realizó otro estudio para ver si existía una relación entre los acontecimientos vitales estresantes y la recaída en la enfermedad después de una recuperación. El estudio demostró que la probabilidad de recaer en la enfermedad durante un período en el que existen acontecimientos vitales estresantes en una persona recuperada, es de un 43%. Se concluyó que los acontecimientos vitales estresantes, como la carga de trabajo o vivencias sociales/personales, predecían significativamente una recaída de la enfermedad en estos pacientes(40). El National Eating Disorders Association (NEDA), es la principal organización de Estados Unidos que apoya a las personas y familias afectadas por un TCA. Indican que la recuperación sostenida requiere una planificación cuidadosa, continuada y un enfoque multidisciplinar. En la mayoría de pacientes con TCA, la recuperación no se da sólo una vez, por eso las lecciones aprendidas durante el tratamiento tienen que ser continuas. Esta organización tiene como indicadores una serie de signos y síntomas que pueden predecir una recaída de la enfermedad:

27

-

Los pensamientos entorno a la alimentación, la dieta y el peso son continuos.

-

Ocultar información o comportamientos a los profesionales.

-

Pérdida de control compensada con exceso de perfeccionismo.

-

El principal objetivo de realizar dieta y ejercicio no es estar sano sino la imagen corporal.

-

La desesperación y pérdida de sentido de la vida.

-

La felicidad ligada a la delgadez.

-

Distorsión de la imagen corporal.

-

Pesarse y mirarse al espejo con frecuencia.

-

Saltarse comidas o realizar conductas compensatorias después de las comidas.

-

Irritabilidad ante todo tema de alimentación(41).

Después de realizar entrevistas a profesionales de la salud que trabajan en el área de Salud Mental del distrito de l’Eixample, sus respuestas a la pregunta sobre cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad fueron: Factores psicosociales: -

Pertenecer a entornos familiares o sociales desfavorables, en los que influyen negativamente los “modelos sociales”, donde existen medidas

corporales

“ideales”,

problemas

personales,

baja

autoestima y baja tolerancia a las frustraciones. -

No seguir el tratamiento terapéutico.

-

Cambio en los hábitos, como aislamiento social, aumento del ejercicio físico, realizar ingestas sin estar acompañado, omitir ciertos alimentos, conductas auto lesivas y aparición de conductas purgativas.

-

Perfeccionismo, baja autoestima, poca consciencia de enfermedad.

Factores físicos: -

Bajada importante del peso en un corto período de tiempo.

-

IMC por debajo del mínimo.

28

-

Amenorrea.

Destacar, que no es necesario que se cumplan todos los síntomas para realizar un diagnóstico, sino que la sospecha del inicio de una enfermedad de TCA por alguno de estos factores, ya es indicación para empezar un tratamiento. Éstos profesionales, señalaron también que las recaídas en el ultimo año se estimaron entre el 5-20% en la población de edades comprendidas entre los 13 y 18 años. Nombraron también cuáles son los factores y tratamientos que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación: -

El apoyo familiar y social, como uno de los factores influyentes más importante.

-

El respaldo de una red de Salud Mental que oriente el diagnóstico y fije unas pautas de tratamiento, con profesionales expertos y educación para la salud.

-

Recuperación ponderal como principal objetivo en pacientes que lo necesitan.

-

Terapias de grupos cognitivo-conductuales, tratamiento psicológico y, en algunos casos farmacológicos, para tratar la autoestima.

-

Tener consciencia de enfermedad y no distorsionada la imagen corporal.

-

Realizar un programa de prevención de recaídas.

Por todo esto y el efecto perjudicial que provocan estas enfermedades en la salud de las personas afectadas, tanto a nivel físico como mental hasta poder provocar la muerte y, debido a la dificultad existente para la detección de estas enfermedades a causa de la gran cantidad de factores involucrados, es importante saber detectar los signos y síntomas de manera adecuada para saber si una persona tiene o no un trastorno de la conducta alimentaria o podría ser que ésta recaiga después de una recuperación. Es un problema existente que precisa más educación,

29

consciencia y manejo para poder prevenirlo y detectarlo a tiempo, advirtiendo a la población general de los signos, síntomas y factores relacionados junto a los problemas que ocasionan.

30

2.

METODOLOGÍA 2.1 Fase preliminar del Programa de Salud 2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico

El perfil epidemiológico es el estudio de la mortalidad (número de muertes en una población en un tiempo determinado), la morbilidad (efectos de una enfermedad en una población, personas que la padecen en un lugar y en un tiempo determinado), la incidencia (número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un período determinado) y la prevalencia (proporción de personas de un grupo o población que presentan una característica determinada en un período de tiempo determinado). A continuación se expone el análisis de la situación de salud de la población escogida en relación con los TCA. Mortalidad: Existen datos sobre el pronóstico de las diferentes enfermedades de TCA; la última edición de la Guía de práctica clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, la tasa bruta media de mortalidad de la AN es del 5%, de los cuales un 27% se deben a suicidios, superior a la de la población general y aumentan significativamente con la duración del seguimiento(7). En los últimos 15 años, los casos de TCA anuales en nuestro país han llegado a decenas de miles. En un año se registraron más de 100 muertes. España es el país que encabeza la lista de cifras de este tipo de enfermedades de la Comunidad Europea. Es la primera causa de enfermedad de la juventud femenina, después del asma y la obesidad(42). Un estudio revela que las mujeres que padecen un trastorno de la alimentación, tienen hasta 5 veces más probabilidades de morir por patologías gastrointestinales(43). A más, las principales causas que se atribuyen son las complicaciones cardíacas y los suicidios.

31

Morbilidad: Los TCA, al ser problemas multidimensionales, heterogéneos y diversos en todos los pacientes, la etiología es difusa y, consecuentemente la psicopatología también. Los diagnósticos que se asocian con más frecuencia a los TCA son: -

En

AN:

depresión,

ansiedad,

distimia,

trastorno

obsesivo-

compulsivo y abuso de substancias. -

En BN: depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad y abuso de sustancias(44).

La morbilidad de los TCA es de las más altas dentro del grupo de enfermedades psiquiátricas, debido, sobre todo, a la malnutrición, a las conductas purgativas y a actos suicidas. Incidencia: Como se ha comentado, diagnosticar a un paciente con TCA es muy complejo y tiene un grado de dificultad elevado en cuanto a establecer un diagnóstico y tratamiento específico. Muchas de las personas que padecen esta enfermedad lo niegan o no son conscientes de ello. Por ello, realizar estudios a la población sobre este tema es complicado y sólo se tienen en cuenta los registros pertenecientes a los hospitales. Según diversos estudios realizados en España, la población de mayor riesgo son mujeres en la franja de edad de 12 a 21 años(7). Se sabe que 9 de cada 10 casos de TCA afecta a mujeres, la incidencia en varones es más baja por lo que existen menos estudios. Según la Guía de práctica clínica de trastornos de la conducta alimentaria, los estudios que aportan datos sobre la AN en adultos son escasos(24). Respecto a la incidencia de la AN, estudios muestran alrededor de 20-30 casos por cada 100.000 mujeres entre 10 a 34 años. En cuanto a la BN, se da una media de 26’5 casos por cada 100.000 habitantes, en mujeres y de 0’8 en varones(45).

32

Prevalencia: El aumento de la prevalencia es atribuible al incremento de la incidencia y a la duración y cronicidad de estos cuadros. Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775 afectados del total de la población joven de Cataluña(5). En el caso de la población masculina, los estudios muestran una prevalencia de 0% de AN, del 0% al 0’36% para la BN y del 0’18 al 0’77% en los TCANE, hablando de un total de 0’27% a 0’9% afectados (7). En Cataluña en el año 2013, un 0’8%

de pacientes en la unidad de

agudos de los hospitales psiquiátricos se dieron por TCA y TCANE. La edad media de los pacientes fue de 22’2 años y un 96’8% fueron pacientes mujeres. En ese año, se atendieron a un total de 331 pacientes diagnosticados de AN y a 1.239 con TCANE en los CSMIJ. La edad media en estos centros fue de 17’5 años. Por otra parte, se atendieron a 353 pacientes diagnosticados de AN y a 1.107 con TCANE en los CSMA. Se fijó la edad media en 30’3 años(46). Se ha visto también que hay una mayor prevalencia en jóvenes que trabajan como modelos o que su trabajo está relacionado con el deporte, como gimnastas o atletas. En cuanto a los criterios para establecer la prevalencia de los TCA en la población, el establecimiento del criterio de bajo peso corporal igual o por debajo del valor mínimo normal considerando la edad y la talla, ha hecho posible que un mayor número de mujeres sean susceptibles de tener comportamientos patológicos. También, al aumentar la categoría de TCA con los TCANE, amplía la posibilidad de diagnosticar a un mayor número de pacientes con AN o BN que no cumplen con el diagnóstico puro de

33

estas enfermedades. En los últimos años, la focalización de atención también ha cambiado, antes eran adolescentes y jóvenes, hoy en día cualquier persona mujer o varón de cualquier edad, puede ser una posible candidata/o(45). Los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental de Barcelona que fueron entrevistados, indicaron que las recaídas de pacientes con TCA en el año 2014 fueron entre el 5-20% del total de pacientes entre edades comprendidas entre los 13 y 18 años. Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes en la población joven/adulta (12 a 21 años) femenina. Respecto a la tasa de mortalidad, en nuestro territorio las cifras son de las más altas y las probabilidades de muerte en estos pacientes son más altas que en pacientes sanos. Respecto a la población donde queremos trabajar, el conjunto de Barcelona, la prevalencia aumenta cada año y las cifras muestran valores elevados de personas afectadas en el total de la

población. Los

profesionales a los que se ha entrevistado confirman este aumento de la prevalencia y también de las recaídas en la enfermedad, con el consiguiente empeoramiento del pronóstico. Los datos citados no corresponden estrictamente a la realidad debido a la dificultad, en muchos casos, de diagnosticar a un paciente enfermo de TCA ya que son trastornos ocultos en la sociedad. Como diagnóstico epidemiológico, se detecta un aumento de la prevalencia de los TCA y TCANE, juntamente con las recaídas, en edades de entre 13 a 18 años en el distrito de l’Eixample de la población de Barcelona.

34

2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario Después de realizar una búsqueda sobre el distrito de la ciudad de Barcelona, que incluye una cerca bibliográfica, realización de entrevistas a diferentes profesionales que trabajan en el área de Salud Mental y que cuentan con centros hospitalarios con una alta disponibilidad para ingresos en este tipo de pacientes (con TCA), los resultados han sido difíciles de encontrar. Esto es debido a la dificultad en el diagnóstico de esta enfermedad y la variedad de síntomas y factores que afectan a cada paciente, que hace difícil encontrar datos sobre la prevalencia en un área en concreto. El distrito seleccionado donde irá destinado el Programa de Salud, es el barrio de l’Eixample, del municipio

de Barcelona, ya que presenta

diferentes datos que son necesarios para el estudio y una alta actividad en el ámbito de Salud Mental sobre la enfermedad a tratar.

Foto 1: Mapa de los distritos de Barcelona, destacado l’Eixample.

Estudio de la población en su contexto: La población de Barcelona está formada por habitantes de diferentes nacionalidades: Españoles, de países integrantes de la Unión Europea, del resto total de Europa, de África, de América, de Asia y de Oceanía(5). El distrito de l’Eixample se encuentra en Barcelona, ciudad situada en la comarca del Barcelonés, en Cataluña. Barcelona tiene un total de 1.602.386 habitantes (en el año 2014) y una superficie de 101’4 km².

35

El distrito de l’Eixample, ocupa el espacio central de la ciudad. Tiene una superficie de 747’6 ha. Está formado por los barrios de l’Eixample esquerre, l’Eixample dreta, la Sagrada Família, Sant Antoni y el Fort Pienc. Con 264.997 habitantes, l’Eixample es el distrito más poblado de Barcelona, lo cual corresponde a un 14’6% de la población de la ciudad. Del total de habitantes, un 18% son extranjeros. Por nacionalidades, encontramos una prevalencia de italianos, chinos y franceses. Según las estadísticas, un 11’5% de la población está en la franja de edad entre 0-15 años; un 7’5% entre 16-24 años y un 22% corresponde a la población de más de 65 años. Según los últimos datos, en el distrito hay un total de 143.403 viviendas. El precio medio de venta de viviendas de primera mano en este distrito en el año 2013 correspondía a 4.825 €/m² construidos. En el año 2014 se firmaron un total de 7.947 contratos de compra-venta y un total de 32.510 contratos de alquiler de viviendas(47). En éste, predominan las viviendas de 1 persona (37’5%) y de 2 personas (26’8%). Un 78% están ocupadas por sólo españoles, un 10’7% son todos extranjeros y un 11’3% son viviendas mixtas. En el distrito hay un 33’5% de alojamientos hoteleros del total de la ciudad. El abastecimiento de agua en Barcelona, proviene de agua subterránea y superficial. Según Aigües de Barcelona; existe un total de 203’3 hm3 de agua potable distribuida al año y un total de 159’6 hm3 de agua facturada(48). El consumo se divide en: un 86’94% es de uso doméstico, un 12’38% es de uso no doméstico y un 0’69% es de uso municipal. El saneamiento incluye todo el proceso de transporte y tratamiento de aguas residuales en las estaciones depuradoras. El Área Metropolitana de Barcelona (AMB) gestiona este proceso hasta las redes municipales de alcantarillado y luego, el desecho al medio ambiente o a la

36

reutilización. En el año 2013 las instalaciones de AMB trataron 266’2 millones de mᵌ de aguas residuales. El consumo doméstico de gas en el año 2013 se estableció en 3.426.866 mwh y el de electricidad en 2.143.647 mwh(47). El área metropolitana está formada por 36 parques con más de 200 hectáreas. El AMB se hace cargo de la gestión integral: la vegetación, el mobiliario,

las

instalaciones

en

los

pavimentos

y

elementos

construidos(49). Los parques más famosos y visitados de Barcelona son: el parque Güell, el parque de la Cuidadela, el parque del laberinto de Horta y el parque de Joan Miró. Barcelona se ubica a orillas del Mar Mediterráneo, al sur de las montañas de los Pirineos y de la frontera francesa. Limita por el mar al este, la sierra de Collserola al oeste, el río Llobregat al sur y el río Besós al norte. El clima Barcelonés es un clima mediterráneo. En invierno, las temperaturas medias rondan los 10ºC. Los inviernos son cortos, frescos y relativamente secos, la precipitación es más bien infrecuente. Puede llegar a nevar en los picos más altos. El verano es relativamente seco, largo y cálido y en agosto las temperaturas pueden llegar a los 34ºC(50). En la ciudad, la principal causa de contaminación son los vehículos de motor, tanto transporte público como privado. Éstos dan lugar a agentes contaminantes como son el sulfuro de hidrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de nitrógeno y el ozono(5). La contaminación acústica viene determinada por cualquier actividad, instalación o emisor que causan molestias o afectan al bienestar de los ciudadanos. En Barcelona, el principal emisor es el transporte, tanto público como privado, actividades de ocio, aglomeraciones, los sectores industriales y fábricas y las zonas con grandes centros comerciales(51). En la provincia, existen diferentes tipos de transporte, tanto privado como público, asequible para gran parte de la población. El principal medio de 37

transporte es el vehículo privado propio. Por otro lado, cuenta con una gran red de servicios de transporte público como son: autobús (con un total de 295.600 líneas disponibles), metro (con un total de 142 estaciones), ferrocarriles de la generalitat (con un total de 29 estaciones), trenes de cercanías, tranvías (con un total de 56 estaciones) y teleféricos. Como servicio de transporte privado tiene: taxis, coche particular, coche de empresa, etc(5). Como estudio de la estructura laboral, tenemos que un 66’3% de la población se encuentra en edad de trabajar. La tasa de paro se encuentra en un 19’88% de la población. En el mes de Enero en Cataluña se registró un total de 582’8 miles de personas en paro (285 hombres y 297’8 mujeres). Por otra parte, hay un total de 3.048’1 miles de personas ocupadas. El sector más ocupado es el de servicios, seguido del de la industria. Existe un total de 2.533’2 miles de personas asalariadas, tanto en el sector público (377’2 miles de personas) como en el sector privado (2.156 miles de personas). Hay un total de 2.944’9 miles de personas afiliadas a la Seguridad Social, en el total de los sectores de actividad. Durante el año 2014 en Barcelona se han producido un total de 163.299 accidentes laborales, de los cuales 93.166 no necesitaron baja laboral y 70.133 sí la necesitaron. Como tecnología existente, según datos del 2013, en el Barcelonés en una franja de edad de 16 a 74 años, un 74% de la población dispone de un ordenador, un 70’6% tiene acceso a internet y un 96’2% dispone de teléfono móvil. En el área de Barcelona, en el año 2014 se generaron 221.307 contratos de trabajo indefinidos y 1.608.087 contratos de trabajo temporales. Éstos corresponden a un total de 14’6% del total de contratos de trabajo de España.

38

El salario anual bruto registrado en Cataluña en el año 2012 fue de 24.436’39€(5). Organización social de la comunidad Barcelona cuenta con un total de 210 bibliotecas, 39 de carácter público, 6 para usuarios específicos, 29 de instituciones de enseñanza superior y 135 especializadas. Como equipamiento cultural, dispone de un total de 60 museos, 168 salas de cine y 38 teatros y auditorios. Tiene un total de 4.165 espacios deportivos, de entre ellos pabellones, pistas para practicar deportes, polideportivos y piscinas. En la ciudad existe un total de 2.513 centros educativos, de educación infantil, primaria y secundaria, 1.531 son centros educativos públicos y 982 privados(5). A nivel educativo, un 7’4% de la población mayor de 16 años no tiene estudios; un 33’5% de esta población tiene título universitario. El sistema sanitario en Barcelona es un sistema de sanidad pública universal, por el cual un usuario accede con la tarjeta sanitaria. Existe el Consorci Sanitari de Barcelona (CBS), una entidad pública constituida por la Generalitat de Catalunya y el Ajuntament de Barcelona, adscrito funcionalmente al Servei Català de la Salut (CatSalut), que asume funciones de dirección y coordinación de la gestión de los centros, servicios y establecimientos de atención sanitaria, socio sanitaria y de promoción y protección de la salud(52). En el municipio, encontramos un total de 64 centros hospitalarios,

con un total de 6.978 camas para

pacientes agudos, 400 para psiquiatría y 2.490 para hospitalizaciones de larga durada. También están registradas 1.035 oficinas farmacéuticas. Como recursos sanitarios para el tratamiento de los TCA, en Cataluña, disponemos de los siguientes Hospitales de carácter público para la atención de estos pacientes: Hospital de Vellvitge, el Hospital Clínico, Hospital Germans Tries i Pujol (CAN RUTI), Hospital de Sant Pau,

39

Hospital de Sant Joan de Déu, el Hospital General de Vic, el Hospital de Mataró, el Hospital Parc Taulí, la Mutua Terrassa, el Hospital General de Igualada, el Hospital de Santa Caterina, y el Hospital de Santa Maria, el Hospital Joan XXIII. También, en Cataluña contamos con los siguientes centros de carácter privado: el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), diferentes mútuas (SANITAS, Adeslas, etc.), el centro ABB, con convenio escolar, Centro Rocafort, Centro Ciane, Centro Médico Técnon, etc(53). En el distrito al que va enfocado el proyecto, encontramos el Hospital Clínico de Barcelona, destacado, en este caso, por la Unidad de referencia de Psiquiatría, con el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) y el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA). El Hospital Clínico, a través del Instituto de Neurociencias, realiza actividades en el ámbito psiquiátrico y psicológico para jóvenes y adultos. El CSMIJ da apoyo a los Equipos de Atención Primaria de l’Eixample dret y esquerre y una Unida de de Referencia de Psiquiatría Infantil y Juvenil (URPIJ) que da apoyo a 11 CSMIJ’s del área metropolitana. La URPIJ incluye Urgencias, CCEE, 22 camas de hospitalización y 40 plazas en el Hospital de día. El CSMA incluye Urgencias, CCEE (Consultas Externas), 18 camas de hospitalización y 18 plazas en el Hospital de día. El CSMIJ atiende a todos los menores (0-18 años) del distrito de l’Eixample (40.000 menores de 18n años), coordinando la actuación con los agentes del distrito relacionados con esta población(54). En definitiva, los dispositivos de actuación que encontramos son: Hospitalización de agudos, Hospital de Día, Urgencias de Psiquiatría, Consultas Externas y los Centros de Salud Mental Intanto-Juvenil y de Adultos. Además, Barcelona cuenta con distintos servicios sociales y recursos específicos para los ciudadanos, enfocados a distintos campos de

40

actuación: servicio básico de atención social, servicio de ayuda a domicilio, servicio de acogida residencial de urgencia, etc(55). Existe la Asociación contra la Anorexia y la Bulimia (ACAB). Ésta ofrece apoyo y orientación a través de actividades de asesoramiento, información y apoyo emocional. Además, cuenta con diferentes programas de salud enfocados a los pacientes, los familiares de éstos y los colegios. Disponen también de Programas de Prevención y Promoción de la Salud, encaminados a tratar la imagen y la autoestima. Éstos cuentan con el apoyo de la Conselleria d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya. La ciudad de Barcelona dispone de diversos centros para la atención de pacientes afectados por un trastorno de la conducta alimentaria, como hemos visto, los más especializados son de carácter privado. Como diagnóstico, se detecta una falta de recursos para la prevención de las recaídas en los TCA en la población de entre 13 a 18 años en la ciudad de Barcelona, en el distrito de l’Eixample.

41

2.1.3 Método PRECEDE Identificación de los comportamiento:

factores

que

se

asocian

al

A través de este diagnóstico comportamental, se identifican qué comportamientos se asocian al problema de salud. Cada comportamiento se analiza des de 3 niveles: Factores predisponentes, Factores facilitadores y Factores de Refuerzo. Como se ha nombrado, los TCA y las posibles recaídas son problemas muy complejos. Después de realizar la búsqueda bibliográfica, podemos asegurar que la incidencia y prevalencia de éstos ha aumentado y también se dan casos de recaídas de la enfermedad en pacientes ya recuperados. Existen diferentes factores, tanto individuales, biológicos, familiares, sociales como culturales que tienen una relación con los TCA(3). Los factores más frecuentes que predisponen la recaída de un trastorno, que lo provocan, mantienen o empeoran son: Factores predisponentes: Los factores predisponentes o de riesgo son aquellos factores condicionantes que influyen tanto en el tipo como en la cantidad de recursos a los que el individuo puede recurrir(10). Estos se relacionan con la vulnerabilidad de padecer un trastorno cuando aparecen en los individuos. Entre los factores predisponentes para recaer en un TCA, podemos distinguir factores individuales, familiares y socioculturales. Incluyen también conocimientos, actitudes, valores y creencias de la persona hacia la enfermedad. Los factores individuales que pueden ocasionar que una persona recaiga en un TCA son: la baja autoestima e implicaciones emocionales intensas, que aumenta la preocupación por la imagen corporal; la baja tolerancia y

42

adaptación a las frustraciones y a las situaciones de riesgo; la pérdida de hábitos y rutinas que había adquirido; malos hábitos alimentarios; la tendencia al perfeccionismo y un alto nivel de auto exigencia; la falta de autocontrol; dejar de seguir las indicaciones terapéuticas; tener poca consciencia de enfermedad junto con la desmotivación. Dentro de los factores individuales también se encuentran factores relacionados con la personalidad, sobretodo del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico (3, 56)(Anexos-1). Como factores familiares encontramos: un entorno familiar y social que influya negativamente en la persona; la sobreprotección; un alto nivel de exigencias por parte de familiares; los conflictos que se producen y son de difícil solución; la falta de comunicación entre los miembros; etc (3)(Anexos-1). Como factores socio-culturales encontramos: un entorno de personas que influya negativamente en cuanto al ideal de la imagen corporal con los patrones que hay establecidos; la difusión de la realización de dietas “bajas en calorías, pobre en grasas, azúcares y sin condimentos; la sobrevaloración de la delgadez y tener un “cuerpo perfecto”; profesiones como modelo, deportista o practicar ballet. Esta presión social hace que la persona se sienta insatisfecha si no cumple con los patrones establecidos. La publicidad y mucha de la información que se encuentra en internet también son factores predisponentes.(3)(Anexos-1). Estos son los principales factores a destacar, aunque no son los únicos. Cada persona pertenece a un entorno familiar, social y cultural que hará que actúe de una manera o de otra y favorecerá la influencia de unos factores u otros.

Factores facilitadores o precipitantes: Son aquellos factores que preceden al comportamiento y que permiten modificar la motivación. Son las habilidades, los recursos personales y sociales que le permiten llevar a cabo la conducta que desea. 43

Este tipo de factores posibilitan y facilitan recaer en un trastorno de TCA. Un factor muy importante en estos pacientes son determinados momentos en los que se producen circunstancias estresantes para ellas, como puede ser la pérdida de un ser querido, el empezar a realizar actividad física en exceso o la impotencia de no poder controlar los impulsos; el inicio de patología depresiva. Influyen también las críticas sobre el cuerpo, sobre todo de familiares y amistades directas;

el inicio de dietas

restrictivas; fluctuaciones en el peso, entre otras. Facilitan el cambio habilidades sociales como pueden ser problemas de autonomía

e

independencia,

problemas

interpersonales

como

introversión, inseguridad, dependencia, ansiedad social, falta de aserción, dificultad para relacionarse con el sexo opuesto, sensación de ineficacia, fracaso y falta de control en el ámbito escolar, laboral o social(57).

Factores de refuerzo, mantenimiento y/o empeoramiento: Son aquellos factores que contribuyen a mantener el problema alimentario una vez este ya se ha instaurado y obstaculizan el proceso de recuperación; éstos pueden ser tanto familiares, compañeros, amigos, medios de comunicación, profesional sanitario, etc. En este momento, los pensamientos del paciente se ven afectados por emociones e ideas de no comer. Son factores que se han ido instaurando en la persona des de el inicio de la enfermedad y ayudan a perpetuarla debido a su imposición. Pensamientos cognitivos sobre el peso, la figura, la dieta restrictiva, que conduce a una malnutrición, lo cual provoca alteraciones digestivas y también ansiedad, irritabilidad, comportamientos obsesivos y conductas compulsivas; la pérdida de peso; las crisis familiares, debidas a la alteración de la dinámica familiar por la enfermedad y el impedimento de restablecer los hábitos; la interacción social (entorno de amistades) que premie el adelgazamiento y ayude a su mantenimiento; aislamiento social, debido a la percepción de “obesidad percibida” con la gente que se 44

relacione y por la presión de los cánones de belleza del cuerpo delgado; la actividad física excesiva; las intervenciones de los profesionales cuando no son correctas(58).

45

Factor predisponente

Baja autoestima

x

Perfeccionismo

x

Implicaciones emocionales intensas

x

Preocupación por la imagen corporal

x

Malos hábitos alimentarios

x

Alto nivel de auto exigencia

x x x

Poca consciencia de enfermedad

x

Influencia negativa de la familia

x

Sobreprotección

x

Alto nivel de exigencia familiar

x

Falta de comunicación entre familiares Delgadez como canon de belleza

Factor de refuerzo, mantenimiento y/o empeoramiento

x

Baja tolerancia y adaptación a las frustraciones

Falta de autocontrol Pérdida de la adherencia terapéutica

Factor facilitador o precipitante

x x

46

Dietas “bajas en calorías” Profesiones como modelo, ballet… Publicidad e información de Internet Circunstancias estresantes (pérdida ser

x x x

x

querido…)

Inicio de patología depresiva Problemas (autonomía, dependencia, ansiedad…)

Pensamientos (sobre peso, la dieta,

x

x

x

la imagen corporal…)

Ansiedad

x

Irritabilidad

x

Comportamientos obsesivos

x

Conductas compulsivas

x

La pérdida de peso

x

Crisis familiares

x

Entorno social que premie adelgazamiento

x

Aislamiento social

x

Cánones de belleza de cuerpo delgado Actividad física excesiva

x x

47

Intervenciones incorrectas de los profesionales

x

48

DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL El diagnóstico comportamental se define como el aumento de hábitos y factores como: la baja consciencia de enfermedad, en la población que se había recuperado de un TCA, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona.

DIAGNÓSTICO EDUCATIVO El diagnóstico educativo se define como la falta de programas y recursos para detectar una recaída en una persona recuperada de un TCA, entre edades de 13 a 18 años, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona.

49

3. DESARROLLO 3.1 Objetivos del Programa de Salud Objetivo General: Disminuir la prevalencia de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de la población de entre 13 a 18 años del distrito de l’Eixample, ciudad de Barcelona, en un 10% en el plazo de 1 año. Objetivo Intermedio o de Comportamiento: Conseguir que el 60% de las personas de entre 13 y 18 años de edad recuperadas de un TCA, conozcan las graves repercusiones de esta enfermedad, después de las sesiones educativas impartidas en los CSMIJ. Objetivos Específicos o Educativos: 

Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída de la enfermedad.



Objetivo de habilidades: Después de la impartición de las sesiones educativas y de modificación conductual, el 80% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán cómo llevar una dieta equilibrada.



Objetivo de actitudes: Después de la impartición de las sesiones educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los pacientes recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la adquisición de habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología básica de un TCA.

50

3.2 Intervenciones del Programa de Salud El Programa de Salud durará, en total 1 año. Empezaremos con la cerca bibliográfica, a continuación realizaremos la evaluación de las necesidades del lugar donde queremos trabajar, luego investigaremos la parte epidemiológica que, una vez tengamos, formularemos

los

objetivos,

a

continuación

se

realizarán

las

intervenciones necesarias y por último tendremos la evaluación y discusión de los resultados. Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída de la enfermedad. En la mayoría de pacientes que sufren o han sufrido un Trastorno de la Conducta Alimentaria, existe una falta de conciencia total de la enfermedad. Por ello, es muy importante, informarles en todo momento de la sintomatología y características de ésta. La información necesaria, adecuada a cada caso y de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en general, les ayudará a poder identificar qué conductas no son saludables, cuáles pueden estar relacionadas con un trastorno y poder tener conciencia de enfermedad(59). Para conseguir este objetivo, se realizará una actividad explicativa y expositiva grupal para que los que participen en ella conozcan nuevos conceptos relacionados con los factores de riesgo de los TCA. Actividad: -

Título de la actividad: Detección a tiempo.

-

Duración: 1 hora y 30 minutos.

-

Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA.

-

Descripción: Trabajar cuáles son los factores favorecedores que están más relacionados y que facilitan la aparición de un TCA.

51

-

Objetivos: 1. Conocer cuáles son los factores, actuaciones y actitudes que predisponen a la recaída en un TCA 2. Desarrollar la capacidad de detección propia de un TCA. 3. Saber diferenciar qué factores y/o problemas son los que están relacionados con un TCA y cuáles no. 4. Concienciar a los participantes de qué conductas han de evitar.

-

Desarrollo: Los principales factores que trataremos serán: la baja autoestima, el aumento de la realización de ejercicio físico, pensamientos distorsionados de la imagen y obsesiones. Los pacientes que participen en esta actividad, anotarán cuáles creen que son los factores (actividades, actitudes, pensamientos etc.) que iniciaron su enfermedad. Los profesionales que dirigirán la actividad, un psicólogo y dos enfermeras, juntarán las principales anotaciones y explicarán las características de estos factores a la vez que los participantes expresarán sus pensamientos y actitudes hacia ellos. De esta manera, puesto que los participantes son pacientes recuperados de un TCA, podrán dar su opinión y punto de vista sobre ellos a la vez que los profesionales darán los pertinentes consejos saludables. Con esto conseguiremos que los pacientes tomen conciencia de ciertas actitudes (aumentar la realización de ejercicio físico) y pensamientos (imagen distorsionada, obsesiones) que podían pasar desapercibidos para ellos pero suponen factores de riesgo para recaer en un TCA.

-

Recursos: Folios, bolígrafos, lugar de realización de la actividad.

-

Evaluación: 

Grado de participación en el taller.



Reflexión grupal.

52



Conocer

si

los

participantes

han

adquirido

nuevos

conocimientos acerca de los factores de riesgo que están relacionados con la recaída de un TCA. 

Conocer si los participantes saben diferenciar entre los factores que están relacionados con un TCA y los que no.

-

Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 4 sesiones, donde se tratará en cada una, los respectivos objetivos.

53

Objetivo de habilidades: Después de la impartición de las sesiones educativas y de modificación conductual, el 80% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán cómo llevar una dieta equilibrada. Actividad 1: -

Título de la actividad: Saber comer.

-

Duración: 1 hora y 30 minutos.

-

Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA.

-

Descripción: A través de la realización, por parte de los participantes, de su propia pirámide nutricional, conocer cuáles son sus hábitos alimenticios y a partir de ahí realizar educación sanitaria sobre una dieta equilibrada utilizando todos los alimentos. Esta actividad será dirigida por dos enfermeras. También, contaremos con la colaboración de un nutricionista.

-

Objetivos: 1. Conocer la pirámide nutricional, su utilidad y significado. 2. Conocer las ventajas para la salud personal de realizar una dieta equilibrada y variada. 3. Conocer los hábitos alimenticios de los participantes mediante la realización de una pirámide nutricional individual. 4. Concienciar a los participantes de cuáles son los alimentos para realizar una dieta equilibrada y sus propiedades.

-

Desarrollo: El principal elemento que trataremos será la pirámide nutricional. Se repartirá una pirámide en blanco con los diferentes grupos de alimentos y cada uno tendrá que completarla. Luego, entre todos, se hará una puesta en común para crear la que es la correcta pirámide nutricional junto a los profesionales. A través de un proyector, los profesionales que participen, un nutricionista, entre ellos, crearán la pirámide nutricional con la

54

ayuda de los participantes. Una vez se muestre la correcta pirámide nutricional, los profesionales explicarán cada elemento de la pirámide y sus respectivas características e indicaran las porciones que hay que comer al día para llevar una dieta equilibrada. -

Recursos: La pirámide nutricional para completar, bolígrafos, un ordenador, un proyector y lugar de realización de la actividad. (Anexos 2 y 3).

-

Evaluación: 

Grado de participación en el taller.



Reflexión grupal.



Conocer

si

los

participantes

han

adquirido

nuevos

conocimientos acerca de los elementos que componen una pirámide nutricional. -

Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 2 sesiones, en la primera nos centraremos en los conocimientos que tienen los pacientes y en la segunda se realizará educación sanitaria.

Actividad 2: -

Título de la actividad: ¿Qué y cuándo lo comemos?

-

Duración: 1 hora y 30 minutos.

-

Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA.

-

Descripción: A través de la realización, por parte de los participantes, de su propio menú semanal, conocer cuáles son sus hábitos alimenticios, repartidos entre las diferentes comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) y posteriormente, los

profesionales

realizarán

educación

sanitaria

sobre

la

distribución de los alimentos. Esta actividad será dirigida por dos enfermeras y un nutricionista. -

Objetivos:

55

1. Conocer la dieta habitual de los participantes mediante la realización de un menú de comidas semanal. 2. Conocer las ventajas para la salud personal de realizar una dieta equilibrada y variada. 3. Concienciar a los participantes de cuáles son los alimentos para realizar una dieta equilibrada según su distribución en las diferentes comidas al día. -

Desarrollo: Los elementos que trataremos en esta actividad, serán los diferentes alimentos que componen la pirámide nutricional y su distribución en las diferentes comidas diarias. Se repartirá una hoja con un menú semanal en blanco con un las diferentes comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) y cada uno tendrá que completarlo. Luego, entre todos, se hará una puesta en común para crear el que sería un menú semanal equilibrado y variado, con la participación de los profesionales. A través de un proyector, los profesionales que participen crearán un menú semanal equilibrado con la ayuda de los participantes. Una vez se muestre el menú completo, los profesionales explicarán la importancia de realizar una dieta equilibrada y variada, distribuyendo los alimentos en las diferentes comidas al día y las cantidades recomendadas.

-

Recursos: El menú semanal para completar, una tabla con la frecuencia recomendada de alimento, bolígrafos, un ordenador, un proyector y lugar de realización de la actividad. (Anexos 4 y 5).

-

Evaluación: 

Grado de participación en el taller.



Reflexión grupal.



Conocer

si

los

participantes

han

adquirido

nuevos

conocimientos acerca de la distribución de los alimentos según las raciones y las diferentes comidas al día.

56

-

Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 2 sesiones, en la primera nos centraremos en los conocimientos que tienen los pacientes y en la segunda se realizará educación sanitaria.

57

Objetivo de actitudes: Después de la impartición de las sesiones educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los pacientes recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la adquisición de habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología básica de un TCA. Después de las primeras sesiones educativas, los pacientes estarán familiarizados con los factores asociados a un TCA. Con las siguientes actividades, lo que se pretende es que estos pacientes adquieran ciertas habilidades y sepan cómo han de gestionar algunos de los factores presentes en la sintomatología de un TCA. Las actividades se dividirán en 2, con contenidos relacionados entre ellas: en la primera se tratará la sintomatología que tiene que ver con aspectos cognitivos y emocionales; en la segunda se tratará la sintomatología que tiene que ver con el aspecto físico de la persona. Actividad 1: -

Título de la actividad: ¿Nos conocemos?

-

Duración: 1 hora y 30 minutos.

-

Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA.

-

Descripción: En esta actividad participarán, junto con los pacientes, profesionales de la salud mental, un psicólogo y

dos enfermeras,

todos ellos expertos en TCA. En el primer contacto, se les pasará a los pacientes unos cuestionarios

para

evaluar

distintas

áreas

cognitivas

y

conductuales. o EDI – Inventario para trastornos de la alimentación: mide comportamientos, actitudes, características psicológicas como la autoestima, etc. sobre los TCA(7). o ACTA – Actitud frente al cambio de los TCA: Evalúa la actitud frente al cambio, consta de los siguientes ítems: precontemplación,

contemplación,

decisión,

acción,

58

mantenimiento y recaída. Es un instrumento fiable y válido cuyo empleo dentro del enfoque motivacional aporta información

sobre

el

conocimiento

del

proceso

terapéutico(7). o BES – Escala de Autoestima Corporal: Valora la autoestima corporal, recoge información sobre los sentimientos o valoraciones acerca de la propia apariencia y de cómo creen que son valorados por los demás. Es un instrumento válido y fiable(7). De esta manera, las intervenciones irán encaminadas a aquellos factores más importantes. Las

intervenciones

se

centrarán

en

técnicas

grupales

conductuales-cognitivas, entre los participantes y los profesionales de la salud. -

Objetivos: 1. Contribuir a impulsar la iniciativa personal y la creatividad al afrontar los problemas, superando frustraciones anteriores. 2. Fomentar el sentido crítico con los valores sociales estéticos imperantes, los “cánones de belleza”. 3. La autoestima. 4. Facilitar las expresiones emocionales positivas.

-

Desarrollo: Los elementos que trataremos en esta actividad serán los factores más destacados de un paciente con TCA, en este caso, ya recuperados. En la primera sesión, se repartirán los cuestionarios a cada uno. De esta manera, tanto los participantes como los profesionales podrán conocer cómo se encuentran y que aspectos son tratables. Como terapia principal se utilizará la terapia grupal. Así cada persona expondrá sus inquietudes y miedos y los profesionales darán los consejos pertinentes.

59

Para tratar los valores sociales estéticos y cánones de belleza, a través de un proyector, los profesionales que participen mostrarán diferentes anuncios, tanto televisivos como de revistas, y entre todos se formará un diálogo para reflexionar y tomar consciencia sobre los estereotipos y la presión que ejerce la publicidad en ellos. Para tratar la autoestima, cada participante dirá una cualidad positiva de cada uno, formándose un diálogo grupal donde conocerán aspectos que ven los unos en los otros. De

esta

manera,

también

se

facilitarán

las

expresiones

emocionales positivas. En todas las sesiones que se realicen, los profesionales de la salud darán herramientas para poder gestionar estos factores, a la vez que se estará haciendo terapia psicológica en cada una de ellas. -

Recursos: Los cuestionarios impresos para rellenar, bolígrafos, un ordenador, un proyector y lugar de realización de la actividad.

-

Evaluación: 

Grado de participación en el taller.



Reflexión grupal.



Conocer

si

los

participantes

han

adquirido

nuevos

conocimientos acerca de cómo afrontar y gestionar los principales factores de la sintomatología de un TCA. -

Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 4 sesiones, en la primera nos centraremos en los conocimientos que tienen los pacientes después de la revisión de los cuestionarios, en la segunda se tratará el objetivo 1, en la tercera se tratará el objetivo 2 y en la cuarta se tratarán los objetivos 3 y 4.

Actividad 2: -

Título de la actividad: ¡Realicemos deporte de manera saludable!

-

Duración: 2 horas.

-

Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA. 60

-

Descripción: La actividad se dividirá en una parte teórica y en otra práctica. De esta manera se pretende hacer una actividad lúdica con los pacientes, junto con un entrenador personal y los profesionales de la salud que participen, dos enfermeras.

-

Objetivos: 1. Conocer la importancia y las ventajas de realizar deporte para llevar una vida saludable. 2. Conocer diferentes deportes y ejercicios que pueden realizar de manera saludable, entendiendo los límites físicos.

-

Desarrollo: El elemento principal que trataremos en esta actividad será el deporte. Con la ayuda de un entrenador personal, los participantes conocerán las ventajas y la importancia de realizar ejercicio físico, de una manera saludable y conociendo los límites de cada uno. Por lo tanto, la primera media hora de la actividad será una clase teórica donde el entrenador explicará los conceptos básicos y beneficios del deporte. En esta parte, se les repartirá a los participantes una hoja con diferentes ejercicios que pueden realizar en casa y una tabla orientativa donde se muestra el gasto de calorías relacionado con una serie de actividades. El resto de la actividad, se realizará una clase práctica donde podrán realizar algunos de los ejercicios explicados anteriormente. Ésta actividad se llevará a cabo en un gimnasio, siempre que sea posible.

-

Recursos: La hoja donde se muestran los ejercicios e información de actividades y lugar de realización de la actividad. (Anexo 6).

-

Evaluación: 

Grado de participación en el taller.



Conocer

si

los

participantes

han

adquirido

nuevos

conocimientos acerca de la importancia de realizar deporte de manera saludable.

61

-

Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 2 sesiones; en ambas se realizará una parte de la actividad teórica y la otra práctica.

62

4. PREVISIÓN DE LOS RECURSOS Para poder cubrir los gastos que ocasionarán la elaboración y ejecución del Programa de Salud, se pedirá una subvención a la Generalitat de Catalunya. Con el aporte económico se cubrirán los gastos que ocasiona el proyecto, como son el salario de los profesionales que participen en él, el material necesario para cada intervención y si es necesario pagar el lugar físico donde se llevarán a cabo las intervenciones. El proyecto se llevará a cabo en el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), localizado en la calle Villarroel, 170, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona(60). En este proyecto de salud, participarán diversos profesionales de la Salud: -

Dos enfermeras, especializadas en el ámbito de la salud mental y expertas en los temas relacionados con TCA, que trabajen en el CSMIJ y quieran participar en el proyecto.

-

Un/a psicólogo/a, experto en los temas de salud mental relacionados con los TCA.

-

Un entrenador personal.

-

Un nutricionista.

-

Un máximo de 5 voluntarios, personas que hayan sufrido una enfermedad relacionada con un TCA, y quieran participar en las actividades del proyecto.

Por lo tanto, contaremos con los siguientes recursos: -

Materiales: Hojas de papel, fotocopias con la información necesaria, bolígrafos, un ordenador y un proyector.

-

Humanos: Dos enfermeras, un psicólogo, un nutricionista, un entrenador personal.

63

-

Económicos: Paga de los profesionales, coste del transporte (en caso necesario) y coste del alquiler del lugar de realización de las actividades (en caso necesario).

De todas las actividades, una suma de 5, se realizarán un total de 14 sesiones.

64

5. PRESUPUESTO TOTAL A continuación se expone el presupuesto total, orientativo, que ocasionará la realización del Proyecto de Salud. Para poder elaborar la siguiente tabla de presupuestos, se ha estimado un total de 30 pacientes.

Recursos

Presupuesto

Número Presupuesto (cantidad/sesiones)

1’70€

1

1’70€

Fotocopias Bolígrafos Ordenador Proyector

0’15€ 0’20€ Propio Propio

300 35

45€ 7€ -

Enfermera Psicólogo Nutricionista Entrenador personal

Del CSMIJ 60€/hora 40€/hora 50€/hora

14 8 4 2

720€ 240€ 200€

Transporte

20€

1 2

20€ 120€

Alquiler gimnasio

30€/hora

Paquete

Total

(500 hojas)

Materiales

Humanos

Económicos

1353’70€

Como se ha comentado anteriormente, se pedirá una subvención a la Generalitat de Catalunya para cubrir los gastos del proyecto.

65

6. TEMPORALIZACIÓN 6.1 Temporalización del proyecto A continuación se muestra un calendario donde se reparten las diferentes actuaciones que se llevarán a cabo durante todo un año, des de la implementación del programa hasta su finalización.

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic Cerca Bibliográfica Evaluación necesidades Epidemiología

Objetivos

Intervenciones

Intervenciones

Intervenciones

x x x x x x x x x x

Evaluación

x

Discusión

66

6.1 Temporalización de las intervenciones A continuación se muestra una tabla con las diferentes actividades que realizaremos, creadas a partir de los respectivos objetivos. Se indica el título y duración de cada actividad.

PLAZO DE TIEMPO DE LAS INTERVENCIONES Actividades OBJETIVO DE CONOCIMIENTO

Actividades

Actividades

OBJETIVO DE HABILIDAD

OBJETIVO DE ACTITUD

Detección a tiempo.

Saber comer.

¿Qué y cuándo lo comemos?

Duración: 1 hora y 30 minutos

Duración: 1 hora y 30 minutos

Duración: 1 hora y 30 minutos

¿Nos conocemos?

Hagamos deporte de manera saludable.

Duración: 1 hora y 30 minutos

Duración: 2 horas

67

7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD La evaluación de un Programa de Salud, es una de las fases más importantes. Se tienen en cuenta la medición de factores como son el compromiso de las organizaciones y personal implicado, la participación de la población en las actividades formativas, el compromiso y la satisfacción de los integrantes del grupo y el alcance global del programa. El Programa de Educación para la Salud de prevención de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria será evaluado de la forma actual o de proceso; existirá un esquema dinámico para la evaluación y un proceso continuado y permanente de ésta que cubrirá todas las etapas del programa. En la evaluación global del programa se incluye la evaluación de las necesidades, del proceso, de la estructura, del impacto y de los resultados. Evaluación del proceso: La evaluación del proceso tiene como objeto de interés las intervenciones educativas que se han llevado a cabo. Mide la pertinencia de los objetivos, si éstos han sido factibles con los recursos que hemos dispuesto; el grado de participación en las actividades; el grado de utilidad de las intervenciones; valorar los imprevistos existentes durante las intervenciones y la cantidad de actividades programadas, las realizadas y la organización de éstas, para ello, por ejemplo, podemos utilizar un registro diario de actividades e incidencias y, como punto final, el grado de satisfacción de los participantes. Todos estos puntos, en general, pueden medirse mediante la observación o la utilización de registros, aunque también pueden realizarse reuniones de todo el equipo que participa para discutir los diferentes puntos de interés.

68

La evaluación del impacto: es la más importante ya que se efectúa sobre los cambios producidos en el comportamiento de la población objeto del programa, evalúa los efectos de las intervenciones educativas. Ésta evaluación se llevará a cabo, sobretodo, mediante la observación, tanto por parte del equipo como familiares y amigos de los participantes, de los cambios que se vayan produciendo en éstos después de ir realizando las diferentes actividades. Para ello, también, se pueden realizar reuniones entre los profesionales que colaboran en las actividades y los familiares más cercanos a los participantes. La evaluación de los resultados: se realiza midiendo el grado de consecución de los objetivos. Los puntos de interés son: los indicadores sanitarios, como pueden ser la prevalencia de ingresos por TCA o la prevalencia de recaídas en un TCA y los resultados en números que se derivan de las intervenciones educativas, como número de sesiones educativas realizadas, número de participantes, etc. El resultado de los indicadores sanitarios, sólo pueden observarse a largo plazo puesto que se necesitan conocer cifras de muestras de la población. Para poder realizar la evaluación, necesitamos un indicador y una norma. El indicador se define como la característica observable o variable que corresponde a la parte del programa que se evalúa, en este caso es la prevalencia de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Como norma, un 10%, ya que es el valor que queremos disminuir respecto las dadas actuales. El objetivo general se evaluará con un estudio, posterior a la impartición del programa, donde se pueda observar si la prevalencia de las recaídas en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la población de entre 13 a 18 años que se había recuperado de un trastorno alimentario, ha disminuido. Así, se podrá medir y comprobar si ha disminuido un 10% al cabo de un año, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona.

69

Como se ha comentado anteriormente, existe una falta de estudios acerca de la prevalencia de los TCA y sobretodo de las recaídas de este tipo de enfermedades, que indiquen el número de casos existentes en la ciudad de Barcelona y sus diferentes distritos. Por ello, para conocer si el proyecto ha sido efectivo, se contactará con el CSMIJ, ubicado en el distrito de l’Eixample de Barcelona, donde se ha ejecutado el programa, para que nos proporcionen datos sobre los casos que han tratado que hayan sufrido una recaída de un TCA. Con estos datos podremos observar si los reingresos por recaídas han disminuido en el lugar donde se ha llevado a cabo la intervención. Por otro lado, para poder evaluar si se han producido los cambios en el comportamiento de la población objeto, se repartirán a los participantes los mismos documentos y cuestionarios que se les repartió en el momento de realizar las actividades. Para ser más específicos, se realizarán entrevistas individualizadas entre los profesionales que han colaborado, enfermeras, psicólogo o nutricionista y cada usuario que ha participado en la actividad, de esta manera conoceremos con más rigor si han sido efectivas. Así comprobaremos si el 60% de las personas de entre 13 y 18 años que hayan participado en el programa han adquirido los conocimientos sobre las graves repercusiones que ocasionan los TCA. Para continuar, para saber si 80% de los participantes saben cómo llevar una dieta equilibrada, se les volverán a repartir los mismos documentos que en las actividades, donde nos mostrarán si conocen la pirámide alimentaria y tendrán que completar un menú semanal equilibrado. Para esto, pueden contar con la ayuda de las respectivas familias. (Anexo 2 y 4). Por último, para saber si el 75% de los participantes han adquirido habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología básica de un TCA, se volverá a hacer una actividad de terapia grupal, donde se realizará reflexión grupal y cada uno explicará cómo se desenvuelven en los temas, tratados en las actividades, que antes eran

70

problemáticos para ellos. Se hablará también de los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaía de un TCA. Para más precisión, se volverán a repartir los cuestionarios (EDI – Inventario para trastornos de la alimentación, ACTA – Actitud frente al cambio de los TCA y BES – Escala

de

Autoestima

Corporal)

explicados

anteriormente,

para

comprobar si se han producido cambios de actitudes y pensamientos. Puesto que éstas actividades están basadas en un tratamiento cognitivoconductual con un suporte psicológico, la verbalización de la propia experiencia y conocimiento será la mejor manera para averiguar si se ha producido un cambio. Como se ha comentado anteriormente, la realización de entrevistas individualizadas entre los profesionales y los usuarios, será también un método de evaluación de contenidos. Asimismo, se puede involucrar a las familias de los participantes en el programa para que puedan aportar más información y ayudar en lo necesario. La observación, aunque es un método costoso y difícil de utilizar de manera objetiva, permite describir y analizar, desde fuera, lo que realmente se está realizando en el programa. Como se ha dicho anteriormente, la evaluación es un proceso continuo durante toda la ejecución del Programa de Salud. De esta manera, permitirá analizar el grado de consecución de los objetivos planteados e indicar si se ha de continuar con el programa, introducir cambios o finalizarlo.

71

8. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída de la enfermedad. Actividad

Duración

Detección

1:30 h

a tiempo.

Objetivos

Recursos

Evaluación

1.Conocer cuáles son

-Folios

- Grado de

los factores,

-Bolígrafos

participación

actuaciones y actitudes que predisponen a la recaída en un TCA 2. Desarrollar la capacidad de

en el taller. -Lugar de realización

- Reflexión grupal.

-Un psicólogo

- Conocer si los

detección propia de un

-Dos

TCA.

enfermeras

participantes han adquirido

3. Saber diferenciar

nuevos

qué factores y/o

conocimientos

problemas son los que

acerca de los

están relacionados con

factores de

un TCA y cuáles no.

riesgo

4. Concienciar a los

relacionados

participantes de qué

con la recaída

conductas han de

de un TCA.

evitar.

- Conocer si los participantes saben diferenciar entre los

72

factores que están relacionados con un TCA y los que no.

Objetivo de habilidades: Después de la impartición de las sesiones educativas y de modificación conductual, el 80% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán cómo llevar una dieta equilibrada.

Actividad

Duración

Saber

1:30 h

comer.

Objetivos 1.

Recursos

Conocer

pirámide su

la -La pirámide

nutricional, nutricional

utilidad

y para

Evaluación - Grado de participación en el taller.

significado.

completar

- Reflexión

2. Conocer las

-Bolígrafos

grupal.

ventajas para la salud

- Ordenador

- Conocer si

- Proyector

los

personal de realizar una dieta equilibrada y variada. 3.

Conocer

hábitos

participantes - Lugar de

los

realización

alimenticios - Un

han adquirido nuevos conocimientos

de los participantes nutricionista

acerca de los

mediante

elementos

realización pirámide

de

la - Dos una enfermeras

nutricional

que componen

individual.

una pirámide

4. Concienciar a los

nutricional.

73

participantes

de

cuáles

los

son

alimentos realizar

para una

equilibrada

dieta y

sus

propiedades. ¿Qué y

1:30 h

1. Conocer la dieta

- El menú

- Grado de

cuándo lo

habitual de los

semanal para participación

comemos?

participantes

completar

en el taller.

mediante la

- Una tabla

- Reflexión

realización de un

con la

grupal.

menú de comidas

frecuencia

2. Conocer las

- Conocer si recomendada los de alimento participantes

ventajas para la salud

- Bolígrafos

han adquirido

- Ordenador

nuevos

semanal.

personal de realizar una dieta equilibrada

conocimientos

y variada.

- Proyector

3. Concienciar a los

- Lugar de

distribución de

participantes de

realización

los alimentos

cuáles son los

- Un

según las

alimentos para

nutricionista

raciones y las

realizar una dieta equilibrada según su distribución en las

- Dos enfermeras

acerca de la

diferentes comidas al día.

diferentes comidas al día.

74

Objetivo de actitudes: Después de la impartición de las sesiones educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los pacientes recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la adquisición de habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología básica de un TCA.

Actividad ¿Nos conocemos?

Duración 1:30 h

Objetivos

Recursos

Evaluación

1. Contribuir a

- Los

- Grado de

impulsar la iniciativa

cuestionarios participación

personal y la

impresos

en el taller.

creatividad al

para rellenar

- Reflexión

afrontar los

-Bolígrafos

grupal.

- Ordenador

- Conocer si

frustraciones

- Proyector

los

anteriores.

- Lugar de

2. Fomentar el

realización

sentido crítico con

- Un

conocimientos

los valores sociales

psicólogo

acerca de

- Dos

cómo afrontar

enfermeras

y gestionar los

problemas, superando

estéticos imperantes, los “cánones de

participantes han adquirido nuevos

principales

belleza”.

factores de la

3. La autoestima.

sintomatología

4. Facilitar las

de un TCA.

expresiones emocionales positivas.

75

¡Realicemos

2 horas

1. Conocer la

- La hoja

- Grado de

deporte de

importancia y las

donde se

participación

manera

ventajas de realizar

muestran los

en el taller.

saludable!

deporte para llevar

ejercicios e

una vida saludable.

información

los

2. Conocer

de

participantes

- Conocer si

diferentes deportes y actividades

han adquirido

ejercicios que

- Lugar de

nuevos

pueden realizar de

realización

conocimientos

manera saludable,

- Un

acerca de la

entendiendo los

entrenador

importancia

límites físicos.

de realizar - Dos enfermeras

deporte de manera saludable.

76

9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Después de realizar este Programa de Salud, vemos que los Trastornos de la Conducta Alimentaria son un grave problema presente en nuestra sociedad. El principal problema existente es la dificultad para la detección de estas enfermedades a causa de la gran cantidad de factores involucrados. También, el poder detectar los signos y síntomas de manera adecuada y a tiempo para saber si una persona tiene o no un trastorno y poder ayudarla. Asimismo, la complejidad reside en el hecho que no existe un trastorno puro, si no que hay diferentes tipos de TCA (AN, BN o TCANE). Además, existe gran cantidad de información bibliográfica acerca de este tipo de enfermedades y sus características, pero es muy difícil encontrar datos exactos de prevalencia de los TCA en la zona a la que va dirigido, en la ciudad de Barcelona. No se ha podido establecer una cifra numérica sobre las recaídas de los TCA en los centros de salud mental del distrito que nos interesa, pero se ha obtenido la información a partir de las entrevistas realizadas a los profesionales de la salud que trabajan allí. Existen numerosos factores que propician la aparición de un TCA y son también numerosos los factores que pueden ocasionar una recaída después de una recuperación. Por ello, es muy importante saber cómo poder prevenir estas recaídas si se conocen los factores que las propician. De esta manera, las intervenciones que se llevan a cabo en este tipo de pacientes, pacientes recuperados de una enfermedad relacionada con un TCA con posibilidad de recaída, irán encaminadas a promocionar hábitos saludables o enseñar a gestionar los problemas relacionados que las precipitan. Como hemos podido averiguar, los principales factores que se relacionan con las recaídas de un TCA son: la baja autoestima, el aumento de la realización de ejercicio físico, la restricción de la dieta y los pensamientos distorsionados de la imagen.

77

Puesto que muchos de estos factores pueden pasar desapercibidos, es muy importante trabajar la prevención poniendo en marcha medidas adecuadas para este tipo de trastornos. Fomentar la autoestima, enseñar cómo debe realizarse una dieta saludable y cómo practicar deporte adecuadamente, serán unas de las actividades preventivas necesarias. En este tipo de pacientes, la ayuda psicológica es fundamental y la terapia grupal, como tipología de las actividades, da resultados positivos a largo plazo. Ésta, facilita y ayuda a los pacientes a expresarse emocionalmente. En estas actividades se intervienen, sobretodo, áreas cognitivas y conductuales. El programa va dirigido a personas que hayan sufrido anteriormente un TCA, pero la mayoría de las actividades que hemos nombrado, podrían ser utilizadas también en un paciente que nunca haya sufrido una enfermedad relacionada con un TCA, ya que son actividades preventivas. Como conclusión final, sabemos que las enfermedades relacionadas con este tipo de trastornos están presentes en la actualidad y las recaídas en esta enfermedad es un hecho observable, pero no cuantificable. Sería necesario realizar estudios de prevalencia sobre las recaídas en los TCA, para así conocer la afectación y magnitud exacta de este problema y conocer la viabilidad de los Programas de Educación para la Salud.

78

10. AGRADECIMIENTOS Trabajo de Final de Grado. Después de meses realizando este trabajo, revisar la bibliografía, cercar información necesaria y también válida, contactar con diferentes profesionales de la salud relacionados con el tema, etc., se ha creado un Programa de Educación para la Salud. Gracias a mi tutora, la cual la realización de este trabajo no hubiera sido posible sin su principal ayuda, Meritxell Sastre, profesora de les Escoles Universitàries Gimbernat, que me ha guiado, respaldado y corregido en cada etapa del trabajo. ¡Muchas gracias! Darle las gracias también a mi compañera de clase Laura Álvarez y a su hermano por ayudarme a conseguir información imprescindible para la confección del trabajo. Y por supuesto, darles las gracias a todos los familiares y amigos que han ayudado de una manera o de otra.

Sandra Guinot.

79

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88

12. ANEXOS 12.1 Anexo 1: Entrevistas a profesionales sanitarios sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) Entrevista (1), realizada a una enfermera del área de Salud Mental del Hospital Clínico. 1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Aunque, al parecer los TCA han existido desde la edad media, la AN no era vista al principio como una enfermedad sino como una meta espiritual a alcanzar por las santas de la época que buscaban “un matrimonio con Cristo”. Podría decirse que en los últimos años la prevalencia de la enfermedad ha ido en aumento sobre todo en edades más tempranas posiblemente por la influencia de ciertos factores (amistades, tv, internet e incluso familiares)

2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total? He de decir que una recuperación total no es del todo segura, ya que si seguimos en el tiempo a pacientes que padecieron la enfermedad, se puede ver que un porcentaje de ellos aún conservan ciertas tendencias de alimentación propias de un paciente con TCA.

Para una mejor recuperación del paciente es importante el apoyo familiar, el apoyo en una red de Salud mental que oriente el diagnóstico y fije pautas de tratamiento, por ejemplo farmacológico si es necesario y grupos cognitivo-conductuales, así mismo, el seguimiento por profesionales expertos y la educación en salud del entorno del paciente.

89

3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad? Estar en un entorno familiar o social que le influya negativamente, los “modelos” sociales que hacen creer cuales son las medidas corporales “ideales”, problemas personales, baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Aumento del ejercicio físico, disminución con la posterior restricción de ciertos alimentos, evitar comidas con otras personas ya sean familiares o amigos, mirarse más en el espejo haciendo comentarios sobre su cuerpo…

5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? El abordaje y tratamiento dependerán de cada paciente y de la sintomatología del trastorno que presente. Por lo general, se trata de reconducir ciertas actitudes en relación con la alimentación, ejercicio. En una recaída el tratamiento dependerá de la gravedad de la clínica actual ya que dependiendo de la gravedad será necesario un ingreso a una unidad de psiquiatría infantil o simplemente un control de las comidas en un Hospital de día y/o la asistencia a terapias grupales.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída? Es un poco complicado hacer una media aproximada…lo que sí podría decir es debido a la enfermedad se da un fenómeno llamado “de puertas giratorias”, es decir, un mismo paciente puede ingresar

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en varias ocasiones al año por reagudización de la enfermedad…la verdad es que un solo paciente dependiendo de cómo maneje su enfermedad y siga las pautas podría reingresar hasta 3 veces o más al año en unidad de agudos o en hospital de día.

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas? Edad: Entre 13-17 años. Sexo (masculino/femenino): femenino Clase económico-social (baja, media, alta): en clases medias y altas.

Entrevista (2), realizada a una enfermero del área de Salud Mental del Hospital Clínico, en adulto e infantil. 1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Si, sobre todo en los casos de anorexia nerviosa.

2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total? Las intervenciones se hacen con la implicación de un equipo multidisciplinar (médicos, psicólogos, nutricionista, enfermería, etc.) Las primeras medidas van a recuperar parte del peso perdido, con el objetivo de evitar complicaciones físicas, siempre combinado con el tratamiento psicológico, donde también se implica a la familia y en algunos casos se introduce tratamiento farmacológico (antidepresivos, antipsicóticos, etc).

3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad?

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Perdida de hábitos y rutinas, así como implicaciones emocionales intensas o perdida de autoestimas.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Una bajada importante del peso en un corto periodo de tiempo, un IMC bajo y un cambio en los hábitos (aislamiento y aumento del ejercicio físico).

5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? Sí que es el mismo abordaje y tratamiento, lo único que varía es que en caso de volver a ingresar, se restringen más las normativas de la unidad o el centro.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída? La mayoría de estos pacientes suelen estar vinculados de forma continua a centros de día, por lo que hace difícil calcularlo con exactitud, ya que a medida que se van detectando síntomas de una recaída, se van tomando medidas. Pero si tenemos en cuenta los ingresos en la unidad de psiquiatría infantil, donde son los casos más extremos, se puede decir que es relativamente baja, ya que se suelen tomar medidas antes de llegar a esta situación.

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas?

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Edad: 14-18 años Sexo (masculino/femenino): Femenino Clase económico-social (baja, media, alta): Independiente. En el caso

del

hospital

clínico

de

Barcelona,

clase

media-alta,

seguramente por la población de referencia.

Entrevista (3), realizada a una enfermera del área de Salud Mental del Hospital Clínico, en adulto e infantil. 1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Sí 2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total?

Apoyo familiar y social, buen autoestima, conciencia de trastorno. 3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad? Factores individuales (perfeccionismo, baja autoestima), factores ambientales, factores sociales y culturales y factores biológicos.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Perdida ponderal, amenorrea, disminución de relaciones sociales, realizar ingestas sin estar acompañado, omitir ciertos alimentos, aumento de actividad física, aparición de conductas purgativas.

5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? 93

No, se debería enfatizar en los aspectos que anteriormente han fallado.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída? 20-30%

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas? Edad: 15-16 años Sexo (masculino/femenino): femenino Clase económico-social (baja, media, alta): no hay diferencias Entrevista (4), realizada a un enfermero del área de Salud Mental del Hospital Clínico, en psiquiatría infantil. 1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Sí, AN.

2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total? Entorno familiar / entorno de amigos/ tratamiento cognitivo conductual/hospital día. Distorsión de la imagen corporal versus conciencia de enfermedad.

3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad?

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Entorno familiar desfavorable, no seguir indicaciones terapéuticas, perdida de autoestima, poca conciencia de enfermedad.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Aumento de conductas purgativas o incremento del ejercicio físico, retirada de la menstruación, conductas auto lesivas.

5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? Depende si es por una pérdida ponderal de peso únicamente o existe otras variantes como autolesiones o IMA (ingestas medicamentosa autolítica) en el primer caso se trata de recuperar la pérdida ponderal

de peso

en el segundo caso se trata de

tratamiento farmacológico + terapia cognitivo conductual.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída? Relativamente bajas entre un 5 y 8%

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas? Edad: 15-17 AÑOS Sexo (masculino/femenino): FEMENINO Clase económico-social (baja, media, alta): POR SECTOR MEDIA, ALTA, BAJA, en este orden.

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Entrevista (5), realizada a una psicóloga del área de Salud Mental del Hospital Clínico, actualmente no trabaja. 1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Si, el deseo de perder peso y mantener la figura a toda costa, junto a una excesiva credibilidad dada por los mensajes de los medios de comunicación son la principal causa de este aumento. Y es que no podemos olvidar que la conocida "cultura del cuerpo" mueve importantes intereses económicos en la cultura occidental. Aunque sea la población femenina la que presenta un mayor riesgo a sufrir estos trastornos debido a un factor sociocultural, en los últimos años han aumentando la preocupación por el peso en la población masculina.

2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total? Los factores de protección ante un trastorno de la alimentación es un buen núcleo de apoyo familiar (teniendo en cuenta que suelen desarrollarse en una edad muy temprana), así como trabajar con la autoimagen y autoestima de la paciente. Los tratamientos que mejor resultado dan ante un TCA son la recuperación ponderal, un tratamiento psicológico cognitivo conductual (reestructuración cognitiva sobre la percepción alterada que tiene la paciente de su propio cuerpo, técnicas de relajación, sesiones psico-educativas, etc). De la misma forma es muy importante realizar un programa de prevención de recaídas y trabajar con las familias (terapia familiar).

3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad?

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Falta de autocontrol, que se vea involucrado en situaciones de riesgo, la falta de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada las situaciones de riesgo en las que puede encontrarse (este punto es importante trabajarlo en las sesiones terapéuticas), etc.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Sobre todo aquellos aspectos que la familia o amigos más cercanos pueden observar: una dieta restrictiva, amenorrea, bajadas de peso, evitar situaciones sociales en las que haya comida, mentiras, etc.

5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? Sí, aunque tendría que mirarse que parte del tratamiento falló, o que situación ha hecho que el paciente perdiera el control (situaciones de riesgo) y sobretodo realizar un control después de las sesiones y de haber dado el alta en caso de hospitalización para evitar recaídas en los pacientes. Un abordaje en que se trabaje las distorsiones cognitivas, la falta de autoestima y de autocontrol, dar consejos nutricionales y trabajar con las personas más cercanas al paciente (puesto que suelen ser menores de edad): reorganizar patrones alimentarios correctos, fijar metas adecuadas, usar sistemas de refuerzos positivos y trabajar la intolerancia al cambio.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída?

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No tengo esta información puesto que actualmente no trabajo en el ámbito hospitalario.

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas? Edad: entre los 15 y los 25, dependiendo de lo precoz que fuera la aparición del trastorno. Sexo (masculino/femenino): femenino. Clase económico-social (baja, media, alta): alta y media.

Entrevista (6), realizada a profesionales que trabajan en Proyecto TEP (TCA en positivo):

1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha aumentado en los últimos años? Sin duda, han aumentado notablemente tanto en mujeres como hombres. Cada vez existe mayor culto a la imagen en la sociedad y la presión sobre la imagen y el peso. Los medios de comunicación no paran de “bombardearnos” con las ideas de que un cuerpo perfecto lleva al éxito, fuera imperfecciones…

2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación total? Sin duda, los factores necesarios que ayudan a la recuperación se encuentran desde la multidisciplinariedad. El buen hacer y el cuidado de cada área que necesita la paciente por el profesional adecuado ayudan a la recuperación. No hay un único tratamiento, sino que hay un tratamiento para cada paciente, que hay que flexibilizar y adaptar Con esto me refiero a una psicoterapia por 98

parte del psicólogo, una medicación por parte del psiquiatra… Y un factor importante también en la recuperación es la familia. La compresión y el buen acompañamiento por parte de ellos es primordial para la recuperación del/ la paciente.

3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad? Pueden ser múltiples, según el ambiente que está viviendo o las circunstancias personales del paciente. Si tuviera que citar algún factor que puede ser precipitante, sería un ambiente estresante, situaciones con gran emocionalidad… Pero me gustaría resaltar que no hay unos factores específicos que precipiten los trastornos de alimentación. Cada caso y cada paciente es un “mundo” y a cada uno de ellos les precipita algo distinto. Puede ser que tengas dos pacientes que viven en el mismo ambiente y a uno le desencadena el trastorno de alimentación, y al otro, otro tipo de trastorno distinto.

4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible recaída de la enfermedad? Por ejemplo, aparece de nuevo la restricción o el atracón en momentos del día o según estados emocionales, las obsesiones por la imagen, el peso, las horas de ejercicio físico… 5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es el mismo cuando éste recae? Es distinto ya que el paciente ha adquirido recursos que puede utilizar para hacer frente a la recaída. En este caso el trabajo del profesional, es “rescatarlos” y hacerle ver que los tiene y quizás

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reforzar alguno de ellos o dar alguno nuevo para poder hacer frente a esta nueva recaída.

6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en hospitalización de día debido a una recaída? Un 10%.

7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las recaídas? En este aspecto, no haría distinción de sexo, clase social o edad. A todos por igual pueden recaer y pueden enfermar, ya que la enfermedad mental no hace distinción ninguna. En ocasiones, la sociedad piensa que los trastornos de alimentación prevalecen mas en personas de clase media-alta o siendo adolescentes. Pero en este momento, los profesionales estamos viendo casos con edades muy tempranas o al contrario, personas adultas que llevaban ocultando este trastorno durante años. Y por supuesto, de diferentes clases sociales y económicas, el dinero no es una barrera para la enfermedad.

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12.2 Anexo 2: La Pirámide Nutricional

La Pirámide Nutricional (para completar) Relaciona los alimentos con su grupo nutricional y añade las porciones al día equivalentes de cada uno de ellos.

Elementos: -

Aceites y grasas

-

Azúcares

-

Carnes, aves, pescado, huevo y frutos secos

-

Leche, yogurt y queso

-

Vegetales

-

Pan, cereales, arroz y pasta

-

Frutas

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12.3 Anexo 3: La Pirámide Nutricional

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12.4 Anexo 4: Menú semanal

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12.5 Anexo 5: Grupo de alimentos y la frecuencia recomendada por raciones

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12. 6 Anexo 6: Rutina de ejercicios para realizar en casa

Tabla orientativa de ejercicios relacionados con el peso y la pérdida de calorías

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