Escola Universitària d’Infermeria Gimbernat

Trabajo final de Grado Curso académico 2013-2014

Programa educativo para la Salud: La depresión postparto una realidad en Atención Primaria

Lorena Vega Alza Gemma March

Sant Cugat del Vallès, Junio de 2014

Resumen La depresión postparto es una psicopatología que genera un doble impacto negativo, porque afecta tanto a la madre como al recién nacido y familia. 36 Actualmente, es una de las complicaciones más significativas asociadas al proceso de embarazo y parto, debido a su alto índice en morbilidad y su creciente incidencia.1

Sin embargo, aunque se considera una enfermedad

infradiagnosticada e infratratada, la depresión presente durante el embarazo es tratable.1,29 En el presente proyecto se analizan algunos de los principales factores, que además de la información, influyen en la adopción de determinados comportamientos desencadenantes de la depresión postparto. Por ello, la metodología empleada ha sido el modelo PRECEDE, ya que facilita la planificación de las distintas estrategias educativas. No obstante, cabe decir que muchos de estos comportamientos no son modificables, pero se han identificado, concretamente, dos los cuales sí que lo son, como el estrés y la baja autoestima. Todo lo anterior hace que sea un problema relevante para abordar por los profesionales de la salud vinculados a los cuidados de la madre y su bebé, debido a lo cual se proponen una medidas preventivas respecto los cuidados que deberían proporcionarse a quienes cursan este trastorno. El programa educativo estaría enfocado para reducir el estrés producido por el embarazo y postparto e incrementar la autoestima de las gestantes y puérperas. Asimismo, éste tendría una duración de 1 año en el cual se realizarían un total de 11 sesiones educativas, 8 visitas domiciliarias y se proporcionaría soporte telefónico durante todo el proceso de embarazo y postparto. Palabras clave: depresión postparto, prevención, modelo PRECEDE, estrés, autoestima.

Abstract Postpartum depression is a psychopathology that generates a double negative impact because it affects the mother, the baby and the family. 36 At present, depression in postpartum is one of the most significant complications associated with pregnancy and birth process, due to its high morbidity rate and its increasing incidence.1 However, although considered an underdiagnosed and undertreated disease, depression during pregnancy is treatable. 1,29 In this project discusses some of main factors, besides the information, these factors influence the adoption of certain behaviors triggers postpartum depression.

Therefore, the methodology has been used is the PRECEDE

model, as it has facilitated the planning of some educational strategies. Yet, many of these behaviors are not modifiable, but have been identified, especially two which they are it, such as stress and low self-esteem. All of this makes it an important issue to address for the professionals involved in the care of the mother and child health, as a consequence, proposed a preventive action on the care that should be provided to those attending this disorder. The educational program has been focalized to reduce the stress of pregnancy and postpartum to increase self-esteem of pregnant and postpartum women. Also, it would have a duration of 1 year in which a total of 11 educational sessions, 8 home visits and telephone support would be provided throughout the pregnancy and delivery. Keywords: Postpartum depression prevention, PRECEDE model, stress, selfesteem.

Índice 1. Introducción…………………………………………………………………..pág. 2 1.1. Justificación……………………………………………………………...pág. 2 1.2. Marco Teórico…………………………………………………………...pág. 7

2. Metodología 2.1. Fase Preliminar del Programa de Salud 2.1.1. Análisis de la situación de salud: Perfil epidemiológico - Mortalidad……………………………………………………...pág. 21 - Morbilidad……………………………………………………...pág. 22 - Incidencia/Prevalencia………………………………………..pág. 23 - Factores de riesgo…………………………………………….pág. 23

2.1.2. Análisis de la situación de salud: Perfil comunitario - Sant Andreu de la Barca……………………………………..pág. 25 - ¿Cómo es la población?.....................................................pág. 25 - ¿Dónde vive?.....................................................................pág. 27 - ¿De qué vive?....................................................................pág. 31

2.1.3. Identificación de factores asociados al comportamiento: Metodología PRECEDE - Factores Predisponentes…………………………………….pág. 35 - Factores Facilitadores………………………………………..pág. 36 - Factores de Refuerzo………………………………..............pág. 36

2.1.4. Análisis de los datos obtenidos y priorización de problemas. Diagnóstico Educativo…………………………………………pág. 37

2.2. Fase de Desarrollo 2.2.1. Objetivos del Programa de Salud…………………...……….pág. 39 2.2.2. Intervenciones educativas que se proponen……………...pág. 40

2.3. Previsión de Recursos

- Recursos Humanos...……………………………………………….pág. 49 - Recursos Materiales………..………………………………………pág. 50 - Recursos Didácticos……..…………………………………………pág. 50 - Recursos Institucionales………….……………………………….pág. 50 - Recursos de Tiempo...………..…………………………………….pág. 50

2.4. Temporalización de las intervenciones………………..................pág. 51

2.5. Evaluación del Programa de Salud 2.5.1. Evaluación de proceso…..……………………………………pág. 54 2.5.2. Evaluación de impacto…..……………………………………pág. 55 2.5.3. Evaluación de resultado…...………………………………….pág. 55

3. Diseño Final del Programa de Salud propuesto…...…………………..pág. 57

4. Discusión y Conclusión - Discusión…………………………………………………………………..pág. 59 - Propuestas de futuro……………………………………………………..pág. 61 - Limitaciones………………...……………………………………………..pág. 62 - Conclusiones…………………………...…………………………………pág. 63

5. Bibliografía…………………………………………..………………………pág. 64

6. Anexos………………………………………………………………………pág. 76

1

1. Introducción 1.1 Justificación En la actualidad, la depresión está siendo una patología muy común en el ámbito de la Atención Primaria, debido a su alto índice en morbilidad y su creciente incidencia. Además, se considera una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Así pues, se podría definir la depresión como una afección del estado del ánimo, que incluye sentimientos negativos como son la tristeza, la frustración, la desesperanza, la debilidad, la desilusión y la inutilidad. Es decir, en un sentido más genérico, la depresión se caracteriza por la vivencia de tristeza. Es por todo ello, que los trastornos depresivos deben tratarse, ya que originan importantes consecuencias sociofamiliares y laborales, si esto no ocurre, según la Organización Mundial de Salud (OMS), en un futuro, la depresión será la causa principal de baja laboral en países desarrollados y la segunda patología más común en el mundo. 1 Según los datos del estudio ESEMED (proyecto europeo sobre Epidemiología de los trastornos mentales) casi 4 millones de ciudadanos padecen depresión, encontrándose en estado leve el 52%, en situación modera el 36% y en grave el 11%.1 Además, destacar que diferentes estudios estadísticos revelan que las mujeres tienen el doble de riesgo de sufrir depresión respecto a hombres. 1,2 Es decir, existen unos factores de riesgo (genéticos, físicos, psicológicos y ambientales) que amplían la posibilidad de desarrollar depresión. De manera específica, señalan que los sucesos traumáticos, el estrés y los cambios hormonales pertenecidos al ciclo menstrual, el embarazo, el periodo postparto, etc. realizan un efecto en el estado de ánimo de las mujeres, lo que justifica el acrecimiento de la prevalencia de depresión en dicha población. 1 En este sentido, los trastornos depresivos se pueden presentar en cualquier momento de la vida de la mujer, desde la infancia hasta la vejez, aunque indican más vulnerabilidad a la enfermedad psiquiátrica durante la etapa reproductiva. El puerperio es uno de los períodos de mayor riesgo en la 2

presentación de estos trastornos del estado de ánimo, debido a los importantes cambios físicos y hormonales, y al gran número de factores ambientales generadores de estrés.3,4 Alrededor del 85% de las mujeres presentan algún tipo de alteración del estado de ánimo durante el postparto. Algunas de ellas presentan síntomas transitorios y leves. Sin embargo, entre un 8% y 25% de las gestantes manifiestan algún tipo de trastorno incapacitante y persistente, de las cuales un 50% no están diagnosticadas. 5 Por tanto, no se puede descartar ninguna de las fases del embarazo, ya que la mujer presentará alteraciones tanto físicas como emocionales desde el inicio de su gestación hasta el parto. Durante la etapa puerperal, el trastorno de mayor importancia es la depresión postparto (DPP), que según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) se reconoce como un episodio depresivo mayor de inicio en el postparto, es decir, que se desarrolla durante las primeras cuatro semanas posteriores al mismo.

5,6,7

La prevalencia de depresión puerperal es difícil de establecer, ya que existe una amplia variedad en las cifras. Esto es debido a la complejidad que muestra la delimitación diagnostica del trastorno que padece la mujer durante el puerperio.3,8 Es decir, en los diversos estudios relacionados con la DPP, no se establece de manera clara si la mujer presenta un trastorno leve, moderado o grave. Además, otro de los factores que pueden incidir en la variabilidad de las cifras, está relacionado con la heterogeneidad de los múltiples instrumentos utilizados para el diagnóstico de la depresión puerperal.9 Aún teniendo estas dificultades, se ha establecido que a nivel mundial, en la actualidad entre el 0’5 y el 5% de los partos inducen trastornos del estado de ánimo en el puerperio, y entre el 5 y 15% de estas mujeres puérperas poseen riesgo de recaer en posteriores embarazos.10 Por otro lado, se observa una incidencia de DPP del 10 a 20%, o de un 10 a 15% según la información obtenida, considerando a dicho trastorno de ánimo el más frecuente en el puerperio, con unas cifras del 45% y en países orientales hasta del 24%, según diversos estudios. 11,12 Es importante distinguir cuidadosamente la depresión postparto tanto del puerperio normal como de otros trastornos psiquiátricos frecuentes en este 3

periodo, porque diversos artículos han encontrado diferencias entre las formas de presentación de la depresión en el postparto. Es decir, los trastornos afectivos durante el periodo del postparto suele dividirse en tres categorías: tristeza postparto, depresión puerperal y psicosis puerperal. 5,13 La tristeza postparto también conocida por Maternity Blues, hace referencia a un conjunto de síntomas afectivos de leve intensidad y transitorios, pero bastante prevalentes. Se estima que entre el 20-80% de las mujeres entre los primeros cinco días suelen presentar los síntomas y éstos remitirán a los pocos días sin requerir tratamiento.5,13,14 Los síntomas más comunes comprenden llanto fácil, ánimo triste o ligeramente eufórico, irritabilidad, cefalea, ansiedad y alteraciones del sueño. Sin embargo, la presencia de esta sintomatología es considerada como factor de riesgo, ya que solo un 20% de las mujeres tiene probabilidades para desarrollar la DPP. 5 Por el contrario, la psicosis puerperal es un cuadro clínico muy grave que ocurre con cifras de 1 a 2 episodios por cada 1000 partos.5,14,15 Está caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos que producen ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento desorganizado, labilidad emocional o estado de ánimo deprimido o eufórico. Su aparición clínica es rápida, con un alto porcentaje de recurrencia (30-50%) y su inicio puede variar de días a semanas.5,13 La psicosis postparto es una emergencia médica, puesto que la madre puede con frecuencia autolesionarse o dañar a su hijo.15 Entre ambos trastornos descritos anteriormente, la tristeza postparto y la psicosis puerperal, se sitúa la DPP. La DPP es un episodio depresivo sin psicosis iniciado en el puerperio. Los signos más comunes de la depresión puerperal suelen ser la tristeza persistente y la falta de energía en la maternidad.16 Además, encontramos síntomas conductuales o físicos como: baja autoestima, incapacidad para hacer frente a la nueva situación, sentimientos de culpa, ambivalencia afectiva, falta de atención, soledad, trastornos del apetito y del sueño, cansancio, dolor crónico, etc. 13,15,16 La DPP es más severa por lo que tiene un mayor impacto y además, puede ocurrir en cualquier momento después del parto. Se menciona que afecta entre el 10-20% de las madres.16 4

Los factores implicados en el desarrollo de la depresión son diversos. En diferentes estudios se mencionan que los factores que pueden incrementar el riesgo de padecer DPP, pueden ser los siguientes: factores de morbilidad tanto materna

como

sociodemográficos.

del 1,15-18

recién

nacido,

factores

psicosociales

y

Además, según la bibliografía consultada, las teorías

biológicas también deberían ser mencionadas como causantes de la depresión postparto, debido a los cambios hormonales presentes durante este periodo, que son un factor a tener en cuenta.11,19 En definitiva, la depresión postparto genera un doble impacto negativo, porque afecta tanto a la madre como al recién nacido y familia. Por todo esto, es interesante realizar un programa de educación para la salud dirigido a las mujeres con riesgo de presentar trastornos afectivos durante su embarazo y posteriormente a éste. Es decir, la población diana seria todas las embarazadas que presenten antecedentes psiquiátricos previos, una baja autoestima, un bajo nivel socioeconómico, problemas de pareja y un bajo apoyo social. Además, que estén solteras, se les vaya a practicar una cesárea, se trate de un embarazo no planificado y exista una disfunción familiar. 13,14,16 De esta manera se podrá realizar una detección precoz de los síntomas depresivos y a su vez un diagnóstico precoz, ayudando a disminuir las enfermedades y las complicaciones debidas al embarazo, incluyendo la DPP. Dicho seguimiento, al ser constante incrementará tanto el bienestar materno como el del recién nacido y familia. Asimismo, según diversas investigaciones, las estrategias más adecuadas para disminuir las complicaciones derivadas de la DPP y que los profesionales de salud o las instituciones sanitarias deberían realizar son: la educación, la psicoterapia interpersonal y las estrategias de relajación durante el periodo de gestación. Es decir, estas herramientas son útiles porque disminuyen los estados de ansiedad y depresión, favorecen el bienestar y la emocionalidad positiva, promueven la vinculación afectiva de la madre-hijo y por último ayudan a afrontar y gestionar el estrés propio.

16,20,21

5

Por lo tanto, dicho proyecto iría dirigido a todas aquellas mujeres con un riesgo elevado de desarrollar depresión postparto, para detectar precozmente los síntomas relacionados con la depresión puerperal, ya que es la manera más factible para permitir el diagnóstico y reducir los problemas de salud que conlleva, como se ha mencionado anteriormente, al vinculo madre-hijo, la pareja y la familia. La labor de enfermería debe cambiar en función a las necesidades de la paciente para que ésta se sienta apoyada en todo momento.

En cuanto a la razón de porqué se debería de realizar este programa de educación para la salud en el municipio de Sant Andreu de la Barca es porque en ninguno de los centros de Atención Primaria de la ciudad, se realiza un control de esta patología. Los profesionales de salud que tratan a las mujeres embarazadas y puérperas, no realizan ningún tipo de prevención, solamente complementan la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo y si en ésta se obtiene una puntuación alterada, se deriva al centro sanitario en el cual hay un/a psicólogo/a o especialista en salud mental perinatal y con más recursos y conocimientos de la depresión postparto. Esta situación es un grave problema porque como comentan las enfermeras y comadronas, ellas tienen pocos recursos para poder realizar un diagnóstico precoz y un seguimiento de estas mujeres. Es más, son conscientes de que tienen pocos recursos, pero piensan que el control de la mujer con riesgo a sufrir DPP se debería realizar en el centro perteneciente de cada una para así, asegurar que se les está realizando un seguimiento durante todo el embarazo y que éstas asisten a las visitas programadas con el especialista. Asimismo, piensan que ellas son las más adecuadas para poder realizar estrategias de prevención y proporcionar el soporte que las pacientes necesitan, ya que son las que realizan el control de todo el embarazo. Con este programa educativo se evitaría la pérdida de tiempo y se conseguiría realizar un diagnostico precoz y un tratamiento concreto. Además, los profesionales detectarían los posibles síntomas desencadenantes de la DPP, evitando las complicaciones que ésta provoca en las gestantes y puérperas. 6

1.2 Marco teórico El embarazo y sus cambios El embarazo o la gestación es el proceso fisiológico de formación i desarrollo de un nuevo ser en el interior del organismo de una mujer. La duración media de una gestación se ha considerado que es de unas 40 semanas después del inicio de su último periodo menstrual. 22 No obstante, algunos estudios han demostrado que la gestación puede variar hasta 37 días de una mujer a otra, ya que sólo el 4% de las mujeres embarazadas da a luz en la semana 40. 23 Por otro lado, se debe mencionar que durante este proceso la mujer presenta distintos cambios fisiológicos, psicológicos y sociales en función del momento del embarazo. Además, según la Asociación Europea de Comadronas, el estar embarazada es un acontecimiento emocional y social en el que la confianza y la autoestima de la futura madre, tiene muchas posibilidades de crecer y desarrollarse.22 Cuando hablamos de cambios físicos, que pueden coincidir o no, nos referimos a los siguientes: fatiga, somnolencia i astenia, congestión nasal, sensación de náuseas, aumento del tamaño de las glándulas mamarias, cefaleas, mareos, etc. Éstos suelen caracterizarse por presentarse en el primer trimestre, pero durante el segundo y tercer trimestre existen otros, los cuales son: aumento del volumen del abdomen, modificación de la columna vertical para compensar dicho

crecimiento

abdominal,

edema,

palpitaciones, dolor pélvico, disnea, etc.

secreción

de

calostro,

pirosis,

22

En cambio, cuando nos centramos en los cambios psicológicos, durante el primer trimestre, la mujer puede experimentar diversos cambios de humor, es decir, estar alegre por el suceso o presentar depresión. También es normal sentirse confusa, asustada y con sentimientos opuestos en relación con el embarazo y feto. Por este motivo, durante este primer trimestre es importante el soporte familiar y profesional para que la mujer se sienta acompañada. Además, durante los próximos meses, la mujer puede experimentar distintas

7

emociones debido al cambio en la imagen corporal, puede aumentar su preocupación por el parto y sentirse más cansada. 22 El parto El parto es el proceso fisiológico con el que acaba el embarazo y concluye con el nacimiento del bebé o los bebés y la expulsión de la placenta y membranas ovulares.24 El parto de una mujer y el nacimiento constituyen un proceso único, íntimo y extraordinario que siempre deja huella tanto en la mujer como en el recién nacido. Además, desde un punto de vista biológico, se considera una función vital el que la parturienta tenga intimidad y seguridad para tener sus hijos. 24 Es importante tener en cuenta estos aspectos, ya que muy a menudo, quedan olvidados debido a la consideración del parto como una patología. Es decir, no teniendo en cuenta la fisiología del proceso y las necesidades de la mujer. Así pues, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1999, definió el parto normal como aquel que se inicia espontáneamente y que se mantiene en riesgo bajo hasta el trabajo del parto, y el nacimiento. 24 Problemas de salud durante el parto Es importante que se realice un seguimiento durante todo el proceso de parto, para ayudar a prevenir posibles complicaciones. Si existe la descoordinación puede dar lugar a las distocias 24, es decir pueden producirse complicaciones y el parto puede no evolucionar. Aún así, alrededor del 80% de los partos trascurren sin ninguna complicación24. El parto se divide en cuatro periodos, los cuales son preparto, dilatación, expulsión y alumbramiento.25 Durante todas estas etapas del parto pueden aparecer distintas complicaciones como pueden ser:24 la metrorragia, la rotura prematura de membranas, el prolapso o presentación de cordón, pérdida del bienestar fetal, retención de la placenta, atonía materna, etc. Por lo tanto, los profesionales de salud deben realizar un control de las características y duración de cada una de las etapas del parto, deben observar, acompañar a la 8

mujer y controlar el bienestar fetal, ya que de esta manera se favorece el diagnóstico precoz de cualquiera de las posibles complicaciones que pueden producirse. Aspectos emocionales en el parto Los factores psicoemocionales influyen en todas las fases del parto.24 La mujer debe sentirse segura, respetada y cuidada, porque es así cuando el parto progresa adecuadamente. Además, si durante todo el proceso del parto le acompaña activamente y le ayuda, la persona que quiere, sus emociones serán aún más positivas. En cambio, otras emociones como las que se producen cuando la mujer se siente avergonzada, insegura, observada, inmovilizada, ignorada, o cuando se siente infravalorada sus sentimientos pueden interceptar en todas las etapas del parto.24 Por lo tanto, una mujer embarazada principalmente, necesita confianza y sobre todo el soporte de aquellas personas que estarán durante todo el proceso; durante el parto. Sin embargo, la desconfianza y la ausencia de este soporte mencionado, puede ser uno de los motivos de insatisfacción de las mujeres después del parto i además uno de los factores que se asocian a la aparición de estrés postraumático.24 El postparto El postparto es el periodo de tiempo que engloba las primeras seis u ocho semanas después del parto.25 La mujer se encontrará en una etapa con muchos cambios, debido a que todos los órganos involucrados en el embarazo y el parto volverán a su estado anterior; a su estado normal. Además, durante esta nueva etapa la vida cuotidiana de la mujer será aún más activa. Habrá un cambio en su estilo de vida. Por ello, es importante la adaptación a la nueva situación, ya que ésta puede originar a la mujer sentimientos ambivalentes y hacer que aparezca la depresión postparto. 25 Según la información encontrada, el puerperio es una etapa en la que el riesgo de desarrollar trastornos depresivos es especialmente alto debido a que la 9

madre está sometida a importantes cambios tanto hormonales como físicos, y a un gran número de factores ambientales generadores de estrés como son la lactancia, la asunción del papel de mamá y las transformaciones en la relación de pareja y en la estructura familiar que trae consigo este periodo.26 La depresión postparto (DPP): concepto y diagnóstico La llegada de un nuevo miembro a la familia, suele concebirse con mucha alegría tanto por parte de la madre como de la familia. Sin embargo, numerosos estudios muestran que durante los meses que siguen al parto, período en que la mujer es muy vulnerable desde el punto de vista psíquico, más del 40% de las madres sufre de síntomas depresivo-ansiosos inespecíficos y que del 10% al 15% desarrolla una enfermedad depresiva.27 Es más aún, cerca del 14,5% de las mujeres presentan un nuevo episodio de depresión mayor o menor durante los tres primeros meses después del parto.28 La depresión postparto consiste en el desarrollo de un episodio depresivo mayor durante las primeras cuatro semanas postparto, según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV).7 Asimismo, la mayoría de los casos de DPP se presenta durante el primer mes del puerperio o poco después y, por lo general, los síntomas alcanzan su intensidad máxima entre las 8 y las 12 semanas después de que la mujer ha dado a luz.27 Las características clínicas de la depresión del embarazo son similares a las observadas en los episodios depresivos, que se presentan en otras épocas de la vida. Por este motivo, para los profesionales de salud, es útil conocer los síntomas de depresión mayor, según la definición de la Asociación Americana de Psiquiatría (Tabla 1).7 (véase en Anexos 1) Es conveniente que se explore de manera sistemática los síntomas psíquicos de depresión mayor durante el embarazo, ya que este tipo de depresión es habitualmente infradiagnosticada por los profesionales de la salud, por lo que se requiere implementar estrategias de cribaje para aumentar la tasa de detección.29

10

En psiquiatría perinatal, como en otros ámbitos, se dispone de instrumentos psicométricos específicos para la detección de depresión puerperal. 30 Uno de estos instrumentos es la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS), el instrumento más empleado para detectar depresión durante la gestación en todo el mundo. Además, ha sido considerada como la escala con más poder diagnóstico para clasificar a madres con estado de ánimo deprimido. 12 También, ha sido validada para ser utilizada en el embarazo en distintos contextos, ya que es una herramienta fácil de aplicar, bien aceptada por los profesionales de salud y por las madres, y que permite aumentar significativamente la tasa de detección de síntomas depresivos. 29,31 La EPDS es un cuestionario que consta de 10 preguntas autoaplicadas que hacen referencia a cómo se han sentido las mujeres durante los 7 días anteriores a su cumplimentación. Cada una de las respuestas se valora de 0 a 3 puntos y posteriormente se suman todas las puntaciones para conocer el resultado final. La puntuación máxima es de 30 puntos. A la hora de interpretar dicha puntuación, se considera que una puntuación normal debe ser menor o igual a 11 puntos durante el embarazo, menor a 16 puntos a los quince días postparto y menor a 9 puntos entre los treinta y cuarenta días postparto. En cambio, si la puntuación es mayor a éstas, se repite el cuestionario a los siete ó quince días.32 Por lo tanto, la escala EPDS sirve para detectar a mujeres de riesgo en el postparto y realizar intervenciones encaminadas a evitar que se desarrolle la DPP. Aún así, no puede utilizarse como única herramienta para predecir la depresión puerperal.32 En definitiva, actualmente no existe un examen o prueba diagnóstica que permita confirmar o descartar la presencia de un trastorno depresivo. Sino que el diagnóstico de la DPP es preferentemente clínico y se realiza mediante la exploración detallada de signos y síntomas durante la entrevista clínica. La depresión postparto: formas clínicas y su sintomatología

11

Diferentes estudios han encontrado diferencias en la presentación de la depresión en el postparto. Los trastornos psiquiátricos particularmente de tipo depresivo pueden ser clasificados según la gravedad de sus manifestaciones en menores y mayores.33 Se puede clasificar en cuatro cuadros: - La depresión puerperal leve. Llamada también tristeza postparto o “Maternity Blues” por los anglosajones, es bastante frecuente, ya que la sufren entre un 50% y 70% de las puérperas.33 Es una forma muy leve de depresión que empieza entre tres y seis días después del parto, y dura hasta dos o seis semanas.34 Las manifestaciones son sentimientos de agotamiento, confusión, dificultad para dormir, sentimiento de no ser capaz de atender a su hijo, irritabilidad, etc.33,34 Además, los expertos y distintos estudios han considerado que estos sentimientos son provocados por los cambios hormonales. Concretamente, suele relacionarse con la disminución de las tasas de estrógenos y progesterona que coincide con ese momento. 33 La tristeza postparto es un trastorno depresivo que no conlleva ningún riesgo, ya que remite en unas horas o en unos pocos días. 33 - La depresión puerperal menor. Es un cuadro depresivo que se manifiesta lentamente desde las primeras semanas y puede durar de dos a cinco meses. 33 Sus manifestaciones son similares a la depresión puerperal leve, es decir, la mujer presentará inseguridad, insomnio, llanto, ansiedad, sentimiento de incapacidad, etc. Aunque, en este caso, debido a su persistencia, suele perjudicar la función maternal y la relación conyugal. La depresión puerperal menor la sufren un 10% de las mujeres embarazadas. 33 - La depresión puerperal mayor. Su inicio es como la menor, de manera progresiva desde las primeras semanas y sus síntomas se manifiestan durante algunos meses. Aunque a veces puede no presentarse sino hasta tres a seis meses después del parto.33,34 Es una afección más seria, alrededor de una de cada diez mujeres la padecen, aproximadamente, un 15% de las gestantes. 34,35 12

Los síntomas de DPP son: tristeza, sentimientos de inutilidad, menor reactividad emocional, dificultades para el autocuidado o cuidado del recién nacido, pérdida de la concentración o la memoria, desesperación, culpabilidad, palpitaciones, etc.34,35 También puede empezar con una sintomatología maníaca,

que

posteriormente

va

tomando

forma

depresiva. 33

Dicha

sintomatología determina la necesidad de ingreso en el 40% de las afectadas. 35 Las mujeres que han experimentado depresión postparto con anterioridad, tienen un 70% de probabilidades de padecerla nuevamente. 34 Y en cambio, si existe una historia previa de depresión, el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo durante la gestación se encuentra entre el 15-25%.34 - La Psicosis puerperal. La psicosis puerperal plantea una situación seria y de alto riesgo. Aparece bruscamente de manera más frecuente a los pocos días después de dar a luz, aunque puede aparecer hasta el sexto mes. 33 La probabilidad de padecer psicosis postparto se sitúa entre el 0,1 y el 0,2%, con un riesgo de recurrencia del 75-90%.35 Los síntomas más comunes incluyen: pérdida del apetito, confusión, cambios bruscos de temperamento, delirios o alucinaciones tanto auditivas como visuales, importante labilidad, fluctuación en la vigilancia, etc. 34,35 Además, el 20% se manifiesta como manías puerperales con síntomas de hiperactividad, expansividad,

ideas

delirantes

megalomaníacas,

autorreferenciales

y

persecutorias.35 La gravedad de este cuadro viene dada sobre todo por lo incontrolable de los cambios, que pueden desembocar con mayor riesgo en un suicidio o infanticidio. Es decir, estos episodios se manifiestan por cambios bruscos de humor pasando de la tristeza a la euforia con agitación e ideas delirantes.33 Por ello, es vital realizar una vigilancia y un tratamiento según sea la actividad delirante. Depresión postparto: Impacto de la enfermedad La depresión posparto genera un doble impacto negativo, ya que afecta tanto a la madre, quien sufre directamente la enfermedad, como al recién nacido, pues 13

depende completamente de los cuidados de ésta para su bienestar físico y emocional.36 Impacto en la madre La DPP suele acompañarse de considerable sufrimiento emocional y ocasiona un deterioro significativo en la calidad de vida, afectando las diversas áreas de funcionamiento de la paciente. Asimismo, la mujer que experimenta un episodio depresivo en el posparto queda expuesta a mayor riesgo de futuros episodios depresivos,37 tanto en nuevos puerperios como en cualquier otro momento de la vida. Aunque las tasas de suicidio en el periodo puerperal son menores que en periodos no puerperales, éste se considera una causa importante de mortalidad materna en algunos países.38 Es más, al mismo tiempo, la depresión después del parto afecta a los sentimientos de la mujer respecto a sí misma pero también a sus relaciones interpersonales, y en particular la relación madre-bebé, la relación de pareja y las relaciones con los niños mayores y la familia en general.39 Todos estos aspectos mencionados anteriormente provocan un impacto en la salud de la mujer, pero además, durante el período posterior al parto existe un desafío adicional para la madre. Este desafío es hacer frente a la depresión en un momento en que hay una fuerte expectativa social de que la maternidad será gozosa y gratificante.40,41,42 Se debe tener en cuenta estas expectativas sociales acerca de la maternidad, ya que pueden aumentar la reticencia de las mujeres a revelar sentimientos negativos. Impacto en el recién nacido La presencia de depresión no tratada en la madre tiene relación con las alteraciones en varios aspectos de la salud y el desarrollo del niño durante los primeros meses de edad, de las cuales se destacan: mayor incidencia de cólicos y llanto excesivos, trastornos del sueño y expresión de mayores signos de estrés.43 Asimismo, cuando la depresión se inicia durante el embarazo puede acompañarse de un déficit de autocuidado relacionado con la escasa 14

ingesta calórica, disminución de peso, aumento en el consumo de drogas y alcohol, e inasistencia a los controles prenatales, factores que han sido asociados con la presencia de disminución del perímetro cefálico del recién nacido, menor peso al nacer, apgar más bajo y nacimientos prematuros.44 Por otro lado, las madres deprimidas tienden a una menor disposición a la hora de estimular a sus hijos mediante interacciones vocales, físicas y de juego. Es más, tienden a percibir a su hijo de una manera negativa, que les dificulta más su cuidado y manifiestan aislamiento materno y hostilidad.45 Las mujeres con DPP pueden mostrarse menos dispuestas a iniciar y mantener la lactancia materna, y se ha identificado que los síntomas depresivos preceden usualmente la interrupción temprana de ésta.46 Los bebés son especialmente sensibles a los cambios anímicos de su madre, de ahí que los efectos de la DPP en el niño se han observado también a largo plazo. A los dos años de edad se aprecia disminución en las habilidades cognitivas, menores interacciones sociales y trastornos del sueño y el apetito. En la etapa preescolar se ha evidenciado que estos niños presentan pobre modulación del afecto, mayor riesgo de trastorno psiquiátrico y comportamiento más eludido frente a situaciones extrañas.47,48 La DPP persistente y no tratada se ha asociado con trastornos de la conducta y comportamiento agresivo en el adolescente.49 Depresión postparto: ¿Cómo se trata? Dado el impacto de la depresión postparto en la madre y el bebé y su relación, una intervención cuidadosa y eficaz es primordial para permitir detener dicho impacto tan negativo de la enfermedad. En primer lugar, para iniciar un tratamiento para la depresión en el embarazo o postparto se debe detectar e identificar. Es decir, los profesionales de salud pueden detectar la depresión de forma sistemática, mediante un instrumento de cribado de la depresión, o pueden identificarla mediante la observación de los signos de alarma (la mujer se queja de múltiples quejas psicosomáticas,

15

cansancio, dolores; hace múltiples llamadas para pedir

ayuda, llora

intensamente o se observa muy triste).50 Una vez realizado este paso, se debería proponer a la paciente las distintas opciones

de

tratamiento

farmacológico

e

intervenciones

psicológicas/psicosociales. Aunque, como se ha mencionado anteriormente, existen barreras sociales y culturales50, y habrá que tener en cuenta que muchas de estas mujeres diagnosticadas de depresión puerperal, no aceptarán ser entrevistadas por un psiquiatra o un profesional de salud mental, sino que preferirán hablar con una enfermera u otro profesional de salud primaria. 50 Así pues, el tratamiento de la depresión durante el embarazo tiene como objetivo principal mantener o mejorar la salud mental de la mujer, minimizando a la vez, los riesgos para el embrión/feto en desarrollo. Farmacoterapia Se debe considerar su uso en embarazadas con depresiones moderadas a severas o cuando hay una alta probabilidad de recidiva.27 Por razones éticas, se cuenta con pocos estudios sobre la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de la depresión durante el embarazo. Sin embargo, no hay razones para pensar que la respuesta terapéutica de las mujeres embarazadas debiera ser distinta a la observada en mujeres no embarazadas. Es más, se cuenta con guías para el tratamiento de la depresión durante la gestación.51-53 Los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión se denominan antidepresivos.54 La mayoría de los antidepresivos son tolerables para la mayor parte de las personas.

Aunque

los

antidepresivos

no

generan

adicción,

pueden

experimentarse ciertos síntomas al retirarlos sin precauciones. Estos síntomas son: mareos, náuseas, ansiedad y cefaleas. 54 Normalmente, los síntomas son leves, aunque que a veces, se presentan con mayor intensidad, sobre todo si la medicación se interrumpe bruscamente.54

16

En todo caso, ninguna opción terapéutica está libre de riesgos. Por ello, antes de tomar una decisión terapéutica para una mujer con depresión puerperal, se deberían tener en cuenta las siguientes consideraciones:55  Los medicamentos no son necesarios en todos los casos. La psicoterapia también es una opción que ha demostrado ser efectiva como monoterapia en eventos leves a moderados.  La severidad de los episodios previos y del actual, así como la respuesta a tratamientos anteriores, son elementos que pueden ser útiles para escoger la mejor opción.  Además de informar a la madre sobre los riesgos de los medicamentos durante la lactancia materna, se deben incluir opciones terapéuticas que le permitan a la madre seguir lactando en caso que ella lo desee, en vez de excluir la lactancia materna durante el tratamiento.  Es necesario utilizar los antidepresivos con mejor perfil de riesgo para la madre y el niño, si la opción terapéutica se trata de farmacoterapia. Además, es recomendable que se realice monoterapia y emplear la dosis mínima efectiva. También deben tenerse consideraciones, cuando se trata de recién nacidos enfermos, pretérmino o con bajo peso.  Si la mujer realiza un tratamiento farmacológico y decide seguir lactando, se deberá monitorizar al bebé en busca de posibles efectos adversos del antidepresivo, como por ejemplo: irritabilidad, llanto constante, inquietud, alteraciones del sueño, temblor, etc.  En caso de que se tratase de una depresión severa, con síntomas psicóticos, o que no responda al tratamiento pautado, se deberá derivar al psiquiatra. Es más, si existe riesgo de autolesión o heteroagresión hacia el recién nacido, la mujer deberá ser hospitalizada y valorada urgentemente por el especialista. Puerperio, Antidepresivos y lactancia

17

Como ya se ha mencionado anteriormente, el puerperio es una etapa en la cual, la mujer presenta una mayor vulnerabilidad psíquica. Es decir, que se pueden cursar diversos cuadros psicopatológicos como son los trastornos afectivos del posparto. En muchos de estos casos puede ser necesario el tratamiento farmacológico durante la lactancia. Sin embargo, el temor a que se les recomiende destetar para recibir tratamiento con psicofármacos hace que muchas madres que amamantan demoren el consultar o que eviten el tratamiento. 56 Igualmente, existe un gran desconocimiento respecto los beneficios de la lactancia por ello los psiquiatras o los médicos de atención primaria, recomiendan el destete temprano para que la madre pueda iniciar el tratamiento psicofarmacológico. Este hecho, probablemente, esté causando muchos destetes que se podrían evitar.56 Aún así, los datos más recientes señalan que la gran mayoría de psicofármacos (antidepresivos) son seguros durante la lactancia.57 La Agencia Federal de Medicamentos estadounidense (FDA) está revisando sus recomendaciones en este sentido con el fin de mejorar la información que se facilite en los prospectos sobre el uso de fármacos en la lactancia. Entre las modificaciones se pretende hacer hincapié en los beneficios de la lactancia materna incluyéndolos de forma detallada en todos los prospectos.58,59 Asimismo, aunque no haya datos concernientes respecto la eficacia de los antidepresivos en la depresión puerperal, existen varios estudios y revisiones acerca de la eliminación de los antidepresivos a través de la leche materna. Éstos, indican que la cantidad de medicación presente en el plasma del recién nacido no está relacionada con efectos dañinos a corto y largo plazo para la salud de éste.60,61 Por lo tanto, todo profesional debe favorecer y facilitar la lactancia. Para ello, es fundamental fomentar la autoestima materna, la confianza materna en su capacidad para cuidar y amamantar al recién nacido, felicitarle por estar dando de mamar, buscar soporte en la familia, involucrar al padre durante todo el tratamiento, y promover el descanso. 56 De esta manera, se conseguirá una 18

estabilidad emocional y un óptimo bienestar para la madre como para el bebé. Además, las madres con síntomas depresivos no sentirán la presión de destetar debido al tratamiento farmacológico y se evitará el estrés por el cual pasan. Psicoterapia La evidencia actual indica que las intervenciones psicológicas y psicosociales tales como el soporte a la pareja, la asesoría no directiva, la psicoterapia interpersonal, la cognitivo-conductual y la psicodinámica, son todas efectivas en el tratamiento de la DPP.62 Es más, la psicoterapia interpersonal y la cognitivo-comportamental son las modalidades psicoterapéuticas que cuentan con mayor evidencia en cuanto a su eficacia en el tratamiento de la enfermedad depresiva y han sido de amplio uso en la práctica clínica.50,63 Asimismo, existen otras estrategias terapéuticas las cuales pueden ayudar a disminuir los síntomas depresivos, como pueden ser:50 - Masajes: Tiene efectos terapéuticos tranquilizantes y provoca unos cambios bioquímicos importantes, que están relacionados con la disminución del nivel de estrés y depresión. Además, ayuda a incrementar el nivel sérico de algunas endorfinas, lo cual tendrá un efecto tranquilizador en la madre. - Acupuntura: Es otra terapia alternativa para realizar a las mujeres embarazadas y con síntomas depresivos. Diversos estudios mostraron que hubo una mayor remisión de los síntomas de depresión en mujeres que durante su embarazo tuvieron acupuntura. - Fototerapia: La fototerapia es otra intervención que puede ser útil en la depresión, aunque normalmente se utilice para la depresión estacional. Es decir, aquella que tiende a recurrir cada invierno todos los años. La estimulación luminosa puede producir cambios bioquímicos en el cerebro que aumentan el nivel de neurotransmisores que elevan el estado de ánimo. Cabe destacar, que para la mayoría de dichas intervenciones no se puede afirmar científicamente que sean eficaces, debido a la escasez de estudios. Sin 19

embargo, varios de estos métodos han demostrado ser prometedores para el tratamiento de la depresión en los estudios que existen hasta ahora. 50 Psicoeducación Para acabar las distintas estrategias de tratamiento para la depresión, también me gustaría destacar la psicoeducación. La psicoeducación son intervenciones en las cuales se imparte educación a las personas con trastornos psicológicos o enfermedades físicas.64 Estas intervenciones pueden consistir en la simple entrega de materiales educativos como folletos, libros, material audiovisual o sitios web de información, en intervenciones psicoeducativas individuales o en intervenciones colectivas donde un grupo de pacientes recibe de forma conjunta psicoeducación y orientación psicológica a cargo de un profesional.65 Las intervenciones psicoeducativas son en general poco costosas y fáciles de implementar en atención primaria, existiendo evidencia científica que respalda la efectividad de la psicoeducación en el tratamiento y prevención de los trastornos mentales.65,66 La depresión es una enfermedad que se da con frecuencia en las consultas de atención primaria, por ello, es necesario diseñar medidas para mejorar el abordaje de la depresión postparto. Es fundamental que se fomente la autonomía, la promoción del autocuidado y la toma de decisiones por parte del paciente.65 Por ese motivo, la mejor herramienta de la cual disponen los profesionales de la salud, para conseguir estos aspectos, es la educación para la salud, ya que proporciona conocimientos relevantes para afrontar la enfermedad o problema de salud que padece. Tratamiento: ¿Cuál es el más indicado según el grado de depresión? La depresión postparto, como ya se ha mencionado, presenta distintas formas clínicas y cada una de ellas presenta una sintomatología, que puede ser más o menos grave. Por ello, es necesario realizar un tratamiento distinto y adecuado a la situación. 20

Así pues, según el grado de depresión que se padezca se deberá realizar las distintas intervenciones que a continuación se desarrollan. Depresión leve. Puede mejorar por ella misma sin tratamiento farmacológico o con un asesoramiento respecto como afrontar los problemas.5,54 Son eficaces la autoayuda y las terapias psicológicas, las cuales incluyen el counselling.54 Los profesionales de salud deben tranquilizar,

promover

el

acompañamiento

de

familia,

pareja

y

amistades, vigilar la evolución de los síntomas, fomentar la conciliación en el hogar y con los cuidados del recién nacido, etc.5,16 En el caso de que no existiera una buena respuesta después de un tiempo prudencial y además se presentan complicaciones, los antidepresivos, ayudarían a su mejora. Depresión moderada. Los fármacos antidepresivos serían las primera elección para tratar la depresión postparto.5 Aunque también es útil combinarlos con terapias psicológicas como por ejemplo: psicoterapia individual y de pareja y técnicas conductuales. 5,54 Depresión

grave.

antipsicóticos.5

En

Lo

más

pocos

recomendable casos

está

son

los

indicada

fármacos la

terapia

electroconvulsiva (TEC) o electroxoc54, ya que con la evaluación inmediata y hospitalización para recibir el tratamiento, suele ser suficiente.16 Aunque, se ha de decir que la terapia electroconvulsiva es un tratamiento seguro, rápido y eficaz que se administra en el hospital bajo anestesia general.54

2. Metodología 2.1 Fase preliminar del programa de salud 2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico Mortalidad 21

La depresión postparto, no es una patología por la cual las mujeres fallezcan, pero se debe destacar, que diversos estudios han relacionado la ideación suicida con las embarazadas.67 Pensar mucho en la muerte es el indicador más frecuente. Esto es debido, quizá, por condiciones sociales desventajosas, pero también por las particularidades del embarazo. En este sentido, existen diversos temores comunes en madres gestantes, quienes se muestran aprensivas por el bienestar del futuro bebé y por anticipar un parto difícil. 67 Muchas investigaciones respecto muertes maternas, identifican el suicidio como la principal causa. La tasa de suicidio entre todas las mujeres es de 2 por cada 100.000 maternidades. Sin embargo, pueden existir diversos subgrupos de mujeres que corren un riesgo elevado de suicidio en periodos de tiempo definidos durante el embarazo y después del nacimiento. 67 Por ello, es de gran importancia diagnosticar de manera precoz la enfermedad psiquiátrica durante el embarazo o el puerperio, ya que se proporcionaría el soporte necesario a la mujer. También es necesario concienciar del riesgo de recurrencia, porque todas aquellas mujeres embarazadas o puérperas que hayan presentado una enfermedad mental pueden recaer. Es fundamental detectar este riesgo para mejorar el resultado. Morbilidad La presencia de un trastorno depresivo mayor, o depresión durante el embarazo, incrementa de manera importante la morbilidad y mortalidad tanto de la madre como la del bebé.8 Siempre ha prevalecido la idea de que la maternidad, concretamente el embarazo, se asociaba con un estado de bienestar emocional y ausencia de patología. Es decir, que en función de las expectativas sociales, las mujeres embarazadas con sentimientos negativos pueden mostrarse recelosas de revelar éstos. Pero, la realidad, es que la gestante o puérpera, tiene riesgo de sufrir trastornos psicológicos durante el embarazo. Es más, esta patología ha experimentado un importante incremento durante los últimos años. 15 22

Por lo tanto, por una parte, diversos estudios, han demostrado que la depresión puerperal afecta al desarrollo cognitivo, emocional y social del niño y a la relación con la pareja.27 Por otro lado, los síntomas depresivos generan a la madre efectos negativos. Ésta suele presentar conductas poco saludables como el omitir la atención prenatal, deterioro del autocuidado que requiere la gravidez, mala adherencia a las indicaciones médicas o el uso de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, sustancias ilegales) y se constituye un factor de riesgo de intentos de suicidios y suicidio consumados.8 En definitiva, diversos estudios han demostrado que la depresión postparto provoca un significante impacto dañino tanto a la familia, al recién nacido, a la pareja de la mujer como a la mujer embarazada o grávida, ya que puede afectar al desenlace obstétrico. Por lo tanto, es importante tratar la depresión materna para evitar dichos resultados adversos. Incidencia y Prevalencia La detección precoz de dichos trastornos puede ser difícil, lo que provoca que su incidencia esté subestimada y que muchas de las pacientes que pueden presentar

un

trastorno

depresivo

durante

el

embarazo,

pasen

de

desapercibidas.15 Además, señalar las expectativas sociales. Éstas pueden dificultar aún más el diagnóstico, porque las mujeres embarazadas querrán estar contentas y satisfechas tras el acontecimiento, por lo tanto, ocultaran todas sus preocupaciones y/o miedos; ocultaran sus sentimientos si son negativos.17 Aún así, actualmente se observa una incidencia de DPP de 10 a 20%, según la información recopilada y se le ha considerado como uno de los trastornos de ánimo más frecuente en el puerperio, con unas cifras del 45% y en países orientales hasta del 24% según diversos estudios.8,10-12 En España la prevalencia oscila entre el 10 y el 15%, datos que son avalados por dos estudios. En uno de ellos se utilizó como medida de cribado la escala de depresión de Edimburgo, obteniendo un resultado que oscilaba en 13,16% y 23

en el otro se aplicó como método de cribado la entrevista clínica estructurada, señalando una puntuación de 10 a 15%. Otros estudios informan que la prevalencia es mayor en países en desarrollo.6,8,11 Factores de riesgo En base a los artículos contrastados, a nivel general, hay una serie de factores que aumentan la posibilidad de desarrollar depresión, siendo los más comunes los factores genéticos, físicos, psicopatológicos y ambientales, aunque es posible desarrollarla sin identificarse factores de riesgo. 1 De manera específica, algunos autores señalan que, los sucesos traumáticos, estrés y los cambios hormonales relacionados al ciclo menstrual, el embarazo, el periodo postparto, etc. ejercen un efecto en el estado de ánimo de las mujeres, lo que justifica el aumento de la prevalencia de depresión en esta población.1 Además, diversos estudios han detectado significantes factores de riesgo asociados a la depresión postparto, entre los cuales se encuentran: 11,14-16 actitud negativa hacia embarazo, antecedentes personales o familiares de depresión mayor, embarazo no deseado, edad de la mujer, nivel sociocultural, imposibilidad de lactar o cese rápido de lactancia, complicaciones del parto, grado de apoyo social y emocional de sus familiares, relación entre la pareja, estado civil, enfermedad del neonato, neonatos pretérminos o con bajo peso, hospitalización del recién nacido o neonato, paridad, modo de nacimiento (cesárea), baja autoestima maternal y el uso de anestésicos durante el parto. Por lo tanto, se puede concluir que existe una lista sorprendentemente larga de diversos factores de riesgo asociados a la depresión puerperal. Éstos permitirán al personal sanitario realizar un diagnóstico oportuno y precoz durante las visitas prenatales y los controles postparto. Por ello es recomendable que se realice una evaluación periódica de los factores de riesgo, para que de esta manera, se consiga la prevención y el tratamiento óptimo para esta patología.

24

2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario Sant Andreu de la Barca Sant Andreu de la Barca es una ciudad de Catalunya que se sitúa a unos veinte kilómetros al sudeste de Barcelona, y que pertenece a la comarca del Baix Llobregat.68 El municipio está situado en la parte derecha del rio Llobregat, a unos veinte kilómetros de la desembocadura, y está limitado por los municipios de Corbera de Llobregat, Castellví de Rosanes, Martorell y Castellbisbal. 68 Es el municipio más pequeño, en superficie (5,5 km2), del Baix Llobregat y uno de los más pequeños de Catalunya. Además, si se realiza una rápida observación a la morfología geográfica, Sant Andreu de la Barca, se sitúa a 42 metros sobre el nivel del mar (altitud), presenta una longitud de 1,98º y una latitud de 41,45º.68 ¿Cómo es la población? Sant Andreu de la Barca ha sido un municipio que ha tenido una significante evolución histórica respecto a la población. Actualmente, tiene un total de 27.329 habitantes, de los cuales 13.734 son hombres y 13.595 son mujeres según los datos del IDESCAT de 2013. Así pues, encontramos que presenta una densidad poblacional de 4.968,9 habitantes por kilómetro cuadrado.69 Según el grupo de edad, la población más predominante se sitúa entre los 15 y 64 años de edad, con 18.688 habitantes. Por otro lado, encontramos que 5.416 habitantes presentan entre 0 a 14 años de edad, 2.796 habitantes tienen entre 65 y 84 años y por último, 406 habitantes tienen 85 años o más, según el IDESCAT de 2012. Del mismo modo, tanto en hombres como en mujeres la edad que prevalece, también, es de los 15 hasta los 64 años. 69 Asimismo, cabe destacar que en el año 2012, Sant Andreu de la Barca, tenía una población de 27.306 habitantes, de los cuales 16.782 eran nacidos en Cataluña, 6.795 eran nacidos por el resto de España y 3.729 eran extranjeros.

25

Es más, los datos indican que, aproximadamente, 24.260 habitantes tienen nacionalidad Española y 3.046 nacionalidad extranjera.69 La población extranjera que habita en este municipio proviene de distintos continentes. Es decir, de los 3.046 extranjeros, la mayor parte, provienen de África (1.498 hab.) y América del sud (624 hab.). También podemos destacar otros lugares como Asia y Oceanía con 235 habitantes y América del Norte y Central con 133. Además, habitan extranjeros del resto de la Unión Europea (517 hab.) y del resto de Europa (39 hab.). 70 Por lo tanto, se puede afirmar que en Sant Andreu de la Barca hay un importante movimiento migratorio. Migraciones internas. Según los datos aportados por el IDESCAT, en el 2012 inmigraron 1.070 personas a Sant Andreu de la Barca. De éstas, 411 pertenecían a la misma comarca, 414 eran del resto de la provincia, 63 del resto de Cataluña y 182 del resto de España. 71 También hubieron emigraciones, aproximadamente lo hicieron 1.158 habitantes de Sant Andreu de la Barca durante el año 2012, según el IDESCAT. De éstas, 412 emigraron a la misma comarca, 476 lo hicieron por el resto de la provincia, 72 por Cataluña y 198 por España.72 En definitiva, se observa que durante el año 2012 la población de Sant Andreu de la Barca disminuye, ya que su saldo migratorio es negativo (-88).73 Existe una menor inmigración en relación con la emigración. Migraciones externas. Unas 204 personas inmigraron a Sant Andreu de la Barca, de las cuales procedían de distintos continentes, según datos del IDESCAT en 2012. De la Unión Europea vinieron 29 personas, de Europa 5, de África 42, de América 33 y de Asia 14. Asimismo, cabe destacar que 81 personas no especificaron su lugar de procedencia. 74 Además, se produjeron emigraciones, concretamente, 197 personas se trasladaron. De éstas, 15 personas tenían como destino la Unión Europea, 3 se fueron a África, 16 a América, y 5 a Asia. Además, 106 personas no comunicaron su destinación.75 26

¿Dónde vive? Vivienda Según los datos del Censo de edificios y vivienda de 2011, en Sant Andreu de la Barca hay 2.177 edificios, de los cuales el 10,3% son viviendas familiares.76 Además, la mayoría de estas viviendas familiares son la vivienda principal (96,9%), que está por encima de la media del Baix Llobregat, que es de 85,4%.76 En consecuencia, las viviendas secundarias son escasas (0,8%), cuando en la comarca del Baix Llobregat es relativamente superior (5,6%). 76 Asimismo, cabe destacar que el porcentaje de vivienda sin ocupar en el municipio es muy bajo (2,3%), cuando en todo el Baix Llobregat se llega al 8,9%. En 2011 había 238 viviendas sin ocupar, cuando en el 2001 había 1.236. Sant Andreu de la Barca ha sido el municipio donde más se ha disminuido la cifra de vivienda vacía.76 Por otro lado, destacar que la gran mayoría de las viviendas son de propiedad y no alquiladas, y tienen una superficie útil de unos 61 a 90 m2 o de 91 a 120 m2, según los datos de IDESCAT en 2011.69 Es más, estas viviendas, en 2001, según sus características y familias, eran núcleos matrimoniales, seguido de viviendas unipersonales, núcleos de parejas de hecho y por último, núcleos monoparentales.77 Para finalizar, indicar que el ayuntamiento del municipio ha realizado diversas promociones de viviendas de protección oficial, la cuales van dirigidas a las personas jóvenes, familias monoparentales, familias donde un miembro presenta discapacidad en la movilidad y para mujeres, víctimas de violencia de género.78 Núcleo de población Equipamiento social

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En primer lugar, destacar que Sant Andreu de la Barca, cuenta con una amplia variedad de entidades y asociaciones. Además, éstas tratan diversos temas. Podemos disponer de asociaciones de vecinos, de comerciantes e industriales, entidades y asociaciones socioculturales y educativas, entidades deportivas y asociaciones religiosas.79 En segundo lugar, mencionar que este municipio durante los últimos años se ha dotado de una importante red de plazas, parques y jardines para que haya espacios verdes. Este municipio, concretamente, cuenta con 13 parques y jardines y con diversos espacios de interés natural como son: Can Salvi, Bosque del llop y Cumbre del Pi Tallat. 80 Entre zonas verdes y parques, en el 2006, había 19 hectáreas y entre zona forestal y arbolada, en 2004, había 170 hectáreas. 76 Es decir, Sant Andreu de la Barca cuenta con un tercio de su superficie con bosque y espacios naturales. En tercer lugar, incidir en los centros educativos y socioculturales existentes en la ciudad. Por un lado, podemos encontrar siete guarderías distribuidas por el municipio, ocho centros de educación infantil y primaria y dos centros educativos de secundaria.81 Por otro lado, está el Centro Cultural Aigüestoses, que acoge diferentes servicios municipales. Una parte del edificio es la Biblioteca, también tiene su ubicación dentro del edificio la Escuela municipal de Música y Danza y por último, el Espai Jove y la emisora de Radio Sant Andreu 9.8 FM. 82 Y para acabar, además, el municipio cuenta con un teatro; el Teatro Municipal Núria Espert.83 En cuarto lugar, referente a la sanidad, señalar que hay dos centros de atención primaria (Cap Sant Andreu de la Barca y CUAP La Solana). Por otro lado, se cuenta con otros servicios dirigidos a la gente mayor (Casal de la Gente Mayor y la residencia y Centro de día).83 Por último, comentar que Sant Andreu de la Barca no cuenta con muchos edificios singulares o remarcables, pero algunos de éstos tienen suficiente entidad para merecer atención. Entre ellos, señalar la iglesia parroquial, la 28

sociedad El Casino y las Escoles Velles. También destacar que cuenta con algunas muestras de arquitectura tradicional (Can Archs, Can Preses y Can l’Armangué), así como una representativa muestra de arquitectura moderna. 84 Variables geográficas Primeramente, y como ya se ha mencionado anteriormente, el municipio se encuentra situado en el margen derecho del río Llobregat, a unos veinte kilómetros de la desembocadura. Este río ha tenido una gran presencia en el paisaje y la vida de Sant Andreu de la Barca, ya que ofrecía un servicio de transporte tanto de mercancías como de personas, a finales del siglo XVIII desapareció.85 Sant Andreu de la Barca se divide en dos ámbitos bien diferenciados, el llano y la montaña. La parte montañosa tiene un relieve suave y dibuja un arco abierto al nordeste y formado, en el sur, por el Serrado de cabeza de Sàbat (221 metros de altitud), y al oeste por el Cerro del Pino Cortado (267 metros de altitud), Costa de La Dama (223 metros de altitud) y hasta llegar a Tres Términos. 68 Aún así, el accidente geográfico más significante del municipio es la espuela de montaña que desciende de la sierra del Ordal hasta tocar el río Llobregat nombrado Roca de Droc, con una cima de 155 metros.86 Finalmente, comentar que en la comarca del Baix Llobregat se encuentran distintos rasgos climáticos. En la zona costera destaca un clima Mediterráneo Litoral Norte, en el interior un clima Mediterráneo Prelitoral Central y en la zona del Parque del Garraf un clima mediterráneo Litoral Sur. 87 Contaminación - Agua. El municipio de Sant Andreu de la Barca, está situado bajo un acuífero, al que llaman Cubeta de Sant Andreu de la Barca. Éste es de unos 8 kilómetros cuadrados y es uno de los tres acuíferos del Baix Llobregat. 88

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El acuífero de la Cubeta de Sant Andreu, desde hace muchos años ha sido la fuente principal de abastecimiento de agua para diversas poblaciones, como para la zona agrícola de su alrededor. Es decir, tiempo atrás, tenía varios usos (industrial, urbano y agrícola).88 Actualmente, la calidad del agua no es muy óptima. Ésta ha estado muy variable a lo largo de los años debido a los distintos usos que se le ha dado, pero lo que realmente afectó gravemente su calidad fue el vertido de productos residuales.88 El acuífero, a día de hoy, solamente se utiliza para industrias e irrigación de zonas verdes. Asimismo, en 2010 se establecieron unas bases de recarga para mejorar su calidad y garantizar el equilibrio de este importante acuífero del rio Llobregat. 88 - Calidad del aire. Por lo que se refiere a la calidad de aire, destacar que existe una tendencia positiva en la disminución de los niveles de partículas inferior a 10 micras (la media anual ha pasado de 52,91 ug/m3 en el 2006 a 40 ug/m3 en el 2009.89 Según los datos del IDESCAT en 2012, Sant Andreu de la Barca, obtiene un valor máximo de 90 y un mínimo de 24. Por lo tanto, si calculamos el valor medio obtenemos un 65. Así pues, podemos afirmar que la calidad del aire del municipio es bastante óptima.90 Red viaria de transportes. Sant Andreu de la Barca tiene distintos accesos viarios y ofrece diferentes opciones de transporte público y privado. En primer lugar, mencionar la carretera N-II, ahora convertida en la Autovía del Baix Llobregat, que cruza el municipio. A través de esta vía de comunicación hay un acceso a los municipios de Castellbisbal, Martorell y Pallejà. Además, en Martorell y Molins de Rei, dónde se puede llegar mediante la N-340 desde Pallejà, hay accesos a la autopista de peaje A-2 y de ésta a la autopista de circunvalación de Barcelona B-30.91 30

Por otro lado, un puente encima del río Llobregat comunica los dos márgenes del rio, desde donde se accede al núcleo urbano de Castellbisbal. También hay una carretera que comunica Sant Andreu de la Barca con Corbera de Llobregat.91 Por último, comentar las diferentes opciones de transporte público y privado. En el municipio hay dos estaciones de Ferrocarriles de la Generalitat de Cataluña (Sant Andreu de la Barca y estación del Palau), las cuales tienen enlace con el Metro del Baix Llobregat y la Renfe. 91 Además, hay un servicio de autobuses internos urbanos diurnos, que comunica a Sant Andreu de la Barca con las poblaciones del entorno y con Barcelona. Este servicio de autobuses también cuenta con un autobús nocturno, el cual tiene enlace con una gran parte de los autobuses nocturnos interurbanos del área metropolitana.91 Con lo referente a los servicios privados comentar que Sant Andreu de la Barca dispone de un servicio de taxi de 24h. Por todo el municipio se encuentran distintas paradas para poder optar por este medio de transporte. Y para finalizar, destacar, el servicio “biciSAB”. El Ayuntamiento de Sant Andreu de la Barca pone en marcha el sistema de bicicleta compartida, ofreciendo unas prestaciones de uso abiertas a toda la población que pueda ser usuaria de este sistema. Éste dispone de 60 bicicletas para poder trasladarse desde un punto a otro del municipio y 7 estaciones para dejar o recogerlas.83 En definitiva, Sant Andreu de la Barca, posee una gran variedad en sistemas de comunicación, lo que la convierte en una localidad perfectamente comunicada. ¿De qué vive? Estudios Según los datos del IDESCAT, en 2001, la gran mayoría de la población tenía estudios de segundo grado (10.222). En segundo lugar, predominan los habitantes con estudios primarios (4.784), seguidamente de los que no poseen 31

ningún estudio (3.046), y finalmente, los que han realizado estudios universitarios (1.254).69 Paro en Sant Andreu de la Barca Los datos aportados por IDESCAT en el 2012 indican que 1.181,3 hombres y 1.306,2 mujeres, están en paro. Además, resaltar que la edad en la que existen cifras más significantes es entre los 35 a 39 años, en ambos sexos.69 Es más, si nos centramos según los sectores, las cifras de paro más elevadas se registraron en los servicios (1.508,2) y industria (484,7). Seguidamente, se encuentran la construcción (307,9) y por último la agricultura (17,4). 69 Ingresos familiares En 2010, la renta familiar disponible bruta era de 371.891 euros (miles de euro). En cambio, la renta familiar bruta por habitante es de 14.000 euros (miles de euros).69

2.1.3 Identificación de los factores que se asocian al comportamiento: Metodología PRECEDE El problema que se pretende solucionar con este programa de educación para la salud es que las mujeres con riesgo de sufrir depresión postparto, no la padezcan durante su embarazo ni en la etapa del puerperio. Cabe mencionar, que hay una serie de factores que incrementan la posibilidad de desarrollar depresión, siendo éstos: los factores genéticos, físicos, psicopatológicos y ambientales.1 Si concretamos, se puede señalar que el estrés, los sucesos traumáticos, una actitud negativa hacia el embarazo, los antecedentes personales y familiares de depresión mayor, la relación entre la pareja, el grado de apoyo social y emocional, un embarazo no deseado, la baja autoestima, las complicaciones en el parto, etc. pueden desencadenar una depresión durante el embarazo o posterior a éste. 11,14-16

32

No obstante, muchos de estos factores no son modificables por ello, con las distintas estrategias preventivas nos centraríamos, solamente, en dos factores que si se consiguen modificar. Estos dos factores asociados al comportamiento de las gestantes y puérperas serían: evitar los eventos estresantes (las molestias propias del embarazo, la preocupación por la salud del bebé, el parto y alumbramiento, dificultades económicas, la relación con la pareja, inestabilidad emocional, etc.) es decir, disminuir el estrés propio e incrementar la autoestima. Una vez detectado el problema, se han identificado, mediante la metodología PRECEDE, una serie de factores asociados al comportamiento que se pretende modificar. El método PRECEDE es una herramienta que se utiliza de manera exitosa en los programas de educación para la salud y tiene en cuenta distintos factores que influyen en la adquisición de comportamientos. Enfatiza que la salud y las conductas están determinadas por múltiples factores. Así pues, el modelo PRECEDE es muy útil para identificar los factores que influyen en la conducta de una persona. Este modelo incluye un diagnóstico social, epidemiológico, del comportamiento y administrativo. Es decir, analiza los problemas sociales, de salud y factores del comportamiento. Estos últimos se pueden diferenciar en tres tipos:92,93  Factores predisponentes: Estos inducen que el problema se presente o perdure. Trata las creencias, los valores, las percepciones, las actitudes y los conocimientos. 

Factores facilitadores: Facilitan la aparición del problema principal. Son las habilidades que poseen y los recursos e instrumentos imprescindibles para llevar a cabo conductas saludables.

 Factores de refuerzo: Posteriores al comportamiento. Pueden ser subjetivos y/o reales.

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Los factores que se han obtenido en la población de estudio, han sido mediante la bibliografía científica recopilada y revisada y la entrevista realizada en primera persona a madres de riesgo. Para ello, se pasó la Escala de Depresión de Postparto de Edimburgo (EPDS) se facilitó a un total de 12 pacientes que se visitaban en el Centro de Urgencias de atención primaria de Sant Andreu de la Barca. La EPDS es una encuesta autoadministrada, que detecta síntomas depresivos en mujeres gestantes o que hayan dado a luz. Esta consta de 10 preguntas, las cuales hacen referencia a cómo se ha estado sintiendo la paciente durante los últimos siete días.32 (véase en Anexos 2) Una vez obtenida las puntuaciones, se observó que la puntuación máxima fue de 3 ó 4 puntos. Estas puntuaciones no son consideradas un riesgo elevado de sufrir DPP, ya que deben sumar más de 12 puntos.32 De igual modo, se contactó con 6 de las pacientes las cuales obtuvieron la puntuación más elevada. Posteriormente, se les realizó una entrevista estructurada y específica, para obtener información sobre los factores del comportamiento del estrés y la autoestima de las gestantes y puérperas con riesgo de presentar DPP. (véase en Anexos 3) En segundo lugar, y por último, se contactó con la comadrona del Centro de Urgencias de atención primaria de Sant Andreu de la Barca, que realizaba el control y seguimiento a las gestantes durante todo el proceso de embarazo y postparto a modo de ampliar información. (véase en Anexos 4)

34

FACTORES PREDISPONENTES Un estatus depresivo o la tristeza previa/actual, la ansiedad prenatal, los sentimientos de incompetencia, la soledad, la incapacidad de hacer frente a la situación y la pérdida de la propia identidad provoca DPP. La falta de información y/o desconocimiento del proceso de embarazo o parto provoca aislamiento social. Las gestantes tienen expectativas respecto el parto, la vida con el bebé, el papel como madre, y el soporte de su pareja, familia o amigos, las cuales no se ajustan a la realidad. Estas ideas tan poco realistas conllevan tristeza y desesperación. Las madres creen que la sociedad tiene una idea preconcebida de la maternidad y se percibe como algo innato, y no como algo que puede aprenderse. La falta de experiencia y conocimientos desencadena un sentimiento sobreacogedor de incompetencia, una sensación de fracaso y aislamiento. Las

gestantes

manifiestan

que

asumen

de

repente

una

gran

responsabilidad y por consiguiente, pierden la libertad que tenían antes. El estado de ánimo (tristeza) impide asistir a las clases de EpS. Las mujeres con DPP dicen ser “diferentes” en comparación con otras madres y les provoca aislamiento social. Las madres durante el embarazo se sienten vulnerables debido a los diferentes temores (pérdida de libertad, postergar sus intereses, no cumplir adecuadamente con el rol materno, entre otros). Éstos les produce estrés. Muchas gestantes con riesgo de sufrir DPP no perciben dicho riesgo para su salud. No son conscientes que pueden padecer depresión después del embarazo.

35

FACTORES FACILITADORES Los profesionales sanitarios relacionados con la maternidad no detectan la sintomatología depresiva de manera precoz, ya que proporcionan cuidados genéricos. Esto provoca una mayor probabilidad de sufrir DPP. Las enfermeras/comadronas no reciben formación acerca de la depresión postparto, por lo tanto no detectan de manera precoz si la paciente sufre DPP. Se fomenta el desarrollo de DPP. Las puérperas no saben organizarse ni encontrar los mecanismos que les permitan adaptarse a la nueva situación. Las

madres

no

tienen

una

actitud

proactiva

para

buscar

entidades/asociaciones/grupos de apoyo disponibles en su zona. Algunos hechos de la vida cuotidiana (duelo por la pérdida de un familiar, cambio de hogar, desempleo, problemas económicos, etc.) son fuente de estrés y tensiones. El bajo nivel socioeconómico, el bajo apoyo familiar y el no tener pareja desencadena estrés en las madres.

FACTORES DE REFUERZO Las gestantes no son sinceras en relación a sus sentimientos y preocupaciones en las consultas. Durante el puerperio no perciben el suficiente apoyo o feedback con el profesional que realiza su seguimiento. Los sentimientos negativos al parto y postparto fomentan la culpabilidad. Las gestantes piensan que si admiten sus sentimientos negativos serán incomprendidas, rechazadas o estigmatizadas por sus seres queridos. Durante las visitas pre-post natales se enfatiza en la parte física y se obvia la parte psico-emocional de la mujer.

36

2.1.4 Análisis de los datos obtenidos y priorización de problemas. Diagnóstico educativo En el análisis de los datos relacionados con el fenómeno de la maternidad se observa que este hecho conlleva la realización de numerosos cambios, tanto a nivel social como de pareja y personal, lo que generalmente provoca la aparición de una serie de complicaciones graves en la salud. En nuestra sociedad occidental, en general, durante los primeros días de vida del hijo, el lugar social para la mayoría de las mujeres queda restringido a “ser madres”. Además, este hecho lo ven como algo natural y que como tal no necesita aprendizaje. Por ello no se les proporciona la información necesaria respecto los cuidados propios y de la crianza del recién nacido, ni se les presta la ayuda psicológica que es indispensable para sobrellevar dicha etapa tan complicada para las futuras madres. Debido a esto muchas de las madres presentan lo que se denomina depresión postparto. En diversos estudios se observa que dicho fenómeno afecta de manera global a la persona, produciendo cambios que perturban a su comportamiento. Por ello éstos deben ser tratados, de manera que se evitará el desarrollo de la depresión durante el embarazo. No obstante, cabe decir que muchos de estos comportamientos no son modificables (nivel socioeconómico, edad de la mujer, estado civil, paridad, complicaciones del parto, factores genéticos, etc.). Pero se han identificado concretamente dos factores que están relacionados con el comportamiento de las gestantes y puérperas en relación a la aparición de DPP, los cuales son el estrés y la baja autoestima que presentan. Por este motivo, es importante facilitar a las mujeres que presentan riesgo de sufrir DPP, las distintas estrategias para afrontar de mejor manera la nueva situación. Mediante la educación, una buena motivación, dedicación y comprensión por parte de los profesionales, se fomentará una actitud positiva durante todo el proceso.

37

Esta actuación ayudará a evitar que las mujeres presenten una afectación del estado de ánimo, ya que se tratará el conjunto de aspectos que pueden influir de manera negativa durante todo el embarazo. En definitiva, a partir de estos datos, se observa que el problema existente es el estrés y la baja autoestima que las grávidas y puérperas presentan durante todo el proceso de embarazo. Estas mujeres no conocen las diferentes opciones para poder afrontar el estrés que produce todo el proceso de embarazo y fomentar su autoestima. Así pues, las gestantes/puérperas carecen de las habilidades oportunas debido a la falta de información o conocimientos, para llevar el embarazo de la mejor manera posible y sin complicaciones. Por ello, los profesionales sanitarios deben proporcionar mucha más información respecto los diferentes aspectos que dichas mujeres exponen. Es necesario diseñar un programa educativo para la salud, para las mujeres que presentan síntomas depresivos o ansiosos durante el embarazo, ya que si éstas no son tratadas, la patología puede agravarse produciendo efectos negativos a la mujer como a su entorno. Asimismo, como la causa de la DPP sigue siendo incierta, la mayoría de las investigaciones sugieren una etiología multifactorial. Por lo tanto, es posible que se necesiten diversas intervenciones a cargo de varios profesionales sanitarios. Por ello, mediante este programa de educación para la salud, que tiene una duración de un año y se pretende llevarlo a cabo durante 3 años, proporcionará una atención sanitaria eficaz mediante un enfoque coordinador interdisciplinar que incluya la comunicación permanente entre los profesionales sanitarios y las futuras madres, para así tener en cuenta las preferencias y necesidades maternas.

2.2 Fase de desarrollo

38

2.2.1 Objetivos del Programa de Salud Prevenir en mujeres embarazadas con riesgo de sufrir DPP de Sant Andreu de la Barca, la aparición de Objetivo General

sintomatología depresiva durante todas las fases del embarazo y puerperio, en un 50%, en el plazo de 3 años. El 60% de las grávidas/puérperas de Sant Andreu de la Barca, favorecerán su autoestima durante todo el

Objetivos de Comportamiento

embarazo y puerperio, en el término de 1 año. El 60% de las embarazadas/puérperas de Sant Andreu de la Barca, disminuirán el estrés que les provoca el embarazo y puerperio, en 1 año. - Durante las sesiones de educación, el 70% de las embarazadas y puérperas sabrán enumerar distintos aspectos sobre la autoestima y las estrategias existentes para incrementarla, en el término de 6 meses. - En las sesiones educativas, el 65% de las mujeres embarazadas/puérperas demostrarán que saben mantener una alta autoestima, mediante la expresión de sentimientos de forma constructiva, durante el embarazo y postparto, en 6 meses.

Objetivos Específicos

- Al finalizar las intervenciones, el 60% de las embarazadas/puérperas adoptaran una actitud positiva, autocrítica e independiente, en el término de 6 meses. - Durante las sesiones de educación, el 70% de las mujeres embarazadas y puérperas aprenderán distintas técnicas corporales y de relajación y cómo fomentar el vínculo materno-filial, durante y después del embarazo, en el término de 6 meses. - El 65% de las grávidas/puérperas desarrollaran habilidades y técnicas corporales/relajación, al acabar las sesiones educativas, en 6 meses. - Al finalizar las intervenciones, el 60% de las embarazadas/puérperas adoptaran una actitud participativa ante la resolución de problemas y toma de decisiones respecto su embarazo y salud, en 6 meses.

2.2.2 Intervenciones educativas que se proponen Para poder llevar a cabo un programa educativo para la salud sobre la prevención de la depresión postparto es necesario realizar una serie de intervenciones con el objetivo de transmitir información y conocimientos para el desarrollo de estilos de vida saludables incorporando, a la vez, conductas favorables a su salud. Estas actividades propuestas, se realizaran de manera sistemática y ordenada de manera que se añadan nuevos conocimientos, actitudes, habilidades y recursos, a las gestantes y puérperas con riesgo de presentar DPP. Se han propuesto 8 actividades que se realizarán durante el pre-post parto. Es decir, que tanto en el embarazo como en el puerperio se llevarán a cabo las mismas actividades, ya que en ambas etapas existe la posibilidad de presentar niveles elevados de estrés y baja autoestima. Además, las distintas intervenciones se componen de 1, 2 ó 3 sesiones al mes con una duración mínima de hora y media y una máxima de dos horas. Es más, destacar que 6 de las actividades serán presenciales, es decir, deberán asistir al centro sanitario, 1 actividad estará diseñada como visita domiciliaría y otra como actividad telefónica. Por último, mencionar que se realizará una evaluación continua a todas las actividades propuestas y una evaluación final. Las actividades propuestas, son las siguientes: Actividad 1: Clase educativa: “La Autoestima” Durante esta intervención educativa se pretende exponer conceptos respecto la autoestima durante el embarazo (concepto de autoestima, grados existentes, factores implicados, impacto en la salud, etc.) para que las pacientes aprendan todo lo relacionado con este aspecto.  Objetivo de la actividad

40

Se pretende que comprendan lo que es la autoestima y qué cosas pueden afectarla, favoreciendo un clima de confianza, participación y respeto entre todas las personas del grupo.  Contenido El contenido se estructura en dos sesiones: Sesión 1: “La autoestima vs el embarazo”. Mediante la colaboración de un/a psicólogo/a se informará de todo lo relacionado con la autoestima en el embarazo y las posibles maneras de potenciarla. Sesión 2: “El juego de la Autoestima”. Explicación del significado de la autoestima y su relación con el entorno. Destacar los sucesos que, durante el embarazo/puerperio, pueden ocurrir y afectar su autoestima, para así mejorarla.  Método Metodología práctica y participativa fomentando un entorno de confianza. Durante la primera sesión se explicará toda la teoría relacionada con la autoestima y la segunda se dedicará al reconocimiento de aquellos sucesos que modifican ésta.  Duración 1h y 30 minutos cada una de las sesiones.  Fecha El primer lunes y el segundo miércoles del mes de 9h a 10.30h.  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 2: Talleres prácticos de Autoestima 41

Taller donde las gestantes/puérperas pondrán en práctica distintas formas de actuar y pensar para que no afecten a su autoestima durante el embarazo/postparto.  Objetivo de la actividad El objetivo es que las gestantes/puérperas desarrollen la capacidad de expresión y razonamiento durante las distintas situaciones del embarazo, para favorecer su autoestima.  Contenido El contenido se estructura en tres sesiones: Sesión 1: “Heridas de la Autoestima”. Identificar cómo las expresiones verbales afectan a nuestra autoestima. Desarrollar la capacidad de expresión sin dañar al resto. Sesión 2: “Buenos y malos modales”. Se interpretan situaciones en las que las palabras producen unos sentimientos (dañinos y positivos), durante el embarazo/puerperio. Sesión 3: “Encuesta de valores durante embarazo”. Aclarar sus pensamientos respecto los distintos aspectos del embarazo, detectar sus preocupaciones, priorizaciones, grado de felicidad, virtudes, etc.  Método A través de una metodología participativa durante la primera sesión las mujeres escribirán en una pizarra aquellas cosas que les hayan dicho y por las que se sintieron mal. A continuación se les pedirá que piensen otras formas de decir lo mismo, pero sin herir a los demás. En la segunda sesión, se representaran las situaciones explicadas en la anterior sesión para reflexionar sobre la importancia que tiene el cómo decimos las cosas y debemos pensar antes de decirlas. Por último en la tercera sesión educativa, se proporcionará una encuesta en la cual aparecen unos valores y deberán ordenarlos según la importancia que les 42

otorga durante su embarazo. De esta forma, reflejaran lo que piensan y sienten realmente.  Duración 1h y 30 minutos cada una de las sesiones.  Fecha El martes, jueves y viernes de la segunda semana del mes de 9h a 10.30h.  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 3: Seminario “Mejorando TU autoestima” Seminario donde las mujeres gestantes y puérperas podrán visualizar una película o documental adaptado al tema a tratar, es decir, que contenga todos los aspectos teóricos tratados con anterioridad en las actividades 1 y 2.  Objetivo de la actividad Potenciar una actitud positiva, compartir experiencias y trabajar la autocrítica y autoeficiencia, para que no dependa de los demás si no que pueda llevar adelante las diferentes situaciones presentadas durante el embarazo.  Contenido El contenido se estructura en una sesión: Sesión 1: Visualizar la película o documental. Proporcionar consejos para mantener un nivel óptimo de autoestima. Beneficios físicos y psicológicos de tener una alta autoestima durante el embarazo.  Método

43

Durante la primera hora y media se visualizará la película/documental y la media hora siguiente, tanto el profesional de enfermería y psicología, realizarán una reflexión y resolverán dudas y preguntas.  Duración 2h la sesión.  Fecha El tercer viernes del mes de 11h a 13h  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 4: Clase “Cuidemos nuestro embarazo” Clase en la que se proporcionará educación sobre aspectos teóricos relacionados con el estrés (concepto, fisiopatología, factores desencadenantes, consecuencias…) y estrategias para enfrentarse éste. Además se ayudará a identificar aquellos patrones de pensamiento negativo y aprender a modificar éstos.  Objetivo de la actividad Proporcionar conocimientos sobre el estrés y que aprendan las estrategias disponibles que pueden llevar a cabo durante su embarazo para superarlo.  Contenido El contenido se estructura en una sesión: Sesión 1: “Estrés embarazado”. Contenidos teóricos referentes al estrés producido por el embarazo. Opciones de tratamiento y consejos para afrontarlo.  Método 44

Mediante una metodología deductiva, activa y colectiva se proporcionará información sobre aspectos teóricos del estrés y las técnicas para la reducción del mismo a las gestantes/puérperas. Antes de finalizar, se resolverán dudas y preguntas.  Duración 1h y 30 minutos la sesión.  Fecha El segundo lunes del mes de 9h a 10.30h  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 5: Taller “Relajémonos y disfrutemos” Taller práctico donde se llevaran a cabo unas estrategias concretas para que las gestantes afronten de manera más efectiva, el estrés que les provoca su embarazo.  Objetivo de la actividad Desarrollar la capacidad de realizar técnicas de relajación y/o corporales durante todo el embarazo con soporte familiar o de pareja.  Contenido El contenido se estructura en 3 sesiones: Sesión 1: “Masaje Corporal”. Se realizaría un masaje por la pareja o persona más allegada a la paciente embarazada. Sesión 2: “Técnica de meditación”: Mediante la concentración en su propia respiración. Se llevaría a cabo diversos ejercicios respiratorios para que se relajasen con la presencia de su pareja o familiar más allegado. 45

Sesión 3: “Déjate llevar”. Se utilizaría la visualización positiva, es decir, la creación de imágenes o de escenas tranquilizadoras mentalmente. Además, se utilizaría música adecuada para llevar a cabo la intervención.  Método Mediante una metodología práctica y participativa. Durante los primeros 20 minutos el profesional de enfermería o comadrona explicará en qué consiste la sesión. Los 40 minutos restantes se procederá a realizar la técnica de relajación/corporal.  Duración 1h cada sesión.  Fecha El martes y el jueves de la primera semana y el martes de la segunda semana del mes de 10h a 11h.  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 6: Clase educativa “El postparto: Consejos para mamá y papá” Se pretende ampliar la información referente a las costumbres de la maternidad durante el postparto, así como explicar los conflictos más comunes en este periodo.  Objetivo de la actividad Fomentar la actitud participativa ante conflictos y toma de decisiones, compartir vivencias y trabajar la autoeficacia.  Contenido El contenido se estructura en 1 sesión: 46

Sesión 1: Información sobre las costumbres y conflictos más comunes de la maternidad durante el puerperio. Consejos para actuar ante situaciones conflictivas y/o estresantes. Discusión y reflexión en grupo sobre los diferentes aspectos comentados. Conclusiones obtenidas.  Método Mediante una metodología práctica y participativa. Durante la primera hora el profesional de enfermería o comadrona junto a la colaboración de un psicólogo explicarán los contenidos planteados. Y la segunda hora se dedicará a la representación de situaciones conflictivas y ayuda en la organización de las tareas del hogar, económica y laboral.  Duración 2h cada sesión.  Fecha El tercer miércoles del mes de 11.30h a 13.30h  Espacio Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca.

Actividad 7: Visitas a domicilio Las visitas a domicilio se realizarán al acabar con las intervenciones propuestas, que se han mencionado con anterioridad (Actividad 1, 2, 3, 4, 5 y 6), durante el postparto/cuarentena.  Objetivo de la actividad Se pretende observar, valorar y evaluar el estado general de salud tanto de la madre como del recién nacido.  Contenido 47

El contenido se estructura en 8 visitas domiciliarias, como máximo, por cada paciente. En estas visitas se proporcionará información y el soporte necesario. Se resolverán dudas o inquietudes que la paciente expone durante dicho periodo (lactancia materna, cura de cicatrices, curas relacionadas con el recién nacido, estado de ánimo, etc.).  Método Mediante la escucha activa, feedback y una actitud empàtica y activa, se mantendrá una conversación con la paciente, explicando todo aquello que crea la paciente relevante, respecto cualquier aspecto del embarazo.  Duración 45 minutos cada visita domiciliaria. (En 3 horas realizará 4 visitas a domicilio)  Fecha El primer y último viernes del mes (Setiembre/Octubre/Noviembre/Diciembre) de 16h a 19h.  Espacio Domicilio de cada paciente a la cual se le realiza la visita.

Actividad 8: Llamada telefónica Se realizarán cada dos semanas una llamada telefónica a las pacientes durante los meses de Julio y Agosto.  Objetivo de la actividad Se pretende proporcionar un soporte psicoemocional vía telefónica y realizar un seguimiento continuo para evitar recurrencias de las complicaciones durante el embarazo.  Contenido

48

El contenido se estructura en 1 llamada telefónica cada dos semanas. Con este contacto telefónico se proporcionará información, el soporte necesario, y consejos en relación a los aspectos que se comenten. Se resolverán dudas o inquietudes que la paciente expone.  Método Mediante la escucha activa, feedback y una actitud empàtica, se mantendrá una conversación con la paciente, explicando todo aquello que crea la paciente relevante, respecto cualquier aspecto del embarazo.  Duración No se estable un límite de tiempo para realizar la llamada, aunque se aconseja que no dure más de 1 hora.  Fecha Los viernes cada dos semanas del mes de Julio y Agosto (3 ó 4 llamadas durante esos dos meses).  Espacio No es necesario un espacio específico para realizar la llamada telefónica a la paciente ni para que ésta la reciba.

2.3 Previsión de recursos En este apartado lo que se pretende es enumerar los recursos que serán necesarios para llevar a cabo todas las actividades, es decir, para realizar el programa. Se hablará de recursos humanos (personas necesarias), materiales (objetos), didácticos (material educativo), institucionales (espacios) y de tiempo (cronograma del programa). La previsión de recursos que son necesarios para este programa educativo son los siguientes: 2.3.1 Recursos Humanos 49

Graduado/a en enfermería del servicio ASSIR del Centro de Urgencias de Atención Primaria de Sant Andreu de la Barca. Personal de enfermería del servicio ASSIR del Centro de Urgencias de Atención Primaria de Sant Andreu de la Barca, con especialidad de comadrona. Personal de psicología del Centro de Urgencias de Atención Primaria de Sant Andreu de la Barca. Enfermera coordinadora del servicio ASSIR. 2.3.2 Recursos Materiales Televisión Equipo reproductor de CD/DVD Pizarra Borrador Bolígrafos para pizarra y escribir Sillas para aula Colchonetas individuales Cojines Papelera Paquete de folios DINA4 Coche para visitas domiciliarias 2.3.3 Recursos Didácticos Trípticos Folletos/fichas educativas Documentales/películas Libro/Guía educativa sobre el embarazo, parto, postparto y lactancia 2.3.4 Recursos Institucionales Sala adaptada para realizar las sesiones educativas en el CUAP de Sant Andreu de la Barca. 50

Domicilios de las pacientes a las cuales se les realiza una visita domiciliaría. 2.3.5 Recursos de Tiempo Año 2015 6meses

6meses

Año 2016 6meses

v6meses

Año 2017 6meses

6meses

Año 2018 6meses

6meses

Año 2019 6meses

6meses

Año 2020 6meses

Recerca bibliográfica Perfil epidemiológico Perfil comunitario Necesidades Objetivos Actividades** Evaluación de Proceso Evaluación de Impacto Evaluación de Resultados Discusión

** La temporalización de las actividades se detallan en el siguiente apartado, concretando en los meses para llevarlas a cabo.

2.4 Temporalización de las intervenciones En esta etapa, se tiene como objetivo realizar un cronograma detallando las actividades propuestas que se llevarán a cabo. Asimismo, cabe mencionar que las intervenciones se iniciarán durante el segundo trimestre de embarazo y finalizarán dos semanas antes a la fecha probable de parto (FPP). Por lo tanto, se realizarán grupos teniendo en cuenta en el mes de gestación en el que se encuentran y la FPP. Por otro lado, comentar que para poder realizar las intervenciones estos grupos deben formarlos como mínimo 5 mujeres, ya que se está utilizando tiempo de la enfermera y psicólogo/a, para poder llevarlas a cabo. Si no se llega a este 51

6meses

mínimo, no se estaría aprovechando los recursos disponibles. En el caso de que no se llegase a este número de mujeres, la enfermera y/o psicólogo/a podrá realizar sesiones individuales a aquellas que hayan asistido, para hacer un correcto uso de los recursos existentes. Además, especificar que todas las intervenciones se realizarán tanto a mujeres gestantes como a mujeres puérperas, pero diferenciándolas en distintos grupos. Es decir, las gestantes realizarán las intervenciones sólo con gestantes y las puérperas solamente con mujeres que se encuentran en el periodo del puerperio (Las puérperas iniciaran las sesiones dos o tres semanas después del parto, según su estado de salud).

2017-2018-2019

ACTIVIDADES Ene

Feb

Mzo

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Set

Oct

Nov

Act 1. Clase educativa: “La Autoestima” (2 sesiones) Act 2. Talleres prácticos de Autoestima (3 sesiones) Act 3. Seminario “Mejorando TU autoestima (1 sesión) Act 4. Clase “Cuidemos nuestro embarazo” (1 sesión) Act 5. Taller “Relajémonos y disfrutemos” (3 52

Dic

sesiones) Act 6. Clase educativa “El postparto: Consejos para mamá y papá (1 sesión) Act 7. Visitas a domicilio (8 visitas máx.)

Este sería el cronograma de las distintas intervenciones y como se puede observar en la tabla, el programa educativo tiene una duración de 1 año. Éste tendría la misma distribución de las actividades educativas durante los tres años que se llevaría a cabo, para obtener los resultados fijados en el objetivo general. Además, destacar que en los meses Julio y Agosto, en los cuales es posible realizar vacaciones y las pacientes pueden no encontrarse en su domicilio, se realizará una intervención telefónica. Este tipo de actividad ayudará a mantener el seguimiento que se pretende realizar y evitará dejar a las pacientes sin soporte durante dos meses. Por último, destacar que al finalizar cada sesión educativa se realizará una evaluación, es decir, mediante las encuestas de satisfacción proporcionadas a las pacientes, se irán efectuando mejoras en las actividades a través de las sugerencias que nos aporten.

2.5 Evaluación del programa de salud La evaluación es una de las fases del programa educativo para la salud, que nos permite realizar un análisis y las mejoras oportunas para la aplicación del programa. 53

Por ello, es fundamental que la evaluación se realice durante cada una de las fases del programa y al finalizar cada acción. Debe ser un proceso continuo y permanente. En este programa educativo para la salud, interesa evaluar principalmente los conocimientos, las actitudes y los cambios de conducta y comportamientos producidos y orientados hacia la salud. Así pues, se evaluará el proceso en relación a las intervenciones educativas propuestas, el impacto que éstas comportan i los resultados proporcionados. 2.5.1 Evaluación de Proceso Durante la evaluación de proceso es de interés analizar distintos elementos, los cuales cabe destacar: - Si los objetivos establecidos son los más significantes y factibles en relación con los recursos disponibles. - El número de actividades realizadas en relación con las actividades programadas. - El grado participación y satisfacción de las participantes. - El grado de utilidad de las intervenciones educativas e imprevistos durante éstas. - La calidad de todos los materiales y componentes del programa. Por lo tanto, para poder llevar a cabo este tipo de evaluación, se emplearan diversos instrumentos de medida, como son: 1.- Diario de registro de actividades e incidencias. (véase en Anexos 5) 2.- Escalas de opinión de las participantes (cuestionario autoadministrado) post sesiones educativas. (véase en Anexos5) 3.- Test de conocimientos pre y post sesiones. 4.- Observación durante las intervenciones educativas. 5.- Reuniones de equipo al finalizar las sesiones propuestas.

54

Este tipo de evaluación se realizará durante todo el programa educativo, al finalizar las actividades, para detectar las deficiencias y posteriormente mejorarlas. 2.5.2 Evaluación de Impacto En la evaluación de impacto se tiene como objeto de interés los cambios producidos en el comportamiento de la población que se estudia. De manera que, es importante conocer si ha habido adquisición de nuevos conocimientos y nuevas habilidades y si se ha modificado las actitudes no saludables por las saludables. Los instrumentos de medida que se utilizarán para evaluar dichos elementos son: 1.- Escala sucesos vitales (conocer nivel de estrés). (véase en Anexos 6) 2.- Escala de autoestima de Rosenberg. (véase en Anexos 7) 3.- Entrevistas a las participantes. 4.- Role playing y participación activa. La evaluación de impacto se realizará durante diversas sesiones educativas mediante el role playing y la participación de las pacientes. Además se proporcionarán las escalas mencionadas anteriormente para conocer si se han producido cambios en la conducta de dichas pacientes. 2.5.3 Evaluación de Resultado Mediante la evaluación de resultado se calculará el grado de consecución del objetivo general. Es decir, se contemplará los indicadores sanitarios (Tasa de Morbilidad) y se comparará las actividades con los resultados esperados que se habían fijado al inicio del programa educativo para la salud. Como instrumentos de medida se utilizaran: 1.- Libreta de control. 2.- Observación enfermera. 3.- Reuniones de equipo. 55

4.- Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (EPDS). Es de interés, poder realizar la evaluación de resultados durante Diciembre de 2019 y Enero de 2020 ya que el programa educativo habrá llegado a su fin. Mediante esta evaluación se podrá comparar los resultados iniciales con los obtenidos posteriormente a la realización de las intervenciones propuestas.

3. Diseño Final del Programa de Salud propuesto

Véase en las siguientes páginas

56

Intervención

Objetivo

Cronograma

Fecha

Duración

Nº Sesiones

Recursos

Evaluación Proceso

Act 1. Clase educativa ”La Autoestima

Comprender lo que es la autoestima y qué cosas pueden

Enero

afectarla.

Humanos: psicólogo,

- Escala de satisfacción post sesiones

“La autoestima vs

enfermera/comadrona

- Test de conocimientos pre sesiones

el embarazo”

Materiales: Pizarra, bolígrafo,

Resultado

Lunes y

1hora y 30

Miércoles (9

minutos cada

sillas

- EPDS

a 10.30h)

sesión

Didácticos: folletos/trípticos

- Observación enfermera

Institucionales: sala del CUAP

Impacto

de la ciudad

- Role playing y participación activa

“El juego de la Autoestima”

- Escala de autoestima de Rosenberg

Proceso

Act 2. Talleres prácticos de Autoestima

“ Heridas de la

- Escala de satisfacción post sesiones

Autoestima”

- Observación durante las sesiones

Martes,

1hora y 30

“Buenos y malos

Humanos: psicólogo,

Proceso

expresión y razonamiento durante

Jueves y

minutos cada

modales”

enfermera/comadrona

- Escala de satisfacción post sesiones

las distintas situaciones del

Viernes (9 a

sesión

Materiales: Pizarra, bolígrafo,

- Observación durante las sesiones

embarazo, para favorecer su

10.30h)

Desarrollar la capacidad de

Febrero

sillas, folios

autoestima. Encuesta de

Institucionales: sala del CUAP

Proceso

de la ciudad

- Escala de satisfacción post sesiones

valores durante el

- Observación durante las sesiones

embarazo

Impacto - Role playing

Act 3. Seminario “Mejorando TU autoestima

Potenciar una actitud positiva, compartir experiencias y trabajar la

Marzo

autocrítica y autoeficiencia,

Viernes (11

2horas cada

a 13h)

sesión

1 Sesión

Humanos: psicólogo,

Proceso

enfermera/comadrona

- Escala de satisfacción post sesiones

Materiales: TV, equipo reprod.

- Test de conocimientos post sesiones

de cd/dvd, sillas

Impacto

Didácticos:

- Role playing y participación activa

documental/película

- Escala de autoestima de Rosenberg

Institucionales: sala del CUAP de la ciudad

Act 4. Clase “Cuidemos nuestro

Proporcionar conocimientos sobre el estrés y aprender estrategias

Abril

Lunes (9 a

1hora y 30

“Estrés

Humanos: psicólogo,

Proceso

10.30h)

minutos cada

embarazado”

enfermera/comadrona

- Escala de satisfacción post sesiones 57

embarazo”

para superarlo.

sesión

Materiales: Pizarra, sillas

- Test de conocimientos pre sesiones

Didácticos: folletos/trípticos

Impacto

Institucionales: sala del CUAP

- Role playing y participación activa

de la ciudad

- Escala sucesos vitales

Proceso “Masaje Corporal” Act 5. Taller

Desarrollar la capacidad de realizar

“Relajémonos y disfrutemos”

Mayo

Humanos:

Martes y

1 hora cada

enfermera/comadrona

técnicas de relajación y/o

Jueves (10

sesión

Materiales: colchonetas,

corporales con soporte familiar o

a 11h)

de pareja.

- Escala de satisfacción post sesiones

“ Técnica de

cojines, cd de música y equipo

Proceso

meditación”

reprod.

- Escala de satisfacción post sesiones

Didácticos: fichas educativas “ Déjate llevar”

Institucionales: sala del CUAP de la ciudad

Proceso - Escala de satisfacción post sesiones Impacto - Role playing y participación activa

Act 6. Clase educativa “El postparto: Consejos para mamá y papá

Fomentar la actitud participativa

Humanos: psicólogo,

Proceso

ante conflictos y toma de

enfermera/comadrona

- Escala de satisfacción post sesiones

Materiales: Pizarra, sillas

- Test de conocimientos post sesiones

Didácticos: folletos/trípticos

Impacto

Institucionales: sala del CUAP

- Role playing y participación activa

de la ciudad

- Escala sucesos vitales

decisiones, compartir vivencias y

Junio

trabajar la autoeficacia.

Miércoles

2 horas cada

(11.30 a

sesión

1 Sesión

13.30h)

Proceso - Escala de satisfacción post visitas

Act 7. Visitas a domicilio

Observar, valorar y evaluar el

Septiembre,

estado general de salud tanto de la

Octubre,

Viernes (16

45 minutos cada

madre como del recién nacido.

Noviembre y

a19h)

visita (4

Diciembre

Humanos:

Impacto

8 Visitas a

enfermera/comadrona

- Escala de autoestima de Rosenberg en

domicilio

Materiales: coche

última visita

Institucionales: domicilio de

- Escala sucesos vitales en última visita

pacientes

Resultado

visitas/día)

- EPDS - Observación enfermera

No se estable Act 8. Contacto telefónico

Proporcionar soporte psicoemocional vía telefónica. Realizar un seguimiento continuo

Julio y Agosto

Todos los

límite de tiempo.

4 ó 5 llamadas

Humanos:

Proceso

Viernes c/2

Se aconseja 1 h

telefónicas

enfermera/comadrona

- Escala de satisfacción post llamada vía email

Materiales: teléfono móvil

Impacto

semanas

- Entrevistas a las pacientes

58

4. Discusión y conclusión

Discusión El realizar este trabajo, ha permitido profundizar e indagar más acerca de la depresión postparto, que actualmente afecta a un número considerable de mujeres. Es decir, la información revisada ha aportado cuales son las manifestaciones, las complicaciones, el tratamiento y medidas de apoyo existentes, pero en especial, se ha aprendido cual puede ser el rol que enfermería puede desempeñar ante dicho trastorno de ánimo durante el embarazo. Asimismo cabe decir, que durante todo el desarrollo de dicho proyecto se ha podido observar que la depresión postparto es una patología muy significativa durante el embarazo, muy frecuente y que además, es tratable. No obstante, a través de la información obtenida, se comprueba que este tipo de depresión es habitualmente infradiagnosticada por los profesionales de la salud e infratratada, por lo que pueden presentarse repercusiones tanto a corto como a largo plazo en la salud de la madre (fatiga, insomnio, dificultad para centrarse, ansiedad, dificultad de autocuidado, pérdida de la concentración y memoria, palpitaciones, pérdida del apetito, irritabilidad, etc.) 5,33,35 como en la del recién nacido (bajo peso al nacer, apgar bajo, retraso en el desarrollo cognitivo, dificultades sociales y de interacción, problemas de conducta, déficit de adaptación escolar, impacto negativo en el desarrollo emocional, patrón irregular del sueño y alimentación, irritabilidad, mayor riesgo de trastorno psiquiátrico, etc.)44,47,48 Dichas repercusiones, producirían distintos gastos sanitarios, ya que al presentarlas, necesitaran asistencia

médica para poder encontrar

un

tratamiento adecuado. De la misma forma, todo retraso en la detección y tratamiento de la DPP influye en la morbilidad de la madre como en la del recién nacido y familia. Por ello, es imprescindible poder llevar a cabo programas educativos y así evitar estas consecuencias.

59

También, destacar que los profesionales de la salud deben estar alerta y tener conocimiento sobre la depresión postparto para detectar precozmente los síntomas depresivos en las mujeres grávidas y puérperas. Sobre todo, resaltar al personal de enfermería, ya que es el responsable de valorar, en todas las etapas del embarazo, el estado anímico de la mujer y posteriormente, su adaptación, mediante una valoración íntegra y continua y una observación clínica con el objetivo de identificar cualquier problema asociado a la depresión postparto. En relación al programa educativo, se propone un programa el cual quiere modificar, concretamente, dos comportamientos asociados a la depresión postparto. Éstos son el estrés y la baja autoestima. De igual modo se debe aclarar, que existen muchos más factores asociados a dicho comportamiento y que fomentan la DPP, pero no todos son modificables. Por el contrario, el estrés y la baja autoestima, influyen en el estado anímico de la mujer y además,

mediante

distintas

estrategias

educativas,

se

pueden

afrontar/modificar.6,36 Por ello, se ha querido focalizar el programa hacia estos dos comportamientos tan relevantes durante el embarazo y puerperio. Por otro lado, mencionar que las intervenciones propuestas para este programa de educación para la salud, solo se realizarán para madres en riesgo, ya que presentan más beneficios que las que incluyen una población materna general.32 Es más aún, las estrategias escogidas para ayudar a prevenir la DPP han sido las intervenciones psicológicas y psicosociales como las cognitivocomportamental, ya que dichas modalidades, según la evidencia actual, son las más eficaces en el tratamiento de la enfermedad depresiva. Reducen el riesgo de presentar depresión durante el embarazo o puerperio. 5,50,63 Además, se introducen estrategias de relajación porque según la bibliografía revisada, las técnicas de relajación (masajes, meditación, visualización, etc.) son eficaces para afrontar el estrés y adaptarse a los distintos cambios emocionales que se presentan durante todo el embarazo y el puerperio. 6,21

60

Asimismo, comentar que las comadronas realizarán visitas domiciliarias después de haber finalizado el programa educativo, ya que proporcionan un apoyo social y esto es beneficioso para reducir el riesgo a sufrir DPP. 6

A todo esto, también comentar que las distintas actividades propuestas, se dividen en diversas sesiones para poder tratar los distintos aspectos que se quieren proporcionar respecto el estrés y la baja autoestima. Tienen una duración considerable para que de esta manera, las gestantes y puérperas no se sientan agobiadas al recibir tantos conocimientos nuevos. El horario previsto es por la mañana, para que durante el día puedan realizar sus actividades diarias y para que puedan asistir a las sesiones educativas aunque tengan hijos. Al ser un máximo de tres sesiones al mes, no supondría problema para asistir aunque trabajarán, ya que podrían pedir permiso y tomárselo como que van a una visita de control del embarazo o postparto. Cabe señalar, que en todas las sesiones educativas el horario es por la mañana, como ya se ha mencionado, excepto las visitas domiciliarias. Éstas se han propuesto realizarlas en horario de tarde para fomentar la participación de la pareja en aquellos casos que sea posible. Esto proporcionará un soporte significativo a la mujer. Para finalizar, matizar que este programa educativo para la salud se puede llevar a cabo en un futuro durante 3 años porque los recursos que se necesitan están al alcance, es decir, que ya los tiene el servicio ASSIR de Sant Andreu de la Barca, el cual atiende a todas las mujeres gestantes y puérperas. Por lo que los beneficios que proporcionaría el programa educativo son mayores que el coste promedio para realizarlo.

Propuestas de futuro Debido a esto, es de interés considerar las diversas propuestas de futuro que se desarrollan a continuación, para mejorar los cuidados proporcionados a las grávidas y puérperas que visitan las consultas.

61

En primer lugar, se cree oportuno que en los distintos centros de Atención Primaria se implemente una herramienta de cribado como es la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo. Es una herramienta validada en diferentes países y se ha demostrado que es sensible para detectar a la población de riesgo.32 La implementación de forma rutinaria de esta estrategia incrementará la tasa de detección de síntomas depresivos durante el embarazo y el postparto.

Además,

permitirá

identificar

indirectamente

otros

factores

estresantes, para la madre, sobre los cuales es posible intervenir o brindar apoyo.29 La EPDS es un cuestionario fácil de aplicar, bien aceptado por los profesionales sanitarios y por las madres, y que puede ayudar a diagnosticar la depresión postparto para ser tratada en los centros de atención primaria, o derivando a un nivel secundario los casos con mayor severidad. En segundo lugar, se debería considerar el poder elaborar protocolos de detección y actuación para prevenir la depresión postparto en los centro de Atención primaria. Es importante que se realicen programas educativos con intervenciones dirigidas a favorecer la prevención de la depresión postparto para así observar y evaluar continuamente el estado de salud de las grávidas/puérperas y brindar el apoyo necesario durante todas las etapas del embarazo. Asimismo, se debe destacar que dichos programas se deberían realizar en distintos momentos del periodo perinatal, embarazo y postparto, y con unas determinadas intervenciones (técnicas de relajación, modalidades corporales, intervenciones psicoterapéuticas, visitas domiciliarias). 21,94 En tercer lugar, y como última propuesta de mejora, seria la realización de una formación amplia y continua sobre la depresión postparto y sus instrumentos de detección, a los profesionales sanitarios que proporcionan cuidados a la salud de la mujer, para poder llevar a cabo las distintas intervenciones previniendo dicho trastorno y realizando un diagnóstico y tratamiento lo antes posible.

Limitaciones Las limitaciones detectadas del programa podrían ser dos; la primera que se debería proporcionar información respecto la depresión postparto a los 62

profesionales para poder intervenir antes estos trastornos del estado de ánimo durante el embarazo o puerperio. La segunda limitación, estaría relacionada con las pacientes, es decir, que se ha establecido un mínimo de pacientes para poder llevar a cabo las actividades y si este mínimo no se cumple, puede que el programa no contribuya los beneficios esperados.

Conclusiones En definitiva, se puede establecer como conclusión que la depresión postparto es una complicación a tener en cuenta durante el embarazo y que necesita una atención integral como cualquier otra patología. Es más, dicha atención integral debe incluir una evaluación continua del estado emocional de la mujer para que se pueda evitar las repercusiones que ocasiona la depresión postparto en el bienestar de la madre y del recién nacido. Por otro lado, los profesionales sanitarios deben estar alerta para actuar de forma precoz a través del conocimiento de los diferentes factores de riesgo, con los cuales podrán establecer un diagnostico y tratamiento temprano. El profesional de enfermería durante las consultas que realiza a las mujeres debe proporcionar cuidados individualizados y flexibles para las mujeres, además de poner en marcha las estrategias de prevención de la depresión postparto de forma rutinaria. Con esta actuación las madres pueden encontrar el apoyo suficiente para enfrentar la ansiedad, los temores y desordenes psicológicos que acompaña en diversas ocasiones la maternidad. Es cierto, que aún existe una fuente de problemas que resolver respecto la depresión postparto y deber ser mediante la realización de investigaciones futuras para actualizar los conocimientos, capacidades y habilidades y así obtener todas las respuestas sobre la depresión postparto. Pero si con la información que actualmente se tiene, se realizan programa educativos como el que se propone, la comunidad será más consciente de dicho problema de salud y acudirá a los centros sanitarios para pedir ayuda. De esta manera se podrá educar y proporcionar las diversas medidas de apoyo y los recursos que tienen a su alcance para hacer frente a la patología. 63

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90.- Institut d’Estadística de Catalunya. Índice de calidad del aire. Sant Andreu de la Barca. Página web. [Consultado el: 18 de Enero de 2014]. Disponible en: http://www.idescat.cat/pub/?id=aec&n=236&lang=es

91.- Ajuntament de Sant Andreu de la Barca. Accessos viaris i en transport públic. Página web. [Consultado el: 19 de Enero de 2014]. Disponible en: http://www.sabarca.cat/Plantilla2/_Fl02rcDSARrcxU-C7YuGaY7CP98dftYW 92.- Els programes de salut en l’àmbit de l’atenció primària. Metedologia d’elaboració. Página web. [Consultado el: 19 de Enero de 2014]. Disponible en: http://usuaris.tinet.cat/codita/ficheros/oposicions_abs/tema_3.doc

93.- Universidad de Cantabria. Metodología de la EpS I (Modelo Precede). Página

web.

[Consultado

el:

19

de

Enero

de

2014].

Disponible

en:http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/promocion-de-la-salud/material-declase/metodologia-de-la-eps-i-modelo-precede

94.- Olhaberry M, Escobar M, San Cristóbal P, Santelices MP, Farkas C, Rojas Graciela, et al. Intervenciones psicológicas perinatales en depresión materna y vínculo madre-bebé: una revisión sistemática. Terapia psicológica. 2008; 31(2): 249-261.

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6. Anexos

Anexo 1 Tabla 1. Síntomas de la depresión mayor - Ánimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos los días por dos semana y/o - Pérdida de interés en, o de la capacidad de gozar de, actividades que la persona habitualmente disfruta Otros síntomas que pueden presentarse - Fatiga o falta de energía - Inquietud o sensación de enlentecimiento - Sentimientos de culpa o minusvalía - Dificultades para concentrarse - Alteraciones del sueño - Pensamiento recurrentes de muerte o suicidio Fuente: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. 4º edición. Barcelona: Masson; 2003.

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Anexo 2 Escala de Depresión de Post-Parto de Edinburgh (EPDS). Versión validada por Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. (British Journal of Psychiatry. 1987; 150) Queremos saber cómo se siente si está embarazada o ha tenido un bebé recientemente. Por favor marque la respuesta que más se acerque a cómo se ha sentido en LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS, no solamente cómo se sienta hoy. 1. He sido capaz de reír y ver el lado bueno de las cosas  Tanto como siempre  No tanto ahora  Mucho menos  No, no he podido

6. Las cosas me oprimen o agobian  Sí, la mayor parte de las veces  Sí, a veces  No, casi nunca  No, nada

2. He mirado el futuro con placer  Tanto como siempre  Algo menos de lo que solía hacer  Definitivamente menos  No, nada

7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir  Sí, la mayoría de las veces  Sí, a veces  No muy a menudo  No, nada

3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salían bien  Sí, la mayoría de las veces  Sí, algunas veces  No muy a menudo  No, nunca

8. Me he sentido triste y desgraciada  Sí, casi siempre  Sí, bastante a menudo  No muy a menudo  No, nada

4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo  No, para nada  Casi nada  Sí, a veces  Sí, a menudo

9. He sido tan infeliz que he estado llorando  Sí, casi siempre  Sí, bastante a menudo  Sólo en ocasiones  No, nunca

5. He sentido miedo y pánico sin motivo alguno  Sí, bastante  Sí, a veces  No, no mucho  No, nada

10. He pensado en hacerme daño a mí misma  Sí, bastante a menudo  A veces  Casi nunca  No, nunca

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Anexo 3 Entrevista estructurada realizada a las gestantes y puérperas que se visitaban en el servicio ASSIR de Sant Andreu de la Barca. 1.- ¿Qué conoce respecto la depresión postparto? ¿De dónde ha obtenido la información? 2.-

¿Qué

piensa

respecto

esta

alteración

emocional?

¿Conoce

la

sintomatología o las consecuencias de presentarla? ¿Cómo se siente? 3.- ¿Se es consciente del riesgo a presentar depresión postparto? ¿O se ve como algo lejano y por ello no se le da importancia? ¿Qué opina? 4.- ¿Quiénes cree que deberían de actuar ante su situación? ¿Qué profesionales deben implicarse durante todo este proceso para que se sienta apoyada en esos momentos? 5.- Cuando supo que estaba embarazada, ¿Qué pensó que ocurriría? ¿Cómo se veía ante esa situación? ¿Qué imaginó? ¿Qué esperaba? 6.- ¿Cuáles son sus preocupaciones respecto el embarazo? ¿Y durante el puerperio? 7.- El embarazo es un proceso que hace cambiar muchos aspecto de la vida cuotidiana, ¿Qué es lo que más le produce nerviosismo/estrés? ¿Por qué? ¿Qué necesitaría para evitar estas situaciones estresantes? 8.- En relación a la relación con la comadrona, ¿Cómo cree que es durante las consultas pre-post natales? 9.- ¿Cómo piensa que es la información que se le proporciona cuando está embarazada? ¿Qué faltaría? ¿Qué cambiaría? ¿Prescinde de información o por lo contrario necesita que se proporcione más conocimientos sobre el embarazo y puerperio? 10.- En aspectos genéricos, ¿Cuál es su visión/opinión respecto la maternidad? ¿Cuándo se relaciona con el resto de gestantes/puérperas coinciden sus opiniones/creencias? ¿Qué es lo que influye para que cambie esta visión? 78

Anexo 4 Entrevista estructurada a la comadrona del Centro de Atención Primaria de Sant Andreu de la Barca. 1.- Muchas mujeres sufren alteraciones emocionales tanto durante el embarazo, como tras tener a su bebé, ¿Se realiza algún tipo de prevención de la depresión postparto? ¿Os encontráis con muchos casos? 2.- ¿Qué tipo de formación o información recibís sobre la depresión postparto? ¿Quién os la proporciona? ¿Existe interés por saber sobre este tema? 3.- Respecto los profesionales que proporcionan cuidados a las gestantes y puérperas, ¿Qué piensa de éstos en relación a su actuación ante una mujer con riesgo de sufrir depresión postparto? 4.- ¿Cree que en este centro se tienen los recursos necesarios para poder llevar a cabo un programa educativo asociado a la depresión postparto? ¿Qué opina de esta iniciativa? 5.- ¿Cómo son las consultas de control del embarazo o puerperio? ¿Qué se tiene en cuenta y que no? ¿Qué se comunica en éstas? 6.- Ya sea una gestante o una puérpera, ¿Sabría decirme cuales son las preocupaciones de éstas durante su embarazo o puerperio? ¿Cómo es la relación del profesional con la paciente? Y si ésta tiene riesgo de depresión postparto, ¿cambia la relación o no? 7.- ¿Cómo entran y salen las pacientes de las consultas? Se las observa más tranquilas, suelen volver porque tienen dudas, llaman para preguntar, no tienen ningún interés… ¿Qué hacen o que no hacen? 8.- Respecto el puerperio, ¿Qué se tiene en cuenta además de la recuperación física? ¿Qué tipo de información proporcionáis? 9.- ¿Las parejas suelen estar muy presente durante todo el proceso de embarazo o puerperio? ¿Se fomenta la presencia de la pareja o persona allegada? 79

Anexo 5 1.- Diario de actividades e incidencias

Actividad

Número de sesión

Fecha

Personal responsable

Incidencia

Mediante este tipo de control de las incidencias de las actividades se observaría con claridad el problema, para así mejorarlo y proporcionar intervenciones educativas de calidad y de utilidad.

2.- Test de opinión A través de este test se obtendría la opinión del desarrollo de las actividades de las participantes. Se conocería el grado de participación y satisfacción. Excelente La

organización

de

Muy bueno

Bueno

Indiferente

Malo

la

actividad ha sido El nivel de contenidos ha sido La utilidad de contenidos aprendido La comodidad del aula El horario realizado ha sido El material entregado ha sido La duración de la actividad ha sido En general, la actividad te ha parecido

80

Además, con este test se conocería la visión que tienen las pacientes respecto el profesional responsable de realizar la sesión educativa. De esta manera, también se podrían realizar mejoras, no sólo del contenido de la actividad, sino de la manera en la que se realiza o cómo el profesional debe hacerlo para que todo se entienda y sea satisfactorio. Excelente Muy bueno Ha

utilizado

Bueno

Indiferente Malo

expresiones

teóricas Ha fomentado el trabajo en equipo Tiene

buena

actitud

y

capacitación técnica Ha

propiciado

buena

comunicación Ha cumplido con los objetivos

81

Anexo 6 Escala sucesos vitales. Adaptación española de la escala de Holmes y Rahe. Validada por González de Rivera, JL y Morera A. «Cada uno de los siguientes sucesos altera en distinta medida al estado habitual de la persona a la que se le presentan. Por favor, valore según su criterio cada uno de ellos, según la intensidad de la reacción emocional, impacto, estrés o cambio que pueden inducir en un individuo normal. Considere la puntuación de 1 como la mínima y 100 como la máxima, graduando los distintos sucesos en una escala del 1 al 100. Los sucesos que Usted juzgue de igual intensidad pueden tener la misma puntuación. Muchas gracias»

82

Interpretación  300 puntos: riesgo importante de enfermar a causa del estrés 83

Anexo 7 Escala de autoestima de Rosenberg. Versión validada por Rosenberg, M. (University Press. Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton. 1965.) Este test tiene como objeto evaluar el sentimiento de satisfacción que la persona tiene de sí misma. Por favor, conteste las siguientes frases con la respuesta que considere más apropiada. A. Muy de acuerdo B. De acuerdo C. En desacuerdo D. Muy en desacuerdo

Interpretación De los ítems 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1. De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4. De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada. Considerada como autoestima normal. De 26 a 29 puntos: Autoestima media. No presenta problemas de autoestima graves, pero es conveniente mejorarla. Menos de 25 puntos: Autoestima baja. Existen problemas significativos de autoestima. 84