REVISIONES

Estadios de cambio en la conducta de fumar: Su relevancia en el tratamiento de fumadores E. Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela.

INTRODUCCIÓN Un hecho que es bien conocido en la clínica desde hace años es el de que unas personas consiguen más fácilmente que otras cambiar sus conductas. Igualmente, sabemos que unas personas tienen una mejor adherencia al tratamiento que otras. Este aspecto, de gran relevancia para el clínico, y que en muchos casos se ha analizado bajo el concepto de motivación de la persona a cambiar ante el tratamiento, o como pone por su parte todos los elementos favorables para el cambio, se ve de modo distinto desde hace unos años para las conductas adictivas, como es el caso del tabaco, bajo lo que conocemos como los estadios de cambio sobre una conducta. Los estadios de cambio fueron propuestos a principios de los años 80 por Prochaska y Diclemente1-3, partiendo de la base de que los cambios en la conducta de fumar no son del todo o nada, como se pensaba previamente, y como aún muchos siguen pensando, sino cambios dinámicos a lo largo del tiempo. Lo cierto es que los estudios en las conducta adictivas no indicaban, cuando Prochaska propuso los estadios de cambio, que el cambio fuese siempre tan lineal como sostiene un modelo dicotómico, sino que el cambio implicaba pasar por una serie de estadios3. Las personas no cambian su conducta bruscamente, sino de modo paulatino y a lo largo del tiempo. Concretamente, para la conducta de fumar, desde que la persona decide hacer el primer intento serio de dejar de fumar y realmente lo consigue pasan varios Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Campus Universitario Sur. 15706 Santiago de Compostela Recibido: Abril 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 106-112]

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años, y a veces décadas. Este es un hecho bien conocido por el fumador. Aunque el modelo de cambio que ha elaborado Prochaska y sus colaboradores es mucho más amplio que los estadios de cambio, incluyendo también procesos y niveles de cambio4,5, la realidad es que los estadios de cambio son los que vienen a ser más útiles para el clínico, más fáciles de comprender y más viables de utilizar en la práctica cotidiana.

LOS ESTADIOS DE CAMBIO Los estadios de cambio representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual. Los estadios de cambio fueron identificados comparando los procesos usados por los fumadores que dejaron de fumar sin ayuda con los empleados por los fumadores en dos programas de tratamiento. En concreto, su investigación inicial a partir de la cual plantea su teoría consistió en analizar a 67 fumadores que habían dejado de fumar recientemente6. Los sujetos parecieron ser capaces de diferenciar cuatro estadios de cambio: 1) pensando acerca de dejar de fumar; 2) decidir dejarlo; 3) modificación activa del hábito y del entorno; y, 4) mantenimiento sin fumar. Utilizando esta información e incluyendo un estadio anterior a “pensando acerca de dejar de fumar”, Prochaska hipotetizó 5 estadios básicos de cambio: precontemplación, contemplación, determinación (tomando una decisión), acción y mantenimiento. Actualmente5, se considera la existencia de seis estadios de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización. En el estadio de precontemplación la conducta no es vista como un

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problema y el fumador manifiesta escasos deseos de cambiar seriamente en los próximos 6 meses (parece un período suficiente para que la gente planee seriamente cambios en sus conductas de salud). En el estadio de contemplación la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y está activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los próximos 6 meses. Ellos no están considerando dejar de fumar dentro de los próximos 30 días y no han hecho ningún intento de abandono de al menos 24 horas en el último año, o ambas. Los individuos que no cumplen estos criterios, pero están intentando modificar una conducta, son considerados contempladores. En el estadio de preparación para la acción el fumador se ha planteado modificar su conducta en los próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas de duración en el último año. En el estadio de acción los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un período de 6 meses de permanencia en este estadio. Este intervalo coincide con la fase de mayor riesgo de recaída. El sujeto está en el estadio de mantenimiento cuando ha permanecido abstinente un período superior a los 6 meses. Los individuos ejecutan las estrategias (procesos de cambio) necesarias encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzar las ganancias logradas en la fase anterior. La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de precontemplación al de mantenimiento, tal y como se pensó en un primer momento1. El cambio a través de los estadios, implica un patrón en espiral7. La recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento provocando un movimiento cíclico hacia atrás, a los estadios iniciales de precontemplación y contemplación. En conductas como las adictivas, y más significativamente en la de fumar, el patrón predominante de cambio ya se ha comprobado que es cíclico, siendo la recaída un fenómeno sumamente frecuente. Por ejemplo, en varios estudios con la conducta de fumar se encontró que el 5% de los individuos pasaron directamente al estadio de mantenimiento, sin recaída. De los que recayeron, el 15% de los sujetos dejó de intentar el abandonar los cigarrillos y el 85% regresaron a la fase de contemplación. Los exfumadores tenían un promedio de 3 a 4 ciclos a través de los estadios, antes de haberse mantenido sin fumar3. Cuando después del estadio de mantenimiento no se produce la recaída nos encontraríamos en el último estadio, el de finalización. En este estadio se da por finalizado el

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proceso de cambio, considerando la total desaparición del problema. Para el caso del tabaquismo, Velicer et al.8 propusieron dos criterios para operacionalizar dicho estadio: 1) la ausencia de deseo de consumir la sustancia en cualquier situación que se le presente al sujeto (el nivel de tentación es cero); y, 2) la confianza en no consumir la sustancia en las distintas situaciones problema es del cien por cien.

LA EVALUACIÓN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO Prochaska y su grupo a lo largo de los años han ido elaborando distintos instrumentos para evaluar los estadios de cambio. Uno de éstos lo hemos adaptado9 a nuestro medio, como se muestra en la Tabla I. Consta de 11 preguntas, si lo aplicamos junto a las de consumo de cigarrillos y marca, aunque realmente las que evalúan los estadios de cambio son las 5 últimas y así se pueden utilizar si sólo nos interesa evaluar los estadios en una persona que es fumadora. Como ya hemos indicado, la clasificación de los fumadores por estadios se haría del siguiente modo: 1) Para el estadio de precontemplación, cuando el fumador afirma que no se ha planteado seriamente dejar de fumar y no piensa hacerlo en los próximos 6 meses. 2) Para el estadio de contemplación, cuando el fumador afirma que tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses. 3) Para el estadio de preparación para la acción cuando afirma que tiene la intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de abandono en el año previo, lo que exige haber dejado de fumar desde hace al menos 24 horas a lo largo del último año para estar en este estadio; en caso contrario estaría en el estadio de contemplación. 4) Tal como está elaborado el cuestionario presentado en la tabla, con él podemos evaluar también los estadios de acción (haber dejado de fumar desde 24 horas hasta 6 meses), mantenimiento (estar más de 6 meses sin fumar y menos de 5 años) y finalización (llevar más de 5 años sin fumar) en los ex-fumadores. Si deseamos hacer aún más fácil la evaluación de los estadios de cambio con preguntarle al fumador cuándo piensa que va a dejar de fumar, por su respuesta podemos ya en muchos casos saber, según los períodos temporales que proponen los estadios de cambio, en qué estadio de cambio se encuentra. En función de esta simple respuesta del fumador podemos saber en qué estadio de cambio está y, con ello, diseñar la mejor estrategia de cambio para él.

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1. ¿Ha fumado vd. diariamente al menos 1 cigarrillo, durante seis o más meses, alguna vez en su vida? Sí No 2. Actualmente, ¿vd. fuma? A diario A veces Nunca 3. ¿Cuál es su consumo diario de cigarrillos? ________ 4. ¿Y a la semana? ________ 5. ¿Y al mes? ________ 6. (En caso de que actualmente no fume nunca:) ¿Cuánto tiempo hace que ha dejado vd. de fumar? Días _______ Menos de 1 mes Menos de 3 meses Menos de 6 meses 6-12 meses 1-2 años 2-5 años Más de 5 años No sabe/no contesta 7. En el último año, ¿cuántas veces dejó de fumar durante al menos 24 horas? Ninguna 1 o más veces ¿Cuántas? ________ 8. ¿Ha intentado realmente dejar de fumar en el transcurso del último año? Sí No No sabe/ no contesta 9. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 30 días: Sí No 10. Actualmente fumo, pero tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: Sí No 11. Actualmente fumo, pero NO tengo la intención de dejarlo dentro de los próximos 6 meses: Sí No Fuente: Becoña9 TABLA I. Escala para evaluar los estadios de cambio en fumadores.

LOS ESTADIOS DE CAMBIO EN NUESTROS FUMADORES Hoy disponemos de varios estudios, realizados en distintos países sobre los estadios de cambio. En uno por nosotros realizado10, en una muestra representativa de personas de la población gallega, nos hemos encontrado que el 68% estaban en el estadio de precontemplación; esto es, sin inten-

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País

Estados Unidos Virginia Rhode Island California Lugares de trabajo (de 4 diferentes regiones) Europa Ginebra Países Bajos Finlandia España

Precontem- Contem- Preparación plación plación para la acción

52,7% 42,1% 37,3% 41,1%

29,3% 40,3% 46,7% 38,7%

17,9% 17,6% 16,0% 20,1%

73,6% 71,0% 57,6% 68,0%

22,3% 23,0% 29,4% 25,1%

4,1% 7,0% 13,0% 6,9%

Fuente: Becoña, Vázquez14 TABLA II. Estadios de cambio de los fumadores en distintos países.

ción de dejar de fumar en los próximos 6 meses; un 25,1% en el de contemplación; esto es, que pensaban dejar de fumar en los próximos 6 meses; y, un 6,9% en el de preparación de la acción, en donde pensaban dejar de fumar en los próximos 30 días y habían estado al menos 24 horas sin fumar en el transcurso del último año. Estos datos son concordantes con los encontrados en otros países europeos, como mostramos en la Tabla II y claramente distintos a los obtenidos en Estados Unidos. En aquel país probablemente por la presión hacia el abandono del tabaco por parte de las autoridades sanitarias, las sociedades médicas, los grupos de exfumadores y fumadores pasivos y la toma de claras medidas para el control de la conducta de fumar en varios de sus Estados, ha facilitado el que el número de fumadores que quieren dejar de fumar sea mayor o que los que fumen tengan un papel más activo para intentar dejar de fumar que lo que ocurre en Europa. Si analizamos los datos disponibles en Europa, las personas que están en la fase de preparación para la acción son la mitad o menos de la mitad que los que están en Estados Unidos en este estadio; algo semejante ocurre en el estadio de contemplación. Curiosamente, la concordancia entre los porcentajes de los fumadores en los distintos estadios en los estudios europeos son muy grandes y claramente distintos a los norteamericanos. Por ello, nos falta mucho por conseguir para lograr ir haciendo que los fumadores pasen desde los estadios más lejanos a los más cercanos para dejar de fumar o pasar al estadio de acción. Con ello podemos lograr que los que hoy no quieren dejar de fumar con una intervención se planteen dejar de fumar y luego hagan intentos efectivos para conseguirlo.

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En nuestro medio encontramos un mayor porcentaje de mujeres en el estadio de precontemplación (74,8% mujeres, 64,2% varones) lo que lleva a que en el estadio de contemplación haya más hombres que mujeres (27,9% de varones y 20,2% de mujeres) como ocurre igualmente en el de preparación para la acción (7,9% de varones y 5% de mujeres). Este es un dato importante para el futuro y muestra que la más reciente incorporación de la mujer al consumo de tabaco hace que no se plantee dejar de fumar en el mismo grado que lo hace el varón, por llevar aún pocos años fumando. A la larga esto producirá unas consecuencias para la salud en las mujeres fumadores más graves que las actuales, sencillamente, por incrementarse el número de fumadoras y afectarles proporcionalmente más en su salud el consumo de tabaco. Donde claramente el concepto de estadio, en su sentido temporal, cobra todo su sentido, es en función de la edad de los fumadores. Aquí hay claramente una diferencia notable entre los fumadores con más de 45 años y menos de 45 años. Para los primeros, dejar de fumar es necesario y en muchos casos buscan activamente como hacerlo. A los más jóvenes les preocupa menos (ej., mientras que en el estadio de precontemplación hay un 71,5% con edades de 16 a 45 años, desciende al 55,4% para los que tienen más de 45 años; y, en el estadio de preparación para la acción el 5,4% de los de 45 o menos años sube al 12,2% para los que tienen más de 45 años) (Figura 1).

ESTADIOS DE CAMBIO Y TRATAMIENTO DE LOS FUMADORES Claramente los anteriores resultados deben ser una guía para nuestras intervenciones. Los mismos nos vienen a indicar que es mucho el trabajo que nos queda por hacer para convencer a que las personas que fuman se planteen dejar de fumar, para pasarlos del estadio de precontemplación, que es donde está la mayoría de ellos, al de contemplación primero y luego al de preparación para la acción. Por los datos de que disponemos casi 7 de cada 10 fumadores no se plantean dejar de fumar en un período de tiempo corto (6 meses). A este grupo hay que dedicar importantes esfuerzos para conseguir que pasen de esta fase a las siguientes. Igualmente hay un 25% de fumadores que están en la fase de contemplación. A este grupo hay que prestar una especial atención porque representan 1 de cada 4 fumadores. A éstos un pequeño empujón les facilitará pasar al siguiente estadio y poder dejar de fumar. Donde tenemos un porcentaje reducido de fumadores es en el estadio de preparación para la acción, en torno a un 7%. Este es el número de

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n 250 200

ji cuadrado (2) = 8,05; p < 0,05

227 186

150 100

84 60 41

50 14 0

16-45 Precontemplación

24

23

9

> 45 Edad (años) Contemplación

Total Preparación

FIGURA 1. Estadios según la edad.

fumadores que están activamente haciendo intentos para dejar de fumar en un período corto de tiempo y, de este grupo, es de donde con más probabilidad muchos fumadores conseguirán dejar de fumar. Son varias las medidas que podemos poner en práctica para que los fumadores pasen de uno a otro estadio de cambio11, tal como mostramos en la Tabla III. En ellas puede verse que las estrategias son distintas dependiendo del estadio en el que se encuentre cada fumador. Esto es importante para no desmotivarnos ante una intervención con un fumador y también para que aquello que le proponemos sea lo más efectivo en cada caso. Por ejemplo, de poco va a servir a un fumador precontemplador fijarle la fecha de abandono, proporcionarle un tratamiento para dejar de fumar o remitirlo a una unidad especializada de tratamiento si, realmente, no tiene ningún interés en dejar de fumar. Si se hace esto no se avanza en el proceso de abandono y más bien podemos estar retrocediendo. En cambio, si conseguimos convencerle de que tiene una alta dependencia de la nicotina (ej., si fuma 50 cigarrillos al día), evaluado con un test simple como puede ser el de Fagerström12,13 (véase Tabla IV) o con una prueba de monóxido de carbono, entonces es más probable que consigamos convencerle de que tiene un problema, donde antes no lo tenía (su dependencia). Esto facilitará el proceso de cambio. Otro hecho que con frecuencia nos olvidamos es que el proceso de cambio sobre la conducta de fumar ocurre a lo largo de un período temporal. Así, los adolescentes y adultos jóvenes tienen poco o ningún interés en dejar de fumar porque se encuentran en la plenitud de la vida y no apre-

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De la precontemplación a la contemplación - Proporcionarle información de las consecuencias del tabaco sobre la salud de modo objetivo. - Indicarle la necesidad de que tiene que dejar de fumar (consejo médico sistemático) por las consecuencias del tabaco en la salud de los fumadores (aunque no tenga enfermedades relacionadas con fumar). - Mostrarle los beneficios para su salud si deja de fumar después de diagnosticar una enfermedad relacionada con fumar (ej., bronquitis, gripe, catarro, etc.). - Evaluar su grado de dependencia de la nicotina (ej., test de Fagerström, monóxido de carbono, etc.) y hacerle conocer que es una persona con dependencia de la nicotina. - Exponerle las consecuencias que en su entorno (ej., familia) puede tener el que sean fumadores pasivos, especialmente si tiene niños pequeños. - Indicarle que hay procedimientos efectivos para dejar de fumar. De la contemplación a la preparación para la acción (los mismos que en la fase anterior, junto con:) - Proporcionarle información específica sobre cómo dejar de fumar fijando una fecha fija para dejar de fumar. - Que sepa que hay más no fumadores que fumadores en la población para que sea capaz de plantearse definitivamente dejar de fumar. - Si después de varios intentos para dejar de fumar por sí mismo no lo ha conseguido ofrecerle folletos de autoayuda, procedimientos farmacológicos (terapia sustitutiva de la nicotina u otros), procedimientos psicológicos o un tratamiento especializado para dejar de fumar. - Reducir el consumo puede ser un objetivo intermedio antes del abandono definitivo en una fase posterior. De la preparación para la acción al abandono de los cigarrillos (los mismos que los de las fases anteriores, junto con:) - Que marque una fecha fija para dejar de fumar (ej., el próximo sábado a partir de la hora de levantarse no fumaré ningún cigarrillo). - Que restrinja los lugares donde antes fumaba para facilitarle dejar de fumar e impedir recaer en ellos (ej., comunicarle a su mujer que nunca más va a fumar en el coche). - Que espere a ver los efectos positivos que le va a producir dejar de fumar más que imaginar los negativos que supone le van a ocurrir sin que realmente se haya expuesto al abandono de los cigarrillos. - Acudir a un tratamiento especializado si tiene dudas en poder conseguir, utilizar terapia sustitutiva, folletos o manuales de autoayuda, o cualquier otro procedimiento que el fumador considere que le va permitir conseguir dejar de fumar. Del abandono de los cigarrillos (abstinente) al mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo - Una vez conseguida la abstinencia debe buscar alternativas (de salud, ocio, tiempo libre, diversión, etc.) que le facilite mantenerse sin fumar. - La ayuda farmacológico o el entrenamiento en habilidades de tipo psicológico pueden ayudarle a mantenerse abstinente a largo plazo. - Evitar situaciones de alto riesgo para no volver a recaer (ej., ir a comprar lotería al estanco de siempre con la excusa de comprobar que no tiene tentaciones a fumar). - Buscar otros alicientes en todas sus situaciones vitales sin tabaco (ej., cuando sale a cenar, cuando está en una reunión), incidiendo en las ventajas que tiene ser un no fumador para preservar su salud. - Buscar ayuda profesional si cree que tiene riesgo de poder volver a recaer. TABLA III. Estrategias a implantar para ayudar a los fumadores a pasar de los estadios más lejanos al abandono del tabaco hasta los que le llevan a dejar de fumar y a mantenerse sin fumar.

cian, o niegan, las consecuencias del tabaco en su salud. Al estar físicamente bien no asumen que el tabaco les pueda acarrear graves consecuencias en su salud en los siguientes años. Cuando comienzan los primeros problemas de salud relacionados o no con el tabaco, cuando se aprecia un pequeño decaimiento físico con la edad, o cuando personas del entorno tienen problemas de salud relacionados con el tabaco (ej., cáncer de pulmón, cardiopatías, etc.), es entonces cuando es más fácil pasar del estadio de precontemplación al de contemplación. Pero este paso "natural" que hace el fumador debemos acelerarlo para evitar en muchos de nuestros pacientes y fumadores en general los futuros

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problemas de morbi-mortalidad que un porcentaje significativo de ellos van a tener. También, mediante los estadios de cambio es posible diseñar campañas de salud pública desde donde lleguemos con más facilidad a los fumadores en cada uno de los estadios11. La interacción de las acciones de salud pública, información fiable sobre las consecuencias del tabaco sobre la salud, consejo médico sistemático, conciencia por parte del fumador de que tiene que dejar de fumar o de los miembros más cercanos (familia, compañeros de trabajo, amigos u otros), tratamientos disponibles para toda la población y unidades de tratamiento especializado, funcionan todos en

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1. ¿Cuánto tarda, después de despertarse, en fumar su primer cigarrillo? Menos de 5 minutos (3) Entre 6 y 30 minutos (2) Entre 31 y 60 minutos (1) Más de 60 minutos (0) 2. ¿Encuentra difícil de abstenerse de fumar en sitios en donde está prohibido, tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.? Sí (1) No (0) 3. ¿A qué cigarrillo odiaría más renunciar? Al primero de la mañana (1) A cualquier otro (0) 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos (0) 11-20 (1) 21-30 (2) 31 o más (3) 5. ¿Fuma más a menudo durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Sí (1) No (0) 6. ¿Fuma cuando está tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del día? Sí (1) No (0) Fuente: Heatherton et al.12. Adaptación castellana de Becoña y Vázquez13. Nota: Se indica entre paréntesis la clave de corrección. La puntuación oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una puntuación de 6 o más. TABLA IV. Test de Fagerström de dependencia de la nicotina.

una sinergia que facilita ir avanzando de unos a otros estadios14. La comparación de los datos norteamericanos sobre los estadios de cambio en relación a los europeos nos confirma esto.

CONCLUSIÓN El cambio desde ser fumador a no fumador no es un proceso de todo o nada, sino un proceso de carácter cíclico14,15. Esto es, la gente no cambia su conducta de un día para otro ni mantiene dicho cambio para siempre una vez que se ha dado. En la conducta de fumar tal proceso de cambio lleva a que un fumador antes de dejar de fumar definitivamente va a intentar dejarlo por sí mismo varias veces en un período de tiempo que va a durar varios años. Tanto en nuestro medio como en otros países, a partir de los 40 años un porcentaje mayor de fumadores tienen la

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intención de dejar de fumar. Estos es más probable que estén en los estadios de contemplación y preparación para la acción. Como hemos expuesto en un estudio que hemos realizado, los más jóvenes, entre 16 y 45 años, tienen menos intención de dejar de fumar que los mayores, de 46 o más años. Esto sugiere la necesidad de disponer de estrategias de intervención adecuadas, para conseguir que adelanten el momento en que se plantean definitivamente dejar de fumar. La aplicación de distintas medidas en función de cada estadio de cambio especifico puede facilitar el paso del estadio de cambio en que se encuentran los fumadores a uno más cercano al abandono, que le lleve a plantearse dejar de fumar y luego lo haga efectivamente. Los estadios de cambio se erigen así en una variable de suma importancia para conocer en qué fase del proceso de abandono se encuentra cada fumador y aplicar aquella estrategia de intervención que le es más adecuada en el estadio en que está. Igualmente, conociendo los estadios de cambio de una población determinada, podemos diseñar programas de intervención adecuados para toda la comunidad, dirigidos específicamente a que los fumadores cambien de un estadio de cambio más lejano a otro más cercano al abandono de sus cigarrillos.

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