PATOLOGÍA: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) CIE 10:

I 21.0 a I 21.3

Especialidad:

Medicina de Emergencia, Interna, Medicina General, Intensiva. Cardiología.

Efecto esperado:

- Diagnóstico y Terapéutica precoces y adecuados - Control de estadía (del bajo riesgo especialmente)

Nivel de atención:

Fundamentalmente Primario y Secundario (Servicios de Emergencia, Hospital)

Formato:

-Esquema de desarrollo de protocolos; Algoritmo

Dirigido a:

- Médicos Generales, Internistas, Emergencistas, Intensivistas, Cardiólogos - Equipo de Salud.

Medicina Medicina

JUSTIFICACIÓN DEL INGRESO. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de Infarto Agudo de Miocardio se basa en tres pilares: el cuadro clínico, los cambios electrocardiográficos y los enzimáticos. El dolor: Habitualmente es retroesternal, de aparición brusca, intenso, de carácter constrictivo, de 30 minutos o más de duración, frecuentemente irradiado a cuello y miembro superior izquierdo, acompañado de síndrome neurovegetativo (sudoración, angustia, sensación de muerte, náuseas y vómitos y/o diarrea). En ocasiones comienza en epigastrio, puede simular un cuadro de origen digestivo. En otras oportunidades el dolor se inicia en ambos miembros superiores, o en la región interescapular. En general el dolor es muy intenso, no alivia con analgésicos comunes, ni con nitritos sublinguales.

Los cambios del ECG Aparición de ondas Q con supradesnivel del segmento ST y presencia de ondas T negativas. En más de un 20% de los casos se constatan las ondas Q y los cambios ECG del segmento ST y de las ondas T, pueden ser inespecíficos. Es primordial la realización de ECG seriados ante la sospecha clínica. Los cambios enzimáticos Creatinfosfoquinasa (CPK) y su isoenzima (MB). Comienzan a aumentar entre la 4ª y 8ª hora del inicio del dolor. El estudio de las CPK es el examen más sensible para la detección de IAM aunque hay un 15% de falsos positivos CPK Normal: 0 a 190 mu/ml. Test de TROPONINA Indicado para confirmar o descartar la presencia de infarto de miocardio cuando el diagnóstico clínico - ECG no es definitivo. No está indicado realizarlo en los servicios de urgencia cuando el paciente tiene confirmación clínica y ECG, dado que en este caso el paciente ingresa y se estudia en el servicio al que es referido. Tampoco está indicado hacer tests de Troponina y CPK en forma simultánea. Proporciona el resultado en forma rápida, frente a un resultado negativo antes de las 6 horas del comienzo del cuadro, repetirlo. Evolutivamente pueden seguirse los controles en forma indistinta con la curva de CPK y la dosificación de Troponina cuantitativa. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Debe realizarse desde el momento de ingreso del paciente en la etapa aguda y luego en la unidad cardiológica, en la estadía hospitalaria y prealta.

ETAPA AGUDA (ALGORITMO A) Son predictores de riesgo de muerte en el primer mes: la edad elevada, la presión arterial baja al ingreso, las alteraciones de la frecuencia cardíaca, manifestaciones de falla cardíaca, topografía del infarto y existencia de infarto previo. Predictores de mortalidad de Killip y Kimball son la congestión pulmonar y/o el bajo gasto sistémico. Deben despistarse complicaciones mecánicas: CIV o insuficiencia mitral aguda

ECG inicial: mayor mortalidad de acuerdo a la extensión de la alteración ST, la presencia de arritmias, alteraciones en la conducción A.V. El infarto anterior tiene peor pronóstico que el inferior. Estratificación de riesgo en la etapa aguda / valoración en Servicios de Urgencia: - Infarto con shock cardiogénico - Infarto para revascularización (fibrinolíticos o ATCP) - Infarto para tratamiento convencional Infarto con shock cardiogénico: Mortalidad alta (cerca del 90%). Con angioplastia de urgencia mejora la mortalidad en 50%. Infarto para Revascularización: Fibrinolíticos - ATCP primaria. Fibrinolíticos : cuando el dolor es de < 6 horas, y no más de 12 horas, con sobre elevación ST en 2 derivaciones y/o bloqueo de rama aguda. Valorar la presencia de contraindicaciones. Internación inmediata. Unidad Cardiológica o de Cuidados Coronarios - Control del ritmo cardíaco - Monitoreo hemodinámico - Identificación de complicaciones - Indicación de cine angiocoronariografía (CACG): casos de fracaso de fibrinolíticos (ATCP de rescate) falla cardíaca severa, arritmias ventriculares mayores, angor de difícil control. infartos con complicaciones mecánicas FASE HOSPITALARIA INMEDIATA Y PRE-ALTA (ALGORITMO B) CACG : en poblaciones de alto riesgo. - Alto riesgo: - Implica actitud diagnóstica y terapéutica agresiva para evitar el reinfarto y/o muerte cardíaca posterior “Score” de riesgo (Mark y col.) : TV temprana o FV (con uno de ellos Hipotensión precoz 16% de riesgo de Shock cardiogénico complicaciones) Enf. coronaria de múltiples vasos FEVI < 40%

Angina recurrente Falla de bomba Arritmia recurrente Infarto previo revascularizado Resvascularización previa Complicaciones mecánicas Debe hacerse CACG - Riesgo Intermedio:

- Variables clínicas: Insuf. Ventricular Izquierda Angor Post infarto Infarto no Q. Segundo infarto Paciente ya revascularizado

Las 2 primeras pueden ser derivadas a CACG, en ocasiones se difiere. - Bajo riesgo:

Según evaluaciones funcionales satisfactorias -(no se considera necesaria la CACG antes del alta) Ecocardiograma (si la FEVI < 40% - CACG). Pruebas ergométricas graduadas. - Debe complementarse el diagnóstico de bajo riesgo con la conducta de alta precoz.

TRATAMIENTO Tratamiento inmediato o precoz: (Incluye terapias de reperfusión rápida) Ácido Acetilsalicílico: de rutina, con o sin certeza diagnóstica, 500 mg masticados, lo antes posible. Fibrinolíticos: de rutina, no esperar enzimas ni ecocardiagrama en caso de clínica de infarto de 0 a 12 horas de evolución + ECG con supradesnivel de ST o bloqueo completo de rama izquierda. Opcional, en caso de evolución entre 12 a 24 horas si persiste el dolor y supradesnivel de ST. ADMINISTRARLOS LO ANTES POSIBLE YA SEA A NIVEL HOSPITALARIO, EN LA EMERGENCIA O EN LA INTERNACIÓN.

PRE-

Elección de fármaco: Estreptoquinasa SK, de elección en > 70 años; t-PA si recibió SK entre 7 y 365 días y si padeció angina estreptocócica reciente.

Forma de administración: SK: 1.500.000 unidades en 30 a 60 minutos; t-PA: 15 mg I/V +0.7 mg/kg (no sobrepasando 50 mg) en 30 minutos + 0.5 mg/kg hasta 35 mg) en 60 minutos. Contraindicaciones: Accidente Vascular encefálico, sangrado digestivo o cirugía mayor en los últimos 3 meses; biopsia de estructuras no compresibles en los últimos 30 días; reanimación traumática. Precaución especial: Punción venosa no compresible; presión arterial sistólica (PAS) > 175 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) > 120 mmHg, que no se pueda descender con medicamentos.

Angioplastia primaria: Alternativa válida al tratamiento fibrinolítico en las primeras 12 horas de evolución.

SEGUIMIENTO Heparina con SK: no debe emplearse de rutina. Está indicada si existe IAM anterior extenso, isquemia recurrente, trombo endocavitario, TEP, trombosis venosa, Killip III-IV. Emplearla vía s/c. Con t-PA: uso obligatorio durante 48 horas vía I/V. B bloqueantes: de rutina, en pacientes hemodinámicamente estables si no existen contraindicaciones, después del fibrinolítico. Comenzarlos en las primeras 24 horas. Inhibidores de la Enzima convertidora de la Angiotensina (ECA): De rutina (discutible): en pacientes estables clínica y hemodinámicamente, dentro de las primeras 24 horas, vía oral. Suspensión: sin disfunción VI a las 4-6 semanas. En pacientes con disfunción VI (asintomática o sintomática) continuar en forma indefinida. Contraindicaciones: PAS < 100 mmHg, historia de insuficiencia renal relevante, estenosis de arteria renal, alergia a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). Nitratos Si existe isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial. De preferencia en las primeras 24 horas por vía intravenosa.

Anticálcicos No administrarlos, salvo cuando exista isquemia miocárdica no manejable con otros fármacos. Lidocaína No usarla en forma profiláctica Movilización precoz Cuando el paciente está estable

CONDICIONES Y PLANIFICACIÓN DEL ALTA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PRE - ALTA Ecocardiograma para evaluar función del ventrículo izquierdo y diámetros cavitarios. Ergometría u otro test funcional en todos los pacientes excepto que exista contraindicación para su realización. Coronariografía de acuerdo a pautas (si está indicada). Movilización: Desde las 24 horas (excepto clase III) INDICACIONES AL ALTA Acido acetilsalicílico B bloqueantes Inhibidores ECA Ejercicio regular No fumar Reducción de peso Control del colesterol Control de la presión arterial

Bibliografía

Horie M, Yosue H, Omote S, et al. A new approach for the enzymatic estimation of infarct size; serum peak creatine kinase and time to peak creatine kinase activity. Am J Cardiol,1986; 57:76 Tsung S H. Several conditions causing elevation of serum CKMB Am J Clin Pathol,1981, 75:711. Lindahl B, Venge P, Wellentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit long term antithrombotic protection.J Am Coll Cardiol 1997; 29: 43. Baker, P. Suspected myocardial infarction; Early diagnostic value of analgesic requirements. Br Med J 290:27,1985. Estudio Multicéntrico Uruguayo para facilitar el manejo del infarto EMUFI- 2 Rev Urug Cardiol 1996; 11:44-48. Meinertz T, Hamm C W. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room.European Heart Journal, 19,975.1998. Arburúas. Norma de estratificación de riesgo en el infarto agudo de miocardio. Clin.Med.2.Hosp.Pasteur.Montevideo.Uruguay.

PROTOCOLO ADAPTADO DE LOS TRABAJOS MENCIONADOS EN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS NÚMEROS 12 y 14. REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS, DEL 7 AL 9 DE ABRIL 1999, GRUPO DE MEDICINA.

ALGORITMO A) (*) De elección: en la primera hora. Planteable antes de la sexta hora. (**) Iniciar: en menos de 30 minutos IAM - ESTRATIFICACION DE RIESGO INICIAL

Shock Cardiogénico (5 a 10%)

Revascularización Directa (*)

Sobreelevación de ST o BCRI en 12 horas iniciales (25 a 45%)

TROMBOLITICOS (**)

Sin reperfusión (19% a 45%)

Reperfusión (55% a 81%)

ESTRATIFICACION DE RIESGO EN HOSPITAL

Insuficiencia Cardíaca Isquemia Recurrente Arritmias de Riesgo

ALTO RIESGO 30 a 35%

CACG (Cineangiocoronariografía)

Riesgo Bajo o Intermedio 65 a 70%

TESTS FUNCIONALES

EVALUACION PREALTA

ALGORITMO B) Paciente de riesgo Intermedio o Bajo

Riesgo Intermedio

Determinación Clínica de la función ventricular Izquierda (VI) Ecocardiograma

FEVI > 40 % (40 a 50%) FEVI < 40% (50 a 60%) TEST NO INVASIVOS de detección de isquemia Ergometría Convencional (**)

Isquemia o Pobre tolerancia al ejercicio (20 a 30 %)

CACG Estudio hemodinámico

(*) FEVI = Fracción de eyección del Ventrículo Izquierdo (**) Ergometría submáxima (hasta el 6º día), máxima (del 7º al 10º día)

Resultado normal (70 a 80 %)

No mas tests ALTA